TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

Cap. 5

TESTE DE EFORT CARDIO- RESPIRATORII

A. Principii teoretice
B. Metodologia testelor de efort
C. Protocoale de testare cardio- respiratorie

A. Principii teoretice
Testele de efort realizeaz investigarea funcional a complexului
cardio- respirator n conditii de provocare/ solicitare standardizat i
controlat. Aceste studii permit extinderea investigaiilor uzuale n
vederea clarificrii unor situaii de diagnostic incert sau a completrii
informaiilor diagnostice cu date utile pentru msurarea rezervei
funcionale (restantului) cardio- respirator sau a disponibilului de efort n
termeni de performan. Studiile se efectueaz n condiii de monitorizare
atent a parametrilor vitali, prin supunerea subiectului la o serie de
provocri controlate de ordin fizic, electric (stimulare electrica sau
pacing cardiac), farmacologic sau combinaii ale acestora. Nivelul de
efort fizic va fi adaptat particularitilor cazului, n general se accept
terminarea sa n momentul n care se atinge 85- 90% din frecvena
cardiac maximal. Valoarea acesteia depinde de vrsta i de o serie de
alte caracteristici, cum ar fi gradul de antrenament al persoanei
respective. Dei nu reprezint un mijloc de diagnostic absolut, testele de
efort cardio- respirator sunt considerate o modalitate convenabil de
descoperire a unei afeciuni coronariene latente, n care leziunea

162
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

obstructiv intereseaz minim 50% din suprafaa de seciune a arterei

respective. Studiile experimentale sugereaz c fluxul sanguin trebuie s
fie redus cu 75% pentru a produce modificri observabile pe ECG.
Utilizate pe scar larg n cardiologie, medicina sportiv sau
recuperarea capacitii de munc, aceste probe de efort prezint o serie de
indicaii clinice precise:
- evaluarea strii pacienilor cu dureri precordiale;
- determinarea stadiului i prognosticului afeciunilor
coronariene;
- aprecierea capacitii funcionale a bolnavului cardiac;
- evaluarea efectelor tratamentului medical sau chirurgical la
bolnavii cardiaci;
- identificarea candidailor pentru programele de recuperare-
reabilitare cardiopulmonar;
- stimularea modificrilor stilului de via;
- evaluarea performanei fizice (condiia fizic sau gradul de
antrenament).
Pe durata susinerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3 faze
funcionale succesive de rspuns la efort:
- faza de adaptare (3 4 min) a funciilor respiratorie, circulatorie
i metabolic. n aceasta faz ncepe s se acumuleze o datorie de
oxigen care va fi recuperat n fazele terminale;
- faza de echilibru funcional ( steady state), care poate dura un
timp variabil, n funcie de gradul de solicitare a organismului. n aceasta
perioad, consumul de O2 i generarea de CO2 sunt proporionale cu
consumul metabolic, ventilaia corespunde necesitilor schimburilor
gazoase, iar debitul cardiac rmne constant;

163
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

- faza de revenire (6 8 min) reprezint perioada de timp de dup

ntreruperea efortului fizic n care parametrii funcionali revin la valorile
de repaos. Durata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic.
De menionat i existena unor factori care pot limita capacitatea de
efort a subiectului i desfurarea probei, cum ar fi:
- greutatea corporal excesiv;
- vrsta sau sexul pacientului;
- frecvena pasului care trebuie realizat pe covorul rulant;
- nlimea treptei ( pentru testul scriei).
Fiecare dintre aceti factori pot determina modificarea rezultatului
final al testului de efort. Calculul contribuiei individuale este laborios i
se prefer cercetarea corespondenei individuale cu cea din tabele sau
nomograme.
B. Metodologia testelor de efort
I. Desfurarea probelor de efort
Exist mai multe variante de realizare a efortului fizic, n funcie de
modalitatea de cretere a sarcinii impuse subiectului:
- efort continuu (rectangular) ;
- efort n trepte (cu sau fr repaus ntre treptele de efort-fig. 5.1).
Tehnica probei presupune realizarea unor etape succesive:
a) Pretestarea, care include informarea pacientului asupra modului
de desfurare a probei, cu obinerea acordului scris al acestuia. Se
adaug:
- realizarea unui examen clinic complet al pacientului;
- nregistrarea unui traseu EGC de repaus pe 12 derivaii.

