FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

RECUPERAREA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE

Cuprins
Cuvnt-nainte .. 1. Introducere. Sntatea i starea de boal. Medi
ui cardiovascular . 2.1. Inima ... 2.1.1. Cavit
mica circulaie ... 2.2.4. Sistemul aortic .. 2.3. Fiziologia apa
ura i proprietile fundamentale ale miocardului 2.4.1. Excitabilitatea
s al membranei . 2.4.3. Potenialul prag 2.4.4. Potenialul de aciu
a circulaiei sngelui 2.5.1. Circulaia arterial 2.5.2. Presi
ei sangvine . 2.6. Principalele entiti n patologia cardiovascular ... 2.6.1. A
patia ischemic .. 2.6.3. Infarctul de miocard .
7 9 13 13 14 15 18 19 20 20 21 21 21 24 24 24 25 25 25 27 28 28 29 30 31 32 32 3
4 40
2.7. Examinarea clinic i paraclinic a bolnavului coronarian 2.7.1. Simptomatologie
ficri biologice . 2.7.3. Modificri hematologice .. 2.7.4. Electro
nvazive 2.7.7. Explorri radioizotopice ... 2.7.8. Explorri nucl
tarea la efort. Readaptarea fizic. Combaterea sedentarismului .. 2.9.
tretul-robot al omului cu risc mare de infarct miocardic 2.11. Stilul de via al bo
lnavului coronarian .... 3. Metodologia general de recuperare n patologia aparatul
iovascular . 3.1. Indicaiile recuperrii fizice n cardiologie
3.3. Efectul repausului prelungit la pat . 3.4. Efectul benefic al antre
itii de efort i asupra funciei cardiace .. 3.5. Testarea de stres n orien
nilor cu afeciuni coronariene .. 4. Recuperarea n infarctul miocardic acut
e recuperrii n infarctul miocardic acut . 4.1.1. Faza I. Recuperarea intraspitalice
asc . 4.1.2. Faza a II-a. Recuperarea propriu-zis ...... 4.1.3. Moduri de real
ui ..... 4.1.4. Probleme speciale ale recuperrii n faza a II-a ... 4.1.5. Crite
inare a fazei a II-a a recuperrii .... 4.1.6. Faza a III-a. Faza de ntreinere .
area postrevascularizare miocardic .. 5.1. Recuperarea postbypass aortocoronarian
Aspecte practice ale recuperrii n bypassul aortocoronarian 4
48 48 50 51 51 52 53 53 53 54 56 62 64 64 69 70 71 74 75 76 78 81 81 86 93 104 1
10 111 114 115 119
5.1.2. Bilanul funcional cardiorespirator al coronarianului revascularizat la exte
rnare ... 5.1.3. Concluzii practice ale fazei I de revascularizare miocardic pri
rtocoronarian 5.1.4. Faza a II-a de recuperare postbypass aortocoronarian 5.1.5.
Exemplu practic de program de recuperare n faza a II-a postbypass aortocoronaria
n . 5.1.6. Faza a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian .
recuperare n faza a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian .. 5.2. Recuper
area postangioplastie transluminal coronarian percutan (PTCA) 5.2.1. Fa
t-PTCA ... 5.2.2. Faza a III-a de recuperare post-PTCA ..... 6. Recuperarea n h
arterial (HTA) ... 6.1. Testul de efort n HTA ... 6.2. Mijloacele de
i fizice i balneoclimatologice 6.2.1. Mijloacele de medicin fizic
n HTA 6.4. Cura balneoclimateric n HTA . 7. Recuperarea bolnavilor
lor cu valvulopatii neoperai 7.2. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii operai
cuperarea n arteriopatiile periferice 8.1. Tehnici de recuperare fizic n arter
iterante .. 8.2. Metodologia specific a recuperrii n arteriopatiile periferice 8.2.1
. Arteriopatia arterosclerotic . 8.2.2. Arteriopatiile membrelor superioare
distale . 8.2.4. Rezultatele reeducrii arteriopatiilor 9. Recuperare
a n tromboflebite 9.1.1. Kinetoterapia 9.1.2. Fizioterapia
120 121 121 123 126 126 129 131 136 141 142 147 147 150 152 154 154 157 162 163
166 166 167 167 167 168 168 168 169 170 5
9.2. Boala postflebitic .. 9.3. Recuperarea n sindromul posttrombotic
ulburri de ritm cardiac 11. Recuperarea posttransplant cardiac .... 11.1. Faz
a pre- i postoperator . 11.2. Faza a II-a de recuperare posttransplant cardiac ..
erarea n insuficiena cardiac ... 12.1. Relaia dintre performana ventricular
efort a bolnavilor 12.2. Efectul antrenamentului fizic asupra bolnavilor cu
ia recuperrii n insuficiena cardiac . 12.4. Rezultatele antrenamentului n insufici
iac ... Anexa 1. Model de fi de urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular
ntului .. Anexa 2. Testarea la efort .. Anexa 3. Buletin test de e
opatiei ischemice postinfarct miocardic acut . Bibliografie
170 170 172 175 175 176 179 183 185 186 190 192 195 196 201 203 207
6
Cuvnt- nainte
Pn n urm cu 10-15 ani, a discuta despre recuperarea bolnavilor cardiovasculari prea n
u numai lipsit de sens, dar i o grav eroare medical. Astzi, recuperarea, n general
inetoterapia, n special sunt considerate nu numai utile i corecte n algoritmul de t
ratament al bolnavilor cardiovasculari, dar s-au dovedit capabile a ameliora mul
t calitatea vieii acestor bolnavi. Desigur, nu pledm pentru nlocuirea tratamentelor
moderne, care aplic o medicaie potent i bine studiat tiinific, ci pentru utilizarea
ogresiv i standardizat a antrenamentului fizic, care poate duce la obinerea unei cap
aciti de efort maxime n raport cu deficitul funcional cardiac. Lucrarea se adreseaz n
primul rnd studenilor de la facultile de kinetoterapie, care vor lucra practic cu ac
eti bolnavi pentru a nltura decondiionarea fizic i pentru a-i recupera, dar i studen
mediciniti, medicilor de familie, medicilor de alte specialiti, interesai de a comb
ina metodele de tratament clasice cu metode nemedicamentoase, din sfera terapiei
fizicale i a kinetoterapiei. Lucrarea prezint cteva necesare date despre structura
i funcia aparatului cardiovascular, trecnd apoi n revist principalele entiti din pa
ogia cardiovascular: ateroscleroza, cardiopatia ischemic, infarctul de miocard i me
todologia general de recuperare n aceste afeciuni. Infarctul miocardic acut (IMA) b
eneficiaz de un capitol bine reprezentat, dat fiind morbiditatea sa enorm n condiiile
vieii moderne, insistnd pe elementele foarte practice ale recuperrii postinfarct m
iocardic acut, elemente care sunt bine standardizate pe ore i zile. Nu lipsesc ca
pitolele de recuperare n hipertensiunea arterial (HA), n valvulopatii, arteriopatii
periferice i afeciuni venoase, dar i n boli n care, pn acum, efortul fizic era tota
nterzis: tulburrile de ritm cardiac i insuficiena cardiac. Nu puteau s fie trecute cu
vederea tehnicile moderne de revascularizare miocardic: bypassul aortocoronarian
i angioplastia coronarian transluminal percutan, tehnici care au revoluionat concepi
de tratament n boala cardiac ischemic, mutnd terapia de la tableta de nitroglicerin
a chirurgia pe cord. 7
n cazul acestor intervenii, precum i n cazul transplantului cardiac, sunt prezentate
detaliat, programe de recuperare, pre- i postoperator. Prezentm n final cteva anexe
ce pot fi utile n activitatea practic din sala de kinetoterapie: un model de fi de
urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular, testarea la efort, precum i o anex c
u recomandri pentru bolnavii care au suferit un IMA, cu sfaturi generale privind
activitatea fizic, obiceiurile alimentare, stresul, conducerea automobilului, act
ivitatea sexual sau reluarea activitii profesionale. Lucrarea de fa se dorete a fi de
chis completrilor ulterioare, aprofundarea unora dintre temele puse n discuie impunnd
u-se ca o cerin esenial pentru practicienii n domeniul recuperrii medicale a diversel
r afeciuni cardiovasculare, boli cu cea mai mare morbiditate i mortalitate la ora
actual pe plan mondial.
8
1. INTRODUCERE SNTATEA I STAREA DE BOAL. MEDICINA OMULUI SNTOS
Sntatea este un concept central al existenei noastre cotidiene, o tem pentru care ex
ist o enorm cantitate de informaii att n literatura de specialitate, ct i n mass-
Realitatea ne ndreptete s considerm sntatea echivalentul a tot ceea ce este benefic
, darul cel mai frumos cu care ne-a nzestrat natura. Dac sntate nu e, nimic nu e Este
greu s dai o definiie sntii, aa cum dm definiii n matematic, cibernetic sau dr
oala sunt dou concepte corelative, care nu pot fi definite dect simultan, niciodat
unul fr cellalt. Medical vorbind, este imposibil a califica cu certitudine un subie
ct drept sntos. Orice om care se simte bine poate fi un bolnav care se ignor. Spunem
foaia de observaie: clinic, aparent sntos. De exemplu, din punctul de vedere al medi
cinei tradiionale extremorientale, sntatea reprezint scurgerea armonioas a energiilor
prin corp, iar boala este orice perturbare survenit n circulaia lor. Cauzele dezechi
librelor energetice sunt: 1) energiile cosmice (ca factori agresivi exteriori):
cldura, umiditatea, seceta, frigul; 2) energiile curioase: temperaturile inadecvate
anotimpului respectiv de exemplu, o iarn prea clduroas sau o primvar prea timpurie;
3) cauze psihice (stresul): bucurie, mnie, spaim, tristee. 4) energiile alimentare
(abuzurile sau nerespectarea unui regim dietetic) alimentaie inadecvat pentru anum
ite organe. Triada a tri sntos, a tri mult, a tri bine este cheia unui destin pe
re dintre noi i-l dorete. Cu toate acestea, n realitate, sntatea este de multe ori pl
asat ntr-un plan secund. Fiecare dintre noi are ferma credin c el nsui tie foarte b
ac este bolnav sau sntos. Sentimentul este neltor i, de multe ori, nu este
9
lipsit de urmri. Exist rezerva sau chiar rezistena anumitor persoane la un control
medical periodic, n condiiile meninerii unor comportamente a cror nocivitate este co
mplet ignorat sedentarism, consum de droguri (cafea, tutun, alcool) etc. Cuvintel
e sntate i boal sunt folosite n trei planuri diferite: 1) n existena cotidian fie
le folosete n discuiile obinuite; 2) n politica sanitar; 3) n lumea tiinific. Co
iniiei Organizaiei Mondiale a Sntii, sntatea este o stare complet de bine: fizic,
social, i nu numai absena infirmitii sau a bolii. Sntatea este un concept relativ. E
ist o sntate terapeutic a bolnavului bine tratat, n stare de remisiune a bolii. Vo
despre sntatea insulinian a diabeticului, sntatea cortizonic a celor cu boli de c
sculare, sntatea coronarodilatatoare a celor cu cardiopatii ischemice, sechele de in
farct miocardic acut. Astzi, lotul de sntoi terapeutic a devenit lotul care cuprinde
ea mai mare parte a omenirii. De ce? Principala explicaie este creterea speranei de
via. Totui, este imposibil ca la o anumit vrst s nu ai mcar o carie dentar, o tul
ocular, o durere lombar etc. Screeninguri pe grupe populaionale mari arat: modificar
ea tensiunii arteriale (de obicei, hipertensiune arterial HTA); modificarea elect
rocardiogramei (EKG); creteri considerabile ale lipidelor din snge; creterea glicem
iei; fibroame uterine, adenoame de prostat etc. i atunci, cum se definete sntatea n c
ndiiile n care un om are boli succesive sau simultane de cnd se nate, de la banala
udamin din perioada nou-nscutului, pn la bolile complexe ale senectuii? Fiecare indiv
id are predispoziiile sale pentru anumite afeciuni. Exist modaliti proprii de proteci
fa de factorii multiplii de mediu, precum i modaliti ctigate prin medicina modern.
a reprezint o cucerire dificil, ce trebuie supra10
vegheat permanent, toat viaa, dominnd boala, coexistnd cu bolile sau suprimndu-le. Pe
tru a-i dobndi sntatea, omul are nevoie de: o gen bun, sntoas; un stil de via
de sntate eficient: un medic instruit i capabil s comunice cu bolnavul; institui
ale de specialitate pentru diagnostic, tratament, recuperare; instituii sociale.
Medicina modern are astzi aspiraii mult mai complexe i mai nobile dect depistarea bol
ii i tratarea ei. Scopul medicinei este promovarea sntii; cu alte cuvinte, idealul de
atins este MEDICINA OMULUI SNTOS. Astfel, definiia sntii devine: plenitudinea viei
monia i dinamic a omului cu el nsui cu mediul su, permindu-i folosirea la maximum a
pacitilor sale. Profilaxia bolilor este structurat pe trei nivele: profilaxia prima
r acioneaz la nivelul factorilor de risc, fiind prin acest fapt cea mai eficient i m
i inteligent; spre exemplu, profilaxia primar a cancerului pulmonar se face prin n
enceperea fumatului; profilaxia secundar urmrete prevenirea complicaiilor unei bol
eja declanate i cunoscute; spre exemplu, profilaxia infarctului de miocard n cazul
cardiopatiei ischemice cunoscute; profilaxia teriar urmrete recuperarea i reabili
ea unor boli grave, cu complicaii deja declanate. Educaia pentru sntate reprezint o s
rie de informaii despre arta de a tri sntos. Este important ca aceast form de educa
ap timpuriu la coal, continundu-se oriunde poate fi realizat: la facultate, n armat,
ocul de activitate profesional, n spitale, prin instituia medicului de familie, prin
mass-media. De multe ori, informaia medical este prost transmis (incorect, deformat,
interpretat). De aceea, este necesar ca: medicii s fie contemporani cu ei nii; (s d
ormaii la zi); orice medic devenit preventolog s fac: demitizarea bolilor; s refuze
ptarea fatalitii;
11
s conlucreze cu pacienii pentru identificarea factorilor de risc, importana i ierar
hizarea lor (pentru stabilirea unui profil de risc); s ia msuri pentru influenarea
comportamentului unor colectiviti. Educaia pentru sntate trebuie s realizeze o adevar
t mutaie, punnd tot mai mult accentul pe activitatea profilactic. De ce trebuie s fii
nti bolnav pentru a cunoate valoarea sntii i a dori s fii sntos!? Medicina trad
este un exemplu n acest sens: A atepta apariia bolii este ca i cum ai atepta s-i fi
e pentru a ncepe s sapi un pu. Vechii chinezii considerau c numai un medic inferior s
e ocup de tratarea bolilor deja aprute. Medicii i primeau onorariul numai att timp ct
nu aveau de ngrijit niciun bolnav; de ndat ce un membru al familiei se mbolnvea, onor
ariul nceta! S fie acesta un reper i pentru medicina modern occidental?
12
2. DATE GENERALE DESPRE STRUCTURA I FUNCIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
n 1987, n Anglia s-a lansat oficial programul LOOK AFTER YOUR HEART avnd ca obiectiv
sensibilizarea opiniei publice asupra scandaloasei creteri a cardiopatiei coronari
ene. Patologia cardiovascular, aa cu o demonstreaz numeroasele sale victime, rmne un
bstacol major pentru o via lung, sntoas i activ. La nivel mondial, dar i n Romni
ardiovasculare ocup primul locul n mortalitatea general a omului modern. De ce se ntm
pl acest lucru? Este consecina direct a factorilor de risc la care omul modern se e
xpune: sedentarismul; alimentaia modificat (bogat n glucide rafinate i n lipide);
citarea psihoemoional complex; deprinderile duntoare (fumat, alcool, cafea). nc di
eree se creeaz condiii pentru dezvoltarea unor procese morbide, ce se nlnuie lent, pr
gresiv, insidios, pe parcursul mai multor ani sau decenii, boala devenind manife
st n stadii mai avansate, cnd profilaxia primar nu mai poate aciona. 2.1. Inima Inima
este organul central al aparatului cardiovascular. Este situat n mediastin i are f
orma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit, culcat pe diafragm. Reper
ul fidel al siturii vrfului inimii (dar numai pentru brbai) este mamelonul stng. Mrim
a inimii este puin mai mare dect pumnul unui adult. Axul inimii este oblic dirijat
n jos, la stnga i nainte, astfel c 1/3 din inim este situat la dreapta i 2/3 la st
anului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g, iar volumul
este asemntor pumnului drept. Prezint o fa convex, sternocostal i o fa plan, di
13
Cele dou fee se unesc printr-o margine mai ascuit, marginea dreapt. Marginea stng, r
njit se prezint ca o adevarat fa pulmonar. Vrful inimii este orientat n jos i spre
fiind situat n spaiul 5 intercostal stng, unde acest spaiu este intersectat de linia
medioclavicular stng. Baza inimii este orientat napoi i la dreapta: de la nivelul ei
pleac arterele mari ale inimii (aorta i trunchiul pulmonar) i sosesc venele mari (c
ele dou vene cave i patru vene pulmonare). La baza inimii se afl atriile, iar spre
vrf, ventriculii. Pe faa sternocostal, ntre cele dou ventricule se afl anul interve
ular posterior. ntre atrii i ventricule se gsesc anurile coronar stng i, respectiv,
pt. n aceste patru sanuri se gsesc arterele i venele inimii. 2.1.1. Cavitile inimii A
riile au form aproximativ cubic, o capacitate mai mic dect a ventriculilor, pereii ma
i subiri i prezint cte o prelungire, numit urechiue. La nivelul atriului drept se gs
urmtoarele orificii: orificiul venei cave inferioare, prevzut cu valvula Eustachi
o; orificiul sinusului coronar, prevzut cu valvula Thebesius; orificiul urechiuei
drepte; orificiul atrioventricular drept, prevzut cu valvula tricuspid; aceasta di
n urm poemin ca o plnie n ventricul. Ventriculele au o form piramidal triunghiular,
baza spre orificiul atrioventricular. Pereii lor nu sunt netezi, ci prezint pe faa
intern nite trabecule crnoase. Trabeculele sunt de trei categorii: de ordinul I much
ii papilari, de form conic, prin baza lor adernd de pereii ventriculilor, iar vrful o
ferindu-se cordajelor tendinoase pe care se prind valvulele atrioventriculare. C
ordajele tendinoase mpiedic smulgerea valvulelor spre atrii n timpul sistolei ventr
iculare. Exist trei muchi papilari n ventriculul drept i numai doi n ventriculul stng
de ordinul II care se inser prin ambele capete pe pereii ventriculari; de ordinul
III care ader pe toata ntinderea lor de pereii ventriculari, fcnd relief n interio
ventriculilor. Fiecare orificiu arterial este prevzut cu trei valvule semilunare
sau sigmoide, care au aspect de cuib de rndunic cu concavitatea n partea superioar.
n jurul orificiilor atrioventriculare i arteriale exist inele fibroase.
14
Figura 1
2.1.2. Structura inimii Din punct de vedere structural, inima este alctuit din tre
i tunici care, de la exterior spre interior, sunt: epicardul, miocardul i endocar
dul. a) Epicardul este foia visceral a pericardului seros i acoper complet exterioru
l inimii. b) Miocardul cuprinde: miocardul adult, contractil (de execuie); miocar
dul embrionar, de comand (esutul nodal).
15
Miocardul adult este un muchi striat din punct de vedere morfologic, dar are prop
rietile muchiului neted din punct de vedere funcional (contracii automate i involunta
e); el formeaz muchi separai pentru atrii, care sunt mai subiri i cu fibre circulare,
i muchi separai pentru ventricule, mai groi i cu fibre oblic spiralate. Muchii atrii
or i ai ventriculilor se inser pe inelele fibroase din jurul orificiilor atriovent
riculare i arteriale, ct i pe poriunea mem-branoas a septului interventricular; toate
aceste formaiuni alctuiesc scheletul fibros al inimii. esutul nodal cuprinde: Nodu
l sinoatrial Keith-Flack, n atriul drept, n vecintatea vrsarii venei cave superioare
; Nodul atrioventricular Aschoff-Tawara, situat deasupra orificiului atrioventri
cular drept; Fascicul atrioventricular Hiss, care pleac din nodulul atrioventricu
lar i se gsete la nivelul poriunii membranoase a septului interventricular. Deasupra
poriunii musculare a septului interventricular, fasciculul atrioventricular se mp
arte n dou ramuri, una stnga i alta dreapt, care coboar n ventriculul respectiv. Cel
ou ramuri se ramific, formnd reeaua subendocardic Purkinje. Vascularizarea miocardulu
i este asigurat prin 3 artere, numite coronare, care trebuie s ofere oxigenul i nec
esarul energetic, necesare pentru efectuarea activitii de pompare a inimii. Oameni
i au nevoie doar de dou dintre cele trei coronare principale, att timp ct ele sunt:
sntoase; au calibru normal; au elasticitate bun. Avem deci din natere o coronar
imentar, ca rezerv. n plus, exist legturi ntre ramificaiile celor 3 mari artere, pen
a putea suplea un defect aprut pe una dintre magistralele mari.
Figura 2. Vascularizaia inimii 16
Un om suferind de cardiopatie ischemic are toate coronarele afectate de procesul
de ateroscleroz (ASC), care modific calibrul i elasticitatea vasului. Leziunea mioc
ardic se va manifesta clinic, deci va aprea accesul de angor dac una dintre coronar
e este stenozat cu peste 75%. Deci, obiectivul nostru medical nu este eradicarea
ASC coronariene, ceea ce este imposibil, acesta fiind un proces inexorabil, de u
zur fiziologic, ci meninerea stenozrii sub 75% din lumenul arterei. Artera coronar st
g Trunchiul arterei coronare stngi i are originea ntr-un ostiu unic. Urmeaz un traiec
scurt ntre artera pulmonar i peretele atriului stng, artera coronar fiind situat su
erficial, n esutul grsos epicardic din antul atrioventricular stng. Dup un traiect ca
e variaz ntre 0,5-1,5 cm, trunchiul arterei coronare stngi se divide, n cele mai des
e cazuri, n artera circumflex stnga (considerat cea de-a treia coronar) i artera coro
nar descendent anterioar stng (interventricular anterioar).
Figura 3 17
Artera coronar dreapt n sinusul Valsalva coronarian drept se gsesc, n 50% dintre cazu
ri, dou ostii coronariene, unul mai mare i altul mai mic, la aproximativ 1-2 mm de
prtare unul de altul. n celelalte 50 % din cazuri exist un ostiu coronarian drept u
nic. n ostiul mai mare i are originea trunchiul principal al arterei coronare drept
e, care circul profund n antul atrioventricular drept, ntre artera pulmonar i atriul
rept, trecnd pe sub urechiua dreapt. nconjurnd marginea dreapt a inimii, artera coron
r dreapt se ndreapt spre crux cordis posterior. Ajuns la acest nivel, artera coronar
reapt se comport diferit, dup tipul de irigare coronarian al fiecrui individ. Din ost
iul coronarian mic sau direct din artera coronar dreapt pornete o ramur arterial scur
t artera conusului, care contribuie la formarea inelului anastomotic arterial Vie
ussens. c) Endocardul ncperile inimii sunt cptuite de o foi endotelial, numit endoc
Acesta trece fr ntrerupere de la atrii spre ventricule, acoperind i valvulele, cord
ajele tendinoase i muchii papilari. Endocardul de la nivelul atriilor se continu cu
intima venelor, iar la nivelul ventriculilor, cu intima arterelor. Endocardul i
nimii drepte este independent de endocardul inimii stngi. Pericardul La exterior,
inima este cuprins ntr-un sac fibros, numit pericard. Pericardul fibros are forma
unui trunchi de con cu baza la diafragm i vrful la nivelul vaselor mari de la baza
inimii. Feele laterale vin n raport cu faa mediastinal a plmnilor, faa anterioar,
ernul i coastele, iar faa posterioar, cu organele din mediastinul posterior. El est
e fixat de organele vecine prin ligamente. La interiorul pericardului fibros se
afl pericardul seros, format din dou foie: foia intern epicardul, care cptuete
xtern a miocardului; foia extern parietal, care tapeteaz suprafaa intern a peric
fibros. Cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul vaselor mari de la baza
inimii. ntre cele dou foie ale pericardului seros se afl cavitatea pericardic virtual
ce conine o lam fin de lichid pericardic.
18
2.2. Arborele vascular Arborele vascular este format din: artere vase prin care
sngele ncrcat cu O2 i substane nutritive circul dinspre inim spre esuturi i organe
are vase cu calibru foarte mic, interpuse ntre artere i vene, la nivelul crora se f
ac schimburile ntre snge i diferitele esuturi; vene prin care sngele ncrcat cu C
readus la inim. Arterele i venele au n structura pereilor lor trei tunici suprapuse
; de la exterior spre interior acestea sunt: adventiia, media i intima. Calibrul a
rterelor scade de la inim spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele, care s
e continu cu capilarele. 2.2.1. Structura arterelor i venelor a) Adventiia este for
mat din esut conjuctiv, cu fibre de colagen i elastice. n structura adventiiei artere
lor, ca i la vene, exist vase mici de snge care hrnesc peretele vascular (vasa vasor
um) i care ptrund n tunica medie. n adventiie se gsesc i fibre nervoase vegetative,
rol vasomotor. b) Tunica mijlocie (media) are structur diferit, n funcie de calibrul
arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este format din
lame elastice cu dispoziie concentric, rare fibre musculare netede i esut conjunct
iv. n arterele mijlocii i mici, numite artere de tip muscular, media este groas i co
nine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagen
e i elestice. c) Tunica interna, medie (endoteliu) este alctuit dintr-un rnd de celu
le endoteliale turtite, aezate pe o membran bazal. Intima se continu cu endocardul v
entriculilor. La artere, ntre aceste trei tunici se afl dou membrane elastice, memb
rana extern i membrana intern, care separ media de adventiie. Peretele venelor, al c
or calibru crete de la periferie spre intim, are n structura sa aceleai trei tunici
ca i la artere, cu cteva deosebiri: cele trei tunici nu sunt bine delimitate, deoa
rece lipsesc cele dou membrane elastice; tunica mijlocie a venelor este mai subire
, comparativ cu cea a arterelor, esutul muscular neted al venelor fiind mai redus
; adventiia este mai groas.
19
2.2.2. Structura capilarelor Sunt vase de calibru mic (4-12), rspndite n toate esutur
ile i organele. n structura lor distingem la exterior un periteliu, apoi o membran
bazal, iar la interior un endoteliu, care este format dintr-un singur rnd de celul
e turtite. Membrana bazal este bogat n mucopolizaharide i n fibre de reticulin. Perit
liul este format din esut conjunctiv cu fibre colagene i de reticulin n care se gsesc
i fibre nervoase vegetative. 2.2.3. Marea i mica circulaie n alctuirea arborelui vas
cular se afl dou teritorii de circulaie: circulaia mare (sistemic) i circulaia mic
onar). Circulaia mic Circulaia pulmonar ncepe n ventriculul drept, prin trunchiul ar
ei pulmonare, care transport spre plmn snge cu CO2. Trunchiul pulmonar se mparte n ce
e dou artere pulmonare care duc sngele cu CO2 spre reeaua capilar perialveolar, unde
cedeaz alveolelor, care-l elimin prin expiraie. Sngele cu O2 este colectat de venel
e pulmonare, cte dou pentru fiecare plmn. Cele patru vene pulmonare sfresc n atriul
.
Figura 4. Marea i mica circulaie 20
Circulaia mare Circulaia sistemic ncepe n ventriculul stng, prin artera aort care tr
port sngele cu O2 i substane nutritive spre esuturi i organe. De la nivelul acestora,
sngele ncrcat cu CO2 este preluat de cele dou vene cave, care-l duc n atriul drept. 2
.2.4. Sistemul aortic Este format din artera aort i din ramurile ei, care irig toat
e esuturile i organele corpului omenesc. 2.3. Fiziologia aparatului cardiovascular
Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui i a limfei n organism. Prin acestea
se ndeplinesc dou funcii majore: 1) distribuirea substanelor nutritive i a oxigenulu
i tuturor celulelor din organism; 2) colectarea produilor tisulari de catabolism
pentru a fi excretai. Fora motrice a acestui sistem este inima: arterele reprezint
conducte de distribuie, venele sunt rezervoare de snge, asigurnd ntoarcerea acestuia
la inim, microcirculaia (arteriole, metaarteriole, capilare, venule) constituie t
eritoriul vascular la nivelul cruia au loc schimburile de substane i gaze. Ventricu
lul stng al inimii pompeaz sngele prin vasele sanguine arteriale ale circulaiei sist
emice ctre capilare tisulare (marea circulaie). Sngele se ntoarce la inim, n atriul s
drept, pe calea venoas sistemic, fiind pompat apoi, de ctre ventriculul drept, n plmn
, de unde se ntoarce la cord, i anume n atriul stng (mica circulaie). Acest fapt este
posibil datorit celei mai importante funcii a inimii: aceea de pomp. 2.3.1. Fiziol
ogia inimii Inima ca pomp Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa snge.
Ea poate fi considerat ca fiind o pomp aspiro-respingtoare, alctuit din dou pompe dis
use n serie (pompa stng i pompa dreapt), conectate prin circulaiile pulmonar i sist
21
Inima preia i pompeaz 4.5 5.5 l. snge n fiecare minut al vieii unui om. Sngele plea
n ventriculul stng (VS) prin artera aort ctre arterele mari, arteriole, capilare, f
iecare celul sau esut al organismului fiind hrnite cu substanele nutritive aduse pri
n acest snge oxigenat. Tot de la inima pleac i sngele lipsit de oxigen, care este co
ndus prin capilare venule vene plmn, unde se oxigeneaz. Cum organismul uman nu are
rezerve de oxigen (nu are un depozit de oxigen) plmnul este uzina care efectueaz:
cia de oxigen din aerul inspirat; eliminarea bioxidului de carbon prin aerul expi
rat. Circuitul inim-plmni este continuu: la dus sistemul arterial, la ntors sistemu
venos; mpreun cu capilarele, acest sistem de evrie de diverse calibre al organismulu
uman este lung de civa zeci de kilometri! La fiecare contracie inima mpinge n aort 6
-80 ml. snge, la o presiune echivalent cu 120-140 mmHg.
Figura 5. Inima poate fi comparat cu o pomp aspiro-respingtoare
22
Performanele inimii sunt cu adevrat uimitoare: funcioneaz continuu pe parcursul viei
unui om (moartea se declar atunci cnd inima nu mai bate!) se contract n medie de 70
ori/min, deci de 100.000 ori/zi: de 36 milioane ori/an: de 3 miliarde ori/ntr-o
via cu durata de 70 ani; cantitatea de snge pompat i transportat n timpul vieii a
alori de 200-300 milioane de litri. inima i recupereaz energia, se odihnete, se repa
r i se regleaz n intervalul dintre dou contracii cardiace, deci n mai puin de sec
oscnd aceste lucruri, putem afirma c inima are un randament mai bun dect orice main c
onceput de om, putnd s funcioneze timp foarte ndelungat fr reparaii! Fiecare parte
mii este echipat cu dou seturi de valve care, n mod normal, impun deplasarea fluxul
ui sangvin ntr-un singur sens. Valvele atrioventriculare (mitrala i tricuspida), c
are separ atriile de ventricule, se deschid n timpul diastolei pentru a permite sng
elui s umple ventriculele. Aceste valve se nchid n timpul sistolei, interzicnd trece
rea sngelui napoi n atrii.
Figura 6. Seciunea frontal a inimii
23
Valvele semilunare (aortic i pulmonar) se deschid n timpul sistolei pentru a permite
expulzia sngelui n artere i se nchid n diastol, mpiedicnd revenirea sngelui n ve
Activitatea de pomp a inimii se poate aprecia cu ajutorul unui parametru, denumi
t debitul cardiac, care reprezint volumul de snge expulzat de fiecare ventricul la
fiecare btaie (volum-bataie) nmulit cu frecvena cardiac. Volumul-btaie al fiecrui v
ricul este de 70 ml, iar frecvena cardiac normal este de 70-75 bti/minut; astfel, deb
itul cardiac de repaus este de aproximativ 5 litri pe minut. Frecvena cardiac se a
fl sub control nervos. 2.4. Structura i proprietile fundamentale ale miocardului Mus
culatura cardiac este alctuit din dou tipuri de celule musculare: a) celule care inii
az i conduc impulsul; b) celule care, pe lng conducerea impulsului, rspund la stimuli
prin contracie; acestea reprezint miocardul de lucru. 2.4.1. Excitabilitatea Repr
ezint proprietatea celulei musculare cardiace de a rspunde la stimuli printr-un po
tenial de aciune. Unele manifestri ale excitabilitii (pragul de excitabilitate, legea
totul sau nimic) sunt comune cu cele ale altor celule excitabile (musculare neted
e sau striate, glandulare sau nervoase). Inima prezint particularitatea de a fi e
xcitabil numai n faza de relaxare (diastola) i inexcitabil n faza de contractie (sist
ola). Aceasta reprezint legea inexcitabilitatii periodice a inimii. n timpul sisto
lei, inima se afl n perioada refractar absolut; orict de puternic ar fi stimulul, el
rmne fr efect. Explicaia strii refractare a inimii rezid din forma particular a pot
lui de aciune al fibrei miocardice. 2.4.2. Potenialul de repaus al membranei Celul
ele miocardice menin o diferen de potenial de 60-90 mV de o parte i de alta a membran
ei lor celulare, interiorul celulei fiind negativ, comparativ cu exteriorul. Ace
st potenial este generat datorit permeabilitii membranare diferite pentru diferii ion
i i da-torit diferenelor de concentraie ionic dintre exteriorul i interiorul celulei.
24
2.4.3. Potenialul prag Celulele excitabile se depolarizeaz rapid dac potenialul de m
embran atinge un nivel critic, numit potenial prag. Odat acesta atins, depolarizare
a este spontan. Aceast proprietate se numete legea totul sau nimic. 2.4.4. Potenialul
de aciune cardiac Se refer la potenialul de membran ce apare dup ce celula a primit u
n stimul adecvat. Dup forma i viteza de conducere ale potenialului de aciune, celule
le se mpart n dou grupe: fibre lente i fibre rapide. Fibrele lente sunt prezente n mo
d normal doar n nodurile sinoatrial i atrioventricular, cu un potenial de repaus va
riind ntre 50 i 70 mV. Celulele miocardice normale atriale i ventriculare, precum i c
lulele esutului specializat de conducere al inimii sunt fibre rapide. Potenialul l
or membranar de repaus este cuprins ntre 80 i 90 mV. Ele prezint n membran canale io
e de sodiu, iar durata potenialului de aciune variaz, cea mai lung fiind cea a fibre
lor Purkinje i a fasciculului His. Acest fapt asigur protecia mpotriva unor aritmii.
Vitezele de conducere ale potenialului de aciune variaz de la 0,3-1 m/s n celulele
miocardice, la 4 m/s n fibrele Purkinje. Aceast vitez mare de conducere asigur depol
arizarea aproape instantanee a ntregului miocard, ceea ce mbuntete eficiena contrac
iocardice. 2.4.5. Automatismul Reprezint proprietatea inimii de a se autoexcita.
Acesta nu este specific inimii. Scoas din corp, inima continu s bat! n lipsa influen
r extrinseci nervoase, vegetative i umorale, inima i continu activitatea ritmic timp
de ore sau zile, dac este irigat cu un lichid nutritiv special (importan practic n tr
nsplantul cardiac unde inima este scoas din corp i inut pn la introducerea ei n corp
primitorului). Automatismul este generat n anumii centri ce au n alctuirea lor celul
e ce iniiaz i conduc impulsurile. n mod normal, n inim exist trei centri de automati
cardiac.
25
Nodul sinoatrial. La acest nivel, frecvena descrcrilor este mai rapid de 70-80 poteni
ale de aciune pe minut, i, din aceast cauz, inima bate, n mod normal, n ritm sinusal.
Nodul atrioventricular (jonciunea atrioventricular). La acest nivel, frecvena descrcr
ilor este de 40 poteniale de aciune/minut. De aceea, acest centru nu se poate mani
festa n mod normal, dei el funcioneaz permanent i n paralel cu nodul sinoatrial. Dac
ntrul sinusal este scos din funciune, comanda inimii este preluat de nodul atriove
ntricular, care imprim ritmul nodal sau joncional. Fasciculul His i reeaua Purkinje.
Aici, frecvena de descrcare este de 25 impulsuri pe minut. Acest centru poate com
anda inimii numai n cazul ntreruperii conducerii atrioventriculare (bloc atriovent
ricular de gradul III), imprimnd ritmul idioventricular. Aceti centri funcioneaz dup
regula stratificrii ierarhice, adic cel cu frecvena cea mai mare i impune ritmul. Gen
eza automatismului cardiac. n cord exist celule capabile s-i autoregleze valoarea po
tenialului de membran (celule autoexcitabile), aceasta datorndu-se capacitii lor de d
epolarizare lent diastolic. Depolarizarea lent diastolic este posibil datorit proprie
or speciale ale canalelor ionice existente n membrana lor celular. Conductibilitat
ea reprezint proprietatea miocardului de a propaga excitaia la toate fibrele sale;
dup cum am vzut, viteza de conducere ns difer. Din momentul descrcrii nodului sinus
pn la completa invadare a atriilor i ventriculelor de ctre stimul trec 0,22 secunde
. Unda de depolarizare se propag de la atrii la ventricule prin fasciculul Hiss,
ramurile sale i reeaua Purkinje, invadnd ntregul miocard, de la endocard spre epicar
d, n 0,08 secunde; ca urmare, se produce sistola ventricular. Deoarece singura legt
ur ntre atrii i ventricule o reprezint nodul atrioventricular i fasciculul Hiss, oric
e leziune la aceste nivele poate provoca grave tulburri de conducere atrioventric
ular, numite blocuri. Aceste blocuri pot fi pariale (grad I i II) sau totale (grad
III). Uneori este blocat conducerea doar pe una din ramurile fascicului Hiss (blo
c de ram stng sau drept, complet sau incomplet).
26
2.4.6. Contractilitatea Reprezint proprietatea miocardului de a dezvolta tensiune
ntre capetele fibrelor sale. Astfel, n cavitile inimii se genereaz presiune, iar, ca
urmare a scurtrii fibrelor miocardice, are loc expulzia sngelui. Geneza tensiunii
i viteza de scurtare sunt manifestrile fundamentale ale contractilitii. Fora de cont
racie este proporional cu grosimea pereilor inimii; mai redus la atrii i mai puternic
a ventricule, mai mare la ventriculul stng fa de cel drept. Contraciile inimii se nu
mesc sistole, iar relaxrile diastole. Cuplarea excitaiei cu contracia. Este denumir
ea utilizat pentru a defini evenimentele ce conecteaz depolarizarea membranei celu
lare cu contracia fibrelor musculare. n structura celulelor miocardice exist miofib
rile nconjurate de reticul sarcoplasmatic. Reticulul sarcoplasmatic prezint termin
aiuni dilatate (cisterne) care se afl n imediata vecinatate a membranei celulare i a
tubilor T. Reticulul sarcoplasmatic conine cantiti mari de calciu ionizat. Tubii T
sunt prelugiri ale membranei celulare n interiorul celulei i, de aceea, ei conduc
potenialul de aciune n interiorul celulei. Miofibrilele sunt alctuite din filamente
groase (miozinice) i subiri (actinice). Cele subiri mai conin i complexul troponini
c i tropomiozina, sarcomerele sunt unitile contractile ale miofibrilelor. Mecanismu
l de contracie. Concentraia calciului citosolic este foarte sczut ntre contracii. Fie
are contracie este precedat de un potenial de aciune care depolarizeaz membrana celul
ar i tubii T. n urma cuplrii excitaiei cu contracia are loc creterea de 10 ori a con
traiei intracitosolice a calciului. La concentraii mari de calciu are loc formarea
legturilor dintre actin i miozin. Creterea numrului de puni actomiozinice determin
rea forei de contracie. Ionii de calciu sunt expulzai din citosol pentru a se reali
za faza de relaxare. n esena ei, contracia reprezint un proces de transformare energ
etic, de traducere a enegiei chimice n energie mecanic. Deoarece inima nu poate fac
e datorie de oxigen, ca muchii scheletici, miocardul necesit un aport mare de oxig
en, care este asigurat printr-un debit de irigare coronarian foarte crescut.
27
2.5. Fiziologia circulaiei sngelui 2.5.1. Circulaia arterial Arterele sunt vase prin
care sngele iese din inim. Arterele elastice. Aorta i ramurile ei mari (carotidele
, iliacele i arterele axilare) prezint o tunic medie bogat n elastin i cu doar ctev
ule musculare netede. Aceast structur le face distensibile, astfel nct preluarea vol
umelor de snge expulzate de inim determin doar creteri moderate ale presiunii la niv
elul lor. Proprieti: compliana (arterele elastice servesc ca rezervoare), distensib
ilitatea, elasticitatea. Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se
mri cnd presiunea sangelui crete i de a reveni la calibrul iniial cnd presiunea a sc
la valori mai mici. n timpul sistolei ventriculare, n artere este pompat un volum
de 75 ml snge, peste cel coninut n aceste vase. Arterele musculare. Sunt cele mai
numeroase artere din organism. Structur: tunica medie conine un numr crescut de fib
re musculare netede, al cror numr scade pe msur ce ne deprtm de cord. Servesc drept c
nale de distribuie ctre diferitele organe. Suprafaa total de seciune a arborelui circ
ulator crete marcant pe msur ce avansm spre periferie. Deoarece aceeai cantitate de s
ge traverseaz fiecare tip de vase n unitatea de timp, viteza de curgere va fi inve
ns proporional cu suprafaa de seciune. Arteriolele Structur: un strat foarte gros de
celule musculare netede constituie media, iar lumenul are un diametru foarte mic
. Arteriolele i pot modifica marcat diametrul lumenului prin contractarea/relaxare
a muchilor netezi din peretele lor (contractilitatea). Acest fapt permite un cont
rol fin al distribuiei debitului cardiac ctre diferite organe i esuturi. Tonusul mus
culaturii netede depinde de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arteria
l, de concentraia local a unor metabolii i de muli ali mediatori. Autoreglarea este
anismul care permite organelor i esuturilor s-i ajusteze rezistena vascular i s-i m
debit sangvin constant, n ciuda variaiilor presiunii arteriale. Este foarte bine
reprezentat acest mecanism la nivelul rinichilor, creierului, inimii, muchilor sc
heletici i mezenterului.
