I.

Istoricul cazului

A. Date de identificare:
Andrei are 40 de ani si este antreprenor. Acesta este casatorit de 14 ani si are doua fete de 8 si
10 ani. Recent a suferit un infarct miocardic iar acum se afla in faza de recuperare.

B. Acuze principale:
Andrei intra in contact cu psihologul ca parte a procesului de recuperare in urma infarctului,
la indrumarea medicului cardiolog. Acesta vorbeste in principal despre faptul ca recuperarea i se
pare grea si anevoioasa si e ingrijorat ca afacerile de care se ocupa vor avea de suferit daca nu va
fi in stare sa se intoarca in curand la munca.
El spune ca are probleme cu somnul si nu doarme prea bine de cand a avut loc infarctul; nu
are o atitudine negativa fata de infarctul suferit si nu catastrofeaza faptul ca a fost aproape de
moarte, insa e pesimist si anxios in ceea ce priveste recuperarea lui si felul in care isi va putea
relua viata de acum inainte.

C. Istoric:
In urma cu doua saptamani Andrei s-a intors acasa de la munca agitat si nervos in urma unei
sedinte si conversatii pe care a avut-o cu personalul firmei pe care o conduce. In timp ce urca
scarile de la casa acesta a suferit un infarct miocardic. Acesta era insotit de un prieten aproapiat
care a sunat imediat la ambulanta atunci cand Andrei a suferit accidentul. Este primul episod
cardiac pe care Andrei raporteaza ca l-a avut.
Nu a consultat niciodat psihologi sau psihiatri. Momentele dificile de pn acum le-a trecut
singur sfatuindu-se numai cu sotia sa, iar in final luand deciziile dupa propria judecata.
Andrei provine dintr-o familie restransa, el mai avand un singur frate mai mic. Parintii s-au
ocupat de buna crestere a celor doi copii, insistand pe importanta educatiei lor. Acestia aveau o
stare materiala buna, copiilor nelipsindu-le nimic. Inca de mici, copiii au fost dati la cele mai
bune scoli, iar in timpul liber acestia participau la tot felul de evenimente culturale, sociale si
educationale.
Parintii lui Andrei erau ocupati majoritatea timpului cu conducerea afacerii pe care o
detineau, asadar Andrei a fost familiarizat cu stresul si agiatatia de mic, vazand asta la parintii
sai. Ambii parinti fumau aproximativ 1 pachet de tgigari pe zi, dar niciunul nu a avut probleme
cardiace si nu au suferit de boli severe.
Andrei fumeaza de 20 de ani cate o jumatate de pachet de tigari pe zi, iar in zilele mai agitate
ajunge sa fumeze chiar 1 pachet ; nu ii place deloc faptul ca doctorul ii spune ca trebuie sa
renunte. Consuma alcool ocazional. Dieta neechilibrata, nu respecta mesele zilnice si nu
mananca dimineata.
Relatia maritala este buna, dar si sotia este o persoana activa care lucreaza 8 ore pe zi. Soacra
ii ajuta in ceea ce priveste ingrijirea fetelor; e pensionara si locuieste aproape.
Andrei considera ca domeniul lui de munca e unul in care trebuie sa fi alert non stop altfel o
sa pierzi. Situatia materiala este foarte buna : sotia are un venit decent, majoritatea banilor fiind
facuti de catre Andrei cu ajutorul afacerii pe care o detine. In fiecare an, vara si de Craciun, isi
fac concediile cu familia in strainatate. In cazul in care afacerea ar incepe sa se strice sau Andrei
nu ar mai avea voie sa se intoarca in mediul acela stresant, cei doi isi dau seama ca nu si-ar mai
permite stilul de viata pe care il au acum, iar acest lucru ii va afecta si pe copii. Gandul ca copiii
lui nu vor mai avea acces la anumite activitati extrascolare care ii ajuta sa se dezvolte pe viitor si
ca nu va mai putea sa aibe grija de familie oferindu-le tot ce isi doresc il fac pe Andrei sa devina
anxios, agitat si tensionat Trebuie sa imi intretin familia, Copiii mei trebuie sa aiba parte de
ceea ce este mai bun.
Nu a avut boli majore pe parcursul vieii; i amintete s fi avut doar bolile copilriei, nu i
afeciuni majore care s-ar putea repercuta asupra sntii mentale.