164
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

Fig. 5.1. - Proba de efort cu cresterea in trepte a sarcinii (workload)

b) Testarea este etapa de efectuare propriu- zis a probei de efort.

La nceputul studiului se fixeaz electrozii pentru traseul EKG i maneta
de tensiometru pentru monitorizarea TA. Apoi, pacientul va executa o
acomodare (nclzire) prin efectuarea unui efort minimal (ex.: pedalarea
pe cicloergometru cu creterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), dup
care proba va continua prin creterea treptat a sarcinii de efort pn la
valoarea maximal.
Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul ECG i TA, cu
nregistrarea grafic i stocarea computerizat a datelor la fiecare treapt
de efort. n cazul apariiei complicaiilor (dureri precordiale, dispnee,
cianoza, etc.) sau a unor modificri semnificative de puls, traseu ECG sau
valori tensionale se va ntrerupe proba.
c) Post- testarea: dup terminarea probei propriu- zise, efortul va
fi continuat la un nivel de aproximativ 25 Watt, pentru evitarea colapsului

165
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

circulator. Se monitorizeaz TA i traseul ECG timp de 5 minute, dup

care pacientul va rmne n repaus n clinostatism timp de 30 de minute,
sub strict supraveghere din partea personalului medical.
n raport cu modalitatea practic de realizare a efortului, se descriu
mai multe variante de probe de efort:
a) Cicloergometrul (bicicleta ergometric) prezint avantaje legate
de stabilitatea toracelui i a membrelor superioare n timpul testului, ceea
ce amelioreaz calitatea nregistrrilor ECG i de tensiune arterial. Se
adaug costul sczut al testului i necesitatea unui spaiu redus pentru
desfurarea probei. Efortul desfurat de subiect se msoar n Watt sau
kg/ m/ min.
b) Covorul rulant (treadmill):
Permite efectuarea unui efort obinuit, fiziologic pentru persoane
neantrenate. Efectuarea probei este mai costisitoare dect n cazul
cicloergometrului, dar permite adaptarea vitezei i a nclinaiei covorului
n funcie de performana pacientului (fig.5.2). n plus, reprezint o
modalitate de explorare mai apropriat de caracteristicile fiziologice ale
efortului fizic uman. Este varianta de testare preferat de autorii
americani, n timp ce utilizarea cicloergometrului predomin n Europa.
Pe parcursul probei se poate determina i consumul maximal de oxigen al
subiectului.

166
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

Fig. 5.2. - Sistem de testare cardio- respiratorie

bazat pe covor rulant

c) Proba de efort dinamic cu braele : se utilizeaz n caz de

handicap motor sau arterit la nivelul membrele inferioare, sau n alte
contraindicaii ale variantelor clasice de efort fizic. Efortul poate fi
realizat prin acionarea unei biciclete ergometrice adaptate pentru
membrele superioare, sau prin efectuarea unor contracii izometrice
standardizate cu ajutorul unui dinamometru (handgrip).
d) Proba scriei (Masters): este proba de efort clasic, rareori
utilizat n prezent din cauza lipsei de standardizare a efortului.
e) Teste speciale: stimularea cardiac cu solicitare coronarian
poate fi realizata i prin:
- administrare de catecolamine (15 mg izoproterenol), injectare i.v. de
ergonovin (0, 01- 0, 2 mg) sau histamin (0, 5 1 g/ Kg corp n
perfuzie timp de 3 minute)
- stress emoional
- pacing atrial