28
2.5.2. Presiunea arterial Sngele circul n vase sub o anumit presiune, care depete p
nea atmosferic cu 130 mm/Hg n timpul sistolei ventriculare stngi (presiune arterial
maxim sau sistolic) i cu 80 mm/Hg n timpul diastolei (presiune arterial minim sau dia
tolic). ntre aceste valori se situeaz presiunea arterial medie, de 100 mm/Hg. Factor
ii determinani ai presiunii arteriale. Cauza principal a presiunii sngelui este act
ivitatea de pomp a inimii, care realizeaz debitul cardiac. Un alt factor important
l reprezint rezistena periferic pe care o ntmpin sngele la curgerea sa prin vase.
rm legii Poiseuille, rezistena este invers proportional cu puterea a 4-a a razei v
asului i cu i direct proporional cu vscozitatea sngelui i lungimea vasului. Cea ma
e rezisten se ntlnete la nivelul arteriolelor. Strbtnd teritorii cu rezistene cres
gele pierde mult din energia sa, fapt ce se constat din cderile de presiune sangvi
n ntlnite dincolo de aceste teritorii. Sngele intr n arteriole cu o presiune de 90 mm
Hg i le prsete cu o presiune de 30 mm/Hg. Presiunea sngelui mai depinde i de elastici
atea arterelor, care scade cu vrsta, determinnd la btrni creteri ale presiunii sangvi
ne. ntre debitul circulant, presiunea sngelui i rezistena la curgere exist relaii mat
matice. Debitul este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu rezist
ena: D = P/R. Viteza sngelui n artere, ca i presiunea, scade pe masur ce ne deprtm d
nim. n aort viteza este de 500 mm/sec, iar n capilare de 0,5 mm/sec, deci de o mie d
e ori mai redus. Aceasta se datoreaz creterii suprafeei de seciune a teritoriului cap
ilar de o mie de ori fa de cea a aortei. Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint cret
erea presiunii arteriale sistolice i/sau diastolice peste 140 mm/Hg, respectiv 90
mm/Hg. Hipertensiunea determin creterea lucrului cardiac i poate duce la afectarea
vaselor sangvine i a altor organe, mai ales a rinichilor, cordului i ochilor. Cau
za HTA poate fi recunoscut sau secundar altor boli.
29
Figura 7
2.5.3. Pulsul arterial Repezint o expansiune sistolic a peretelui arterei datorit c
reterii brute a presiunii sngelui. El se percepe comprimnd o arter superficial pe un
lan dur (osos), de exemplu, artera radial. Prin palparea pulsului obinem informaii
privind volumul sistolic, frecvena cardiac i ritmul inimii. nregistrarea grafic a pul
sului se numete sfigmogram. Ea ne d informaii despre artere i despre modul de golire
a ventriculului stng. Microcirculaia Cuprinde toate vasele cu diametrul 100 i inclu
de: metaarteriolele, arteriolele, capilarele i venele postcapilare. Schimburile d
e substane dintre LEC i sistemul vascular au loc la nivelul capilarelor i al venelo
r postcapilare. Microcirculaia este locul unde se realizeaz schimburile ntre snge i l
ichidele intestiiale care, la rndul lor, se echilibreaz cu coninutul celulelor. Perm
eabilitatea este proprietatea capilarelor de a permite trans-ferul de ap i substane
dizolvate, prin endoteliul lor. Aceast pro-prietate se datoreaz structurii partic
ulare a peretelui capilar, ai crui pori pot fi strbtui de toi componenii plasmei, cu
xcepia proteinelor. Legile
30
care guverneaz schimburile capilar esut sunt legile fizice ale difuziunii, osmozei
i filtrrii. O parte din schimburi se fac prin pinocitoz. Difuziunea este principal
ul mecanism de schimb la nivelul microcirculaiei i este caracterizat de rata de dif
uziune, care depinde de solubilitatea substanei respective n esuturi, de temperatur
a i de suprafaa de schimb disponibil, precum i de mrimea moleculelor i de distana la
re se realizeaz. Filtrarea. Existena unei diferene de presiune hidrostatic de o part
e i de alta a endoteliului capilar determin filtrarea apei i a solviilor din capila
re n esuturi. Prezena moleculelor mari (proteine, mai ales albumina) n snge exercit o
for (presiunea oncotic) care concentraz filtrarea. Balana filtrare-reabsorie a apei
solviilor depinde de diferena dintre presiunea hidrostatic din capilar, care favor
izeaz filtrarea apei din esuturi, i presiunea oncotic a proteinelor plasmatice (25 m
m/Hg), care se opune filtrrii, determinnd reabsoria apei. Creterea presiunii sangvin
e n vasele microcirculaiei i scderea concentraiei proteinelor plasmatice determin fil
rarea unei mari cantitai de lichid din capilare; acumularea de lichid n exces n esut
uri se numete edem. 2.5.4. Teritorii speciale ale circulaiei sangvine Circulaia cor
onar Inima este irigat de arterele coronare. Debitul sanguin coronarian reprezint a
proximativ 5% din debitul cardiac de repaus. Este important de neles c, n timpul sis
tolei ventriculare, tensiunea intraparietal miocardic crete i produce o compresie a
vaselor din teritoriul coronarian, ceea ce determin rezistena la fluxul sangvin.
De aceea, debitul coronarian n vasele coronariene stngi este maxim n timpul perioad
ei de relaxare izovolumetric, valorile presiunii arteriale fiind nc mari, iar mioca
rdul relaxat. Circulaia cerebral Arterele principale ce irig creierul sunt arterele
carotide. ntreruperea fluxului sangvin cerebral doar pentru 5-10 secunde provoac
pierderea contienei, iar oprirea circulaiei pentru 3-4 minute determin alterri irever
sibile ale esutului cerebral.
31
2.6. Principalele entiti n patologia cardiovascular n mod didactic, clasificm aceste
ntitai n: Ateroscleroza (ASC); Boal coronarian (boala cardiac ischemic, cardiopat
chemic dureroas i nedureroas), angor pectoris (de efort, stabil, agravat), infarctul
miocardic acut (IMA); Bolile vaselor periferice (arteriopatiile periferice i bol
ile venelor periferice). 2.6.1. Ateroscleroza (ASC) Este aproape imposibil de de
finit n cteva cuvinte. Noiunea de ateroscleroz este sugerat de aspectul leziunilor va
sculare. n esen, se produc: alterarea elasticitii pereilor vasculari; scderea lumenu
vascular pn la nfundarea total a vasului prin ateroame sau prin fenomene de tromboz;
indurarea (cartonarea) pereilor vasculari; osificarea unor artere de mare importan n
economia organismului. Important este faptul c ateroscleroza (ASC) este o boal i de
coninut i de conintor. ASC debuteaz la 20-30 ani i se agraveaz progresiv. Este pra
constant la 50 ani; dup 70 ani, la necropsie, toi oamenii au leziuni arteriale avan
sate. ASC este un flagel social care atinge subieci din ce n ce mai tineri. nseamn
mulare local de lipide; gliceride complexe; snge; alte elemente (fibre neelastice,
depozite calciu). Nu se tie dac ASC este o boal autonom sau un mod de reacie a pere
ului vascular la diferite agresiuni. Din istoria natural a ASC cercetat la nivelul
aortei coronare se pot identifica trei perioade: 1) alterri de structur ale pereil
or arteriali care exist n viaa intrauterin i continu n copilrie. 2) o lung perioad
n (ani, decenii) n care se evideniaz leziunile de tip ASC la sntoi (leziuni merg
ea calibrului cu 50%).
32
3) perioada simptomatic n care apar manifestri majore sau minore ale bolii coronari
ene. Se spune c ASC este o problem a medicului pediatru profilaxia ar trebui s nceap
vrsta copilriei! Complicaiile frecvente ale ASC sunt: boala coronarian; accidentul
ascular cerebral (acestea fiind i primele dou cauze de morbiditate ale populaiei, d
ate de creterea speranei de via a oamenilor, dar i de acumularea factorilor de risc);
artrit aterosclerotic a membrelor inferioare, cu risc de gangren i amputaie. Factor
i de risc ai ASC acumularea acestora nseamn creterea n progresie geometric a risculu
de boal: 1) boli de inim i vase ale ascendenilor (factori genetici); 2) alimentaia e
xcesiv; 3) consumul excesiv de glucide; 4) consumul excesiv de acizi grai saturai;
5) hipercolesterolemia; 6) diabetul zaharat; 7) obezitatea; 8) acidul uric cresc
ut n snge; 9) lipoproteinele serice crescute n snge; 10) consumul total de grsime; 11
) consumul excesiv de energie; 12) grupul sanguin; 13) hematocritul crescut (vsco
zitate mare a sngelui); 14) tolerana la glucide; 15) anomalii EKG; 16) ritmul card
iac crescut n repaus (tahicardia); 17) tulburri de coagulare; 18) carena de crom; 1
9) carena de magneziu; 20) carena de vanadiu; 21) climatul (schimbri brute de climat
, diferene mari de temperatur, vnt, umiditate, presiune atmosferic); 22) educaia (niv
elul educaional); 23) profesiunea stresant (responsabilitatea);
33
24) stresul, suprasolicitarea psihoemoional; 25) personalitatea (tipul cortical);
26) sexul; 27) tutunul obiceiul fumatului. ASC este un fenomen sociobiologic com
plex, cu etiologie plurifactorial, care reprezint o stare patologic, i nu o consecin
nevitabil a mbtrnirii. ASC este diferit de mbtrnire, chiar dac sunt logic asociate
a este un fenomen complex la nivelul tuturor esuturilor, o pierdere de program in
tern i o dereglare a factorilor ce in de informaii externe (educaie, cultur, comporta
ment igienic, aciunea noxelor fizice, chimice, informaionale). Profilaxia ASC cupr
inde urmtoarele msuri: alimentaia normocaloric; alimentaia srac n zaharuri i
aturai; renunarea la tutun; activitatea fizic constant; preocuprile intelectuale
anente pentru a rmne contemporan cu tine nsui. Btrneea ca i tinereea sunt doar
it. 2.6.2. Cardiopatia ischemic Atinge proporii enorme, face victime din ce n ce mai
multe i din ce n ce mai tinere. Este cea mai gigantic epidemic creia specia uman est
chemat s-i fac fa. MORTALITATEA cardiovascular este prima cauz de mortalitate, fiin
esponsabil de 40% dintre decese. Cardiopatia ischemic este marele uciga al secolelo
r XX i XXI: este flagelul cel mai dezastruos pe care l-a cunoscut omenirea. Este
demonstrat existena unui debut precoce al acestei afeciuni, nu mai este considerat c
onsecina inevitabil a mbtrnirii. Afecteaz grupe de vrst din ce n ce mai tinere. Ex
rns legtur ntre cardiopatia ischemic i gradul de dezvoltare economic a unei ri:
bogate, crete nivelul de trai, crete durata vieii i deci crete i prevalena i incid
lii.
34
Studiile ultimelor decenii stabilesc un viitor mai optimist pentru viitori candid
ai la aceast boal n msura n care se gsete culoarul central ntre excese i rest
om avizat trebuie s circule prin via. Boala cardiac ischemic sau insuficiena coronari
n Reprezint un ansamblu de tulburri acute sau cronice, caracterizate de un proces d
e stenozare progresiv a lumenului arterial prin progresiunea fenomenului de ASC.
Aceast micorare a lumenului poate fi: organic; funcional (vasospasm). Ea se opune
i aport de oxigen normal n zona respectiv, ceea ce duce la crearea unei disarmonii
ntre cererea/oferta de oxigen. Efortul i emoia solicit o cretere a frecvenei ritmulu
cardiac. ngustarea calibrului vaselor i spasmul produs de descarcrile de adrenalin
prin aciunea sistemului nervos simpatic determin o ngustare i mai accentuat a calibru
lui coronarelor, ceea ce mpiedic un debit proporional crescut de snge. n acest fel, a
par: Angorul de piept (Angor Pectoris); Infarctul de miocard. Definiie Cardiopati
a ischemic (BCI, Insuficiena coronarian) reprezint incapacitatea inimii, acut sau cro
nic, provenit din reducerea sau oprirea fluxului sanguin spre miocard, n asociere c
u un proces patologic n sistemul arterial coronar; modificrile n circulaia coronaria
n determin un dezechilibru ntre fluxul sanguin coronar i necesitile miocardului pentr
activitile n condiii de repaus sau efort. n cadrul cardiopatiei ischemice sunt cupri
nse urmtoarele entiti clinice: 1. Stopul cardiac primar; 2. Angina pectoral: angina
de efort (AE): a) AE de novo; b) AE stabil; c) AE agravat; angina spontan.
35
3. Infarctul miocardic: infarctul miocardic acut (IMA); IMA cert; IMA posibil; i
nfarctul miocardic vechi. 4. Insuficiena cardiac din cadrul cardiopatiei ischemice
; 5. Arimiile; 6. Moartea subit. Angorul (Angina de piept) n 1768, la Londra, Hebe
rden face o descriere magistral a semiologiei anginei de piept o durere toracic vi
olent, cu caracter constrictiv, dnd bolnavului senzaia de strangulare, sfiere, sta
nxietate i senzaia morii. Dar ce este n definitiv angorul pectoris? Sugestiv, angoru
l de piept este: un strigt de foame de oxigenare al miocardului; o cramp hipoxic;
asfixie a miocardului. Ecuaia aport/consum oxigen depinde de: solicitarea inimii
prin sistemul nervos simpatic care face o risip de oxigen prin descrcarea suplime
ntar de adrenalin; arterele insuficiente (coronarele), care nu pot asigura o alime
ntaie normal cu oxigen. Obiectivele tratamentului n angina de piept sunt: scderea co
nsumului de oxigen al inimii; creterea irigrii prin coronare; mpiedicarea (ntrzier
extensiunii ASC. Criza de angor Din punct de vedere clinic intereseaz: sediul du
rerii; intensitatea; caracterul; durata; cum cedeaz: spontan sau la nitroglicerin
dac au existat crize asemntoare n trecut.
36
Criza de angor este, fr ndoial, un avertisment cruia trebuie s i se dea atenie! Cara
ristic este apariia unei dureri precordiale, care poate iradia ctre: gt; partea sup
rioar a abdomenului; braul stng (pn ctre ultimele dou degete ale braului stng);
ae.
Figura 8. Schema localizrii i iradierii durerilor precordiale (Lenegre, 1968): 1.
localizri sugestive pentru durerea anginoas; 2. localizri aproape sigur necoronarie
ne; 3. localizri echivoce
Figura 9. Angorul este o form de durere la distan, resimit tipic n regiunea precordia
iradiind spre gt i spre braul stng
Un element foarte important este ns intensitatea durerii, care poate merge de la s
impla jen la durere atroce (n cazul infarctului de miocard).
37
Forme clinice aparte: 1. Angina de novo inaugural Reprezint debutul bolii cu semne
simptome clasice de angor 2. AP spontan: durerea apare n repaus sau chiar noaptea
; crizele sunt tipice, survin inopinat, sporadic, fr factori declanani. 3. AP Prinzm
etal crizele apar noaptea i au orar fix; crizele au o intensitate crescnd; exist
ne asociate: paloare, transpiraii, anxietate, scderea tensiunii arteriale, tulburri
de ritm; EGK normal ntre crize. 4. AP agravat crizele sunt mai vechi de trei lun
i; crizele sunt din ce n ce mai frecvente, la eforturi din ce n ce mai mici; durer
ea precordial este intens, spontan, de durat, nu rspunde la Nitroglicerin; modific
EGK sunt prezente; enzimele serice sunt modificate;. supravegherea medical este i
dentic cu cea din infarctul de miocard. 5. AP postinfarct apare n cursul convalesc
enei sau dup trei luni postinfarct; pune probleme legate de regndirea tratamentului
. 6. AP intricat cu afeciuni digestive (litiaza biliar, ulcerul gastro-duodenal, h
ernie hiatal); aerogastrie; sindrom dispeptic hiperacid; anemii de cauze diverse;
afeciuni musculoscheletice: artrite, spondiloze, periartrite scapulohumerale (al
e articulaiei umrului); afeciuni neurologice zona zoster.
38
Frecvena crizelor este un element de diagnostic clinic foarte important. Pot aprea
: o criz/an sau pe lun; mai multe crize/zi; crize legate de efort, enervare. Cauze
le declanatoare ale crizelor: efortul de mers rapid; urcatul scrilor i pantelor; r
dicarea de greuti; frigul; mersul contra vntului; actul sexual; emoii, furie, c
rietate; ridicare brusc din pat; stomac prea plin, digestie dificil; diaree, const
ipaie (efortul de defecaie); cafea (mai ales Nescaffe); primul fum de igar. De obic
i, criza de angor se declaneaz la aceiai pacieni, prin aceleai cauze sau situaii de
eea, pacientul remarc ce i declaneaz crizele i le poate preveni! Viitorul pacientului
cu angin pectoral: conform aforismului unui vechi clinician, viaa coronarianului s
e poate ntinde de la 30 secunde la 30 ani. Sperana de via e considerabil mbuntit
gnostic corect; un tratament adecvat; corectarea factorilor de risc; influenarea
factorilor de agravare. Respectnd regulile jocului, coronarianii pot duce o via norma
l, plin de activiti i satisfacii, fr restricii eseniale. Durata vieii este egal
e vrst egal, iar riscurile sunt mai mici pentru coronarienii cunoscui dect pentru cei
care i ignor boala.
39
2.6.3. Infarctul de miocard Definiie: Infarctul acut de miocard reprezint necroza
circumscris de cauz ischemic a unei zone de miocard, aprut ca urmare a unei cderi bru
a fluxului sangvin coronarian sau a unei creteri peste posibilitile de aport ale n
ecesarului miocardic de oxigen, urmat de formarea unei cicatrici fibroase n cazuri
le cu evoluie favorabil. Este modalitatea evolutiv grav, uneori mortal, a BOLII CARDI
ACE ISCHEMICE. Termenul infarct de miocard (IM) este anatomic se adreseaz oricrei
alterri a peretelui inimii care ntrunete urmtoarele trei condiii: origine ischemic
ducerea foarte accentuat sau oprirea circulaiei coronariene); apariia necrozei mioc
ardice (ulterior, vindecat prin scleroz cicatriceal); interesarea unei arii de cel
puin 2 cm2.
Figura 10. Imagine n concard a celor trei zone de miocard afectate n infarctul mioc
ardic i durata n timp pn la instalarea celor 3 tipuiri de modificri; progresiunea sa
u oprirea necrozei (N) se face pe seama celorlalte dou: leziune (L) sau/i ischemie
(I).
40
ntreruperea aportului sanguin se poate produce brusc sau lent, pe una sau pe toat
e cele 3 artere coronare. Leziunile muchiului cardiac se pot observa numai cnd 2 d
in cele 3 artere sunt stenozate cu peste 75% din lumenul lor. Exist: Stenozri orga
nice prin trombi sau cheaguri; sunt favorizate de neregularitile peretelui arteria
l sau de anfractuozitile interne ale vasului. Stenozri funcionale spasme coronarien
care sunt incidente tranzitorii, rezultate din lipsa temporar a oxigenului din m
iocard: acestea explic crizele de angor pectoris. Aceste situaii pot coexista la a
celai pacient. n infarctul de miocard exist dou elemente de prognostic: sediul ntreru
perii fluxului sanguin; posibilitile de supleere a reelei anastomotice de legtur. Eti
ologia infarctului miocardic acut Scderea aportului de oxigen ateroscleroza coron
arian (peste 90% din cazuri) afecteaz ramurile coronare mari subepicardice; determ
in modificri patologice ale arterelor coronare, caracterizate printr-o acumulare a
normal de esut fibros i material lipidic n peretele vascular, ceea ce determin o redu
cere a lumenului; vasculite ale arterelor coronare (autoimune, infecioase-lues, b
oala Lyme); ocluziile embolice (endocardita bacterian, stenoza aortic calcificat);
spasmul coronar (angina Prinzmetal); intoxicaia cu monoxid de carbon); anemia sev
er. Creterea consumului de oxigen cu coronare normale efortul foarte intens; HVS s
ever (stenoza aortic). Exist mai multe forme de infarct miocardic: transmural care
intereseaz toat grosimea peretelui inimii; intramural intereseaz o anumit zon n g
ea peretelui inimii; subendocardic apare sub foia care tapeteaz intern inima;
41
 subepicardic apare sub inveliul extern care mbrac muchiul inimii. n 9 din 10 cazur
IM este accidentul major al ASC, dar poate s survin i fr obstrucie coronarian i fr
inic, apar urmtoarele semne: insuficiena miocardic cu afectarea funciei de pomp a
mii; durere anginoas mare, transfixiant, nitrorezistent. Paraclinic: modificri tipi
e ale EKG de ischemie, leziune, necroz. cu creterea important a enzimelor serice: L
DH, ALT, AST. Infarctul miocardic este un model de agresiune noxic: ntreruperea ap
rovizionrii normale cu oxigen i substane nutritive a muchiului inimii determin o star
e de stress, de agresiune psihosomatic. Apar: manifestri hemodinamice scderea const
ant a funciei de pomp i, implicit, a debitului sangvin. manifestri psiho-neuro-emoi
le durere violent, anxietate, senzaia de moarte iminent. Rspunsul postagresiv al org
anismului este supradimensionat, devenind el nsui nociv, agresor. Dup Hans Selye, pr
intele noiunii de stres, agresiunea determinat de IM este preluat i continuat prin un
ele mecanisme dereglate ale sistemului cibernetic al organismului, lsnd impresia c i
nfarctul produce infarct. Nentreruperea la timp a verigilor care alctuiesc lanul pat
ologic al IM sporete progresiv dimensiunea acestuia i se instaleaz n avalan complic
bolii. Leziunea caracteristic pentru IM este zona de esut necrozat. Aceasta devine
reparabil prin posibilitile organismului ntr-un timp variabil. Infarctele mici, sub
0.5 cm diametru i necomplicate ncep s se cicatrizeze la sfritul sptmnii a 2-a: e
icatrice crud, care are nevoie de nc cteva sptmni pentru consolidarea definitiv.
tat din prima (primele) ore de la instalare poate fi limitat n extensiunea sa n su
prafa i adncime, deci sunt evitate complicaiile rezultate din scderea performanei po
i cardiace.
42
Intrzierea prezentrii pacientului n unitatea de coronarieni creeaz condiiile de extin
dere ale infarctului pe seama zonei periferice de leziune sau de ischemie. Timpu
l pierdut se recupereaz greu n drama coronarian. Extensia necrozei i dereglarile meca
ismelor de autoaprare constituie factori de agravare i de apariie a complicaiilor, c
u scderea anselor de supravieuire i de vindecare fr defect. Factorii de risc n cardi
tia ischemic i infarctul de miocard acut: 1. Tensiunea arterial (TA) crescut. TA cre
scut rmne un factor de risc foarte important. Se va urmri meninerea unei TA la valori
normale, prin regim desodat i medicaie. 2. Fumatul. naintea oricrui atac coronarian
, fumatul tripleaz riscul bolii coronariene. Continuarea fumatului dubleaz riscul
exitusului, ca s nu mai amintim pericolul unor noi atacuri, ca i diminuarea eficie
nei medicaiei antianginoase. 3. Dieta i obiceiurile alimentare. Obiectivele dietei
prescrise se refer att la reducerea greutii corporale, ct i la reducerea alimentelor
u nalt potenial hipercolesterolemiant i, mai ales, a acelora cu coninut crescut n lip
oproteine cu densitate joas, factori de risc majori ai aterosclerozei, n general i
a bolii coronariene, n special. 4. Stresul. Cunoscut factor de risc cardiovascula
r, prezent i, desigur, cauzal, nc din perioada preinfarct, el i va crete influena as
a sechelarului de infarct miocardic. n afara stresurilor obinuite, se mai adaug str
esul determinat de nsui starea de boal: team pentru viaa sa, pentru un nou atac, nemu
lumirea pentru pierderea capacitaii de munc, noile raporturi n cadrul familiei, prob
leme economice. 5. Sedentarismul. Admis ca unul dintre importanii factori de risc
primari ai bolii coronariene, devine dup infarct obiectivul principal al program
ului de recuperare, cci el antagonizeaz cu nsui principiul de baz al acestui program,
care este activitatea fizic i reantrenarea la efort. 6. Comportamentul. Se consid
er c exercit o predispoziie la evenimente coronariene la persoanele de tip A (modelu
l de tip A). 7. Diabetul zaharat. De regul, tulburri ale metabolismului hidrailor d
e carbon se asociaz cu cele ale lipidelor, implicate cu rol activ n aterogenez.
43
8. Antecedentele familiale. Includ factorul ereditar, genetic care se asociaz fre
cvent cu hipercolesteremia, diabetul zaharat i hipertensiunea arterial. 9. Vrsta i s
exul. Incidena bolii coronariene a crescut evident, interesnd persoane din ce n ce
mai tinere. Ateroscleroza coronarian difer dup sex pn la vrsta de 40- 45 ani, fiind m
i rar ntalnit la femei. Prevalena sexului masculin se poate explica i prin intervenia
factorului endocrin. Factorii de risc minori: 1. Acid uric. O anumit relaie poate
fi implicat ntre hiperuricemie, ateroscleroz i hipertensiune arterial. 2. Cafeaua, p
rin cofein, stimuleaz activitatea reninei i secreia suprarenal de catecolamine, ce ex
ercit la rndul lor influene asupra presiunii arteriale i asupra frecvenei aritmiilor.
3. Contraceptivele orale reprezint factori de risc prin modificrile exercitate as
upra lipidemiei i presiunii arteriale, pe care le poate crete. 4. Ape slab mineral
izate, precum i excesul de sare sunt factori discutabili i controversai. 5. Evenime
nte critice survenite n via pot ocaziona crize coronare: mecanismele sunt incerte,
adesea asemuite strilor de stres. Factori de protecie HDL colesterol mai mare sau
egal cu 60mg%; Ageni antioxidani; Activitate fizic; Consum redus de alcool; Horm
estrogeni. Patogenie Obstrucia coronarian acut Aproximativ 90 95% din bolile coron
ariene apar n urma dezvoltrii unui trombus pe o plac ateromatoas fisurat. Se cunosc i
alte modaliti prin care ateroscleroza poate duce la infarct: hemoragia obstructiv s
ub sau n placa de aterom; spasmul coronarian, care este favorizat i accentuat de a
lterarea endoteliului coronarian la nivelul plcii de aterom.
44
Placa de aterom Accidentul oclusiv survine la nivelul unei plci ateromatoase care
a obstruat deja o bun parte din lumenul vasului. Plcile aterosclerotice asociate
cu tromboza total oclusiv a coronarelor responsabile de infarct sunt, de regul, co
mplexe, neregulate, frecvent fisurate ori rupte. Plcile pe care se suprapun tromb
ii plachetari sunt frecvent degenerate fibrocalcar. Plcile de aterom au o reziste
n variat la fisurare, cele mai vulnerabile sunt plcile cu un coninut lipidic bogat i
apsul subire; acestea sunt de obicei plci tinere. Placa de aterom se rupe frecvent
la limita dintre nveliul fibros al plcii i zona adiacent, fr aterom, a coronarei. Ru
ra plcii aterosclerotice este urmat de activitatea plachetar i generarea de trombin.
Tromboza coronarian Placa fisurat induce la suprafaa sa rugoas dezvoltarea trombului
coronarian. La nivelul acestei plci ulcerate, trombocitele ader cu repeziciune, f
ormnd un trombus alb, peste care se suprapune trombusul rou, bogat n hematii, prins
e n reeaua de fibrin. Trombul oblitereaz artera coronar, ntrerupe fluxul sanguin i d
chilibreaz balana cerere ofert de oxigen. Dac acest dezechilibru este mare i prelung
t, apare necroza miocardic ischemic, ce definete infarctul miocardic. Dac circulaia c
olateral este bun, tromboza coronarian nu este urmat de necroz i starea rmne tcut
Leziunea miocardic n raport cu ocluzia coronarian Scderea brusc a oxigenrii miocardic
determin: alertri progresive ale tuturor structurilor miocardice, concomitent cu
suprimarea metabolismului aerob; activarea metabolismului anaerob; apariia acidoz
ei; scderea cantitii de ATP miocitar; alterarea contraciei miocardice. Un interval
ariabil de timp (cteva zeci de minute, mai rar ore) de la instalarea ischemiei ac
ute severe, modificrile sunt, cel puin parial, reversibile. Dac ischemia sever se pre
lungete, modificrile devin ireversibile i apare necroza miocardic.
45
Figura 11. Seciunea transversal a unei inimi infarctate
Fiziopatologie Modificrile funciei cardiace Infarctul miocardic poate produce modi
ficri de cinetic segmentar i de cinetic global a ventriculului. Disfuncia i respect
nsuficiena ventricular pot fi att sistolice, ct i diastolice. Modificri ale funciei
tolice Modificrile de cinetic segmentar ventricular induse de ischemia i necroza mioc
ardic constau din dissincronie, hipochinezie, achinezie sau dischinezie. La acest
ea se pot aduga zonele de anevrism. Sistarea fluxului coronarian poate reduce fun
cia sistolic ventricular stng global. Scderea funciei sistolice duce la creterea v
i telesistolic ventricular stng. Creterea presiunii telesistolice, produs ca urmare
a disfunciei sistolice, mrete presarcina, avnd drept consecin un grad de cretere co
nsatorie a debitului cardiac. Creterea presiunii diastolice duce, n timp, la dilat
area ventricular stng, care poate avea ca rezultat meninerea debitului btaie. Dar, co
nform legii Laplace, dilatarea ventricular crete postsarcina, avnd drept rezultat s
cderea funciei sistolice.
46
Edemul, infiltraia celular i apoi fibroza miocardic sporesc rigiditatea zonei infarc
tizate; drept urmare, dischinezia zonei infarctizate scade, iar funcia ventricula
r stng sistolic tinde s se amelioreze. O bun circulaie colateral a zonei ischemizat
uce disfuncia ventricular sistolic. Modificri ale funciei diastolice Necroza i ischem
a miocardic cresc iniial i apoi scad compliana miocardic. Mrimea disfunciei diastoli
este proporional cu mrimea zonei de infarct. Starea funciei de pomp a inimii depinde
primul rnd de cantitatea i calitatea miocardului contractil restant. La alterarea
funciei cardiace coopereaz: anevrismele, dischineziile ventriculare, complicaiile
mecanice, tulburri ale ritmului cardiac, creterea postsarcinii (hipertensiunea art
erial), scderea sarcinii (transpiraii abundente, vrsturi). Tulburrile ritmului cardia
Condiii pentru apariia unor tulburri de ritm i de conducere cardiace: anatomice (is
chemierea ori distrugerea electiv a unor zone de esut excitoconductor); metabolice
(hipoxie, intrarea ionilor de calciu n celule, creterea coninutului sanguin de aci
zi grai, hiperproducia de catecolamine etc.); vegetative (hiperactivitatea simpati
c ori vagal); hemodinamice (insuficiena de pomp a inimii); iatrogene (administrarea
unor medicamente potenial aritmizante, cum sunt: morfina, atropina). Mecanismele
intime de producere a aritmiilor din infarctul miocardic acut sunt: reintrarea;
perturbarea automatismului normal; apariia automatismului patologic; tulburarea c
onducerii atrioventriculare i intraventriculare. Infarctul miocardic acut poate f
i nsoit de aproape toate tulburrile de ritm i de conducere.
47
2.7. Examinarea clinic i paraclinic a bolnavului coronarian Recunoaterea cardiopatie
i ischemice din faza premonitorie (prodromal) i aplicarea unui tratament adecvat i
nflueneaz riscul de apariie a accidentului coronarian i a complicailor majore. Diagno
sticul precoce este o condiie esenial, ca singura modalitate ce ofer posibiliti deose
ite de prevenire sau, cel puin, de reducere a mortalitii premature ridicate. Prodro
mul infarctului miocardic este de obicei angina pectoral instabil. Aceasta precede
infarctul miocardic cu 1-4 sptmni, la aproximativ o treime dintre bolnavi, i cu pn l
o sptmn la restul de dou treimi. La o treime dintre subieci, angina pectoral instab
recede infarctul cu 24 de ore sau mai puin. 2.7.1. Simptomatologie Durerea este u
n simptom major de debut al bolilor coronariene. Durerea din infarctul miocardic
este, de regul, foarte puternic, adesea intolerabil. Infarctul miocardic se poate
manifesta ns i prin dureri de intensitate mai mic, sau chiar fr durere. Durerea este
escris cu termeni diferii: constricie, apsare, strivire, sfiere, greutate pe piept, s
rngere de gt, arsur, lovitur, dar i ca neptur de cuit, lovitur de pumnal, ran
a este localizat de obicei retrosternal i radiaz n ntreg toracele anterior, ndeosebi
stnga; deseori, durerea iradiaz n membrul superior stng. Durerea poate iradia ns i
brul superior drept, umeri, mandibul, spate (de fapt, oriunde ntre ombilic i maxila
rul superior). La bolnavii care au avut nainte de infarct angin pectoral, durerea s
eamn cu cea a anginei proprii, dar este, de regul, mai lung, mai intens, se nsoete
te fenomene sugernd infarctul i nu cedeaz la medicaie antianginoas. Manifestri genera
e Pacientul este anxios, agitat, are uneori senzaia de moarte iminent i se mic mereu,
n cutarea unei poziii care s-i liniteasc durerea. Senzaia de slbiciune fizic, mar
enzaia de sfreal este obinuit. Pot exista ameeli, senzaie de golire a capului, conf
ntunecare a vederii, chiar pierderea contienei (sugernd ocul, hipotensiunea arterial
sever, tulburrile de ritm i de conducere).
48
Simptome respiratorii n insuficiena ventricular stng apare respiraia zgomotoas i di
. Poate exista tuse, uneori productiv, cu expectoraie spumoas, rozat ori cu striuri
de snge. Simptome digestive Greaa i voma apar la peste jumtate dintre bolnavii de in
farct miocardic acut transmural, ndeosebi n infarctul miocardic inferior. La origi
nea lor st stimularea vagal. Greaa i voma pot fi ns i fenomene adverse ale opiaceelo
Rareori, instalarea infarctului se nsoete de diaree ori de nevoia imperioas de defec
are. Semne Aspectul general Bolnavii sunt adesea anxioi, au aspect de mari suferi
nzi, sunt agitai i i caut o poziie potrivit pentru a-i calma suferina. Se poate co
paloarea tegumentelor care, frecvent, sunt acoperite cu transpiraii reci. Pot exi
sta grade variate de modificare neuropsihic (anxietate sau dimpotriv, apatie, conf
uzie, pn la pierderea contienei). n ocul cardiogen, pacienii zac adesea ineri. Piele
alid, marmorat este umed i rece; n insuficiena ventricular stng, bolnavii adopt
ortopnee, sunt anxioi, palizi, acoperii de transpiraii reci. Extremitile i buzele sun
foarte cianotice. Aparatul respirator Poate exista tahipnee, secundar anxietii sau
insuficienei ventriculare stngi. n edemul pulmonar acut, respiraia este horcitoare,
iar n astmul cardiac apare wheezing. Aparatul cardiovascular Pulsul poate fi depr
esibil. Frecvena cardiac poate fi variabil, de la bradicardie la tahicardie. Poate
exista sau nu o aritmie cardiac. Frecvent exist o tahicardie de 100-110/min. La pe
ste 95% dintre bolnavii examinai n primele 4 ore ale bolii se constat extrasistole
ventriculare. Presiunea arterial poate fi normal, redus (prin reducere cardiogen de
debit cardiac, prin mecanism vagal, iatrogen) sau crescut (prin stimulare simpati
c indus de durere sau insuficienta de pomp). n evoluie, se pot aduga edemele membrelo
inferioare. Semne neurologice de focar pot fi prezente n embolii cerebrale (plec
ate frecvent din trombii murali stngi, situai de regul n anevrisme ventriculare, n co
ntextul unor infarcte mari, de regul, anterioare).
49
Explorari paraclinice Examinrile paraclinice ncearc stabilirea diagnosticului corec
t, obiectivarea necrozei miocardice i precizarea repercusiunilor infarctului mioc
ardic. Att mijloacele simple de explorare, ct i tehnicile mai scumpe i au un loc impo
rtant i bine definit n algoritmul diagnosticului i tratamentului cardiopatiei ische
mice i al infarctului de miocard. Diagnosticarea bolilor cardiace se bazeaz pe pre
zena a cel puin dou dintre urmtoarele trei criterii: un istoric clinic de disconfort
toracic de tip ischemic; modificri electrocardiografice carateristice, obinute pe
traseuri succesive; o cretere i apoi o scdere a markerilor serici cardiaci de necr
oz. 2.7.2. Modificri biologice Markerii serici ai leziunii miocardice Markerii ser
ici servesc la confirmarea ori excluderea infarctului miocardic, la recunoaterea
reperfuziei eficiente dup tromboliz i, la bolnavii netrombolizai, la evaluarea dimen
siunii masei miocardului necrozat. Ei au un rol important atunci cnd diagnosticul
de infarct acut, sugerat de date clinice, nu poate fi confirmat electrocardiogr
afic. Markerii serici sunt cu att mai utili cu ct: sunt mai specifici pentru mioca
rd; creterea lor n ser este mai precoce fa de momentul instalrii leziunii miocardice
nivelele lor serice sunt mai bine corelate cu dimensiunea infarctului; creterile
lor persist mai mult n ser; metodele de detectare a lor sunt mai rapide i mai ieft
ine; Troponinele cardiac specific Complexul troponinic este alctuit din: 1) tropo
nina C (TnC, care leag ionul de calciu de troponin) 2) troponina I (TnI, care inhi
b interactiunea miozin-actin) 3) troponina T (TnT, care leag troponina de tropomiozi
n) Complexul troponimic cardiac difer de cel din musculatura scheletic ca frecven a a
minoacizilor.
50
Mioglobina Mioglobina este eliberat din celulele miocardice necrozate i poate fi d
epistat n ser n primele cteva ore de la debutul infarctului miocardic. Nivelurile de
vrf ale mioglobinei serice sunt active la 1-4 ore de la debutul infarctului. 2.7
.3. Modificri hematologice n cardiopatia ischemic nu apar modificri hematologice, da
r n infarctul miocardic apare leucocitoza; poate exista neutrofilie. VSH crete ncepn
d cu a doua zi dup infarct, atinge un nivel de vrf la 4-5 zile i persist la valori r
idicate un numr de sptmni dup infarctul miocardic. 2.7.4. Electrocardiograma (EKG) -
modificri electrocardiografice Electrocardiografia este o metod de investigaie care
se ocup cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima n cursul act
ivitii sale. Electrocardiograma (ECG) este de obicei prima explorare care se efect
ueaz bolnavului suspect de boala coronarian.
Figura 12. Necroza (infarctul) peretelui ventricular stng; N necroz; L leziune; I
ischemie. Extinderea infarctului se face n sensul sgeii 51
ECG particip la: diagnosticul pozitiv; localizarea infarctului miocardic; aprecie
rea extinderii infarctului; diagnosticul unor complicaii (ndeosebi al unor tulburri
de ritm i de conducere). n electrocardiograma clasic, n descrierea ECG-ului infarct
ului miocardic se folosesc termenii de: ischemie (pentru modificrile undei T); le
ziune (pentru denivelarea segmentului ST); necroz (pentru unda Q patologic). 2.7.5
. Explorri neinvazive Examenul radiologic Radiografia toracic efectuat la pat poate
identifica staza pulmonar i cardiomegalia. Modificrile pulmonare de staz apar cu un
grad de ntrziere, n raport cu fenomenele clinice. Ecocardiografia Ecocardiografia
este o investigaie de rutin, esenial n cardiologie; Ecocardiografia poate furniza urm
oarele tipuri de informaii: la bolnavii cu durere sugestiv pentru infarctul miocar
dic, dar cu electrocardiogram nediagnostic, identificarea unei zone miocardice cu
anomalie de contracie susine diagnosticul de infarct miocardic; la diagnosticul di
ferenial cu unele afeciuni, la care dificultile de difereniere pot fi importante: ane
vrismul disecant de aort; pericardita acut de alt origine; tromboembolismul pulmona
r; n primele ore sau zile se pot depista unele cauze rspunztoare de deteriorarea he
modinamic grav; evalueaz rezultatul manevrelor de reperfuzie coronarian; bilanul m
ofuncional la externare trebuie s evalueze dimensiunile cavitare, fracia de ejecie a
ventriculului stng, cinetica segmentar i funcia diastolic. Ecografia se dovedete de
ea mai mare valoare la acei pacieni suspeci de a prezenta complicaii mecanice sau t
rombolitice.
52
2.7.6. Explorri invazive Coronarografia de contrast Coronarografia de contrast, ns
oit, de obicei, de explorarea hemodinamic invaziv, constituie n prezent explorarea de
baz n conducerea terapiilor invazive de reperfuzie (n special, anginoplastie coron
arian). Ele se aplic n primele minute sau ore de la internare, atunci cnd se testeaz
angioplastia percutant transluminal coronarian primar, de obicei, la bolnavii deteri
orai hemodinamic sau cu debut clinic ceva mai vechi (12-14 ore). nainte de externa
re sau la prima evaluare postinfarct (la 3-6 sptmni), coronarografia se efectueaz la
toi bolnavii la care sunt semne de ischemie coronarian rezidual, eventual necontro
lat prin medicamente. 2.7.7. Explorri radioizotopice Tehnicile radioizotopice pot
fi utile pentru: detectarea infarctului miocardic; evaluarea dimensiunilor sale;
evaluarea funciei ventriculare; starea circulaiei colaterale. Scintigrafia cu 201
TI sau compui marcai cu 99Tc este sensibil i credibil pentru diagnosticul timpuriu al
miocardului. Testul este specific pentru ischemia miocardic. Dac zonele care nu a
u captat Tc injectat n timpul unui efort submaximal manifest redistribuie la 4 ore
de la prima determinare, se poate stabili diagnosticul de ischemie reversibil ind
us de efort. 2.7.8. Explorri nucleare Tomografia computerizat Tomografia computeriz
at este puin utilizat n diagnosticul infarctului miocardic. Ea poate oferi unele dat
e privitoare la: dimensiunea cavitii ventriculare i a peretelui ventricular; existe
na anevrismelor ventriculare i a trombilor intraventriculari. Rezonana magnetic nucl
ear poate indica: posibilitatea de a investiga perfuzia miocardului; ariile de mi
ocard ameninat dar neinfarctizat; starea peretelui ventricular (edem, fibroz, hipe
rtrofie, subiere); cinetica segmentar i dimensiunea cavitii ventriculare; trecerea
la ischemia la infarctizarea miocardului.
