DEFINIIE

afeciune degenerativ a miocardului datorat unui

dezechilibru ntre aportul de snge prin arterele
coronare i necesitile de O2 ale miocardului.

este o problem major de sntate public,

reprezentnd, n Romnia, 60% din totalul deceselor
prin boli cardio-vasculare

ankhon (a strnge) + pectus (piept)

FIZIOPATOLOGIE
Insuficiena coronarian poate apare:
n cursul altor boli, cnd suferina coronarian este
secundar:
anemii severe (calitatea sngelui este mult redus)
SA sever (angin de efort)
SM sever
tahicardii severe
hipertiroidie ( necesarul de O2)
HVS (reeaua coronarian rmne insuficient pentru
miocardul hipertrofiat)
spasm coronarian (angina Prinzmetal)
n insuficiena coronarian de cauz organic,
entitate definit drept cardiopatie ischemic (CI).
CLASIFICARE
CIC dureroas
Angina pectorala
Stabila
Instabila
Infarctul miocardic acut
STEMI
nonSTEMI

CIC nedureroasa
Moartea subita coronarian
Descoperire ECG/necroptic fortuit
Tulburari de ritm/conducere de origine ischemic
Insuficien cardiac de origine ischemic
ETIOLOGIE
ATS coronarian (95% c)
Arterite (colagenoze, vasculite, lues)
Anomalii coronariene
Disecie de aort extins spre coronare
Embolii coronariene (vegetaii, plci calcare,
trombi)
Proliferri intimale (post APTL, postradice)
Boala coronarelor mici (microangiopatie diabetic,
amiloidoz) coronarografie normal
LEZIUNILE ATEROSCLEROTICE
LEZIUNILE ATEROSCLEROTICE
FACTORI DE RISC
Caractere individuale (nemodificabile):
vrsta
sexul masculin
AHC de ATS la vrste tinere
APP de ATS

Caractere biochimice/fiziologice (modificabile)

HTA
LDL-C (> 130 mg%)
HDL-C (< 45 mg% la B, < 40 mg% la F)
DZ sau toleranei la glucoz
obezitatea (CA la brbai > 102 cm i la femei > 88
cm)
factorii trombogeni
FACTORI DE RISC
Caracterul stilului de via:
alimentaia bogat n grsimi saturate, colesterol
fumatul
alcoolismul
Sedentarismul
factorii sociali (profesii cu risc crescut)

AGREGAREA (CUMULUL) DE FACTORI DE RISC

DIAGNOSTIC CLINIC
durerea anginoas este simptomul cardinal i are urmtoarele
caractere:
sediu retrosternal, mai rar precordial, interscapulovertebral
circumstanele de apariie: efort fizic, stress, expunere la frig,
mese copioase
iradiaz n braul stng pe traiectul nervului cubital, n spate, n
maxilare
durata este de 2-5 15minute
cedeaz complet la administrarea de NTG s.l.

examenul clinic este srac, dominat n special de modificrile date de

ATS:
xantelasme
xantoame
gerontoxon
sufluri arteriale
Criterii de excludere a caracterului anginos:

Durata sub 5 sec sau peste 20 min

Accentuarea la inspir profund sau modificarea posturii
Declanarea la o simpl micare
Calmarea la nghiire
Aria foarte mic (arat cu vrful degetului)
accentuarea la presiunea toracelui
Debut i sfrit brusc
DIAGNOSTIC PARACLINIC
ECG:
n criz:
subdenivelarea segmentului ST de tip orizontal, cu
adncime de 1 mm i durata de 0,08 secunde unda T
negativ
T negativ/ T nalt, ascuit, simetric
blocuri intraventriculare
aspect normal n 50% din cazuri

ntre crize:
n 80% din cazuri aspectul este normal
subdenivelarea segmentului ST (ischemie
subendocardic) unda T negativ (ischemie
subepicardic) n derivaiile care privesc zona
ischemiat
TESTE NEINVAZIVE:
NEINVAZIVE TESTUL DE EFORT
pacientul are simptomatologie dureroas dar nu prezint
modificri ECG n criz i/sau n afara crizei

efortul fizic se realizeaz

la bicicleta ergometric
la covoraul rulant
pur cardiac electrostimulare atrial
6MWT