167
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

- testul presor la rece sau vasodilataie coronarian prin administrare de

Dipiridamol 0, 6 mg/ Kg corp n perfuzie timp de 10 minute.
De remarcat c i reactivitatea specific a cilor respiratorii poate fi
testat independent de testul de efort n condiii de provocare controlat/
dozat prin utilizarea unor ageni farmacologici cu aciune
bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare.
II. Monitorizarea probelor de efort
Pe tot parcursul desfurrii testelor de efort cardio- respirator,
pacienii sunt supravegheai prin monitorizarea complex a parametrilor
vitali. Scopul monitorizrii este evaluarea complet a rspunsului la
solicitare sau identificarea unor stri de risc pentru pacient.
a) Parametri bioelectrici (ECG)
Utilizarea unui set complet de parametri ECG pentru analiza
traseelor de efort, corelarea lor prin analiza multivarian i interpretarea
prin software dedicat au ameliorat valoarea diagnostic a nregistrrilor
ECG de efort. Analiza parametrilor ECG este un test fundamental n
evaluarea pacienilor cu afeciuni coronariene (fig. 5.3).
Se descriu 3 tipuri fundamentale de modificri ECG n cadrul
testului de efort:
- la indivizii normali se observ reducerea important a amplitudinii
undei R;
- n caz de afeciuni coronariene moderate cu pstrarea funciei
ventricolului stng
(VS), reducerea amplitudinii undei R se asociaz cu subdenivelarea
segmentului ST;
- la pacienii cu afectare coronarian sever (distribuite eventual la
nivelul tuturor celor 3 artere coronare) i ischemie global, se observ o
cretere marcat a amplitudinii undei R cu subdenivelarea ST.

168
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

n ceea ce privete subdenivelarea segmentului ST, se consider n

general c acesta devine ascendent i uor convex revenind la linia de
baz, exprimat prin jonciunea PQ, la 0, 04- 0, 06 sec dup punctul J
(panta = 0, 70 V/ sec). Pentru clarificarea semnificaiei subdenivelrii
ST, se vor lua n considerare forma, panta segmentului i relaia n timp
cu unda T.
Subdenivelarea punctului J dup efortul fizic poate constitui un
aspect normal, dar i primul semn al unei serii de anomalii care pot
aprea n ischemia miocardic. O pant de peste 30 o a punctului J
deasupra orizontalei nu este probabil un semn de ischemie, dar sub
aceast valoare cazul este considerat a fi la limit. Orizontalizarea sau
prezena unei pante asendente sunt considerate aspecte anormale.
Creterea pantei de ascensiune dupa efortul fizic este interpretat ca o
ameliorare a situaiei.

Fig. 5.3. Inregistrarea traseului ECG in diverse etape ale testului de

efort.

