Sunteți pe pagina 1din 100

CUPRINS

Capitolul 1
SEMIOLOGIE CLINIC
Conf. Dr. M.A. Manu, ef Lucr. Dr. E. Angelescu, Asist. Univ. Dr. C. Surcel, Asist. Univ.
Dr. S. Voinea, Asist. Univ. Dr. S. Ptrcoiu, Asist. Univ. Dr. C. Baston, Asist. Univ. Dr.
B. tefan, Asist. Univ. Dr. B. Hineal, Asist. Univ. Dr. C. Mirvald
1. Durerea n afeciunile urologice 1
a) Colica renal 2
b) Nefralgia 5
c) Durerea hipogastric 5
d) Durerea pelvi-perineal 6
e) Durerea funiculo-scrotal-testicular 6
f) Durerea penian 6
2. Urina tulbure 6
3. Hematuria 8
a) Diagnosticul diferenial al hematuriei 13
b) Protocolul de investigaie al bolnavului cu hematurie 13
4. Polachiuria 15
5. Nicturia / Nocturia 17
6. Miciuni rare 18
7. Miciunea dureroas 18
8. Disuria 18
9. Retenia incomplet de urin 19
10. Retenia complet de urin 20
11. Anuria 23
12. Chiluria 24
13. Pneumaturia 24
14. Incontinena urinar 24
15. Vezica hiperactiv 26
16. Sindromul de vezic dureroas 27
17. Febra n afeciunile urologice 28
18. Hematospermia 29

Capitolul 2
INFECIILE URINARE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL
Conf. Dr. V. Jinga
Definiie, clasificare 31
Etiologie 32
Diagnostic de laborator 34
Sindroame clinice 36
Tratament 39
Infeciile tractului urinar superior 41
Infeciile tractului urinar inferior 49
Infeciile prostate 56
Infeciile coninutului scrotal 58
Utilizarea agenilor antimicrobieni 59

Capitolul 3
TUBERCULOZA URO-GENITAL
Conf. Dr. V. Jinga
Istoric 63
Epidemiologie 64
Imunologie 65
Etiologie 65
Patogenie 66
Tuberculoza renal 67
Tuberculoza ureteral 68
Tuberculoza vezicii urinare 68
Tuberculoza epididimului 68
Tuberculoza testiculului 69
Tuberculoza prostatic 69
Tuberculoza uretrei i penisului 69
Diagnostic clinic 69
Diagnosticul paraclinic 70
Formele clinice 73
Tratament 73

Capitolul 4
LITIAZA APARATULUI URINAR
Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. I. Arabagiu, Dr. M. Jecu
I. Epidemiologie 81
II. Clasificare 81
III. Etiologia litiazei urinare 83
III.1 Sindroame tubulare renale 84
III.2 Hipercalciuria 84
III.3 Hiperoxaluria 84
III.4 Hiperuricozuria 84
III.5 Xantinuria 84
III.6 2,8-dihidroxiadeninuria 85
III.7 Infecia urinar 85
III.8 Obstrucia cii urinare 85
III.9 Rinichiul spongios 86
III.10 Litogeneza indus medicamentos 86
IV. Patogenia litiazei urinare 86
V. Litiaza renal 87
V.1 Diagnostic clinic 87
V.2 Forme clinice 88
V.3 Diagnostic paraclinic 89
V.4 Complicaii 92
V.5 Prognosticul 93
V.6 Tratament 93
VI. Litiaza ureteral 99
VI.1 Generaliti 99
VI.2 Diagnostic clinic 100
VI.3 Forme clinice 100
VI.4 Diagnostic paraclinic 100
VI.5 Evoluie 101
VI.6 Tratament 101
VII. Litiaza vezical 103
VII.1 Generaliti 103
VII.2 Diagnostic clinic 104
VII.3 Diagnostic paraclinic 104
VII.4 Tratament 105
VIII. Litiaza prostatic 105
VIII.1 Generaliti 105
VIII.2 Dignostic clinic 106
VIII.3 Diagnostic paraclinic 106
VIII.4 Tratament 107
IX. Litiaza uretrei anterioare la brbat 107
IX.1 Generaliti 107
IX.2 Diagnostic clinic 107
IX.3 Diagnostic paraclinic 107
IX.4 Tratament 108
Capitolul 5
TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE
Conf. Dr. M. Hrza, Asist. Univ. C. Baston, Asist. Univ. B. Hineal, Acad. I. Sinescu
I. Tumorile renale parenchimatoase la adult 111
Clasificare histologic 111
Tumori renale parenchimatoase maligne 113
1. Epidemiologie i etiologie 113
2. Tipuri histologice 113
3. Evoluia natural n carcinomul renal 115
4. Diagnostic 116
4.1 Manifestri clinice 116
4.2 Examenul fizic 117
4.3 Examene paraclinice 117
5. Diagnostic diferenial 119
6. Stadializare 120
7. Tratamentul carcinoamelor renale 121
Tumorile mezenchimale 125
Afeciuni hematologice i limfoide 126
Tumori metastatice 127
II. Tumorile renale parenchimatoase la copil - Tumorile Wilms 127
1. Introducere 127
2. Inciden 127
3. Etiologie, Embriologie 127
4. Anatomie patologic 127
5. Anomalii asociate 129
6. Evoluia natural 130
7. Manifestri clinice 130
8. Manifestri paraclinice 131
9. Investigaii imagistice 131
10. Diagnosticul diferenial 133
11. Stadializarea tumorilor Wilms 133
12. Tratamentul tumorilor Wilms 134
13. Prognosticul tumorilor WiIms 135

Capitolul 6
TUMORILE UROTELIALE NALTE
Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glck
Carcinoamele uroteliale pielo-ureterale 137
1. Inciden 137
2. Etiopatogenie 137
3. Anatomie patologic 138
4. Clasificare 139
5. Prognostic 140
6. Manifestri clinice 140
7. Investigaii de laborator 140
8. Investigaii imagistic 141
9. Diagnostic diferenial 143
10. Tratamentul tumorilor uretero-pielocaliceale 143
11. Urmrirea pacienilor 145

Capitolul 7
TUMORILE VEZICII URINARE
Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glck
1. Epidemiologie 147
2. Etiologie i factori de risc 147
3. Anatomia patologic a tumorilor vezicii urinare 147
4. Diagnosticul tumorilor vezicale 148
4.1. Semne i simptome 148
4.2. Examenul local 149
4.3. Investigaii de laborator 150
4.4. Investigaii imagistice 151
4.5. Investigaii endoscopice 154
4.6. Biopsia vezical 154
4.7. Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescen 155
5. Diagnosticul diferenial al tumorilor vezicale uroteliale 155
6. Stadierea tumorilor vezicale 155
7. Evoluia natural 157
8. Tratamentul tumorilor vezicale 157
8.1. Tumorile nonmusculoinvazive ale vezicale urinare (stadiile Ta, T1) 157
8.1.1. Rezecia transuretral sau/i fulguraia 158
8.1.2. Cistectomia 158
8.1.3. Tratamentul adjuvant tratamentul intravezical 158
8.2. Carcinomul in situ al vezicii urinare 159
8.3. Supravegherea pacienilor dup TUR pentru tumori vezicale neinvazive 159
8.4. Cancerul vezical invadant n muscular i/sau cel local avansat T 2-T4 N0-2 160
8.4.1. Tratamentul chirurgical 160
8.4.2. Radioterapia 161
8.4.3. Chimioterapia sistemic 161

Capitolul 8
ADENOMUL DE PROSTAT
Prof. Dr. D. Mischianu, ef Lucr. Dr. O. Bratu
Introducere 163
Embriologie 164
Epidemiologie 164
Definiie 164
Etiopatogenia HBP 165
Anatomia zonal a prostatei 166
Fiziopatologia 167
Manifestrile clinice 168
Diagnosticul HBP 169
Diagnosticul diferenial 176
Complicaiile evolutive ale HBP 177
Tratamentul HBP 177

Capitolul 9
CANCERUL DE PROSTAT
Acad. I. Sinescu, As. Univ. Dr. C. Surcel, As. Univ. Dr. C. Mirvald,
As. Univ. Dr. B. Hineal
1. Introducere 187
2. Factori de risc 188
3. Forme histopatologice de cancer prostatic. Adenocarcinomul prostatic. Grading. 189
4. Diagnosticul cancerului de prostat 190
4.1. Manifestri clinice locale 191
4.2. Manifestrile clinice generale 191
4.3. Tueul rectal 191
4.4. Determinarea PSA-ului seric 192
4.5. Markerul PCA3 193
4.6. Ecografia transrectal 193
4.7. Biopsia prostatic 194
4.8. Diagnosticul imagistic 194
5. Diagnosticul diferenial al cancerului de prostat 197
6. Tratamentul cancerului de prostat 197
A. Tratamentul cancerului de prostat localizat (T1-T2NoMo) 198
B. Tratamentul cancerului de prostata local avansat (T3-T4,NoMo,orice T,N1Mo1) 201
C. Tratamentul cancerului prostatic metastatic 202
D. Tratamentul cancerului de prostat hormono-refractar (HRPC) 198
Capitolul 10
ASPECTE DE PATOLOGIE A CONINUTULUI SCROTAL
ef Lucr. Dr. R. Constantiniu, As. Univ. Dr. S. Voinea, As. Univ. Dr. B. tefan
I. Tumorile testiculare 207
Epidemiologie 207
Etiologie 208
Patogenie 209
Clinica 210
Diagnostic 214
Stadializare 222
Protocol terapeutic 224
Protocol de supraveghere 228
II. Varicocelul 229
III. Hidrocelul 233
IV. Infertilitea masculin de cauz urologic 235

Capitolul 11
TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL
Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. D. Georgescu, Dr. B. Geavlete
I. Generaliti 239
II. Traumatismele renale 239
A. Traumatismele renale nchise 240
B. Traumatismele renale deschise 247
III. Traumatisme ureterale 248
IV. Traumatismele vezicii urinare 252
A. Traumatismele nchise ale vezicii urinare 252
B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare 256
V. Traumatismele uretrale 257
A. Traumatismele uretrale la brbat 257
B. Traumatismele uretrale la femeie 262
VI. Traumatismele organelor genitale externe 262
A. Traumatismele organelor genitale externe la brbat 263

Capitolul 12
MALFORMAIILE APARATULUI URINAR I GENITAL MASCULIN
As. Univ. Dr. C. Surcel, As. Univ. Dr. C. Mirvald
I. Malformaiile rinichiului 271
II. Malformatiile ureterale 277
III. Malformaiile vezicii urinare 281
IV. Malformaiile uretrei 283
V. Malformaiile peniene 285
VI. Malformaiile testiculare 286
BAREM STUDEN I
Cap. 12. MALFORMA II ALE APARATULUI UROGENITAL

1. Enumera i malforma iile rinichiului

Anomaliile de numr (agenezia uni sau bilateral, rinichiul supranumerar) 1p


Anomaliile de poziie (rinichiul ectopic) 1p
Anomaliile de rotaie 0,5 p
Anomaliile de volum i structur(rinichiul mare i mic congenital) 1p
Anomaliile de form i fuziune (rinichiul n potcoav, inelar, sigmoid, n L, n
placint) 2p
Anomaliile de vascularizaie renal 0,5 p
Anomaliile calicelor 0,5 p
Anomaliile bazinetului 0,5 p
Anomaliile chistice ale rinichiului (boala polichistic renal autozomal recesiv,
autozomal dominant, chistul renal esenial) 2p