FV crete la valori = 220 vrsta (efort maximal) sau pn

apare criza de angor

FV la care apare durerea se numete prag anginos:

fix: apare ntotdeauna la aceiai intensitate a efortului
variabil, datorit unor factori asociai efortului: frig, emoii
TESTUL DE EFORT
se consider pozitiv dac pe ECG apar modificri
caracteristice ischemiei miocardice:
subdenivelare/supradenivelare ST de tip lezional peste 1
mm
negativarea undei U
pozitivarea undei T anterior negativ
creterea amplitudinii undei R (efect Brodie)
anomalii de ritm/conducere
TESTUL DE EFORT
se ntrerupe n caz de:
apariia durerii precordiale
dispnee (echivalent de IVS)
ameeli, ataxie
oboseal
scderea TAs cu > 10 mmHg
tahiaritmii V
dificulti tehnice de monitorizare TA , EKG
simptome de ischemie periferic
supradenivelare de segment ST 1 mm
TESTUL DE EFORT
Contraindicaii absolute:
IMA recent
angor instabil cu risc nalt
artimii cu alterare hemodinamic
stenoz aortic simptomatic/sever
embolie
miocardit/pericardit acut
endocardit activ
disecie aortic
tulburri extracardiace ce pot altera capacitatea de efort
NU - consimmnt informat
TESTE NEINVAZIVE:
NEINVAZIVE ECOCARDIOGRAFIA
tulburri regionale de kinetic miocardic (ischemia
scade fora de contracie)
afectarea relaxrii/contractilitii VS
echografia transesofagian poate aprecia Doppler fluxul
coronarian
ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS
motilitate parietal redus
ngroare parietal redus
hiperkinezie compensatorie n segmente parietale la
distan
SCINTIGRAMA CARDIAC DE STRESS
cu Th201 evideniaz defectele de perfuzie
util n caz de simptomatologie sugestiv, dar
coronarografie normal

SPECT(single photon
emission computed
tomography)
PET (positron emission
tomography)
IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC
ANGIOGRAFIA CORONARIAN CT
vizualizarea reelei
coronariene dup
injectarea subst de
contrast

avantaj: rapid,
nedureroas,
repetabil,
achiziie de imagine
secvenial i
reconstrucie multiplan
ANGIOGRAFIA CORONARIAN PRIN RMN

injectare substan de
contrast
ECOGRAFIA INTRACORONARIAN
extinderea
leziunilor
aterosclerotice
eficiena
revascularizrii
ECOGRAFIA INTRACORONARIAN
RADIOGRAFIA TORACIC cu
amplificare de strlucire
poate evidenia eventualele calcificri coronariene
prezena lor risc x4 de mortalitate n urmtorii 10 ani

Holter EKG
evidenierea episoadelor silenioase de ischemie
pacienii simptomatici, oligosimptomatici,
coronarienii pateni
TESTE INVAZIVE - CORONAROGRAFIA
Coronarografia
precizeaz:
numrul arterelor
afectate: boal uni, bi
sau trivascular
gradul stenozei:
angorul de efort =
obstrucia afecteaz
minim 50% din
lumen, angorul de
repaus = 90%
prezena colateralelor
DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
IMA
AP instabil
pericardita acut
disecia de aort
embolia pulmonar
pleurodinie, pleurezie
pneumotoraxul
nevralgiile intercostale, sdr. Tietze
RGE, ulcerul gastric/duodenal
pancreatita acut
colica biliar
nevroz cu acuze cardiace
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Caracterul AP stabil AP instabil IMA
durerii
Circumstane de Efort Efort mai mic Repaus
apariie Repaus Trezete pacientul
din somn

Durata 5 minute 10-15 minute > 30 minute

Rspunsul la NG Durerea cedeaz Durerea Durerea nu cedeaz,

rapid i complet cedeaz parial necesit
administrare de
antalgice
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC
Suspiciune clinic

ECG intercritic normal

Test de efort

Monitorizare Holter ECG

Negativ Pozitiv

Risc vascular sczut Risc vascular crescut

Scintigrafie
miocardic

Observaie Negativ Pozitiv

Coronarografie
PROFILAXIA PRIMAR
Prevenirea ATS prin corecia factorilor de risc:
LDL-C < 130-100 mg%
HDL-C > 40 mg%
colesterolului total < 180 mg%
TG < 150 mg%
raportul colesterol total/HDL-C > 4,5

