TRAUMATOLOGIE MEDICO-LEGAL

Traumatologie general

Medicina legal studiaz traumatismele, complicaiile i consecinele precoce sau tardive

asupra organismului, precum i orice deces suspect sau violent de natur traumatic.
Traumatismele sunt consecina aciunii asupra organismului uman a unor factori externi
caracterizai prin cantitatea variabil de energie care acioneaz cu producerea unor efecte
specifice asupra organismului uman, denumite traume sau leziuni de violen.
Traumatismul este consecina unor interaciuni ntre:
- agentul traumatizant caracterizat prin: for cinetic, vitez, morfologie, unghiul de
aciune, direcia de aciune etc.
- organismul lezat care prezint anumite caracteristici morfologice i funcionale,
dispoziie fa de agentul vulnerant, localizare, reactivitate local i general
Gravitatea leziunii de violen, a crei evaluare constituie un criteriu fundamental pentru
ncadrarea faptei, variaz n funcie de:
greutatea i fora cinetic imprimat agentului vulnerant
forma i caracterele morfologice ale agentului
regiunea anatomic, suprafaa i organele afectate
reactivitatea organismului
existena unor afeciuni patologice cronice
Energia traumatic poate avea efecte locale, directe i indirecte, sau efecte la distan.
Acestea pot fi mediate sau secundare.
Efectele directe, imediate, sunt cele determinate de aciunea nemijlocit a agentului
traumatic asupra esuturilor. Se pot asocia tulburri funcionale sau dereglri fiziopatologice
generale grave, care pot duce la moarte.
Efectele secundare (mediate) ale unui traumatism sunt determinate de complicaii mai
mult sau mai puin severe care apar la distan n timp de la data producerii traumatismului.
Modalitatea de aciune a agenilor traumatici comport mecanisme de:
- lovire direct (leziuni active),
- indirecte (pasive sau induse)
- comprimri ntre dou planuri dure
- leziuni complexe
mprejurrile de producere sunt reprezentate prin:
- accidente de circulaie (cele mai frecvente), sau de alt tip (accidente de vntoare,
pescuit, casnice)
- auto-i heteroagresiuni
- accidente de munc,
- cderi, precipitri
- alte evenimente, catastrofe naturale sau provocate, rzboaie
- aciuni teroriste
- tortur
Activitatea expertal medico-legal se confrunt cel mai frecvent cu traumatismele, care
se situeaz pe locul trei de morbiditate dup bolile cardiovasculare i neoplasme.
Agenii traumatici sunt variai de natur mecanic, chimic, fizic, ageni, biologici, etc.
Traumatologie mecanic
Traumatismele mecanice sunt rezultatul aciunii fizice determinate de un corp contondent
asupra organismului uman.
Organismul traumatizat va reflecta unele caraceristici morfologice ale agentului traumatic
mecanic n realie cu elementele sale particulare: dimensiune, form, vitez, direcie de aciune.
Clasificarea agenilor traumatici are drept scop recunoaterea generic a agentului
vulnerant prin descrierea amnunit a leziunii de violen. Identificarea lui de certitudine se
realizeaz prin examinri complementare biocriminalistice.
Clasificarea medico-legal Nane-Moraru (1967) a agenilor traumatici mecanici
cuprinde:
I. corpuri contondente
 cu suprafa mic (pn la 16 cm2)
Neregulat: piatr, pumn
Regulat
- sferic cilindric : piatr, bile, bee
- poliedric, cu muchii i coluri: ciocan, muchie de topor, crmid
Cu suprafa mare ( peste 16 cm2)
plan: scndur, perete, podea, apa din bazin
neregulat: partea frontal autovehiculului, surpri de maluri, sol cu denivelri.
II: Corpuri cu vrfuri, margini sau lame ascuite
neptoare: ac, furc, pile, andrele,
neptoare- tietoare: briceag, pumnal, cuit cu vrf ascuit
tietoare: cuit, sticl, lam, brici
tietoare despictoare: topor, satr, sap, etc.
III. Proiectile de arm de foc (gloane)