53
2.7.9. Atitudinea n faa unui infarct miocardic Cardiopatia ischemic are deasupra ei
, ca o sabie a lui DAMOCLES, riscul de infarct miocardic, n evoluia sa un anginos
putnd face oricnd un infarct de miocard. Pe de alt parte, infarctul de miocard poat
e reprezenta chiar debutul n viaa cardiac! Orice om trebuie s cunoasc semnele clinice
ale infarctului. Cnd apare o durere toracic intens, coronarianul are de parcurs ur
mtorii pai: ntrerupe efortul care a provocat durerea se aaz sau se se culc; pun
imb un comprimat de nitroglicerin sau aplic un puf de Nitromint spray durerea trebu
ie s dispar n 1-5 minute. Pacienii trebuie s tie c Nitroglicerina i medicaia asem
roglicerinei dilat toate arterele din corp, inclusiv ale capului i, de aceea, pot
aprea: 1) senzaia de cldur la nivelul capului; 2) ameeal trectoare; 3) greutate a ca
ui; 4) senzaie de cldur. Dac durerea dispare, bolnavul i poate relua activitatea.
urerea nu a disprut, mai ia o tablet de Nitroglicerin i st aezat sau culcat nc 10 m
. Dac durerea nu dispare nici acum: se sun la Salvare trebuie nregistrat neaprat EK
, iar n timpul drumului ctre spital se ia Nitroglicerin din cinci n cinci minute. Ap
are i anxietate mare i senzaia morii iminente de aceea pacientul trebuie sedat. n sp
tal: Repausul la pat este obligatoriu n primele zile, acum putnd surveni cele mai
multe complicaii. Se pot realiza n aceste zile numai: mobilizarea membrelor inferi
oare; masaj uor; toaleta la pat pentru evitarea escarelor, evitarea constipaiei. O
xigenoterapia obligatorie iniial. amelioreaz funciile miocardului care sunt n foam
e oxigen.
54
Analgezicele i sedativele: Indispensabile combat ocul indus de durere. Se integre
omplexului: repaus, imobilizare, calm, somn. Alimentaia: n primele dou pn la cinci
le se consum lichide cu valoare caloric redus: 800-1200 calorii. Trebuie s fie fr
, alimentaia s fie nefermentescibil (s nu baloneze). Apoi: alimentaia va fi lrgit
lel cu revenirea apetitului i mbuntirea strii clinice, dar trebuie s rmn n conti
caloric; hiposodat; hipolipidic; nefermentescibil spre exemplu: carne fiart i fript
ructe; puine dulciuri i finose; sucuri, ap, ceaiuri, supe; nu se folosete zahr, ci ci
lamat sau zaharin. Constipaia: trebuie evitat; se rezolv cu medicamente blnde; s
toarele cu glicerin sunt acceptate; dac primele metode nu sunt eficiente se face c
lism, pentru c pacientul trebuie s aib scaun de cel puin dou ori pe sptmn. Mobili
te indicat s fie foarte precoce, dar n funcie de starea pacientului; vor fi accepta
te gesturi i micri limitate i lente n legtur cu alimentaia (poziie semieznd);
uzic i televizor. Faza de mobilizare precoce la pat se ncepe chiar din ziua 1 3 po
tinfarct miocardic; se efectueaz micri pasive i active ale membrelor (numai sub cont
rolul pulsului, tensiunii arteriale, respiraiei, strii generale a pacientului); re
spiraie dirijat;
55
Faza de mobilizare readaptare: zilele 2-5 sau la sfritul primei sptmni; torace r
t i spatele sprijinit pacientul particip la alimentaie i igien timp de 10 15 minut
ridicare din pat; regim de camer (ntre pat i fotoliu); ieiri din camer la toalet
bri progresive i controlate n afara camerei; urcare progresiv de trepte. ntre ridica
ea din pat i continuarea convalescenei la domiciliu exist intervale diferite, n rapo
rt cu fiecare caz n parte: n general, trei patru sptmni. Postinfarct este vorba de
e un om care face concesii: renunarea la tutun; combaterea sedentarismului; scder
greutii; alimentaia auster; controlul reaciilor psihoemoionale; face controlul
c al strii de sntate. unii braveaz, susin c sunt mai tari ca boala; alii, nu a
ciun pre. Poziia cea mai corect este cea moderat, aflat ntre cele dou atitudini. 2.8
daptarea la efort. Readaptarea fizic. Combaterea sedentarismului. Trebuie contrai
ndicat repausul prelungit i excesiv, ca i lipsa de ocupaie. nainte, atitudinea n faa
nui infarct miocardic era de imobilizare total, prelungit, eventual cu pensionare
medical. n prezent, medicina modern arat efectul favorabil al activitii fizice la bol
avii cardiaci. Antrenamentul ocup un rol esenial n asistena coronarienilor, prin: m
bilizarea precoce din primele zile ale infarctului miocardiac;
56
 antrenamentul fizic progresiv al convalescenilor cu infarct miocardic; programul
de readaptare i activitatea fizic, valabil pentru toat via. Statul n pat la orizontal
entru o perioad mai mare de apte zece zile are drept consecin dezantrenarea organism
ului; produce hipotensiune ortostatic; la un efort egal, produce creterea cu 20% a
frecvenei cardiace i scderea cu 14% a volumului de snge pompat la fiecare sistol. De
ci, repausul la pat creeaz: creterea consumului de carburant; agraveaz vulnerabilit
atea miocardului la efort. Activitatea fizic progresiv a devenit astzi un mijloc de
tratament standardizat, care permite: adaptarea funciei inimii, a celei circulat
orii i o mai bun folosire a debitului cardiac; adaptarea funciei respiratorii duble
az sau tripleaz rata de transfer alveolo-capilar. Antrenamentul fizic determin: scd
rea consumului de oxigen la nivelul muchilor; amelioreaz randamentul muchiului card
iac pentru aceeai cantitate de oxigen. Mecanismele de adaptare la efort sunt: pre
siunea arterial sistolic crescut; rezistenele vasculare sczute; creterea debitulu
guin n muchi i creterea consumului de oxigen; creterea schimburilor la nivelul plm
, pentru a asigura un nivel arterial crescut al oxigenului; transportul oxigenul
ui de la plmn n organism impune o cretere considerabil a debitului cardiac prin: 1) c
reterea ritmului cardiac; 2) creterea consumului ejectat printr-o contracie (debitu
l btaie); 3) creterea forei de contracie a inimii.
57
Volumul de oxigen maximal (VO2 max) al unui subiect sntos, n vrst de 20 de ani este d
e trei litri/minut; pentru un subiect antrenat, volu-mul maximal al oxigenului a
junge la 3,8 4 litri/minut. Cu naintarea n vrst, volumul maxim al oxigenului scade,
dar poate fi net influenat prin antrenament. La 60 de ani: un subiect neantrenat
are volumul maxim al oxigenului = = 2,3l/minut. un subiect antrenat are volumul
maxim al oxigenului = = 3l/minut. Deci, eficiena antrenamentului fizic este urmtoa
rea: pentru un efort egal face economie de frecven a inimii. la o frecven egal
eaz o ncrctur crescut a pompei. ntrebarea este urmtoarea: Dac la omul sntos antr
ste bun, chiar are un efect excepional, va avea acelai efect i la persoanele cu afe
ciuni coroniene? Rspunsul este n mod evident afirmativ! Prin exerciiu fizic reabilit
area coronarianului realizeaz un fel de revascularizare funcional a inimii, determi
nnd: scderea frecvenei cardiace; scderea accelerrii frecvenei la efort; creter
lui btaie (funcia de pomp); creterea reelei de circulaie sangiun colateral; sca
esului de adrenalin; scaderea colesterolului total i a lipidemiei; se produc arder
i suplimentare ale zaharurilor (glucide); scade vscozitatea sngelui. Ce se ateapt de
la antrenamentul fizic al coronarianului: stadiul precoce: prevenirea tulburrilo
r de coagulare (tromboze, embolii); prevenirea complicailor pulmonare; regsirea ma
i rapid a echilibrului psihic, pentru c se regsete nevoia legitim de micare. ulterior
economie a funciei circulatorii i a muncii inimii; reducerea i corectarea slbiri
culaturii;
58

dezvoltarea circulaiei coronariene de suplean; scderea tensiunii arteriale; corectar
ea obezitii; modelarea reaciilor psihice; modificarea lipidelor n snge.
permanent: fizic creterea pragului de apariie a durerii angorului, la coronarienii
supui unui antrenament progresiv; se face astfel mai puin risip de oxigen; psihic
daptarea la provocrile vieii de zi cu zi; social reinserie profesional. Probele de
care la efort sunt deja standardizate: ncep n ziua 3-5-7 (dup caz) cu mobilizarea p
recoce; continu perioada de convalescen (zilele 7 90); trebuie s devin a doua na
ot restul vieii. Readaptarea fizic 80% dintre pacienii care au trecut cu bine prime
le 15-21 zile ale fazei acute ale infarctului miocardic i au vrsta sub 60-65 ani s
e pot antrena progresiv, la cantiti crescute de efort: plimbri lungi pe jos; urcare
a pantelor, scrilor; kinetoterapie de grup 1,2,3 ore/sptmn, cu controlul adaptrii
criteriilor de efort; sporturi cu micri i gesturi ritmice, nebrutale: mar, biciclet,
ot, vslit, golf, dans, activitate sexual. Dac activitatea i readaptarea fizic sunt bi
ne suportate, ele pot fi prelungite i diversificate. Stabilirea pragului de efort t
olerat este ns o treapt necesar. Se discut: gradul de ncrcare la efort (de la 30-5
mea efortului; durata efortului; tolerana psihic a pacientului la efort. Sportul i
mplic efort maximal i competiie (tensiune). De aceea, sportul va fi interzis corona
rienilor.
59
Pacientul poate fi lsat ns s fac: gimnastic; nataie n ap cald; biciclet;
sptmn, timp de 10-60 minute. Efortul trebuie ns practicat cu regularitate! Evoluia
p a bolii coronariene a pacientului cu infarct miocardiac strbate trei etape: evo
luia imediat de la primele minute sau ore pn n primele 3-5 zile; evoluia secundar
ilele 5-7 pn n sptmnile 3-6; evoluia la distan viitorul coronarianului care
iocardiac. Recuperarea bolnavului coronarian recunoate, de asemenea, trei etape:
1) perioada de convalescen sptmnile 6 -12. 2) perioada de reabilitare psihofizic i
einserare socioprofesional, variabil n timp, n funcie de caracteristicile fiecrei per
oane; 3) perioada restului vieii. Istoria natural a bolii coronariene cuprinde i et
ape nemanifeste clinic care au precedat cu ani sau decenii apariia pe plan clinic
subiectiv a bolii. Astfel, exist: perioada de pregtire a terenului coronarian, de a
cumulare de factori vasculari i de factori ai atrerosclerozei (ASC); perioada n ca
re exist cardiopatie nedureroas sau dureroas, tulburri de ritm sau conducere, insufi
cien cardiac; Perioada premonitorie a infarctului miocardiac care reprezint totalita
tea evoluiei care a precedat cu 28 zile instalarea infarctului miocardiac. Omul c
a fiin este unic. Exist: unicitatea structurilor anatomice nas, urechi, amprente di
gitale, inim i vase etc. unicitatea funcional timbrul vocii, scrisul, EKG, EEG etc.;
60
unicitatea comportamentului. Fiecare fiin este unic i diferit. n acelai timp, sufer
tant modificri mbtrnete i i schimb structura, complet, din 2 n 2 ani. Celulel
o mprosptare i o renovare molecular intern extrem de rapid i complet. Cu toate ac
entitatea biologic se menine prin mecanisme diverse: fa de mediul extern reaciile de
team, de fug sau de lupt; fa de mediul intern se noteaz unicitatea structural, fun
comportamental, care se menine sub form de individualitate exist memorie biologic c
re este, de fapt, memoria genetic i memoria experienelor trite. De aceea, medicina rm
e o art i nu poate suferi o standardizare total. Exist bolnavi, nu boli. Anamneza tr
ebuie culeas cu mult tact. Examinarea trebuie s nu fie brutal, s fie fcut fr gr
ul persoanei umane. Explicarea bolii s fie simpl i inteligent s nu fie uitate info
i despre durata, evoluia, viitorul de sntate i viitorul pacientului. Rsunetul profes
onal, social i familial al bolii trebuie s fie avut n vedere viitorul pacientului s
fie reconstruit. Infarctul miocardic, n general, reacioneaz bine la tratament, se vin
dec episodul acut, dar rmne o boal creia nu i se poate pune punct, ci doar punct i vi
gul! Dup 6-12 sptmni de la infarct se ncheie convalescena i se intr n perioada de
are psihologic i de reinserare socioprofesional. n aproximativ 50% cazuri se constat:
lipsa anginei postinfarct; o inim normal dimensionat clinic i ecografic; fr sem
olutive pe EKG; fr semne de infarct miocardic evolutiv. Vindecarea este clinic i an
atomic i permite o existen normal. n 50% din cazuri, vindecarea este incomplet, c
hele funcionale, iar atitudinea medical i a kinetoterapeutului vor fi dictate de ca
pacitatea de efort a pacientului, care este strict individualizat.
61
2.9. Prognosticul n boala coronarian Prognosticul (diagnosticul viitorului): al bo
lii i al bolnavului. Previziunea strii de sntate a unui om, necesit o mare experien
nic din partea medicului, cunotiine teoretice de tip statistic, populaional, o judec
at clar, mult bun sim (intuiie). Prognosticul imediat al infarctului de miocard este
prognosticul quo ad vitam. Cu toate progresele medicinii primele ore pn la primele
35 zile (dup gravitatea cazului) sunt presrate cu complicaii redutabile de aceea, p
entul trebuie s fie dus ntr-o unitate special de supraveghere i asisten special a co
arienilor. Exist un risc imens n aceast perioad i, de aceea, bolnavul este dus la spi
tal, (de obicei, la USC Unitatea de Supraveghere a Coronarienilor) imediat ce ap
are o suferin toracic aprut brusc, la un om cu factori de risc cunoscui sau la un cor
narian cunoscut. Medicului i se cer multiple caliti profesionale, ntre care: rapidit
tea diagnosticului care este n legtur cu competena profesional; operativitate n g
i i msuri; prudena n timpul transportului (cu medicaia de acoperire a riscurilor pre
izibile); iniierea imediat a tratamentului i supravegherii. n primele ore de boal
i pacientul, nici medicul nu trebuie s fie nici pesimiti, nici prea optimiti nici c
ea mai grav form nu este fr speran, nici cea mai uoar nu este fr pericole; totui
farct miocardic nu este benign. Prognosticul ndeprtat - quo ad sanationem este cel
vitor la revenirea la sntate sau vindecarea fr sechele importante; - quo ad longitudi
num vitae privitor la durata vieii. Prognosticul pentru restul vieii Nimeni (pacien
tul, familia, colegii, medicul, societatea) nu are dreptul s ignore sau s uite c pa
cientul rmne un coronarian. Chiar i pentru cei peste 50% care au avut o evoluie extr
em de favorabil, au o via normal normalul este meninut prin aplicarea cu strictee a
or reguli de igien a vieii i a alimentaiei, exist
62
obligativitatea controlului periodic i politica personal de influenare a factorilor
de risc: renunarea la fumat; tratarea zilnc a hipertensiunii arteriale; corectare
a dislipidemiei; a acidului uric crescut; controlul stresului; controlul modului
de reacie psihoafectiv; politica antisedentarismului; respectarea medicaiei. Exist
o rezerv n aprecierea prognosticului: starea vascular. Un coronarian reabilitat dup
un infarct miocardic de o form medie sau uoar, mai ales dac nu a rmas cu tulburri de
itm, are anse de supravieuire egale cu cele ale unui om de aceeai vrst fr boala coro
ian. Un pacient coronarian avizat face ct doi coronarieni care i ignor boala. Unul di
n doi coronarieni care fac o recidiv a infarctului miocardic sau o complicaie o fa
c fiindc nu au respectat indicaiile. Prognosticul de reinserie profesional quo ad la
borem este n funcie de vrsta pacientului. Actualmente, ntre bolnavii cu infarct de m
iocard, 1 din 20 25 pacieni au vrste cuprinse ntre 30 45 de ani deci sunt la vrst
a care, n mod natural, ar fi n plin ascensiune profesional. Testele dinamice de efor
t vor stabili ct de mult i este afectat capacitatea de munc fizic. Pacientul trebuie
s-i recldeasc existena personal dup un infarct de miocard! Indexul de prognostic cor
rian depinde de urmtorii factori: ereditatea cardiovascular: la un printe sau la am
bii prini; hipertensiunea arterial; dislipidemia; diabetul zaharat; obezitatea;
iglobulia; fumatul; scorul stimulrii psihologice excesive. Patru din zece bolnavi
mor: doi, nainte de spitalizare; doi, datorit complicaiilor i extensiunii infarctul
ui.
63
2.10. Portretul-robot al omului cu risc mare de infarct miocardic este un om n pl
in maturitate; hipertensiv (TA mai mare de 160/90mmHg); diabetic (sau cu diabet c
himic); mare fumtor; valori crescute n snge de: colesterol, trigliceride, betalipop
roteine; se supraalimenteaz sistemic; bea sistematic alcool (mai mult de 10 g/zi)
; n familia acestuia se ntlnesc cazuri de boli de inim i vasculare la vrste medii,
re au condus la deces; realizeaz o reacie inadecvat sau disproporionat n condiii s
nte cotidiene, reacie exprimat prin comportament prin: logoree; gestic excesiv; g
excesiv; verulen; nemulumire generalizat; activitate dezordonat; au insactisf
sionale reale, fiind frnai n dezvoltarea i plasarea socioprofesional; au insatisfac
deseori imaginare; ocup poziie superioar pregtirii sau posibilitii lor de decizie;
stimulare psihologic excesiv; duc orice activitate banal la paroxism, inducnd o star
e de agitaie anxiogen, nevrozant lor i celor din jur. 2.11. Stilul de via al bolnavul
i coronarian n condiiile unei afeciuni coronariene, stilul de via trebuie s corespund
nui anumit mod de a gndi i tri, astfel nct persoana n cauz s fac fa att problem
ct i tririi n plan psihologic a unei poteniale agresiuni de tipul infractului de mio
card. A tri igienic devine condiia esenial a reabilitii psihofizice (mai ales psihice
. Aceasta presupune: o atitudine realist, lucid i necomplexat a propriei afeciuni;
considerarea modului de a gndi i tri;
64
 fora de a aborda obiceiurile rele; respectarea cu sfinenie a unui regim de via echi
ibrat; rezistena la stres; convingerea c acest stil de via i poate mri considerab
ele de supravieuire. Noi primim ntr-o singur zi, tot attea informaii cte se primeau
-o via ntreag n urm cu un secol. Alvin Toffler spunea: Creierul omului a gndit timp
00 de generaii n ritmul lent al mijlocului de locomoie: pasul. n patru generaii el a
trebuit s se adapteze vitezei navelor cosmice. Cum s nu apar stresul ntr-un asemenea
bombardament informaional? Soluia? S gsim nivelul propriu de trire, propria direci
teza adaptat. Contraindicaiile readaptrii fizice: Nu toi coronarienii pot s devin ben
ficiarii recuperrii fizice. Contraindicaiile sunt: infarctele complicate, cu pereii
ventriculari cu anevrism; insuficiena cardiac; emfizemul pulmonar, bronita cronic
a fumtori; bolile pulmonare cronice n antecedente; hipertensivii netratai, nediscip
linai; tulburrile de ritm cardiac salvele de extrasistole; angorul spontan (suport
doar acele forme i cantiti ale antrenamentelor compatibile cu pstrarea strii de echil
ibru a sntii); vrsta - 65 de ani limita rezonabil; condiia fizic prealabil m
cientului conteaz, trebuie fcut o evaluare strict individualizat. Cicatrizarea solid
a infarctului miocardic necesit 50-100 zile. Este necesar reluarea progresiv, fr grab
fr accelerarea inoportun a ritmului, a activitii fizice permise: progresul de activ
tate fizic este individual; pentru revenirea la domiciliu trebuie s fie purtate di
scuii preliminare i s fie evideniate obiceiurile individuale. Se poate cuantifica ni
velul de energie al diferitelor activiti cotidiene: unitatea de msur a nivelului de
energie = MET.
65
MET = cosumul de energie care utilizeaz 3,5-4 ml de oxigen/kgc/min. o unitate MET
= energia necesar pentru a rmne n repaos, aezat n fotoliu. pn n luna a treia po
= limitarea activitii cotidiene la activitatea n jur de 3 MET (# 4MET). Exist trei
elemente importante: 1. activitatea care implic un factor emoional, o stare compor
tamental deosebit, contrarietate sau disconfort psihic s fie evitat, ntruct poate cre
activitatea inimii. 2. mersul i alte activiti fizice trebuie s fie realizate naintea
mesei sau dup o or i jumtate dup mas altfel, pentru digestie, se sustrage o cantit
de snge. 3. orice activitate care necesit efort susinut i important la nivelul brae
lor este mai obositoare. Energia cheltuit (n uniti MET) n timpul unor activiti (dup
ell, P.R. David i G.Pellan )
Energie (MET) 1 1,0 1,5 Activiti personale casnice 2 Lectur televiziune vizitator
oc de cri cusut de mn, main desen (pictur) aezat lucru de mn splat pari
xerciii-sportrecreaie 4 stat aezat stat n picioare
1,5 2,0
main scris main de calculat birou, aezat
mers pe teren plan
66
1 2,0 2,5
2 pian, chitar mici activiti, buctrie du-baie (scurt) splat obiecte lenjerie
aii ceas, radio, TV, auto aranjat patul curit fereastra greblat, plivit baie cal
laie sexual moderat clcat rufe mici conducere auto (trafic neaglomerat) urcare sc
ranjat grdina crat obiecte (5-8 kg) aspirat ori mturat
3 cltorie, avion conducere auto (ofer vechime 5-10 ani) stat aezat la edine r
diocasnice vnztor de magazin reparaii uoare reparaii auto sudur asamblare m
tmplrie uoar mecanic fin zidrie
4 pescuit (static) gimnatic ritmic simpl biciclet ergometric nenfrnt mers(3
ren plan dans condus barc motor clrie (lent)
2,0 3,0
8,0 8,5 4,0
mers 4-5 km/h ciclism lent ssa gimnastic ritmat mers 4-6 km/h ciclism 10 km/h
arc cu pnze golf tenis (dublu) badminton grdinrie barc vsle; 56 km/h mers 7
lism 10-15 km/h
4,0 5,0
5,0 6,0
urcare scri crat 8-12 kg relaii sexuale medii
greblat,spat uor pmntul macara, tractor, auto-camion
67
1 6,0 7,0
2
7,0 8,0
activitate n grdin tiat lemne
3 spat pmntul unelte pneumatice lucru la cuptor spart lemne spat anuri
4 tenis schi patinaj simplu urcat pe munte gimnastic aparate alergare 6-8 km/h
arat static de vslit srit coarda schi (pant) canotaj sportiv scrim handbal
d), 6 km/h jogging 10 km/h ciclism 20 km/ h
8,0 9,0
crat obiecte 12-15 kg; plan btut covoare crat greuti (pant,trepte) obiecte pe
kg curit zpada
munc fizic grea
forestier siderurgist
Pacientul care utilizeaz antrenamentul fizic i amelioreaz calitatea vieii: scade obo
eala. scade anxietatea i scad tendinele depresive. cresc performanele personale su
erioare celor dinaintea producerii accidentului acut care au fost afectate de se
dentarism.
68
3. METODOLOGIA GENERAL DE RECUPERARE N PATOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
Recuperarea sau reabilitarea cardiacilor a fost definit de ctre OMS drept un ansam
blu de msuri ce au ca obiectiv s redea sau s amelioreze capacitatea fizic i mental an
terioar a pacienilor, permindu-le s ocupe prin mijloace proprii un loc ct mai norma
osibil n societate. Este celebru, n aceast idee, exemplul dat de marele clinician H
eberden cu pacientul su tietor de lemne, care ,,s-a fcut bine de angor tind lemne, de
ci avnd o activitate fizic foarte intens. Pe de o parte, inactivitatea fizic i intele
ctual poate duce la degradarea strii fizice i intelectuale, indiferent de natura i s
everitatea bolii cardiace. Pe de alt parte, activitatea fizic este benefic dac este:
controlat, progresiv; supravegheat; difereniat, n funcie de gradul severiti
ace. Restantul funcional cardiac trebuie exploatat la maximum, lucru care se poate
realiza prin programe de recuperare fizic. Cel mai frecvent, aceast metodologie s-
a aplicat la cardiopatia ischemic cronic i infarctul miocardic acut. Sunt necesare
cteva precizri importante: n afar de recuperarea fizic se face i recuperare psiholo
starea psihic a bolnavului este aceea care face diferena ntre bolnavi (considernd c
deficitele funcionale cardiace sunt comparabile) pentru o capacitate de efort ct m
ai normal i reintegrare socioprofesional. sunt necesare i msuri educaionale: pe
rea complianei la tratament; pentru profilaxia secundar a bolilor cardiovasculare.
69
 Medicina modern, ajuns astzi la nite performane extraordinare, consider tehnicile d
evascularizare miocardic (bypassul aortocoronarian i angioplastia transluminal per
cutan) ca msuri importante de recuperare. Astzi, chiar boli ca insuficiena cardiac
ardiomiopatia dilatativ sunt indicate pentru recuperarea fizic. La ora actual exist
o bogat literatur n domeniu de la manuale de specialitate, la crile de popularizare
inei de genul reabilitarea precoce a bolnavilor cu infarct miocardic, astfel nct oric
re se poate informa n legtur cu aceste afeciuni. 3.1. Indicaiile recuperrii fizice n
rdiologie (dup Colegiul American de Cardiologie) I. Cardiopatia ischemic cronic: 1)
infarctul miocardic acut; 2) bypassul aortocoronarian; 3) angioplastia coronari
an; 4) angina pectoral stabil de efort; 5) ischemia miocardic silenioas. II. Starea p
st chirurgie valvular pentru cardiopatia congenital. III. Cardiopatia hipertensiv.
IV. Indicaie special vrstnicul cu boala cardiac la care se consider c recuperarea
c poate fi cea mai ieftin cale de a evita internarea n centre medicale. V. Arteriop
atii periferice n asociere cu fizioterapia. VI. Bolnavi cu tulburri ale circulaii v
enoase. S-au produs, n mod evident, anumite schimbri n conceperea programelor de re
cuperare. Spre exemplu, este indicat nceperea recuperrii fizice n primele 24-48 ore
de la debutul unui eveniment cardiac acut. De asemenea, tot din primele zile dup
faza acut este indicat nceperea programului educaional pentru prevenia secundar i a
ena la tratament (inclusiv la antrenamentul fizic). Programul de recuperare se nce
pe imediat dup nceputul perioadei de convalescen (externarea din spital) la maxim o
sptmn de la externare.
70
Echipa de recuperare are un rol esenial pentru viitorul pacientului; sunt necesar
e ns n plus: un spaiu adecvat desfurrii antrenamentului; echipament pentru recuperar
izic; echipament medical minim pentru asigurarea asistenei de urgen n cazul apariie
nor incidente sau accidente. Exist mai multe feluri de programe de recuperare fiz
ic: 1. Program informativ sfaturi acordate pacientului de ctre medic i prescrierea
antrenamentului fr supraveghere, acas sau pe terenuri de sport i n cluburi. 2. Progr
m informativ sfaturi ale recuperatorului; antrenamentul nesupravegheat, acas sau n
tr-un serviciu de recuperare. 3. Program formal sfaturi ale medicului cardiolog i
de recuperare; program supravegheat de antrenament fizic, fr monitorizarea EKG. S
e aplic n cazul infarctului miocardic acut cu risc sczut i cu stare de decondiionare
fizic, n special prin lips de antrenament. 4. Program formal, cu monitorizare EKG.
Durata programului este de 8-12 sptmni. Bolnavul iese din recuperare cnd obiectivele
au fost ndeplinite, adic capacitatea de efort maxim n raport cu deficitul funcional
cardiac. De o mare importan n alegerea programului de recuperare este testarea la
efort a cardiacului. 3.2. Adaptarea la efort a bolnavului coronarian La bolnavul
cardiac intervin aceleai mecanisme de adaptare la efort ca i la individul sntos ns
imposibilitatea creterii debitului coronarian peste un anumit nivel, numit PRAG
ANGINOS. Pragul anginos e cu att mai redus, cu ct severitatea bolii e mai mare.
71
V 02
Normal
EFORT
Debit coronarian ml/min
EFORT
Prag anginos
4 1
Repaus
Efort
De multe ori, nivelul efortului care poate fi prestat de coronarieni este sub limi
ta pragului anginos real (prin durere sau alte manifestri), ca urmare a lipsei de
antrenament fizic. n general, exist o mare rezerv coronarian de debit, n sensul posi
bilitii de cretere a debitului coronarian de efort fa de repaus la oamenii normali d
bitul coronarian crete n ml/min de 4 ori n efort fa de repaus. La pacientul coronaria
n exist obstrucie sau stenoz ntr-un teritoriu sau n mai multe teritorii (chiar i n r
us) i de aceea apare ischemia miocardiac, adic lipsa de oxigen n aceste teritorii, p
resiunea O2 n aceste teritorii scade. Intervin mecanismele compensatorii pentru v
asodilataie coronarian care mresc debitul coronarian, inclusiv prin circulaia colate
ral. n acest fel, scade consumul din rezerva coronarian de debit.
72
n situaia n care debitul coronarian de repaus n teritoriile stenozate nu reuete s fi
ompensat, apar dureri anginoase de repaus, tulburri de ritm cardiac, fenomene de
insuficien cardiac. Conform celor de mai sus, ar rezulta c toi coronarienii care au g
rade de obstrucie similare pot face efort similar. Realitatea arat ns c exist mari di
erene la efort ale coronarianului, n funcie de mai muli factori. 1) Circulaia colater
al coronarian este important n obstruciile cronice, inclusiv dup infarctul miocardi
cut; n ocluziile acute circulaia coronarian nu e dezvoltat! (acest lucru duce la o s
imptomatologie i o evoluie grav); poate compensa o mare parte din rezerva coronaria
n de debit. 2) Maldistribuia debitului coronarian ,,fenomenul de furt coronarian. n m
d normal, straturile subepicardice sunt mai bine irigate dect cele subendocardiac
e exist deci o maldistribuie fiziologic sanguin. n efort maldistribuia se accen
torit creterii presiunii miocardiace, predominate subendocardiac i din aceast cauz ap
are subdenivelarea ST. la coronarieni: n cursul creterii debitului cardiac, o mare
parte a debitului coronarian este deviat ctre teritoriile fr stenoz. De ce se ntmpl
est lucru? Pentru c rezistena arteriolar e mai redus aici dect n zona stenozat i at
se creeaz o discrepan suplimentar fa de cea realizat prin stenoza coronarian. 3) Sp
coronarian este considerat un factor supraadugat unei leziuni aterosclerotice. na
inte de efort, spasmul poate s fie declanat de ctre: frig; emoii; stres mental. R
rva coronarian de debit, i aa sczut prin stenoz, e i mai sczut prin spasm, deci, p
nginos va fi atins rapid, iar nivelul efortului va fi sczut. Efortul produce spas
m coronarian; de aceea, orice angor de efort cu prag variabil trebuie s conduc la
suspectarea vasospasmului ca element patogenic adugat.
73
3.3. Efectul repausului prelungit la pat Experimente controlate asupra efectelor
repausului la pat, la indivizii sntoi, au indicat scderea capacitii de efort cu 20-2
% dup trei sptmni. Acest rezultat a fost obinut prin determinarea capacitii de efort
in test de efort nainte i dup trei sptmni de stat la pat. Mai mult dect att, studii
artat c sunt necesare nc trei sptmni pentru atingerea unei performane egale cu cea
l. De ce scade capacitatea de efort? Mecanismele de producere sunt urmtoarele: 1)
hipovolemia scade volumul sanguin cu 600-800 ml; scade presarcina scade debitul
cardiac. 2) scad reflexele vasomotorii pierderea tonusului venos al membrelor in
ferioare determin sechestrarea la acest nivel, n poziie ortostatic, a aproximativ 50
0 ml snge, deci scade semnificativ debitul sistolic n ortostatism. 3) scad reflexe
le arteriale baroceptoare, rmne vasodilataie n ortosatism; se ntrzie vasoconstricia
erial ortostatic; se produce hipotensiunea arterial, scade tonusul muscular. 4) red
ucerea masei musculare determin scderea forei contractile n urma repausului la pat.
La nivelul cordului, pentru a menine debitul cardiac de repaus, se va recurge la
tahicardie. Astfel, consumul maxim de oxigen (VO 2 max) va fi atins la valori ma
i mici de efort. - hipotensiunea arterial ortostatic determin scderea debitului coro
narian i mai mult, ceea ce produce o discrepan accentuat ntre aport i necesitile ox
lui; - reducerea volumului sanguin este pe seama plasmei, crete deci vscozitatea sn
gelui, favoriznd trombozele venoase, des ntlnite la bolnavii imobilizai la pat; - sc
ade debitul cardiac se produce deci astenie, oboseal, iar bolnavul devine foarte
reticent la reluarea efortului; - se produce decalcifierea osoas important la paci
enii cu osteoporoz;
74
- apare constipaia, ceea ce este similar cu manevra Valsalva (expir cu glota nchis)
crete astfel postsarcina, ceea ce este foarte periculos pentru un coronarian; -
psihologic, apar sentimente de anxietate i deprimare. Micrile n clinostatism micril
ctive i pasive ale musculaturii sunt foarte utile pentru tromboze, decalcifiere,
tonus psihic. evit atrofia muscular i crete circulaia la acest nivel, dar capacitate
de efort rmne redus. Micrile n ortostatism prezerv capacitatea de efort mai mult
tatismul dect micrile musculare active prin prezervarea reflexelor vasomotorii i a t
onusului venos. - dac pacienii au fost inui n picioare zilnic de 2 ori, cte 30 minu
capacitatea de efort a fost sczut numai cu 7% (fa de 20-25%). - chiar la infarctele
miocardiace grave este recomandat ca pacienii s fie inui n fotoliu, lng pat, de dou
zi (aceast manevr simpl poate nltura din decondiionarea fizic). 3.4. Efectul benefic
antrenamentului asupra capacitii de efort i asupra funciei cardiace Toate studiile
clinice au artat creterea capacitii de efort i creterea consumului maxim de oxigen (V
2 max). Cu ct bolnavii erau mai sedentari nainte de producerea accidentului corona
rian acut, cu att beneficiul antrenamentului fizic este mai mare. Exist cazuri n ca
re capacitatea de efort postantrenament o depete pe cea avut naintea declanrii bolii
forturile permise sunt izotonice i izometrice (recent, eforturile izometrice sunt
acceptate n recuperarea coronarianului, dovedindu-se c, de fapt, acestea influenea
z funcia ventricului stng i mai puin circulaia coronarian, deci nu sunt riscante). P
ru a fi eficient, efortul, trebuie s aib o anumit: intensitate; durat; frecvena.
tul principal al antrenamentului se exercit prin intermediul mecanismelor perifer
ice de adaptare.
75
Se dezvolt circulaia coronarian prin proliferare capilar. La coronarieni exist stimu
ul ischemic, ceea ce determin o vasodilataie coronarian maxim, care nu mai poate fi
influenat prin antrenament. Pacientul nu poate fi supus unui efort care ar precipi
ta fenomenele de ischemie acut, insuficiena de pomp a ventricului stng sau tulburrile
de ritm, care pot fi fatale. n plus, exist i alte efecte, care acioneaz asupra facto
rilor de risc ai cardiopatiei ischemice. asupra greutii; asupra lipidelor scade cu
10-15% lipidemia total, scad mai mult trigliceridele, dar i colesterolul total (c
rete HDL colesterolul care este protector); asupra hipertensiunii arteriale; asup
ra coagulrii sanguine efortul activeaz fibrinoliza; asupra psihicului nltur idee
dicapului fizic, profesional, social; asupra respiraiei scade travaliul respirato
r secundar unui randament superior al ventilaiei prin ameliorarea cineticii diafr
agmatice i repartiia mai echilibrat Ventilaie/Perfuzie (V/P); astfel, contribuie la
scderea dispneei. Antrenamentul fizic scade mortalitatea general a coronarianului
cu 20-25%. Efectul de antrenament apare la 8-12 sptmni. Meninerea efectului se reliz
eaz prin continuarea antrenamentului pe perioad nedeterminat la nivelul de trei ant
renamente pe sptmn. Efectul benefic al antrenamentului dispare dup 3-10 sptmni de
trebuie continuat ca un mod de via (promovarea exerciiilor fizice a sportului). 3.
5. Testarea de stres n orientarea tratamentului pacienilor cu afeciuni coronariene
creterea capacitaii de efort se traduce prin scderea deficitului aerobic funcional (
DAF); un efort adiional al antrenamentului fizic este influenarea sistemului nervo
s vegetativ, realiznd o predominan parasimpatic (PS) vagal, astfel:
76
 scade frecvena cardiac repaus; scade consumul maxim de oxigen (VO2 max) pentru fie
care nivel al efortului. DAF # DAM (deficitul anaerobic miocardiac) ca urmare a
antrenamentului fizic, apare tendina de egalizare a DAM i DAF, dar niciodat nu scad
e DAF sub DAM, pentru c aceasta reprezint limita eficienei efortului fizic. Cnd DAF
e mult mai mare dect DAM, sunt necesare: antrenamentul fizic; droguri antiischemi
ce; mijloace de revascularizare miocardiac. cu ct ischemia miocardiac e mai sever,
u att pacienii au tendina s i restrng activitatea mai mult dect impune boala de
t lucru e valabil i n cazul insuficienei cardiace.
77
4. RECUPERAREA N INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Recuperarea n infarctul miocardic acut a pornit de la consta-tarea clinic c repausu
l prelungit la pat transform pacienii n nite adevrai handicapai, fapt nejustificat
rformanele cardiace obiective posibile. Intensitatea antrenamentului depinde i de
severitatea bolii coronoraniene. Se ine cont de: scderea performanelor ventricului
stng sunt n funcie de masa miocardic necrozat; ischemia miocardiac restant; tulb
e ritm secundare. Antrenamentul este corespunztor pragului anginos, care reprezin
t limita maxim, peste care capacitatea fizic nu poate fi crescut. Conteaz i perform
e ventricului drept n cazul infarctelor inferioare, n care se asociaz frecvent i inf
arctul ventricului drept. Tulburri de ritm sever n cursul efortului limiteaz antren
amentul avnd risc vital. Monitorizarea EKG este util n cursul recuperrii. Medicaia
rdiologic din clasa beta blocantelor (propranolol, metoprolol, atenolol) poate scd
ea capacitatea de efort. Blocanii de calciu (nifedipina) cresc frecvena cardiac de
repaus i reduc rezerva de frecven cardiac, care poate fi pus n joc n timpul efortulu
deci, ntr-un cuvnt, limiteaz capacitatea de efort. Exist 3 faze ale recuperare ale i
nfarctului miocardic acut: 1) faza I recuperarea intraspitaliceasc - scop autongrij
ire, deplasarea n spitale fr ajutor. 2) faza a-II-a recuperarea propriu-zis - de la
3-12 sptmni.
78
- scop: s asigure bolnavului capacitatea maxim de efort, com-patibil cu suferina cor
onarian. 3) faza a-III-a dureaz toat viaa. - scop: s prezerve capacitatea de efort o
nut n faza a II-a i, eventual, n continuare. Principii generale ale recuperrii: Pentr
u ca programul de recuperare s aib o eficien maxim trebuie respectate o serie de prin
cipii: 1. Primum non nocere reprezint principiul esenial al oricrui act medical. Pe
ntru aceasta este necesar o bun pregtire teoretic i practico-metodic a kinetoterapeut
lui. Kinetoterapeutul, pentru sigurana toleranei tratamentului, va urmri n permanen T
i pulsul pacientului, deoarece muli dintre ei, n sperana unei vindecri mai rapide, a
u tendina de a exagera cu antrenamentul, crescnd intensitatea i durata unui antrena
ment. 2. Stabilirea precoce a diagnosticului este de competena medicului speciali
st. n privina tratamentului kinetic, acesta va preciza obiectivele recuperrii, alctu
irea programului propriu-zis fiind realizat de ctre kinetoterapeut. Evaluarea peri
odic a eficacitii terapiei se va realiza n echip. 3. Precocitatea instituirii tratame
ntului urmrete recuperarea ct mai rapid a funciilor pierdute. ntrzierea n aplicarea
ramului de recuperare scade ansele unei recuperri de calitate i poate duce n timp la
instalarea unor deficiene mult mai grave. 4. Progresivitatea este obligatorie i d
e importan major n actul recuperator. Se realizeaz n concordan cu tolerana la efor
ientului. Cnd capacitatea de efort este redus, tratamentul kinetic se ncepe de la z
ero. Solicitarea va crete raional, n privina intensitii, a duratei i a frecvenei re
or. Cea mai mare greeal pe care o poate face kinetoterapeutul const n suprasolicitar
ea bolnavului pentru depirea nivelului funcional de moment. Gradarea efortului se v
a face de la uor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut.
Trecerea la exerciii noi sau combinate este posibil dup ce au fost bine nvaate cele v
echi i mai simple. 5. Individualizarea tratamentului tratm bolnavi i nu boli. Se va
ine cont de o serie de factori legai de cauz, faza de evoluie dup revascularizare, r
eactivitatea organismului, de eventualele complicaii, de particularitile legate de
vrst, sex, profesie, temperament.
79
6. Principiile psihopedagogice sunt obligatorii. Convorbirea kinetoterapeutului
cu pacientul are rolul informrii acestuia n legatur cu durata, scopul i modul de aciu
ne al mijloacelor folosite. Astfel, pacientul va dori s coopereze cu kinetoterape
utul. 7. Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizeaz eficiena mijloacelor fo
losite, confirmnd tendina modern de aplicare a unei terapii complexe. 8. Continuare
a tratamentului pn la recuperarea integral este un principiu mai greu neles de ctre p
cieni, care se consider recuperai n momentul constatrii vindecrii somatice. Aceasta t
ebuie continuat pn la obinerea unei recuperri complete, care include i vindecarea fun
onal. 9. Principiul contientizrii presupune nelegerea de ctre pacient a efectelor ind
se de mijloacele utilizate i a raiunii pentru care se aplic ntr-o anumit succesiune.
10. Principiul activitii independente este obligatoriu; pacientul trebuie s repete i
n afara edinelor din sala de recuperare procedee metodice, tehnici de psihoreglare
sau exerciii fizice cunoscute i recomandate de kinetoterapeut. 11. Principiul mot
ivaiei presupune gsirea modalitilor de a-l determina pe pacient s vin cu ncredere la
atament, s-i doreasc efortul fizic, s nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloa
ce folosite. n cadrul programului kinetic trebuie respectate, de asemenea, o seri
e de reguli de baz, cum ar fi: control medical atent al bolnavului naintea nceperii
programului de recuperare; poziionarea corect a pacientului naintea efecturii fiecru
i exerciiu; pacientul trebuie nvat s se relaxeze naintea nceperii programului de exe
i; folosirea unor termeni simpli, a unui ton calm pentru explicarea exerciiilor,
eventual demonstrarea acestora; se vor evita micrile brute ce pot provoca dureri; m
anevrele se vor executa lent, iar dozarea se va face cu grij, pentru a evita supr
asolicitarea pacientului; purtarea unei mbrcmini comode, pentru practicarea cu lejer
itate a exerciiilor; bolnavul va fi ncurajat permanent, urmrindu-se participarea ac
tiv a acestuia.