Corecia factorilor precipitani:

combaterea obezitii i sedentarismului prin modificarea stilului
de via
evitarea exceselor de orice fel: alcool, tabagism, cafea
combaterea stress-ului prin echilibrare psihic iar la nevoie
utilizarea raional a anxioliticelor, tranchilizantelor i somniferelor
monitorizarea TA i a valorilor glicemiei pentru a depista din timp
orice tendin de evoluie spre HTA/DZ i corectare prompt
PROFILAXIA SECUNDAR
Corecia factorilor precipitani
Corecia ATS:
diet
medicaie hipolipemiant/hipocolesterolemiant
Inhibitori de HMG coA reductaza statine
Fibrai
Ezetimib
SCHIMBAREA MODULUI DE VIA
combaterea obezitii, dac este cazul
suprimarea fumatului !!!
combaterea dislipidemiei prin diet medicaie
evitarea stress-ului, eventual schimbarea locului de
munc
efort fizic dozat, fr a atinge pragul anginos
evitarea consumului de alcool > 30 ml/zi
reducerea consumului de cafea la 1-2 ceti/zi
evitarea meselor copioase
pregtirea actului sexual prin administrarea unui beta-
blocant cu aciune scurt (ex. Metoprolol) cu 1 or
nainte i 1 tb NG cu 15 minute nainte
 NITRAI NITRI
BETABLOCANTE
CALCIUMBLOCANTE
CORONARODILATATOARE NATURALE
ANTICOAGULANTE ANTIAGREGANTE
SEDATIVE - ANXIOLITICE
NITRAI - NITRII
Venodilataie sistemic retur venos
presarcina tensiunea parietal diastolic
irigaia subendocardic

Arteriolodilataie
Sistemic postsarcina tensiunea parietal
sistolic consumul de O2
Coronarian fluxul coronarian
Mod de aciune: NTG este convertit la NO n peretele
vascular
NITROGLICERINA
n criz
1 tb = 0.5 mg s.l., repetabil
1 doz spray
Preventiv
NTG retard (Nitromint)
NTG discuri transdermice
NTG unguent 2%
NTG piv (1 f = 5 mg, 2-10 mg/or)
NITROGLICERINA
Efecte secundare:
Imediate
Cefalee
Flush
hipoTA
sincop

Tardive :
Tahifilaxie: administrare cu fereastr
Dependena (ntreruperea se face prin scderea
progresiv a dozei)
Methemoglobinemie

Este inactivat de lumin!

Isosorbidinitrat (Isodinit, 20 mg x 2-3/zi)
Isosorbidmononitrat (Olicard, 40 mg/zi)
BETA-BLOCANTELE: CLASIFICARE
A. SELECTIVE ( actioneaza pe - receptorii 1)
Metoprolol
Nebivolol
Bisoprolol
Betaxolol
Atenolol

B. NESELECTIVE ( actioneaza pe receptorii - si 2)

1

Propranolol
Sotalol

C. MIXTE ( actioneaza pe receptorii si )

Carvedilol
Labetalol
MOD DE ACIUNE
Scderea rspunsului miocardic la catecholamine
deprim proprietile fundamentale ale miocardului:
Inotrop
Cronotrop
Batmotrop
Dromotrop

Reducerea consumului de oxigen miocardic

Efect antianginos (crete pragul anginos)

Crete tolerana la efort

 MODUL DE ACTIUNE AL
BETABLOCANTELOR IN CI
BETABLOCADA

CONTRACTILITATEA TAs DE EFORT ELIB. DE AGL FV

ALUNGIREA DIASTOLEI

NECESARUL TIMPUL DE PERFUZIE CONSTR. CORON.