2. Rinichiul n potcoav (defini ie, particularit i clinico-imagistice)

definiie 3p
Poziia rinichilor- lombar inferioar 1p
Orientarea bazinetului-anterior 1p
Aspectul calicelor (spi de roat) i traiectul ureterului-anterior de istm 2p
Aspectul ramificat al pediculului renal, asocierea cu alte anomalii, etc 2p

3. Chistul simplu esen ial (elemente de diagnostic ecografic, tomografic i complica iile
acestuia)

Criteriile ecografice-chist necomplicat (contur bine delimitat, forma rotund


ovalar, aspect omogen al coninutului, absena ecouri intrachistice) 2p
Criterii ecografice chist complicat (septri, calcificri, form i margini
neregulate) 2p
Criterii tomografice pentru chist necomplicat i complicat 2p
Complicaiile chistului esenial( hemoragia, compresia, efracia, HTA, infecia) 3p

4. Enumera i malforma iile ureterului i jonc iunii pieloureterale.

Anomalii de numr (agenezia ureteral, duplicitatea pieloureteral-bifiditate vs


duplex) 2p
Anomalii de poziie i deschidere (ureter retrocav, ectopiile ureterale) 1p
Anomalii de structur (ureterocel, aplazia ureteral) 1p
Anomalii de calibru (megaureter) 1p
Refluxul vezico-ureteral 2p
Anomaliile jonciunii pieloureterale-hidronefroza congenital 2p

1
5. Gradele imagistice ale refluxului vezico-ureteral.

Grad 1-reflux ureteral 2p


Grad 2-reflux uretero-pielo-caliceal, cupe caliceale normale 2p
Grad 3-reflux uretero-pielo-caliceal, cupe caliceale aplatizate 2p
Grad 4-reflux uretero-pielo-caliceal, cu subierea parenchimului renal 2p
Grad 5-rinichi dilatat cu parenchim absent 1p

6. Hidronefroza congenital prin obstruc ia jonc iunii pielo-ureterale (diagnostic clinic


i imagistic, tratament)

Manifestri clinice (nefralgie, semne de infecie urinar, nefromegalie, etc) 3p


Elemente de diagnostic ecografic i urografic (dilataie pielocaliceal, absena
opacifierii ureterului) 3p
Tratament-chirurgical-pieloplastie deschis sau laparoscopic, endourologic 3p

7. Enumera i malforma iile vezicii urinare

Agenezia vezicii urinare 2p


Vezica septat 2p
Diverticulii vezicali congenitali i maladia de col vezical 2p
Extrofia vezical-complex extrofie-epispadias 3p

8. Enumera i malforma iile uretrei.

Agenezia uretral 1p
Stricturile congenitale 1p
Valvele uretrale posterioare 2p
Valvele uretrale anterioare, diverticulii uretrali congenitali, fistulele uretrale 1p
Epispadias 2p
Hipospadias 2p

9. Valvele uretrale posterioare (defini ie, clasificare, diagnostic)

definiie 2p
Tipurile de valve uretrale-tip I, II, III 1p
Aspecte de diagnostic clinic (semne de obstrucie, infecie urinar, reflux vezico-
uretral secundar, Insuficien renal cronic) 3p
Aspecte imagistice i bioumorale (valori de retenie azotat crescute, anemie,
semne de infecie urinar) aspect urografic, ecografic, uretrocistoscopia 3p

10. Epispadias (defini ie, clasificare)

Definiie 3p
n funcie de localizare
-balanic 2p
-penian 2p
-peno-pubian 2p

2
11. Hipospadiasul (defini ie, clasificare)

definiie 3p
n funcie de localizarea defectului:
-glandular 1p
-coronal 0,5 p
-penian distal 0,5 p
-mediopenian 0,5 p
-penian proximal 0,5 p
-penoscrotal 1p
-scrotal 1p
-perineal 1p

12. Enumera i i defini i malforma iile peniene

Apenia-agenezia penian - plus definiie 3p


Megalopenia plus definiie 3p
Micropenia plus definiie 3p

13. Enumera i i defini i malforma iile testiculare

Anomalii de numr (anorhidie, monorhidie, poliorhidie) 3p


Anomalii de dezvoltare 2p
Anomalii de migraie
- definiie, 2p
- testicul cobort insuficient, testicul ectopic 2p

14. Anomalii de migra ie (clasificare, aspecte diagnostice i de tratament)

Definiie 2p
- clasificare (testicul cobort insuficient, ectopic, retractil) 2p
Clinic-palpabile i nonpalpabile 2p
- localizri: intrabdominale, intracanalare, extracanalare, ectopice
Tratament
- hormonal-HCG exogen, GnRH 1p
- chirurgical-orhidopexie 2p

3
Cap.11 - TRAUMATISMELE RENALE

Subiect 1. Clasificarea contuziilor renale n funcie de gravitate


Gradul I - contuzia renal (minim) caracterizat prin apariia unui hematom interstiial sau
subcapsular cu meninerea intact att a capsului renale ct i a sistemului pielocaliceal. (2p)
Gradul II include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mic de 1 cm., fr
a afecta medulara profund sau sistemul colector. (2p)
Gradul III include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm., fr lezarea
sistemului colector sau extravazare urinar. (2p)
Gradul IV leziunile parenchimatoase afecteaz corticala, medulara i sistemul pielocaliceal
sau apar leziuni vasculare cu hemoragii limitate. (2p)
Gradul V include zdrobirea rinichiului sau a pediculului renal. (1p)

Subiect 2. Enumerai manifestrile clinice n traumatismele renale nchise


Semne generale sunt determinate de ocul hemoragic i/sau de ocul traumatic. (1p) Acestea
includ:
pierderea contienei (1p)
hipotensiune arterial (1p)
puls accelerat, filiform (1p)
tegumente palide, reci, umede. (1p)
Semne locale:
durere lombara violent, continu, nsoit de contractur lombar, (1p)
hematurie microscopic sau, mai ales, macroscopic, (1p)
tumor lombar (mpastarea lombei sau lomba plin) produs de revrsatul
hematic sau urohematic perirenal (1p)
atunci cnd leziunea traumatic renal comunic cu cavitatea peritoneal apar
semne de hemoperitoneu (1p)

Subiect 3. Investigaiile imagistice n traumatismele renale nchise


Ecografia abdominal: (1p)
deceleaz coleciile intra- i perirenale
Radiografia reno-vezical simpl (1p)
evidenierea conturului renal,
imaginea muschiului psoas poate fi tears n caz de colecii perirenale,
ascensionarea diafragmului,
evideniaz eventualele fracturi osoase asociate.
Urografia intravenoas (2,5p) se efectueaz n urgen dac TA sistolic >70 mm Hg.
Aceasta poate evidenia:
rinichi nefunctional,
prezena substanei de contrast n lomb,
amputaii caliceale,

1
fragmente renale funcionale detaate,
deplasarea ureterului prin colecia retroperitoneal.
Tomografia computerizat (2,5p) este cea mai valoroas investigaie imagistic.
furnizeaza informatii mai exacte asupra leziunilor i a dimensiunilor hematomului
perirenal.
evalueaz i starea organelor intraperitoneale.
Arteriografia renal are indicaii restrnse. Arteriografia este metoda de elecie atunci cnd
este necesar embolizar arterial selectiv pentru tratamentul hematuriei persistente sau
secundare din ramurile vaselor renale (1p)
Scintigrafia renal cu nefrogram izotopic este utilizat pentru evaluarea tardiv
posttraumatic a funciei renale. (1p)

Subiect 4. Enumerai complicatiile traumatimelor renale nchise.


Complicaii precoce: (3p)
sngerare persistent
apariia hematomului extracapsular datorit ruperii capsulei ntr-un timp secundar
complicaii infecioase (abces, sepsis)
fistul urinar persistent

Complicaii tardive: (6p)


fistul arterio-venoas
hipertensiune arterial
hidronefroz prin compresie extrinsec ureteral
litiaz renal secundar
pielonefrit cronic
fibroz retractil prin organizarea hematomului
scleroatrofie renal
anevrism al vaselor renale.

Subiect 5. Indicaiile tratamentului chirurgical n traumatismele renale


Indicaii absolute
starea de oc hemoragic ce nu poate fi corectat prin msurile de reechilibrare
volemic (2p)
hematomul perirenal voluminos sau expansiv (1p)
hematomul pulsatil (1p)
leziunile vasculare de gradul 5 (1p)
Indicaii relative
extravazarea urinar (1p)
leziunile vasculare (1p)
existena fragmentelor de parenchim renal neviabil (1p)
evaluarea incomplet a pacientului. (1p)

Subiect 6. Tratamentul conservator n traumatismele renale nchise

2
Msurile de urgen au ca obiectiv combaterea ocului traumatic i hemoragic. (2p)
Tratamentul conservator include:
internarea i repausul la pat (2p)
monitorizarea funciilor vitale i a hematuriei (2p)
administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice (1,5p)
meninerea echilibrului volemic i hidroelectrolitic. (1,5p)

TRAUMATIMELE URETERALE

Subiect 7. Enumerai mecanismele de producere a traumatismelor ureterale


Traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). (2p)
Traumatisme iatrogene, aprute n timpul interveniilor chirurgicale deschise
explorri renale i uretero-renale intervenii ginecologice (histerectomie, extirparea
unor chiste ovariene) (1p)
intervenii asupra sigmoidului i rectului (1p)
intervenii asupra vaselor mari (1p)
extirparea unor tumori retroperitoneale. (1p)
Traumatisme iatrogene in cursul manevrelor endourologice putandu-se produce perforatie sau
ruptura cu avulsie ureterala. (3p)

Subiect 8. Clasificarea traumatismelor ureterale


n funcie de mecanismul de producere traumatismele ureterale pot fi clasificate astfel:
externe: (0,75 p)
leziuni intraoperatorii (0,75)
Conform Asociaiei Americane de Traumatologie), traumatismele ureterale pot fi clasificate
n funcie de gravitate n 5 grade
Gradul I - Hematom retroperitoneal (1,5p)
Gradul II - Leziune afectnd sub 50% din circumferin (1,5p)
Gradul III - Leziune afectnd peste 50% din circumferin (1,5p)
Gradul IV - Leziune complet cu devascularizaie mai mic de 2 cm (1,5 p)
Gradul V - Leziune complet cu devascularizaie de peste 2 cm (1,5p)

Subiect 9. Enumerai manifestarile clinice ale traumatismelor ureterale


durere lombare determinat de obstrucia ureteral (1p)
urinomul retroperitoneal determin mpstarea zonei afectate (1p)
febr, n cazul suprainfectrii urinomului (1p)
nefromegalie (1p)
greuri, vrsturi (1p)
ileus (1p)