Expertiza medico-legal traumatologic.

n situaiile de afectare de diferite intensiti a integritii corporale sau a sntii
persoanei se solicit expertiza medico-legal pentru evaluarea i cuantificarea vtmrii
corporale. n cadrul expertizei medico-legale studiul leziunilor corporale primare reprezint una
dintre cele mai importante probleme de practic medico legal n vederea constatrii vtmrii
corporale i implicit a stabilirii ncadrrii juridice corecte a faptei.
Pentru a diferenia gravitatea infraciunilor se utilizeaz un criteriu medico-legal cu
caracter anticipativ, care este reprezentat de durata ngrijirilor medicale, ceea ce implic o mare
responsabilitate din partea medicului legist dar i a specialitilor solicitai s efectueze consulturi
interdisciplinare.
n legtur cu problemele medico-legale trebuie respectat metodologia expertal,
ceea ce nseamn:
- descrierea corect i amnunit a leziunilor dup criteriile medico-legale
- susinerea diagnosticului prin examinri complementare;
- evaluarea leziunilor traumatice n timp.
Expertiza medico-legal trebuie s stabileasc:
- diagnosticul pozitiv de leziune;
- modalitatea de producere a leziunilor traumatice;
- data producerii leziunilor traumatice;
- timpul necesar n vederea vindecrii inclusiv tratamentul stomatologic;
- determinarea raportului de cauzalitate dintre traumatism i efectele sale;
- evaluarea complicaiilor i a eventualelor sechele
- stabilirea gradului de invaliditate (a capacitii de munc)
Constatarea leziunilor traumatice comport o descriere complet, ordonat i minuioas cu
referire la:
1. precizarea naturii leziunii: echimoz, excoriaie, etc i a tipului de leziune (plag contuz,
plag tiat)
2. localizarea topografic a leziunii conform nomenclaturii anatomice
3. evaluarea formei leziunii amprenta agentului vulnerant (desenul anvelopei), forme
geometrice (oval, triunghi) sau alte forme (stea, cruce, arc, potcoav).
4. dimensiunile leziunii msurate i exprimate n centimetrii
5. precizarea direciei axei lungi pentru stabilirea direciei de lovire,
6. marginile i unghiurile plgii dau informaii cu privire la identificarea agentului vulnerant, a
direciei sale de aciune dup caracterul unghiurilor (ascuit, rotunjit sau cu codie la unul
dintre unghiuri).
7. evaluarea reliefului leziunii pentru aprecierea proceselor inflamatorii, a hematoamelor, a
fracturilor cu deplasare.
8. descrierea culorii utilizat pentru aprecierea vechimii echimozelor.
9. prezena sau absena hemoragiei dau indicaii despre vrsta leziunii, a profunzimii sale,
asupra existenei reaciei vitale.
10. decelarea unor corpi strini particule metalice, esturi, ulei, nisip, noroi n plag pot da
indicii despre mecanismul producerii leziunii i vehicularea victimei.
11. aspectul esuturilor nvecinate (echimoze, pergamentri, excoriaii, direcia urmelor de
snge) sunt determinante n aprecierea naturii agentului vulnerant i modului n care acesta a
acionat.
Diagnosticul pozitiv de leziune se realizeaz pe baza examenului medical al leziunilor
i a examenului clinic general, coroborate cu examenele complementare. n anumite cazuri,
afeciuni cronice preexistente pot influena timpul de ngrijiri medicale, motiv pentru care
formularea diagnosticului medical complet este esenial pentru evaluarea cazului.
Etiopatogenia leziunilor traumatice se determin pe baza aspectului leziunilor i a
modului lor de producere. Astfel:
- echimozele pot reproduce forma obiectului vulnerant;
- plgile sugereaz tipul obiectului care le-a produs (contondent, tios);
- obiectele contondente pot lsa amprente cnd au o suprafa de contact mic i
acioneaz pe tegumente n contact intim cu osul (Astrstoae i colab.,1995);
- fracturile, prin forma anatomo-clinic pot sugera mecanismul de producere i agentul
cauzal.
- examinarea plgilor mpucate permite precizarea felului i caracteristicilor armei;
- morfologia arsurilor sugereaz modul de producere, prin flacr, lichide fierbini, corpuri
incandescente, ageni chimici, sau arsur electric;
Vechimea producerii leziunilor traumatice se evalueaz dup criterii morfoclinice
susinute cu documente medicale.
- pentru echimoze vechimea leziunii se stabilete prin cercetarea variaiei culorii
- n cazul excoriaiilor vechimea se apreciaz dup aspectul crustelor
- plgile suturate per primam se vindec n 7 zile
- pentru fracturi data producerii se stabilete n funcie de etapele formrii calusului i
de osul interesat, vrst, sex i afeciuni preexistente, etc.
Evaluarea timpului de ngrijiri medicale este anticipativ, fiind orientativ dup un