MIOCARDIC DE O2 MIOCARDIC LA EFORT

EFECT ANTIANGINOS FLUXUL CORONAR IN ARIILE ISCHEMICE

EFECTE

Previn apariia crizelor la 60% din anginoi

Reduc numrul crizelor la 70% din anginoi
Reduc mortalitatea cu 25%
INDICAII
Sunt droguri de linia I n tratamentul anginei stabile
deoarece:
Reduc mortalitatea, inclusiv moartea subit
Previn IMA i reinfarctizrile
ntrzie instalarea IC
Efect antiaritmic
Cresc durata vieii
INDICAII PREFERENIALE
AP + HTA
AP + anxietate
AP + hipertiroidie
AP + aritmie (FbA)
AP + IC
AP postIMA
ALEGEREA BETA-BLOCANTULUI
SELECTIV B1
Administrare unic (crete compliana)
Metoprolol, 50 100 mg x 2/zi
Atenolol
Bisoprolol
Betaxolol
ADMINISTRAREA: IN DOZE PROGRESIVE,
CRESCAND ZILNIC DOZA PANA LA FV =
55~60/min (FV DE EFORT MAXIM 100/min)
TAs = 100 /min
EFECTE SECUNDARE
Bradicardie sinusal
BAV
IVS
Bronhoconstricie
Tulburri de dinamic sexual
Rebound: aritmii, crize anginoase, chiar IMA la
ntreruperea brusc a tratamentului!
Mascarea hipoglicemiei la DZ cu insulin
Efect dislipoproteinemic
Stri depresive
BLOCANII CANALELOR DE CALCIU
MOD DE ACIUNE:
Vasodilataie sistemic postsarcina i determin
hiperreactivitate -simpatic reflex performana
cardiac
Coronarodilataie
Efect inotrop negativ
BLOCANII CANALELOR DE CALCIU
Preparate:
Clasa A1 = dihidropiridine NIFEDIPINA
Clasa A2
fenilalkilamine (derivai de papaverin) VERAPAMIL
Benzotiazepine - DILTIAZEM
Clasa B3 = difemetilamine CINARIZINA (stugeron)
BLOCANII CANALELOR DE CALCIU
Indicaii:
Angor de repaus
AP + HTA
AP + arteriopatie periferic
AP + tahiaritmii SV
AP + CMHO
contraindicaiile betablocantelor
reacii adverse inacceptabile la beta-blocante

EFICIENA antianginoas comparabil cu beta-

blocantele, dar nu influeneaz durata de via !
 CALCIUM-BLOCANTELE

CONTRAINDICAII:
insuficiena cardiac clasa IV sau FEj < 40%
boala nodului sinusal sau a nodului AV
bradicardie excesiv
IVABRADINA (Corlentor)
scade exclusiv frecvena cardiac

acioneaz prin inhibarea selectiv i specific a curentului If

de pacemaker cardiac

Efectele cardiace sunt specifice nodului sinusal,

Studiul Beautiful, desfurat n 781 de centre din ntreaga

lume, pe aproape 11.000 de pacieni (dintre care 800 din
Romnia) a demonstrat c Ivabradina scade frecvena
cardiac, scade riscul de infarct miocardic i necesitatea de
revascularizare coronarian medicamentoas sau
intervenional la pacientii cu FC peste 70 b/min
CORONARODILATATOARELE NATURALE
MOLSIDOMINA (Corvaton, Molsihexal)
Crete secreia de adenozin (coronarodilatator
natural)
Poate provoca furt coronarian cu angor consecutiv
Constituie o alternativ la nitrai
 MEDICAIA METABOLIC
TRIMETAZIDINA (Preductal)

INH. SELECTIV A 3-CETO-ACETIL-CoA-TIOLAZA

BLOCAREA BETA OXIDRII AGL

STIM. OXIDRII AEROBE A GLUCOZEI SCADE
ACIDOZA LACTACIDEMIC

PRODUCIA ATP

AMELIORAREA CONTRACTILITII CARDIACE
 MEDICAIA METABOLIC
EFECTE CLINICE

Asocierea trimetazidinei la tratamentul

standard n cardiomiopatia ischemic (angor
stabil) + insuficiena VS:
crete tolerana la efort (crete pragul anginos,
scade dispneea)
amelioreaz funcia sistolic i diastolic a VS
att n monoterapie ct i asociat cu
medicaia antianginoas standard.
2001)
(Chierchia, 2001)
ANTIAGREGANTE PLACHETARE
Aspirina
Ticlopidina (ticlid)
Clopidogrel (Plavix)

ANXIOLITICE
Alprazolam
Diazepam
STRATEGIA TRATAMENTULUI ANTIANGINOS
AP stabil, cu accese rare uniterapie:
nitrai = prima linie de tratament (Isodinit, 20 mg x 2/zi, cu
fereastr
beta-blocante, mai ales dac exist o hiperactivitate SNS
(Metoprolol, 25 mg x 2 /zi)
calcium-blocante (verapamil sau diltiazem)

