Curs 2

INFECIILE CAUZATE DE
STREPTOCOCUL DE GRUP A

INFECIILE CU MENINGOCOC
INFECIILE CAUZATE
DE STREPTOCOCUL DE
GRUP A
 INTRODUCERE
Infecii acute i complicaiile tardive nesupurative :
importana medical (rspndire, forme clinice variate, gravitate diferit)
importana socio-economic (spitalizri, consum de medicamente, invaliditi)

Morbiditate :
forme acute : angina (> 100 cazuri %ooo); scarlatina (<30 cazuri %ooo), erizipel, febre
puerperale, alte localizri (<1 cazuri%ooo) mult sczute

complicaii tardive nesupurative : RAA (4%); CR (5%), GNA (<10%)

forme invazive : fasceite necrozante, miozita, sindrom de soc toxico - septic evoluie
n cretere prin riscul afectrii gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri %ooo) ex.:
STS dup 1980 epidemii nosocomiale n SUA (Minnesota 26 cazuri %ooo)

Mortalitate
n scdere : ex. scarlatina de la 25% in 1898 la 0,1% in 1963
n cretere ex . formele invazive sau toxico septice

Particulariti epidemiologice
rata crescut a purttorilor sntoi: n populaia general (~20%); n colectiviti de
copii i tineri (~ 90% in epidemii)
particularitile de receptivitate
riscul producerii reinfeciilor i riscul generat de acestea
 CARACTERISTICI CU IMPORTAN
EPIDEMIOLOGIC ALE SBHA

structura complex
particulariti antigenice (proteina M, alte structuri
proteice, polizaharidice, mucopeptidice)

virulena ridicat capacitate invaziv ridicat la

poarta de intrare; blocarea aprrii

caracteristici de toxigenitate eritotoxine,

steptochinaze, hialuronidaze, sterptolizine etc.
 PARTICULARITATI STRUCTURALE ALE
STREPTOCOCULUI
Constituenii peretelui celular Rol Patogenic
nveli Structura
CAPSULA Ac.hialuronic * Neantigenic (nu apar Ac specifici)
* factor de VIRULEN : putere antifagocitara
PERETE PROTEINA M *Antigen specific de tip
(MARKER de tip) - funcie de care se face serotiparea SHA in 80 serotipuri diferite (clas. Griffith)
- induce anticorpi protectori specifici de tip (opsonine) =
Strat extern : IMUNITATE SPECIFIC DE TIP

*ANTIGENITATE ncruciat cu sarcolema celulei miocardice

PROTEINA T * declaneaz reacii de HIPERSENSIBILITATE ntrziat
AC. TEICHOIC * factor de VIRULEN major: putere antifagocitar + aderen la cel. Gazda
Strat mediu Antigen specific de grup -
POLIZAHARIDUL C - care sta la baza clasificarii in 18 serogrupuri : A - H ; K -T (Lancefield)
- induce aparitia de anticorpi neprotectori care apar tardiv in RAA = ABSENTA
imunitatii specifice de grup
* ANTIGENITATE ncruciat cu glicoproteinele valvelor cardiace
Strat intern * induce sinteza de anticorpi specifici
PEPTIDOGLICANI * Factor ANTIFAGOCITAR , PIROGEN , PROINFLAMATOR
(mucopeptid) * are efect CITOTOXIC pe celule in vivo si in vitro
EXTRACELULAR Membrana citoplasmatic * ANTIGENITATE ncruciat (articulaii, miocard, es. conjunctiv)
(lipoproteic)

ANTIGENITATE prin TOXINE ( eritrotoxina - bacteriofag) i ENZIME (streptolizina 0, hialuronidaza, streptokinaza,

streptodormaza, dezoxiribonucleaza, exotoxine variate ); streptolizina S neantigenic = hemoliza
 rezistena ambiental medie
decontaminare chimic uzual

