Entrocolitele acute.

Gastroenterocolitele acute
DEFINITIE. EPIDEMIOLOGIE
= afectiuni caracterizate prin cresterea nr de scaune,a volumului lor si scaderea consistentei acestora
date de malabsorbtia temporara a apei si a electrolitilor
- Debut brusc
- Durata < 2 sapt
- Cauza de morbiditate si mortalitate infantila (sugari) in tarile sarace si in cele in curs de dezvoltare
- Frecventa episoadelor diareice la sugar, gravitatea lor sunt idicatori ai nivelului socio-economic
scazut
- Frecventa maxima: Africa, asia de S-E, America S
- 90% din decese se datoreaza gravitatii bolii intre 0-5 ani
- Varfuri epidemice: iarna - SDA virale, vara - BDA bacteriene
- BDA repetate ->malnutritie -> SDA
Pierderile insumeaza in 25-36h o scadere de:
<5% din Greutatea initiala -> BDA usoara
5-10% -> BDA medie
>10% ->toxicoza anhidremica (de cauze digestive) coma deces
ETIOLOGIE
Factori favorizanti
a)F. Constitutionali: - varsta mica
- greutate scazuta la nastere
- diatezele (exudativa, alergica)
b) F. de mediu/ de ingrijire: - igiena deficitara individuala si a mediului
- caldura si frigul excesiv
Factoriideterminanti
A. Neinfectiosi
a) greseli alimentare: - cantitative: supra-subcalimentatie
- calitative: dilutii necorespunzatoare de lapte, excese unilaterale ale
dietei, alimente necorespunzatoare pentru varsta sau care contin toxine
bacteriene preformate etc.
b) medicamente: antibiotic cu spectrularg (ampicilina, tetraciclina, lincomicina etc.)- diareea de
antibiotic; laxative; coleretice; sulfat feros etc.
c) alergia digestiva (alergia la laptele de vaca)
d) malnutritia severa (diaree spontana)
B. Infectiosi
a) infectii localizate la nivelul intestinului
- bacteriene: Esherichia Coli, Klebsiella, V. Cholerae, Stafilococul, Clostridium Perfrigens;
enteroinvazive: Salmonella, Shigella
- virale: Rotavirus, Astrovirus, Adenovirus, calcivirus, coronavirus etc.
- parazitare: Giardia lamblia, Entamoeba Histolytica, Cryptosporidium
b) infectii sistemice (parenterale): ITU, otita, pneumonie, septicemie
 * Conditii chirurgicale: apendicita, invaginatia intestinala, obstructia partial a intestinului, B.
Hirshprung (falsa diaree megadoligocolon)
PATOGENIE
Mecanisme de aparare ale organismului: scaderea aciditatii gastrice
cresterea motilitatii intestinale
alterarea secretiei de mucus
microflora saprofita
TABLOU CLINIC
- Debut acut cu scaune diareice (numeroase, lichide/consistenta scazuta, volum crescut cu/fara
elemente patologice: mucus, puroi, sange
- Poate fi precedat de anorexie, varsaturi sau stagnare ponderala
- Febra poate insoti aceste semne
- Cu tratament adecvat, episoadele se autolimiteaza in 72h
- Daca se accentueaza simptomele -> SDA de diferite gravitati (SDA = sdr de deshidratare ac)
BDA simpla (fara deshidratare, fara identificare etiologica, boala comuna)
Cea mai frecventa imbolnavire la sugar + copil mic
Indispozitie, refuz alimentar, eritem fesier
Debut cu scaune diareice (semiconsistente, grunoase, cu mucus)
Colici
febra
Meteorism abdominal usor
Evolutie favorabila in cateva zile
BDA CU SDA
- Simptomele nu se remit
- Pierderi de apa si electroliti prin diaree, varsaturi, transpiratie, necompesate SDA
SDA<5%

Cantitatea de pierderi Electroliti(mEq%)

Na Cl K
varsaturi 10 10 2
diaree 6 6 6
hipertermie 2 2 2
SDA 5-10%
- Deshidratare medie, extracelular(DEC) cel mai frecvent
- Na <130 mEq/l
- Se pierde Na ->deshidratare predominant salina ->apa fuge intracelular ->hiperhidratare
celulara cu edem celebral:
- Facies incercanat, suferind, ochi infundati in orbite
- Fontanela anterioara deprimata
- Tahicardie
- Oliguria
- Pliucutanat persistent
- Fara tulburari ale starii de constienta
- Buze arse, mucoasa bucal auscata, sete vie