AP stabil, cu prag anginos redus bi sau triterapie:

Isodinit + Metoprolol
Metoprolol + Nifedipin R
Isodinit + verapamil/diltiazem
Isodinit + Metoprolol + Nifedipin R
TRATAMENTUL CRIZEI ANGINOASE

stoparea efortului fizic, msur adoptat instinctiv

de pacient
NTG, 1 tb s.l. sau 1 doz spray, doza se poate repeta la
5 minute
NG nu trebuie s lipseasc niciodat din
buzunarul pacientului cu AP!!
REVASCULARIZAREA
Indicaii:
AP care nu rspunde la tratamentul medicamentos
corect aplicat
AP invalidant prin numrul mare de crize
anginoase
modificri severe de ischemie miocardic pe ECG
boal trivascular
REVASCULARIZAREA NECHIRURGICAL
ANGIOPLASTIA PERCUTAN TRANSLUMINAL
(APTL) = remodelarea lumenului coronarian n cazul
leziunilor ateromatoase, ateromul avnd proprieti
plastice
Indicaii optime:
Afectare univascular
Ocluzie coronar subtotal concentric, neted,
necalcificat, scurt (< 3 cm) i funcie ventricular
bun
APTL
Complicaii:
Imediate:
Disecia de coronar
Spasm coronarian
Tromboz i IMA
Tardive:
Restenozare: profilaxie prin anticoagulare cronic
APTL + ENDOPROTEZARE
Pentru prevenirea restenozrii se instaleaz, prin
plasarea pe cateter, proteze endovasculare
autoexpandabile
Necesit tratament anticoagulant toat viaa
Alte variante:
- Retunelizarea cu laser
- Retunelizarea prin aterectomie cu rotablator
REVASCULARIZAREA CHIRURGICAL
Pontajul aorto-coronarian cu grefon venos (safena
intern) sau arterial (mamara intern) = CABG
(coronary artery by pass grafting) plasat ntre aort
i coronara afectat
Indicaii:
Stenoz > 50%
Stenoz proximal > 70% a descendentei stngi
Boal trivascular
Stenoz multivascular
PARTICULARITI
denumirea sugereaz apariia unei instabiliti n evoluia
ischemiei miocardice, fie spre ocluzie coronarian
complet i IMA fie spre stabilizarea plcii de aterom i AP
stabil

se mai numete i sindrom intermediar, deoarece 10% din

cazuri evolueaz n 30 de zile spre IMA sau deces

se caracterizeaz prin accentuarea gradului obstruciei

coronariene, cu modificarea caracterului durerii
anginoase:
durerea apare i n repaus sau/i la eforturi fizice mai mici
dect anterior
durata crizelor anginoase este mai mare, de 10-15 minute
durerea se amelioreaz doar parial la administrarea de NTG
s.l.
FORME CLINICE
Angor de novo: prima criz dureroas a survenit n
urm cu maxim 1 lun
Angor de repaus: durerile apar i n repaus, pot trezi
chiar bolnavul din somn
Angor crescendo (progresiv): durerile apar mai des,
sunt de intensitate mai mare i dureaz mai mult dect
anterior
Angor post-IMA
Angor vasospastic Printzmetal, o form aparte de AP
instabil produs prin spasm pe coronare ce induce
ischemie acut transmural dar cu modificri ECG
similare celor din IMA, acestea fiind ns pasagere,
disprnd odat cu dispariia vasospasmului

AP instabil NU se poate diferenia clinic de IMA!!

 Suspiciune clinic de AP instabil

ECG seriate

Fr modificri n dinamic Cu modificri n dinamic

Test de efort

Negativ Incert Pozitiv Moderate Severe

Infirm Scintigrafie Test de efort

diagn. miocardic

Negativ Pozitiv

Diagnostic de certitudine

Coronarografie
DIAGNOSTIC PARACLINIC
ECG poate arta:
aspecte asemntoare celor din AP stabil, dar
modificrile variaz de la o nregistrare la alta, fapt ce
sugereaz instabilitatea gradului de ischemie
are meritul de a infirma posibilitatea unui IMA

coronarografia precizeaz modificrile coronariene

responsabile de evoluia simptomelor clinice