rezistena la antibiotice limitat

eficiena tratamentului cu peniciline; macrolide (alergie la

peniciline);
cefalosporine (alternativa, dar penicilina rmne
antibioticul de elecie);
rezistena la tetracicline i utilizarea sulfamidelor n arii
geografice extinse contraindic utilizarea acestora n
formele acute sau n tratamentul de ntreinere la cazurile
cu complicaii.
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Surse de agent patogen
omul bolnav (forme acute : faringita, amigdalita, angina, scarlatina, erizipel etc)
tipice
atipice ( > 80% din cazuri automedicaie, compliana redus la terapia corect)
omul purttor
preinfecios (1 3 zile debutului formelor acute)
sntos: nazal, faringian, mixt (7-14 zile depistare prin supraveghere activ
i sterilizare) ~ 20%
fost bolnav purttori n convalescen chiar dupa tratament (variabil <1-3
luni)~4-35% = tratament incorect sau tratament corect dar ca urmare a unor
esecuri si recidive precoce :
recolonizare din anturaj
rolul florei faringiene de vecinatate secretoare de betalactamaze
existana de tulpini tolerante la penicilin
capacitatea de internalizare n celulele epiteliale ceea ce permite supravieuirea SBHA
sub protecie de penicilin
NB : rata eecului clinic la 30 zile de la trat. cu penicilin : 2-15% aduli i 3-22% copii
rata eecului bacterilogic la 30 zile de la tratament : 4-18% aduli i 5-35% copii
(dup Schegel L et al, 2000)
Eliminarea agentului patogen : produse patologice variate dup localizarea
infeciei cel mai frecvent secreii naso-faringiene
Moduri i ci de transmitere
direct : preponderent prin: contact; picturi septice (frecvent n colectiviti )

indirect : aer (aglomeraii); alimente (lapte i derivate); obiecte ( utilizare

individual, colectiv, ocupaional); mini; vectori biologici
 RECEPTIVITATEA

nu este general
crescut la copiii i tinerii care frecventeaz colectiviti (1-4 ani i 10 14 ani)
preponderent crescut la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene
(scarlatina, boala copilriei, adulii indemni la aceast form de infecie)
caracter pasager pentru imunitatea postiinfecioas (excepie tulpinile
eritrogene) = reinfecii ;
anticorpi specifici anti M: apar la 3-4 sptmni; slab protectivi; persist ani
de zile indicatori de trecere prin infecie = utili n supravegherea
epidemiologic
anticorpi anti StreptoLizinaO (ASLO): apar la 7-8 zile; titruri maxime la 3-5
sptmni; scad dup 8 sptmni pn la 12 luni nici un efect protectiv;
indicatori de trecere prin infecie; persistena > 6 spt. a titrurilor >200 UTodt/ml
markeri de instalare a RAA
fenomene de hipersensibilizare ntrziat prin reinfecii = complicaii tardive
nesupurative (reinfecii la 1-2 luni de la debutul primoinfeciei)
 DE CE ?
MULTIPLE INFECII STREPTOCOCICE
N CURSUL VIEII

MULTITUDINEA DE SEROTIPURI

CARACTER PASAGER AL IMUNITII SPECIFICE DE TIP I SUBTIP

FENOMENE DE HIPERSENSIBILIZARE NTRZIAT PRIN REINFECII

FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.

dependente de :
entitatea clinic;
particulariti de virulen ale tulpinilor circulante;
particularitile epidemiologice (colectiviti,
receptivitatea populaiei, factori climatici
sezonalitate; economico-sociali igien, educaie..);
calitatea sistemului medical prin asigurarea
supravegherii (formelor acute i strii de purttor);
atitudinea populaiei fa de terapia cu antibiotice.
MANIFESTRI CLINICE I EPIDEMIOLOGICE
N INFECIILE STREPTOCOCICE
Sediul infeciei Manifestri clinice Manifestri
epidemiologice
Infecii locale: tegumente i *impetigo, erizipel, celulita nesupurativ, flegmoane, sporadic
esut conjunctiv, abcese, limfangita, inf. la ari, infecii ale plgilor ** epidemic pt. celulita nesupurativ
subcutanat (inclusiv postoperatorii)

oase i articulaii *artrita , osteomielita ( rar) sporadic

nasofaringe i caviti *rinite,faringite,amigdalite, angina sporadic , endemic , epidemic
adiacente *otita , mastoidita , sinuzita sporadic

aparat respirator *laringita , bronita , pneumonie, bronhopneumonie, abces sporadic

pulmonar , empiem pleural

aparat cardiovascular *endocardita , pericardita sporadic

aparat digestiv *toxiinfecii alimentare sporadic, epidemic

*colecistita , apendicita , peritonita sporadic

aparat excretor, genital *nefrita n focar , glomerulonefrita , pielita, cistita sporadic

*infecii puerperale (metrita, anexita, septicemie epidemic (trecut) ,
postabortum) sporadic (prezent)

sistem nervos *meningita purulent , abces cerebral sporadic

infecii cu caracter general *scarlatina sporadic , endemo-epidemic

*septicemii epidemic (trecut ) ,
sporadic (prezent)

boli poststreptococice *RAA , GNA , eritem polimorf , eritem nodos epidemic (trecut),
sporadic (prezent)
 SPORADICA - n prezent toate, n afara anginelor (angine - posibil
sporadice n sezonul cald, populaie general preponderent adult,
nivel economic-educaional crescut, rezistena general nespecific
optim)

80

70
cazuri noi/100.000 loc.

