Spitalul Clinic Colentina

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

SECTIA Gastroenterologie
AFECTIUNE Hepatopatiile cronice
CLINIC Icter sclero-tegumentar, stelute vasculare, circulatie
colaterala abdominala, edeme, ascita, hipotensiune
arteriala, alterarea starii de constienta, delir,

LABORATOR Hemogram, AST, ALT, glicemie, creatinin,

ionogram, albuminemie, colesterol, fosfataza
alcalin, GGT, bilirubin total i direct,
albuminemie, timp Quick, aPTT, alfa fetoprotein,
examen sumar i sediment urinar, determinri ale
electroliilor n urin, analiza citologic, biochimic, a
DIAGNOSTIC celularitii i culture din ascit sau din lichidul
pleural, gazometrie arterial
Stabilirea etiologiei bolii:
- alcoolic : GGT, fosfataza alcalin, AST, ALT,
hemogram cu frotiu;
- viral : AgHBs, anticorpi antiHBs, anticorpi
antiHBc, AgHBe, anticorpi antiHBe, anticorpi
antiVHD, anticorpi antiVHC, viremie cantitativ
pentru VHB, VHC sau calitativ pentru VHD.;
- metabolic (glicemie, trigliceride, colesterol total,
HDL-colesterol) ;
- hemocromatoz : sideremie, transferina i saturaia
transferinei, feritin;
- boala Wilson : ceruloplasmin, cupremie, cuprurie,
electroforeza proteinelor serice, examen oftalmologic
pentru prezena inelului Kayser-Fleischer, examen
neurologic ;
- imun: anticorpi antinucleari, anticorpi
antimitocondriali, anticorpi anti-fibr muscular
neted, anticorpi antiLKM1 ;
IMAGISTIC Echografie abdominal, endoscopie digestiv,
echoendoscopie, tomografie computerizat, RMN,
echografie cardiac cu contrast

GOLDEN Punctie-biopsie hepatica (PBH)