3
anuria apare n cazul ligaturii ureterale bilaterale (1p)
uroperitoneul apare n cazul leziunilor peritoneale asociate (0,5p)
suprainfecia uroperitoenului determin apariia semnelor de peritonit acut (0,5p)
fistula ureterovaginala sau ureterocutanata apare la 7-10 zile postoperator (1p)

Subiect 10. Explorrile imagistice n traumatismelor ureterale


Ecografia abdominal poate evidenia: (2p)
urinomul retroperitoneal
ureterohidronefroz
Urografia intravenoas poate evidenia: (3p)
ureterohidronefroz
extravazarea substanei de contrast n afara ureterului
rinichi nefuncional n ligatura ureteral complet.
Ureteropielografia retrograd permite stabilirea sediului traumatismului i tipul acestuia. (2p)
Tomografia computerizat permite decelarea cu acuratee a existenei i gravitii leziunilor
ureterale. (2p)

Subiect 11. Alternativele de tratament n traumatismele ureterale


Contuzia ureteral poate impune n aceste cazuri se indic endoprotezare ureteral i drenajul
zonei lezate (1p)
Leziunile ureterale pariale pot beneficia de:
endoprotezare ureteral cu sond JJ (0,5p)
nefrostomie percutan (0,5p)
Pentru leziunile ureterale complete, indicaiile sunt reprezentate de:
uretero-ureterorafie termino-terminala pe stent ureteral (0,5p)
ureterocalicostomie (0,5p)
transuretero-ureterostomie (0,5p)
reimplantare ureterovezical (0,5p)
ureteroplastie cu ans ileal (0,5p)
autotransplant renal (0,5p)
Pentru ruptura intraoperatorie a ureterului indicaiile sunt similare leziunilor ureterale
complete produse prin mecansim extern (1p)
Ligatura ureteral accidental impune desfacerea ligaturilor ureterale (1p)
Abraziunile mucoasei ureterale, cile false sau perforaiile din cursul ureteroscopiei pot fi
tratate prin endoprotezare ureteral sau, dac nu este posibil, nefrostomie percutanat (0,5p)
Avulsia ureteral este o leziune grav, care necesit, n majoritatea cazurilor intervenie
chirurgical deschis (0,5p)
Fistulele ureterovaginale sau ureterocutanate impun cura chirurgical a acestora (1p)

TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

4
Subiect 12. Clasificarea traumatismelor vezicale

Se descriu urmtoarele forme de traumatisme ale vezicii urinare:


contuzia vezical const n interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular (2p)
ruptura interstiial (ruptura incomplet a peretelui vezical) (1p)
ruptura intraperitoneal, care conduce la apariia revrsatului urohematic intraperitoneal (2p)
ruptura subperitoneal, care are drept consecin apariia revrsatului urohematic
extraperitoneal (2p)
ruptura combinat extra- i intraperitoneal. (2p)

Subiect 13. Descriei manifestrile clinice ale rupturii intraperitoneale ale


vezicii urinare
semne generale, caracteristice ocului traumatic (1p)
durere hipogastric brusc (1p)
acumularea urinii sub diafragm, poate determina iritaia frenicului producnd dureri
abdominale cu iradiere ascendent (n umr) (1p)
plachiurie (o parte din urin exteriorizndu-se n cavitatea peritoneal) (1p)
hematurie (1p)
absena globului vezical (1p)
semne determinate de uroperitoneu: contractur abdominal, matitate decliv deplasabil (1p)
n cazul n care urina este steril semnele de peritonit apar dup 1-2 zile, pe cnd n cazul
preexistenei infeciei urinare, aceasta se instaleaz imediat posttraumatic (1p)
uretra este permeabil, putndu-se efecta cateterismul uretro-vezical. (1p)

Subiect 14. Descriei manifestrile clinice ale rupturii subperitoneale ale vezicii
urinare
semne generale determinate de ocul traumatic (1p)
durere hipogastric (1,5p)
absena globului vezical (1p)
matitate suprapubian nedeplasabil (1,5p)
mpstare suprapubian datorit infiltratului urohematic subperitoneal (1p)
hematurie (1p)
miciuni dureroase, dar posibile n cazul n care nu se asociaz rupturi ale uretrei
membranoase (1p)
uretr permeabil. (1p)

Subiect 15. Investigaiile imagistice n ruptura intraperitoneal a vezicii


urinare
ecografie evideniaz colecia lichidian intraperitoneal (1p)

5
radiografia reno-vezical simpl poate pune n eviden eventualele leziuni osoase asociate,
precum i distensia intestinal consecutiv apariiei revrsatului uro-hematic intraperitoneal.
(1p)
urografia intravenoas ofer date asupra aparatului urinar nalt iar cistograma excretorie
evideniaz o vezic urinar mic cu extravazarea substanei de contrast n cavitatea
peritoneal (lipsa extravazrii nu elimin suspiciunea existenei unei rupturi vezicale). (2p)
cistografia retrograd este explorarea de elecie evideniind extravazarea intraperitoneal a
substanei de contrast (2p); uneori evidenierea extravazrii poate impune efectuarea unor
cliee oblice i laterale (1p)
tomografia computerizat este explorarea imagistic care investigeaza cu acuratee tipul
anatomopatologic al leziunilor vezicii urinare (1p)
tomografia computerizat poate s nu evidenieze soluia de continuitate a peretelui vezical
(1p)

Subiect 16. Tratamentul traumatismelor vezicii urinare


Depinde de tipul anatomopatologic al leziunii (1,5p)
Leziunile subperitoneale cu revarsat urinar minor impun mentinerea unei sonde
uretrovezicale timp de 10-14 zile. (2)
Leziunile subperitoneale cu revrsat extraperitoneal important impun intervenia chirurgical
n urgen efectundu-se cistorafie, hemostaz si drenaj al spaiului perivezical. Sonda
uretrovezical este meninut 14 zile. (2p)
n caz de ruptura intraperitoneal se intervine chirurgical efectundu-se controlul cavitii
peritoneale i a organelor intraabdominale cu evacuarea coleciei urohematice i lavaj, urmate
de sutura breei n dublu strat. Postoperator se asigur drenajul vezicii urinare cu sond
uretro-vezical i drenaj suprapubian (2p)
Se asociaz tratament medicamentos antibiotic, antihemoragic i de reechilibrare
hidroelectrolitic. (1,5p)

TRAUMATISMELE URETRALE

Subiect 17. Clasificarea traumatismelor uretrale

Clasificare Descriere
I Tensionare. Elongarea uretrei fr extravazare la uretrografie (1,5p)
II Contuzie. Uretrogragie; fr extravazare la uretrografie (1,5p)
III Ruptur parial a uretrei anterioare sau posterioare. Extravazarea
substanei de contrast la nivelul leziunii, cu ptrunderea acesteia la nivelul
uretrei proximale i a vezicii (1,5p)
IV Ruptura complet a uretrei anterioare. Extravazarea substanei de contast la
nivelul leziunii, fr vizualizarea acesteia n vezica urinar (1,5p)
V Ruptura complet a uretrei posterioare. Extravazarea substanei de contast
la nivelul leziunii, fr vizualizarea acesteia n vezica urinar (1,5p)
VI Ruptur complet sau parial a uretrei posterioare asociat cu afectarea
colului vezical (1,5p)

6
Subiect 18. Descriei manifestrile clinice ale rupturilor de uretr posterioar
dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin (1,5p)
retenie complet de urin (1,5p)
uretroragie (1,5p)
hematom peri-prostatic i peri-vezical important (1,5p)
hematom perineal (1,5p)
la tueul rectal se evideniaz o mas pseudotumoral de consisten redus, cu prostat
dureroas deplasat cranial (datorit ruperii ligamentelor pubo-prostatice). (1,5p)

Subiect 19. Descriei manifestrile clinice ale rupturilor de uretr anterioar


semne generale determinate de ocul traumatic (1,5p)
durere local (1,5p)
uretroragie (n rupturile totale sau pariale interne) (1,5p)
hematom perineal sau penian, cu extensie n fluture (n ruptura total sau parial extern),
retenie de urin (1,5p)
n evoluie pot surveni complicaii infecioase cu flegmon periuretral sau supuraii (1,5p)

Subiect 20. Explorrile imagistice n rupturile de uretr


radiografia de bazin poate pune n eviden leziunile osoase sau prezena corpilor strini. (1,5
p)
uretrografia retrograd este explorarea imagistic de elecie pentru evaluarea leziunilor
uretrale (2p)
n cazul n care exist suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate monta un cateter
suprapubian n scopul efecturii concomitente a uretrografiei retrograde i a cistografiei
anterograde pentru evaluarea localizrii, severitii i lungimii leziunii uretrale (2p)
urografia intravenoas ofer date asupra aparatului urinar superior, iar cistografia excretorie
evideniaz o vezic urinar n pictur sau lacrim n cazul existenei unui hematom
pelvin important (2p)
ecografia nu reprezint o explorare de rutin n evaluarea iniial a traumatismelor uretrale,
putnd fi util n obiectivarea prezenei i extinderii hematomului pelvi-subperitoneal. (1,5p)

Subiect 21. Alternative de tratament n traumatismele uretrei anterioare


Leziunile pariale ale uretrei anterioare
anterioare pot fi tratate prin cistostomie suprapubian sau cateterizare uretral (1p)
tubul de cistostomie trebuie meninut circa 4 sptmni pentru a permite vindecarea uretrei
(1p)
dac la 4 sptmni nu se evideniaz extravazare urinar sau zone de stenoz la
uretrocistografia micional, se poate suprima tubul de cistostomie (1p)
uretroplastia imediat nu este indicat (1p)

7
stricturile uretrale scurte, fr un proces important de spongiofibroz pot fi tratate prin
dilataii uretrale sau uretrotomie optic intern (1p)
stricturile dense necesit reconstrucie uretral (1p)
Rupturile totale de uretr anterioar,
alternativa terapeutic de elecie este reprezentat de uretroplastie efectuat dup 3-6 luni de
la agresiune (1,5p)
n cazul n care leziunea uretral este asociat cu ruptura de corpi cavernoi se impune
intervenia chirurgical imediat (1,5p)

Subiect 22. Manifestrile clinice i tratamenul rupturii de corpi cavernoi


apare prin flexia forat a penisului aflat n erecie (1p)
durere penian intens (1p)
dispariia ereciei (1p)
apare un hematom penian care se poate extinde spre hipogastru (1p)
penisul deviaz spre partea opus leziuni i se deformeaz n saxofon (1p)
n funcie de extinderea hematomului, poate fi palpat soluia de continuitate de la nivelul
albugineei (1p)
tratamentul este chirurgical i are caracter de urgen (1p)
se impune:
evacuarea hematomului (1p)
sutura albugineei cu fire neresorbabile. (1p)

8
BAREM STUDEN I
Cap.11. TRAUMATISMELE RENALE

1. Clasificarea contuziilor renale n func ie de gravitate

Gradul I - contuzia renal (minim) caracterizat prin apariia unui hematom interstiial 2p
sau subcapsular cu meninerea intact att a capsului renale ct i a sistemului
pielocaliceal.
Gradul II include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mic de 1 2p
cm., fr a afecta medulara profund sau sistemul colector.
Gradul III include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm., fr lezarea 2p
sistemului colector sau extravazare urinar.
Gradul IV leziunile parenchimatoase afecteaz corticala, medulara i sistemul 2p
pielocaliceal sau apar leziuni vasculare cu hemoragii limitate.
Gradul V include zdrobirea rinichiului sau a pediculului renal. 1p