60

50
Incidena scarlatinei, n Romnia, n perioada 1970 - 2012
40

30

20

10

0
70

80

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
anul

ENDEMIC -angine (n colectiviti, sezon rece, aglomeraii)

 EPIDEMIC - angine ( urmare a cumulrii purttorilor sntoi
consecine n post-epidemie creterea prevalenei complicaiilor
tardive nesupurative)

aspecte noi : epidemii nosocomiale prin forme invazive (STS ,

fasceite necrozante, miozite)
120

100

80

60

40

20

0
70

80

85

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
anul

Prevalena anginelor cu streptococ, n Romnia, n perioada 1970 - 2012

 PREVENIA

General
creterea rezistenei nespecifice la grupurile cu risc i n perioade cu
risc epidemic;
supravegherea epidemiologic + clinic + laboratorul a colectivitilor
cu risc;
triaj epidemiologic dup vacane, internate, cazrmi, orice colectivitate
de tineri;
depistarea i sterilizarea purttorilor (control la externare/ terminarea
tratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital ):
supravegherea fotilor bolnavi (purttori; depistarea precoce a
complicaiilor);
condiii de igien general corespunztoare (inclusiv n mediul de
spital);
educaia personalului medical i a populaiei.
Special
administrarea preparatelor antibiotice
 ORDINUL MINISTERULUI SNTII
PRIVIND PREVENIREA I COMBATEREA
INFECIILOR STREPTOCOCICE (doze adaptate)
Forma Clinic Tratament
Angina streptococic Penicilina G 50-100.000 UI/kgc/zi copii
fo. clinic febril 3-4 mil UI/zi aduli
durata : 6 zile +
Benzatin penicilin (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi
sau
I,II,III zi Penicilina G i.m
IV - IX zi Penicilin oral p.o
X-a zi Benzatin penicilin i.m

Angina streptococic Penicilin oral (nainte de mas cu 1/2 h)

fo. clinic afebril durata: 6 zile +
Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi

Purttori sntoi Penicilin oral

durata : 6 zile

Angine strept. afebrile + I-zi = Penicilin oral

purttori a- II-a zi = Benzatin penicilin i.m
(colectiviti de persoane / lipsa a-VII-a zi = Benzatin penicilin i.m
complianei la tratamentul oral)
 Specific
Vaccinuri anti - streptococ grup A ?
Nu n prezent !

variabilitate mare de subtip prin diversitatea structural a proteinei M

nc posibiliti tehnice limitate pentru :
vaccin polivalent
nalt imunogen
protecie de durat

Candidate/ n experimentare : polipeptidice, native,

sintetice, recombinare genetic
 COMBATEREA
ancheta epidemiologic
bolnavii :
depistarea activ a bolnavilor cu forme tipice / atipice de boal
izolarea: obligatoriu n spital (preferat pentru toate formele acute)
raportarea: nominal (scarlatina, formele invazive); numeric (alte forme)
purttorii : supravegherea ; sterilizarea (vezi prevenia special)
contacii direci cu sursele : supravegherea clinic + epidemiologic 10 zile
NB : persoanele diagnosticate cu o complicaie tardiv nesupurativ care vin n
contact cu bolnavi cu forme acute vor fi :
- supravegheai clinic ;
- vor ntrerupe tratamentul de ntreinere penicilin oral doz dubl
(dac vor face o form acut de angin tratamentul va fi injectabil 10 zile)
- dup 6 zile de tratament vor relua schema de ntreinere
convalescenii :
penicilina retard n a 7 zi de la debut (la externare) i la 14 zile
dispensarizarea activ : 3 luni (examen clinic lunar; examene de laborator :
sptmnal n prima lun i apoi lunar ex. sumar de urin; exsudat, teste de
inflamaie la 1 lun de la debut )
decontaminare in focar :
substane clorigene; bromocet 1%; formol 5 %
 INFECIILE
PRODUSE DE
MENINGOCOC
INTRODUCERE

