1

CAP. 4 CONCEPTUALIZAREA TABLOULUI CLINIC AL

PACIENTULUI P
Conceptualizarea clinic ncearc s reliefeze mecanismele
etiopatogenetice specifice i nespecifice care explic tabloul
clinic al P.
4.1. Mecanismele etiopatogenetice specifice
se refer la mai multe categorii de factori. Factorii se clasific
dup cum urmeaz:
- Factori declanatori acei factori care n mod direct
produc
simptomatologia. Ei sunt factori
necesari declanrii
tabloului clinic dar adesea nu sunt
suficieni.
- Factori determinani au aceleai caracteristici ca cei
declanatori dar ei
sunt specific legai de un tablou
clinic ( bacilul Koch)
- Factorii predispozani acei factori care au un caracter
general, aparin
pacientului, au fost prezeni
nainte de instalarea
tabloului clinic i care prin
interaciune cu factorii
declanatori i favorazani duc la
tabloul clinic.
n aczul P, instalarea tabloului clinic a fost declanat se pare
de rzboaie, iar factorii favorizani au fost reprezentai de
disponibilitatea forurilor politice de a gsi soluii rapide la
incapacitatea sistemului medical. Prezena rzboaielor a dus la
apariia unui numr nare de pacieni suferind de nevroz de
rzboi sau alte tulburri psihice asociate rzboiului.
 2

Dintre factorii de meninere cei mai importani pentru tabloul

clinic al P, amintim:
- Ineria unui sistem nvechit dar bine organizat
- Sistem inflexibil i greoi n schimbare
- Un numr prea mare de profesioniti n domeniu ceea ce
stimuleaz atitiudini pseudotiinifice
- Factori socio-economici
- Lobby politic
Numrul mare de diagnostice nosologice, fr justificare
tiinific, a fost explicat astfel:
- Categoria nosologic are un rol paleativ pentru
disconfortul profesionistului. Profesionistul i satisface
nevoia de predicie i control prin utilizarea unei categorii
nosologice. ncadrarea ntr-o categorie nosologic
sugereaz o schem de tratament, dnd coeren activitii
profesionistului. Casele de asigurri de sntate pltesc
tratamentele dac ele corespund diagnosticului stabilit.
Categorii multe, funcia i rolul social al psihopatologului
sunt mai bine servite.

- Utilizarea categoriilor nosologice ofer identitate

profesional. Diagnosticul acoper50% din totalitatea
activitilor desfurate de psihopatologi. Pentru a-i
pstra identitatea profesional, adesea interesul
devanseaz datele tiinifice. ( ex. ADHD ). Critici bine
validate tiinific n cazul terapiei medicamentoase a
copiilor cu ADHD:
Studiile recente arat c exist o tendin de administrare
excesiv de medicaie pentru ADHD
Exist o focalizare excesiv i nejustificat pe tratamentul
medicamentos n cazul ADHD, ignorndu-se interveniile
psihoterapeutice.
 3

O combinaie a celor dou tratamente ( medicaie + psihoterapie

) s-a dovedit mai eficient pe termen lungdect celelalte
condiii.

- Categoriile nosologice sunt un instrument de marketing.

Pentru companiile farmaceutice. Promovarea produsului
se face i pacientului, nu numai profesionistului.

Strategie de promovare a unui produs medicamentos

- Contientizarea unei probleme.n urmtoarele luni se va
vorbi despre TOC ( tulburare obsesiv-complusiv)
pretutindeni. Brouri, discursuri ale somitilor n
domeniu, studii, emisiuni.
- Focalizarea ateniei. TOC este adus n atenia publicului.
- Protecia prii interesate. Campania este discret,
strategia este fcut prin a treia parte cum ar fi diverse
asociaii profesionale i grupuri de suport pentru diverse
categorii de pacieni.
- Mecanismul biologic al tulburrii. O campanie paralel
promoveaz ideea c TOC au n primul rnd o baz
biologic i n consecin tratamentul trebuie s fie unul
medicamentos.
- Apariia tratamentului corespunznd mecanismului
identificat: mecanism biologic tratament medicamentos.
Cnd toate aceste condiii sunt pregtite apare ntr-un mod
"nevinovat" dar la timp, i medicamentul produs de aceste
companii.

- Categoriile nosologice sunt un instrument economic

pentru APA. Categoriile nosologice promovate prin DSM
aduc beneficii economice uriae. i ediiile revizuite ale
DSM aduc venituri mari.
 4

- Categoriile nosologice sunt uneori soluii la problemele

sociale. Drapetomania ( fuga sclavilor ),
homosexualitatea, dizidenii politici.
Adesea psihopatologul intr n contact cu un bolnav psihic real
dup ce acesta a produs probleme sociale n famile i necesit
intervenia profesionistului. Cu ct avem la dispoziie mai multe
categorii nosologice cu att aceast funcie a psihopatologului
poate fi realizat mai uor. Situaia are consecine pozitive i
pentru pacient:
- Poate avea acces la unele servicii sociale la care nu ar avea
acces fr diagnosticul nosologic;
- Poate simi mai puin vinovie i ruine odat ce
comportamentul lui are o explicaie: sufer de o tulburare
diagnosticat!!!;
- Uneori l poate scuti de anumite consecine severe ale
legii.