barem medico-legal, care a fost ntocmit indu-se cont de intervale medii de ingrijire care au fost
necesare pentru diferite tipuri de leziuni.
Examinarea se face att prin examen iniial clinic, dar i ulterior prin investigaii
complementare.
Aprecierea timpului de ngrijiri medicale permite ncadrarea juridic (art 193 si art 194 cod
penal) a faptelor relativ la gravitatea leziunilor, astfel:
A.- lovire sau alte violene, cnd leziunile traumatice (sau afectarea sanatatii) necesita
cel mult 90 de zile de ngrijiri medicale (art.193 cod penal);
B.- vtmare corporal , cnd leziunile traumatice (sau afectarea sanatatii) necesit mai
mult de 90 de zile de ngrijiri medicale, sau exist una dintre urmtoarele consecinele:
producerea unei infirmiti; un prejudiciu estetic grav si permanent; avortul; punerea n primejdie
a vieii persoanei. (art.194 cod penal)
Pentru susinerea producerii infirmitii fizice sau psihice permanente, sunt necesare
anumite criterii: anterior traumatismului s nu fi existat infirmitate, leziunile traumatice au avut
potenial de a evolua spre infirmitate; ntre traumatism i infirmitate s existe legtur de
cauzalitate;
Pentru aprecierea pierderii unui organ sau a funciei sale se au n vedere aceleai criterii,
cu anumite particulariti privind deficienele restante n cazul organelor pereche.
Producerea unui prejudiciu estetic grav si permanent se apreciaz pe baza unor
criteriilor estetice, care ns nu sunt ntotdeauna obiective, la care nu trebuie neglijat progresul
chirurgiei plastice n continu evoluie.
Punerea n pericol a vieii se refer la leziuni care n momentul producerii lor puteau
genera decesul, leziuni care au necesitat i la care s-au aplicat efectiv tratamente medicale de
specialitate.
Pentru afirmarea unui avort posttraumatic sunt evaluate urmtoarele condiii:
- existena sarcinii n momentul agresiunii;
 - constatarea unui traumatism de o intensitate crescut cu aciune direct sau indirect
asupra uterului gravid
- concordana de sediu;
- realitatea pierderii sarcinii;
- avortul s fie urmarea direct sau indirect a violenei.
Din analiza relaiilor dintre traum i efectele sale se stabilete natura raportului de
cauzalitate, care poate fi:
- direct cnd traumatismul produce nemijlocit leziuni traumatice cu anumite efecte
specifice
- indirect, cnd ntre traum i efectele posttraumatice intervin diferii factori (condiii)
interni (fiziologici sau patologici) sau externi.
Evaluarea incapacitii de munc (a capacitii adaptative), ce poate fi total sau
parial, temporar sau definitiv se face pe baza expertizei capacitii de munc.
Expertiza medico-legal n cazul leziunilor traumatice primare va avea drept scop
stabilirea:
existenei leziunii de violen (prin examinarea victimei i constatarea efectiv a
leziunii, eventual prin reconstituire pe baza documentelor medicale). Legea 459/2001
recomand intervalul de timp de maxim 30 zile ntre producerea traumei i
examinarea medico-legal.
felului leziunii (excoriaie, echimoz, plag contuz);
tipului de agent cu care s-a produs leziunea i modul lui de aciune;
vechimea leziunii;
felul i durata tratamentului pe care l necesit leziunea;
posibilitatea apariiei unor eventuale complicaii;
raportul de cauzalitate dintre leziune i agresiune;
modul de producere a leziunii i prezena caracterului vital;
aprecierea invaliditii i a sluirii, a reducerii capacitii de munc etc.
Examinarea medico-legal a persoanei se materializez sub forma unui act medico-
legal (certificat, sau raport de expertiz), iar atunci cnd este necesar stabilirea diagnosticului
de specialitate, legistul va recurge la consultul interdisciplinar. Solicitarea se va realiza prin
adres scris n care se precizeaz punctual problemele care trebuiesc stabilite de medicul
specialist (diagnostic actual, tratament propus, eventual stabilirea etiologiei sau aspece legate de
vechimea leziunii).
Medicul de specialitate solicitat pentru consult are obligaia profesional de a examina
complet pacientul, eventual s efectueze examinri paraclinice, dac le apreciaz necesare i s
aplice tratamentul pe care l consider adecvat. Este evident c datele pacientului vor fi trecute
corect i complet (datele de identitate, diagnostic, tratament) n registrul de consultaii pentru a
putea fi oricnd disponibile la cererea organelor de anchet, sau a medicului legist.
Consultul, investigaia i aplicarea terapiei se vor efectua imediat, cu toat diligena, la
standardele unitii respective, tratamentul medical avnd prioritate absolut.