2. Enumera i manifestrile clinice n traumatismele renale nchise

Semne generale sunt determinate de ocul hemoragic i/sau de ocul traumatic. 1p


Acestea includ:
pierderea contienei 1p
hipotensiune arterial 1p
puls accelerat, filiform 1p
tegumente palide, reci, umede. 1p
Semne locale:
durere lombar violent, continu, nsoit de contractur lombar 1p
hematurie microscopic sau, mai ales, macroscopic 1p
tumor lombar (mpastarea lombei sau lomba plin) produs de revrsatul
hematic sau urohematic perirenal 1p
atunci cnd leziunea traumatic renal comunic cu cavitatea peritoneal
apar semne de hemoperitoneu 1p

3. Investiga iile imagistice n traumatismele renale nchise

Ecografia abdominal: 1p
deceleaz coleciile intra- i perirenale
Radiografia reno-vezical simpl 1p
evidenierea conturului renal,
imaginea muschiului psoas poate fi tears n caz de colecii perirenale,
ascensionarea diafragmului,
evideniaz eventualele fracturi osoase asociate.
Urografia intravenoas se efectueaz n urgen dac TA sistolic >70 mm Hg. Aceasta 2,5 p
poate evidenia:
rinichi nefunctional,
prezena substanei de contrast n lomb,
amputaii caliceale,
fragmente renale funcionale detaate,
deplasarea ureterului prin colecia retroperitoneal.
Tomografia computerizat este cea mai valoroas investigaie imagistic. 2,5 p
furnizeaza informatii mai exacte asupra leziunilor i a dimensiunilor
hematomului perirenal.

1
evalueaz i starea organelor intraperitoneale.
Arteriografia renal are indicaii restrnse. Arteriografia este metoda de elecie atunci 1 p
cnd este necesar embolizar arterial selectiv pentru tratamentul hematuriei
persistente sau secundare din ramurile vaselor renale
Scintigrafia renal cu nefrogram izotopic este utilizat pentru evaluarea tardiv 1 p
posttraumatic a funciei renale.

4. Enumera i complicatiile traumatimelor renale nchise.

Complicaii precoce: 3p
sngerare persistent
apariia hematomului extracapsular datorit ruperii capsulei ntr-un timp secundar
complicaii infecioase (abces, sepsis)
fistul urinar persistent
Complicaii tardive: 6p
fistul arterio-venoas
hipertensiune arterial
hidronefroz prin compresie extrinsec ureteral
litiaz renal secundar
pielonefrit cronic
fibroz retractil prin organizarea hematomului
scleroatrofie renal
anevrism al vaselor renale.

5. Indica iile tratamentului chirurgical n traumatismele renale

Indicaii absolute
starea de oc hemoragic ce nu poate fi corectat prin msurile de
reechilibrare volemic 2p
hematomul perirenal voluminos sau expansiv 1p
hematomul pulsatil 1p
leziunile vasculare de gradul 5 1p
Indicaii relative
extravazarea urinar 1p
leziunile vasculare 1p
existena fragmentelor de parenchim renal neviabil 1p
evaluarea incomplet a pacientului. 1p

6. Tratamentul conservator n traumatismele renale nchise

Msurile de urgen au ca obiectiv combaterea ocului traumatic i hemoragic. 2p


Tratamentul conservator include:
internarea i repausul la pat 2p
monitorizarea funciilor vitale i a hematuriei 2p
administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice 1,5 p
meninerea echilibrului volemic i hidroelectrolitic. 1,5 p

2
TRAUMATIMELE URETERALE

7. Enumera i mecanismele de producere a traumatismelor ureterale

Traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). 2p


Traumatisme iatrogene, aprute n timpul interveniilor chirurgicale deschise
explorri renale i uretero-renale intervenii ginecologice (histerectomie,
extirparea unor chiste ovariene) 1p
intervenii asupra sigmoidului i rectului 1p
intervenii asupra vaselor mari 1p
extirparea unor tumori retroperitoneale. 1p
Traumatisme iatrogene n cursul manevrelor endourologice putndu-se produce
perforaie sau ruptura cu avulsie ureteral. 3p

8. Clasificarea traumatismelor ureterale

n funcie de mecanismul de producere traumatismele ureterale pot fi clasificate astfel:


- externe: 0,75 p
- leziuni intraoperatorii 0,75 p
Conform Asociaiei Americane de Traumatologie), traumatismele ureterale pot fi
clasificate n funcie de gravitate n 5 grade
- Gradul I - Hematom retroperitoneal 1,5 p
- Gradul II - Leziune afectnd sub 50% din circumferin 1,5 p
- Gradul III - Leziune afectnd peste 50% din circumferin 1,5 p
- Gradul IV - Leziune complet cu devascularizaie mai mic de 2 cm 1,5 p
- Gradul V - Leziune complet cu devascularizaie de peste 2 cm 1,5 p

9. Enumera i manifestarile clinice ale traumatismelor ureterale

durere lombare determinat de obstrucia ureteral 1p


urinomul retroperitoneal determin mpstarea zonei afectate 1p
febr, n cazul suprainfectrii urinomului 1p
nefromegalie 1p
greuri, vrsturi 1p
ileus 1p
anuria apare n cazul ligaturii ureterale bilaterale 1p
uroperitoneul apare n cazul leziunilor peritoneale asociate 0,5 p
suprainfecia uroperitoenului determin apariia semnelor de peritonit acut 0,5 p
fistula ureterovaginala sau ureterocutanata apare la 7-10 zile postoperator 1p

10. Explorrile imagistice n traumatismelor ureterale

Ecografia abdominal poate evidenia: 2p


urinomul retroperitoneal
ureterohidronefroz
Urografia intravenoas poate evidenia: 3p
ureterohidronefroz
extravazarea substanei de contrast n afara ureterului
rinichi nefuncional n ligatura ureteral complet.
Ureteropielografia retrograd permite stabilirea sediului traumatismului i tipul acestuia. 2p
Tomografia computerizat permite decelarea cu acuratee a existenei i gravitii 2p
leziunilor ureterale.

3
11. Alternativele de tratament n traumatismele ureterale

Contuzia ureteral poate impune n aceste cazuri se indic endoprotezare ureteral i 1p


drenajul zonei lezate
Leziunile ureterale pariale pot beneficia de:
endoprotezare ureteral cu sond JJ 0,5 p
nefrostomie percutan 0,5 p
Pentru leziunile ureterale complete, indicaiile sunt reprezentate de:
uretero-ureterorafie termino-terminala pe stent ureteral 0,5 p
ureterocalicostomie 0,5 p
transuretero-ureterostomie 0,5 p
reimplantare ureterovezical 0,5 p
ureteroplastie cu ans ileal 0,5 p
autotransplant renal 0,5 p
Pentru ruptura intraoperatorie a ureterului indicaiile sunt similare leziunilor ureterale
complete produse prin mecansim extern 1p
Ligatura ureteral accidental impune desfacerea ligaturilor ureterale 1p
Abraziunile mucoasei ureterale, cile false sau perforaiile din cursul ureteroscopiei pot 0,5 p
fi tratate prin endoprotezare ureteral sau, dac nu este posibil, nefrostomie percutanat
Avulsia ureteral este o leziune grav, care necesit, n majoritatea cazurilor intervenie 0,5 p
chirurgical deschis
Fistulele ureterovaginale sau ureterocutanate impun cura chirurgical a acestora 1p

TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

12. Clasificarea traumatismelor vezicale

Se descriu urmtoarele forme de traumatisme ale vezicii urinare: 2p


contuzia vezical const n interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular
ruptura interstiial (ruptura incomplet a peretelui vezical) 1p
ruptura intraperitoneal, care conduce la apariia revrsatului urohematic intraperitoneal 2p
ruptura subperitoneal, care are drept consecin apariia revrsatului urohematic 2p
extraperitoneal
ruptura combinat extra- i intraperitoneal 2p

13. Descrie i manifestrile clinice ale rupturii intraperitoneale ale vezicii urinare

semne generale, caracteristice ocului traumatic 1p


durere hipogastric brusc 1p
acumularea urinii sub diafragm, poate determina iritaia frenicului producnd dureri 1p
abdominale cu iradiere ascendent (n umr)
plachiurie (o parte din urin exteriorizndu-se n cavitatea peritoneal) 1p
hematurie 1p
absena globului vezical 1p
semne determinate de uroperitoneu: contractur abdominal, matitate decliv 1p
deplasabil
n cazul n care urina este steril semnele de peritonit apar dup 1-2 zile, pe cnd n 1p
cazul preexistenei infeciei urinare, aceasta se instaleaz imediat posttraumatic
uretra este permeabil, putndu-se efecta cateterismul uretro-vezical. 1p

4
14. Descrie i manifestrile clinice ale rupturii subperitoneale ale vezicii urinare

semne generale determinate de ocul traumatic 1p


durere hipogastric 1,5 p
absena globului vezical 1p
matitate suprapubian nedeplasabil 1,5 p
mpstare suprapubian datorit infiltratului urohematic subperitoneal 1p
hematurie 1p
miciuni dureroase, dar posibile n cazul n care nu se asociaz rupturi ale uretrei
membranoase 1p
uretr permeabil. 1p

15. Investiga iile imagistice n ruptura intraperitoneal a vezicii urinare

ecografie evideniaz colecia lichidian intraperitoneal 1p


radiografia reno-vezical simpl poate pune n eviden eventualele leziuni osoase
asociate, precum i distensia intestinal consecutiv apariiei revrsatului uro-hematic
intraperitoneal. 1p
urografia intravenoas ofer date asupra aparatului urinar nalt iar cistograma excretorie
evideniaz o vezic urinar mic cu extravazarea substanei de contrast n cavitatea
peritoneal (lipsa extravazrii nu elimin suspiciunea existenei unei rupturi vezicale). 2p
cistografia retrograd este explorarea de elecie evideniind extravazarea intraperitoneal
a substanei de contrast ; 2p
uneori evidenierea extravazrii poate impune efectuarea unor cliee oblice i laterale 1p
tomografia computerizat este explorarea imagistic care investigeaza cu acuratee tipul
anatomopatologic al leziunilor vezicii urinare 1p
tomografia computerizat poate s nu evidenieze soluia de continuitate a peretelui
vezical 1p

16. Tratamentul traumatismelor vezicii urinare

Depinde de tipul anatomopatologic al leziunii 1,5 p


Leziunile subperitoneale cu revarsat urinar minor impun mentinerea unei sonde
uretrovezicale timp de 10-14 zile. 2p
Leziunile subperitoneale cu revrsat extraperitoneal important impun intervenia
chirurgical n urgen efectundu-se cistorafie, hemostaz si drenaj al spaiului 2p
perivezical. Sonda uretrovezical este meninut 14 zile.
n caz de ruptura intraperitoneal se intervine chirurgical efectundu-se controlul
cavitii peritoneale i a organelor intraabdominale cu evacuarea coleciei urohematice i 2p
lavaj, urmate de sutura breei n dublu strat. Postoperator se asigur drenajul vezicii
urinare cu sond uretro-vezical i drenaj suprapubian
Se asociaz tratament medicamentos antibiotic, antihemoragic i de reechilibrare 1,5 p
hidroelectrolitic.