n ultimele decenii numrul profesionitilor n psihopatologie a

crescut ntr-un ritm ameitor.
 5

4.2. Mecanisme etiopatogenetice nespecifice sau P

psihopatologilor
Prima categorie se refer la modul n care pacientul i
interpreteaz simptomatologia. Ne-am atepta ca cei care
trateaz problemele psohocomportamentale ale altora s fie
capabili s i trateze propriile probleme de acest tip.
Prevalena ( numrul total de bolnavi prezeni ntr-o populaie
la un moment dat) i incidena ( numrul de cazuri de
mbolnviri provocate de o anumit boal pe o perioad dat,
raportat la populaia total) majoritii tulburrilor psihice sunt
la fel de mari n grupul de psihopatologi ca i n populaia
general. Anumite tulburri psihice se pare c sunt chiar mai
frecvente n grupul psihopatologilor n comparaie cu celelalte
categorii medicale. Psihopatologii tiu cum ar trebui s se
comporte pentru a fi fericii i pentru a evita tulburrile psihice
( au competena ) n ciuda situaiilor stresante, dar aceste
cunotine rmn la nivel declarativ i nu se proceduralizeaz (
nu se exprim n performan ).

A doua categorie de mecanisme etiopatogenetice nespecifice se

refer la reaciile mediului social. Se pare c n cazul P exist o
oficializare instituional a tabloului clinic. Reaciile mediului
social prin criticile asupra P ca sistem, prin cerina unor
tratamente eficiente i diagnostice riguroase, menin o stare de
tensiune asupra P, care poate amplifica simptomatologia.
 6

4.3. Factori de protecie i rezisten

Nivelul ridicat al capacitilor intelectuale ale
psihopatologilor. Ce putem spune cu rigoare pe baza datelor pe
care le avem, este c profesionitii care lucreaz n domeniul P,
din punct de vedere intelectual/cognitiv fac parte din clasele cu
scorurile cele mai mari. Din pcate este adevrat c o parte din
aceti profesioniti aleg acest domeniu avnd prealabil
probleme psihologice i personale, vznd n studierea acestui
domeniu o oportunitate de a se cunoate mai bine i de-ai
rezolva propriile probleme.
Spiritul critic al psihopatologilor.
Existena unor oameni de mare capacitate intelectual i curaj
care au meninut un spirit critic n domeniu, urmrind un ideal
popperian ( logica cercetrii) i anume c cea mai bun cale de
a te apropia de adevr este critica permanent pe care o faci
propriilor construcii, este o prerechizit sntoas a
domneniului. S amintim aici cteva tendine n P care au
meninut treaz spiritul critic.
Curentul antipsihiatric
Noiunea de boal mental e un mit; boala mental fie are un
substrat organic i atunci este de competena neurologiei, fie nu
are substrat organic i atunci nu ine de resortul medicinei ci de
domeniul psihosocial.
Curentul anti DSM
Variantele alternative DSM-ului sunt:
a) O clasificare categorial descriptiv pe baz de prototip,
nu pe baz de criterii; Diagnosticul DSM este unul
categorial, categoriile fiind instituite pe baza unor criterii
clare. Sistemul cognitiv uman clasific lucrurile
preponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip
are dou nelesuri. Unul din ele se refer la un exemplar
tip, iar cellalt se refer la un exemplar ideal, un portret-
robot care nsumeaz caracteristicile mai multor membri
 7

ai categoriei. Pentru a eficientiza clasificarea psihiatric i

a o face ecologic, s-a sugerat utilizarea prototipului
pentru DSM.

b) O clasificare etiopatogenetic a tulburrilor psihice, nu

una descriptiv;

c) O clasificare dimensional a tulburrilor psihice, nu una

categorial; Conform acestui model clasificrile
tulburrilor psihice ar trebui fcute pe nite dimensiuni
care s exprime trecerea treptat de la normalitate la
patologie la un prag determinat statistic.

d) Un diagnostic focalizat pe simptom. Un diagnostic

psihologic alternativ s-ar focaliza pe funciile psihologice
afectate n diverse tulburri psihice, funcii care apar n
ami multe categorii nosologice.

Curentul pentru utilizarea tratamentelor susinute tiinific

APA prin Divizia 12 a propus o metodologie prin care s fie
promovate tratamentele susinute tiinific.

Presiunea caselor de asigurri de sntate i paradigma

medicinei validat tiinific
Ca urmare a bugetelor reduse se deconteaz numai acele
servicii de sntate care sunt validate tiinific. Aceast
politic a dus la apariia unor micri de promovare ale
tiinei n domeniul psihopatologiei prin apariia medicinei
validat tiinific i psihoterapieie validat tiinific.
Estimrile recente arat un procentaj uor peste 20% de
proceduri validate tiinific din totalitatea procedurilor
medicale folosite. Tabelul 3 red astfel de estimri.