Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr.

3 [ISSN 1584 9341]

HEMATURIA - ALGORITM DE DIAGNOSTIC

C. Costache
Clinica de Urologie, Spitalul Clinic C.I. Parhon Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

HEMATURIA ALGORITHM FOR DIAGNOSIS (Abstract): One of the most challenging issues in Urology
is the differential diagnosis of hematuria. Before proceeding to more complicated investigations, the urinary
dipstick result should be confirmed with a microscopic examination of the urinary sediment. Hematuria of
nephrologic origin is frequently associated with casts in the urine and almost always associated with significant
proteinuria; it is secondary to either glomerular, tubulointerstitial, renovascular or systemic disorders. Common
causes of hematuria of urologic origin, suggested by the absence of significant proteinuria, include urothelial
tumors, renal parenchymal tumours, urinary stones, urinary tract infections, prostatic tumours and trauma of the
urinary tract. The mainstays of evaluation are urinary cytology, cystoscopy, intravenous urography, retrograde
pyelography and ureteroscopy, ultrasonography and CT. Conclusion: Hematuria of any degree should never be
ignored and, in adults, should be regarded as a symptom of urologic malignancy until proved otherwise and
demands immediate urologic examination.

KEY WORDS: HEMATURIA, DIAGNOSIS

Coresponden: Dr. C. Costache, e-mail: criscostache@hotmail.com

INTRODUCERE
Prin hematurie, se nelege prezena de snge n urin, ceea ce corespunde unei leziuni
a cilor excretorii sau unei afectri parenchimatoase renale. Fie c este macroscopic (de
obicei de cauz urologic) sau microscopic (mai frecvent de origine nefrologic), valoarea sa
semiologic este aceeai i descoperirea sa face indispensabil evaluarea complet pentru
stabilirea etiologiei.
Pentru a direciona eficient evaluarea diagnostic consecutiv, este important
precizarea urmtoarelor aspecte: tipul hematuriei (macro- sau microscopic), momentul
micional n care apare (iniial, terminal sau total), eventuala asociere cu simptomatologie
algic i posibilitatea formrii i eliminrii de cheaguri [1].
A. Semnificaia diferenei dintre hematuria macroscopic i cea microscopic este legat
de faptul c ansele de a identifica elemente patologice semnificative crete cu gradul
hematuriei. Astfel, este puin probabil ca la un pacient cu hematurie macroscopic s
nu se identifice o cauz a sngerrii, n timp ce pacienii cu hematurie microscopic au
frecvent o evaluare urologic n limite normale. Nu exist ns o relaie proporional
ntre gradul hemoragiei i severitatea afeciunii cauzale !.
B. Manifestarea hematuriei, n raport cu miciunea, indic adesea originea acesteia.
Hematuria iniial apare cel mai rar, i are originea la nivelul uretrei sau prostatei i
este de obicei secundar leziunilor inflamatorii. Hematuria total este cea mai
frecvent i indic faptul c sngerarea i are originea n parenchimul renal sau tractul
urinar superior, iar hematuria terminal are de obicei sursa la nivelul vezicii urinare.
C. Hematuria nu este de obicei dureroas, cu excepia cazurilor n care este asociat cu
inflamaie sau obstrucie; astfel, pacienii cu cistit hemoragic prezint simptome
iritative vezicale, ce pot fi severe. Mai frecvent, durerea asociat hematuriei este
produs prin obstrucia ureteral cu cheaguri, n cazurile cu sngerare la nivelul
tractului urinar superior; se poate ajunge pn la colic nefretic, ceea ce faciliteaz
identificarea cauzei sngerrii, prin localizarea acesteia.