D. Status mental
Bine orientat, contient de problemele sale; are o dispoziie anxioas.

E. Diagnostic DSM
Andrei este in faza de recuperare in urma unui eveniment cardiac si prezinta la nivel cognitiv
si comportamental anumite disfunctii care ii impiedica bunul mers al procesului recuperatoriu
insa acesta nu intruneste toate conditiile unui diagnostic DSM.
Din categoria tulburarii de anxietate generalizata acesta indeplineste unele criterii subclinic,
ca de exemplu nivel ridicat de ingrijorare aproape constant de la episodul cardiac incoace in
legatura cu stabilitatea financiara a familiei lui, asociata cu probleme de somn si tensiune
musculara.
La nivel comportamental acesta intampina probleme in ceea ce priveste lasatul de fumat;

II.Conceptualizarea cazului

A. Factori precipitanti
Pe modelul stres/vulnerabilitate, la interactiunea intre locul de munca stresant al
pacientului si vulnerabilitatile acestuia determinate de dieta dezechilibrata, fumat si programul
dezorganizat pe care il avea a avut loc accidentul cardiac al acestuia. Pe acelasi model, acest
incident a devenit un nou factor de stress in determinarea unor probleme de factura psihologica
care interactioneaza cu procesul acestuia de recuperare.
(Vulnerabiliti psihologice catastrofare, cerine absolutiste, toleran sczut la frustrare)

B. Examinarea cognitiilor si comportamentelor actuale

Printre primele lucruri evaluate in cadrul terapiei este aderenta la tratamentul
medicamentos si recuperatoriu pe care pacientul trebuie sa il faca in urma evenimentului cardiac
suferit. Acesta spune ca urmeaza cu strictete tratamentul medicamentos deocamdata desi nu vede
imbunatatiri evidente si nu intelege cu exactitate scopul tratamentului. In ceea ce priveste
indicatiile medicale ce tin de dieta si comportamenta acesta declara ca a inceput sa respecte
aceste indicatii insa considera ca nu poate traii asasi vede o problema in aderenta la acestea pe
termen lung.
O alta situatie problematica pentru Andrei este cea legata de afacere in cazul in care ar putea sa
se strice, familia nu si-ar mai permite stilul de viata din momentul present, copiii lui nu vor mai
avea acces la anumite activitati extrascolare care ii ajuta sa se dezvolte pe viitor si ca nu va mai
putea sa aibe grija de familie oferindu-le tot ce isi doresc.

Trebuie cu necesitate-exemle:
Eu trebuie sa aduc un venit mai mare fata de sotia mea
Trebuie sa imi intretin familia
Familiei mele nu trebuie sa ii lipseasca nimic
Copiii mei trebuie sa aiba parte de ceea ce este mai bun

Catastofarea-exemple:
Cand ma gandesc ca poate nu o sa mai reusesc sa imi intretin familia, ar fi cel mai groaznic lucru
care mi s-ar putea intampla.
Sa nu pot sa le ofer familiei mele de tot ceea ce au nevoie este cel mai rau lucru

Toleranta scazuta la frustrare-exemple:

Nu as putea sa accept sa nu reusesc sa imi intretin familia
Nu as putea sa traiesc cu gandul ca nu pot sa le ofer copiilor mei tot ce este mai bun

Evaluare globala-exemple:
Daca nu reusesc in continuare sa imi intretin familia, asta ar insemna ca sunt o persoana fara
valoare
Ganduri automate-exemple:
Nu am voie sa gresesc.

C. Examinarea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor:

Andrei provine dintr-o famile unde parintii au pus un foarte mare accent pe a face totul pentru
copiii lor. Acestia au muncit toata viata si au dezvoltat o afacere de care erau mandrii totul cu
scopul de a oferii posibilitati cat mai nelimitate copiilor. Andrei si-a insusit aceleasi valori sub
acest exemplu si deocamdata ii este foarte greu sa se indentifice cu un altfel de model de parinte
pentru copiii lui. Acesta are si o schema disfunctionala legata de standarde inalte in realizarile lui
pe plan professional, aparuta tot sub influenta parintilor care i-au cerut mereu in schimbul
faptului ca i s-a oferit absolut orice la nivel material rezultate foarte bune pe plan academic pe
care ulterior le-a transpus si in planul professional.