169
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

O pant ascendent a segmentului ST este considerat un indice al

ischemiei dac la 0, 06- 0, 08 sec dupa punctul J segmentul se menine la
minim 1- 1, 5 mm sub nivelul de referin (izoelectric) al jonciunii PQ.
Acceptarea unei limite inferioare valorii de 1 mm va crete numrul de
rezultate fals- pozitive, dei scade numrul celor fals- negative.
Prelungirea efortului fizic i deci creterea necesitilor metabolice poate
fi folosit pentru precizarea cazurilor- limit.
Subdenivelarea segmentului ST care dispare rapid dup testul de
efort nu se datoreaz probabil ischemiei, n timp ce accentuarea
subdenivelrii este patologic. Utilizarea, alturi de panta segmentului ST
msurat n mV/ sec, a integralei ST, definit prin aria suprafeei
acoperite ntre linia izoelectric i panta ST, crete posibilitile de analiz
a modificrilor segmentului ST. Coborrea nivelului ST la 0,08 sec dup
punctul J cu mai mult de 1 1, 5 mV este considerat patologic (gradul
subdenivelrii apreciaz gravitatea ischemiei).
Pe msur ce frecvena cardiac crete n timpul efortului fizic, se
pot produce o serie de modificri ECG i la persoanele normale.
Intervalul PQ se scurteaz, undele P i Ta devin mai ample, ceea ce
determin deplasarea n jos a jonciunii PQ. n aceste condiii, linia de
referin (izolelectric) a traseului ECG va trebui sa fie reconsiderat n
cursul analizei post- nregistrare. Amplitudinea complexului QRS scade,
nu ns i durata acestuia, ntruct forele electrice generate de VS scad pe
msur ce volumul- btaie se reduce paralel cu creterea forelor electrice
ale ventricolului drept (VD). Amplitudinea undei R n derivaiile
precordiale stngi scade mai ales la subiecii normali i poate fi corelat
cu funcia VS. Pacienii cu afeciuni coronariene severe au unde R mai
ample n timpul efortului, pn la atingerea unei frecvene de 120- 130/
minut, dup care amplitudinea acestora scade.

170
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

Supui la un test de efort maximal, 12- 14 % dintre indivizii

normali n jurul vrstei de 50 de ani prezint modificri ale segmentului
ST, fr dureri precordiale sau alte manifestri clinice. Acestea pot
corespunde unor modificri ale funciei cardiace, nu obligatoriu de natur
ischemic. Aspectul este corelat cu o serie de rezultate de cateterism
cardiac, n cadrul crora au fost identificate disfuncii ale VS i modificri
ale segmentului ST, n ciuda absenei leziunilor coronare. Oricum,
indivizii la care apar anomalii ST la nivele crescute de efort prezint
leziuni mai uoare dect cei la care aceste modificri apar la niveluri
sczute sau submaximale de efort.
De remarcat c interpretarea corect a modificrilor de segment ST
necesit corelarea cu datele oferite de angiografia coronarian, ntruct
majoritatea datelor din literatur consider ca numai o obstrucie
coronarian de peste 70% este semnificativ. Sensibilitatea metodei nu
este doar o funcie a prevalenei la nivel populaional, ea putnd fi
crescut prin creterea nivelului de efort i a numrului de derivaii ECG.
Corelarea dintre datele coronarografice i modificrile ST de pe ECG
arat c pentru o subdenivelare de 1 mm, orizontal sau descendent, i
ngustri de 50- 65% din suprafaa de seciune coronarian, specificitatea
testului de efort este de 83- 95%, iar sensibilitatea ntre 62- 81%. Prin
utilizarea derivaiilor ortogonale Franck, aceste valori cresc la 85% pentru
sensibilitate i 91% pentru specificitate.
La brbai, s- a constatat c afectarea semnificativ a unei artere
coronare (peste 70% din suprafaa de seciune) ofer ansa obinerii unui
test de efort anormal n 50- 60% din cazuri. Procentul crete la 65% n
cazul afectrii a dou artere coronare sau 78% n afectarea a trei coronare.
Peste vrsta de 45 de ani, durerea precordial asociat cu o subdenivelare
ST de 1 mm are ansa de a nsoi o afeciune coronarian n 90% din