SDA >10%
- Facies toxic, suferind, incercanat, nas efilat, privire fixa, clipit rar
- FA deprimata mult, pliu cutanat abdominal persistent cu aspect de carpa uda/ frunza de varza
 - Tahicardie, hTA, extremitati reci, cianotice, puls filiform, greu perceptibil
- Tahipnee cu respiratii superficiale sau respiratie profunda, periodica (Kussmaul), dispnee
- Apatie, somnolenta, letargie, coma, convulsii, hipotonie, modificari de reflexe
- Oligoanurie (IRA de cauza prerenala)
- Turgor de consistent pastoasa-semn de alarma ->deshidratare intracelulara(DIC) cu Na>150 mEq,
deshidratare apoasa => encefalopatie hemoragica

EXAMEN DE LABORATOR
1) Examene coprologice
a) Coproculturi: izoleaza germenii inainte de administrarea de antibiotic; antibiograma;
indentifica tulpini enterotoxice sau enteroinvazive de E Coli
b) Ex coproparazitar: Giardia lamblia (focare diareice in colectivitati de copii)
c) Ex virusologice nu se fac de rutina identifica rotavirusuri IF
d) Coprocitograma orientare rapida etiologica si patogenica: predominenta limfocite=> virala;
predominenta PMN (neutrofile) => bacteriana
2) Alte examene bacteriologice : hemoculturi, uroculturi
3) Teste bioumorale: HLG( leucocitoza cu neutrofilie, trombocitopenie intrainfectios cu infectii cu G
negativi), reactantii de faza acuta, ionograma serica,
4) Teste serologice

Diagnosticul pozitiv al BDA

- Dg de boala
- Dg de gravitate ( SDA)
- Dg etiologic (analiza scaunului)
Diagnosticul diferential (falsele diarei)
- Diareea de tranzitie a nn
- Diareea sugarului alimentat natural
- Colon iritabil
- Diareea de apendicita acuta, invaginatie intestinala
FORME CLINICo-ETIOLOGICE la nou-nascuti
BDA parazitare: Giardioza - BDA tipica prin lezarea microvililor; apare deficit de lactaza
- Tipic cu: scaune apoase, explozive, urat mirositoare
- Meteorism, dureri epigastrice, anorexie, eructatie, greturi, varsaturi
- Poate trena luni de zile (BD cr) sau poate deveni recurenta
BDA virale
- Frecvente, a 2 a cauza ca imbolnavire
- Diaree osmotica
- Alterari ale morfologiei vilozitatilor intestinale
- Factorii favorizanti sunt reprezentati de : varsta scazuta, sezon rece
- Incubatia scazuta: 48h
- Debut brusc cu varsaturi, febra scazuta, diaree apoasa

* Rotavirusurile
- Primul agent etiologic identificat in celulele duodenale
- Morbiditate si mortalitate crescute
- Frecvent la 6-24 luni
- Adulti forme usoare sau asimptomatici - nu sunt protejati
- Sugarii alimentati la san sunt protejati
 - Tipic: diaree apoasa, uneori sange, SDA, febra
- Durata 2-8 zile
- Diagnosticul de laborator: ELISA, cultura din scaun
- Tratament: rehidratare orala/parenterala
- Vaccinare eficace- Rotarix: vaccin oral cu 2 doze de la 12 spt
* Alte virusuri: adenovirus, enterovirus, coronavirus

Entrocolita ulceronecrotica
- De mare gravitate: ulceratie, necroza focala, perforatii ale intetsinului subtire si colon
- Frecvent la prematuri
- Factori favorizanti: ischemie/hipoxie la nastere, rar colaps neonatal
- Colonizarea intestinului ->favorizata de IgAs scazute ale mucoasei intestinale, aciditate gastrica scazuta
CLINIC
- Instabilitate termica, iritabilitate, crize de apnee, oligurie
- Varsaturi
- Distensie abdominala
- Scaune sangvinolente sau melena
- Pneumoperitoneu
TRATAMENT
Obiective:
- Corectarea starii de deshidratare si mentirea starii de hidratare optime
- Asigurarea aportului nutritional normal prin realimentare precoce
A. Rehidratarea - pe cale orala = dieta hidrica
- parenteral
1. Dieta hidrica
Scop: - pune in repaus tubul digestiv,
- inlocuieste pierderile de apa si elctroliti,
- scade aportul caloric,
- combate acidoza,
- mentine diureza,
- combate setea
Se folosesc SRO( saruri de rehidratareorala)
GESOL compozitie:

compozitia g/l apa Mmol/l apa

Clorura de sodium 3,5 Na-90
Cl 80
Bicarbonate de sodium 2,5 30
Clorura de potasiu 1,5 20
glucoza 20 111
- Se administreaza in primele 4 h la copiii < 2 ani, cantitati de 50-100 ml SRO dupa fiecare scaun
diareic sau 10 ml/kg din SRO dupa fiecare scaun diareic emis, dupa inceperea tratamentului
- Cu biberonul/lingurita, mese fractionate - daca nu varsa
- Durata 6-12 zile
- Se administreaza si dupa corectarea deshidratarii in paralel cu dieta de tranzitie
- Nu se utilizeaza ceai in deshidratare
2. Pe cale parenterala
 Scop - refacerea volumui vascular
- reechilibrare h-e
- repaus digestiv absolut
- reluarea diurezei
Indicatii: - SDA > 10%
- Diareeprofuza
- Varsaturiincoercibile
- Malabsorbtieereditara a glucozei
- Hipernatremiesevera>160
* Cantitatea de lichide administrate se calculeaza in functie de:
- Pierderi
- Nevoi fiziologice
- Deficiente preexistente
- Acopera pierderile aparute dupa inceperea tratamentului (daca pierderile digestive
continua)
* Cantitatea medie necesara:
SDA medie:
- 100 ml/kg la nn
- 150 ml/kg la sugar
SDA severa:
- 150 ml/kg la nn
- 200 ml/kg la sugar
* Nevoile de electroliti:
- Na 1-2 mEq/kg/zi
- K 2 mEq/kg/zi
- Ca 1-2 mEq/kg/zi
- Mg 1 mEq/kg/zi
- HCO3 1-3 mEq/kg/zi (in prezenta semnelor clinice de acidoza)
In colapsul hipovolemic
- in primele 15 min - iv cu seringa 10-15 ml/kg (corespund pierderilor de 10-15 % din
greutate) din solutie polielectrolitica
Dieta de tranzitie
- vegetale antidiareice 150 ml/kg/zi pt max 24 h
- DO (decoct orez) <3 luni; MO (mucilagiu orez) >3 luni preparat 5% glucoza
- SM (supa morcovi) 30% < 3 luni; SM 50% > 3 luni
- MO eficient ca regim alimentar in a 2-a etapa de tranzitie
- preparate industrial - pudra de roscove
- morcovi si orez in pulbere

B. Realimentarea
Introducerea laptelui anterior imbolnavirii
La sugar alimentat natural se reia rapid alimentarea cu LM dupa rehidratare orala; uneori
nu se recomanda diete de tranzitie, fie partial (LM + SRO)
Sugarul alimentat artificial
< 6 luni - preparate partial/complet delactozate diareea scade activitatea
dizaharidazelor intestinale
 > 6 luni - preparate fara gluten si fara lapte: OP (orez pasat), BV (branza de vaci),
morcovi fierti, carne fiarta, banana
Dupa aparitia scaunelor legate: fainos cu gluten
Laptele este reintrodus dupa cateva zile