Generaliti privind leziunile traumatice mecanice

Efectele agenilor traumatici mecanici asupra organismului se concretizeaz prin apariia
unor leziuni clasificate n leziuni traumatice elementare (primare) care pot fi fr soluii de
continuitate (congestia traumatic, echimoza, hematomul) i cu soluie de continuitate
(excoriaia, plgile, zdrobiri i dilacerri, amputaiile).
Vindecarea leziunilor traumatice este un proces cu durat variabil dependent de tipul
leziunii i de eventuala apariie a unor complicaii. Procesul reparatoriu poate fi complet, fr
constituirea sechelelor sau cu apariia unor modificri morfologice ireversibile, la care se pot
asocia tulburri funcionale. Pentru o corect apreciere a gravitii leziunilor i a repercursiunilor
pe care le au asupra organismului, medicul legist va lua n consideraie fondul patologic
preexistent, vrsta persoanei vtmate sau eventuale stri particulare.
Acordarea timpului de ngrijiri medicale se va face dup baremul medico-legal existent,
care are caracter orientativ, iar expertul va lua n considerare evoluia concret a fiecrui caz.
Iritaia cutanat sau eritemul traumatic (congestia traumatic) este rezultatul lovirii
superficiale cu palma, pumnul sau cu un obiect contondent sau a exercitrii unei presiuni de
durat (transportul unor greuti). Leziunea este dispare rapid i nu necesit tratament.
Echimoza sau vntaia este destul de frecvent, apare n agresiuni, lovire cu/de corp dur, sau
compresiuni. Echimoza este o leziune cu caracter vital, localizat cel mai frecvent la locul de
aciune al agentul vulnerant, sau mai rar la distan, cnd sngele difuzeaz prin interstiii.
Decelarea leziunlor echimotice la cadavru arat c acestea s-au produs n timpul vieii.
Evoluia echimozei se refer n principal la modificrile de culoare, care depind de
metabolismul hemoglobinei. Forma echimozelor poate reproduce forma agentului vulnerant, mai
precis a suprafeei de impact: catarama curelei, muchia toporului, diverse obiecte cilindrice,
unghiile, pulpa degetelor, cauciucurile unui vehicul etc.
La cadavru este important s se diferenieze echimozele de lividitile cadaverice.
Importana medico-legal:
Confirm existena unui traumatism (realitatea traumatismului)
Se poate stabili numrul loviturilor, tipul de obiect care a produs leziunea i,
uneori poate fi identificat corpul delict;
Atest vechimea traumatismului;
Natura vital a leziunii.

