OPERATOR ECONOMIC

_____________________
(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR LIVRRI DE PRODUSE

N ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .......................................(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)

declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, ca datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are
dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii
suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii
reprezentanilor autorizai ai ........................................................................... (denumirea si adresa autoritaii contractante) cu privire
la orice aspect tehnic si financiar in legatur cu activitatea noastr.
Prezenta declaraie este valabil pn la data de (se precizeaz data
expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Operator
economic,
.

(semnatura autorizat )

1
Nr. Obiectul Codul Denumirea/numele Calitatea Preul total al Procent Cantitatea Perioada de
Crt. contractului CPV beneficiarului/clientului furnizorului*) contractului ndeplinit de (U.M.) derulare**)
Adresa furnizor
%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Operator economic,
...............................
(semnaturautorizat)
________
*) Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor
(lider de asociaie); contractant asociat, subcontractant.
**)Se va preciza perioada de ncepere i de finalizare a livrrii

2
3