TRATAMENT ETIOLOGIC
Antibacterian cu antibiotic (chimioterapice), uneori inutil
Indicatii:
Diaree bacteriana
Character enteroinvaziv (febra, mucus, puroi, sange, tenesme, coprocitograma + PMN)
Epidemii de diaree in colectivitati
Evolutie nefavorabila > 3 zile de tratament fara antibiotic
Asocierea de infectii sistemice
Diaree la varsta < 3 luni
In asociere cu handicapuri biologice
Sugarii din colectivitati/ cu deficit imun
De multe ori antibioticele nu sunt necesare
50% cu etiologie virala
Unele infectii bacteriene se vindeca spontan
Efectele benefice sunt minime
Produc efecte nocive prin ele insele => disbioze, aparitia de suse rezistente
Shigella: TMP - SMZ (Cotrimoxazol), Biseptol (Septrin) 5-7 mg/kg/zi in 2 prize p.o.
Ampicilina 100-150 mg/kg/zi in 4 prize po, iv, im
Furazolidon 6 mg/kg/zi in 4 prize po
Cefalosporine III - Ceftriaxona - in Shigella flexneri
Vibrio cholera - Tetraciclina > 12 ani; 50 mg/kg/zi in 4 prize po 3 zile (afecteaza cartilajele)
- Fluoroquinolone - in situatii grave
- Cotrimoxazol
Salmonella - Ampicilina, Cotrimoxazol 5-7 mg/kg in 2 prize po (Nebiron)
- Acid nalidixic 30-50 mg/kg/zi
- Fuoroquinolone
E.Coli: boala severa sistemica, la sugar mic, nou-nascut
- Cotrimoxazol 5-7 mg/kg/zi in 2 prize po, 3 zile
- Colimicina 10 mg po
- Acid nalidixic
- Cefalosporine III
Campylobacter jejunii - Eritromicina, Tetraciclina > 12 ani
Clostridium - Vancomicina
Giardia - Metronidazol, Tinidazol
TRATAMENT PATOGENIC
a) Agenti intermediari - Smecta
- Absorbant si protector al mucoasei intestinale
- Scade durata diareei, creste consistent scaunului
- Adsorbtia toxinelor bacteriene
b) Agenti inhibitori ai motricitatii digestive (intestinale)
- Imodium 2 mg cps
- Nu se administreaza la sugari < 2 ani
 - Risc de staza intestinala => ileus si megacolon toxic risc de agravare prin staza
c) Agenti antisecretori
- Hidrasec (antisecretor intestinal)
- Pulbere orala 10 mg, 30 mg, 100 mg
- Doza = 1,5 mg/kg x 3/zi
- Se asociaza cu SRO
d) Probiotice
- Microorganisme nepatogene ingerate vii
- Echilibreaza ecosistemul intestinal
- Reface capacitatea naturala de aparare a organismului
- Linex, Ecoflorina

Ulcerul gastric si duodenal

-Ulcerul acut = pierderea de substanta care intereseaza mucoasa, submucoasa si musculara, cu
marginile netede si fundul inflamat
- Ulcerul cronic - are loc distructia muscularei si retractia sa intr-un bloc scleros
- Ulcerele sunt rezultatul autodigestiei mucoasei gastrice si duodenale
- Raportul UG/UD = 9/1
ETIOPATOGENIE - aparitia ulceruluila copii este in relatie cu:
- Infectia cu Helicobacter pylori
- Ingestia de medicamente
FIZIOPATOLOGIE
- Diferita la UG fata de UD
- Rezulta din dezechilibrul factorilor de aparare si de agresiune
- UG - scade functia de aparare = scade calitatea mucusului
+ scade secretia de bicarbonate
+ scade fluxu sangvin la nivelul mucoasei gastrice
+ anomalii de motilitate gastric
Reflux biliopiloric
- UD - creste agresivitatea clorhidropeptica asupra mucoasei duodenale
Factori predispozanti
- Factor genetic
- Frecventa crescuta la personae cu grupa de sange 0I
- Agregarea familial

Factori favorizanti
o Generali: stress emotional, oboseala, somn insufficient
o Alimentari: mese neconcordante, consum de prajeli, rantasuri, condiment, fumat, medicamente
(AINS)
o Helicobacter pylori - traieste in mucoasa gastrica
Asociat UG/UD (80-100 % din cazuri)
Neutralizeaza aciditatea
Determina aparitia gastritei acute/cornice
Predomina in antru, se extinde spre fundul stomacului
 Diagnosticul infectiei cu Hpy - endoscopie cu biopsie (2 prelevari antrale la 2 cm in jurul
piloruluisi 2 prelevari fundice)
Se evidentiaza prin metode: neinvazive/ invazive, directe (cultura, ex H-P)/ indirecte
(serologice)
Metode neinvazive
1. Testul respirator cu uree marcata cu C13
- evidentiaza activitatea ureazica a bacteriei dupa ingerare uree marcata C13
- test pozitiv - indica o infectie active
- metoda buna pt controlul eradicarii
2. Teste serologice
- Identifica raspunsul immunologic umoral al gazdei la infectia cu Hpy atc
anti Hpy din clasa IgG apar la 2-3 sapt de la infectie, scad dupa 4-6 luni de la
eradicarea infectiei
3. Identificarea antigenelor bacteriene in scaun
Metode invazive
1. Examen histo-patologic (H-P) al unei leziuni gastrice/duodenale, chiar cancer
gastric;
- Arata tipul gastritei
- Controlul eradicarii infectiei
2. Cultura - sensibilitate 90-95%
- Se poate determina antibiograma
3. Test rapid al ureazei - prin fragmente obtinute la biopsie introduce in uree
4. PCR