80
4.1. Aspecte practice ale recuperrii n infarctul miocardic acut 4.1.1. Faza I. Rec
uperarea intraspitaliceasc Spitalizarea medie este de 8-14 zile, pn la 21 de zile.
Unele externri se pot face la 5-8 zile doar la pacienii cu coronarografie efectuat.
Pentru formarea cicatricei de infarct sunt necesare 4-6 sptmni. Obiective ale faze
i I: - limitarea efectelor generale ale decubitului; - combaterea repercusiunilo
r psihice; - pregtirea funcional a aparatului cardiovascular pentru urmtoarea etap co
nst n reluarea de ctre bolnavul asistat de medic, kinetoterapeut, cadrele medii a ms
urilor de autongrijire, a unor eforturi mici, n ortostatism, de mers pe scri; Recup
erarea n faza I cuprinde apte trepte cte trei zile pentru fiecare treapt. S nu se ui
e ns principiul de aur al individualizrii: exist numai bolnavi, i nu boli! Este do
stematizare unele trepte se pot ntreptrunde. Recuperarea din faza I ncepe la terapi
e intensiv i se termin n salon. De importan maxim sunt elementele clinice ale frecve
cardiace de repaus (care nu trebuie s depeasc 120 bti/ minut) i ale tensiunii arteri
sistolice (de preferat este s fie peste 90 mm Hg). Treapta I ziua 1 se efectueaz
micri pasive ale extremitilor n pat pedalare, rotaii n articulaia tibiotarsian (
ri pe zi); ridicare la 45 grade cu patul; pacientul st n ezut n pat (ajutat la ridi
are), cu picioarele atrnnd 10-15 minute; se alimenteaz singur de dou ori pe zi; la
ceste micri, frecvena cardiac trebuie s nu depaeasc cu 10 frecvena cardiac iniial
pedalare i rotaie n articulaia gleznei s fie efectuate din or n or, ct este tre
ie de autori recomand pentru nceptori ederea n fotoliu, lng pat, o dat sau de dou
zi.
81
Treapta II zilele 3-4 este permis s fac tot ce a fcut n treapta anterioar, plus al
ctiviti caracteristice acestei etape; pacientul culcat sau eznd execut micri acti
extremitilor, repetndu-le de 10 15 ori pe zi; st n fotoliu, lng pat, de 2-3 ori
timp de 15 30 min.; i face singur toaleta n pat. La sfritul treptei a II-a bolna
ste ridicat n ortostatism, urmrindu-se: s nu apar scderea tensiunii arteriale; fre
na cardiac s nu depeasc cu mai mult de 20 bti frecvena cardiac bazal. Dac totul
acientul va fi transferat de la unitatea de terapie intensiv coronarian, n salon. T
reapta III (zilele 5-6) - continu exerciiile fizice din treapta anterioar; - st n fot
oliu ct vrea; - se deplaseaz n salon, n scaunul cu rotile. Momentul important este: n
ceputul mersului n pas de plimbare, timp de 30 40 min. i napoi. Treapta IV (zilele
7 8) - activitile treptei a III-a, n plus: - merge la baie, unde i efectueaz singur
toalet parial; - se deplaseaz singur n salon, de 2 ori pe zi (i i ia singur pulsul)
erge singur pe coridor 60 m, sub supraveghere, de 2 ori pe zi. Treapta V ncepe di
n ziua a 9-a; - exerciiile le efectueaz de 3 ori pe zi, pn la intensitatea de 3 MET;
- merge singur n salon i pe holul spitalului; - distana de mers crete la 200 250 me
tri, de 2 ori pe zi, supravegheat; - la sfritul treptei i este permis s fac du.
82
Treapta VI - realizeaz toate activitile anterioare i, n plus, i este permis s coboar
ingur un etaj (urc cu liftul i coboar singur un etaj compus din 10-12 trepte); - di
stana de mers crete la 400 m, supravegheat; - parcurge aceast distan de 2 ori pe zi;
- este instruit asupra activitii fizice pe care urmeaz s o desfoare la domiciliu. Tre
pta VII - desfoar toate activitile din treptele anterioare i, n plus, urc i coboar
1-2 etaje; - parcurge 500 m, de 2 ori pe zi; - la sfritul treptei este supus unui
test de efort low level preexternare pentru a vedea dac pacientul va fi ncadrat n cl
sa cu risc crescut sau sczut. Condiii pentru efectuarea testului de efort preexter
nare: 1) absena angorului restant; 2) absena insuficienei cardiace congestive; 3) t
ensiunea sistolic peste 90 mmHg.; 4) extrasistole ventriculare puine; 5) absena blo
cului atrioventricular gradul II i III; 6) fracie de ejecie peste 35% (se determin e
cografic sau angiografic). Testul se va efectua pe cicloergometru sau pe covor r
ulant. Va fi de nivel sczut nu se va depi 70% din frecvena maximal cardiac teoretic
ecvena maximal nu trebuie s depeasc 140 bti/min., ceea ce corespunde unui nivel al
ului de 75 W maxim 100 W, la care consumul de oxigen maxim este de 5 MET. - test
ul este limitat de apariia durerii, dispneei, tulburrilor de ritm; - cnd subdenivel
area ST depete 2 mm se oprete testul. fr subdenivelare ST, pacieni asimptomatici
reaz n clasa A cu risc sczut; - cu subdenivelare peste 1mm cu tulburri de ritm ventri
ulare se ncadreaz n clasa B cu risc crescut;
83
- riscurile mobilizrii pacientului cu infarct miocardic acut complicat: 1) edem p
ulmonar acut; 2) oc cardiogen; 3) oprire cardiac; 4) embolii pulmonare. - n cazul n
care apar la un moment dat complicaii, recuperarea fizic se ntrerupe, fiind reluat d
in acelai loc n care a rmas, dup tratament. - cnd persist durerea anginoas sau tulbu
e de ritm fiecare treapt va fi parcurs, nu n trei zile, ci n 4-5 zile. - la bolnavii
care necesit proceduri invazive, intervenioniste sau chirurgie coronarian, se opret
e recuperarea care va fi reluat dup baremurile de la bypassul aortocoronarian. - l
a pacienii vrstnici peste 65 ani, la care complicaiile i mortalitatea infarctului mi
ocardic sunt mai mari, dar i efectele imobili-zrii la pat sunt mai importante, rec
uperarea necesit o atenie special. Cum se procedeaz practic: - cnd nu exist complica
majore, micrile active i pasive n pat vor fi ncepute imediat, edere n pat sau n fot
cu picioarele atrnnd; - la nceperea mersului, mobilizarea va fi mai atent supraveg
heat i, eventual, ritmul ncetinit; o treapt se consider ndeplinit n 4-5 zile, iar s
izareaa este prelungit la 21 de zile cel puin; - dac exist fibrilaie atrial preexiste
t sau instalat odat cu infarctul miocardic acut, scade debitul cardiac, crete frecve
na cardiac de repaus i de efort (crete disproporionat de mult la eforturi minime); -
mobilizarea se face dup protocoalele clasice, dar nivelul efortului ctigat de bolna
v n fiecare zi va fi mai redus, astfel nct frecvena n cursul activitii s nu depea
e 20 frecvena de repaus, i, n nici un caz, s nu depeasc 120 bti/minut; - frecven
repaus trebuie meninut la 70-80 bti/ minut maxim 100 bti/minut; - se folosesc medi
te betablocante selective, care au efect bradicardizant;
84
- pacientul este externat dup aproximativ dou sptmni de la debutul infarctului miocar
dic acut, dac aceasta nu este complicat; - urmeaz o sptmn n care bolnavul este la do
iliu, dar nu a fost nc inclus ntr-un program organizat de reabilitare; - este perio
ada n care ceea ce s-a obinut n faza intraspitaliceasc este consolidat din punctul d
e vedere al nivelului de efort; de aceea, aceast perioad aparine tot fazei I a reab
ilitrii. - faza este totui este diferit, ntruct: bolnavul nu este supravegheat; ne
it autocontrol i control din partea familiei care trebuie instruit. n aceast perioad
e efectueaz 3 tipuri de activiti: 1. Continuarea exerciiilor fizice pe care bolnavul
le-a efectuat n spital de 2 ori/zi, cte 15-20 minute. - important este s se urmreas
c ca frecvena cardiac s nu depeasc 20 peste frecvena cardiac de repaus. 2. Presta
e, gospodreti: s nu depeasc consumul energetic de 2-4 MET; un bolnav care a avut
de efort negativ la externare poate desfura activiti casnice fr probleme; sunt util
entru psihicul bolnavului, dar i pentru meninerea efectului de antrenament fizic o
binut n timpul spitalizrii; nu este permis ridicarea de greuti, efortul izometric f
d contraindicat n aceast faz recuperatorie; este permis numai ridicarea i transportar
ea a 1-2 kg (cumprturi); sunt permise urmtoarele activiti: - curenia cu aspiratoru
e permis; - activitatea la buctrie este permis; - splat cu maina de splat este permi
re activiti, este indicat ca pacientul s se odihneasc n fotoliu. somnul de noapte es
e obligatoriu, s dureze 8 ore aceast durat se poate obine chiar cu somnifere! odihn
iurn la pat cel puin 10 ore/zi; n plus, pentru aceast perioad este permis mersul n
pravegheat n afara locuinei, dar cu condiia s nu existe intemperii atmosferice sau o
temperatur sub 00C.
85
 mersul este permis de 2 ori/zi 15-30 minute n pas de plimbare sub controlul frecv
enei cardiace i al scalei autoperceperii efortului. Reluarea activitii sexuale este
permis, dar progresiv, fiind important este s nu necesite efort deosebit indicat es
te poziia lateral; frecvena 1-2/ sptmn; dup somnul de noapte sau dup odihn n
te; e important pentru c asigur bolnavul c va fi capabil de performanele unei persoa
ne normale de aceeai vrst; vrsta pacientului este important n reluarea vieii sexua
te reluat mai rapid de indivizii sub 50 ani; mai tardiv de ctre pacienii de peste 5
0 ani; educarea partenerului este de o mare importan; partenerul este de obicei ma
i speriat de posibilele consecine ale relurii activitii sexuale dect pacientul nsui.
1.2. Faza a II-a. Recuperarea propriu-zis Reprezint recuperarea propriu-zis sau faz
a de convalescen. se desfoar ntre sptmna 4 12 postinfarct miocardic acut sau
externrii i cel al relurii activitii obinuite, inclusiv profesionale. prima sptm
oarcerea la domiciliu este considerat aparinnd fazei I sau tranziiei la faza a II-a.
faza a II-a de recuperare este perioada cea mai important; scopul su este s redea
pacientului maximum posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funciona
l a cordului. mecanismele prin care se realizeaz acest deziderat sunt: reducerea t
ravaliului cardiac pentru un nivel dat la efort prin ameliorarea utilizrii perife
rice a O2; creterea capacitii de efort maximal (VO2 max) prin ameliorarea utilizrii
periferice a O2; ameliorarea performanei cardiace i creterea debitului cardiac maxi
mal; dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale; costul energetic al etapei 5-
7 MET.
86
Unde se desfoar recuperarea? 1) Prima variant. n centrul specializat de recuperare a
bolnavilor cardiovasculari, n primele trei sptmni, putndu-se apoi desfura foarte bin
ambulator. 2) A doua variant. Recuperarea se desfoar de la nceput n ambulator. Locul
de desfurare al recuperrii depinde de: posibilitatea economic a sistemului sanitar d
in ar; statusul economic al bolnavului. i n rile dezvoltate, numai 10-20% dintre bo
vii cu infarct miocardic acut sunt recuperai ntr-un centru specializat. Este bine
ca nainte de nceperea fazei a II-a s se fac un test de efort (TE) care s fie maximal,
limitat de simptome. Este periculos acest test? Nu, pentru c se poate opri imedi
at atunci cnd apar simptomele. Dac TE este negativ, testul se continu pn la atingerea
frecvenei maxime teoretice; acest lucru nseamn c nu exist ischemie restant postinfar
t miocardic acut. Reluarea muncii este permis: - pentru infarctele miocardice acu
te mici, necomplicate i munc sedentar n 6-8 sptmni. - munci grele n 8,5 12 s
l de antrenament se ntocmete individual, n centrul de recuperare, n sala de kinetote
rapie, de ctre profesorul kinetoterapeut, cu posibilitatea de a apela la un medic
specialist n reabilitare i la un cardiolog. important este ca n sal s existe defibr
lator pentru resuscitare. exist trei faze ale antrenamentului: nclzirea; antrename
tul propriu-zis; rcirea (revenirea). nclzirea: scop: s pregteasc musculatura memb
inferioare i superioare; s pregteasc aparatul cardiovascular pentru efort;
87
 frecvena cardiac nu trebuie s depeasc cu mai mult de 20 frecvena cardiac de baz;
cardiac nu trebuie s depeasc limita de 100-110 bti/minut. Antrenamentul propriu-zis
rtul este de anduran. Intensitatea efortului este dependent de: vrst; starea fun
a aparatului cardio-vascular; activitatea fizic anterioar a bolnavului. Rcirea exer
ciiile sunt diferite sau nu de cele din perioada de nclzire; este perioada n care ap
aratul cardiovascular revine treptat la starea de repaus. Urmrirea antrenamentulu
i Doi parametri sunt studiai n mod deosebit: 1) frecvena cardiac de antrenament s nu
depeasc, dar nici s fie mult inferioar frecvenei cardiace prestabilite. 2) scala de a
topercepere a intensitii efortului (scala este mprit n 20 de grade de percepere a ef
ului). S fie parcurs pn ctre treapta 12-14 (efort perceput ca fiind oarecum greu). Pe
ste aceast limit, efortul se desfoar n anaerobioz i devine duntor. n urmrirea c
g controlul tensiunii arteriale, cu scopul de a preveni sincopa prin scderea bruta
l a debitului cardiac. Un efect foarte bun l are antrenamentul monitorizat sub con
trolul a cel puin unei derivaii EKG sau sub monitorizare Holter. Pacienii care au i
schemie miocardic sever i tulburri de ritm sunt exclui de la antrenamente pn la reva
larizarea miocardic. Antrenamentul are urmtorii parametri: - intensitate; - durat;
- frecven.
88
Intensitatea antrenamentului clasic se consider c este necesar s se presteze un efo
rt fizic de 70% din capacitatea maxim de efort a individului (VO2), valoare care
corespunde aproximativ pragului anaerob (care nu trebuie s fie depit n cursul antren
ametului fizic). intensitatea se apreciaz practic prin frecvena cardiac a efortului
. valorii VO2 de 70% din VO2 maxim i corespunde frecvena cardiac de 80% din frecvena
maxim realizat la testul efort. Aceasta trebuie s fie: - 135 140 / min sub 40 ani.
- 120 130 / min peste 40 ani. se poate determina la TE maximal frecvena de antre
nament individual. pentru pacienii cu angor restant frecvena cardiac de antrenament
trebuie s fie cu 10 mai mic dect cea corespunztoare pragului anginos. pentru cei n t
atament cu Propranolol sau alte betablocante este bine ca frecvena cardiac s nu fie
crescut peste 110, deoarece poate aprea scderea debitului sistolic. se poate face i
efort cu intensitate mic, putndu-se obine i astfel efectul de antrenament; e chiar
mai indicat pentru: - bolnavii cu decondiionare fizic; - bolnavii cu insuficien vent
ricular stng (semn clinic pregnant: dispnea). Exist o metod simpl de calculare a frec
enei de antrenament (la pacienii la care nu s-a fcut TE). La valoarea de 60-70% din
diferena ntre frecvena maximal teoretic i frecvena cardiac de repaus se adaug fre
rdiac de repaus, rezultnd frecvena cardiac de antrenament. FA = (60 70% FMT FR) + F
De mare importan clinic este indicaia de a nu se depi pragul anginos pentru c, n a
situaie, apar simptomele (clinica este suveran!) dac pacientul nu poate tolera frec
vena cardiac stabilit prin calcul se recurge la frecvene inferioare i se constat c
un timp mai lung, se poate realiza totui efectul de antrenament.
89
Durata antrenamentului efectul de antrenament (mult dorit) se obine ncepnd cu 5 min
ute; efectul crete progresiv i direct proporional cu durata efortului, pn la 30 minu
e; peste limita de 30 minute, beneficiul asupra creterii capacitii efortului este m
ic; n schimb, solicitarea muscular e prea mare i, de asemenea, i solicitarea aparatu
lui respirator. practic, durata antrenamentului iniial este de 5-10 minute, se cr
ete progresiv n funcie de tolerana bolnavului pn la 30 minute. la pacienii car
ne antrenai, dup terminarea antrenamentului propriu-zis, se pot aduga jocuri recrea
tive, la o frecven cardiac sub cea atins n timpul antrenamentului. cnd, din diferit
otive, nu se poate aplica aceast strategie a antrenamentului, se poate recurge la a
ntrenamentul cu intervale. Frecvena antrenamentului antrenamentul trebuie s fie re
petat de cteva ori/sptmn (3-4 edine/sptmn, desprite de o zi liber.) creter
mente peste aceast valoare nu este benefic, dar creterea disconfortului muscular a
l pacientului este o regul; n ziua liber este bine, totui, ca pacientul s fac exerc
uoare de gimnastic, activiti gospodreti, s mearg pe jos; scopul kinetoterapeutulu
ca efectul de antrenament s se menin, iar, ulterior, capacitatea efortului s creasc c
u fiecare edin de antrenament. Metodologia antrenamentului Exist dou variante metodol
ogice de antrenament: antrenamentul continuu; antrenamentul cu intervale. Antren
amentul continuu este mai eficient: odat atins, starea de steady-state, aceasta tr
ebuie meninut pe parcursul ntregului antrenament. oprirea antrenamentului face ca,
la reluarea lui, mecanismele periferice de adaptare la efort s nu mai fie puse ra
pid n funcie, ceea ce
90
reprezint o solicitare suplimentar a cordului, care duce la creterea riscului de ap
ariie a complicaiilor: angor, dispnee, tulburri de ritm cardiac. intervalul de odih
n de 1-2 minute nu face s dispar mecanismele periferice de adaptare la efort, care
pot s fie repuse rapid n funciune. la 3 minute, se produc cele de mai sus, dar scad
e oboseala muscular, crete aderena bolnavului la antrenament, scade teama bolnavulu
i de complicaii. antrenamentul continuu obosete bolnavul, att muscular, ct i psihic,
prin monotonie.
W
75
50
AF
25

R
R timp
-nclzire = 2-3 min. AF-antrenament fizic = 30 min. R-revenire = 3-2 min.
A
91
W
75
50
AF
25
AF
AF
AF
AF

P
P
P
P
R timp
- nclzire = 4 min. AF - antrenament fizic = 4 min. P - pauz = 2 min. R - revenire =
4 min.
B
Tipuri de efort Efortul preferat este cel izotonic aplicat n perioada de nclzire, d
ar i n perioada de revenire. efortul izometric are pericolul potenial al precipitrii
tulburrilor de ritm cardiac i al fenomenelor de insuficien ventricular stng. efor
zotonic n timpul antrenamentului fizic (antrenament propriu-zis) poate fi obinut c
u ajutorul: - cicloergometrului; - covorului rulant; - aparatului de vslit; - cic
loergometrului de brae. practic, bolnavii cu infarct miocardic pot evita unele ef
orturi izometrice curente, cum ar fi: ridicarea unor greuti sau mpingerea unor obie
cte. progresiv, n partea a II-a a fazei II de recuperare se poate folosi i efortul
izometric, sub forma ridicrii de greuti.
92
4.1.3. Moduri de realizare a efortului 4.1.3.1. Bicicleta ergometric Este tipul c
lasic de antrenament i ea aduce avantajul interesrii n timpul antrenamentului a unu
i mare numr de grupe musculare. Aceste grupe musculare aparin ns, aproape n totalitat
e, membrelor inferioare, dei ntr-o mai mic msur, este interesat musculatura torsului
au chiar musculatura membrelor superioare (deoarece, n timpul antrenamentului, bo
lnavul strnge ghidonul bicicletei). Trebuie avut grij ns ca aceast strngere a ghi
nu fie excesiv, deoarece, n acest caz, se adaug un efort izometric. Frecvena cardiac,
tensiunea arterial se controleaz n timpul lucrului la cicloergometru, fiind de mul
te ori necesar i nregistrarea electrocardiogramei. Intensitatea antrenamentului poa
te fi uor reglat, prin variaia ncrcturii, aceasta putnd fi adaptat prin paliere m
ort (din 5 n 5 W). Viteza de pedalare recomandat n cursul antrenamentului variaz, da
r, de obicei, ea va fi de minimum 45 turaii sau, mai bine, de 60 de turaii/min.
Figura 13
Antrenamentul pe cicloergometru are i unele dezavantaje, ndeosebi la bolnavii cu a
feciuni osteoarticulare, destul de frecvent
93
ntlnite, mai ales la pacienii vrstnici (cu precdere gonartroze). De asemenea, bolnavi
i coronarieni prezint adesea ateroscleroz periferic concomitent, ceea ce poate duce
la limitarea efortului pe care-l pot presta sub forma pedalrii pe biciclet, prin a
pariia precoce a claudicaiei inter-mitente, nainte de atingerea frecvenei int necesa
pentru obinerea efectului de antrenament.
Figura 14
Un dezavantaj al bicicletei ergonomice este monotonia antrenamentului, care plic
tisete rapid pe bolnav i-l face s se concentreze asupra respiraiei i asupra senzaiei
e oboseal, care poate fi perceput la niveluri joase ale efortului. De aceea, bolna
vul este tentat s abandoneze efortul, acuznd oboseal muscular sau epuizare fizic gene
ral. Este motivul pentru care, la ora actual, dei cicloergometrul
94
este folosit n toate programele de antrenament prescrise bolnavilor cu revascular
izare miocardic, el nu va reprezenta singurul tip de antrenament prescris, ci va
alterna cu alte tipuri de efort fizic. n general, pe parcursul unui program de an
trenament de 30-45 min., sunt incluse 2 sau 3 reprize a 4 min. pe cicloergometru
, restul antrenamentului fiind efectuat prin alte mijloace. 4.1.3.2. Aparatul de
vslit Este o alternativ att util, ct i plcut n antrenamentul bolnavului cu revasc
re miocardic, dar i pentru alte categorii de bolnavi cu cardiopatie ischemic. Fa de a
lte moduri de antrenament are avantajul de a interesa n efort ntreaga musculatur a
corpului, inclusiv musculatura membrelor superioare. n condiiile n care rezistena la
vslit nu este prea mare, efortul izometric este neglijabil, aproape ntreg efortul p
restat fiind de tip izotonic (cel de care avem nevoie!).
Figura 15 95
Deoarece frecvena cardiac este greu de supravegheat, iar monitorizarea EKG e impos
ibil, introducerea acestui tip de antrenament se face mai trziu dup 1-2 sptmni de l
ntroducerea fazei a II-a. Se include, de regul, o perioad de 4 minute de antrename
nt cu acest aparat, restul antrenamentului fiind rezervat altor tipuri de efort.
Importana acestui aparat crete spre sfritul fazei a II-a sau n faza a III-a, atunci
cnd bolnavul continu s presteze efort, n cadru instituionalizat sau n cadrul unui clu
al coronarienilor (este bine i dac bolnavul poate s-i achiziioneze aparatul acas). 4
1.3.3. Covorul rulant Reprezint nu numai un mijloc de testare de efort, ci i un bu
n mijloc de antrenament, fiind echivalentul mersului cu viteza variabil.
Figura 16
96
Principalul avantaj al acestui tip de antrenament este faptul c nu necesit nicio p
regtire special, indiferent de vrsta i de pregtirea fizic anterioar. Are i avantaju
renrii n efortul fizic a majoritii grupelor musculare (mai puin a membrelor superioar
e). Intensitatea efortului este reglat n funcie de viteza de mers i de nclinarea covo
rului rulant, astfel nct, ca i n cazul bicicletei ergometrice, efortul poate fi cres
cut progresiv i n trepte mici. Marele avantaj al covorului rulant este c el creeaz c
ondiii similare cu cele ale bolna-vului care umbl nesupravegheat, n afara instituiei
de recuperare i poate astfel contribui la stabilirea parametrilor de antrenament
prin mers, n afara zilelor sau n afara perioadelor n care bolnavul poate s presteze
antrenament n cadrul instituionalizat.
Figura 17
n cursul unei edine de antrenament se folosesc, de regul, una sau dou perioade a cte
minute de efort prestat pe covorul rulant. Ca un echivalent al covorului rulant
, reamintim mersul, ca form de antrenament, cu vitez i pe distane progresiv crescnde.
Poate fi utilizat n zilele n care bolnavul nu particip la antrenament
97
instituionalizat. Mersul poate fi programatic, n sensul c bolnavul merge special pent
ru a se antrena sau poate constitui o alternativ de utilizat n cursul activitilor zi
lnice prestate de bolnavi. Pentru bolnavii care, din diverse motive, nu pot desfur
a antrenamentul fizic ntr-o instituie, mersul constituie, alturi de exerciiile fizic
e, un foarte bun mijloc de efort. Importana lui a crescut, dei, i n cursul mersului
, chiar n pas alert, frecvena cardiac nu atinge dect ntre 60-70% din frecvena maximal
ealizat la testul de efort, odat cu demonstrarea c o frecven de 80% din frecvena maxi
al, atins la testul de efort, nu este absolut necesar pentru obinerea efectului de a
ntrenament. 4.1.3.4. Cicloergometrul de brae Cicloergometrul de brae poate fi cons
truit special n acest scop sau poate fi adaptat dintr-un cicloergometru pentru me
mbrele inferioare. Principiile de funcionare i de antrenament sunt aceleai cu ale c
icloergometrului pentru membrele inferioare. Trebuie inut cont de faptul c, pentru
fiecare nivel de efort, frecvena cardiac va fi mai ridicat dect n cazul efortului de
pus cu membrele inferioare. De aceea, antrenamentul se va desfaura la un wattaj r
edus fa de cicloergometrul clasic. Se va avea n vedere obinerea aceleiai frecvene car
iace int (de antrenament), stabilit n urma testului de efort maximal limitat de sim
ptome. Se utilizeaz pentru realizarea unui antrenament complet, dar devine indisp
ensabil pentru subiecii la care, n cursul activitii profesionale, domin efortul cu me
mbrele superioare. n cursul unei edinte de antrenament se va efectua o singur perio
ad de 4 minute de efort cu membrele superioare, n rest folosindu-se celelalte mijl
oace de antrenament anterior expuse. 4.1.3.5. Exerciiile de gimnastic Sunt de mult
folosite n faza I a reabilitrii ca i n faza a II-a, n perioada de nclzire i de
ile fizice pot fi folo-site i pentru antrenamentul propriu-zis, dei frecvena cardia
c n cursul acestora nu depete, de regul, 120/min. (corespunznd la 60% din frecvena
ac maximal teoretic) dar totui se obine efectul de antrenament mai ales la indivizii
peste 50 ani. n acest caz, exerciiile sunt de durat mai lung i mai puin viguroase.
98
Figura 18
Clasificarea tipurilor de exerciii de gimnastic: exerciii de respiraie; exerciii
ru fora i rezistena muscular; exerciii pentru dezvoltarea mobilitii articulare i
i musculare; exerciii de relaxare; exerciii de izometrice.
Figura 19 99
4.1.3.6. Mersul rapid i joggingul Sunt utile n creterea capacitii de efort a bolnavil
or. Mersul rapid i joggingul sunt folosite numai n faza a III-a a recuperrii deoare
ce solicitarea aparatului cardiovascular este relativ mare i posibilitile de suprav
eghere a bolnavului n timpul acestora sunt reduse. Totui, n cazul antrenamentului d
esfurat n centre de recuperare, exist posibilitatea aplicrii acestui tip de antrename
nt i n faza a II-a a recuperrii, spre sfritul acesteia. n cursul alergrii este urmr
cvena cardiac, bolnavul autocontrolndu-se pentru a nu depi frecvena de antrenament sa
se utilizeaz controlul la distan telemetrie. Mersul rapid i joggingul sunt mai puin
indicate la subiecii n vrst, deoarece pot precipita crize de dispnee, solicit intens
musculatura i sunt dificil de completat pentru bolnavii cu probleme osteomuscular
e, aa cum este frecvent cazul subiecilor vrstnici.
Figura 20
4.1.3.7. Efortul fizic efectuat n ap i notul notul necesit, ndeosebi la persoanele n
perimentate, un mare consum de energie, care depete 7 METs. De asemenea, se nregistr
eaz, frecvene cardiace apropiat maximale sau care depesc semnificativ frecvena int de
antrenament. n schimb, efectuarea unor exerciii simple n ap sau mersul prin ap pot a
ea avantaje asupra altor exerciii fizice, deoarece, n cursul acestora, este favori
zat ntoarcerea venoas, iar consumul de energie nu depete pe
100
cel permis bolnavilor coronarieni. n plus, pentru bolnavii cu probleme osteomuscu
lare, deplasarea prin ap este mult mai facil fa de celelalte tipuri de efort utiliza
te. Cum s urmrim frecvena cardiac a pacientului aflat n ap? Tot prin metode telemetri
e. 4.1.3.8. Sritul corzii Este un alt tip de antrenament utilizat de bolnavii cor
onarieni. Consumul de energie este mare, depind de regul 7-8 METs, astfel nct se indi
c doar bolnavilor care au parcurs cu succes faza a II-a a recuperrii, spre sfritul a
cesteia, sau, mai des, n faza a III-a a reabilitrii. 4.1.3.9. Efortul izometric Es
te ultimul dintre tipurile de efort utilizate n antrenamentul fizic i este relativ
recent introdus n programele de reabilitare. Efortul izometric se realizeaz n prin
cipal, i cvasiexclusiv, prin ridicarea de greuti sau exerciii fizice efectuate cu gr
euti. Greutile vor fi iniial de 1-2 kg, iar, ulterior, de 3-4 kg. Utilizarea lor este
nepericuloas, mai ales dac se aplic n a doua parte a fazei a II-a a recuperrii posti
nfarct miocardic. Frecvena cardiac nu crete excesiv n cursul folosirii greutilor, iar
pragul ischemic nu este de regul atins, deoa-rece, prin creterea rezistenelor perif
erice, crete i debitul coronarian, secundar creterii presiunii intraaortice.
Figura 21 101
n general, n activitatea de recuperare, cnd sunt disponibile mai multe posibiliti, an
trenamentul se desfoar astfel: 6 perioade de antrenament de cte 4 minute fiecare, n
otal 24 minute ntre ele cte 2 minute pauz: 5 x 2 = 10 minute. Exemplu: un covor rul
ant; un cicloergometru; un aparat de vslit; un cicloergometru de brae; un covor r
lant; un cicloergometru. O variant de efort izometric combinat cu efort izotonic
o reprezint mersul purtnd greuti de 2-4 kg, n fiecare dintre mini. n acest caz, purt
a de greuti antreneaz pe de o parte bolnavii pentru efortul izometric ulterior, iar
pe de alt parte, face ca frecvena cardiac n timpul mersului s fie mai ridicat, astfe
nct i un mers n pas vioi sau rapid va permite atingerea frecvenei cardiace de antren
ament. Foarte important este metodologia dup care toate aceste mijloace de antrena
ment fizic al bolnavului coronarian sunt aplicate n cursul unei edine de antrenamen
t. Pentru centrele cu disponibiliti pentru antrenamentul n ap, acesta va fi efectuat
ntr-o sedin separat, ulterior antrenamentului propriu-zis, care va fi, eventual, sc
urtat cu 10 min (2 perioade). Mersul rapid, cu sau fr purtare de greuti, eventual jo
ggingul, va fi efectuat separat i suplimentar, ntr-o alt perioad a zilei. n centrele
de recuperare, efortul fizic prestat de bolnavi n fiecare zi este de mai lung dura
t deoarece, pe lng antrenamentul propriu-zis, sub formele artate anterior, se mai in
troduc zilnic nc dou antrenamente. Primul dintre ele va consta doar din exerciii fiz
ice, iar cellalt din exerciii efectuate n ap sau, n exterior, sub forma mersului rapi
d sau a joggingului. La sfritul fazei a-II-a a recuperrii pot fi introduse jocuri r
ecreative. Ca succesiune, jocurile se pot desfura imediat dup antrenamentul propriu
-zis, dup o mic pauz. Aplicarea antrenamentului fr pauze poate fi fcut pentru bolnav
care au o condiie fizic bun sau pentru aceia care, n urma unei perioade de antrename
nt, i-au cstigat aceast condiie fizic
102
satisfctoare. Se practic ndeosebi antrenamentul cu cicloergonometrul, pentru membrel
e inferioare sau antrenamentul prin mers pe covorul rulant. Totui, deoarece a mer
ge 20-30 minute pe o biciclet ergometric static sau pe un covor rulant este plictis
itor, se indic i n aceast situaie s se efectueze mcar dou tipuri de efort fizic, d
care unul s fie cicloergometrul de membre inferioare, iar al doilea mersul pe co
vor rulant. Pentru celelalte tipuri de efort, cum ar fi aparatul de vslit sau cic
loergometrul de brae, perioadele de efort depuse vor fi ntotdeauna de mai scurt dur
at. Pentru centrele care au bazin, antrenamentul va fi scurtat cu 10 minute; ulte
rior, edina pentru antrenament se desfoar n ap. mersul rapid + purtarea de greut
efectuate separat i suplimentar ntr-o alt perioad a zilei; la sfritul fazei a II-a
introduc jocuri recreative, (dup 5 10 minute de la antrenamentul propriu-zis, n si
tuaia n care bolnavul vine special de acas pentru recuperare); dac este internat jo
urile recreative se desfoar ntr-o alt sesiune dect antrenamentul propriu-zis; n ac
se fac 5 minute de revenire prin exerciii sau prin mers n jurul slii de sport. 4.1
.3.10. Efortul fizic moderat Este o modalitate recent recunoscut a antrenamentulu
i bolnavilor cu infarctul miocardic acut n faza a II-a de recuperare. Chiar bolna
vii neatrenai, care depun la domiciliu o activitate fizic moderat, prezint la 3-11 sp
tmni dup infarctul miocardic acut o cretere a capacitii de efort cu 23 MET fa de T
ternare. Antrenamentul prin mers i exrciii fizice crete capacitatea efortului cu 3-
4 METs (mers lejer cu 3 4 km/or). Beneficiul este mai mare la mersul n pas vioi cu
6 8 km/h; n acest caz, frecvena cardiac este 70% din frecvena cardiac maxim. i b
care nu pot participa la un program instituit prin spitalizare sau ambulator po
t beneficia de antrenamentul cu efort fizic moderat bolnavii cu IVS, cu tulburri
de ritm cardiac, bolnavii fr posibiliti economice deosebite. Factorii de risc ai bol
ii coronariene sunt influenai i de efortul moderat, dar i prin antrenament intens r
ecuperarea e mai rapid ca i rentoarcerea la activitatea profesional.
103
Concluzia efortul intens i moderat sunt dou metode complementare, aplicate practic
de mult vreme i recunoscute n ultimul timp ca avnd valori apropiate. 4.1.4. Problem
e speciale ale recuperrii n faza a II-a 1. Bolnavii vrstnici (peste 65 de ani) recu
perarea e special din trei motive: capacitatea de efort e sczut din cauza bolii car
diace de fond; boala coronarian este mai sever, infarctul miocardic acut are mai f
recvente complicaii; efectele negative ale repausului sunt mai bine exprimate la
vrstnici. 1) Scderea capacitii de efort: este fiziologic; VO2 maxim scade cu 0,5 m
2/kg; din cauza scderii debitului cardiac i a scderii frecvenei cardiace maximale sc
ade contractilitatea miocardic, scade fora de contracie a inimii datorit fibrozei mi
ocardiace i crete rezistena periferic i postsarcin. 2) Aceti bolnavi, de obicei, nu
afl la primul accident coronarian, de aceea, fenomenele de insuficien ventricular stn
g (IVS) sunt frecvente inclusiv edemul pulmonar acut. tulburrile de ritm sunt frec
vente; blocurile (tulburri de conducere intracardiac); ischemia miocardic restant e
mai sever; mortalitatea prin infarctul miocardic acut la peste 70 ani este dubl fa d
e pacientul sub 60 ani. 3) Repausul prelungit la pat are consecine mai severe: sc
ade mai mult capacitatea de efort; apare rapid demineralizarea osoas; scderea mobi
litii articulare e mai accentuat; crete riscul complicaiilor; constipaia este con
ntlnit; depresia e mai sever.
104
Aspectul recuperrii postinfarct miocardic acut apare astfel contradictoriu: riscu
rile efortului sunt mai mari, putnd pune n pericol viaa bolnavului; vrstnicii necesi
t reabilitatea fizic mai mult dect bolnavii tineri. Cum se procedeaz practic? recupe
rarea din faza I va cuprinde toate treptele, dar acestea vor fi parcurse mai len
t n 14 21 zile. faza a II-a se bazeaz pe mers, care permite obinerea unui efect de
antrenament. mersul pe covorul rulant cu controlul pulsului; mers n pas de plimba
re, supravegheat sau nu; se pune accent pe exerciii fizice de flexibilitate; peri
oadele de antrenamente vor fi mai scurte de numai 2-3 minute; pauzele mai lungi
de 3-4 minute; nclzirea i revenirea vor fi mai lente 10-15 minute; aceste recomand
permit antrenamentul fr apariia senzaiei de oboseal i alte complicaii; se evit l
vii cu tensiune arterial sczut, bradicardie, ischemie cerebral la ncetarea efortului;
toat faza a II-a este mai lung dureaz 10-12 sptmni. 2. Ischemia miocardic resta
st situaie, apar modificri ale segmentului ST pe EKG, iar durerea anginoas poate apre
a la niveluri sczute ale efortului. cu pruden, se poate face recuperare fizic, dar f
recvena cardiac la antrenament trebuie s fie mai mic dect frecvena corespunztoare pr
lui anginos (cu cel puin 10 bti/min). 3. Insuficiena ventricular stng i n aceast
inic recuperarea e util chiar dac fracia de ejecie este sub 40% pentru c se poate f
si capacitatea restant de efort; antrenamentul trebuie s fie fcut obligatoriu sub m
onitorizarea EKG; efortul fizic trebuie s fie s fie moderat, nu intens; durata de
antrenament per total scade, pauzele sunt mai lungi;
105
 frecvena cardiac de antrenament trebuie s fie mai mic dect frecvena cardiac la car
re dispneea. 4. Tulburrile de ritm cardiac (disritmiile cardiace) de obicei, aceti
bolnavi nu fac recuperare fizic; pacienii cu extrasistole din clasele 4 5 Lown au
contraindicaie absolut de antrenament fizic; sub monitorizare EKG pot face efort
moderat i, dac i la monitorizarea Holter rezultatele au fost bune (nu s-au agravat
tulburrile de ritm), antrenamentul este permis; pacienii vor primi obligatoriu med
icaie antiaritmic, prescris de ctre cardiolog; unii au pacemaker (un device intracar
diac care stimuleaz artificial inima). 5. Recuperarea la diabetici exist la ora ac
tual o frecven foarte mare a acestei afeciuni: 2,54% din populaia general a rilor
ate; diabetul zaharat are complicaii redutabile; asociaia cea mai frecvent a diabet
ului zaharat tip II se face cu hipertensiunea arterial, arteroscleroza (ASC) disl
ipidemie, obezitate; apariia diabetului duce la apariia manifestrilor ASC cu cel pui
n 10 12 ani nainte; diabetul zaharat duce la scderea speranei de via; diabetul z
t tip I (insulinodependent sau insulinonece-sitant) cu debut n copilrie scade cu 5
0 pn la 60% durata medie a vieii; n diabetul zaharat tip II supravieuirea medie es
la aproximativ 75% din durata medie a vieii. complicaiile diabetului zaharat sunt
frecvente: macroangiopatia cerebral, coronar a membrelor inferioare; microangiopat
ia retinian, renal; la diabetici cardiopatia ischemic nedureroas este prezent du
ni de evoluie a diabetului zaharat insuliononecesitant (tip I); infarctul miocard
acut, aprut la bolnavii nediabetici este adesea nedureros i apare de dou ori mai f
recvent la pacienii cu diabet zaharat; complicaiile postinfarct sunt mai frecvente
: disfuncia de pomp a ventricului stng, ocul cardiogen;
106
 insuficiena cardiac congestiv este mai frecvent la diabetul zaharat de 3, 4 ori (stu
diul Framingham) datorit cardiomiopatiei diabetice; n diabet apare neuropatia vege
tativ a cordului cu tahicardie, hipertensiune arterial. Efortul fizic progresiv (d
ozat ca intensitate i frecven) face parte integrant din tratamentul diabetului zahar
at, avnd un efect benefic asupra evoluiei acestuia ca i asupra complicaiilor ce pot
aprea. Contraindicaiile antrenamentului fizic sunt: valoarea glicemiei peste 200 3
00 mg%; retinopatia avansat care ar putea favoriza dezlipirea de retin; nefropatia
diabetic; hipertensiunea cu valoare diastolic peste 120130 mmHg. Efortul fizic est
e util pentru profilaxia primar a cardiopatiei ischemice cronice i a cardiopatiei
diabetice n diabetus melitus. pentru diabetul zaharat tip I, efectul hipoglicemia
nt al efortului fizic va fi mai mare dac va fi fcut la 3 4 ore de la injectarea in
sulinei cristalinei i la 8 12 ore de la injectarea insulinei semilente. Practic, c
um se procedeaz cu un bolnav cu diabet zaharat care a fcut infarct miocardic? se f
ace un test de efort (la cicloergometru sau covor rulant), pentru a stabili grad
ul de afectare cardiac; efortul la antrenamentul fizic trebuie s fie progresiv se n
cepe cu 10 minute i se crete lent, pn la 30 40 minute, n timp de 8 12 sptmni;
istreaz insulina n coaps i apoi se face un efort fizic ce mobilizeaz membrele inferio
are, se poate produce o reabsorbie prea accelerat a acesteia; de aceea este indica
t s se administreze insulina subcutan, la nivelul abdomenului; faza de nclzire e ob
ligatorie; faza de efort este constituit din mersul n ritm rapid, ciclism, not; la
o or i jumtate dup mas i dup administrarea insulinei se administreaz o mic gustare
minute nainte de efort pentru a preveni hipoglicemia; este absolut necesar contro
lul glicemiei cu glucometrul (afieaz rezultatul glicemiei dintr-o pictur de snge n 12
secunde);
107
 n plus, trebuie mare atenie la ngrijirea picioarelor, datorit complicaiei frecvente
diabetului zaharat care este piciorul diabetic; se face recomandarea special ca
pacientul s aib la el zahr! (coma hipoglicemic poate fi precipitat de efortul fizic).