TRAUMATISMELE URETRALE

17. Clasificarea traumatismelor uretrale

Clasificare Descriere Punctaj


I Tensionare. Elongarea uretrei fr extravazare la uretrografie 1,5 p
II Contuzie. Uretrogragie; fr extravazare la uretrografie 1,5 p
III Ruptur parial a uretrei anterioare sau posterioare. Extravazarea
substanei de contrast la nivelul leziunii, cu ptrunderea acesteia la nivelul

5
uretrei proximale i a vezicii 1,5 p
IV Ruptura complet a uretrei anterioare. Extravazarea substanei de contast
la nivelul leziunii, fr vizualizarea acesteia n vezica urinar 1,5 p
V Ruptura complet a uretrei posterioare. Extravazarea substanei de contast
la nivelul leziunii, fr vizualizarea acesteia n vezica urinar 1,5 p
VI Ruptur complet sau parial a uretrei posterioare asociat cu afectarea
colului vezical 1,5 p

18. Descrie i manifestrile clinice ale rupturilor de uretr posterioar

dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin 1,5 p


retenie complet de urin 1,5 p
uretroragie 1,5 p
hematom peri-prostatic i peri-vezical important 1,5 p
hematom perineal 1,5 p
la tueul rectal se evideniaz o mas pseudotumoral de consisten redus, cu prostat
dureroas deplasat cranial (datorit ruperii ligamentelor pubo-prostatice). 1,5 p

19. Descrie i manifestrile clinice ale rupturilor de uretr anterioar

semne generale determinate de ocul traumatic 1,5 p


durere local 1,5 p
uretroragie (n rupturile totale sau pariale interne) 1,5 p
hematom perineal sau penian, cu extensie n fluture (n ruptura total sau parial
extern), retenie de urin 1,5 p
n evoluie pot surveni complicaii infecioase cu flegmon periuretral sau supuraii 1,5 p

20. Explorrile imagistice n rupturile de uretr

radiografia de bazin poate pune n eviden leziunile osoase sau prezena corpilor strini. 1,5 p
uretrografia retrograd este explorarea imagistic de elecie pentru evaluarea leziunilor
uretrale 2p
n cazul n care exist suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate monta un
cateter suprapubian n scopul efecturii concomitente a uretrografiei retrograde i a
cistografiei anterograde pentru evaluarea localizrii, severitii i lungimii leziunii
uretrale 2p
urografia intravenoas ofer date asupra aparatului urinar superior, iar cistografia
excretorie evideniaz o vezic urinar n pictur sau lacrim n cazul existenei
unui hematom pelvin important 2p
ecografia nu reprezint o explorare de rutin n evaluarea iniial a traumatismelor
uretrale, putnd fi util n obiectivarea prezenei i extinderii hematomului pelvi-
subperitoneal. 1,5 p

21. Alternative de tratament n traumatismele uretrei anterioare

Leziunile pariale ale uretrei anterioare


anterioare pot fi tratate prin cistostomie suprapubian sau cateterizare uretral 1p
tubul de cistostomie trebuie meninut circa 4 sptmni pentru a permite vindecarea
uretrei 1p
dac la 4 sptmni nu se evideniaz extravazare urinar sau zone de stenoz la
uretrocistografia micional, se poate suprima tubul de cistostomie 1p
uretroplastia imediat nu este indicat 1p
stricturile uretrale scurte, fr un proces important de spongiofibroz pot fi tratate prin

6
dilataii uretrale sau uretrotomie optic intern 1p
stricturile dense necesit reconstrucie uretral 1p
Rupturile totale de uretr anterioar,
alternativa terapeutic de elecie este reprezentat de uretroplastie efectuat dup 3-6
luni de la agresiune 1,5 p
n cazul n care leziunea uretral este asociat cu ruptura de corpi cavernoi se impune
intervenia chirurgical imediat 1,5 p

22. Manifestrile clinice i tratamenul rupturii de corpi cavernoi

apare prin flexia forat a penisului aflat n erecie 1p


durere penian intens 1p
dispariia ereciei 1p
apare un hematom penian care se poate extinde spre hipogastru 1p
penisul deviaz spre partea opus leziuni i se deformeaz n saxofon 1p
n funcie de extinderea hematomului, poate fi palpat soluia de continuitate de la
nivelul albugineei 1p
tratamentul este chirurgical i are caracter de urgen 1p
se impune:
evacuarea hematomului 1p
sutura albugineei cu fire neresorbabile. 1p

7
Cap.11 - TRAUMATISMELE RENALE

Subiect 1. Clasificarea anatomo-patologic a contuziilor renale


Fisura renal cu capsula intact care poate determina: (1p)
hematom subcapsular, (1p)
fisura interstitial, (0,5p)
fisura comunicant cu sistemul pielocaliceal (0,5p)
Fisura renala cu capsula rupt putnd determina: (1p)
hematom perirenal, (1p)
fisura comunicant sau nu cu sistemul pielocaliceal, unic sau multipl. (1p)
Zdrobirea rinichiului este leziunea cea mai grav. Apar leziuni complexe parenchimatoase,
capsulare si vasculare. (1p)
Leziuni ale pediculului renal care sunt foarte grave. Se produc in general prin smulgerea
acestuia. (1p)
Afectarea rinichiului n cadrul politraumatismelor. Pot fi concomitent leziuni: osoase,
abdominale, toracopulmonare, craniocerebrale. (1p)

Subiect 2. Clasificarea contuziilor renale n funcie de gravitate


Gradul I - contuzia renal (minim) caracterizat prin apariia unui hematom interstiial sau
subcapsular cu meninerea intact att a capsului renale ct i a sistemului pielocaliceal. (2p)
Gradul II include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mic de 1 cm., fr
a afecta medulara profund sau sistemul colector. (2p)
Gradul III include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm., fr lezarea
sistemului colector sau extravazare urinar. (2p)
Gradul IV leziunile parenchimatoase afecteaz corticala, medulara i sistemul pielocaliceal
sau apar leziuni vasculare cu hemoragii limitate. (2p)
Gradul V include zdrobirea rinichiului sau a pediculului renal. (1p)

Subiect 3. Enumerai manifestrile clinice n traumatismele renale nchise


Semne generale sunt determinate de ocul hemoragic i/sau de ocul traumatic. (1p) Acestea
includ:
pierderea contienei (1p)
hipotensiune arterial (1p)
puls accelerat, filiform (1p)
tegumente palide, reci, umede. (1p)
Semne locale:
durere lombara violent, continu, nsoit de contractur lombar, (1p)
hematurie microscopic sau, mai ales, macroscopic, (1p)
tumor lombar (mpastarea lombei sau lomba plin) produs de revrsatul
hematic sau urohematic perirenal (1p)

1
atunci cnd leziunea traumatic renal comunic cu cavitatea peritoneal apar
semne de hemoperitoneu (1p)

Subiect 4. Descriei formele anatomo-clinice ale traumatismelor renale nchise


Formele anatomo-clinice ale traumatismelor renale sunt:
forma uoar:
fisura interstiial, (1p)
hematom subcapsular, (1p)
ruptura partial de parenchim ce comunica cu calicele, (1p)
hematoame mici extracapsulare. (1p)
forma medie:
include traumatismele cu ruperea capsulei i fisurile comunicante, (1p)
hematomul lombar nu depaseste linia spinoombilical. (1p)
forma grav:
zdrobirea rinichiului, (1p)
smulgerea de pedicul, (1p)
hematomul depaete linia spinoombilical. (1p)

Subiect 5. Investigaiile imagistice n traumatismele renale nchise


Ecografia abdominal: (1p)
deceleaz coleciile intra- i perirenale,
este util i n evaluarea organelor parenchimatoase intraabdominale.
Radiografia reno-vezical simpl (1p)
evidenierea conturului renal,
imaginea muschiului psoas poate fi tears n caz de colecii perirenale,
ascensionarea diafragmului,
evideniaz eventualele fracturi osoase asociate.
Urografia intravenoas (2,5p) se efectueaz n urgen dac TA sistolic >70 mm Hg.
Aceasta poate evidenia:
rinichi nefunctional,
prezena substanei de contrast n lomb,
amputaii caliceale,
fragmente renale funcionale detaate,
deplasarea ureterului prin colecia retroperitoneal.
Tomografia computerizat (2,5p) este cea mai valoroas investigaie imagistic.
se efectueaz in urgent,
furnizeaza informatii mai exacte asupra leziunilor i a dimensiunilor hematomului
perirenal.
evalueaz i starea organelor intraperitoneale.
Arteriografia renal are indicaii restrnse. Arteriografia este metoda de elecie atunci cnd
este necesar embolizar arterial selectiv pentru tratamentul hematuriei persistente sau
secundare din ramurile vaselor renale (1p)

2
Scintigrafia renal cu nefrogram izotopic este utilizat pentru evaluarea tardiv
posttraumatic a funciei renale. (1p)

Subiect 6. Enumerai complicatiile traumatimelor renale nchise.


Complicaii precoce: (3p)
sngerare persistent
apariia hematomului extracapsular datorit ruperii capsulei ntr-un timp secundar
complicaii infecioase (abces, sepsis)
fistul urinar persistent

Complicaii tardive: (6p)


fistul arterio-venoas
hipertensiune arterial
hidronefroz prin compresie extrinsec ureteral
litiaz renal secundar
pielonefrit cronic
fibroz retractil prin organizarea hematomului
scleroatrofie renal
anevrism al vaselor renale.

