Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
XVIII SN PDF
XVIII SN PDF
n tabelul de mai sus sunt reprezentate cele patru posibiliti privind rezultatul unui test
diagnostic: cnd pacientul este bolnav, iar testul este pozitiv, rezultatul este real pozitiv;
cnd pacientul este bolnav, iar testul este negativ, rezultatul este fals negativ; cnd
pacientul nu are boala, dar testul este pozitiv, rezultatul este fals pozitiv; iar cnd
pacientul nu are boala, iar testul este negativ, rezultatul este real negativ. Este o
chestiune de bun sim s ne dm seama c puterea de discriminare a testului este cu att
mai mare, cu ct acesta d mai multe rezultate reale (negative sau pozitive) i mai puine
false (negative sau pozitive).
Sensibilitatea (Sn) este probabilitatea de a avea testul pozitiv, atunci cnd eti bolnav,
sau proporia celor cu test pozitiv printre bolnavi (bolanvii cu test pozitiv / toi
bolnavii). Sensibilitatea unui test este puterea acestuia de a descoperi boala; cu ct testul
este mai sensibil, riscul este mai mic s scape bolnavi nedescoperii (1-Sn= proporia
FN, adic cu ct sensibilitatea este mai mare, cu att avem mai puini fals negativi).
Un test foarte sensibil ne ajut mai ales atunci cnd este negativ: proporia de fals
negativi fiind foarte mic, putem exclude boala (SnNout1). Un bun exemplu sunt d-
dimerii: testul, foarte sensibil, ne ajut atunci cnd este negativ, pentru excluderea
trombozei venoase. Testele sensibile sunt folosite pentru screening, atunci cnd este
important s nu trecem pe lng pacieni care au boala fr s-i descoperim. Cu ct
testul este mai sensibil, cu att putem fi mai siguri c nu exist boala atunci cnd este
negativ. Anticorpii antinucleari (ANA), de exemplu, sunt prezeni la 95-98% dintre
pacienii cu lupus eritematos sistemic2 aceasta este sensibilitatea; ceea ce nseamn c,
dac ANA sunt negativi, nu mai sunt anse dect de 2-5% ca pacientul s aib, totui,
lupus, aa c teoretic putem exclude boala. Lactat dehidrogenaza este o enzim
nespecific, care poate crete n o mulime de afeciuni, aadar pe prezena ei nu putem
pune un diagnostic; o dat am vrut s tiu, ns, dac pot exclude o hemoliz pe baza
normalitii ei, i am gsit o sensibilitate de 93% pentru hemoliz3, deci poate fi utilizat
cu destul siguran pentru excluderea acestei afeciuni.
Specificitatea (Sp) este probabilitatea de a avea testul negativ, atunci cnd eti sntos,
sau proporia celor cu test negativ, printre sntoi (sntoii cu test negativ / toi
sntoii). Un test specific este foarte util pentru a pune diagnosticul de boal, cnd
acesta este pozitiv (SpPin1), pentru c specificitatea este invers proporional cu rata fals
pozitivilor (1-Sp = proporia FP).
Testul ideal este i sensibil, i specific, i atunci ne este foarte util i cnd este pozitiv
pentru a pune diagnosticul de boal, i cnd este negativ pentru a exlude boala. Dac
testul este foarte sensibil, nu ns i specific, atunci cnd este negativ pacientul aproape
sigur nu are boala, dar cnd este pozitiv este posibil s fie fals pozitiv. Cnd testul este
Cristian Bicu Editura
Medicina bazat pe dovezi. Cum nelegem studiile Medical,
2007
B O A L TOTAL
PREZENT ABSENT
foarte specific, nu ns i sensibil, dac este pozitiv punem diagnosticul de boal, dac
ns este negativ, este posibil s fie fals negativ.
Tabelul XVIII.2: Reprezentarea unui tabel de contingen 2x2 n scopul evalurii unui test diagnostic:
(a=real pozitivi; b=fals pozitivi; c=fals negativi; d=real negativi)
Sensibilitatea (Sn) = a/(a+c)
Specificitatea (Sp) = d/(b+d)
Likelihood ratio pentru un rezultat pozitiv al testului (LR+) = sensibilitate/(1-specificitate)
Likelihood ratio pentru un rezultat negativ al testului (LR-) = (1-sensibilitate)/specificitate
Cota pretest = prevalena/(1-prevalena)
Cota posttest = cota pretest x likelihood ratio
Probabilitatea posttest = cota posttest/(cota posttest+1)
Probabilitatea pretest (prevalena) = (a+c)/(a+b+c+d)
Valoare predictiv pozitiv (VPP) = a/(a+b)
Valoare predictiv negativ (VPN) = d/(c+d)
Figura XVIII.1. Curba ROC a valorilor CK n infarctul miocardic acut (preluat din5)
Aria curbei este 0,876; valoarea de prag cu cel mai bun echilibru dintre sensibilitate i specificitate este
cea de 80u/l, fiind cea mai apropiat de colul din stnga sus al graficului Sn=0,94, Sp=0,89; pentru
valoarea CK=40 u/l, Sn=0,99, Sp=0,68; pentru CK=280 u/l, Sn=0,43, Sp=0,99.