Manifestrile hipoglicemiei: transpiraii excesive; foame; oboseal; iritabilitate; t
remurturi; cefalee, palpitaii; tulburri de vedere; convulsii, incontien. Schema de an
renament nclzirea s dureze 2 pn la 10 minute; intensitatea efortului trebuie s
nivelul de 50 60% din valoarea efortului fizic maximal la cicloergometru (ghida
t de puls); dup terminarea efortului se scade progresiv intensitatea acestuia tim
p de 10 minute, pentru a facilita o recuperare treptat; antrenamentul se efectuea
z zilnic timp de 20 40 minute, de 5 6 ori/sptmn; este bine ca edina de antrena
c s se desfoare la aceeai or, pentru a crea un nou nivel al reglrii vasomotorii i me
olice; rezultatele se obin n 16 21 sptmni de antrenament. Antrenamentul fizic, n
al: nu se face pe durata afeciunilor acute de alt natur dect cardiac chiar dac
despre simple viroze respiratorii sau afeciuni severe ale unui alt organ; cnd afe
ciunea s-a rezolvat, antrenamentul va fi reluat de la un nivel al efortului mai r
edus dect cel notat n timpul ntreruperii antrenamentului; n cazul edinelor de antre
ent n aer liber trebuie s in cont de factorii climatici cnd temperatura este sub 0 0
sau cnd este vnt nu se fac antrenamente;
108
 cnd temperatura aerului este peste 240C, crete frecvena cardiac n mod fiziologic i
aceea se impune scderea intensitii antrenamentului; pacientul trebuie s poarte un ec
hipament care s permit evaporarea transpiraiei i este util suplimentarea aportului de
lichide; naintea antrenamentului nu se consum coca-cola, cafea, alcool; la sfritul
antrenamentului nu se fac duuri sau bi fierbini, ci un du cldu, dar nu imediat dup o
rea antrenamentului, ci la 15 30 minute; unii pacieni sunt prea curajoi, iar alii c
are nu se pot prezenta regulat la antrenament ncearc s recupereze dar acest lucru nu
este indicat, pentru c efortul excesiv poate fi negativ, iar pierderea efectului
de antrenament se poate produce datorit ntreruperii; intensitatea efortului se meni
ne aceeai pe parcursul a 23 edine; ulterior, creterea efortului se va face n trepte m
ci, n funcie de simptome i semne: frecvena cardiac, scala de autoperce-pere a efortul
ui. De aceea sunt foarte utile aparatele gen covor rulant i cicloergometru, pentr
u c se poate crete efortul n trepte mici de 5-10-15.W. n faza a II -a a recuperrii
ac totul a decurs fr evenimente, nu mai este necesar o nou testare de efort. la sfr
fazei se face testul maximal limitat de simptome: n funcie de rezultatele obinute
se stabilete capacittea de efort a bolnavului, se face inclusiv expertizarea capac
itii de munc. pentru acei bolnavi care fac recuperare la domiciliu este important s
se prezinte o dat pe lun ntr-un centru de recuperare, pentru cel puin o edin. este
obligatorie testarea de efort periodic. Aderena la tratament este foarte sczut i n
dezvoltate cu mari posibiliti de recuperare instituionalizat. statisticile arat val
ri ntre 27 86%. n Romnia, procentul este cu mult mai mic, pentru c exist puine ce
de recuperare specializate; aderena e bun la nceputul fazei a II-a i minim la ncepu
fazei a III-a.
109
Figura 22. Compliana la tratament a bolnavilor n recuperarea cardiovascular
Aspecte importante n ceea ce privete compliana la tratament a bolnavului: echipa de
recuperare antrenat sau nu, cu experien sau nu; programul de antrenament regulat;
exerciiile s nu fie monotone, ci vesele i variate; progresul s fie vizibil pentru bo
lnavi; TE pe parcursul antrenamentului s dovedeasc bolnavului c i-a crescut capacit
atea de efort i c antrenamentul este eficient; Antrenamentul se recomand s fie de gr
up, mai ales la infarctul miocardic acut necomplicat, ntruct creeaz competiie stimul
a-tiv, camaraderie de grup, se desfoar ntr-un ritm mai alert, iar exerciiile sunt mai
puin plictisitoare. 4.1.5. Criteriile de terminare a fazei a II-a a recuperrii 1.
Nivelul absolut al capacitii de efort obinut n perioada recuperrii se obine atunci c
pacientul este capabil s depun un efort de 7METs faza poate fi considerat ncheiat, i
r bolnavul necesit doar un antrenament fizic de meninere a capacitii de efort. 2. Ni
velul activitii fizice pe care bolnavul urmeaz s o desfoare n activitatea cotidian.
meaz s mearg la slujb sau s se pensioneze? (e o mare diferen!) - recuperarea poate d
mai puin la bolnavii cu profesiuni sedentare, dar dureaz 8 12 sptmni la bolnavii cu
munc fizic grea. 3. Diferena deficitul aerobic funcional deficitul aerobic miocardic
- se urmrete ca aceast diferen s fie ct mai mic deficitul aerobic funcional e
mai mare dect deficitul aerobic miocardic;
110
- cnd deficitul aerobic funcional = deficitul aerobic miocardic faza e considerat t
erminat; - deficitul aerobic funcional se determin printr-un test de efort maximal,
limitat de simptome! - cnd deficitul aerobic miocardic nu poate fi influenat, se
trimite pacientul la revascularizare miocardic; - capacitatea de efort n faza a II
-a a recuperrii poate fi crescut cu 20 30% (limite maxime: 10 40%), dar depinde de
nivelul activitii fizice anterioare (ct de sedentar a fost pacientul nainte de decl
anarea evenimentului coronarian acut); - suferina ischemic miocardic, inclusiv tulbu
rrile de contractilitate i tulburrile de ritm cardiac scad capacitatea de efort cu
att mai mult cu ct sunt mai severe: - la pacientul cu insuficien ventricular stng pa
t creterea capacitii de efort e posibil cu aproximativ 10%. - la vrsta de peste 60
capacitatea de efort crete cu aproximativ 10%. - beneficiul creterii capacitii de e
fort: crete calitatea vieii, beneficiu psihologice: posibilitatea de reintegrare n
viaa social i profesional; dispariia fricii bolnavului, dar i a anturajului, c efo
fizic poate fi duntor sau chiar fatal i c n orice moment al desfurrii vieii zilnic
fi supus unui accident coronarian fatal; de fapt, acesta este cel mai important
rezultat al antrenamentului fizic. 4.1.6. Faza a III-a. Faza de ntreinere Este fa
za de meninere a recuperrii fizice. Eventual, n aceast faz se mai poate obine amelior
rea parametrilor funcionali cardiaci obinui n faza a II-a. n paralel, pacientul urmea
z terapie medicamentoas cronic i face profilaxia secundar a cardiopatiei ischemice cr
onice, cu scopul de a ncetini progresiunea aterosclerozei. Faza a III-a urmeaz ime
diat fazei a II-a i ncepe la 8-12 sptmni de la debutul infarctului miocardic acut. Es
te un moment n care capacitatea de efort a atins 7 METs, iar consumul energetic e
ste suficient de mare pentru a asigura bolnavului o via activ.
111
Pacientul se poate reintegra profesional acum (numai cei care au atins 7 METs).
Exist pacieni la care capacitatea de efort nu poate fi crescut la 7 MET, din cauze
obiective: insuficien ventricular stng; anevrism ventricular; fenomene de insufi
rdiac congestiv. La aceti pacieni creterea capacitii de efort se face lent i progre
6-12 luni. Pacienii care nu au fcut nicio recuperare instituionalizat au deficitul a
erobic funcional (DAF) sever alterat, ca urmare a sedentarismului i a lipsei de an
trenament. Recomadri practice: - pentru nc 4-6 sptmni se practic recuperea din faza
I-a (chiar dac au fost depite cele 8 12 sptmni). - recuperarea se desfoar n cen
perare, la un nivel de 2-3 edine/sptmn sau la domiciliu, unde efortul va fi nestandar
izat i nesupravegheat; - cu ct se avanseaz n faza a III-a, cu att efortul fizic se ap
roprie tot mai mult de viaa omului sntos. antrenamentul trebuie s se desfoare minim
dou, chiar de trei ori pe sptmn; durata edinei de antrenament este de o or i, c
e recreative de la sfritul edinei, se ajunge la 1,5 2 ore; n perioada de nclzire
exerciii de gimnastic, cicloergometru de nclzire, iar frecvena cardiac trebuie s fi
e 100 110 bti/minut; - antrenamentul propriu-zis se face la fel cu cel din faza a
II-a; - la terminarea antrenamentului se acord 5 minute de revenire i 5-10 minute
de odihn; - pacientul trebuie s fac gimnastic zilnic, timp de 1015 minute, ca s contr
buie la efectul de antrenament; - pacientul trebuie s mearg la slujb i s vin pe jos s
u cu bicicleta, iar dac starea atmosferei permite, s parcurg zilnic 6 -7 km cu bici
cleta sau 5-6 km pe jos sau mcar s parcheze maina la o distan de civa km de locul de
teres, distan pe care trebuie s o parcurg pe jos;
112
- o alt variant dup mas, este plimbarea ntr-un ritm de 56 km/or pentru meninerea ef
ui de antrenament; - faza a III-a de recuperare postinfarct miocardic acut se pr
elungete pe perioad nedefinit, practic, toat viaa! - sporturile de agrement sunt indi
cate, fr atitudini excesive ns! nataia; ciclismul; patinajul; schiul nordic;
ntrenamentul cel mai ieftin i accesibil; vslit. Sporturi contraindicate: alpinism;
atletism; pilotaj; baschet; fotbal; judo are contracii izometrice! srituri
; yahting. Sporturi indiferente: ski alpin; tenis de cmp, tir sportiv; tenis de m
as; volei. Aderena la tratament n faza a III-a atinge procentul de 50%; supravegher
ea bolnavului este n continuare necesar aceast supraveghere nseamn refacerea TE maxi
al limitat de simptome pentru infarctul miocardic acut, la intervale de 3 luni.
113
5. RECUPERAREA POSTREVASCULARIZARE MIOCARDIC
Revascularizarea miocardic include tehnici chirurgicale ce permit o cretere substa
nial, de durat, a debitului coronarian i a VO2 (consumului de oxigen). Sunt tehnici
extrem de actuale, care au schimbat concepia de tratament n cardiopatia ischemic i
au mutat tratamentul de la tableta clasic de Nitroglicerin la chirurgia pe cord. Nu
de puine ori, tehnicile de revascularizare (n special PTCA percutaneous coronarian
angioplasty) reprezint prima metod de tratament n infarctul miocardic acut (terapi
e per primam) n bypassul aortocoronarian crete fluxul sanguin coronarian; DAM (def
icitul aerob miocardic) scade, iar capacitatea de efort crete cu cel puin 25 75 W;
n angioplastia transluminal percutan (PTCA) i tehnici intervenioniste similare (lase
r etc.). DAM scade; aceste tehnici au nlocuit n bun parte bypassul, pentru c au un
ost mai redus i, n plus, au avantajul c se pot repeta n timp. n recuperarea bolnavilo
r dup revascularizare miocardic se urmrete asigurarea unei capaciti de efort maxime
aport cu posibilitile oferite de boala coronarian. Obiectivul poate fi atins, pe lng
tratamentul medicamentos, intervenional i chirurgical, prin kinetoterapie. Intensi
tatea antrenamentului fizic la care vor fi supui bolnavii cu revascularizare mioc
ardic i rezultatele acestuia depind de: tratamentul medicamentos i chirurgical; met
odologia i intensitatea antrenamentului fizic; severitatea bolii coronariene, imp
ortante fiind cele 3 mari consecine fiziopatologice care deriv din ischemia corona
rian: scderea performanei ventriculului stng; ischemia miocardic restant; disri
secundare.
114
 factorii iatrogeni respectiv medicaia aplicat bolnavilor (spre exemplu, administra
rea de betablocante n doze mari) pot reduce semnificativ efectul antrenamentului
fizic de cretere a capacitii de efort; administrarea medicamentelor din clasa bloca
ntelor de calciu (de tipul nifedipinei) sau tranchilizantelor limiteaz, de asemen
ea capacitatea de efort a bolnavului. 5.1. Recuperarea postbypass aortocoronaria
n La unele categorii de bolnavii, revascularizarea chirurgical a miocardului cons
tituie unica posibilitate de tratament ce le ofer ansa potenial de prelungire a vieii
i reintegrarea util n mediul social. n aprecierea indicaiei operatorii, se iau n con
iderare datele clinice (simptome, date fizice) i cele anatomofuncionale miocardoco
ronariene obiectivate prin investigatii specifice (ECG n repaus i n efort, cineangi
ocoronarografia selectiv, ventriculografia stng, aprecierea cineticii parietale ven
triculare cu Tc99, evaluarea perfuziei miocardice n repaus i efort cu TI201), prec
um i ali factori ca: vrsta, ocupaia, bolile asociate. Protecia medicamentoas a miocar
ului ischemic, corect aplicat, dei este benefic, nu soluioneaz dect o parte dintre bo
navii coronarieni. n formele refractare la tratamentul medical sau farmacologic,
sau cnd acestea devin insuficiente, se ncearc ndeprtarea obstacolului prin tehnici ch
irurgicale, ca endartectomia transluminal i, mai ales, revascularizarea miocardic p
rin bypass aortocoronarian, care se impune adesea cu caracter de urgen. Se conside
r api pentru pontajul aortocoronarian bolnavii care prezint obstrucia proximal a coro
anei anterioare descendente sau cu obstrucie a coroanarei drepte. Procedeele pot
fi unice, duble, triple, cuadruple, pot fi executate o dat sau, mai rar, iterativ
. Revascularizarea miocardic prin bypass chirurgical aortocoronarian se poate aso
cia cu o plexectomie. Tratamentul medicamentos se va continua i dup efectuarea int
erveniei chirurgicale.
115
 Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii majore: angina instabil invalidant
are nu se stabilizeaz cu tratamentul medical; angina instabil cu tulburri hemodinam
ice grave, n care pericolul infarctului este iminent; infarctul miocardic acut cu
tulburari hemodinamice grave; cardiopatia ischemic cu aritmii intratabile i ameni
ntoare; angina postinfarct miocardic, intratabil medical. Revascularizarea chirurgi
cal este justificat n cazurile n care leziunea stenotic reduce lumenul vasului cu mai
mult de 7075 %, este localizat n poriunea proximal sau medie a uneia sau mai multor
ramuri coronare i la care PTCA (dac a fost efectuat) nu a ameliorat sensibil suferi
na miocardic. La bolnavii cu ateroscleroz coronarian avansat, cu leziuni stenotice ca
re necesit un bypass aortocoronarian multiplu, actul chirurgical poate avea efect
e benefice imediate, salutare, dar el nu poate opri i nici preveni progresiunea p
rocesului ateromatos. Se consider c starea funcional miocardic este ameliorat la coro
arienii operai, n raport cu cei tratai medical i c beneficiul se menine 5 ani. De ase
enea, crete capacitatea de efort, evaluat prin testele de efort, n raport cu cei ne
operai. Se apreciaz c pontajul aortocoronarian determin o reducere substanial a crize
or de angin pectoral, permind deseori rentoarcerea la o via normal, ca rezultat al
cularizrii directe a miocardului. Chirurgia de bypass coronarian a influenat supra
vieuirea la grupul de bolnavi cu o arter coronar sau cu trei vase coronare afectate
. Pacienii care se interneaz ntr-un serviciu de chirurgie cardiovascular, pentru a f
i supui interveniei de bypass aortocoronarian cunosc puine lucruri despre ce se va n
tmpla postoperator. Toate informaiile i grijile se ndreapt strict ctre intervenia ch
rgical. De aceea, kinetoterapeutul trebuie s aib rbdare i pasiune pentru profesia sa
, prelund sarcina de a coopera cu pacientul su pre i postoperator i explicndu-i c ace
st intervenie i va reda o via i o capacitate de efort normale (mai ales dac va face
uperare).
116
Preoperator, pacientului i se vor explica, corespunztor nivelului su educaional, pr
incipiile fundamentale ale kinetoterapiei. Modul de respiraie: i se va demonstra
pacientului cum trebuie s respire: amplu i lent; inspirul s fie ct mai profund posi
il, pentru a preveni microtelectaziile pulmonare ce pot aprea postoperator; expir
ul s fie profund i lent, pentru a mobiliza secreiile din arborele bronic. Exerciii
fizice sunt suficiente exerciiile foarte simple, practicabile i la domiciliu, cu 4
-5 zile nainte de internare; durata: cteva minute; sunt exerciii de respiraie i de
bilizare uoar a toracelui i a membrelor superioare cte 5-6 minute, de 5-6 ori/zi; c
l mai mult, de aceste exerciii beneficiaz vrstnicii i bolnavii pulmonari cronici (ca
re se adreseaz tot mai frecvent chirurgului). Postoperator Bolnavul este la terap
ie intensiv n primele 24 ore este asistat respirator prin tub endotraheal, deoarec
e: exist depresie important a centrilor respiratori prin analgezie profund: exist p
rturbarea termoreglrii prin hipotermia indus de circulaia extracorporeal; se produce
creterea travaliului cardiac, pentru c cererea de O2 este dublat sau chiar triplat;
exist instabilitate hemodinamic i se pot produce cu uurin: tahiaritmie; puseu
nsiv; sngerare; tamponad cardiac; sindrom de debit sczut cardiac. Toate aceste ci
mstane clinice duc la hipoxie (la scderea presiunii pariale a a O2 n snge). Kinetoter
apia n aceast faz ajut la o trecere mai rapid ctre ventilaia spontan. Zilnic, de ma
te ori pe zi, n funcie de starea clinic a pacientului, se practic: respiraie ampl
fund; mobilizare sistematic a membrelor inferioare i superioare.
117
salon.
Dup 2-3 zile, pacientul prsete terapia intensiv i trece n
Trebuie s se in cont de anumite particulariti: scderea volumelor pulmonare este max
a 2-a zi postoperator; se produc frecvent; atelectazii laminare; epanamente pleur
ale; paralizia diafragmului; pot aprea sindroame postpericardotomie, tulburri de r
itm cardiac, date de obicei de pierderi sanguine importante perioperator. Ce se
poate face? mobilizarea membrelor inferioare n poziie eznd n fotoliu; din a 2-a s
3-a zi postoperator, pacienii pot ncepe s mearg prin salon. Din ziua a 7-a poate ncep
e programul de antrenament precoce. Criterii de admitere: absena complicaiilor: in
farct, pericardit, tulburri ventilatorii; TA sistolic > 90 mmHg; frecvena cardiac
repaus < 100 b/minut; fracia de ejecie a VS peste 40%; Hb > 10g/100ml; absena tulb
rrilor neurologice; absena tulburrilor locomotorii.
Cum se face antrenamentul precoce: cu cicloergometrul: 15-60 W, timp de 10-20 mi
nute; Durata i ncrcarea vor fi n funcie de tolerana subiectiv a pacientului i vor
scute zilnic, cu urmtoarele condiii: frecvena cardiac s nu fie mai mare de 20 bti/
fa de cea de repaus; tensiunea arterial sistolic s fie sub 180 mmHg). La sfritul
nrii se realizeaz un test de efort limitat de simptome, util pentru cunoaterea capa
citii funcionale i a nivelului de activitate fizic permis n continuare. TE nu treb
depeasc 20 minute;
118
 dac se realizeaz un VO2 de 1200 ml/minut (valoarea medie atins de cea mai mare part
e a pacienilor) se vor putea permite: mers pe teren plat 5-6 km/h; activitate cas
nic curent; activiti uoare de grdinrit. nu trebuie uitat c stresul psihic cret
de O2 (de exemplu conducerea mainii necesit un consum de O2 de 400 ml/minut; Enerv
area crete TA sistolic; Efortul izometric crete frecvena cardiac + TA sistolic);
itatea sexual este permis (consum O2 mediu 950 ml/minut), dar cu un partener cunos
cut i cu un rol pasiv (cel puin n prima lun postoperator). Pacienii care nu s-au nc
at n condiiile anterioare i nu au fcut TE precoce vor fi evaluai dup 1 lun (ntre ti
u fcut exerciii de respiraie mers pe jos, innd cont de indicaia kinetoterapeutului de
a nu depi frecvena cardiac de efort cu mai mult de 20 bti/minut peste frecvena cardi
e repaus). 5.1.1. Aspecte practice ale recuperrii n bypassul aortocoronarian Posto
perator: ziua 1 pacientul este intubat orotraheal apoi detubat; se mobilizeaz mem
brele inferioare i superioare i centura scapular; ziua 2 kinetoterapie respiratorie
; pacientul este inut eznd la marginea patului sau eznd n fotoliu; i se permite m
prin camer; ziua 3 pacientul va fi nsoit la mersul pe culoar; ziua 4 mers pe cu
r, nensoit; ziua 5 nceperea micrilor de gimnastic; ziua 6 urcarea unui palier
e; antrenament pe biciclet; ziua 7 urcarea unui etaj; ziua 8-10 se efectueaz un
st de efort precoce (dac sunt ntrunite condiiile); ziua 12-14 se face pregtirea pen
ru externare.
119
Regul: ritmul fiecrei faze postoperatorii este modulat n funcie de starea pacientulu
i. A nu se uita preceptul cel mai important al medicinei: primum non nocere. A n
u se uita nici necesitatea extrem a individualizrii fiecrui caz! 5.1.2. Bilanul funci
onal cardiorespirator al coronarianului revascularizat la externare 1. Funcia res
piratorie Spirograma efectuat nainte de operaie i la o sptmn dup operaie pune n
uie restrictiv a volumelor pulmonare i o scdere a capacitii de transfer a monoxidului
de carbon. De ce se ntmpl acest lucru? Datorit: durerii toracice de dup tierea ster
ui (sternotomie); oboselii generale; scderii forei musculatorii inspiratorii; prez
enei atelectaziilor la baza plmnilor; scderii hemoglobinei (anemie); prezenei frec
te a lichidului pericardic sau pleural. Testul de efort precoce este indicat la
toi pacienii ce nu prezint complicaii postoperatorii; testul de efort se efectueaz c
cicloergometrul, la 1 h dup micul dejun, fr a modifica tratamentul medicamentos zi
lnic; se ncepe cu ncrcarea iniial a zero W, se crete cu 10W/minut sau n trepte de
3 minute; se monitorizeaz: - frecvena cardiac; - EKG (n 12 derivaii); - tensiunea ar
erial; - parametrii respiratori; - parametrii metabolici; Criteriile de oprire a
efortului sunt: - angina pectoral; - dispneea sau disconfortul respirator; - obos
eala; - durerile n gambe; - rspunsul inadecvat la efort al TA.
120
Testul poate fi: limitat la simptome; submaximal (atingerea unei frecvene cardiac
e de 80% din frecvena cardiac maxim). Rezultatele obinute la acest TE vor fi interpr
etate innd cont de: 1. decondiionarea fizic dat de evoluia BCI (bolii cardiace ischem
ce) aceast decondiionare este i mai crescut n perioada postoperatorie imediat prin:
atul la pat; perioada de catabolism intens; scderea apetitului. 2. anemia consecu
tiv interveniei chirurgicale 3. motivaia pacientului coronarian, pentru care efortu
l pe biciclet este sinonim cu angina pectoral, cu apariia simptomului neplcut, numit
dispnee i frica de apariie a unui IMA. Nu sunt citate n literatur accidente majore n
timpul testului de efort precoce. 5.1.3. Concluzii practice ale fazei I de reva
scularizare miocardic prin bypass aortocoronarian Pacienii cu BCI au capacitatea d
e efort sczut, datorit sedentarismului vieii anterioare i a convingerilor c efortul f
zic este factor declanator al suferinelor lor. Chiar unii medici recomand reducerea
drastic a efortului fizic, ceea ce nu este benefic pentru pacieni. Testul de efor
t este efectuat la mai puin de o lun dup intervenia chirurgical. Este foarte importa
t pentru admiterea pacientului n faza a II-a de recuperare, dar i pentru redarea nc
rederii pacientului n forele proprii. 5.1.4. Faza a II-a de recuperare postbypass
aortocoronarian Dup externarea din clinica de chirurgie cardiac pacientul trebuie
s fac o perioad de antrenament de 3-4 sptmni, care conine: gimnastic respiratorie
iii fizice uoare (iniial supervizate de kinetoterapeut); plimbri scurte, de 10-20 mi
nute, de 2-3 ori/zi.
121
n funcie de: starea subiectiv starea de oboseal; respiraia i frecvena cardiac
rete progresiv durata mersului la 30 minute. n general, faza a II-a este constitui
t din 20 edine de antrenament n 3 sptmni. 50% dintre pacieni necesit 10-20 edine
re. Primele edine sunt de tatonare i recomandarea este s nu se depeasc 60-80% din
ul efortului atins la testul de efort. Prima edin se realizeaz sub monitorizarea EKG
. La urmtoarele edine este suficient monitorizarea frecvenei cardiace Controlul si
matic al TA este indicat n primele edine, fiind facultativ la celelalte. Pacientul
va respecta indicaiile de cretere sau diminuare a efortului, fiind instruit s-i urmre
asc singur frecvena, simptomele: - angor; - dispnee; - oboseal; - durere n gamb; - am
eeal; - disconfort precordial sau respirator; - palpitaii. Programul de antrenament
propriu-zis cuprinde: 1. Cteva minute (5-10 minute) de nclzire i exerciii respirator
ii. 2. Bicicleta ergonomic: 2 minute nclzire, cu ncrcare progresiv la 50-60% din ef
ul maxim tolerat, determinat la TE (frecvena cardiac atins); 4 perioade de 2 minute
la 80-90% din efortul maxim tolerat; 3 minute la 50-60% din efortul maxim toler
at; 5 minute recuperare la 30-60% din ncrcarea maxim. 3. Exerciii relaxare. Durata m
edie a edinei de antrenament este de 45-60 minute.
122
5.1.5. Exemplu practic de program de recuperare n faza a II-a postbypass aortocor
onarian Seznd pe scaun, cu un baston n mini, ridicarea bastonului deasupra capului i
inspiraie, revenire cu expiraie (20 ori). Decubit dorsal, ridicarea membrului inf
erior extins, cu inspir, revenire cu expiraie; se execut alternativ pe ambele pri (2
0 ori).
Figura 23
Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, cu inspir, revenire cu expi
raie; se execut alternativ pe ambele pri (20 ori). Decubit dorsal, ridicarea membrel
or superioare cu greuti deasupra capului cu inspir, revenire cu expiraie (20 ori).
Stnd deprtat, aplecare lateral alternativ la glezn cu o mn, cealalt fiind extins s
ori). Decubit dorsal, ridicarea alternativ a membrului inferior extins, prinderea
lui, cu minile i tragerea lui spre piept (20 ori). Decubit ventral, extensii cu s
prijin pe brae (20 ori). Cicloergometru (4 min.) pauz (2 min.).
123
Covor rulant (4 min.) pauz (2 min.). Aparat de vslit (4 min.) pauz (2 min.). Cicloe
rgometru de brae (4 min.) pauz (2 min.). eznd pe scaun, ridicarea membrelor superioa
re deasupra capului cu inspir, revenire cu expiraie (20 ori).
Figura 24
eznd pe scaun, cu minile pe old, aplecarea trunchiului n fa, cu expir, ndreptarea t
iului cu inspir (20 ori). Cu sprijin la spalier, aplecarea corpului n fa, cu flecta
rea coatelor, inspir, extinderea membrelor superioare cu expir (20 ori). Decubit
dorsal, membrele superioare extinse n faa pieptului, n mini, innd greuti, lsarea
lateral jos cu inspir, revenire cu expir (20 ori). Decubit dorsal, cu minile la
ceaf ducerea unui genunchi flectat la piept i rsucire pe partea opus, revenire (15 o
ri). Fandare n fa cu o mn pe genunchi i extensia trunchiului (20 ori). Stnd cu spate
la spalier, extensia trunchiului (20 ori).
124
Ridicri pe vrfuri cu ntinderea membrelor superioare sus alternativ (15 ori).
Figura 25
La sfritul fazei a II-a se efectueaz din nou TE (test de efort) pentru a evalua ben
eficiul antrenamentului. La domiciliu, bolnavul va continua exerciiile fizice i pr
ogramul de mers, dup urmtoarea schem:
Sptmna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Distana (km) 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 Durata (minut
e) 20 30 40 50 55 55 60 60 60 60 Vitaza (km/h) 3 3 3 4 4 4 4 4,5 5 5,5 125
5.1.6. Faza a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian Aceast faz cuprinde t
otalitatea msurilor ce au drept scop meninerea de lung durat a beneficiilor obinute n
faza a II-a. Pacientul are n aceast faz o capacitate aerob suficient pentru desfurar
unei viei normale din punct de vedere profesional, dar i social. Dup antrenamentul
din faza a II-a nu mai este posibil creterea capacitii de efort. Cei care doresc cret
erea capacitii de efort trebuie s investeasc mai mult timp i s efectueze exerciii de
i mare intensitate pentru atingerea acestui scop. Programele de antrenament sunt
cu o mai mare autonomie, dar trebuie s fie verificate periodic de ctre specialiti.
5.1.7. Exemplu practic de program de recuperare n faza a III-a de recuperare pos
tbypass aortocoronarian Stnd deprtat, rotarea lateral a membrelor superioare (20 or
i). Decubit dorsal, cu un scule de nisip pe abdomen, se execut inspir cu mpingerea a
bdomenului, expiraie cu coborrea i relaxarea abdomenului (20 ori).
Figura 26
126
Decubit dorsal, ducerea genunchiului la piept cu apropierea capului de genunchiu
l flectat cu expir, revenire cu inspir i extensia genunchilor (20 ori). Aparat de
vslit (5-10 min.) pauz (2 min.). Cicloergometru (5-10 min.) pauz (2 min.). inerea
nei greuti de 3-5 kg cu membrele superioare ntinse la orizontal, n faa pieptului, 10-
0 sec. (5 ori). Stnd pe un picior, cu minile la ceaf, ridicarea genunchiului extins
, meninut 20 sec. (5 ori). Decubit dorsal, sprijin pe coate i clcie, ridicarea bazin
ului la maximum, meninerea poziiei 30 sec. (5 ori) pauza (2 min.). Stnd, cu greutai
mini, membrele superioare pe lng corp, flexia i extensia antebraului (15 ori). Decub
it dorsal, ducerea genunchilor la piept, cu expir, revenire cu inspir (15 ori).
Decubit ventral, ridicarea unui membru inferior extins napoi sus, cu inspir, reve
nire cu expir (15 ori). Decubit dorsal, vrfurile picioarelor sub prima sipc de la
spalier, ridicarea trunchiului i aplecarea n fa, cu expir, revenire cu inspir (15 or
i) pauz (2 min.). Cicloergometru (5-10 min.) pauz (2 min.). Covor rulant (5-10 min
.) pauza (2 min.). Stnd deprtat, cu minile pe old, ducerea unui bra ntins prin late
spre napoi, cu inspiraie, revenirea braelor pe old, cu expiraie. Se execut alternati
, pe ambele pri (20 ori). Stnd deprtat, cu minile pe old, nclinare lateral a corpul
u inspiraie, revenire cu expiraie. Se execut alternativ pe ambele pri (20 ori). Cu sp
rijin la spalier, aplecarea corpului n fa, cu flectarea coatelor, inspir, extindere
a coatelor cu expiraie (20 ori). Exerciii de relaxare: cscat, surs, streching, poziie
de relaxare stnd, seznd, rezemat. Metoda Schultz: Exerciii de pregtire (20 ori): a)
ecubit dorsal, nchiderea i deschiderea pumnului; decubit dorsal, nchiderea i deschid
erea pumnului, ca i cum s-ar strnge o minge de tenis; b) decubit dorsal, ridicarea
palmei n sus, revenire; decubit dorsal, ridicarea palmei n sus, ca i cum ar exista
o greutate pe dosul palmei.
127
c) decubt dorsal, ridicarea degetelor n sus; decubit dorsal, ridicarea degetelor n
sus, ca i cum ar avea o greutate (se imagineaz micarea fr a se efectua).
Figura 27
Exerciiile propriu-zise (20 ori): exerciiul cldurii, al greutii, al frunii rcorite,
inimii, al respiraiei, al abdomenului. Ar fi foarte utile i n Romnia cluburile pentr
u coronarieni. Jocurile sportive sunt permise. Jocurile sportive care trebuie ev
itate sunt: - cele care presupun eforturi izometrice intense; - cu ritm de joc f
oarte rapid; - cele care nu permit o adaptare cardiorespiratorie: judo, lupte, f
otbal, baschet, rugby. Mersul pe jos rmne recomandat zilnic, timp de 30-60 minute,
la viteza 5 km/h. Este permis chiar i joggingul, dar progresiv i, iniial, alternat
cu perioade de mers. Viteza de alergare trebuie s se fac n funcie de confortul resp
iraiei (poate s susin o conversaie) i de frecvena cardiac. Alte sporturi permise:
mul, nataia, ski fond.
128
5.2. Recuperarea postangioplastie transluminal coronarian percutant (PTCA) Este o m
etod intervenionist, i nu propriu-zis o operaie. Tehnica operatorie const n introduc
a prin vena safen a unui cateter cu balona care destenozeaz coronarele i ulterior, i
mplantarea unui stent; dac acest lucru nu este posibil, pacienii sunt trimii la byp
ass aortocoronarian, care reprezint o tehnic operatorie mai laborioas. PTCA este o
metod terapeutic intermediar, ntre tratamentul medicamentos i pontajul aortocoronari
an; se adreseaz arterelor coronare stenozate, atacnd direct leziunea ateromatoas. I
ndicaia predilect o reprezint bolnavii cu stenoz coronarian monotroncular, dar, trept
t, s-au creat premisele extinderii la artere cu leziuni mai complexe, distale, n
eregulate, calcificate i n cazurile de stenoz bi i tritroncular. Angioplastia coronar
ian, procedeu nechirurgical, dar considerat invaziv, a devenit n prezent un mijloc
util n mbuntirea balanei dintre aportul i necesarul de oxigen, ceea ce completeaz
mentul, avnd efecte benefice pentru creterea fluxului coronarian. Angioplastia con
stituie o alternativ nechirurgical interesant, ce permite revascularizarea coronari
an i suprim stenoza responsabil de ocluzie, dar poate surveni reocluzia pe stenoze r
eziduale. Pentru evaluarea statusului anatomofuncional miocardocoronarian al boln
avului candidat pentru PTCA este propus urmatorul protocol de investigaii: 1. nei
nvazive: ecocardiograma, testarea ECG la efort, evaluarea perfuziei miocardice c
u TI201 n timpul probei de efort, explorarea cineticii parietale ventriculare cu
metode radionucleare; 2. invazive: cateterizarea inimii drepte i stngi, ventriculo
grafie stng n proiecie OAS la 30 600, angiografie coronar selectiv. Ocluzia coronar
prin tromboz este o complicaie recunoscut dup PTCA. O repermeabilizare poate fi obinu
t printr-o nou angioplastie sau prin fibrinoliza intracoronarian. Se are n vedere po
sibilitatea extinderii metodei angioplastiei i sunt numeroase preocupri pentru mpie
dicarea restenozrii. Aciunile ntreprinse se concentreaz asupra a dou obiective: Prev
nirea formrii macroscopice a trombusului la locul angioplastiei;
129
 Reducerea proliferrii celulei musculare netede. Prin angioplastie se disloc i se f
ragmenteaz placa atero sclerotic din intim, se produce o denudare a endoteliului, le
ziune nsoit de aderare plachetar, depozitarea de fibrin i grade variate de modificri
e esutului elastic. Se consider c factorii favorizani ai restenozrii sunt: sexul mas
ulin; angioplastie cu gefon venos; prezena unui angor sever naintea angioplastiei;
bolnavii fr istoric de infarct miocardic n antecedente. Fenomenul este mai frecven
t n urmtoarele condiii: 1) gradul special de restenozare anterior dilataiei; 2) calc
ifierea n zona stenozei; 3) numrul mai mare de dilataii anterioare. n evaluarea succ
esului de lung durat al angioplastiei, trebuie luate n considerare recidivele, aces
tea apar, de regul, n primele 6 luni, fapt ce a condus la efectuarea celei de-a do
ua angioplastii. Succesul acestei angioplastii iterative este mai ridicat (8598 %
) dect al angioplastiei iniiale, riscul restenozei fiind redus sub 3 luni i, excepio
nal, la un an. La 14 zile, 3, 6 i 9 luni dup PTCA se efectueaz: testarea ECG la efo
rt; evaluarea perfuziei miocardice n efort cu TI201. n plus, la 6 i 9 luni dup PTCA
se efectueaz: ventriculografia stng i cineangiocoronarografia; evaluarea cineticii
eretelui ventricular cu metode radionucleare. Cei suspeci de stenoza recidivant vo
r fi pregtii pentru o nou angioplastie. La un an dup angioplastie se practic: cinean
iocoronarografia; evaluarea perfuziei miocardice n efort cu TI201. Conduita posta
ngioplastie coronarian: Dup aplicarea cu succes a angioplastiei, pacientul este me
ninut sub terapie antiplachetar timp de 1 6 luni. Scopul acestei terapii este de a
preveni agregarea plachetar i tromboza. La 3-5 zile dup intervenie se face TE maxim
al limitat de simptome.
130
Dup angioplastie apar dou categorii bolnavi: 1) cu test de efort pozitiv, dar cu p
rag anginos ridicat (deci nu fac repede angor); 2) cu test de efort negativ i tot
al asimptomatici. La ambele categorii exist dou subgrupe: 1) bolnavi decondiionai fi
zic DAF > DAM (deficitul aerob funcional mai mare dect deficitul aerob miocardic);
2) bolnavi la care exist diferene minime ntre DAF i DAM sau DAF = DAM (deficitul ae
rob funcional egal cu deficitul aerob miocardic). Cei care sunt decondiionai fizic
sunt pacienii care trebuie s fac n primul rnd recuperare fizic. Recuperarea dureaz 6
sptmni i este identic cu cea din faza a II-a a IMA. Cvasiobligatoriu, pentru pacieni
cu angor restant, timp de 1-2 sptmni recuperarea se face n spital. Pentru pacienii c
are sunt total asimptomatici, recuperarea se poate ncepe i direct din ambulator. D
ar, n toate cazurile, recuperarea trebuie s fie instituionalizat (adic pacientul vine
de acas n servicii de specialitate n care sunt disponibili att specialistul n recupe
rare ct i cardiologul). 5.2.1. Faza a II-a de recuperare post-PTCA Aceast etap este
cea mai important n recuperarea fizic deoarece urmrete s redea bolnavului maximum pos
bil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului. Obiectivele
etapei: 1. Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ame
liorarea utilizrii periferice a oxigenului. 2. Creterea capacitii de efort maximal (
VO2Mx) prin aceeai ameliorare a utilizrii periferice a O2. 3. Ameliorarea performa
nei cardiace maxime, apreciate prin debitul cardiac maximal. 4. Dezvoltarea circu
laiei coronariene colaterale. Costul energetic al etapei este, de regul, ntre 5 7 M
ETs. n momentul n care bolnavul atinge aceasta limit, faza a II-a a recuperrii poate
fi considerat terminat. La sfritul fazei se apreciaz capacitatea de efort a bolnavul
ui i se stabilete dac el poate sau nu s-i continue activitatea profesional
131
anterioar, dac trebuie s-i schimbe profilul de activitate sau dac este necesar s fie
ensionat, temporar sau definitiv. Antrenamentul fizic al bolnavului cu revascula
rizare trebuie s se desfoare n centre specializate, standardizat i supravegheat.
Figura 28
Dup testul de efort maximal limitat de simptome, bolnavilor li se va alctui progra
mul individual de antrenament pe care acetia urmeaz s l desfoare. Orice edin de an
nt fizic a bolnavului coronarian operat este alctuit din trei pri distincte: 1. nclzi
ea, respectiv exerciiile fizice pregtitoare pentru antrenamentul propriu-zis; aces
te exerciii trebuie s includ pregtirea musculaturii care va fi antrenat (membre super
ioare i inferioare) i pregatirea aparatului cardiovascular. Exerciiile fizice nu tr
ebuie s determine o frecven cardiac care s depaeasc cu peste 20 bti/min frecvena
baz, iar frecvena obinut n timpul nclzirii nu trebuie s depeasc 100 110 bti/
ntul propriu-zis, cu o durat variabil, n care bolnavul presteaz efort de anduran, int
nsitatea fiind dependent de vrsta bolnavului, de starea funcional a aparatului cardi
ovascular, de aspectul activitii fizice anterioare a bolnavului. Este faza propriu
-zis a recuperrii, n care se obine creterea nivelului de efort fizic pe care l poate
resta bolnavul.
132
Figura 29
3. Perioada de rcire (revenire) bolnavul efectueaz din nou exerciii fizice n care a
atul cardiovascular revine treptat la starea de repaus. Durata acestui stadiu es
te, n general, tot de 5-10 minute. Opional, n faza a II-a a recuperrii, n special la
limita de trecere nspre faza a III-a, se poate aduga un nou ciclu de antrenament,
constnd n jocuri recreative, care nu vor mai asigura bolnavului o frecven cardiac int
egal cu cea din timpul antrenamentului propriu-zis, dar care vine s menin sau chiar
s creasc suplimentar capacitatea de efort a bolnavului obinut prin antrenament. Urmri
rea antrenamentului se face prin doi parametri de baz: frecvena cardiac de antrenam
ent, care nu trebuie s depeasc, dar nu trebuie s fie nici mult inferioar frecvenei c
iace prestabilite; scala de autopercepere a intensitii efortului. Acestor dou eleme
nte li se poate aduga controlul tensiunii arteriale.
133
Pentru a se obine efectul de antrenament, efortul prestat n cursul acestuia trebui
e s aib o anumit intensitate, o anumit durat i s fie repetat cu o anumit frecven.
atea antrenamentului Este cel mai important factor n obinerea efectului de antrena
ment i n situaia concret a revascularizrii miocardice prin PTCA. n practic, intensit
a efortului este cel mai bine apreciat i aceast situaie clinic se concretizeaz prin f
ecvena cardiac. Frecvena trebuie s fie de aproximativ 120-130/min. pentru indivizii
peste 40 ani i 135-140/min. pentru sub 40 ani. Se poate face i efort de joas intens
itate, care are urmtoarele avantaje: se refer la bolnavii intens decondiionai fizic
care, adeseori din cauze musculare, nu pot efectua un efort att de intens nct s asig
ure o frecven ntre 70-80%; permite antrenarea bolnavilor cu fenomene de insuficien v
ntricular stng, la care, la valori de 70-80% ale frecvenei cardiace, pot s apar manif
stri clinice ale insuficienei ventriculare stngi, respectiv dispnee sever. Acest efe
ct de antrenament cu frecven joas poate fi obinut fr dificulti i n cazul antrenam
esupravegheat al bolnavului la domiciliu, prin exerciii fizice uoare i mers. De ase
menea, la bolnavii cu debiliti fizice, cu musculatura puin dezvoltat i la care, din c
auze musculare, intensitatea efortului nu poate fi meninut pe tot parcursul antren
amentului, se poate recurge la metodologii speciale de antrenament, respectiv, l
a antrenamentul cu intervale. Durata antrenamentului Al doilea element deosebit
de important n obinerea efectului de antrenament i creterea semnificativ a capacitii
efort a bolnavului este durata antrenamentului. i n cazul angioplastiei, efectul
de antrenament se obine ncepnd de la durate ale efortului de 5 minute, acest efect
crescnd progresiv i direct proporional cu durata antrenamentului, pn la 30 minute. Pe
ste aceast durat beneficiul asupra creterii capacitii de efort este mic.