UG - pe mica curbura la nivelul antrului pyloric

Forme clinico-endoscopice
Ulcer epigastric (portiunea vertivala a micii curburi)
Ulcer al marii curburi (medie)
Juxta-piloric (stenoza)
Juxta-cardial (risc difagie)
Ulcer dublu
Al portiunii orizontale (malign)

Simptome - durere - crampa postprandiala

- calmata de alimente
- cedeaza la alcaline
- respecta marea si mica periodicitate
- tendinta de cronicizare
UD - factori favorizanti: fumat, alcool, stress
Forme clinico-endoscopice
Ulcerul asimptomati al sugarului
Ulcer al fetei anterioare (risc perforatie)
Ulcer al fetei posterioare (risc hemoragie)
Ulcere multiple (colestaza, actiunea antiinflamatorii)
Localizare: la nivelul bublbului, genunchi superior si portiunea inalta D II
 Simptomatologie - durere epigastrica
- Pirozis, eructatii, constipatie, dureri periombilicale
*Alte investigatii diagnostice
- Examen Rx cu pasta baritata (evidentiere nisa) - indica stenoza pilorica/ duodenala
- Tubaj gastric: sdr Zollinger, recidiva dupa interventie chirurgicala
- Evaluarea hemoragiilor oculte in scaun: reactii frecvent positive
*Ulcer secundar
- Leziuni ulceroase multiple, frecvent pe marea curbura (agenti medicamentosi: aspirina, AINS)
- Cauze infectioase: virus Herpes simplex, CMV, Candida albicans
- Cauze inflamatorii: boala Crohn, gastrita cu eozinofilie (alergii alimentare)
- Ulcer de stress (agresiuni): - neurologice, coma, interventii neurochirurgicale
- traumatism cranian
- tumori cerebrale, meningita purulenta, arsuri
- MPC grad III (malnutritia protein calorica)
- SDA > 10 %
- detresa respiratorie acuta grava
- IRA
- insuficienta hepatica
SIMPTOMATOLOGIE
La nou-nascut - tablou de peritonita/ ocluzie
- Rx pneumoperitoneu, hemoragie grava
- factori favorizanti - prematuritate, hipoxie, stare toxica, detresa respiratorie,
hipoglicemie
< 70 ani - frecventa crescuta - cauze frecvente: aspirina, cortizon, stress
- Complicatii: hemoragie, perforatie
- Dureri abdominal recurente, varsaturi repetate
- UD = UG
7-18 ani - fete=baieti mai frecvent UD
- sdr dureros abdominal
- complicatii => durere nocturna, la distant de mese, scadere ponderala, anemie

TRATAMENT
1. Regim igieno-dietetic
- Repaus la pat
- Indepartare stress
- Evitare alimente iritante
- Mese frecvente -6 ori/zi
2. Medicamentos: control secretie acid gastric
IPP: Omeprazol, Pantoprazol
Blocanti receptori H2: Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina
Tamponarea aciditatii: - antiacide: Almagel
- citoprotectie: Venter (sucralfat)
- stimularea barierei protectoare: Bismut coloidal
3. Infectie cu Hpy
o Tripla terapie: Omeprazol + Metronidazol + Claritromicina/Amoxicilina
sau
Ranitidina/Nexium + Bismut subcitrat + Metronidazol + Claritromicina/Amox
o Doze folosite:
- Amoxicilina - 100 mg/kgc/zi in 3 doze
- 25-50 mg/kgc/zi in 3 doze
- Claritromicina - 15 mg/kgc/zi in 2 doze
- Metronidazol - 15-20 mg/kgc/zi in 3 doze
- Omeprazol - 1-2 mg/kgc/zi in 2 prize