STANDARD
 MEDICAMENTOS Hepatit cronic sau ciroz compensat de
etiologie virala: Dac exist o ncrctur viral
semnificativ (peste 50 ui/ml pentru VHC, peste 2000
copii/ml pentru VHB fr AgHBe sau peste 10000
copii/ml pentru VHB cu AgHBe, dac la examenul
histologic gradul fibrozei hepatice este mai mare de
F1 Metavir pentru VHC, sau al activitii
TRATAMENT necroinflamatorii ANI peste 6 pentru VHB (i VHD),
dac boala hepatic este compensat (fr icter, fr
encefalopatie, fr hemoragie digestiv, fr ascit i
hemogram fr citopenii) i dac nu exist
contraindicaii (tulburri psihiatrice necontrolate,
distiroidii necontrolate, boli autoimune), pacientului i
se propune tratamentul cu interferon (tipul acestui,
doza i frecvena administrrii variaz n funcie de
etiologia viral).
Monitorizarea terapiei se face cu supraveghere clinic
si paraclinic lunar (hemogram, AST, ALT),
viremie VHC (la 3 luni, 6 luni de tratament i 6 luni
de la terminarea tratamentului), markeri virali pentru
depistarea seroconversiei HBe sau HBs, TSH
(trimestrial)
Pentru hepatitele cronice virale (VHB, VHD,VHC)
tratamentul antiviral se va face cu inteferoni sau
analogi nucleozidici
Hepatita medicamentoas - msuri suportive,
ntreruperea administrrii preparatului incriminat
Steatohepatita non alcoolic - scderea ponderala
(500 g/sptmn), corectarea dislipidemiei
Boala hepatic alcoolic - suportiv, ntreruperea
consumului de buturi alcoolice, vitaminoterapie (din
grupul B), pentoxifilin (1200 mg/zi, 30 zile),
corticoterapie (cu indicaii limitate)
Hepatita autoimun - corticoterapie, imunosupresie-
azathioprin (n cazul eecului corticoterapiei)
Boala Wilson - D penicilamin, trientin
Hemocromatoza - flebotomii saptamanale de 500 ml
(pn la scderea feritinei sub 50 ng/ml), apoi
flebotomii de 3 4 ori/an pentru meninerea nivelului
constant al sideremiei
Deficitul de alfa 1 antitripsin - suportiv, transplant
hepatic
Tratamentul cirozelor
1. etiologic :
sevrajul etilic (ciroze etilice), oprirea
medicamentului responsabil (ciroze medicamentoase)
interferon sau/i antivirale de sintez pentru
cirozele virale, conform protocoalelor stabilite de
Casa Naional de Asigurri de Sntate.
Flebotomii repetate pentru hemocromatoz
D penicilamin, trientin pentru boala Wilson
2. Tratamentul complicatiilor cirozei:
1. ascita
- repaus la pat
- dieta hiposodata
- tratament diuretic spironolactona (100-400
mg/zi) + furosemid (40-160 mg/zi)
- ascita refractara paracenteze repetate +
administrarea de albumin desodat (5-8 g pentru
fiecare litru de ascit evacuat)
2. peritonita bacterian spontan:
- tratament antibiotic cefalosporine de generatia
a treia (ceftriaxon 2 g/zi) sau ciprofloxacin 800
mg/zi, i.v., cel puin 5 zile. Paracentez de control n
ziua a 3-a, cu o nou determinare a celularitii.
- profilaxia episoadelor recurente cu
fluorochinolone ascita cu proteine sub 1 g/l
fluorochinolone
- ascita cu PBS n antecedente fluorchinolone pe
termen nelimitat
- profilaxia peritonitei bacteriene spontane la pacienii
cu hemoragie digestiv superioar prin ruptur de
varice esofagiene fluorochinolone intravenos 7 zile.
3. encefalopatia hepatic:
eliminarea factorilor precipitani
- clisme evacuatorii repetate
- lactuloz, astfel nct pacientul s prezinte 2 3
scune semilegate /zi
- antibiotice neresorbabile: neomicin/rifaximin
600 1200 mg/zi, oral
4. varicele esofagiene i gastropatia portal
hipertensiv:
- Profilaxia primar a sngerrii din varicele
 esofagiene: - varice esofagiene < 5 mm - beta blocante
neselective
- varice esofagiene > 5 mm - beta blocante
neselective sau ligatur endoscopic, dac beta
blocantele nu sunt tolerate
- varice esofagiene mari, cu semne de gravitate (pete
roii la examenul endoscopic)- montare endoscopic
de ligaturi elastice
- Hemoragia digestiv superioar variceal: -
montare endoscopic de ligaturi elastice
- administrare de octreotid (50 mcg bolus iv, apoi
perfuzie continu cu ritm de 25 50 mcg/ora, timp de
5 zile) sau terlipresina ( 2 mg la 4 ore, max. 48 ore,
apoi 1 mg la 4 ore max. 3 zile).
- Profilaxia secundar a sngerrii variceale:-
ligatura endoscopic n asocierea cu terapie beta
blocant
- Gastropatia portal hipertensiv: - beta blocante
- Ectazii vasculare antrale: cauterizare
endoscopic cu plasma argon
5. Sindromul hepato-renal:
- oprirea tratamentului diuretic
- ncrcare volemic cu ser fiziologic
- administrarea de albumin (1,5 mg/kc in ziua 1 si 1
mg/kc in ziua 3) plus terlipresin sau octreotid 200
mcg x3/zi si midodrin 7,5-12 mgx3/zi
- dializ n cazurile cu potenial de reversibilitate
CHIRURGICAL Transplant hepatic
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Sunt spleno-renal

PROGNOSTIC Hepatite cronice de etiologie virala, medicamentoase

prognostic bun
Hepatite de etiologic virala, hemocromatoza risc
crescut de carcinom hepatocelular
Ciroza hepatica Child A prognostic bun pe termen
scurt si mediu
Ciroza hepatica Child B,C prognostic rezervat
Cancer hepatic prognostic rezervat