134
Se indic ca durata antrenamentelor s fie iniial de 5-10 minute, crescnd apoi progres
iv, n funcie de tolerana bolnavului, pn la 30 minute, limit care, n general, nu va f
epait. Dup terminarea antrenamentului propriu-zis, se pot aduga i n acest caz jocuri
recreative, care vor antrena n continuare bolnavul, dei la o frecven cardiac sub cea
atins n timpul antrenamentului propriu-zis. n cazurile n care, din diverse motive, i
nclusiv cardiovasculare, durata antrenamentului nu poate fi cea dorit, se poate r
ecurge la antrenamentul cu intervale. Frecvena antrenamentului Pentru creterea cap
acitii de efort este necesar ca antrenamentul fizic s fie repetat de un numr de ori
pe sptmn. Altfel, efectuarea unei singure edine de antrenament pe sptmn nu este s
entru creterea capacitii de efort, deoarece, n perioada de repaus, efectul de antren
ament dispare. Dou antrenamente pe sptmn pot s creasc uor capacitatea de efort, dar
sta este lent i, de multe ori, nu atinge nivelul dorit, compatibil cu statusul pos
tangioplastie. Se consider c sunt necesare cel puin 3-4 antrenamente pe sptmn, desp
dac este posibil, prin cte o zi liber. Creterea frecvenei de antrenament peste acest
numr nu este benefic, n schimb, poate crete disconfortul muscular al bolnavului. Efo
rtul izometric poate fi utilizat n mod progresiv n a doua parte a fazei a II-a de
recuperare, sub forma ridicrii unor greuti. Acest efort izometric crete capacitatea
de efort a bolnavului i posibilitile sale de adaptare i de revenire la o via fizic a
v ct mai apropiat de normal. Dup traversarea celor 6-12 sptmni, pacienii trec n fa
I-a de recuperare postangioplastie, care este la fel cu cea de la bypassul aorto
coronarian. La 3 i la 6 luni se face un test de efort, pentru evidenierea posibile
lor restenozri ale arterelor coronare. Ulterior, TE se determin anual, de preferin n
acelai serviciu de recuperare.
135
5.2.2. Faza a III-a de recuperare post-PTCA Este faza de meninere a recuperrii fiz
ice, are ca scop meni-nerea i, eventual, ameliorarea condiiei fizice i a parametrilo
r funcionali cardiaci obinui n faza a II-a postrevascularizare miocardic. Se desfoar
ralel cu terapia medicamentoas cronic (de obicei n doze sczute) i msurile de profilax
e secundar a cardiopatiei ischemice. Acest moment este caracterizat sau definit p
rin mai muli parametri. n primul rnd, este vorba despre consumul energetic care, n m
omentul n care capacitatea de efort a atins 7 METs, este considerat a fi suficien
t de mare pentru a asigura bolnavului dup revascularizarea miocardic o via activ, inc
lusiv reluarea activitii profesionale la timp scurt dup intervenia propriu-zis. Din a
cest moment bolnavul trebuie s fie meninut la aceeai capacitate de efort fizic sau
aceasta s fie ameliorat n continuare, dar n condiiile unei viei active. O situaie pa
cular se noteaz la bolnavii care, pe parcursul fazei de recuperare din faza a-II-a
, nu reuesc s ating capacitatea de efort de 7 METs. La acetia recuperarea fizic are c
a scop, i n continuare, nu numai meninerea, ci, n primul rnd, creterea capacitii de
t. Din acest punct de vedere, exist dou posibiliti. Pentru bolnavii cu activiti profe
ionale fizice sau pentru bolnavii care nu desfaoar activitate profesional, fiind pe
nsionai (inclusiv de vrsta), se continu nc o perioad de cteva sptmni, recuperarea
a-II-a, pentru a se obine capacitatea de efort optim. Aceti bolnavi vor intra deci
mai tardiv n faza a-III-a. n schimb, bolnavii care sunt n perioada profesional acti
v i la care activitatea profesional se poate desfura cu un consum energetic redus, co
respunztor cu capacitatea de efort deja obinut, vor fi rencadrai profesional (cu aviz
ul medicului de medicina muncii) i se vor considera intrai n faza a III-a de recup
erare, pe parcursul creia se va urmri meninerea cel puin a capacitii de efort cti
ura posibilului, ameliorarea acesteia. Testul de efort maximal limitat de simpto
me, efectuat la sfritul fazei a III-a de recuperare este cel care permite, printre
altele, expertizarea capacitii de munc a bolnavilor.
136
Bolnavii cu capacitate redus de efort fizic (i care, de fapt, nu sunt capabili s te
rmine faza a II-a) urmeaz s desfoare antrenament de faza a III-a numai n centrele de
recuperare, completat eventual cu exerciii de gimnastic sau de mers efectuate la d
omiciliu, n zilele n care nu se organizeaz edine de antrenament fizic n centrele de r
cuperare. Cu ct bolnavul avanseaz n faza a III-a i cu ct aceast evoluie este ncunun
succes, cu att efortul fizic depus de bolnavul revascularizat miocardic se apropi
e tot mai mult de activitatea fizic de agrement a subiectului sntos, iar activitate
a fizic de faza a III-a devine mai mult un mod de concepere a vieii (n care efortul
ui fizic i se rezerv un loc important) dect o activitate medical propriu-zis. Antren
amentele fizice organizate se vor desfura de 3 ori pe sptmn (minimum de dou ori pe s
entru prezervarea capacitii de efort ctigate n faza a II-a a recuperrii. Durata edin
de antrenament este de minimum o or, dar, avnd n vedere activitile recreative care s
e asociaz n majoritatea cazurilor, durata recomandat poate s creasc pn la 1,5-2 ore.
ontinuare, precedat sau nu de cteva exerciii de renclzire", urmeaz programul recreati
propriu-zis, care este variat i care depinde att de experiena centrului de recuper
are, ct i de dorina bolnavului. n aceast perioad de 30-45 de minute, se vor practica
porturi recreative, jogging, jocuri cu mingea, n funcie de capacitatea de efort i p
referinele individului. La indivizii cu capacitate bun de efort, aceast a doua part
e a antrenamentului este, obligatoriu, un antrenament colectiv care, pe lng cretere
a atractivitii, asigur i creterea aderenei la antrenament. De altfel, i pentru antre
entul propriu-zis este indicat antrenamentul pe grupe de coronarieni cu capacita
te de efort apropiat, aceast modalitate fiind mai avantajoas i din punct de vedere f
inanciar. Se vor alege i activiti fizice cu un consum mai mare de energie, dinamice
, cu o posibilitate mai mic de supraveghere a bolnavilor, supraveghere care nu ma
i este necesar n acesta faz. Este vorba despre includerea exerciiilor fizice n ap, de
pre sritul corzii, chiar despre scurte perioade de jogging. Deplasarea zilnic cu b
icicleta sau utilizarea mersului pe jos, sunt deosebit de benefice i n cazul angio
plastiei i ntrein efectul de antrenament, n acelai timp, putnd ameliora eficiena ms
r de profilaxie secundar impuse bolnavului care a suferit o mic intervenie
137
chirurgical, care se poate repeta dac nu respect aceste msuri de profilaxie i i se re
stenozeaz arterele coronare, trebuie s i se explice pacientului acest fapt. Cea de
a treia modalitate este aceea a sporturilor de agrement, pe care bolnavul le de
sfoar mpreun cu familia, cu cercul de prieteni sau, aa cum s-a artat deja, n cadrul
doua a edinelor de antrenament fizic din centrele de recuperare. Din punct de ved
ere al solicitrii cardiovasculare i al efectului de antrenament pe care sporturile
l au asupra bolnavului, ele pot fi clasificate n: sporturi indicate nu numai c men
n efectul de antrenament, ci pot crete semnificativ capacitatea de efort a bolnav
ului, fr creterea riscului cardiovascular; sporturi contraindicate; sporturi indife
rente sunt permise, dar fr a avea un efect benefic deosebit asupra funciei cardiova
sculare a bolnavului. Pericolul principal al sporturilor recreaionale practicate
nestandardizat i nesupravegheat este suprasolicitarea de ctre bolnavi care, devenii
asimptomatici, pot depune eforturi excesive, inclusiv sporturi care cer efortur
i izometrice mari, avnd un efect nefavorabil asupra evoluiei cardiopatiei ischemic
e. Aceste atitudini excesive trebuie evitate, tot aa cum trebuie evitat atitudinea
de revenire rapid la sedentarism. Complicaii postoperatorii posibile: 1. Imediate
: hemoragia; aritmiile; hiper sau hipotensiunea; infeciile; emboliile pulmonar
2. Tardive: obliterarea stentului dup operaie s-a semnalat la circa 10-20 % din bo
lnavi; n cazul n care repermeabilizarea nu a avut succes, se procedeaz la o nou inte
rvenie chirurgical; riscul infarctului miocardic postoperator i recurena anual a ango
rului pectoris sunt mai mici de 4 %.
138
Pronostic Prognosticul ntr-un caz dat este impredictibil, moartea subit putnd surve
ni oricnd la un coronarian operat, astfel nct prognosticul acestei boli trebuie neles
n sens statistic. Pronosticul revascularizrii: restenozarea vasului coronar dup an
gioplastie a fost semnalat la 10 % din cazuri. n final, rata succesului a fost ame
liorat deoarece majoritatea bolnavilor au fost redilatai, coronarografia i celelalt
e explorri funcionale confirmnd reuita interveniei. Rata mortalitii la un an dup PT
fost cvasiidentic (0,4 %) cu cea dup bypass aortocoronarian (0,5 1 %). Bolnavii cu
angina stabil care au supravieuit operaiei, acei pacieni cu risc mare de letalitate
au beneficiat semnificativ de tratamentul chirurgical (bypass aortocoronarian),
dar, dincolo de 7 ani, beneficiul de supravieuire al acestora a diminuat progres
iv. Se argumenteaz din ce n ce mai mult oportunitatea bypassului chirurgical preve
ntiv la bolnavii cu stenoze coronariene multiple. Acest procedeu de revasculariz
are complet a miocardului, indicat numai persoanelor sub 50 de ani, ar prelungi d
urata supravieuirii, prin micorarea riscului apariiei sau recurenei infarctului mioc
ardic i reducerea ratei mortalitii subite. Pronosticul imediat al bolii coronariene
n revascularizarea miocardic este prognosticul de via. Se poate spune c cea mai impo
rtant contribuie n reducerea mortalitii este revascularizarea miocardic, deoarece pri
a or din evoluia pacientului este cea mai important, iar prognosticul este sensibil
influenat de calitatea asistenei medicale. Pronosticul ndeprtat, cu latura lui priv
itoare la revenirea la stare de sntate sau vindecare, cu sechele neimportante, i cu
cealalt latur, referitoare la durata vieii. Pronostic pentru restul vieii nimeni nu
trebuie s ignore sau s uite c pacientul rmne un coronarian. Chiar i pentru cei cu o
voluie extrem de favorabil, avnd, vindecare anatomic i clinic, crora li se permite o
a normal, li se reamintete permanent c acest normal este meninut prin aplicarea cu st
ictee a regulilor de igien a vieii i alimentaiei, a obligativitii controlului period
139
Pronosticul de reinserie profesional ine seama, n primul rnd, de vrsta bolnavului. Cu
revascularizarea miocardului se efectueaz la vrste tot mai tinere, fiind destul d
e des ntlnit la pacienii sub 45 de ani, prognosticul de munc, de activitate, se pune
n mod serios, att pentru pacient, ct i pentru societate. Este un act de responsabil
itate medical (aflat n custodia medicului de medicina muncii); stabilirea capacitii
de munc, ncadrarea fostului bolnav n vechea lui activitate sau ntr-una nou, scoaterea
din activitate pe timp limitat sau definitiv. De asemenea, aprecierea obiectiv a
limitelor de efort fizic la care i poate desfura viaa individului respectiv. Rencadr
rea profesional a bolnavilor cu revascularizare miocardic
Activiti cu consum sub 3 METs - brutar - legtorie de cri - femeie de serviciu - secer
at - condus tractor - mers cu maina - plimbare clare, la pas - lucru cu maini unelt
e n general - reparat pantofi - stat, lucru uor (telefon, birou, unelte de mn, asamb
lat, condus maina) - activitate moderat (clrit, secerat, lucrul pe macara) - stat n p
icioare, lucru uor/moderat (funcionar, profesor, asamblare umplere) - croitorie, c
usut cu maina - cusut cu mna - btut la main (electric, manual, computer) - btut la ma
(electric, manual, computer) - supravegheat reparaii (sub 10,5 ml. 02/ kgc./min.)
2,25 METs 2,25 METs 2,5METs 2,5 METs 2,5 METs 1,5 METs 2,6 METs 2,5 METs 2,5 ME
Ts 1,5 METs 2,5 METs 2,5 METs 2,5 METs 2,5 METs 2 METs 1,5 METs 1,5 METs
140
6. RECUPERAREA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (HTA)
Hipertensiunea arterial este astzi o boal la mod, extrem de des ntlnit i frecvent
medicaie antihipertensiv, care este uzual, foarte la ndemn, dar cu relativ multe efe
te secundare i efecte adverse. Puini pacieni tiu ns c aceast afeciune are sanciune
utic din partea terapiei fizicale i a kinetoterapiei; despre aceste aspecte nemedic
amentoase vom discuta n paginile care urmeaz. Tratamentul hipertensiunii arteriale
se confund n mod uzual cu terapia medicamentoas. Msurile nemedicamentoase ns medica
izic, kinetologia, balneoclimatologia, chiar dac nu asigur un control complet al bo
lii, pot reprezenta o valoroas completare a terapiei medicamentoase, permind scderea
dozei i sistarea medicaiei. n general, exist o atitudine negativ fa de acest tip de
rapie, datorit: pacientului care dorete s i se recomande toate analizele i reete c
sofisticate; medicilor; lipsei bazei materiale. Un bolnav cu hipertensiune arter
ial tratat medicamentos nu nseamn c este i recuperat: este dependent de droguri, aste
nic, anxios, de multe ori, depresiv. Recuperarea medical urmrete meninerea capacitii
uncionale n paralel cu scderea tensiunii arteriale. n mod evident, nu exclude n total
itate terapia medicamentoas, dar o poate reduce ca dozaj.
141
6.1. Testul de efort n hipertensiunea arterial Valoarea tensiunii arteriale se cor
eleaz frecvent cu frecvena cardiac i mai puin cu intensitatea efortului. Proba de efo
rt n hipertensiunea arterial este o practic mai recent. Dintre concluziile desprinse
pn n prezent, cu caracter de aplicabilitate clinic, reinem: 1) proba de efort n hipe
tensiunea arterial permite cunoaterea reactivitii aparatului cardiovascular; 2) supr
im factorul emoional (hipertensiunea de halat alb) la msurarea tensiunii arteriale i
atele care se obin sunt reale i reproductibile; 3) proba de efort este urmrit prin f
recvena cardiac; 4) proba de efort se va ntrerupe dac tensiunea arterial crete mai mu
t de 230/120 mmHg. Protocolul probei de efort n hipertensiunea arterial cuprinde p
aliere de 25W, timp de trei minute, lund tensiunea arterial la sfritul fiecrui palier
. Nu se trece la urmtorul palier dect dac exist o stare stabil pentru tensiunea arter
ial i frecvena cardiac. Se contureaz cteva profile tensionale: 1) Hiperkineticul pr
nt chiar la nceputul probei o frecven cardiac crescut, 130/minut inexplicabil prin
ivitate; la al doilea palier frecvena crete la 150/minut. va necesita adaptare la
efort prin antrenament fizic: dac nu este posibil un medicament beta blocant (pro
pranolol, metoprolol etc.) 2) Emotivul n primul palier are frecvena cardiac nalt, da
nu crete prea mult n urmtoarele dou trei stadii. 3) Bolnavul cu capacitate a miocar
dului limitat poate realiza un efort de 150-180 W fr a crete valoarea tensiunii arte
riale; este evident patologic. 4) Etilicul la primul palier, la cel mai mic efor
t, prezint o frecven rapid i o cretere tot att de rapid a valorii tensiunii arteri
142
Antrenamentul fizic Studiile au demonstrat c antrenamentul fizic controlat i susinu
t poate reduce valoarea tensiunii arteriale cu 4-5 mmHg la normotensivi i cu 10 m
mHg la hipertensivi. Antrenamentul prin efort de rezisten realizeaz cea mai semnifi
cativ scdere tensional ca valoare i durat. Persoanele cu activitate fizic fac n mo
etat hipertensiune arterial. cei cu hipertensiune arterial pot s reduc hipertensiune
a arterial prin efort de rezisten. sunt necesare trei edine/sptmn, cte 20 minut
ven cardiac eficace, la valoare de 60 80% din frecvena cardiac atins n timpul probe
efort. peste aceast valoare organismul este n anaerobioz i nu se mai produc scderi a
e tensiunii arteriale. Mecanismele care genereaz adaptarea la efortul de rezisten s
unt: creterea debitului cardiac este liniar cu frecvena cardiac; sporirea volumului
de ejecie sistolic nu este liniar dect pn la 50%.Vo2 max; declanarea activitii
; cretere volumetric cu sporirea ntoarcerii venoase secundar stimulrii receptorilor a
lfa; redistribuire periferic cu vasoconstricie renal i splahnic i vasodilataie muscu
datorit unor mecanisme locale la care particip PG (prostaglandinele) i adenozina; o
adaptare umoral puin cunoscut. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecie
ea capacitii de munc a unui bolnav. Mersul cel mai recomandat exerciiu pentru nceper
a antrenamentului la efort. exerciiu simplu, fiziologic, cu automatisme vechi; nu
cere explicaie tehnic; pune n micare grupe mari musculare; dozajul este relativ:
zarea ritmului pailor; distana parcurs; durata de mers; panta.
143
 n staiunile balneare se practic cu succes cura de teren. nainte i dup edine
uie s se msoare frecvena cardiac i tensiunea arterial, pulsul s se determine la 4-5
ute pentru a orienta frecvena pailor. se poate aplica zilnic, luni sau ani de zile
. Alergarea (joggingul) Metoda se introduce imediat ce s-a ajuns la o anumit capa
citate de efort. dozarea se face ca: vitez; nivelul de ridicare a genunchilor; di
stana; durata alergrii. se controleaz tensiunea arterial nainte i dup alergare.
nepoluat pe stadioane, parcuri. de trei ori pe sptmn, timp de 20 minute. alergarea
e loc se poate desfura i n cas sau n sala de gimnastic. sritura cu coarda are efe
el de bun. Urcatul scrilor i pantelor se face n mod progresiv, ca numr de trepte i d
rat. dozarea se face prin aprecierea frecvenei cardiace i tensiunii arteriale. Bici
cleta ergometric i covorul rulant au avantajul posibilitii dozrii cu mult precizie
urmrire a pacientului n timpul efortului. edine de antrenament: timp de 3 sptmn
a de 20 minute la o frecven cardiac 60-80% din frecvena maxim atins n timpul probe
efort. peste acest nivel organismul se afl n anaerobioz i valoarea tensiunii arteria
le crete (a nu se fora!) Studiile au demonstrat c scderea cu civa mmHg a tensiunii ar
eriale este suficient pentru scderea semnificativ a mortalitii, deci antrenamentul fi
zic este un veritabil medicament hipertensiv. Dar antrenamentul trebuie s fie susi
nut n timp pentru c ntreruperea exerciiilor fizice o perioad mai lung duce la creter
tensiunii arteriale la nivelul anterior.
144
notul n ap cald (termal sau mezotermal) foarte bun exist, n mod evident, plcer
ui n contact cu apa apa cald are efecte benefice asupra: tensiunii arteriale; perf
ormanei cordului; circulaiei periferice; presiunii hidrostatice; descrcrii de pre
onform principiului lui Arhimede, are efecte bune asupra muchilor i articulaiilor.
Deci, micarea se desfoar n condiii plcute, cu descrcare gravitaional; cu o ci
l i periferic mbuntit; cu un randament bun. se va msura frecvena cardiac i
l nainte i dup edina de not; frecvena cardiac s nu depeasc 75% din frecvena
testul de efort! Contraindicaii la notul terapeutic tensiunea arterial peste 180/11
0 mmHg; insuficien cardiac sever; infarct miocardic acut recent sub ase luni;
ite; valvulopatii severe; cardiopmiopatiile obstructive; extraventriculare polif
ocale; episoade de tahicardie paroxistic ventricular; blocuri atrioventriculare de
grad nalt (gradul II i III); implanturile de pacemaker; persoanele care au efectu
at un exerciiu fizic nainte de edinele de not; sub trei ore de la mas; cei cu alt
i, inclusiv dermatologice.
145
Terapia ocupaional n special metodele relaxante psihic. Sportul terapeutic condiii:
s nu fie de performan; s fie fr aspect competiional, contracronometru; sporturil
sunt contraindicate: box, haltere, rugby; se recomand tenis, ping-pong, volei, ba
seball, golf, baschet, clrie; se va ine cont de: aptitudinile fizice i psihice ale
acientului; interesul acestuia; posibilitile bazei materiale; vrsta, sexul, gradul
de antrenare fizic. Se msoar frecvena cardiac i tensiunea arterial nainte, n pau
tul practicrii sportului. Frecvena cardiac s nu depeasc 75% din frecvena cardiac
retic. Exerciiile respiratorii terapeutice Tehnica Rebirth gimnastic respiratorie
hiperoxigenare descris de Leonard n 1970 n SUA, extins ulterior i n alte ri. Un a
r, Tirala, descrie o tehnic asemntoare care este preluat i n Romnia. Aceast teh
n trei sptmni tensiunea arterial la un nivel constant. Tehnica: se efectueaz inspi
profunde ce antreneaz respiraiile costal i diafragmatic. urmeaz expiraii prelungi
rnd, uuuu, ca un geamt sau ca un oftat. se pot descrie patru variante: culcat (pozi
greu tolerat de ctre cardiaci); eznd; ortostantism; n timpul mersului. inspir
az 5-10 secunde; expiraia 45 secunde. se efectueaz de trei ori/zi cte 15 minute;
ata tratamentului: 3-4 sptmni cu repetri, orice ntrerupere a tratamentului duce la re
cidiva hipertensiunii arteriale, Se recomand pacienilor s fie n repaus digestiv, pre
ferabil jeun.
146
 dup toaleta vezical i intestinal (sunt contraindicate strile de constipaie, staz u
meteorism abdominal, plenitudine gastric). se interzice fumatul i consumul de alc
ool. Efectele acestui tip de exerciiu sunt: la nivelul inimii; asupra metabolismu
l glucidic aciune bipolar periferic i la nivelul pancreasului; asupra metabolismul
i lipidic i protidic; asupra aparatului respirator: dezobstrucie broniolar; comba
staza sanguin pulmonar; crete VEMS (Volumul expirator maxim pe secund) i CV (capacit
tea vital); ntrete i sinergizeaz muchiul respirator. Influena acestor exerciii a
ratului cardiovascular este de ordin mecanic, reflex i neuroumoral. 6.2. Mijloace
le de recuperare n hipertensiunea arterial aparinnd medicinei fizice i balneoclimatol
ogice 6.2.1. Mijloacele de medicin fizic 6.2.1.1. Electroterapia 1) Ionizri transor
bitare cu sulfat de Mg 2%. electrozi speciali de tip oculari sunt aplicai printr-
un strat hidrofil (tifon) pe pleoape (ochiul nchis). intensitatea curentului: 0,6
-2 mA cu dozare progresiv pn la apariia fosfenelor (steluele verzi). durata edinei
minute. serii edine: 15-25 repetate la intervale mari. serii scurte: 6-10 la inte
vale mici. Perioada de tratament este de luni sau ani. 2) Bi galvanice celulare t
emperatura apei este de 37-380C. polaritate (+) la membrele superioare; polarita
te (-) la membrele inferioare; intensitatea este peste pragul de toleran al regiun
ii; durata: 20-30 minute; zilnic sau la dou zile.
147
3) Bile galvanice generale: temperatura apei este: 36-370C; intensitatea curentul
ui progresiv se ajunge la 400-600 mA; durata procedurii: 15-20 minute; ritmul edi
nelor: de la una la trei zile; se repet luni sau ani de zile. 4) Magnetodiafluxul n
aplicaii cervicale i lombare: durata edinei: 20 minute; 18-20 edine repetate la
tru sptmni; sunt indicate pentru hipertensivii din stadiul I i II i cu rezultate foa
te bune n HTA borderline. cmpurile magnetice intervin asupra unor factori de regla
re a tensiunii arteriale: factorul SNC (sistemul nervos central) i SNP (sistemul
nervos periferic); reactivitatea vascular; factorul endocrinoumoral; rezultatele
sunt temporare, de aceea tratamentul se reia. Contraindicaiile electroterapiei de
contact: supuraii; eczeme; alergie (urticarie); neoplasme cutanate; TBC cutanat
6.2.1.2. Hidrotermoterapia Implic mecanismul de reglare a aparatului cardiovascu
lar, prin jocul vascular periferic i central, aprut n mecanismul de termoreglare. r
eceptorii: - la cald: Ruffini; - la rece: Krause culeg impulsuri sensitive pe ca
re le transmit ctre hipotalamusul superior (HT), comandnd vasoconstricie la rece i v
asodilataie la cald. pentru rece: alturi de vasoconstricie sunt comandate i funcia
andelor sudoripare i termogeneza chimic. pentru cald: dac temperatura mediului este
de peste 37,30 C, intr n funcie centrii hipotalamusului anterior, care inhib comple
t
148
tonusul simpatic vasoconstrictiv la nivelul circulaiei periferice, apare vasodila
taia cutanat i intr n funcie glandele sudoripare. la nclzirea sau la rcirea, chi
zone limitate a corpului, excitaiile de la receptori periferici se extind la cen
trii nervoi superiori. Sunt zone ale corpului care au un grad de independen care nu
transmit uor stimuli la nivel superior, spre exemplu, tegumentele minilor, plante
lor, capului. temperatura feei se comport sensitiv particular. semnalizeaz schimbri
e de temperatura (mai des cele meteorologice) i trimite impulsuri centrale ce ant
reneaz termoreglarea. vasele cutanate, renale, miocardice reacioneaz n acelai sens
cald prin vasodilataie. Restul vaselor splahnice reacioneaz n sens contrar. teritor
iul cerebral este cel mai independent. o baie cald la picioare duce la decongesti
onarea circulaiei cerebrale, pentru c exist un mecanism vicariant ntre circulaia corp
ului i membrele inferioare. aplicaiile calde generale bi generale; bi de lumin;
au efecte cardiovasculare, i anume: 1) creterea frecvenei cardiace cu 20-30 bti / min
ut; 2) creterea debitului cardiac (prin creterea frecvenei cardiace, dar crete i debi
tul btaie). 3) tensiunea arterial se modific. TAD (diastolic) scade la 50-55 mmHg
e menine sczut pe durata edinei de termoterapie, cu tendina de a reveni progresiv la
alorile iniiale. TAS (sistolic) scade odat cu TAD (dar mai puin) cu 10 mmHg. TAM
nsiunea medie) scade la nceputul edinei, cu tendina ulterioar de revenire. 4) rezist
na arterial periferic scade 1/2-1/3 din valoarea iniial datorit vasodilataiei. 5) cr
viteza de circulaie a sngelui. 6) rezistena prin frecare scade. 7) solicitarea cord
ului n comparaie cu efortul fizic este relativ moderat.
149
6.3. Aspecte practice ale recuperrii n hipertensiunea arterial Recuperarea se aplic n
: hipertensiunea bordeline; hipertensiunea uoar; hipertensiunea sistolic de pn l
mmHg. Se administreaz pacientului: 1. Bi generale calde la 370C dureaz 20-30 minut
e; serii de 18-20 edine o edin/zi, cu repetare la dou-trei sau o edin/2 zile
la una-dou luni. 2. Bi generale la 38-390C dureaz 10-15 minute; numai pentru tineri
i cu hipertensiune bordeline; hipertensiune uoar; hipertensiune sistolic de pn l
mmHg. 3. Bi pariale Hauffe la extremiti, se ncepe cu 35-360C pn la 43-450C (baie
dent); temperatura se ridic treptat, n funcie de toleran; efectul este reflex ter
culant central cu vasodilataie la coronare i la rinichi, ceea ce este foarte util
pentru bolnavii hipertensivi. 4. Bi de lumin pariale i generale: folosesc aerul usca
t generat prin iradierea infraroie a 25 de becuri de 100 wats. energia caloric se
transmite organismului n proporie de 1/3, restul se pierde n spaiu. edina dureaz 2
ute. se efectueaz o edin/zi sau la dou zile. 5. Sauna: este o procedur cu aer foa
scat, la temperatur mare, de 1000C n aer 400C la piele, ntr-o cabin de lemn de pin.
150
luni;
Aplicarea tehnicii de flagelare (tehnica finlandez) produce o excitaie mecanic cu e
liberare de histamin i vasodilataie accentuat. La sfrit, se recomand rcorire n baz
p la 200C. temperatura apei sub 200C este contraindicat pentru cardiaci i hipertensi
vi. antreneaz i mecanismul de termoreglare (clire). 6. Bile cu dioxid de carbon bal
eoterapie sunt bi hipoterme. acidul carbonic (H2CO3) conine dioxid de carbon (CO2)
dizolvat i, n plus, o suspensie de bule de dioxid de carbon libere. bulele de gaz
se dispun pe suprafaa tegumentelor se face o pelicul aderent la tegumentul care es
te un termoizolator. dioxidul de carbon se resoarbe prin tegument coeficient de
resorbie 30 35 ml/minut/mp suprafaa tegumentului. se produce o excitaie a receprtor
ilor vasculari i dilatarea papilar vascular, producnd eritemul tegumentului (acelai l
ucru se produce i la mofete). temperatura bii cu dioxid de carbon 28 31 grade. asu
ra aparatului cardiovascular efectele bii cu dioxid de carbon sunt: 1) scderea rez
istenei periferice prin aciunea direct a dioxidului de carbon asupra arteriolelor i
anastomozelor arteriovenoase; 2) creterea debitului cardiac sistolic i diastolic,
nu prin mecanism central, ca n baia cald, ci prin vasodilataie pasiv periferic, la nc
put fr o ntoarcere venoas crescut, iar apoi se acumuleaz sngele n sistemul venos cu
; 3) crete ntoarcerea venoas la cordul drept; 4) crete umplerea diastolic; 5) crete d
bitul btaie. Baia cu dioxid de carbon prelungete diastola la fel ca i digitalizarea
(prin creterea ntoarcerii venoase). Baia cu dioxid de carbon: durata: 20-30 minut
e; se efectueaz o edin/zi sau la dou zile; se indic serii de 14-18 bi.
151
6.4. Cura balneoclimateric n hipertensiunea arterial Staiunile balneare utilizate su
nt complexe de tratament, unde, alturi de factorii naturali de cur, specifici fiecr
ei staiuni, n cadrul curelor balneare de 18-20 zile, mai pot fi folosite: - medici
na fizic; - dietoterapia; - terapia medicamentoas; - ritmicitatea somnului i a alim
entaiei; - reducerea consumului de alcool, tutun, cafea; - activiti recreative pent
ru relaxarea psihic; - antrenamentul la efort. Este un mijloc important de lupt an
tistress. Contraindicaiile curei balneate n HTA: 1) hipertensiunea malign cu compli
caii renale, cardiace; 2) accidentul vascular cerebral recent, sub dou luni; 3) in
farctul miocardic acut, sub ase luni; 4) pusee acute, recente ale unor boli asoci
ate (neurologice, respiratorii, digestive, renale, metabolice, diabet, gut, boli
endocrine). Prin cura balnear se realizeaz: - o atmosfer de confort, de microclimat
relaxant, estetic; - dietoterapie; - cure de slbire pentru obezi; - restricii la
consumul de sare; - alimente mbogite cu potasiu i magneziu; - alimente mbogite cu ac
grai polinesaturai din grsimi vegetale au efect antiatergogen; - 1-2 zile/sptmn
r regim vegetarian; - cura cu usturoi; - scderea consumului de alcool; - alcoolul n
cantiti moderate bun pentru coronare cu efect antiatergogen; - alcoolul consumat n
cantiti mari duce la: o creterea frecvenei cardiace; o creterea debitului cardiac; o
creterea cortizolului seric. - se evit cafeaua, nicotina, anorexigenele, anticonc
epionalele; - tratamentul cu ageni fizici, hidrotermoterapia i kinetoterapia; - nu n
ultimul rnd, se indic tratamentul medicamentos.
152
Antrenamentul la efortul de rezisten se realizeaz foarte bine n staiunile balneare ca
re au dotare mai bun dect unitile sanitare, unde: se pot practica exerciii respirato
ii terapeutice; exist factori naturali de cur: ape carbogazoase, ape sulfuroase, i
odurate, termominerale; staiunile recomandate pentru hipertensivi sunt: - Covasna
; - Bile Tunad; - Vatra Dornei; - Borsec; - Lipova; - Sinaia; - Climneti-Cciulata; -
forie Nord, Techirghiol, Mangalia; - Moneasa; - Geoagiu Bi. Sezoniere: - Jigodin-
Bi; - Praid; - Turda. Climatul de munte la 1000-1800 metri i peste este contraindi
cat. Staiunile de pe litoral sunt indicate numai pentru hipertensiunea borderline
i hipertensiunea arterial uoar, dar trebuie evitate n lunile iulie august. notul
e permis numai pn la ora 10.
153
7. RECUPERAREA BOLNAVILOR CU VALVULOPATII
Experiena recuperrii fizice la pacienii valvulari este restrns, dar beneficiul biolog
ic realizat de antrenamentul fizic n cardiopatia ischemic i infarctul miocardic acu
t se poate extrapola i la aceast categorie de pacieni. Profilul epidemiologic al va
lvulopatiilor s-a modificat considerabil n ultimele decenii. Incidena reumatismulu
i articular acut a sczut foarte mult, graie penicilinei i, n consecin, a sczut incid
valvulopatiilor. Reumatismul articular acut linge articulaiile i muc inima acest afo
m al vechilor clinicieni a devenit din ce n ce mai puin prezent astzi. n schimb, a c
rescut frecvena atingerilor valvulare degenerative. Prolapsul de valv mitral (5% di
n populaie) ridic puine probleme la subiectul tnr (cu excepia cazurilor complicate cu
aritmii, endocardit infecioas, iar insuficiena mitral care ar necesita reconstrucia v
lvular apare trziu. Totui, valvulopatiile au un impact medico-social important: duc
la insuficien cardiac, deci limitare funcional sever; evoluia lor prezint sincope,
mii grave, embolii periferice, accidente survenite n timpul tratamentului anticoa
gulant. 7.1. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii neoperai Experiena n acest dome
niu este nc restrns, pentru c, pn nu cu mult timp n urm, recuperarea era considera
indicat. Sedentarismul prelungit produce decondiionare fizic cardiocirculatorie i mu
scular cu: scderea cu 30% a capacitii aerobe i a forei musculare; scderea cu 10%
tului cardiac; hipotensiune ortostatic; creterea consumului de oxigen la nivelul m
iocardului.
154
Metabolic, se produc: decalcifieri osoase osteoporoz; negativarea bilanului azotat
; accidente tromboembolice. De aceea, indicarea antrenamentului fizic pe termen
scurt, cu condiia unor rezerve hemodinamice compatibile este justificat la: valvul
opatia compensat; insuficiena cardiac clasa I i II, NYHA. Este necesar ns o individu
zare strict a programului de antrenament fizic! unii specialiti contraindic antrena
mentul nainte de operaie, pentru c efortul intens ar putea declana un EPA (edem pulm
onar acut); pe termen lung, se produce creterea rezistenei pulmonare la hipoxie, a
ccentuarea hipertensiunii pulmonare (n mica circulaie); pentru selecionarea cazuril
or ce pot beneficia de antrenament fizic este indicat un test de efort submaxima
l (criteriul limitativ 80% din frecvena maxim teoretic, iar tensiunea arterial sisto
lic s fie maximum 200 mmHg). Indicaii i contraindicaii: pacientul trebuie s fie inf
at asupra avantajelor oferite de o activitate fizic uoar sau medie, dar regulat, la
un prag inferior celui cauzator de dispnee (element psihologic foarte important!
) este necesar bilanul riguros al pacientului nainte de a fi cuprins ntr-un prag de
antrenament: examen clinic; electrocardiogram; rx toracic; ecografie cardiac.
eterismul cardiac poate aprecia direct presiunile pulmonare (gradul de hipertens
iune pulmonar) i rsunetul valvulopatiei asupra funciei ventriculare. n situaiile n c
nu se poate realiza cateterism cardiac care este o tehnic invaziv se poate practi
ca ecografia 2D i ecografia Doppler, care au devenit investigaiile de rutin pentru
aprecierea gradului de dilatare a ventricului stng sau a ventricului drept sau pe
ntru aprecierea funciilor contractile ale ventricului stng sau ale ventricului dre
pt.
155
 testul de efort limitat de simptome servete drept baz pentru determinarea nivelul
antrenamentului i element de referin pentru urmrirea evoluiei ulterioare a toleranei
a efort. Contraindicaii ale recuperrii fizice n valvulopatii: - valvulopatii cu hip
ertensiune pulmonar sever; - cardiomegalie important; - alterarea funciei ventriculu
i stng (se vede din ecografia cardiac Doppler); - aritmii ventriculare maligne; -
stenoz pulmonar strns; - stenoz aortic simptomatic, calcificat cu risc sincopal;
omiopatie hipertrofic obstructiv; - coarctaia de aort. Metodologia recuperrii: - se l
ucreaz n echip: medic, kinetoterapeut, maseur. - modaliti: kinetoterapia respiratorie
, antrenamentul fizic. Kinetoterapia respiratorie - este bun pentru toi pacienii cu
valvulopatie, inclusiv pentru cei la care msurile de recuperare fizic sunt contra
indicate. - duce n timp la ameliorarea CPT i a VEMS-ului (capacitatea pulmonar tota
l i volumul expirator maxim pe secund) - este capabil s antreneze toat musculatura re
piratorie, cu parti-ciparea preponderent a diafragmului i a musculaturii abdominal
e. Antrenamentul fizic Se desfoar n edine cu intensitate, ritmicitate, durat asem
u cea a coronarianului. Intensitatea apreciat prin testul efort iniial, pe baza to
leranei i a bilanului respirator. Se indic drept limite: 70% din capacitatea funciil
r apreciat prin testul efort la valvulopatiile uoare. 50-55% la formele cu rsunet f
uncional marcat. - Durata antrenamentului: 45 minute. - Micrile propriu-zise: (exer
ciii) trebuie s fie alternate cu micrile respiratorii. - La sfrit se practic tehnici
relaxare i de masaj.
156
Dac apar dispnee, tahicardie/aritmii, ritm de galop (n trei timpi), se ntrerupe ant
renamentul fizic. se practic serii de 10-20 edine maximum. exerciiile fizice trebui
s fie repetate chiar dac sunt limitate, pentru c amelioreaz n timp randamentul i aju
pacienii cu dezadaptare cardiovascular indus de o inactivitate prelungit. 7.2. Recup
erarea bolnavilor cu valvulopatii operai Operaiile n valvulopatii se practic astzi fr
ecvent. Procedura este urmtoarea: remodelarea valvei (valvulotomie, valvuloplasti
e); implantarea de proteze valvulare. Pregtirea preoperatorie cuprinde obligatori
u kineziterapia respiratorie, care asigur: drenaj bronic eficient; nvarea respira
iafragmatice. Pregtirea psihologic amelioreaz reuita chirurgical i asigur o convales
ctiv. Obiectivele recuperrii: n primele zile postoperatorii, msurile de recuperare v
or fi centrate pe kineziterapie respiratorie, pentru o corect ventilare i pentru a
preveni complicaiile decubitului. n urmtoarele zile e dificil pentru pacientul ast
enic, tahicardic, care are manifestrile unei hiposistolii, s efectueze antrenament
fizic. Repausul la pat este nc prezent, dar se practic exerciii fizice de mobilizar
e a respiraiei diafragmatice i mobilizarea centurilor (scapular i pelvin), mobilizare
a membrelor. Dup 4-8 sptmni, se constat o ameliorare hemodinamic este etapa n ca
perarea va realiza obiectivele sale generale: adaptarea progresiv la efort care s
asigure o frecven cardiac optim, s nu accentueze HTP (hipertensiunea pulmonar) i s
ecipite IVS (insuficiena ventricular stng); ajut pacientul s depeasc faza de anx
pacienii sunt timorai de accelerarea frecvenei cardiace la cel mai mic efort; perm
ite reconsiderarea tratamentului medicamentos prin aprecierea comportamentului h
emodinamic la efort: tahicardie i ritm cardiac de galop, aritmii (absente n repaus
); sfaturi ergonomice n funcie de gradul readaptrii la efort.