171
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

cazuri, iar dac subdenivelarea este de peste 2 mm, acest procent crete la
98%.
b) Parametri mecanici:
- frecvena cardiac: se vor efectua corelaii ntre frecvena
cardiac a pacientului (bpm) i puterea dezvoltat de acesta (Watt).
Valoarea frecvenei cardiace atinse de subiect n timpul probei de efort
reprezint i un parametru de identificare a nivelului maximal (220
vrsta n ani) sau submaximal (90% din valoarea maximal) atins de
pacient n timpul desfurrii testului;
- tensiunea arterial: se vor determina valorile tensiunii arteriale
sistolice i diastolice, precum i tensiunea arterial diferenial (poate
fi convergent sau divergent).
c) Consumul de oxigen :
Evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de efort i
a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. n aceast categorie de
parametri se disting:
- consumul maxim de oxigen (VO2 max) , care depinde de modul
de efectuare a exerciiului i gradul de antrenament. Evalueaz starea
funcional cardio-pulmonar;
- indicele de antrenare (Fitness index - FI ) , care se poate deduce
din relaia dintre frecvena cardiac (HR heart rate) i consumul maxim
de oxigen (VO2 max):
VO2 max (ml / kg / min)
FI = ---------------------------- ---------
HR (bti / min )
Valorile indicelui de antrenare se interpreteaz astfel:
- foarte bun = peste 20, 5
- bun = 16, 5 - 20, 5

172
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

- satisfctor = 12, 5 - 16, 5

- slab = 8, 5 - 12, 5
- foarte slab = sub 8, 5
c. Protocoale de testare cardio- respiratorie
1. Teste de efort cardio-respirator
n cazul cicloergometrului se pot folosi un numr variabil de
programe care difer prin parametrii de lucru. Dintre acetia merit
menionai: nivelul de sarcin (load) la nceperea efortului (Watt); nivelul
(gradul) de cretere a efortului la fiecare treapt (Watt); durata perioadei
de msurare a tensiunii arteriale (TA) n timpul testului i numrul de
determinri ale TA n perioada de ncrcare. Ali parametri de interes sunt
reprezentai de: durata efectiv a fiecrei faze de lucru; viteza de lucru a
covorului rulant sau a cicloergometrului; panta de nclinare a covorului
rulant (%) i durata fazei (perioadei) de recuperare.
Pe parcursul desfurrii testului se vor preciza i semnaliza
momentul atingerii criteriilor de ntrerupere a testului de efort, care apare
la valori maxim admise ale frecvenei cardiace, sarcinii de efort sau TA
sistolice i diastolice. Aceti parametri vor fi stabilii pentru fiecare
pacient nainte de nceperea testului de efort.
Utilizatorul poate regla naintea desfurrii testului de efort toi
parametrii de lucru: amplitudinea i durata fazei de ncrcare (load),
precum i nceputul acesteia; creterea n trepte a sarcinii, de obicei cu 5
watt/ etap; parametrii critici care comand ntreruperea testului de efort.
Programul include i faciliti de monitorizare ECG pe parcursul testului
i la sfritul acestuia. Pot fi prevzute faciliti de nregistrare ECG pe 6-
12 canale, monitorizarea frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale i a
segmentului ST. La sfritul testului de efort se realizeaz automat analiza
rezultatelor i calcularea performanei pacientului. Sunt prezentate grafic

173
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

i osciloscopic evoluia frecvenei cardiace i a presiunii arteriale, variaia

n timp a sarcinii de efort, tendina de evoluie a segmentului ST (ST
trend) i a complexului mediu QRS.
Toate sistemele computerizate moderne sunt prevazute cu faciliti
pentru stocarea automat a datelor personale ale pacientului (nume,
vrst, sex, nlime i greutate), sub forma unui fiier personal (patient
card).
Pe parcursul testului pot fi urmrite durata scurs de la nceputul
testului precum i durata fazei aflate n derulare. Dac s- a atins una din
valorile limit prestabilite ca parametru de alarm, testul poate fi
continuat la dorina investigatorului, n caz contrar se intr automat n
faza de recuperare post- testare. Pe parcursul acesteia, sarcina va fi redus
la zero sau o valoare minim, dar se va continua monitorizarea
parametrilor vitali ai subiectului. Vor fi prezentate grafic la intervale
prestabilite (ex.: la 15 secunde) diagramele parametrilor de interes,
simultan cu afiarea lor pe display:
- frecvena cardiac i tensiunea arterial (fig. 5.4);
- valorile medii ale amplitudinii (denivelrii) segmentului ST (fig. 5.5).
Raportul final este prezentat sub forma unor diagrame care includ
durata i sarcina specific fiecrei faze a testului de efort, precum i
parametrii monitorizai pe parcursul testului. Aspecte particulare se refer
la calcularea i afiarea unor parametri calculai pentru segmentul ST:
STE, STM i STJ, J80/ J60, J40/ J30. Se adaug afiarea i analiza
parametrilor tehnici de lucru (nclinarea i viteza covorului rulant, etc.).
Vor fi afiati i calculai: frecvena cardiac maximal, frecvena cardiac
prezis (220- vrsta n ani), valorile maximale ale TA. Valoarea prezis a
performanei subiectului poate fi determinat n raport cu greutatea i
suprafaa corporal a acestuia, conform relaiei DuBois.

