Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE

Subsemnatul/Subsemnata ..........................., cu domiciliul n judeul


(sectorul) ............... localitatea ......................................,
str. ..................... nr. ......, bl. ...., sc. ...., ap. ...., i reedina
n judeul ............... localitatea ............................, str.
..................... nr. ......, bl. ...., sc. ...., ap. ...., posesor/posesoare
al/a actului de identitate seria .... nr. ................., eliberat de
.....................,
la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|, valabil pn la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|,
anul luna ziua anul luna ziua
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, telefon .................... .
solicit:
|_| eliberarea unui permis de conducere cu o nou valabilitate administrativ
|_| eliberarea duplicatului permisului de conducere
Solicit expedierea documentului:
|_| la adresa de domiciliu;
|_| judeul (sectorul) .........., localitatea ..........................,
str. ................... nr. ....., bl. ...., sc. ...., ap. ....;
|_| serviciul public comunitar din judeul ............... .
Anexez: chitana nr. ......... din data ...../..../........ i documentul
care atest faptul c sunt apt medical, eliberat de .........................,
cu nr. ....... din data ....../..../........ .
Declar pe propria rspundere c permisul de conducere emis de autoritatea
competent din (judeul/municipiul Bucureti) ........................ a fost:
|_| pierdut | |
|_| furat | LOC PENTRU |
|_| reinut pe teritoriul statului .................... | |
Declar c nu mi-a fost comunicat de ctre autoritile | |
romne suspendarea/anularea dreptului de a conduce. | (mrimea |
| 35 x 38,5 mm, |
COMPLETAREA PREZENTEI CERERI CU DATE CARE NU CORESPUND | color) |
REALITII CONSTITUIE INFRACIUNE DE FALS N DECLARAII, | |
PREVZUT I PEDEPSIT DE ART. 326 DIN NOUL COD PENAL. |_______________|
__________________________
Data: |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_| Semntura | |
anul luna ziua |__________________________|

NOT DE INFORMARE

S.p.c.r.p.c.i.v. din cadrul Instituiei Prefectului Municipiului Bucureti, nregistrat la Autoritatea Naional de
Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, cu nr.3059, prelucreaz date cu caracter personal furnizate de
dumneavoastr prin mijloace automatizate, n scopul eliberrii permisului de conducere.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor abilitai de
lege, cum sunt organele de poliie, parchetele, instanele, i pot fi transmise inclusiv n strintate organelor judiciare sau
n vederea preschimbrii permisului de conducere cu un document similar din acea ar, n condiiile legii.
Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera
circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra
datelor i de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor
personale care v privesc, n limitele prevzute de art. 15 din Legea nr. 677/2001, cu modificrile i completrile
ulterioare. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat, la Instituia
Prefectului Municipiului Bucureti. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.

Data .................. Semntura ..................