Subiect 7. Indicaiile tratamentului chirurgical n traumatismele renale


Indicaii absolute
starea de oc hemoragic ce nu poate fi corectat prin msurile de reechilibrare
volemic (2p)
hematomul perirenal voluminos sau expansiv (1p)
hematomul pulsatil. (1p)
Indicaii relative
extravazarea urinar (1p)
leziunile vasculare (1p)
existena fragmentelor de parenchim renal neviabil (1p)
evaluarea incomplet a pacientului. (1p)

Subiect 8. Tratamentul conservator n traumatismele renale nchise


Msurile de urgen au ca obiectiv combaterea ocului traumatic i hemoragic. (2p)
Tratamentul conservator include:
internarea i repausul la pat (1,5p)
monitorizarea funciilor vitale i a hematuriei (1,5p)
administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice (1,5p)
meninerea echilibrului volemic i hidroelectrolitic. (1,5p)
Aceti pacieni trebuie inui sub observaie circa 7 zile, putnd fi apoi externai n cazul unei
evoluii favorabile, cu remiterea simptomatologiei. (1p)

3
TRAUMATIMELE URETERALE

Subiect 9. Enumerai mecanismele de producere a traumatismelor ureterale


Traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). (2p)
Traumatisme iatrogene, aprute n timpul interveniilor chirurgicale deschise
explorri renale i uretero-renale intervenii ginecologice (histerectomie, extirparea
unor chiste ovariene) (1p)
intervenii asupra sigmoidului i rectului (1p)
intervenii asupra vaselor mari (1p)
extirparea unor tumori retroperitoneale. (1p)
Traumatisme iatrogene in cursul manevrelor endourologice putandu-se produce perforatie sau
ruptura cu avulsie ureterala. (3p)

Subiect 10. Enumerai manifestarile clinice ale traumatismelor ureterale


durere lombare determinat de obstrucia ureteral (1p)
urinomul retroperitoneal determin mpstarea zonei afectate (1p)
febr, n cazul suprainfectrii urinomului (1p)
nefromegalie (1p)
greuri, vrsturi (1p)
ileus (1p)
anuria apare n cazul ligaturii ureterale bilaterale (1p)
uroperitoneul apare n cazul leziunilor peritoneale asociate (0,5p)
suprainfecia uroperitoenului determin apariia semnelor de peritonit acut (0,5p)
fistula ureterovaginala sau ureterocutanata apare la 7-10 zile postoperator (1p)

Subiect 11. Explorrile imagistice n traumatismelor ureterale


Ecografia abdominal poate evidenia: (2p)
urinomul retroperitoneal
ureterohidronefroz
Radiografia reno-vezical simpl sugereaz acumularile lichidiene in pelvis, flancuri,
abdomen. (1p)
Urografia intravenoas poate evidenia: (2p)
ureterohidronefroz
extravazarea substanei de contrast n afara ureterului
rinichi nefuncional n ligatura ureteral complet.
Ureteropielografia retrograd permite stabilirea sediului traumatismului i tipul acestuia. (2p)
Tomografia computerizat permite decelarea cu acuratee a existenei i gravitii leziunilor
ureterale. (2p)

4
Subiect 12. Alternativele de tratament n traumatismele ureterale
Tratamentul este chirurgical i se efectueaz n urgen avand drept scop restabilirea
continuitii tractului urinar (1p)
Leziunile ureterale pariale pot beneficia de:
endoprotezare ureteral cu sond JJ (0,5p)
nefrostomie percutan (0,5p)
Pentru leziunile ureterale complete, indicaiile sunt reprezentate de:
uretero-ureterorafie termino-terminala pe stent ureteral (1p)
ureterocalicostomie (0,5p)
transuretero-ureterostomie (0,5p)
reimplantare ureterovezical (1p)
ureteroplastie cu ans ileal (0,5p)
autotransplant renal (0,5p)
nefrectomie (1p)
Fistulele ureterovaginale sau ureterocutanate impun cura chirurgical a acestora (1p)
Ligatura ureteral accidental impune desfacerea ligaturilor ureterale (1p)

TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

Subiect 13. Clasificarea traumatismelor vezicale

Se descriu urmtoarele forme de traumatisme ale vezicii urinare:


contuzia vezical const n interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular (2p)
ruptura interstiial (ruptura incomplet a peretelui vezical) (1p)
ruptura intraperitoneal, care conduce la apariia revrsatului urohematic intraperitoneal (2p)
ruptura subperitoneal, care are drept consecin apariia revrsatului urohematic
extraperitoneal (2p)
ruptura combinat extra- i intraperitoneal. (2p)

Subiect 14. Descriei manifestrile clinice ale rupturii intraperitoneale ale


vezicii urinare
semne generale, caracteristice ocului traumatic (1p)
durere hipogastric brusc (1p)
acumularea urinii sub diafragm, poate determina iritaia frenicului producnd dureri
abdominale cu iradiere ascendent (n umr) (1p)
plachiurie (o parte din urin exteriorizndu-se n cavitatea peritoneal) (1p)
hematurie (1p)
absena globului vezical (1p)
semne determinate de uroperitoneu: contractur abdominal, matitate decliv deplasabil (1p)

5
n cazul n care urina este steril semnele de peritonit apar dup 1-2 zile, pe cnd n cazul
preexistenei infeciei urinare, aceasta se instaleaz imediat posttraumatic (1p)
uretra este permeabil, putndu-se efecta cateterismul uretro-vezical. (1p)

Subiect 15. Descriei manifestrile clinice ale rupturii subperitoneale ale vezicii
urinare
semne generale determinate de ocul traumatic (1p)
durere hipogastric (1p)
absena globului vezical (1p)
matitate suprapubian nedeplasabil (1p)
mpstare suprapubian datorit infiltratului urohematic subperitoneal (1p)
hematurie (1p)
polachiurie (1p)
miciuni dureroase, dar posibile n cazul n care nu se asociaz rupturi ale uretrei
membranoase (1p)
uretr permeabil. (1p)

Subiect 16. Investigaiile paraclinice n ruptura intraperitoneal a vezicii


urinare
ecografie evideniaz colecia lichidian intraperitoneal (2p)
radiografia reno-vezical simpl poate pune n eviden eventualele leziuni osoase asociate,
precum i distensia intestinal consecutiv apariiei revrsatului uro-hematic intraperitoneal.
(1p)
urografia intravenoas ofer date asupra aparatului urinar nalt iar cistograma excretorie
evideniaz o vezic urinar mic cu extravazarea substanei de contrast n cavitatea
peritoneal (lipsa extravazrii nu elimin suspiciunea existenei unei rupturi vezicale). (2p)
cistografia retrograd este explorarea de elecie evideniind extravazarea intraperitoneal a
substanei de contrast. (2p)
tomografia computerizat este explorarea imagistic care investigeaza cu acuratee tipul
anatomopatologic al leziunilor vezicii urinare. (2p)

Subiect 17. Tratamentul traumatismelor vezicii urinare


Depinde de tipul anatomopatologic al leziunii (1,5p)
Leziunile subperitoneale cu revarsat urinar minor impun mentinerea unei sonde
uretrovezicale timp de 10-14 zile. (1,5p)
Leziunile subperitoneale cu revarsat extraperitoneal important (peste 150 ml) impun
intervenia chirurgical n urgen efectundu-se cistorafie, hemostaz si drenaj al spaiului
perivezical. Sonda uretrovezical este meninut 14 zile. (1,5p)
n caz de ruptura intraperitoneal se intervine chirurgical de urgen prin laparotomie
subombilical evacundu-se urina din cavitatea peritoneal, practicndu-se apoi cistorafie cu
cistostomie de derivaie temporar, drenaj intraperitoneal multiplu dup lavaj cu ser fiziologic
caldu, drenaj al spaiului Retzius i meninerea sondei uretrovezicale 21 de zile. (1,5p)

6
Se asociaz tratament medicamentos antibiotic, antihemoragic i de reechilibrare
hidroelectrolitic. (1,5p)
Daca leziune vezical afecteaz i orificiile ureterale este necesar drenaj cu sonde JJ iar n
anumite cazuri reimplantare ureterovezical. (1,5p)

TRAUMATISMELE URETRALE

Subiect 18. Clasificarea traumatismelor de uretr posterioar n funcie de


aspectul uretrografic
Tipul I const n ruperea mijloacelor de fixare ale prostatei, tensionarea aponevrozei perineale
mijlocii fiind minim, cu apariia consecutiv a hematomului peri-prostatic. Uretra
posterioar este elongat dar circumferina sa rmne intact. (3p)
Tipul II const n secionarea uretrei prostato-membranoase la nivelul apexului prostatic prin
tensionarea aponevrozei perineale medii. Se produce astfel extravazarea uro-hematic n
pelvis, deasupra diafragmei uro-genitale intacte. Ruptura uretrei poate fi complet sau
incomplet. (3p)
Tipul III apare prin ruptura ligamentelor pubo-prostatice, a uretrei i a aponevrozei perineale
mijlocii. Acestea vor determina apariia revrsatului uro-hematic n pelvis, existnd
comunicare ntre pelvisul subperitoneal i perineu. (3p)

Subiect 19. Descriei semnele i simptomele caracteristice traumatismelor


uretrei posterioare tip III
semne generale determinate de ocul traumatic (1,5p)
dureri perineale violente (1,5p)
retenie complet de urin (1,5p)
uretroragie (1,5p)
hematom perineal (1,5p)
la tueul rectal, se evideniaz o mas pseudotumoral de consisten redus, cu prostat
dureroas deplasat cranial (datorit ruperii ligamentelor pubo-prostatice). (1,5p)

Subiect 20. Clasificarea anatomo-patologic a rupturilor de uretr anterioar


Ruptura total de uretr manifestat clinic prin uretroragie, hematom periuretral i retenia
complet de urin (1,5p)
Ruptura partial intern manifestat clinic prin uretroragie i disurie (2p)
Ruptura partial extern manifestat clinic prin hematomul periuretral i disurie (2p)
Ruptur complet n care ntreaga circumferin a uretrei este rupt manifestat clinic prin
retenie complet de urin (1,5p)
Ruptura incomplet n care se mai pastreaza un lambou de uretr care realizeaz legatura ntre
cele dou capete uretrale. Apare retenia complet de urin i uretroragie. (2p)

7
Subiect 21. Alternative de tratament n traumatismele ureterei anterioare
Depinde de tipul anatomo-patologic al leziunii (1p)
Tratamentul general cuprinde msuri de combatere a durerii i antibioterapie (1p)
n cazul contuziilor uretrale fr uretroragie i cu miciuni normale nu este necesar un
tratament complementar (1p)
Contuziile uretrale cu ureteroragie pot impune montarea unui cateter ureteral (1p)
n rupturile uretrale cu extravazare urinar este contraindicat instrumentarea uretral (1p)
n aceast situaie se practic cistostomie suprapubian (1p)
Dac cistouretrografia efectuat la 3 sptmni evideniaz vindecarea leziunilor, cistostomia
se poate suprima (1p)
Stricturile uretrale secundare pot fi tratate prin uretrotomie optic intern sau ureteropastie
(1p)
Rupturile uretrale penetrante necesit reparare uretral primar (1p)

Subiect 22. Manifestrile clinice i tratamenul rupturii de corpi cavernoi


apare prin flexia forat a penisului aflat n erecie (1p)
durere penian intens (1p)
dispariia ereciei (1p)
apare edemul penian (1p)
apare un hematom penian care se poate extinde spre hipogastru (1p)
penisul deviaz spre partea opus leziuni i se deformeaz n saxofon (1p)
tratamentul este chirurgical i are caracter de urgen (1p)
se impune:
evacuarea hematomului (1p)
sutura albugineei cu fire neresorbabile. (1p)