Europa 1800 : epidemii extensive i severe (letalitate 70-90%)

Etapa marilor descoperiri - controlul infeciei cu meningococ

1888 - Yersin, Roux : ser antimeningococ
1929 - Fleming : penicilina
1932 - Domagk : sulfamidele

Recrudescena fenomenelor epidemice zona african 1968 i la nivel

mondial

Variate forme clinice : purttor, angina, meningita, meningococemie (sepsis)

Gravitate diferit : uoare complicaii / deces
 CARACTERISTICI CU IMPORTAN
EPIDEMIOLOGIC
Neisseria meningitidis diplococ gram negativ
capsulat
Complexitate structural : serogrupuri i serotipuri
Antigenele polizaharidice capsulare :
13 serogrupe
intens circulante : A, B, C, X,Y,W135
Proteinele membranei externe ,
lipooligozaharid (LOS) : serotipuri
Factori de virulen :
pili colonizeaz epiteliul nazal (uor i pe
termen lung - relaie simbiotic cu gazda)
capsula polizaharidic rol antifagocitar
endotoxina LOS agresivitatea asupra
endoteliului vascular , CID
IgA proteaza
Rezistena redus ambiental i la decontaminani:
distrus de t0 < sau > 370, UV, mediu uscat,
decontaminani chimici uzuali
Sensibilitate la antibiotice favorabil: penicilina G
(atenie n Frana 30,8% tulpini rezistente n 1997) ;
ampicilina, amoxicilina; cloramfenicol; cefalosporine
G3
Rezistena la sulfamide (~ 50% tulpini ) prin
utilizarea prevenional excesiv la contaci
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Surse de agent patogen
omul bolnav : contagios n perioada acut a formelor clinice de rino-
faringit;
omul purttor : preinfecios (durat limitat, rolul unor depistri speciale)
sntos ( prevalena crescut n colectiviti)
fost bolnav convalescent 1- 10% ( 3-4 luni)
- cronic (pn la 6 -24 luni)

rata portajului n populaia general 8-20%; n colectiviti i epidemii ~

90%
indicator de risc epidemic : >20% purttori + transmiterea crescut

contagiozitatea minim dup 24h de la instituirea tratamentului etiologic

produse patologice cu rol n diseminare : secreii naso-farngiene

Moduri i ci de transmitere
direct : cel mai frecvent contact direct, picturi septice
indirect : aer, obiecte , mini (recent contaminate)
 Receptivitatea
nu este general (1%o sepsis/ meningita meningococic ; majoritatea inf.
asimptomatice / purttori)
receptivitate crescut dependent de :
organismul gazd :
- vrste extreme (formele grave: meningita meningococemie - copii 1- 4
ani)
- absena anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)
- inhibiia aciunii bactericide a serului (act. IgA proteaza)
- deficite congenitale n complement (meningite recurente)
- infecii virale recente (aprarea nespecifica la poarta de intrare)
( epidemiile de grip creterea > 4 ori a riscului de inf. meningococic; 40% din copiii cu
meningit meningococic au n antecedentele imediate o infecie virala cu v.gripal, adenovirus,
VSR)

agresivitatea tulpinilor (factorii de virulen)

imunitatea
postinfecioas specific de serogrup (Ac. aglutinani / Ac fixatori de C ): lung
durat, nu absolut
prin portaj, specific de grup (nu exclude starea de purttor)
prin infecii oculte (receptivitate redusa la aduli)
postvaccinal specific de grup (necesare vaccinuri polivalente i doze de rapel)
 FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.
Sporadic
Europa, America N, nivel socio-economic crescut; Romnia 5-15 cazuri %ooo
loc
Endemic
Africa Sud- Saharian, colectiviti cu risc
Epidemic
zone cu risc major: centura meningitic african
epidemii extensive si severe
micro epidemii (izbucniri epidemice) n afara zonei meningitice africane;
colectiviti cu risc (familii aglomerate, cazrmi, nchisori, lagre refugiai,
uniti medico-sociale)
dup serotipul predominant circulant :
B : endemic i sporadic; izbucniri epidemice n rile dezvoltate; rata
de atac redus
C : circulaie n rile dezvoltate i mai puin dezvoltate; rata de atac
mai crescut
A : epidemii n rile mai puin dezvoltate; cea mai mare rata de atac;
epidemii importante cu periodicitate la 20 ani
Distribuia serogrupurilor predominante de meningococ (A, B, C)
Distribuia serogrupurilor predominante de meningococ (A, B, C)
Variaiile epidemice ale bolii meningococice n diferite
ri africane, n perioada 1996-1999
(dup: WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1)
O NOUA PROVOCARE
EMERGENA SEROGRUPULUI W135
Anul 2000 emergena tulpinilor de meningococ serogrup W135