Specificitate
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
1,0
Proporia real pozitivilor = sensibilitate
0,9 40
80
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4 280
0,3
0,2
0,1
0
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1.0
Proporia fals pozitivilor = 1- specificitate
Figura XVIII.2. Curbele ROC ale vrstei i VSH n cancer6. Pentru vrst aria de sub curb este 0,684,
iar pentru VSH=0,690. Se vede cum curbele sunt mai aproape de linia de referin (aria=0,5) dect de
colul din stnga sus, punctul de maxim acuratee a testului.
Testarea multipl
Sensibilitate
1-Specificitate
Cristian Bicu Editura
Medicina bazat pe dovezi. Cum nelegem studiile Medical,
2007
Cum cele mai multe teste diagnostice sunt departe de a fi perfecte, de multe ori un
singur test este insuficient. Din acest motiv, clinicienii folosesc teste diagnostice
multiple, administrate fie n paralel, fie n serie. De fapt, ntotdeauna folosim teste
multiple: primele sunt vrsta i sexul pacientului, pe care le observm sau aflm din
primele secunde i continum cu anamneza, multiplele manevre ale examenului clinic i
apoi cu testele de laborator.
Atunci cnd aplicm testele n paralel, ele sunt efectuate concomitent, iar bateria de
teste este considerat pozitiv dac un singur test este pozitiv, i negativ atunci cnd
toate testele sunt negative. n cazul unei paciente cu poliartrit, de exemplu, spunem c
aceasta are lupus fie dac are rash malar, sau sindrom nefrotic, sau trombocitopenie, sau
revrsat pleural, sau anticorpi antinucleari (ANA) etc.
Prin aplicarea testelor n paralel, cretem sensibilitatea (practic, nu pierdem nici un
pacient cu lupus), dar scdem specificitatea (pacieni diagnosticai cu lupus pot avea de
fapt alt boal, deci testul a fost fals pozitiv).
Atunci cnd aplicm o baterie de teste n serie, o considerm pozitiv cnd toate testele
care compun bateria sunt pozitive, i negativ cnd mcar unul este negativ. Lund
acelai exemplu cu lupusul, punem acest diagnostic cnd pacienta cu poliartrit are n
acelai timp rash malar, sindrom nefrotic, trombocitopenie, revrsat pleural i ANA.
Vedem, aadar, cum prin aceast metod se crete specificitatea (o pacient care
ndeplinete toate aceste criterii, sigur are lupus), pierznd, n schimb, din sensibilitate
(vor scpa diagnosticului paciente care nu au toate aceste manifestri ale bolii, ci numai
pe unele dintre ele).
De cele mai multe ori, aplicarea testelor n serie se face secvenial, ncepndu-se cu cele
mai sensibile i mergnd mai departe cu cele mai specifice; sau, n practica zilnic, de la
cele mai simple la cele mai scumpe sau invazive anamneza, apoi examen clinic, apoi
teste de laborator.
n Tabelul XVIII.3 sunt prezentate anemia, VSH i scderea ponderal ca teste pentru
depistarea cancerului i modificrile de sensibilitate i specificitate care apar atunci
cnd aceste teste sunt aplicate n paralel sau serie.
Tabelul XVIII.3. Anemia, VSH i scderea ponderal ca teste diagnostice n cancer (simplificat din 7)
(sunt date intervalele de ncredere 95%). Se vede cum aplicarea n paralel crete sensibilitatea, iar cea n
serie specificitatea.
Bibliografie
1
. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine. How
to practice and teach EBM. 3rd Edition, Chuchill-Livingstone, London 2005.
2
. Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. n Harrisons Principles of Internal
Medicine, 16th Edition, McGraw-Hill, New York 2005, p.1961.
3
. Van Lente F, Marchand A, Galen RS. Diagnosis of hemolytic disease by
electrophoresis of erythrocyte lactate dehydrogenase isoenzymes on cellulose acetate or
agarose. Clin Chem. 1981; 27:1453-5.
4
. Baicus C. Dicionar de epidemiologie clinic i medicin bazat pe dovezi. Editura
Medical, Bucureti 2002, p.54-55.
5
. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science
for clinical medicine. 2nd Edition, Little, Brown, Toronto, 1991, p.118.
6
. Baicus C, Ionescu R, Tanasescu C. Does this patient have cancer? The assessment of
age, anemia, and erythrocyte sedimentation rate in cancer as a cause of weight loss. A
retrospective study based on a secondary care university hospital in Romania. Eur J
Intern Med. 2006; 17:28-31.
7
. Baicus C, Tanasescu C, Ionescu R. Has this patient a cancer? The assessment of
weight loss, anemia and erythrocyte sedimentation rate as diagnostic tests in cancer. A
retrospective study based in a secondary care university hospital in Romania. Rom J
Intern Med. 1999; 37:261-7.
8
. Baicus C. Analiza multivariabil. Stetoscop 2006; 50: 41
(http://www.stetoscop.ro/arhiva/2006/50/medicinabazatapedovezi.php)
9
. Baicus C. Regresia logistic. Stetoscop 2006; 52-53: 28-29
(http://www.stetoscop.ro/pdf/stetoscop_nr52-53.pdf)
10
. Baicus C, Bolosiu HD, Tanasescu C, Baicus A. Fever of unknown origin - predictors
of outcome. A prospective multicenter study on 164 patients. Eur J Intern Med. 2003;
14:249-254.
11
. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of d-dimer in the diagnosis of
suspected deep vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-35.