8
BAREM STUDENI
Cap.10. ASPECTE DE PATOLOGIE A CONINUTULUI SCROTAL

Punctaj Total
Nr. ntrebare Rspuns corect
acordat punctaj
a) n copilrie (predomin tumora
sacului vitelin);
3p
Care sunt cele trei vrfuri b) La adultul tnr ntre 20-40 ani
3p
1. de inciden ale curbei (predomin carcinomul embrionar i 9 puncte
cancerului testicular ? teratocarcinomul);
3p
c) La vrstnicul peste 60 ani (predomina
seminoamele).
a) Maldescensus-ul testicular; 3p
b) Cancerul testicular n antecedentele 3p
personale;
c) Atrofia testicular; 1p
Care suint factorii de d) Factori genetici (prezena
incriminai n etiopatogenia izocromozomului 12p; supraexpresia 9 puncte
2.
tumorilor testiculare ciclinei D2; subexpresia genei 1p
germinale (TTG) ? retionoblasytomului i a inhibitorilor
kinazici;
e) Factori endocrini (sindroamele 1p
Klinefelter, Down,
pseudohermafroditismul);
a) Incidena global: 4-6 cazuri
noi/100.000 de barbati 1p
b) incidena este mai mare la rasa alb, n
Care sunt caracteristicile special din statele industrializate vestice, 3p
epidemiologice si si foarte mica la rasele neagra si galbena: 9 puncte
3.
histologice actuale ale c) reprezint 97% din tumorile 2p
cancerului testicular ? testiculului 2p
d) au natur germinal n 95% din cazuri 1p
e) netratat, boala duce la decesul
pacientului n urmatorii 2 ani;
a) seminom 2p
Enumerati principalele b) carcinom embrionar 2p
4. histotipuri de tumora c) teratom 2p 9 puncte
testiculara germinala pura d) tumora de sac vitelin 1p
e) coriocarcinom 2p
a) TTG deriv dintr-un precursor 3p
comun: celula germianal fertilizat,
care, prin diviziune, va da nastere
celulelor embrionare, respectiv
Precizati principalele extraembrionare (trofoblastice)
caracteristici ale patogeniei b) Majoritatea TTG deriv dintr-o 3p
5. 9 puncte
tumorilor testiculare varietate preinvaziv comun:
germinale (TTG) neoplazia germinal intratubular
(sau CIS)
c) Celulele embrionare vor da natere 1,5 p
seminomului, carcinomului
embrionar i teratomului 1,5 p

1
d) Celulele trofoblastice vor da natere
tumorii de sac vitelin i
coriocarcinomului
e) Invazia local, din aproape n
aproape;
f) Metastazarea limfatic: 3p
- n ganglionii limfatici regionali
(ganglionii retroperitoneali,
Care sunt cile de extensie periaortici i pericavi);
9 puncte
6. ale tumorilor testiculare - ganglionii limfatici 3 p
germinale ? supradiafragmatici (mediastinali,
supraclaviculari, axilari)staii
extraregionale;
g) Metastazarea sanguin: 3p
- pe calea venei spermatice, n
plmn, ficat, oase, creier.
a) Nodulul tumoral indolor in testicul
(mas scrotal in caz de tumora totala
1. de notat i forma de testicul 3p
tumoral cu hidrocel satelit (10%
cazuri);
2. de notat i forma clinic
pseudoinmflamatorie (30%);
3. de notat si fongus tumoral
(invazia locala)
b) prezena semnelor de diseminare:
1. adenopatii inghinale,
retroperitoneale, axilare,
supraclaviculare; 3p
2. boal adenopatic
retroperitoneal avansat,
compresiv (mimnd abdomen
acut);
3. ureterohidronefroz prin
Care sunt semnele clinice
compresie adenopatic clinic
7. ale tumorilor testiculare 9 puncte
colic renal;
germinale?
4. sindroame neurologice prin
compresie adenopatic a plexului
lombar sau metastaze osoase
vertebrale;
5. hepatomegalie metastatic;
6. sindrom toraco-pulmonar
(hemoptizie, tuse, dispnee,
durere toracic); 3p
7. metastaze osoase cu fracturi pe
os patologic;
8. edeme membre pelvine prin
tromboze venoase sau tromboz
VCI prin mas adenopatic
retroperitoneal;
c) semne de activitate endocrin:
1. ginecomastia uni sau bilateral;
2. coborrea spontan, tardiv, a
unui testicul ectopic

2
3. virilizarea precoce
a) Examen clinic local (scrotal) si 1p
general +
1. ecografie testicular (scrotal, 1p
inghinal, abdominal); 1p
2. radiografie toracic standard;
Care este protocolul
3. tomografie computerizat 2p
8. standard de diagnostic al 9 puncte
abdomino-pelvin (+ toracic, n
unei tumorilor testiculare ?
caz de N+); 2p
4. markeri tumorali (AFP, -HCG,
LDH seric); 2p
5. examenul anatomopatologic al
piesei de orhidectomie radical.
Care sunt cei mai utilizai
a) Alfafetoproteina seric (AFP);
markeri tumorali n 4,5 p
9. b) Coriogonadotrofina uman seric 9 puncte
diagnosticarea tumorilor 4,5 p
fraciunea beta (-HCG).
testiculare ?
a) Seminomul tumor mare, ce crete
testiculul n toate diametrele, cu
aspect uniform alb-cenuiu pe 2,5 p
seciune, cu rare zone de necroz
hemoragic;
b) Carcinomul embrionar (CE) tumor
Precizai caracterele
mic, cu suprafa neregulat,
histopatologice
consisten inegal, aspect neomogen 2,5 p
macroscopice ale
10. pe seciune, alb-cenuiu, cu zone 9 puncte
pricipalelor tipuri de
ntinse de necroz hemoragic;
tumorilor testiculare
c) Teratomul tumor mare sau foarte
germinale
mare, aspect neomogen, pestri pe 2,5 p
seciune, cu arii chistice, solide,
cartilaginoase, osoase, sebacee,
mucoase; 2,5 p
d) Coriocarcinomul tumor mic, sub
5 mm , moale, hemoragic;
Stadiul I tumor n scrot ce nu a depit 3p
testiculul; 3p
Precizai stadializarea
Stadiul II tumor n scrot cu adenopatii 3p 9 puncte
11. Boden i Gibb a tumorilor
retroperitoneale;
testiculare
Stadiul III tumor n scrot cu metastaze
depind spaiul retroperitoneal.
a) Tratamentul chirurgical
5p
(orhidectomia radical; LARP;
Artai care este trepiedul
excizii i ablaii de leziuni 9 puncte
12. terapeutic al tumorilor
secundare);
testiculare 2p
b) Polichimioterapia adjuvant;
2p
c) Radioterapia adjuvant.

3
a) Ablaia monobloc a testiculului,
3p
vaginalei i cordonului spermatic;
b) Se realizeaz prin incizie inghinal cu
deschiderea canalului inghinal;
3p
c) Testiculul este mobilizat n plag
Descriei n ce const dup pensarea primar, si, apoi,
13. orhidectomia radical secionarea, la orificiul profund al 9 puncte
2p
pentru tumora testiculara canalului inghinal, a funiculului
spermatic;
d) Se poate practica orhidotomie
exploratorie cu examinarea leziunii,
1p
n situaii incerte, nainte deciziei
chirurgicale definitive;
a) Const n ablaia funiculului
spermatic homolateral (restant dup
orhidectomie) i a ganglionilor
3p
limfatici retroperitoneli din teritoriul
delimitat lateral de cele doua uretere,
cranial de pediculii renali si caudal de
Precizai n ce const, cnd bifurcatia vaselor mari abdominale.
este recomandat, care este b) n funcie de stadiul oncologic de
principala complicaie boal, este recomandat n
14. postoperatorie i care este diagnosticul stadial i tratamentul 9 puncte
2p
valoarea LARP adjuvant al TTGNS;
(limfadenectomiei c) Infertilitate prin anejaculare
2p
retroperitonele) ? (extirparea ganglionilor simpatici
paravertebrali T12-L3 i a filetelor
simpatice aferente produce
2p
anejaculare (orgasm uscat).
d) Valoarea ei este diagnostic stadial i
terapeutic (reducie tumoral cu
intenie total).

a) Este indicat n tratamentul adjuvant 4,5 p


Cnd este indicat al TTGNS indiferent de stadiu
15. 9 puncte
chimioterapia adjuvant ? b) Si al TTGS n stadiul de boal 4,5 p
avansat (stadiile IIC si III)

a) Chimioterapia de prim linie: VAB-6,


BEP, POMB-ACE n care
A=actinomicin D, M=metrotexat, 3p
V= vinblastin, B=bleomicin,
Descriei regimurile P=cisplatinum, C=ciclofosfamid,
16. polichimioterapice cele mai I=ifosfamid, E=etopozid; 9 puncte
curent utilizate: b) Chimioterapia de linia a 2-a: VIP 3p
(vinblastin + ifosfamid +
cisplatinum) sau VEIP (+etopozid).
c) Chimioterapia de salvare (doze
deliberat toxice) 3p
a) n terapia seminoamelor pure stadiul
Cnd este indicat
I, IIA i IIB; 4,5 p
17. radioterapia adjuvant i ce 9 punct
b) Asociaz riscul mielodisplaziei i al 4,5 p
riscuri prezint ea ?
infertilitii.

4
a) Examen clinic local i general,
determinare markeri tumorali,
Care sunt examenele radiografie torace i examen CT
4,5 p
obligatorii de efectuat i abdominopelvin, precum i ecografia
care este cadena testiculului controlateral
18. 9 puncte
controalelor din protocolul b) Cu excepia ecografiei testiculului
4,5 p
de supraveghere al controlateral, care se face odat pe
tumorilor testiculare ? an, cadena celorlalte explorri este:
la 3 luni n primii 2 ani, la 6 luni n
urmtorii 3 i anual apoi;
Predominana dilataiei plexului
pampiniform pe partea stng se
datoreaz particularitilor anatomice ale
drenajului venos spermatic intern pe
Precizai datorit crui fapt aceast parte, ce favorizeaz dezvoltarea
varicocelul clinic manifest hipertensiunii venoase 3p
19. 9 puncte
este localizat n 95% din - vena spermatic stng este lung
cazuri pe partea stanga. (mai lung dect cea dreapt cu 3p
aproximativ 10 cm) i se vars n unghi
drept n vena renal stng care, la 3p
rndul ei, fiind comprimat de pensa
aorto-mezenteric,.
a) Gradul I: varicocel palpabil doar la
3p
manevra Valsalva;
Precizai gradele de 3p
b) Gradul II: varicocelul este palpabil n
20. clasificare clinic ale 9 puncte
decubit dorsal, dar nu este vizibil;
varicocelului. 3p
c) Gradul III: varicocelul este vizibil i
palpabil n decubit dorsal.
a) Palparea scrotului, culcat i n
picioare; 2p
b) Ecografia scrotal cu evaluarea 2p
structurii i dimensiunilor testiculelor 2p
21. Precizati schema de 9 puncte
plus eco Doppler venos;
diagnostic a varicocelului
c) Ecografia rinichiului i spaiului 2p
perirenal;
d) Spermograma
a) Principiul operaiei: ntreruperea 2p
refluxului venos veno-spermatic;
b) Metoda endovascular: embolizarea 1p
selectiv prin cateterism transfemural
al venei spermatice interne i
embolizarea n sens retrograd a 2p
trunchiului spermatic;
Menionai principiul i c) Tratament laparoscopic prin abord
tipurile de tratament transperitoneal sau extraperitoneal i
22. 9 puncte
chirurgical ale aplicarea de clipuri + secionare pe 2p
varicocelului. trunchiurile venoase spermatice
interne;
d) Tratament chirurgical clasic
ligatura i secionarea venelor
spermatice la nivel inghinal sau
retroperitoneal nalt cu menajarea
arterei spermatice (procedeu
Ivanissievich).