Anul 2002
important epidemie n Burkina Faso decesul a 1.500 persoane
extinderea fenomenelor epidemice i n alte zone ale lumii risc asociat
voiajului internaional i pelerinajelor religioase (Frana, Norvegia, Arabia
Saudit, Singapore, Anglia)
necesitatea unui preparat vaccinal competitiv

Septembrie 2003 : conferina de pres OMS GlaxoSmithKline (GSK)

productor n timp record a preparatului vaccinal tetravalent : A,C,Y,W135

Finanarea cu 8,5 milioane Euro a campaniei de vaccinare 2003-2004 n zonele

africane cu risc (cost/ doza = 4 Euro)
 Incidena meningitei cerebro-spinale,
n Romnia, n perioada 1970-2012
6

5.2
5
cazuri noi/100.000 loc.

3
2.5
2.2
2 1.8
2.2 1.3
1.2 1.2 1.1
1.2 1 1.1 0.8
1 1.2 0.9 0.8 0.7
1.1 1 1 0.7 0.7
0.9 0.7
0.6 0.6

0
70

80
89

90
91

92
93

94
95

96
97

98
99

00
01

02
03

04
05

06
07

08
09

10
11

12
19

19
19

19
19

19
19

19
19

19
19

19
19

20
20

20
20

20
20

20
20

20
20

20
20

20
anul
Incidena bolii meningococice n Europa, n
perioada 1997-1998 (dup OMS, 2003)

Incidena < 1 %000 Incidena 1-3 %000 Incidena > 3 %000

Croaia Austria Norvegia Danemarca
Estonia Belgia Portugalia Islanda
Frana Rep. Ceh Rusia Malta
Germania Anglia Rep. Slovac Olanda
Israel Grecia Spania Irlanda de Nord
ROMNIA Finlanda Elveia Rep. Irlanda
Slovenia Letonia Ucraina Scoia
Suedia Lituania
Incidena bolii meningococice, dup serogrupurile
circulante, n Europa, n perioada 1990-1998
(dup OMS, 2003)

100

90 A, Y, W-135 C B
80

70
B : C B : C
60 > 65% : < 30% < 60% : > 35%
%

50

40

30

20

10

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
 PREVENIA

General
creterea rezistenei nespecifice
supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice: sfritul iernii)
evitarea degrdarii aprrii la poarta de intrare
depistarea i sterilizarea purttorilor
evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat n aglomerri de
persoane
igienizarea general
limitarea circulaiei meningococului (reducerea ratei de portaj)
evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de baz de craniu la
purttori = risc de transmitere ascendent prin autocontaminare)
educaia
 Special
la contacii direci; nu se va face sistematic n populaia general
Rifampicina : aduli 600 mg/zi x 2 zile ; copii 10 mg/kgc x 2 zile
Spiramicina : aduli 3 mil. UI x 5 zile ; copii 75 000 UI x 5 zile
Penicilin oral : 1.200.000 UI /zi x 7 zile ; copii 800.000 UI x 7 zile
Cefriaxona (pt. serogrup A) : aduli 250 mg x 1 i.m ; copii 125 mg x1 i.m
Ciprofloxacin : aduli 1g/zi x 5 zile
Sulfadiazina 3 g/zi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)

Specific
vaccinare mono, bi, pentavalent (A,B,C sau A+C sau A+B+C+Y+W135)
depinde de zonarea circulaiei tulpinilor
zone endemice la grupurile 1-25 ani
COMBATEREA

ancheta epidemiologic
depistarea cazurilor
izolarea obligatorie a cazurilor cu meningit i/ sau meningococemie
depistarea i sterilizarea purttorilor
raportarea nominal a cazurilor cu meningit i/ sau meningococemie
contacii : prevenie special
(riscul apariiei de cazuri secundare n familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat
cel puin un caz de boal acut contagioas este de 500-800 ori mai mare dect n
populaia general : ~ 1 caz la 100.000 loc. )
inutil carantina unitilor colare
eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc n circumstane
epidemiologice deosebite (epidemii, personal expus profesional)
decontaminarea uzual
educaia pentru sntate