D. Aspecte pozitive ale subiectului:

 Andrei este o persoana inteligenta. Isi doreste tot ce este mai bun pentru familia lui, si depune
orice efort pentru a obtine acest lucru. In afara serviciului Andrei petrece cat mai mult timp
alaturi de familia lui.

E. Ipoteza de lucru:
Andrei a dezvoltat unele caracteristici de anxietate in urma infarctului miocardic suferit in
special pe fondul credintelor lui centrale ( factori predispozanti) care l-au facut sa interpreteze
toate schimbarile care urmau sa aiba loc in stilul lui de viata (factori declansatori) ca fiind
amenintatoare si dificile.
Ingrijorarea privind faptul ca pe plan profesional, afacerile de care se ocupa vor avea de suferit
daca nu va fi in stare sa se intoarca in curand la munca (factor favorizant), l-au facut sa ii creasca
nivelul de anxietate cu privire la viata lui post CVD.

III. Planul terapeutic:

A. Lista de probleme:
1) Sentimentul de ingrijorare cu privire la viata lui dupa CVD
2) Stresul cauzat de posibilitatea pierderii locului de munca
3) Fumatul
4) Comportament alimentar dezechilibrat
5) Consumul de alcool
6) Aderenta la tratament ( medicamentos si recomandari pt sanatate) pe termen lung

B. Scopuri terapeutice:
Restructurarea gandirii dezadaptative.
Scaderea arousal-ului.
Reducerea activarii fiziologice care intretine insomniile.
Managementul stresului.
Scaderea anxietatii (pentru a nu interfera cu procesul de recuperare)
Renuntarea la fumat.
Adoptarea unui stil alimentar sanatos.
Renuntarea la alcool.
Dezvoltarea comunicarii assertive si a rezolvarii de probleme.
Cresterea aderentei la tratament si la adoptarea stilului de viata pe termen lung.

C. Planificarea terapiei:
 Pentru modificarea interpretarilor catastrofice si a credintelor centrale, am aplicat tehnici de
restructurare cognitive (ne referim la interpretarile lui cu privire la stilul de viata pe care trebuie
sa il adopte, etc.).
Tot pentru reducerea anxietatii am folosit o tehnica de relaxare si o tehnica de control al
respiratiei.
Pentru comportamentul alimentar am folosit tehnici de control al prelucrarilor informationale,
prin modificarea expectantelor si prin cresterea autoeficacitatii (cazul Dana).
Pentru renuntarea la fumat si alcool am folosit tehnica de modificare a antecedentelor, prin
controlul stimulilor, angajament, planificarea activitatilor si prin tehnica controlului guvernat de
reguli.
Am folosit si proceduri de inoculare a stresului, care vizeaza ajustarea persoanei la un
eveniment activator de tip stare subiectiva in cazul careia factorii interni care au declansat-o nu
pot fi schimbati din diverse motive (sa nu schimbe locul de munca sau sa isi piarda afacerea,
schimbam cognitiile pe care le are in legatura cu posibilitatea de a falimenta; ajustare la cerintele
si posibilitatile de a face jobul)
Pacientul a invatat antrenamentul asertiv si abilitatile de rezolvare de probleme, pentru a
modifica si rezolva situatiile problematice exterioare lui, la interfata cu mediul inconjurator.

IV.Evolutia terapiei:

A. Relatia terapeutica
Initial relatia terapeutica a avut de suferit datorita neincrederii extraordinar de mari a
pacientului in intregul proces psihoterapeutic. Acesta a ajuns in terapie ca parte a recuperarii in
urma infarctului miocardic dar nu era foarte increzator in faptul ca va beneficia de vre-un ajutor
urmand terapia, considera problemele lui personale sau rezolvabile"
Ulterior, pentru ca mpreun cu Andrei am stabilit lista problemelor de rezolvat i prioritile,
precum i expectanele acestuia legate de rezultatul interveniei, am reusit sa ajungem la un nivel
colaborativ in relatie si pacientul a inceput sa vada in mod practic foloasele pe care le poate avea
ca o consecinta a urmarii planului psihoterapeutic.