174
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

n cazul unui test de efort efectuat cu ajutorul covorului rulant, pe

display va fi afiat consumul de oxigen al subiectului, produsul calculat
prin nmulirea frecvenei cardiace i a presiunii sistolice, precum i
numrul de echivaleni metabolici (MET) consumai de ctre subiect. Ali
parametri monitorizai i afiai: frecvena cardiac, presiunea arterial,
frecvena cardiac prezis i cea real.

Fig. 5.4. - Monitorizarea frecvenei cardiace i a TA n timpul

probei de efort

2. Teste ventilatorii probe farmacodinamice

n cele 2 faze ale ventilaiei, cile respiratorii i modific n mod
ritmic diametrul i calibrul, ceea ce duce inevitabil la o diferen a
volumelor mobilizate n inspir fa de expir. n condiii de solicitare (efort
fizic dozat, iritani, substane toxice, etc) sau diverse stri patologice
(inflamaii, infecii, alergii), reactivitatea muchilor bronici crete

175
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

anormal n sensul instalrii unei hiperreactiviti (spasticitate), care va

diminua volumele de aer mobilizate.
Testele ventilatorii au ca scop evaluarea acestei hiperreactiviti i
pot fi realizate n dou variante: teste bronhoconstrictoare i teste
bronhodilatatoare.
1. Testele bronhoconstrictoare se realizeaz la pacieni cu
disfuncii ventilatorii obstructive latente sau la care, n momentul
examinrii, valorile msurate sunt apropiate de normal. Ca agent
bronhoconstrictor se utilizeaz acetilcolina 1% n aerosoli, n cantitate de
2000 3000 gamma, administrat pe o durat de 3 minute, n doz unic
sau n doze multiple. naintea administrrii se determin CV i VEMS, iar
dup inhalare se vor efectua aceleai determinri la 5, 10 i 15 minute.
Testul este considerat pozitiv atunci cnd VEMS scade cu cel puin 15 %
fa de valoarea iniial, ceea ce pune n eviden bronhospasmul.
Utiliznd substane specifice se poate identifica alergenul care
declaneaz bronhospasmul din astmul bronic.
Testul este contraindicat la pacienii la care VEMS este mai mic de
1200 ml n repaus.
2. Testele bronhodilatatoare se recomand n sindroamele
obstructive diagnosticate anterior sau pentru examinarea pacientului cu
astm bronic aflat n criz astmatic. Se utilizeaz un beta- mimetic
(ALUPENT, VENTOLIN, BEROTEC, etc.),

176
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

Fig. 5.5. - Monitorizarea ECG a amplitudinii segmentului ST n proba

de efort
care are ca efect relaxarea musculaturii bronice cu creterea performanei
ventilatorii cu minim 10 % fa de valorile iniiale (caz n care testul este
considerat pozitiv). Testul este mai puin concludent dect cel
bronhoconstrictor i are indicaii n special la pacienii cu VEMS mai mic
de 1200 ml n repaus (fig. 5.6).

177
 TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

Fig. 5.6 - Model de raport spirometric utilizat n cazul testului cu

bronhodilatator

178