265
Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

D. Prezena cheagurilor indic o amploare mai mare a sngerrii i asociaz o

probabilitate crescut de identificare a unei afeciuni urologice majore (tumor
urotelial). n privina formei cheagurilor, majoritatea sunt nespecifice, fiind de
origine vezical sau uretral prostatic. Prezena de cheaguri vermiforme (formate n
ureter), n special dac sunt asociate cu durere lombo-abdominal, identific originea
hematuriei la nivelul tractului urinar superior.
Este extrem de important de reinut faptul c hematuria, n special la adult, trebuie s
fie considerat, pn la proba contrarie, ca un simptom al unei afeciuni maligne i impune
evaluare urologic imediat. La un pacient care se prezint cu hematurie macroscopic,
uretrocistoscopia trebuie s fie efectuat ct mai curnd posibil, pentru a identifica sursa
sngerrii, n cazul celei de la nivel uretro-vezical, sau pentru a localiza partea, n cazul
hematuriei cu origine la nivelul tractului urinar superior.
Dei infeciile urinare pot genera hematurie, toi aceti pacieni, cu excepia femeilor
tinere cu cistit acut bacterian hemoragic, trebuie s beneficieze de evaluare urologic,
deoarece aceeai simptomatologie poate apare n contextul unei tumori vezicale (mai frecvent,
carcinom in situ). Cea mai frecvent cauz de hematurie macroscopic la un pacient cu
vrsta peste 50 de ani este cancerul vezical.
Culoarea urinei poate fi modificat n diferite situaii (alimente, afeciuni hepatice,
substane chimice, medicamente etc.), astfel nct, ntr-o prim etap, este necesar
confirmarea diagnosticului de hematurie. Metoda cea mai simpl, rapid i ieftin este cea a
bandeletelor diagnostice urinare, care evideniaz elemente anormale n urin: hematii,
proteine, glucoz, corpi cetonici, urobilinogen i leucocite [2]. Un test pozitiv pentru snge
apare i la cazurile cu hemoglobinurie sau mioglobinurie, care pot fi difereniate de cele cu
hematurie prin examinarea microscopic a sedimentului urinar [1,2]; acesta va evidenia
hematii n numr mare, semnificativ fiind considerat valoarea de cel puin 3 hematii pe
cmp microscopic cu rezoluie mare (400).
Este important de reinut faptul c, nainte de a declana investigaii mai complicate,
rezultatul testului cu bandelet urinar trebuie s fie confirmat prin examinarea microscopic
a sedimentului urinar.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I EVALUAREA HEMATURIEI

Un prim diagnostic diferenial esenial n cazul hematuriei este cel dintre o cauz
nefrologic i una urologic.
Hematuria de cauz nefrologic este frecvent asociat cu cilindri hematici i aproape
ntotdeauna cu proteinurie semnificativ (peste 0,5-1 g/24 ore). Chiar hematuria semnificativ
de origine urologic nu va crete proteinuria la astfel de valori, care vor indica aproape
ntotdeauna o afeciune renal glomerular sau tubulointerstiial.
Evaluarea morfologic a eritrocitelor n sedimentul urinar ajut i la localizarea
leziunii. Hematiile care apar n afeciunile glomerulare sunt tipic dismorfice, spre deosebire
de cele care apar n afeciunile renale tubulointerstiiale i n cele urologice, care au o form
rotund uniform [3]. Cnd este efectuat, cistoscopia poate evidenia eliminarea de urin
hematic la nivelul ambelor orificii ureterale.
Cele mai frecvente afeciuni glomerulare asociate cu hematurie sunt:
- glomerulonefrita acut (poststreptococic): copii cu infecie streptococic recent a cii
respiratorii superioare sau a tegumentului;
- glomerulonefritele cronice (mai ales nefropatia cu IgA boala Berger ): apare mai
frecvent la copii sau aduli tineri;
- glomerulonefrita asociat unei maladii sistemice (lupus eritematos, purpur reumatoid,
vasculite etc.) hepatitei cronice virale sau endocarditei;