B. Procedura de interventie
Ulterior fazei de diagnostic si evaluare clinica, pacientului i s-au prezentat caracteristicile
interventiei cognitiv-comportamentale si rolul acestora. Pacientul a fost incurajat sa vada terapia
ca o munca in echipa. Ne-am asigurat ca luam impreuna deciziile care tin de terapie, am negociat
cu success aspecte precum temele de casa, alocarea timpului pentru problemele din agenda, am
argumentat interventiile si temele pentru acasa. Am solicitat feedback in mod regulat in legatura
cu sedinta. Am monitarizat starea afectiva a pacientului pe parcursul sedintei si l-am intrebat care
sunt gandurile lui atunci cand i s-a modificat starea afectiva. Agenda de lucru am stabilit-o intr-o
maniera colaborativa, deasemenea tot in maniera colaborativa am stabilit si timpul alocat pentru
fiecare subiect si ordinea abordarii subiectelor in timpul unei sedinte. Atunci cand un subiect de
pe agenda sau un element al sedintei a deposit timpul alocat, am stabilit in mod colaborativ daca
sa continuam sau sa trecem la subiectul urmator. Atunci cand au aparut subiecte importante care
nu faceau parte din agenda initiala, am decis tot impreuna abordarea lor. Am lasat timp suficient
la finalul sedintei pentru a sumariza aspectele cele mai importante, pentru a permite pacientului
sa isi noteze noile concluzii, pentru a ma asigura ca pacientul a inteles si a fost de accord cu noua
sarcina pentru tema de casa, pentru a obtine feedback si pentru a raspunde la feedback. M-am
asigurat ca pacientul intelege modelul ABC cognitiv si modelul ABC comportamental, intelege
rolul gandirii lui in cosecintele asupra calitatii vietii si doreste si se implica activ in restructurarea
schemelor dezadaptative pe care le avea si care intrau in conflict cu noul stil de viata pe care
trebuia sa il adopte. M-am asigurat ca pacientul nu se asteapta sa ii rezolv eu problemele(in locul
lui), crede ca problemele lui pot fi rezolvate, intelege ca trebuie sa invete anumite strategii si
abilitati pe care sa le utilizeze. M-am asigurat ca intelege modul in care tema de casa are legatura
cu munca din cadrul sedintei. Am sumarizat si i-am cerut pacientului sa sumarizeze in mod
frecvent pe parcursul sedintei, am intrebat pacientul daca intelege clar continutul si/sau i-am
cerut sa formuleze concluziile cu propriile lui cuvinte, deasemenea am fost atenta la semnele lui
nonverbale care indicau dezaprobare sau confuzie.

C. Obstacole in terapie
Principalul obstacol n terapie l-a constituit tendina puternic de demotivare cauzata de
simptomele post CVD pe care pacientul inca le resimtea (acestea s-au vazut in rezistenta initiala
la completarea temelor de casa motivand ca se simtea rau si la tentative de automedicatie
pentru probleme de somn aparute). Acesta considera ca ii va fi foarte dificila aplicarea pe termen
lung a principiilor si comportamentelor orientate spre sanatate si considera ca nu poate sa isi
schimbe atat de radical viata si sa faca fata recuperarii.

D. Rezultate
Obiectivul terapiei a fost de a facilita recuperarea pacientului in urma accidentului cardio
vascular suferit, cresterea aderentei pe termen lung la medicatie si la principiile
comportamentelor orientate spre sanatate si nu in ultimul rand la scaderea simptomelor din sfera
anxietatii pe care acesta le-a dezvoltat post CVD.
Interventia s-a extins pe durata a 6 luni, initial cate doua sedinte pe saptamana, apoi o sedinta
pe saptamana. La finalul acesteia pacientul a reusit sa adopte cu succes toate principiile stilului
de viata sanatos care faceau parte din recuperarea post CVD. Deasemenea in ceea ce priveste
simptomele subclinice de anxietate, acestea au remis iar pacientul stapaneste acum cu succes
cateva tehnici de relaxare si control al anxietatii pe care le poate generaliza la o serie de situatii
cauzatoare de stres.