Hematomul reprezint o colecie de snge produs printr-un traumatism nchis puternic care nu
produce leziuni tegumentare.

Leziuni cu soluie de continuitate

Excoriaia, sau zgrietura, este o soluie de continuitate superficial a pielii, produs prin
frecarea de tegument a unui corp dur cu suprafa rugoas sau ascuit.
Excoriaiile pot fi produse de: unghii, obiecte tioase defectuos ascuite, gheare i coli de
animale, nisip, cioburi de sticl, pietri, achii, corpuri contondente cu muchii etc.
La cadavru se observ fenomenul de pergamentare al excoriaiilor datorit deshidratrii
postmortem.
Localizarea excoriaiilor poate sugera modul de producere:
- excoriaiile semilunare sunt produse prin presiunea unghiilor,
- localizate perioral, cervical sau perinazal sugereaz o pruncucidere,
- localizate pe coapse sau pe sni sunt specifice violului.
Dei rarisime complicaiile sunt de ordin infecios i se produc prin contaminare: tetanos, rabie,
septicemii etc.

Generaliti privind plgile

Plgile sunt soluii de continuitate ale tegumentelor a cror denumire sugereaz instrumentul cu
care sunt produse.
Plag zdrobit (contuz) cu varietile: plag pleznit, plag sfiat, plag mucat,
scalpare
Plag nepat
Plag tiat
Plag tiat-nepat(njunghiat)
Plag despicat
Plag mpucat
Dup caracteristicile lor pot fi
- penetrante
- perforante - lezeaz viscerele cavitare
- transfixiante - traverseaz un organ
- nepenetrante

Evoluia lor este influenat de localizare, profunzime i de reactivitatea organismului.

Plgile simple, neinfectate, suturate per primam n primele 6 ore de la producere necesit 7-8 zile
de ngrijiri medicale.
 n evoluia plgilor pot interveni unele afeciuni preexistente - tulburri circulatorii locale
sau generale i unele boli metabolice (diabet). Examinarea cicatricilor permite stabilirea
retrospectiv a existenei plgii i cu pruden a tipului plgii. n unele cazuri cicatricile pot
determina tulburri funcionale sau morfologice i ncadrarea faptei la sluire sau chiar infirmitate.

Fracturile reprezint soluii de continuitate osoas rezultate n urma aciunii unor factori
mecanici. Ca frecven sunt ntlnite n 25% din cazuri, sunt mai rare la copii, cu inciden mai
mare la brbaii ntre 20-50 ani. Fracturile la copii sunt de tip particular, n lemn verde.
Expertiza medico-legal se confrunt cu aspecte legate de stabilirea diagnosticului de
fractur, vechimea leziunii, modul de producere al fracturii, evaluarea timpului de ngrijiri medicale
i a sechelelor.
Diagnosticul de fractur se stabilete pe baza coroborrii datelor clinice i a
diagnosticului radiologic.
Fracturile directe rezult n urma aciunii forei cinetice i se pot produce prin lovire, prin
zdrobire sau penetare (arme de foc).
Fracturile indirecte apar la distan de locul de aplicare al forei. Ele se pot produce prin
traciune, prin torsiune sau rsucire (fracturi helicoidale), prin flexie (fora acioneaz la capetele
osoase), prin compresie sau prin mecanisme asociate.
Complicaiile fracturilor sunt generale i locale, imediate i tardive.
Complicaii imediate neurovasculare sunt reprezentate de secionarea unor nervi i/sau
vase de capetele fracturale (nervul median, artera radial); hemoragii masive cu oc traumatic;
embolie gras sau trombembolie pulmonar.
Complicaiile locale constau n tulburri de consolidare (ntrziere de consolidare, lipsa
consolidrii osoase - pseudartroza, calus vicios), osteomielite, osteite.
Printre complicaiile tardive se ntlnesc redorile articulare, necroza avascular,
osteoporoza i artroza posttraumatic.