266
Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

- nefrita familial (sindrom Alport): pacieni cu antecedente heredocolaterale de afectare

renal i surditate.
Adesea, o biopsie renal este necesar pentru a stabili diagnosticul cu precizie, mai
ales n cazurile n care rezultatul histopatologic poate influena tratamentul ulterior al
pacientului.
Cu excepia tumorilor renale, hematuria non-glomerular de origine renal este
secundar afeciunilor tubulo-interstiiale, renovasculare sau sistemice [1]. Cele mai frecvente
afeciuni din aceast categorie sunt:
- polichistoza renal;
- nefropatiile interstiiale acute;
- necroza papilar: apare la diabetici, cei cu siclemie, consumatorii cronici de analgezice
sau n pielonefritele acute severe;
- boli vasculare (tromboembolismul arterei renale, fistula arteriovenoas i tromboza
venei renale);
- diatezele hemoragice: antecedente heredo-colaterale de hematurie sau tendin la
sngerare: trombocitopeniile, hemofilia, coagularea intravascular diseminat.
Anamneza poate evidenia consumul de medicamente ce pot fi implicate n apariia
hematuriei, predominant microscopice (antiinflamatorii nesteroidiene etc.). Terapia
anticoagulant nu pare a crete riscul de hematurie, cu excepia cazurilor n care pacientul
primete acest tratament n exces [4]. Pentru cazurile la care hematuria apare, n condiiile
unui tratament anticoagulant corect condus, evaluarea diagnostic se va face n aceeai
manier, descris mai sus.

Fig. 1: Cistografie urografic (stnga) i cistoscopie (dreapta),

se evideniaz tumori vezicale superficiale

Hematuria de cauz urologic este sugerat de absena proteinuriei semnificative.

Avnd n vedere att lipsa de specificitate a examinrii prin bandelete urinare [2], ct i
riscurile i costurile evalurii complete, Asociaia American de Urologie a stabilit faptul c
pacienii cu un test al bandeletei urinare pozitiv, trebuie s fie evaluai complet pentru
hematurie, dac acesta este confirmat prin evidenierea a cel puin 3 hematii pe cmp
microscopic cu rezoluie nalt [5].
Dup anamnez i examenul clinic, principalele modaliti de diagnostic sunt citologia
urinar (pentru identificarea celulelor tranziionale maligne), urografia intravenoas (UIV) i
cistoscopia (Fig. 1). Mai ales la pacienii cu hematurie microscopic, UIV este considerat
cea mai bun investigaie iniial pentru evaluarea tractului urinar; are ns o sensibilitate
redus n depistarea formaiunilor mici care ocup un loc n spaiul renal, ceea ce impune
evaluarea suplimentar a acestora. Pentru hematuria macroscopic, cistoscopia n momentul

267
Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

sngerrii poate fi util n evidenierea eventualei cauze vezico-prostatice (cu eventuala

prelevare de biopsii) sau n localizarea prii afectate, n cazul hematuriei cu origine la nivelul
tractului urinar superior.
Dup aplicarea acestor investigaii de baz, diagnosticul este stabilit n aproximativ
75% din cazuri. Pentru celelalte 25% din cazuri sunt necesare investigaii suplimentare, ce
cuprind ureteropielografia retrograd (Fig. 2), ureteroscopia (cu posibilitatea prelevrii de
biopsii), ultrasonografia i tomografia computerizat. Dei hematuria nu poate apare fr o
cauz, n 5-10% din cazuri, aceasta nu poate fi precizat.

Fig. 2 Ureteropielografie retrograd i ureteroscopie retrograd:

tumor urotelial la nivelul ureterului pelvin stng

Un algoritm pentru evaluarea hematuriei de cauz urologic este prezentat n

continuare (Fig. 3).
Principalele cauze urologice de hematurie sunt:
- Tumorile uroteliale. Tumorile vezicale sunt mai mai frecvente, n special la vrstnici,
fiind prima cauz de hematurie. Cistoscopia permite stabilirea diagnosticului i efectuarea
rezeciei endoscopice i a examenului histologic. Tumorile uroteliale nalte impun
nefroureterectomia total, cu cistectomie perimeatic.
- Tumorile renale parenchimatoase susceptibile de sngerare sunt fie benigne
(angiomiolipom), fie maligne (cancerul renal); nefrectomia radical sau embolizarea
renal supraselectiv (n funcie de tipul i stadiul tumorii) duc la remisiunea sngerrii.
- Litiaza urinar. Cea mai frecvent manifestare clinic este colica nefretic, care poate fi
acompaniat de hematurie macroscopic, dar este foarte des asociat cu hematurie
microscopic.
- Infecia urinar este suspectat prin simptomatologia urinar joas, predominant
iritativ, i confirmat prin examen citobacteriologic urinar. Tratamentul infeciei duce la
dispariie hematuriei, iar persistena acesteia trebuie s conduc la continuarea
investigaiilor. Dac contextul este evocator, se poate cerceta specific existena
tuberculozei urinare sau a schistostomiazei.
- Tumorile prostatice. Rar, hematuria poate apare n contextul unui adenom de prostat
sau al unui cancer de prostat, dar este preferabil continuarea investigaiilor pn la
eliminarea celorlalte cauze de hematurie. Desprinderea de escare, la cteva zile dup o
rezecie prostatic, se poate acompania de hematurie macroscopic.

268
Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

- Cauze traumatice. Contextul producerii acestora este n general sugestiv; pot fi incluse
n aceast categorie i sngerrile postoperatorii (mai ales dup rezeciile transuretrale i
interveniile percutanate renale).

Fig. 3 Evaluarea hematuriei de cauz urologic

Cauzele mai rare de hematurie includ cistita hemoragic post-chimioterapie

(ciclofosfamid) sau post-radioterapie.
Deoarece unii pacieni, la care evaluarea urologic iniial nu a evideniat vreo
anomalie, dezvolt ulterior o maladie urologic major, este necesar supravegherea evoluiei
prin controale repetate. Factorii de risc pentru apariia unei afeciuni severe la pacienii cu
hematurie microscopic includ: fumatul, expunerea profesional la substane chimice (amine
aromatice etc.), vrsta peste 40 de ani, abuz de analgezice, afeciuni urologice, infecii ale
tractului urinar i iradiere pelvin.
Pentru cazurile care au prezentat hematurie microscopic izolat, se recomand
repetarea examenului sumar de urin i citologia urinar la intervale de 3, 6, 12, 24 i 36 de
luni [5]. Dei examenul citologic nu este suficient de sensibil pentru detectarea carcinomului
tranziional cu grad sczut, testul va detecta majoritatea tumorilor cu grad nalt i a
carcinoamelor in situ, mai ales dac investigaia este repetat; depistarea precoce a acestor
leziuni cu grad nalt confer un rol important acestei investigaii.
Reevaluare urologic imediat, ce include repetarea cistoscopiei i a explorrii
imagistice, se impune n cazul pacienilor cu (1) hematurie macroscopic, (2) citologie urinar
anormal sau (3) simptome micionale iritative, n condiiile n care lipsete infecia urinar;
dac nici una din aceste condiii nu apare ntr-un interval de 3 ani, supravegherea urologic a
pacientului nu mai este necesar.
Dac hematuria persist i apar hipertensiune arterial, proteinurie sau elemente de
sngerare glomerular (cilindri hematici, hematii dismorfice), se recomand evaluare
nefrologic pentru boal parenchimatoas renal.

269
Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

CONCLUZIE
Indiferent de intensitatea acesteia, hematuria nu trebuie ignorat, iar la adult, trebuie s
fie considerat, pn la proba contrarie, ca un simptom al unei afeciuni maligne urologice,
[1].

BIBLIOGRAFIE
1. Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the Urologic Patient: History, Physical Examination, And
Urinalysis n Campbell's Urology (Walsh, editor), 8th ed., 2002: 85-86, 100-104
2. Shaw ST, Poon SY, Wong ET. Routine urinalysis: Is the dipstick enough? JAMA, 1985: 253: 1596-1600
3. Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, et al. Value of urinary erythrocyte morphology in assessment
of symptomless microhematuria. Lancet 1989, 2: 1316
4. Culclasure TF, Bray VJ, Hasbargen JA. The significance of hematuria in the anticoagulated patient. Arch
Intern Med 1994, 154: 649
5. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS Jr, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults:
the American Urological Association Best Practice Policy, Urology 2001, 57: 599-604

270