157
Metodologia recuperrii Faza 0 preoperatorie gimnastica respiratorie important pent
ru pacientul cu decompensare a inimii stngi, cu disfuncie ventilatorie cu restricie
sau cu obstrucie. Faza 1 intraspitaliceasc: n primele 24 48 ore postoperator, pac
entul se afl n terapie intensiv; n acest timp, se poate efectua doar profilaxia comp
licaiilor de decubit, cu mobilizarea pasiv apoi activ a membrelor inferioare. se as
igur permeabilitatea cilor respiratorii, mai ales dac exist antecedente bronitice, fu
mat prin aspiraie bronic i expiraie dirijat. n valvulopatia mitral apare frecvent
brilaia atrial), favorizat de dilataia atriului, dar nu influeneaz negativ mobilizare
postoperatorie a pacientului, cu condiia ca FA s fie controlat medicamentos. Pentr
u cei care fac complicaii diverse, cum ar fi: cele pulmonare atlelectazii lamelar
e bazale, epanamente pleurale; sindromul postpericardectomie; aritmii recente, se
limiteaz temporar pragul de recuperare. - pentru pacienii valvulari operai cu evol
uie clinic lent, cu episoade de suprainfectare bronic sau pentru pacienii vrstnici
mele zile se mobilizeaz centurile i se mobilizeaz musculatura respiratorie; - la ce
i care au o evoluie favorabil se ncepe mersul n a treia zi; - din ziua ase se nce
ogramul de recuperare precoce. Mersul este indicat n cazul: absenei dispneei; abse
nei unei astenii fizice importante; pulsului de repaus sub 100 batai /minut; abse
nei galopului ventricular stng la efort. - dup ziua a asea (ntre 6-10) se poate nce
plimbarea prin salon, i pe holuri;
158
- programul antrenamentului cuprinde: bicicleta ergometric 50-60 w, timp de zece
minute. cu mare atenie, pentru c se pot deteriora suturile de inserie ale protezelo
r valvulare! - ameliorarea capacitii de efort dup ase luni este relativ modest i est
mai bun la proteza aortic dect la cea mitral. - depinde i de starea funcional a mioc
rdului dac FE (fracia de ejectie) este peste 40% ansele de ameliorare dup interven
chirurgical sunt importante. - rezultatele chirurgicale sunt mai bune pentru sten
oza mitral dect pentru insuficiena mitral de aceeai vechime. Faza a 2-a convalescen
- marcheaz trecerea de la perioada acut (postoperator) la revenirea la viaa sociopr
ofesional. Obiective: - precizarea programului antrenamentului: frecvena, durata,
tipul efortului muscular, n funcie de particularitile evolutive i modalitile de rsp
a recuperarea iniial. - trebuie acordat o mare atenie riscului bolilor reumatice evo
lutive! - deprinderea tehnicilor de relaxare. - programul de antrenament n faza a
2-a este precedat de un test de efort maximal limitat de simptome. - n funcie de
acest test (astenie, pragul dispneei, tahicardie, fracia de ejecie) (FE) se ia dec
izia ncadrrii n programul recuperator, astfel: a) program uor exerciii de respiraie
limbri scurte; b) program mediu exerciii de respiraie, gimnastic uoar, mers normal,
cicleta: 50-60w; c) program normal dac VS (ventriculul stng) e normal i nu exist com
plicaii postoperatorii. - dup luna a doua postoperator, se poate aplica acest prog
ram, dar numai sub supravegherea medical a tensiunii arteriale i a frecvenei cardia
ce.
159
n ce const programul de antrenament: cteva minute de nclzire, gimnastic respiratori
mobilizarea centurii scapulare, exerciii fizice globale. 30 minute de efort: 2 mi
nute cicloergometru, cu creterea progresiv a sarcinii (50-60% VO2 maxim): 4 x 2 mi
nute la 80-90% VO2 maxim; 3 minute la 50-60% VO2 maxim; 5 minute la 50-30% VO2 m
axim. exerciii fizice de intensitate medie uoar, n revenire 5 minute. - Se practic
dine pe sptmn la cicloergometru, timp de opt sptmni, la nivelul de 70% din frecven
ac maxim teoretic i nc 2 sptmni la 80% din frecvena cardiac maxim. - Benefici
entru valvulopatia aortic i pentru clasa I de insuficien cardiac NYHA (New York Heart
Association). - Beneficiul este relativ mic pentru valvularul mitral. - Pentru
pacientul vrstnic cu insuficien cardiac, nclzirea i exerciiul fizic sunt progresive
ndelungate. - Intensitatea efortului 50% VO2 maxim, cu creterea treptat n funcie de
toleran. - n insuficiena cardiac antrenamentul este lent progresiv, intervalul de tim
p n care se atinge efectul de antrenament este de peste ase luni i se efectueaz numa
i n centre medicale specializate. Faza a 3-a de ntreinere - util pacientului valvula
r ce urmeaz s-i reia activitatea profesional. - atunci cnd starea hemodinamic permite
el trebuie s depeasc faza activitilor fizice minime. - intensitatea antrenamentului
ptim este de 50-70% din frecvena cardiac calculat potrivit rspunsului la efort. - uti
l este prescrierea unui medicament antiartmic, care s se ia ca tratament de ntreiner
e n timp ce face antrenament fizic. - exerciiile fizice sunt cele din recuperarea
coronarianului. - se va continua cu gimnastica respiratorie i se va insista asupr
a grupelor musculare ce urmeaz a fi solicitate cu predilecie n profesia pacientului
.
160
Concluzii: 1. Fie c este operat sau nu, pacientul cu valvulopatie trebuie s aib un
prag de recuperare fizic, fr a urmri performana, ci numai confortul funcional. Trei
ne pe sptmn, timp de 4-8 sptmni sunt suficiente pentru a limita decondiionarea imp
al. 2. n plan subiectiv, prin antrenamentul fizic se amelioreaz dispneea, dispar pa
lpitaiile i alte manifestri legate de decondi ionarea fizic anterioar. 3. Indiferent
e tipul intervenie chirurgical, creste VO2, frecvena cardiac la un travaliu egal. 4.
Valvularii operai nu progreseaz n acelai ritm: - mai bine evolueaz valvulopatiile ne
reumatismale; - valvulopatia aortic se recupereaz mai bine dect cea mitral; - aritmi
ile beneficiaz mai puin de recuperare. 5. Pe plan profesional, reluarea activitii la
un an de la intervenia chirurgical a fost de 81% n grupul celor antrenai, fa de 61%
grupul celor neantrenai.
161
8. RECUPERAREA N ARTERIOPATIILE PERIFERICE
n arteriopatiile periferice ca i n bolile sistemului vascular venos este indicat tr
atament recuperator i de antrenament fizic (conform Colegiului American de Cardio
logie). Circulaia la nivelul extremitilor (membre superioare i membre inferioare) pr
ezint unele particulariti fa de circulaia sistemic, distingndu-se o circulaie cuta
irculaie muscular. Circulaia cutanat are funcia de a controla schimburile termice. Cr
eterea debitului ntr-un sector se realizeaz, de obicei, n detrimentul celuilalt. Ast
fel, obinerea unei vasodilataii cutanate poate produce ischemia muscular, iar exerc
iiile musculare o amelio-reaz (n condiii de confort termic). naintea stabilirii unui
program de antrenament se face examenul de bilan al bolnavului cu afectare arteri
al, de la claudicaie intermitent la necroz i gangren. Se efectueaz pentru nceput
ersului: pe teren plat, gradat, pe covor rulant. Distana parcurs poate fi sau nu l
imitat. Se realizeaz apoi msurarea presiunilor de perfuzie segmentar. Presiunea de r
epaus la nivelul membrelor inferioare este mai mare dect la membrele superioare;
la efort crete sau cel puin rmne neschimbat. Pentru leziunile obstructive (reprezint
ndici de gravitate privind leziunile obstructive): scderea gradientului la efort
cu cel puin 50%; dureaz peste cinci minute pentru revenire.
162
Alte investigaii: ultrasonografia Doppler; teletermografia; pletismografia de imp
edan (care poate investiga att componenta arterial, ct i cea venoas). Dopplerul, i
iv cel color, permite: precizarea cu acuratee a sediului obstruciei; aprecierea se
veritii cazului; d indicaii de revascularizare prin angioplastie: transluminal sau b
ypass! 8.1. Tehnici de recuperare fizic n arteriopatiile obliterante A. Metode pas
ive Metodele pasive sunt msuri de protecie cutanat, cu scopul de a preveni agresiun
ile cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie, infeciile de la nivelul piciorului
, deci, n ultim instan ischemia. Metodele pasive constau n: purtarea de pantofi din
iele supl, care s nu strng degetele de la picioare; meninerea cald a picioarelor (os
de ln moale); splatul zilnic apoi uscarea foarte atent a picoarelor (inclusiv cu feh
n); ngrijirea foarte riguroas i tierea cu mare atenie a unghiilor, cu att mai mult da
exist diabet zaharat. Masaje n sensul circulaiei arteriale i venoase. - eficacitatea
este limitat - este de preferat efleurajul superficial, dar i petrisajul i presiun
i profunde alunectoare. Exerciiile de postur Cea mai eficient este gimnastica Brger,
descris nc din 1924. Aceste exerciii caut s creasc debitul sanguin al unui membru pr
olire i apoi umplere! - pacientul st n decubit dorsal cu membrele n poziie la 50 gr
n minut; - se produce apoi umplerea, n poziie aezat i gambele atrnate un minut; -
ectueaz alternativ golire-umplere, apoi decubit dorsal n timp dublu;
163
- se repet de cinci-ase ori/zi, consecutiv; - se pot asocia micri circulare ale pici
oarelor. Metode fizice Termoterapia pentru afeciuni mai puin evoluate: bi calde zil
nice 25-280C; durat: 30-45 minute; lamp de infraroii; unde scurte; parafin. Nu se ap
lic pe zonele ischemice, ci numai pe zonele reflexe: - plex lombar; - plex tipoga
stric. Ce se ntmpl n aceast situaie? scade tonusul simpatic, care este vasoconstric
; crete circulaia cutanat; se nclzesc membrele; dar nclzirea de lung durat d
a metabolismului muscular i are n consecin un efect negativ, de aceea, dureaz numai 3
0-45 minute. Mecanoterapia Se folosesc aparate pneumatice care cresc fora undei s
istolice arteriale sau faciliteaz returul venos (sistem de presiune depresiune ri
tmic tip vasculator). Hidroterapia la 300C solicit global membrul prin micri de c
rarezisten, n condiii de echilibru termic. oxigenarea are avantajul de a crete rapid
perimetrul de mers. Metode active stau la baza tratamentului de recuperare fizic;
scopul: declanare unui rspuns circulator maximal, fr a produce manifestri ischemice
la nivelul musculaturii supra i subiacente obliterrii.
164
Mersul Singurul drog care produce, n mod cert, creterea fluxului sanguin n musculatur
a scheletic este exerciiul fizic. Are avantajul de a fi cel mai ieftin. mersul poa
te fi: n etape sau codificat. mersul poate fi efectuat ca prob funcional pe teren gr
adat sau pe covor rulant. este important s se corijeze tulburrile de mers (atitudi
ne antalgic, obiceiul prost) care solicit prea puin muchii subiaceni obstruciei i,
ntr, solicit mai mult muchii sntoii, supraiaceni. arteriopatul trebuie s atace
ul (talonul) i s-l termine cu vrful piciorului pentru a solicita muchii distali obst
ruciei. mersul trebuie s nu fie prea solicitant, ci aproximativ la 70% din perimet
rul de mers determinat sptmnal. Gimnastica specific scopul: ameliorarea oxigenrii lo
ale. exerciiile sunt alese n funcie de nivelul la care sunt localizate obliterrile.
se realizeaz nclzire timp de 10 minute, apoi urmtoarele exerciii de dou ori pe zi:
de tripl flexie pentru obliterri nalte, cu solicitarea muchilor bazinului i ai coap
ei; micri care solicit gamba n obliterri mijlocii, prin ridicri pe vrful picioarel
bliterri pe artera femural i artera poplitee); n obliterri distale solicitarea mus
lor scuri ai piciorului: deplasri pe degetele picioarelor (salt lateral) i micri de r
ulare a unei evi (tub) sub picioare. Ergoterapia se realizeaz antrenamente progres
ive la efort pe bicicleta ergometric: ncrcarea se realizeaz cu: 25 w timp de cinci
inute, zece minute apoi 15 minute/zi. 50 w timp de cinci minute, zece minute, 15
minute n urmtoarele zile. aceste antrenamente sunt eficiente mai ales n leziunile
obstructive nalte. unele micri de ergoterapie spre exemplu, tmplrie sau olrit p
tingerea acelorai obiective n mod diferit.
165
Exerciii musculare globale: 1) Kineziterapia respiratorie faciliteaz micrile abdomin
ale diafragmatice care s faciliteze ntoarcerea venoas. 2) Gimnastica general trebuie
s fie nedureroas; s fac apel la tot felul de exerciii mergnd pn la diverse jocur
ngea. 3) Activiti sportive: bicicleta, bachet, ping-pong. 8.2. Metodologia specifi
c a recuperrii n arteriopatiile periferice Metodologia recuperrii n arteriopatiile pe
riferice depinde de sediul obstruciei: - arteriopatiile proximale (sunt de tip at
erosclerotic includ obstrucii ale trunchiurilor mari i mijlocii). - arteriopatiile
distale: arteriopatia diabetic; trombangeita obliterant: Brger. 8.2.1. Arteriopati
a aterosclerotic Stadiul 1. Se realizeaz msuri de prevenie primar i secundar a facto
or de risc: suprimarea fumatului; formarea unor obiceiuri dietetice corecte, red
ucnd aportul de glucide i lipide; evitarea sedentarismului; program ocupaional de e
vitare a sedentarismului stabilirea unui program de mers, cte de o or/zi i activiti
portive (bicicleta). Stadiul 2. Indicaia de elecie a recuperrii. se ncepe cu un seju
r de 2-3 sptmni n spital pentru bilanul medical i funcional, necesar pentru alctuir
ui program de reeducare. nvarea de exerciii de gimnastic; educaia dietetic, terapeut
practic. bolnavul este supravegheat apoi lunar; Exemplu de program zilnic de recu
perare n stadiul 2: Ora 9 educaia dietetic i controlul medical; Ora 10 mers; Ora 11
gimnastic specific; Ora 13 tratament de kineziterapie n grup i individual; Ora 15 m
rs; Ora 16 gimnastic nespecific.
166
Stadiul 3. Mijloacele terrapeutice sunt deja limitate i conin: masaj i tehnici de v
asodilataie prudent; contracii izotonice cu contrarezisten pentru favorizarea vasodi
ataiei i evitarea atrofiei musculare; kineziterapia membrului opus, kineziterapia
aparatului respirator. 8.2.2. Arteriopatiile membrelor superioare Apar de obicei
la dislipidemici, mpreun cu obstruciile membrelor inferioare i coronariene. Recuper
area are la baz aceleai principii i face apel la aceleai tehnici: probele de efort p
ot fi realizate la cicloergometrul de brae; efortul la acest aparat se face la 2/
3 din capacitatea determinat. alte exerciii: ridicarea i coborrea de brae; contr
iferitelor grupe musculare la nivelul membrelor superioare; exerciii cu haltere a
daptate; kineziterapie respiratorie. 8.2.3. Arteriopatiile distale (din diabetul
zaharat i boala Brger) Sunt mult vreme bine tolerate. Intereseaz n mod special patu
vascular distal (microangiopatie), dar pot atinge i trunchiurile mari (macroangi
opatie). Eficacitatea antrenamentului la mers e mai mic, datorit leziunilor distal
e. n plus, n boala Brger exist i atingere venoas. 8.2.4. Rezultatele reeducrii art
atiilor Reeducarea este, de obicei, o terapie complementar altor tratamente, n spe
cial chirurgicale. Rezultatele cele mai bune se nregistreaz n obstruciile mijlocii (
obstruarea arterei femurale superficiale). n obstruciile joase are rezultate slabe
, dar este indispensabil pentru c, n acest caz, chirurgia este ineficace n obstruciil
e nalte schema terapeutic este, de obicei, chirurgie plus reeducare fizic.
167
9. RECUPERAREA N AFECIUNILE VENOASE
Prevenirea i tratamentul pentru insuficiena venoas cronic i sindromul posttrombotic c
uprinde i exerciii fizice pentru reducerea stazei venoase i a consecinelor sale. Mas
ajul membrelor inferioare se face evitnd traiectele venoase n sens centripet, ntruct
amelioreaz circulaia de ntoarcere. Este indicat mobilizarea pasiv a membrelor infer
oare i ridicarea lor deasupra planului patului n toate situaiile ce necesit repaus p
relungit. Se realizeaz mobilizri active, chiar de la nceputul recuperrii: alunecare
clciului pe planul patului, fr a ridica piciorul; flexia plantar i dorsal a artic
gleznei (articulaia tibiotarsian); flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Gi
nastica respiratorie diafragmatic: are rol n creterea ntoarcerii venoase; reeducere
stazei; ameliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar; restabilirea reacti
vitii organismului. 9.1. Recuperarea n tromboflebite 9.1.1. Kinetoterapia 9.1.1. n f
uncie de evoluia anatomoclinic a procesului, se indic o anumit modalitate de aplicare
a kinetoterapiei: Stadiul acut: - membrul afectat se ridic la 15-20 grade deasup
ra patului. - mobilizarea precoce se face dup 3-4 zile. Stadiul de convalescen: - s
e practic masaj uor, cu scop hiperemiant, la nivelul circulaiei superficiale a extr
emitilor bolnave. Atenie! s nu se maseze
168
profund i s nu se maseze venele. (Pentru a nu mobiliza cheaguri din venele afectat
e). - se realizeaz mobilizri pasive i active. - mersul este bun pentru c este un mij
loc terapeutic de stimulare a circulaiei ntoarcere prin punerea n funciune a pompelo
r musculare. ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv, pn la refacerea co
plet a circulaiei venolimfatice. 9.1.2. Fizioterapia n stadiul acut: - se aplic comp
rese reci pe membrul bolnav; - se fac ionizri cu salicilat de Na pe zona de maxim
inflamaie (mai ales n flebitele superficiale); - dac rezultatul este favorabil dup 3
-4 zile de la debut, cnd cele dou sisteme venoase profund i superficial i reiau circ
laia prin sistemul venos comunicant i al venelor colaterale, se poate nlocui compre
sa rece cu comprese stimulante (au efect favorabil asupra valvelor venoase super
ficiale, care sunt predispuse la insuficiena precoce pentru c au sarcini sporite n
drenarea sngelui din sistemul venos profund i superficial). n evoluia fr sechele a tr
mboflebitei, se aplic: - tratament anticoagulant oral sub controlul timpului Quic
k i Howell; - galvanizri transversale; - cureni de joas frecven; - cureni de frecven
e (care stimuleaz pompele musculare prin electrogimnastic); - raze ultraviolete pe
ntru activarea circulaiei cutanate. Evoluia cu sechele: Fizioterapia se adapteaz si
tuaiei clinice respective. Astfel, se pot practica: - infiltraii paravenoase cu sc
op resorbtiv, la cteva sptmni de la stingerea procesului); - mpachetri cu parafin i
- diatermie cu unde scurte n doze medii edine scurte, de cte 3-5-7 minute.
169
Dac sechela este de tip posttrombotic, se aplic tratament kinetoterapic i se recoma
nd medicamente care urmresc tonifierea peretelui venos, devenit insuficient datori
t inflamaiei, degenerrii peretelui i a valvelor incontinente. Fizioterapia se aplic n
umai dac nu exist inflamaie periflebitic: bi alternative, la 280-380 C, cu contraste
termice mici; masaj subacval 2-3 atmosfere, evitndu-se traiectele venoase. cureni
de joas i medie frecven. 9.1.3. Balneoterapia Apele termale sunt indicate la peste as
e luni de la episodul acut. apele carbogazoase sunt permise dac nu exist suferin mio
cardic; ape srate externe sunt foarte indicate notul n bazine sau lacuri srate est
xtrem de favorabil pentru circulaia venolimfatic; circulaia venolimfatic se desfoar
ndiii hemodinamice mai favorabile n aceste ape srate externe datorit: - poziiei corpu
lui n timpul notului; - efectului presiunii hidrostatice asupra prilor depresibile i
asupra venelor; - efectului astringent al srii. 9.2. Boala postflebitic Se poate u
tiliza fizioterapia. se practic stimulri galvanice cu electrodul pozitiv n spa-iul
opliteu i electrodul negativ pe faa dorsal a piciorului; se efectueaz 12 contracii/se
cund care s determine dorsoflexia plantar pasiv. se mai pot realiza compresiuni pneu
matice externe intermitente cinci secunde/contracie cu aparatul angiomat. 9.3. Re
cuperarea n sindromul posttrombotic Kinetoterapia este indicat n stadiul acut: memb
rele inferioare se situeaz pe plan procliv pentru a preveni edemul; pacientul st n
repaus la pat, cu piciorul la 15 20 grade deasupra patului;
170
 mobilizarea membrului inferior este permis la 3-4 zile de la debut, la nceput n pat
, numai pentru: a nu se produce traumatisme; a scdea edemul; a scdea durerea; prev
enirea emboliei pulmonare. - n continuare, cnd tromboflebita s-a constituit, iar c
heagul este solid legat de perete, pericolul tromboemboliei reducndu-se considera
bil, sub tratamentul medical se poate institui kinetoterapia activ: masaj iniial uo
r, cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave; evi
tarea manevrelor ce vizeaz esuturile profunde i traiectele venoase (pentru a nu mob
iliza cheagurile sanguine afectate); mobilizri pasive pentru toate articulaiile i r
idicarea extremitilor afectate n vederea activrii circulaiei venoase; mobilizri act
; exerciii respiratorii; ridicarea bolnavului din pat ncepnd cu ziua 5-6, cu ciorap
elastic pe membrul inferior i parcurgerea primilor pai n jurul patului. n convalesc
en a treia sptmn Kinetoterapia are drept scop combaterea edemului i tonifierea mus
urii membrelor inferioare prin: masaj uor, iniial superficial apoi profund cu glisr
i cu presiune i periaj de activare a stazei i edemului venolimfatic; contracii stat
ice i mobilizri pasive ca n stadiul anterior; mobilizri active cu rezisten n decub
rsal i ventral sau n poziie aezat; extensia gambei pe coaps cu aplicare de greuti
cior; exerciii respiratorii; aplicarea bandajului elastic este o condiie sine qua
non, cu att mai mult cu ct n aceast perioad se instituie mersul, ca factor terapeutic
de stimulare a circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare;
nu exist o tehnic de mers ca n arteriopatiile cronice; mersul se face pe msura posib
ilitilor bolnavului; ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv, pn la re
ea complet a circulaiei venolimfatice n extremitatea bolnav.
171
10. RECUPERAREA BOLNAVILOR CU TULBURRI DE RITM CARDIAC
n tulburrile de ritm cardiac (mai ales n tulburrile ventriculare de ritm cardiac) se
contraindic, n mod clasic, testarea de efort. n ultimul deceniu ns, concepia respect
v s-a modificat, dei, fr ndoial, moartea subit rmne nc una dintre cauzele cele m
e de deces, fiind responsabil, n SUA, de aproximativ 200400 de mii decese pe an, i
ar n Frana, de 30-60 de mii decese pe an, 80% din numrul total al deceselor fiind c
auzate de boala coronarian complicat cu tulburri de ritm cardiac. Bolnavii cu disri
tmii nu sunt nominalizai ca atare printre categoriile de boal cardiac la care se in
dic includerea n programe de recuperare fizic. Relaia dintre tulburrile de ritm i rec
perarea fizic este ns necesar a fi discutat, deoarece un procent semnificativ al sub
iecilor cu cardiopatie ischemic i indicaie de includere n programe de recuperare fiz
ic prezint i tulburri de ritm supraventriculare sau, ndeosebi, ventriculare. Problema
modalitilor, indicaiilor i contraindicaiilor recuperrii acestor bolnavi a fost discu
at la capitolul de recuperare a bolnavilor dup infarct miocardic acut. Problema me
rit ns a fi reluat separat, fiind important nu numai pentru starea postinfarct miocar
dic acut, ci i pentru celelalte categorii de bolnavi cu cardiopatie ischemic (post
bypass aortocoronarian, angin pectoral stabil de efort) supui antrenamentului fizic
. Este important problema relaiei dintre efortul fizic (ndeosebi sub forma antrenam
etului fizic) i tulburrile de ritm cardiac, n cazul n care ele reprezint principala s
au singura form de manifestare a cardiopatiei ischemice. De asemenea, multiple st
udii au dovedit c procentul deceselor bolnavilor postinfarct miocardic este cu att
mai mare, cu ct tulburrile ventriculare de ritm sunt mai complexe.
172
ntr-un studiu bine cuantificat (D. Zdrenghea, I.Branea, 1995) mortalitatea bolnav
ilor postinfarct a fost sub 5% pe an, dac bolnavii prezentau extrasistole ventric
ulare rare i 15% pe an, dac numrul extrasistolelor ventricu-lare era mai mare sau e
gal de 30/or. nregistrarea Holter efectuat n primele 24 ore dup externare arat prezen
extrasistolelor ventriculare la 50% dintre bolnavii postinfarct miocardic acut,
ceea ce reprezint un procent foarte important. Bolnavii care sunt cu decondiionare
fizic important sunt cei care vor fi supui n primul rnd recuperrii fizice. Aceast r
perare fizic, cu o durat de 6 12 sptmni, este identic cu cea aplicat bolnavilor cu
pectoral stabil de efort sau cu cea aplicat n faza a doua de recuperare a infarctulu
i miocardic acut. Se va ine cont, n fiecare caz, de capacitatea de efort iniial, car
e va condiiona i va determina: nivelul iniial de efort; capacitatea de efort final,
propus i atins prin antrenament. Aceast recuperare se va desfura cvasiobligatoriu nt
perioad de 1-2 sptmni n mediu spitalicesc, ndeosebi pentru bolnavii cu angor restant
(dar cu prag anginos ridicat), iar uneori poate fi de la nceput ambulatorie, pent
ru bolnavii total asimptomatici. n toate situaiile ea va fi ns instituionalizat, desf
t n servicii de specialitate n care sunt disponibili att specialistul n recuperare, c
i medicul cardiolog. Dup traversarea celor 6-12 sptmni de antrenament fizic propriu-
zis, bolnavii vor fi trecui n faza a III-a de recuperare cnd, de la caz la caz, pre
starea activitii fizice pentru meninerea efectului de antrenament va fi efectuat n ac
elai cadru instituional (cnd exist condiii pentru acesta), cluburi ale coronarienilor
, sau va continua ca un mod de via n care bolnavul va fi ncurajat s presteze activita
te fizic. n situaia rar a bolnavilor asimptomatici i bine condiionai fizic, ei pot
buie s fie inclui de la nceput n faza a treia de meninere a recuperrii, fiind de dori
ns ca, cel puin pentru o perioad de cteva sptmni, aceasta s se desfoare n cadr
l, putnd fi apoi continuat nesupravegheat. n toate situaiile, bolnavului va reveni l
a 3, 6 luni i, ulterior, anual n serviciul cardiologic de specialitate, de regul ac
elai serviciu
173
cruia i aparine sau de care depinde i serviciul de recuperare n care s-a efectuat ant
renamentul fizic, pentru efectuarea testrii de efort efectuate standardizat. n mod
deosebit, pacienilor cu tulburri de ritm cardiac supui antrenamentului fizic trebu
ie s li se acorde atenie, ntruct riscurile recuperrii fizice sunt mult mai mari dect
a alte categorii de bolnavi; ei trebuie s se afle sub influena medicaiei antiaritmi
ce prescrise de ctre cardiolog, iar n sala de kinetoterapie trebuie s existe posibi
liti de resuscitare cardiorespiratorie. Modul de realizare a efortului n antrenamen
tul fizic propriu-zis cuprinde aceleai modaliti descrise la recuperarea postinfarct
miocardic i postrevascularizare miocardic.
174
11. RECUPERAREA POSTTRANSPLANT CARDIAC
Medicina modern, ajuns la performane incredibile, a fcut posibil i aceast uria rea
transplantul de organe care reprezint practic redarea unei noi viei pacientului pr
imitor al unui organ. Domeniul recuperrii fizice n transplantul cardiac este nou n
lume, desigur i n ara noastr, unde primul transplant cardiac s-a realizat n anul 1999
, ns aspectul antrenamentului fizic recuperator este deja bine cuantificat. 11.1.
Faza I. Recuperarea pre- i postoperator Preoperator Cuprinde furnizarea de inform
aii privind intervenia chirurgical i reducerea anxietii. Perioada preoperatorie este
neori mult prelungit, datorit intervalului de ateptare pn la obinerea grefonului. Pos
operator Dup intervenie, pacientul este internat n secia de terapie intensiv, pentru
o perioad de cteva zile, n funcie de evoluia parametrilor hemodinamici. Pacienii cu t
ansplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat, cu creterea rezistenelor vascula
re sistemice i pulmonare, pre-zint deseori insuficien renal, ficat de staz, ascit i
eori, caexie. Grefonul este de calitate variabil (donator de obicei tnr, cu instabil
itate hemodinamic, mai mult sau mai puin marcat dup moartea cerebral), meninut prin i
chemie la rece, pe o durat mai mic sau mai mare (de obicei, 4-5 ore). n cazul trans
plantului cardiac, grefonul trebuie s nving rezistenele vasculare, mult crescute. As
tfel, ventriculul drept trebuie s fac fa rezistenelor vasculare pulmonare duble fa d
ormal.
175
Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile postoperator. Dup transplan
tul cardiopulmonar poate surveni o insuficien respiratorie major, n cadrul unui edem
pulmonar, ducnd la hipoxie i necesitatea ventilaiei asistate. Un rejet precoce sau
o infecie pulmonar pot prelungi ederea n terapia intensiv. Rolul kinetoterapia este
de a limita la maxim efectele nefaste ale unui decubit prelungit (mobilizare pas
iv sau activ ct mai frecvent, eznd n fotoliu) i de a realiza o toalet bronic sat
erciii de respiraie, tusea eficient). Dac respectivele condiii permit, dup prima spt
toperator, pacientul se plimb prin salon sau pe coridor i poate ncepe treptat antre
namentul fizic (preferabil, pe biciclet ergometric). n cadrul primelor edine, durata
antrenamentului va fi de 2-18 minute, cu o ncrcare de 15-30 W, n funcie de senzaia de
confort subiectiv. Este necesar monitorizarea ECG permanent. edinele urmtoare, tot d
e intensitate sczut, vor fi din ce n ce mai prelungite. Programul de recuperare se
va adapta n funcie de particularitile fiecrui pacient. nainte de externare, pacientul
i i se va efectua un bilan funcional cardiorespirator, printr-un test de efort lim
itat de simptome, msurndu-se parametrii respiratorii i metabolici. Adaptarea la efo
rt a pacientului cu transplant cardiac (cord denervat, la o lun de la intervenia c
hirurgical) este caracterizat prin hiperpnee, dat de insuficien cardiocirculatorie (i
nstalarea precoce a metabolismului anaerob) i un randament ventilator sczut. 11.2.
Faza a II-a de recuperare posttransplant cardiac Sunt indicate trei edine pe sptmn,
e o perioad mult mai lung dect ceilali cardiaci operai (40-60 edine). nclzirea est
ogresiv i lent, iar efortul maxim n timpul antrenametului nu va depi 60% din capacit
atea aerob maximal, cu alternarea intensitii crescute i revenire efortul va fi de 30-
40 % din consumul de oxigen maximal. Pot fi efectuate i alte exerciii: ergometria
braelor, utilizarea de greuti mici etc.
176
Mersul pe jos i, mai apoi, jogingul sunt indicate de cei mai muli specialiti. n urma
antrenamentelor fizice volumele pulmonare de reapus se pot normaliza, dar capac
itatea de difuziune a monoxidului de carbon rmne sczut (deficitul nu este att de impo
rtant nct s duc la o desaturaie n oxigen la efort). Particulariti ale pacientului c
nsplant cardiac: frecvena cardiac de repaus la cordul denervat este, n general, mai
crescut dect la cordul inervat (cord sntos); frecvena cardiac se adapteaz mai lent
efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic, iar reveni
rea la frecvena cardiac de repaus este mult mai lent (pn la 20 de minute); la sfritu
fortului maximal transplantatul are o frecven cardiac inferioar celei maximale teore
tice; instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; rejetul moderat al gre
fei cardiace impune reducerea intensitii antrenamentului, iar rejetul sever implic
oprirea antrenamentului.
Figura 30
177
Ameliorarea capacitii aerobe dup un an este explicat de revenirea la o capacitate va
sodilatatoare arteriolar normal, ce permite o adaptare mai bun a debitului sanguin
muscular la cererea muchilor activi. Tratamentul imunosupresor cu ciclosporin (med
icament folosit pentru prevenirea rejetului grefonului) duce deseori la creterea
tensiunii arteriale i necesit utilizarea unui medicament antihipertensiv. Benefici
ile antrenamentului la pacienii cu transplant cardiac sunt: limitarea atrofiei mu
sculare limitarea demineralizrii osoase creterea capacitii aerobe de efort scder
nsiunii arteriale diastolice scderea frecvenei cardiace pentru acelai prag de efort
. Reducerea frecvenei cardiace de repaus este explicat prin scderea nivelului plasm
atic al noradrenalinei i a numrului de receptori betaadrenergici (care sunt tahica
rdizani) datorit antrenamentului.
178
12. RECUPERAREA N INSUFICIENA CARDIAC
Pn n urm cu 10-15 ani, a discuta despre recuperarea bolnavilor cu insuficien cardiac
a nu numai lipsit de sens, dar i o grav greeal medical. Bolnavilor cu disfuncie ventr
cular stng sever sau cu fenomene clinice de insuficien cardiac congestiv, departe d
i se indica practicarea unui antrenament fizic, li se interzicea efectuarea oricr
or activiti fizice, aceasta fcnd parte obligatoriu din tratamentul indicat acestei c
ategorii de bolnavi. La ora actual situaia s-a schimbat, dei, fr ndoial, repausul r
ul dintre mijloacele de tratament al insufucienei cardiace, cel puin pentru anumit
e perioade, iar recuperarea fizic a acestei categorii de bolnavi rmne redus, nedepind
netrebuind s depeasc limitele impuse de alterarea funcional sever a miocardului. n
ficiena cardiac tratamentul s-a modificat esenial, nu numai n privina medicaiei speci
ice, dar i n privina efortului fizic permis n aceast boal, abordndu-se ideea chirurg
cardiace n aceast afeciune. Un aspect revoluionar acestei idei s-a realizat, spre e
xemplu, n Grecia, la Thessaloniki unde, n data de 8 martie 2006, s-a efectuat cu s
ucces primul implant uman cu un nou dispozitiv cardiac pompa ventricular Rotary V
AD unui brbat de 67 ani cu insuficien cardiac congestiv grav. Dispozitivul este o p
cardiac rotatorie centrifugal implantabil, de nou generaie, care folosete tehnologia
evitaiei magnetice pentru a deine controlul circulator optim la cei cu insuficien ca
rdiac avansat, fiind primul dispozitiv de acest gen folosit n studiile clinice. Des
igur, i acest pacient, ca i cei care vor mai beneficia de aceste implante cardiace
, va intra n programele de antrenament fizic recuperator.
179
Ceea ce a condus la ideea recuperrii prin antrenament fizic a bolnavilor cu insuf
icien cardiac au fost cteva constatri: pe lng un acelai grad de disfuncie ventri
pe lng aceleai semne clinice de insuficien cardiac, capacitatea de efort a bolnavilor
difer foarte mult de la un caz la altul. la bolnavii cu insuficien cardiac congestiv
evident, n stare de sedentarism extrem, repausul prelungit poate deteriora n cont
inuare, ca i la alte categorii de bolnavi sau chiar ca la individul sntos, capacita
tea de efort, rezultnd o decondiionare fizic peste limita impus de severitatea cardi
opatiei. antrenamentul fizic acioneaz n cvasitotalitatea cazurilor prin intermediul
mecanismelor periferice de adaptare la efort, nct desfurat cu anumite precauii, aces
ta nu implic alterarea n continuare a funciei cardiace. n condiii de supraveghere at
nt, testarea de efort a bolnavilor cu insuficien cardiac nu este contraindicat, ci cv
asiobligatorie, pentru stabilirea capacitii efective de efort a acestei categorii
de subieci. Toate constatrile exemplificate mai sus au fcut s se nasc ideea c antrena
entul fizic ar putea fi benefic i pentru bolnavii cu insuficien cardiac. La ora actu
al o mare parte dintre acetia sunt inclui, fie n programe organizate de recuperare f
izic, fie sunt ncurajai s efectueze zilnic eforturi fizice de mic amploare. Probleme
de interes n recuperarea practic a pacienilor cu insuficien cardiac: 1) relaia dintr
erformana ventricular stng i capacitatea de efort; 2) mecanismele de limitare a capac
itii de efort n insuficiena cardiac; 3) mecanismele prin care aceast capacitate de ef
rt poate fi crescut prin intermediul antrenamentului fizic. Capacitatea de efort n
insuficiena cardiac este redus, att prin insuficiena mecanismelor centrale, ct i a
or periferice de adaptare la efort. Insuficiena acestor mecanisme se datorete att s
uferinei cardiace propriu-zise, ct i sedenatrismului bolnavilor.
180
Mecanismele centrale de adaptare la efort: Creterea debitului cardiac este limita
t prin creterea insuficient a: debitului sistolic; frecvenei cardiace n timpul efo
lui. Elementul de baz este reprezentat de creterea insuficient a debitului cardiac
sistolic, consecin a alterrii contractilitii. S-a dovedit astfel c, indiferent de val
area sa de repaus, creterea fraciei de ejecie n timpul efortului este: insuficient (
ub 5%); absent; n unele cazuri, fracia de ejecie poate scdea sub valorile de repau
Cu ct valoarea fraciei de ejecie de repaus este mai redus, cu att este mai mare proba
bilitatea ca, n cursul efortului, aceasta s rmn nemodificat sau s scad. La cretere
icient a debitului cardiac sistolic contribuie: contractilitatea cardiac; comporta
rea specific a presarcinii. presarcina este semnificativ crescut n repaus la majori
tatea pacienilor; creterea presarcinii n cursul efortului este de mic importan i n
te contribui substanial la creterea debitului sistolic; creterea presarcinii va det
ermina creterea presiunii telediastolice ventriculare i va accentua staza pulmonar,
oblignd bolnavul la oprirea precoce a efortului. comportarea specific a postsarci
nii datorat hiperactivitii simpatice care determin vasoconstricie periferic; crete
ostsarcinii va contribui i ea la creterea insuficient sau meninerea nemodificat a deb
itului sistolic de efort, comparativ cu debitul sistolic de repaus. n ceea ce pri
vete frecvena cardiac, este dovedit prezena unui deficit cronotrop, n sensul c bolna
nu reuesc s ating, n efort, frecvena maximal teoretic, n funcie de vrst i sex.
nct de vedere, creterea insuficient a frecvenei cardiace contribuie, fr ndoial, la c
rea insuficient a debitului cardiac de efort. Pe de alt parte ns, att n repaus, ct
fiecare treapt de efort, la niveluri submaximale, frecvena cardiac este crescut fa de
frecvena cardiac a subiecilor cu performan ventricular stng
181
intact. De aceea, bolnavii utilizeaz, pentru fiecare nivel al efortului, un procen
t mai mare din rezerva de frecven cardiac, nct aceasta va fi mai rapid epuizat, iar f
ecvena cardiac maxim pe care o poate tolera un bolnav cu insuficien cardiac, n func
severitatea afectrii cardiace, este mai rapid atins. Tot n legtur cu mecanismele cen
trale de adaptare la efort trebuie s artm c, pe parcursul efortului, i crescnd progre
iv odat cu acesta, se noteaz creterea presiunii telediastolice n ventriculul stng, sp
re deosebire de individul normal, la care aceasta rmne normal sau scade n efort. Cret
erea acesteia va conduce la creterea presiunii n capilarul pulmonar care, prin hip
erventilaie, va determina epuizarea muchilor respiratori, apariia dispneei i va obli
ga la ntreruperea efortului. Adaptarea de efort prin mecanisme centrale a bolnavi
lor cu insuficien cardiac. consumul miocardic de oxigen este, att n repaus ct i pe
fiecare treapt de efort, superior celui al subiecilor fr insuficien cardiac; acest
u dovedete, pe de o parte, scderea randamentului cardiac, iar pe de alt parte, face
ca pragul ischemic, respectiv pragul anginos al subiecilor care prezint concomite
nt i angin pectoral s fie mai rapid atins, la niveluri mai reduse ale efortului; pre
zena anginei pectorale de efort este al doilea aspect particular al insuficienei c
ardiace din cardiopatia ischemic, iar n anumite situaii, i n legtur cu severitatea s
ozelor coronariene, este po-sibil ca pragul ischemic i durerea toracic s apar anteri
or dispneei, astfel nct efortul s fie oprit la aceast categorie de bolnavi, nu dator
it dispneei i fatigabilitii, ci datorit apariiei durerii anginoase. Mecanismele perif
rice de adaptare la efort (bolnavul cu insuficien cardiac fiind sedentar): att vasod
ilataia arteriolar, ct i creterea extraciei tisulare de oxigen sunt de o intensitate
ai redus dect n cazul individului antrenat; n plus ns, i specific pentru insuficie
diac, se noteaz vasoconstricia arteriolar important, secundar activrii sistemului ne
s simpatic;
182
 aceasta, prin creterea postsarcinii, contribuie la scderea debitului cardiac sisto
lic i reduce n acelai timp, semnificativ, gradul vasodilataiei arteriolare musculare
n activitate; ca urmare, pe de o parte, sunt solicitate n mai mare msur mecanismele
centrale de adaptare la efort, deja insuficiente, iar pe de alt parte, creterea i
nsuficient a debitului sanguin muscular va determina formarea de lactat, care con
tribuie substanial la apariia dispneei, fatigabilitii musculare i la oprirea efortulu
i. Ca urmare a insuficienei mecanismelor centrale i periferice de adaptare la efor
t, anterior expuse, efortul este oprit la niveluri mult mai reduse fa de cele nota
te la individul cu performan ventricular stng intact. Cauza opririi efortului este ap
riia dispneei i a fatigabilitii. Acestea sunt determinate prin: staz pulmonar; hi
ntilaie; oboseala muchilor respiratori; creterea produciei de lactat muscular, cons
cin a hipoperfuziei musculare. Ca factori specifici pentru insuficiena cardiac din c
ardiopatia ischemic, factorii care pot contribui substanial la reducerea debitului
cardiac de efort sunt: prezena insuficienei mitrale; anevrismului ventricular; di
sritmiilor de efort. 12.1. Relaia dintre performana ventricular stng i capacitatea de
efort a bolnavilor Desigur c scderea performanei stngi este aceea care deter-min, pri
n mecanismele complexe ale insuficienei cardiace, scderea capacitii maximale de efor
t, respectiv VOMx. Totui, o serie de studii (D. Zdrenghea, I. Branea, 1995) au art
at c nu exist o corelaie absolut i constant ntre performana ventricular stng i
e efort a bolnavilor cu insuficien cardiac, nct, n baza performanei ventriculare st
capacitatea de efort a acestora nu poate fi prezis. Trebuie discutate dou aspecte.
183
Primul dintre ele este cel al relaiei dintre gradul alterrii performanei cardiace i
capacitatea de efort. Dei, statistic, capacitatea de efort scade progresiv odat cu
alterarea performanei ventriculare stngi, exist o mare variai bilitate individual a
capacitii de efort. Astfel, indivizii cu fracie de ejecie sub 30% pot avea o capaci
tate de efort surprinztor de bun, atingnd uneori clasa II i, excepional, clasa I NYHA
. Dei cauzele absenei unei corelaii constante ntre performana VS i capacitatea de efo
t nu este suficient cunoscut, intervin fr ndoial doi factori: 1) nivelul de antrename
nt fizic al bolnavilor cu insuficien cardiac, care face ca n timpul efortului punere
a n joc a mecanismelor periferice s fie diferit; la bolnavii la care aceste mecanis
me periferice pot fi puse n joc ntr-un procent substanial, capacitatea de efort est
e crescut, fa de bolnavii care se adapteaz la efort exclusiv prin mecanisme centrale
; s-a demonstrat c exist o variabilitate a pragului de percepere a senzaiei de disp
nee i oboseal muscular, ceea ce face ca pentru un acelai grad de presiune n capilarul
pulmonar i, pe lng un acelai nivel al lactatului sanguin, unii bolnavi s perceap sen
aia de dispnee i oboseal muscular i s ntrerup efortul, pe cnd alii sunt capabili
e. 2) Cel de-al doilea aspect se refer la posibilitile de predicie a funciei ventricu
lare stngi din efortul pe care l poate presta bolnavul cu insuficien cardiac. Nici di
n acest punct de vedere nu exist corelaie ntre efortul prestat i performana ventricul
ar stng. Bolnavii ce presteaz eforturi cvasinormale pot avea performana VS alterat sa
aceasta poate fi cvasinormal la bolnavii cu capacitate de efort semnificativ red
us. Cauza acestei comportri este, indubitabil, gradul diferit de antrenament i de s
edentarism al bolnavilor, dar n cazul cardiopatiei trebuie luat n considerare i apar
iia ischemiei miocardiace care, prin durerea toracic, n primul rnd, impune oprirea e
fortului, dei contiuarea acestuia ar fi posibil din punct de vedere al funciei vent
riculare stngi. Indiferent de cauze, mai mult sau mai puin elucidate ale unei core
laii imperfecte ntre performana ventricular stng i capacitatea de efort a bolnavilor
insuficien cardiac, faptul impune ca, n toate cazurile, pentru aprecierea capacitii
e efort a bolnavilor i pentru alctuirea unor programe adecvate de recuperare fizic,
acetia s fie supui unui test de efort standardizat.
184
12.2. Efectul antrenamentului fizic asupra bolnavilor cu insuficien cardiac n princi
pal, se poate afirma c efectele sunt superpozabile cu cele ale antrenamentului fi
zic n general. intervin, n primul rnd, mecanismele periferice de adaptare la efort,
care vor fi ameliorate i augmentate. un rol deosebit revine creterii extraciei art
eriovenoase a oxigenului, dar i vasodilataia arteriolar este mult ameliorat, hiperac
tivitatea simpatic din insuficiena cardiac poate reduce eficiena acestui mecanism de
antrenament. Referitor la vasodilataia arteriolar, teoretic, un efect similar cu
cel obinut prin antrenament poate fi utilizarea vasodilatatoarelor. Din acest pun
ct de vedere s-a dovedit ns, cel puin n cazul antrenamentului de scurt durat, c util
rea drogurilor vasodilatatoare, dei amelioreaz semnificativ hemodinamica central, i
nflueneaz mai puin capacitatea de efort a bolnavilor cu insuficien cardiac. Acest luc
u nu este ns valabil pentru inhibitorii enzimei de conversie (tip Captopril, Enala
pril) care, att n cursul tratamentului cronic, ct i n experiment acut, prin vasodilat
aia arteriolar combinat cu reducerea hiperactivitii simpatice, pot crete semnificativ
capacitatea de efort a bolnavilor. Un astfel de studiu a fost ntreprins utiliznd P
erindropilul (nume comercial Prestarium), administrarea unei singure doze de per
indopril crescnd capacitatea de efort la aproximativ 50% dintre bolnavi, cu cel p
uin un nivel de efort 25 W, 3 minute. n ceea ce privete mecanismele de adaptare la
efort acestea sunt mai puin influenate. Debitul sistolic depinde n primul rnd de gra
dul alterrii funciei miocardiace i este practic nesemnificativ influenat de antrenam
entul fizic. n ceea ce privete frecvena cardiac, este i ea dependent de gradul disfun
ei miocardiace, dar, ca i n cazul antrenamentului fizic al bolnavilor fr insuficien c
rdiac, att frecvena cardiac de repaus ct i frecvena cardiac pe fiecare treapt de e
t fi reduse. Aceasta se datoreaz scderii tonusului simpatic, iar gradul de influena
re depinde de severitatea insuficienei cardiace. n toate cazurile severe, hiperact
ivitatea simpatic important, declanat secundar scderii debitului cardiac, nu poate fi
contractat prin antrenament fizic dect ntr-o mic msur, dar i aceasta are importan
ece poate contribui la creterea capacitii de efort a acestor bolnavi.
185
Mai important n legtur cu mecanismele centrale de adptare la efort este ns faptul c a
trenamentul fizic nu deterioreaz n continuare performana ventricular stng. Creterea
acitii de efort se obine fr alterarea fraciei de ejecie a ventricului stng i fr
siunii n capilarul pulmonar deci, fr ndoial, i fr augmentarea debitului cardiac. Cu
cuvinte, creterea capacitii de efort se obine fr ameliorarea, dar i fr alterarea
anei ventriculare stngi i fr a influena negativ sau a precipita evoluia cardiopatiei
fond. Aceast constatare are o deosebit importan i ea se constituie printre argumente
le de baz ale includerii bolnavilor cu insuficien cardiac n programe de recuperare fi
zic. Nu sunt de neglijat civa factori de cretere a capacitii de efort prin antrenamen
fizic, oarecum specifici insuficienei cardiace. Este vorba, n primul rnd, de elibe
rarea din endoteliul vascular a unui factor relaxant n cursul efortului fizic, ca
re contracareaz efectul vasoconstrictor simpatic: vasodilataie; creterea debitului
muscular. De asemenea, prin intrarea ntrziat n funciune a mecanismelor centrale de ad
aptare la efort, creterea presiunii n capilarul pulmonar va fi ntrziat i va aprea la
veluri mai mari ale efortului, nct capacitatea de efort a bolnavilor va crete. n plu
s, creterea nivelelor sanguine ale lactatului va fi mai tardiv, contribuind, de as
emenea, la creterea capacitii de efort. Se semnaleaz i un aspect nc insuficient eluc
t, i anume faptul c, dup antrenament fizic, bolnavii pot presta efort pn la valori ma
i mari ale presiunii n capilarul pulmonar sau niveluri mai ridicate ale lactatulu
i sanguin. Dei fenomenul nu este nc elucidat, apariia acestei tolerane contribuie i
a creterea capacitii de efort a bolnavului cu insuficien cardiac inclus n programe d
ecuperare fizic. 12.3. Metodologia recuperrii n insuficiena cardiac n trsturile sal
niale, metodologia recuperrii bolnavului cu insuficien cardiac este superpozabil cu a
eea a bolnavului cu infarct miocardic acut n faza a II-a a recuperrii. Ea difer ns su
bstanial prin intensitatea i durata efortului depus i prin obiectivele recuperrii.
186
Dac n infarctul miocardic acut obiectivul fazei a II-a de recuperare este creterea
ct mai mult posibil a capacitii de efort, n raport cu suferina ischemic miocardiac,
suficiena cardiac obiectivul principal este mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnav
ului peste limita impus de suferina miocardic. Ca obiectiv adiional, ntotdeauna de do
rit, se urmrete desigur i n aceste cazuri creterea capacitii de efort care, chiar da
mic importan, poate avea repercusiuni benefice asupra activitii bolnavului la nivel
familial, dar i la nivel profesional sau social. Pentru stabilirea metodologiei p
ractice de recuperare i a unui program de recuperare, pentru fiecare caz n parte,
este necesar aprecierea prealabil a capacitii de efort a bolnavului. Aceasta va fi fc
ut prin testarea de efort, obligatorie pentru orice bolnav cu insuficien cardiac. pr
ima ntrebare care se pune este aceea a momentului n care trebuie s se fac testarea d
e efort. Dac pentru aprecierea severitii insuficienei cardiace, testarea de efort se
indic a se efectua n momentul n care bolnavul este spitalizat sau este examinat, d
eci nainte de tratamentul sindromului congestiv; pentru necesitile recuperrii este i
ndicat ca testarea de efort s fie efectuat n momentul n care s-a obinut influenarea m
xim, prin regim dietetic i medicamente, a sindromului congestiv i a fenomenelor de
insuficien ventricular stng. testarea se va efectua sub medicaia pe care bolnavul o
ilizeaz curent. n caz contrar, capacitatea sa de efort va fi mai redus, iar dup efec
tuarea antrenamentului, atunci cnd se va aprecia rezultatul, n condiiile n care boln
avul i utilizeaz medicaia curent, s-ar putea ca, de fapt, capacitatea de efort crescu
t s se datoreze drogurilor utilizate, i nu antrenamentului fizic propriu-zis. Metod
ologiei testrii de efort Aceasta se va efectua fie pe covorul rulant, fie pe cicl
oergometru, dup posibilitile i preferinele echipei medicale, dar i n funcie de posi
e bolnavului. Metodologia testrii de efort poate fi cea clasic, n trepte de 25 W i t
rei minute. Avnd ns n vedere apariia rapid a oboselii musculare i a dispneei, exist
ri care propun o modificare a metodologiei, pornind de la constatarea c nu este a
tt de important s se obin, pe
187
parcursul fiecrei trepte de efort, o stare de steady-state, ci, n primul rnd, s se s
tabileasc care este consumul de oxigen pe care l poate atinge bolnavul. Datorit ace
stui fapt, muli autori folosesc trepte de dou minute n loc de trepte de trei minute
i exist chiar autori care folosesc trepte de efort de un minut. n aceste cazuri, c
reterea efortului, pe fiecare palier, nu este, de regul, de 25 sau 30W, ca n metodo
logia clasic, ci mai redus. Acest fapt poate avea un oarecare avantaj pentru bolna
vul cu insuficien cardiac, care se adapteaz mai uor la creteri reduse ale wattajului,
creterea cu 25 sau 30W putnd impune rapid oprirea efortului. Treptele alese de acet
i autori sunt, n general, ntre 10 i 20W; subliniem nc o dat c i aplicarea metodologi
clasice este benefic i permite aprecierea cu suficient acuratee a capacitii maxime
efort a bolnavului, pentru necesitile recuperrii fizice. Se urmresc n cursul testrii
de efort aceiai parametri ca i n cursul testrii de efort la bolnavii cu cardiopatie
ischemic dureroas. Se pune ns un accent deosebit pe VO2 maxim i pe comportarea tensiu
nii arteriale ca semn precoce i important al apariiei fenomenelor de insuficien vent
ricular stng, respectiv, pentru aprecierea momentului n care se produce scderea debit
ului cardiac sistolic. n urma testrii de efort se va stabili programul concret de
antrenament. n ceea ce privete frecvena antrenamentului, avnd n vedere intensitatea m
ic a efortului care se depune, se indic: antrenamentul zilnic, cel puin pentru antr
enamentului efectuat la domiciliu; de cel puin 3-4 ori pe sptmn, n cadrul institui
zat, dac bolnavul este ambulator, sau zilnic, dac bolnavul este spitalizat. Intens
itatea efortului va fi redus, urmrindu-se obinerea unei frecvene cardiace de 70-85%
din frecvena cardiac maxim atins n cursul testrii de efort. - aceast frecven cardi
ebuie s depeasc 135-140 bti/minut i trebuie s fie inferioar cu 10 bti/minut frec
ce la care apar simptomele de insuficien cardiac, respectiv, dispneea.
188
- este poate i mai important dect n cazul bolnavilor postinfarct miocardic acut uti
lizarea scalei Borg de autoapreciere a intensitii efortului, acesta netrebuind s de
peasc nivelul 12-14 pe aceast scal. - durata antrenamentului propriu-zis nu va depi
de minute. - pentru nceput, durata antrenamentului va fi de 5-10 minute, crescnd p
rogresiv, n funcie de tolerana bolnavului. - fiecare perioad de antrenament va fi pr
ecedat de o perioad de nclzire, de 5-10 minute, efectuat prin exerciii respiratorii
e stretching. - antrenamentul va fi terminat tot printr-o perioad de 5-10 minute d
e rcire, prin aceleai exerciii respiratorii i de stretching. n ceea ce privete antre
entul propriu-zis, el se va desfura ntotdeauna cu pauze, cel puin n perioada iniial
n cazul n care sunt incluse mai multe tipuri de antrenament. Unii autori prefer ca
n stadiile avansate de antrenament mersul pe jos s fie continuu, pentru o perioad
de 30 minute. Dup indicaiile altor echipe medicale, la nceput, dar i ulterior, antre
namentul se va face cu pauze, ntre perioadele de mers sau alte tipuri de efort (d
e 5 pn la 10 minute), intercalndu-se pauze de 2-4 minute. Exist trei tipuri de activ
iti care se practic n scopul antrenrii bolnavilor cu insuficien cardiac. cel mai
t dintre ele este mersul pe jos care, la aceast categorie de bolnavi, asigur o fre
cven cardiac nu n jur de 60%, ci ntre 70-85% din FCMx (frecvena cardiac maxim) chia
nu se desfoar cu viteza recomandat, fiind de doar 2-3 mile/or, respectiv, 4-5 km/or.
up ce bolnavul i personalul de recuperare se asigur c n cursul mersului pe jos bolnav
ul nu este simptomatic i nu depete frecvena de antrenament prescris, se vor intercala
scurte perioade de jogging. astfel, bolnavul va fi ncurajat s alerge uor, cte 25 m l
a fiecare 500 metri parcuri prin mers pe jos. se asigur astfel, pe de o parte, att
un efect de antrenament mai rapid, ct i intercalarea, ntre perioadele de jogging, a
unor perioade de mers pe jos, care, prin frecvena cardiac de 70-75% din FCMx, meni
n efectul de antrenament, dar, n acelai timp, l relaxeaz i l odihnete pe bolnav, av
ectul unor adevrate pauze.
189
 n sfrit, a treia posibilitate este aceea a aplicrii doar a gimnasticii medicale. se
folosesc aceleai exerciii din perioada de nclzire i de rcire, dar efectuate mult mai
iguros, sau alte exerciii fizice care s asigure, lucru deosebit de important, frec
vena de antrenament necesar. n zilele n care bolnavul nu are antrenament standardiza
t i supravegheat, se recomand s efectueze exerciii fizice la domiciliu i s practice m
rsul pe jos, nesupravegheat, eventual cu vitez mai redus dect cea din cursul perioa
delor de antrenament i, ntotdeauna, ntr-o perioad fr jogging. Dup o perioad de antr
nt instituionalizat, pe o perioad de 3-6 luni, bolnavul i poate continua singur antr
enamentul, la domiciliu, att n scopul creterii n continuare a capacitii de efort, dar
mai ales, n scopul meninerii capacitii de efort obinute n perioada de antrenament in
tituionalizat. 12.4. Rezultatele antrenamentului fizic n insuficiena cardiac - momen
tul n care trebuie s se renune la creterea n continuare a capacitii de efort este fo
e simplu de stabilit la bolnavul cu angin pectoral, deoarece MVO reprezint limita m
axim peste care antrenamentul fizic nu poate crete capacitatea de efort, iar n mome
ntul n care deficitul aerobic funcional devine egal sau cvasiegal cu cel miocardic
, obiectivul antrenamentului poate fi considerat ndeplinit. - n cazul bolnavului c
u insuficien cardiac ns, n absena durerii anginoase, MVO maxim nu poate fi atins, n
icitul aerobic miocardic calculat este mult mai mare dect cel existent n realitate
. De aceea, n momentul n care deficitul aerobic funcional i miocardic devin practic
egale, antrenamentul poate fi continuat nu numai pentru meninerea nivelului de ef
ort obinut, ci i pentru creterea n continuare a acestuia. - de altfel, efortul ce po
ate fi prestat la antrenament depinde i de medicaie sau, uneori, de revascularizar
ea miocardic aplicat bolnavului, care permit s creasc n continuare capacitatea de efo
rt, reducnd semnificativ semnele de insuficien cardiac. - n aceast situaie bolnavul
cadreaz ns n alt categorie, respectiv aceea a recuperrii dup bypass aortocoronarian,
cuperarea fiind discutat n capitolul respectiv.
190
- trebuie discutate rezultatele gradului creterii capacitii de efort prin antrename
nt. - experiena n antrenamentul bolnavilor cu insuficien cardiac nu este deosebit de
extins, fiind practicat nc instituionalizat i mai ales sub forma studiului tiinific
ezultatelor obinute. n general, s-au obinut pe perioade situate de la 4 pn la 18 luni
, creteri ale consumului de oxigen de 20-30%. Beneficiul procentual este mare com
parativ cu cel al bolnavilor cu cardiopatie ischemic dureroas sau dup infarct mioca
rdic acut, ns beneficiul absolut de cretere a capacitii de efort este, de regul, mai
odest, avnd n vedere nivelul sczut al efortului de la care se ncepe antrenamentul fi
zic, creterea capacitii de efort fiind de numai 1-2 METs. Are totui o deosebit import
an pentru bolnavul cu insuficien cardiac, acesta se vede transformat dintr-un individ
care se poate doar autongriji, ntr-o persoan util familiei, relundu-i, nu de puine
, activitatea social i profesional, chiar dac nu cu norm ntreag (part time). n oric
, indiferent de rezultatele obinute pn n prezent, acestea demonstreaz valabilitatea u
nui concept care, cu siguran, se va dezvolta n viitor n tratamentul bolnavului cu in
suficien cardiac, i anume faptul c aceti bolnavi care, fr ndoial, trebuie ferii
eforturi, nu trebuie transformai n persoane inactive i inutile care i ateapt n repa
u stoicism, sfritul.
191
Anexa 1 Model de fi de urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular V propunem n co
tinuare un model original al fiei de urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular
, spernd s v fie util n activitatea practic din sala de kinetoterapie: Spitalul (clin
ica, secia) ________________________________ Adresa: ____________________________
_________________ Tel: ___________ Fax: ___________ Serviciul de recuperare card
iovascular: __________________ Medic: ____________________ Kinetoterapeut: ______
_______ Fia nr.: ______ Nume: ____________________ Prenume: ________________ Vrst:
_____ CNP: ______________________ Locul naterii: _______________ Profesia: ______
______________ Adresa: Antecedente personale fiziologice_____________________ An
tecedente personale patologice: _______________________ ________________________
___________________________ Istoricul bolii: ___________________________________
____ ___________________________________________________ _______________________
____________________________ Examen clinic obiectiv Tegumente i mucoase _________
______________________ esut celular subcutanat ______________________________ Apa
rat osteoarticular ________________________________ Sistem ganglionar __________
_________________________
192
 Aparat respirator: simptome _______________________________________ torace _____
_____________________________________ vibraii vocale ____________________________
_______ murmur vezicular ________________________________ raluri supraadugate ___
___________________________ Aparat digestiv: ___________________________________
__ Cavitate bucal __________________________________ Abdomen ____________________
___________________ Ficat __________________________________________ Punct colec
istic __________________________________ Splin __________________________________
_______ Tranzit intestinal _________________________________ Aparat cardiovascul
ar: Inspecie _______________________________________ Palpare ____________________
____________________ Percuie ________________________________________ auscultaia c
ordului _______________________________ artere periferice ______________________
____________ sistem venos ____________________________________ TA: ortostatism:
__________ clinostatism;: _________ stnga: _____________ dreapta.: ____________ E
co-Doppler: Tulburri de kinetic: akinezie, diskinezie Localizare: perete liber ven
triculul stng sept perete inferior perete ventriculul drept Diagnostic: _________
_______________________________ Tratament: _____________________________________
____ Aparat urinar Rinichi _______________________ Giordano ______________ Urina
aspect macroscopic ___________ Miciuni ___________
193
Sistem endocrin __________________ ORL __________________ Oftalmologic _________
__ OS ____________ OD _________ Sindrom neuropsihic _____ ROT ___________ RFM __
______ Psihic _________________ Ex. Ginecologic _________ UM __________ N ______
A ____ Semne de sarcin _________ Cicluri menstruale ________ Ex. glanda mamar ___
_____ Ex. oncologic _____________ Factori de risc Greutatea _______________ Tali
a ________________ Sedentarism _____________ Activitate fizic _______ Diabet zaha
rat ___________ Data depistrii _________ Forma clinic Diabet zaharat insulinodepen
dent (tip I) Diabet zaharat noninsulinodependent (tip II) Tratament Diabet zahar
at clinic Dislipidemie ______________Data depistrii ________ Colesterol ________T
otal ____Trigliceride __________ HDL ___________ LDL ___________ Tratament _____
________________________________ Tipul de Hiperlipoproteinemie _________________
____ HTA ________________ data depistrii _____________ TA actual ___________ TA ma
ximal _____________ Tratament _____________________________________ Fumat: ______
___ nr igri/zi ___________ debut(ani) ______ Consum de buturi alcoolice cantitate
die (/zi, sptmn, lun) ________ debut(ani) ___________ Antecedente heredocolaterale
___________________ Ali factori ____________________________________
194
FIA DE ANTRENAMENT A PACIENTULUI
Alte activiti fizice: J = jogging A = efort n ap C = sritul corzii I = izometrie
195
Anexa 2 Testarea la efort Test cu efort submaximal standardizat, cu intensitate
constant. Aceste teste impun un efort identic tuturor celor examinai. Teste cu efo
rt submaximal cu intensitate progresiv (efortul triunghiular n trepte multiple). A
ceste trepte pornesc de la eforturi submaximale, 25 sau 30W de fiecare treapt de
efort. Durata fiecrei trepte de efort este ntre 2-6 minute. Deosebit de important
pentru evaluarea corect este alegerea momentului final al efortului, respectiv, a
l opririi acestuia. Teste maximale urmate de simptome. n cazul acestora, efortul
este oprit de cte ori apar simptome cardiace sau extracardiace severe, care impun
oprirea efortului. n caz contrar, efortul va continua pn la atingerea frecvenei car
diace maximale teoretice a individului respectiv. n acest moment, se poate evalua
optim att capacitatea de efort a individului, ct i rezerva coronarian de debit. Mij
loace pentru efectuarea testului de efort: Cicloergometria, notm posibilitatea de
a fi folosit n varianta pentru membrele inferioare i varianta pentru membrele supe
rioare. Are avantajul imobilitii relative a torsului n timpul examinrii, ceea ce ofe
r trasee ECG cu acuratee i posibilitatea de cuplare cu nregistrri scintigrafice sau
ecografice, iar varianta culcat poate fi cuplat cu investigaiile invazive. Ea antren
eaz ns n efort o mas muscular mai redus; de asemenea, consumul de O2/Kg/min este n
de greutatea corporal a individului i invers proporional cu aceasta. Covorul rulant
nltur aceste impediment deoarece, pentru un anumit nivel al efortului, consumul mi
ocardic de oxigen/Kg corp este acelai, indiferent de greutatea corporal; de asemen
ea, antreneaz n efort mase musculare mari. n plus, efortul pe covor rulant poate fi
prestat de orice bolnav, are ns marele dezavantaj al traseelor ECG fr acuratee, ca i
imposibilitii practice de cuplare a efortului cu alte tehnici de depistare a ische
miei. Condiii pentru efectuarea testului naintea efecturii testului de efort: bolna
vul trebuie s fie evaluat clinic i paraclinic;
196
 bolnavul trebuie s nu aib contraindicaii majore pentru testarea de efort; trebuie s
fie posibil ntreruperea medicaiei cardiovasculare nainte de efectuarea testului de e
fort (acest lucru nu se realizeaz, de cele mai multe ori, n cazul cnd testul de efo
rt are ca scop reabilitarea bolnavilor cu cardiopatie ischemic cunoscut); bolnavul
nu se va afla n stare postprandial (testul de efort se va efectua la 2-3 ore post
prandial), nu va fuma i nu va consuma cafea sau buturi alcoolice nainte de efectuar
ea testului. Metodologia efecturii testului de efort: Se nregistreaz un ECG n 12 der
ivaii; Bolnavul va urca pe bicicleta ergometric i, n poziie ortostatic, se va nregis
un nou traseu ECG. n cazul n care, n ortostatism sau dup o hiperventilaie de 30s apa
r modificri, testul de efort va fi considerat neinterpretabil din punct de vedere
al modificrilor ECG. Poate fi totui efectuat pentru efectuarea capacitii de efort a
bolnavilor, inclusiv a rezultatelor antrenamentului fizic; Se ncepe cu treapta d
e 25W, care face i oficiul de nclzire; Se crete ulterior efortul cu 25W la 3 minute;
Pe parcursul ultimului moment al fiecrei trepte, fr a ntrerupe pedalarea, se msoar t
nsiunea arterial, iar n ultimele 15s se nregistreaz variaia ECG monitorizat; Viteza d
pedalare trebuie s fie constant, numai n cazul bicicletelor cu ncrcare electromecani
c (445 turaii/minut), fiind lipsit de importan n cazul cicloergometrelor electromagne
ice; La terminarea testrii, n primele 15 secunde se repet nregistrarea frecvenei card
iace, presiunii arteriale i electrocardiogramei; Se recomand continuarea efortului
nc un minut, la nivele joase, de 25W sau 0W, pentru evitarea unei reacii vagale im
portante; n continuare, bolnavul va fi aezat n clinostatism, se va nregistra din nou
ECG-ul n 12 derivaii, n primele 3 minute de la terminarea efortului, mpreun cu tensi
unea arterial i frecvena cardiac; Dac bolnavul a fost simptomatic, traseul ECG se nr
gistreaz din minut n minut (sau din 3 n 3 minute), pn la dispariia modificrilor ECG
spariia angorului (nu se depesc 9-12 minute);
197
n cazul n care modificrile ECG i simptomatologia sunt absente, se nregistreaz nc o
r electrocardiogram, la 6 minute de la terminarea efortului; Bolnavul poate prsi lab
oratorul de testare la 10 minute din momentul n care devine asimptomatic la bolna
vul cu infarct miocardic se prefer supravegherea pe o durat de cel puin 24 de ore.
Criterii de terminare a testului de efort: obinerea frecvenei maximale cardiace; d
urerea anginoas de gravitate medie, progresiv cu creterea efortului; extrasistol ven
tricular agravat de efort (peste 25% din bti); nivelul de ischemie suficient pentru
diagnostic; tahicardii ectopice supraventriculare (regulate sau neregulate) sau
fibrilaie ventricular; semne de ataxie; semne de insuficien circulatorie periferic (p
aloare, puls diminuat n amplitudine, transpiraii reci sau cianoz); scderea TA cu pes
te 20mmHg i a pulsului cu 5 bti pe minut; creterea TA cu peste 230/130mmHg; oboseal i
dispnee extreme; defect tehnic n monitorizarea bolnavului; dorina bolnavului de a
opri efortul; subdenivelarea ST>de 3mm. Indicaiile testrii de efort 1) Clasa I: co
nsens asupra utilitii testului de efort: diagnosticul de cardiopatie ischemic la brb
ai cu simptome ale ischemiei miocardic; evaluarea capacitii funcionale i prognosticul
cardiopatiei ischemice certe; evaluarea capacitii funcionale i prognosticul dup infar
ct miocardic acut; evaluarea bolnavilor dup revascularizare miocardic; evaluarea b
olnavilor cu simptome sugestive pentru tulburri de ritm induse de efort; evaluare
a capacitii funcionale n unele cardiopatii congenitale; evaluarea bolnavilor purttori
de pacemakere, cu frecven adaptabil.
198
2) Clasa II: test de efort frecvent indicat, dar exist divergene asupra utilitii sal
e: 3) Evaluarea brbailor asimptomatici, peste 40 de ani, anumite ocupaii. 4) Evalua
rea brbailor sedentari, peste 40 de ani, care doresc s presteze un efort fizic. 5)
Diagnosticul cardiopatiei ischemice la femei, cu dureri toracice tipice sau atip
ice. 6) Diagnosticul cardiopatiei ischemice la bolnavi cu bloc de ramur sau sub t
ratament digitalic. 7) Evaluarea capacitii funcionale i rspunsul la tratament n cardi
patie ischemic i/ sau insuficien cardiac congestiv 8) Evaluarea bolnavilor cu angor v
sospastic. 9) Evaluarea bolnavilor din clasa I, care au modificri EKG de repaus s
au probleme medicale ce limiteaz valoarea testului de efort. 10) Urmrirea anual a b
olnavilor cu cardiopatie ischemic cert. 11) Evaluarea anual a bolnavilor devenii asi
mptomatici dup revascularizare miocardic. 12) Evaluarea capacitii funcionale n unele
alulopatii. 13) Evaluarea rspunsului presional, la hipertensivi tratai ce doresc s
presteze efort fizic viguros. 14) Evaluarea unor cazuri selectate de bolnavi cu
cardiopatii congenitale. Contraindicaiile testrii de efort 1. Infarctul miocardic
acut, n primele 6 zile de evoluie. 2. Angina pectoral de repaus. 3. Insuficiena vent
ricular stng, simptomatic sever. 4. Disritmii cardiace potenial periculoase pentru vi
5. Pericarditele acute. 6. Miocarditele. 7. Endocarditele. 8. Hipertensiunea art
erial sever (TAS 200mmHg sau TAD 120mmHg). 9. Stenoza aortic sever. 10. Embolia pulm
onar i infarctul pulmonar. 11. Tromboflebita profund sau superficial. 12. Boli acute
sau boli generale severe. 13. Afeciuni neuromusculare, musculoscheletele sau art
iculare care nu permit efort fizic.
199
14. Boli metabolice decompensate, cum sunt: diabetul, tireotoxicoza sau mixedemu
l. 15. Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea. Complicaiile t
estrii de efort: a) hipotensiunea arterial; b) insuficiena cardiac congestiv; c) disr
itmiile cardiace severe; d) oprirea cardiac; e) infarctul miocardic acut; f) insu
ficiena circulatorie cerebral acut, ca sincopa sau accidentul vascular; g) traumati
sme fizice accidentale(cdere). Evaluarea capacitii funcionale i a prognosticului nu
este important numai n cardiopatia ischemic i dup infarct de miocard, ci este foarte
importan i dup revascularizarea miocardic. Din aceste teste de efort precoce se dedu
c o serie de elemente de prognostic important pentru includerea pacienilor n progr
amele de recuperare fizic: durerea anginoas; hipotesiunea arterial; subdenivelarea
ST; disritmiile ventriculare; supradenivelarea ST. Testarea de efort dup revascul
arizare miocardic prin PTCA sau bypass este i ea obligatorie. Testarea pacienilor c
u PTCA se va efectua la 2-3 zile dup procedur i va fi de tip test de efort limitat
de simptome. n schimb, testarea post bypass se va efectua doar la 3-6 sptmni i va fi
iniial de tipul low level test. Ea va fi optim efectuat, n sensul unui test de efort
maximal limitat de simptome, doar de la 3 luni de la intervenie, timp necesar pen
tru consolidarea sternal i a tulburrilor circulatorii la nivelul membrelor inferioa
re (n cazul n care bypassul a fost efectuat cu vena safen). Testele de efort seriat
e la 3-6 luni post bypass, la pacienii care sunt asimptomatici sunt opionale, pe cn
d la pacieni post PTCA, la 3-6 luni testul este obligatoriu, putnd identifica un p
rocent de 20-30 % dintre pacienii cu restenozri postdilatare.
200
Anexa 3 Buletin Test Efort nr._______ Data:____________ Foaia observaie nr.______
_EKG Nr._____ Nume: _________________ Prenume: __________________ CNP: _________
________ nlime: ______Greutate: ______ Suprafaa corporal: _____ Adresa: _____________
_______________________________ Diagnostic: ____________________________________
_____ Tratament: _________________________________________ _____________________
______________________________
Medicaie Doza/zi Ultima administrare
EKG repaus ________________ TESTUL DE EFORT (TE) 1. Covor rulant (CR) Protocol:
______________________ 2. Cicloergometru (CE) Protocol: ____________________ 3.
Cicloergometru de brae (CEB) Protocol: ___________ Derularea probei
W Min Fc TAS TAD ITT ST (mm) TR
201
Motivul opririi TE - Durere _______________________________________ - Dispnee __
____________________________________ - Epuizare fizic ___________________________
______ Efectuat de: ______________________________________ Interpretat de: _____
_______________________________ Interpretarea TE: ______________________________
____ Proba: maximal: ___________submaximal: _____________ ST(mm) sau _____ n efort
________ Post Efort _________ Derivaii _____________________ TAS Mx _____________
________ FC Mx realizat:____________Fc Mx teoretic______________ Deficit cronotro
p _____________________________________ ITT realizat: _________ ITT teoretic ___
______ DAM ______ VO2 realizat: _____VO2 teoretic _____MET ____ DAF _____ Clasa
NYHA:: _______________________________________ Alte constatri: __________________
____________________ Tulburri ritm: _______________________________________ Tulbu
rri conducere: __________________________________ Insuficien ventricular stng: ______
__________________ Insuficien circulatorie cerebral: _______________________ Conclu
zii: __________________________________________ TE pozitiv ________ TE negativ _
_____TE neconcludent _____ Observaii: __________________________________________
___________________________________________________
202
Anexa 4 Recomandri de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice postinfarct mio
cardic acut Dac ai suferit un infarct miocardic acut nseamn c una dintre cele trei ar
tere ale inimii, arterele coronare sau ramurile lor, au ntrerupt brusc alimentare
a cu snge, producnd necroza unei poriuni mai mici sau mai mari din muchiul cardiac,
numit miocard, n funcie de importana arterei afectate. Acest proces este determinat
de ateroscleroza arterelor coronare, care, n timp, printr-un proces de evoluie a
leziunilor, produce obstrucia unuia sau a mai multor trunchiuri coronariene. Acea
sta nseamn c: dup infarct miocardic, pentru un timp, capacitatea dumneavoastr de efo
t va fi mai sczut, dar, prin antrenament, vei putea ajunge aproape la cea avut anter
ior. obiceiurile i regulile dumneavoastr de via va trebui s fie schimbate, pentru a
pzi de evenimente coronariene noi. Este bine ca dup un infarct, ori de cte ori dorii
, s v angajai n activiti noi s v sftuii cu cardiologul dumneavoastr curant i cu
eavoastr de familie. Sfaturi generale privind activitatea fizic De ce sunt importa
nte exerciiile fizice? Ele v ofer o mai bun adaptare cardiovascular i a aparatului lo
omotor la efort, dar i n viaa dumneavoastr de zi cu zi, astfel: v ajut s v corect
atea; v reduc tensiunea arterial; v reduc anxietatea, tensiunea psihic, v relaxeaz
reaz adaptarea la noile reguli de igien (ntreruperea fumatului, reguli alimentare,
scderea n greutate). Antrenamentul fizic desfurat va fi individual sau colectiv. Vei
avea acordul medicului dumneavoastr curant, care va urmri programul de antrenament
, la fel ca i practicarea unui sport sau schimbarea programului de antrenament. P
e perioada antrenamentului nu uitai: s continuai tratamentul medicamentos prescris
la ultima consultaie;
203
 s avei la ndemn nitroglicerina i s o folosii n caz de durere; dac ntrerupei
entul l vei relua la nivelul cel mai sczut de efort (care nu produce oboseal), crescn
du-l progresiv; intensitatea efortului pe care-l practicai va fi redus dac aceasta
se desfoar n frig, cea, cldur excesiv, la altitudine sau dup factori emoionali;
e antrenament ncepe i se termin cu exerciii de relaxare pentru o nclzire progresiv P
ramul dumneavoastr individual de gimnastic se desfoar: zilnic, de preferin diminea
distan de mese; oriunde avei un spaiu suficient de mare (2m) camer, baie, balcon, gr
n, bine aerisite, la temperaturi de 200 C; purtnd o mbrcminte comod, adaptat tempe
ii mediului ambiant; cu un ritm nici prea lent, nici prea rapid, n maniera celor n
vate n spital, insistnd asupra micrilor respiratorii; Programul l vei ntrerupe n
riiei durerii toracice, oboselii sau a modificrilor de puls. Atenie! Vei avea totdea
una asupra dumneavoastr nitroglicerina sau alte preparate nlocuitoare i o vei folosi
preventiv n cazul unui efort care v produce durere anginoas. Nu cretei sau reducei
za de medicamente fr avizul medicului. Verificai dac termenul de garanie al preparat
lor nu este depit. Vei consulta imediat medicul dac simptomele dumneavoastr se modif
c, durerile sunt mai frecvente, mai largi, rezistente la nitroglicerin sau apar n r
epaus. Programul dumneavoastr de antrenament include i: antrenamente colective sub
forma programului de gimnastic, exerciii de relaxare, biciclet ergometric, jocuri d
e sal, la care vei putea participa de 3-5ori/sptmn. mers pe jos, pe teren plat, cu
ritm de 3-6 km/or. alergare cu ritm lent sau jogging. ciclism 10 20 km/or, pe plan
drept. Sporturi permise: tenis de mas, golf, pescuit, clrie. Sporturi periculoase:
tenis de cmp, ski alpin.
204
Sfaturi generale privind modul dumneavoastr de via dup un infarct miocardic: Fumatul
: l vei ntrerupe obligatoriu, indiferent de numrul de igri pe care le fumai zilnic
ruperea o vei face brusc! pentru a evita efectele sevrajului putei folosi plasturi
cu nicotin sau gum cu nicotin. Regimul alimentar i obiceiurile alimentare: le vei s
himba n aa fel nct s corectai greutatea, valoarea lipidelor serice sau a glicemiei, f
ctori care pot contribui la agravarea evoluiei dumneavoastr dup infarct. Vei evita:
mesele copioase, condimentele i excesul de sare; excesul de grsimi animale, dulciu
ri concentrate, pine i produse finoase; consumul de alcool; apele minerale bogate n
bicarbonat de sodiu (mai ales la hipertensivi, obezi sau la cei cu insuficien card
iac); Vei prefera: mesele mici, fracionate 5-6/zi, iar masa de sear s nu fie la ore
intate; uleiurile vegetale, fructele, salatele, iar carnea va fi de preferin de pa
sre, pete slab, vit sau viel; apele minerale sulfuroase. Stresul: l vei combate p
evitarea strilor conflictuale familiale sau profesionale; metode de relaxare, gim
nastic respiratorie, plimbri n aer liber, audiii muzicale sau orice alt activitate ca
re v face plcere; sedativele uoare pot fi asociate cu acordul medicului. Transportu
l: v este permis deplasarea cu orice mijloace de transport. dac suntei anxioi, put
ua preventiv nitroglicerin i un sedativ uor. Zborul cu avionul v este permis n avioan
e prevzute cu aer condiionat.
205
Pentru toate tipurile de deplasare, este recomandat: - s evitai drumurile lungi, o
bositoare, n spaii neaerisite; - s nu transportai bagaje grele; - trusa de medicamen
te s v fie la ndemn, nsoit de planul dumneavoastr de tratament. Conducerea automob
v este permis cu acordul medicului curant, n general, dup 1-2 luni de la infarct; V
ei evita: s plecai la drum obosii, agitai, nemncai; drumurile lungi, cu trafic m
plasarea pe timpul nopii sau n condiii meteo necorespunztoare. Activitatea sexual: v
ste permis dup 6-7 sptmni de la infarct sau la 2-3 sptmni de la ntoarcerea acas;
relurii activitii sexuale v anxieteaz, preferai sfatul medicului, la care e bine s p
icipe ambii parteneri. Trebuie s tii c: n cuplurile vechi, efortul fizic realizat de
actul sexual este mic (echivalent cu urcatul unei scri sau mers n ritm viu pe plan
drept); la nceput, partenerul sntos trebuie s fie mai activ. n caz de criz anginoas
olosii preventiv nitroglicerin. Evitai activitatea sexual: dup mese, stri de stres
activitate fizic; cu ali parteneri dect soul sau soia. Reluarea activitii profesi
: o vei face cu acordul medicului cardiolog i a celui de medicina muncii. n funcie d
e activitatea dumneavoastr anterioar i de severitatea bolii, v vei putea: ntoarce l
celai loc de munc. vei beneficia de reorientare profesional sau schimbarea locului d
e munc. vei beneficia de pensionare temporar. Reinseria dumneavoastr socioprofesiona
ct mai rapid v va reduce repercusiunile psihice pe care boala v-o genereaz.
206
BIBLIOGRAFIE Alpert, J.; Francis, G., ngrijirea coronarian, Editura Teora, Bucureti
, 1996. Aminoff, M.; Thierney, L.; McPhee, S.; Papadakis, Maxine, Diagnostic i tr
atament n practica medical, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001. Baciu, I., Fiz
iologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1976. Bota, C., Fiziologie, Editura
Globus, Bucureti, 2000. Cintez, M.; Vintil, M.; Vinereanu, D., Infarctul miocardic
Diagnostic, Tratament acut, Recuperare, Editura Info-Medica, Bucureti, 1998. Con
ferina Naional de Cardiologie Infarctul miocardic acut cu STEMI, Bucureti, 2006. Cor
dun, M., Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999. Dragnea, A., Teoria act
ivitilor motrice, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1999. Epuran, M., Metodolo
ia cercetrii activitilor corporale, vol. II, MTS, ANEFS, Bucureti, 1994. Fauci, A.;
Braunwald, E.; Isselbacher, K.; Wilson, J.; Martin, J.; Longo, D., Harrison Prin
cipii de Medicin intern, ediia a 15-a, Editura Lider, 2005. Horghidan, V., Metode d
e psihodiagnostic, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1997. Ionescu, A., Gimna
stica medical, Editura ALL, Bucureti, 1994. Ispas, C., Noiuni de semiologie medical
pentru kinetoterapeui, Editura Art Design, Bucureti, 1998. Ispas, C.; Cuculici, O.
, Kinetoterapia n afeciunile vrstei a treia, Bucureti, 1997. Karassi, A., A tri dup i
farctul miocardic, Editura Medical, Bucureti, 1990 Kiss, Iaroslav, Fiziokinetotera
pie recuperare medical, Editura i Medical, Bucureti, 1996.
207
Marcu, C., Probele de efort n evaluarea ischemiei miocardice. Puncte de vedere ac
tuale. Progrese n cardiologie sub redacia Negoi I.C., Editura Medical, Bucureti, 19
Mrcu, S., Vindecarea coronarienilor prin alimentaie i micare, Editura Venus, Bucuret
, 1997. Mogo, V., Inima i efortul fizic, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1990. Mogo,
V., Infarctul miocardic i efortul fizic, Editura. Militar, Bucureti, 1990. Nicules
cu, M., Metodologia cercetrii iinifice, Editura. ANEFS, t 2002. Obracu, C. Recuperar
ea bolnavilor cardiovasculari prin exerciii fizice, Editura Medical, Bucureti, 1986
. Olinic, N.; Zdrenghea, D., Cardiopatia ischemic, Editura Clusium, Cluj Napoca,
Bucureti, 1998. Olinic, N.; Zdrenghea, D., Cardiopatia ischemic, Editura Medical, B
ucureti , 1988. Sbenghe, T., Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed
itura Medical, 1987. Sbenghe, T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Ed
itura Medical, Bucureti, 1996. Sinelnicov, P., Atlas de anatomia omului vol. II, E
ditura Medicina, Moscova, 1979, Vlaicu, R., Metode neinvazive de explorare a apa
ratului cardiovascular, Editura Medical, Bucureti, 1981. Vlaicu, R.; Olinic, N., R
eabilitarea precoce n IMA, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1983. Zdrenghea, D., Testa
rea de stres n cardiopatia ischemic, Editura Sincron, 1993. Zdrenghea, D.; Branea,
I., Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Editura Clusium, Cluj Napoca, 1995.
http://www.dnm.ro http://www.postamedicala.ro
208