5
e) Varicocelectomia microscopica 2p
subinghinala (abordul funiculului
spermatic se face la nivel prepubian
i subinghinal; trunchiurile venoase
sunt identificate, secionate i
ligaturate sub magnificaie
nmicroscop operator)
a) asimetrie scrotal mai mult sau mai 1p
puin pronunat;
b) tumefacie progresiv, cu disconfort 1p
local la nivelul bursei scrotale
afectate;
c) La palparea local, formaiunea
tumoral este nedureroas, are 3p
Enumerai elementele
caracterul de lichid aflat sub presiune,
clinice care sunt eseniale
funiculul spermatic fiind net
23. n precizarea diagnosticului 9 puncte
perceptibil i normal, la nivelul 2p
de hidrocel idiopatic
orificiului inghinal superficial;
(primar)
d) tegumente scrotale destinse, n
tensiune, dar normale, fr semne 2p
inflamatorii prezente;
e) ecografia scrotal confirm natura
lichidian a coleciei scrotale i, n
plus, exclude coexistena unei tumori
testiculare.

6
BAREM STUDENTI
Cap. 9. CANCERUL DE PROSTAT

1. Manifest ri clinice locale n ADK simptomatologie obstructiv

scderea forei jetului urinar 1,1 p


dificultate n nceperea miciunii 1,1 p
jet urinar ntrerupt 1,1 p
retenia incomplet de urin fr distensie vezical 1,1 p
retenia incomplet de urin cu distensie vezical 1,1 p
retenia complet de urin 1,1 p
fals incontinen urinar (prin prea plin) 1,1 p
disuria provocat de infiltraia neoplazic a colului vezical 1,1 p

2. Manifest ri clinice locale n ADK simptomatologia iritativ

polachiurie nocturna i diurna 4,5 p


imperiozitate micionala si incontinena prin imperiozitate 4,5 p

3. Enumerai manifest rile clinice locale n ADKP

simptomatologie obstructiv 1,6 p


simptomatologia iritativ 1,6 p
hematuria 1,6 p
hematospermia, scderea volumului spermatic ejaculat sau impotena 1,6 p
durerea loco-regional n stadiile avansate, extracapsulare localizat n perineu, rect, cu
iradiere spre hipogastru sau penis 1,6 p

4. Manifest ri clinice generale n ADK-p

A- sindrom consumptiv, inapaten, astenie, adinamie 1,6 p


B- osoase metastaze osoase 1,6 p
- dureri lombare sau la nivelul bazinului osos
- anemie
- nlocuirea mduvei osoase cu metastazele prostatice
C- limfatice 1,6 p
- edeme ale membrelor inferioare
- compresia venelor iliace
- cu sau fr tromboflebite profunde
D- hepatice - metastaze hepatice 1,6 p
- durere
- icter obstructiv
E- cerebrale metastaze osoase 1,6 p
- cefalee
- sindrom de hipertensiune intracranian
- greuri, vrsturi
- durerea lombar apare n obstrucia ureteral bilateral
- insuficiena renala cronica
5. Prostatectomia radical

tratament chirurgical al CP 1p
ndeprtarea ntregii prostate + excizia veziculelor seminale 1p

1
cale de abord deschisa (retropubic i perineal) 1p
laparoscopic (extraperitoneal sau transperitoneal) 1p
indicaii - CP curabil la pacienii cu speran de via mai mare de 10 ani 1p
stadiul T1a la pacienii cu speran de via mai mare de 15 ani sau Gleason crescut 1p
stadiul T1b, T2 1p
contraindicaii - sperana de via mai mic de 10 ani 1p
T3 cu extensie extracapsular 1p

6. Tratamentul hormonal n ADK - p

tratament ce reduce testosteronul circulant sau la nivelul esutului prostatic 1p


nceperea tratamentului hormonal se face din momentul diagnosticului 1p
orhidectomia 1p
estrogeni 1p
analogi RH-LH 1p
antiandrogeni 1p
indicaii: la pacienii cu cancer local avansat 1p
boal metastatic 1p
opional: pacieni T1b-T2 ce nu sunt candidai pentru tratamentul curativ 1p

7. Tuseul rectal in ADK-p

TR evideniaz tumora cnd este mai mare de 0,2 ml (cc) 1p


cancerul in situ nu 1p
produce modificri la TR; diagnosticul este histologic (corespunde T1). 1p
nodulul canceros;
nodul dur, de mrime variabil, ncastrat n parenchimul glandular
nodulul poate fi unic sau multiplu, 1p
n acelai lob sau n ambii lobi prostatici
sau poate ocupa integral lobul respectiv (corespunde T2)
prostata mare, dur; 1p
ntreaga gland prostatic este mare, cu o duritate lemnoas, cu repartiie uniform sau
neregulat
stadiu mai avansat, 2p
glanda i pierde configuraia;
mas tumoral bombnd n ampula rectal, cu prelungiri laterocraniene n direcia
veziculelor seminale care sunt nglobate n procesul neoplazic; "cap de taur
(corespunde T3).
carcinomatoza prostatico-pelvin; 2p
tuseul rectal descoper o mas tumoral dens, care cuprinde tot pelvisul
aderent la pereii osoi, imobil, neregulat, dureroas la atingere sau total indolor.
rectul poate fi comprimat, ngustat, sau chiar efectiv invadat de masa tumoral
(corespunde T4).

8. Ce tii despre PSA?

antigenul prostatic specific (PSA) este o proteaz produs aproape exclusiv de celulele 2,25 p
epiteliale prostatice
este organ-specific dar NU cancer-specific 2,25 p
PSA este ntre 4 i 10 ng/ml, incidena CP este ntre 25-35% la puncia biopsie 2,25 p
prostatic (PBP)
PSA este > 10 ng/ml incidena crete la 50-80% 2,25 p

2
9. Ce tii despre ecografia transrectal i PBP?

ecografia prostatic transrectal (TRUS) 1,5 p


leziunile maligne prostatice apar hipoecogene de obicei dar pot fi i izo- sau 1,5 p
hiperecogene
TRUS va evidenia cu 50% mai multe CP dect TR 1,5 p
biopsia prostatic poate fi fcut cu ghidaj digital, dar standard se face ecoghidat 1,5 p
intit pe leziune, dac aceasta a fost descoperit la TR i PSA > 10 ng/ml 1,5 p
dac pacientul are indicaie de tratament curativ sau PSA < 10 ng/ml se utilizeaz 1,5 p
biopsii multiple; tendin de a crete numrul de puncii la 10-12 n intenia creterii
ratei de detecie a CP

10. Stadializarea CP

evaluarea T 1p
TR 1p
determinarea PSA 1p
TRUS 1p
biopsii prostatice multiple 1p
evaluarea N - numai n intenia tratamentului curativ prin CT/RMN 1p
evaluare histologic obinut dup limfadenectomie 1p
evaluarea M metastazelor 1p
scintigrama osoas care se efectueaz la PSA > 10 ng/ml 1p

11. Diagnostic diferenial CP

nodul prostatic diagnosticat prin TR 1,5 p


prostatita cronic granulomatoas 1,5 p
tuberculoz 1,5 p
TURP n antecedente 1,5 p
litiaz prostatic 1,5 p
boala Paget vizibile leziuni osoase pe radiografii standard nivele crescute ale fosfatazei
alcaline,nivel PSA seric normal 1,5 p

12. Cauze de PSA ridicat n condiiile unei biopsii corect efectuate, dar negative

BPH 1,3 p
PIN (prostatic intraepithelial neoplasia)
inflamaie 1,3 p
traumatism (inclusiv tueu rectal) 1,3 p
activitate sexual 1,3 p
activitate fizic 1,3 p
volum prostatic i vrst 1,3 p

13. Radioterapia interstiiala n CP (brahiterapie)

indicaii - ca tratament curativ pentru cancerul prostatic localizat 1p


dou tipuri de radioterapie 1p
cu doze de intensitate nalt 1p
cu doze de intensitate joas 1p
tratament cu intensitate nalt se face cu Iridiu-92 radioactiv 1p
2 sptmni de radioterapie convenional - 1 edin de brahiterapie - 2 sptmni

3
pauz - a 2-a edin de brahiterapie - 2 sptmni de radioterapie convenional
1p
tratamentul cu intensitate joas folosete Palladiu-103 sau Iod-125 1p
se aplic ntr-o singur edina ce dureaz 1-2 ore cu acele radioactive plasate sub
control ecoghidat 1p
incidena sczut a complicaiilor; rectite, incontinen urinar, impoten 1p

14. Watchfull waiting n CP

strategie terapeutic care presupune o amnare controlat a unei forme de tratament.


1p
indicaii: cancer prostatic localizat (N0M0)
T1a - tumor bine/moderat difereniat 1p
la pacieni tineri cu sperana de via > 10 ani; urmrirea - prin PSA, TRUS i biopsii
prostatice ecoghidate 1p
T1b-T2b - tumori bine/moderat difereniate 1p
la pacieni cu sperana de via < 10 ani, asimptomatici 1p
cancer prostatic local avansat (T3-T4) 1p
pacienii cu CP bine/moderat difereniat cu sperana de via mic 1p
cancer prostatic metastatic 1p

15. Complicaiile prostatectomiei radicale

deces perioperator 1p
hemoragie important 1p
leziuni rectale 1p
TVP si embolie pulmonar 1p
limfocel 1p
fistul urinar 1p
incontinen moderat si incontinen sever 1p
impoten 1p
scleroz de col si strictur uretral 1p

4
BAREM STUDEN I
Cap. 8. ADENOMUL DE PROSTAT
1. Enumera i factorii etiopatogeni ai HBP

factori androgeni 1p
factori estrogeni 1p
hormoni peptidici 1p
factori de cretere 1p
interaciune strom-epiteliu-ducte 1p
vitamina A 1p
vitamina D 1p
factorii genetici 1p
factori infecioi 1p

2. Anatomia zonal a prostatei

zona periferic
70-75% din volumul glandei 0,5 p
este n vecintatea peretelui rectal, fiind accesibil tueului rectal 1p
sediul de elecie al adenocarcinomului de prostat 1p
zona central
20% din volumul glandei 0,5 p
structur asemntoare veziculelor seminale 0,5 p
se proiecteaz sub colul vezical 0,5 p
sediul de elecie al prostatitelor 1p
zona tranziional
5% din volumul glandei 1p
se dezvolt periuretral 1p
sediul de elecie al HBP 1,5 p
zona fibromuscular 0,5 p

3. Manifest ri clinice n HBP

Simptome iritative
- polachiurie/frecven 1p
- urgena 1p
- nocturia 1p
- pseudoincontinen prin urgen 1p
Simptome obstructive
- jet urinar slab (cade pe pantof) 0,5 p
- jet urinar mprtiat sau ca o stropitoare 0,5 p
- jet urinar ntrerupt 0,5 p
- ezitarea sau iniierea dificil a miciunii 0,5 p
- urinare forat, dificil 1p
- dribbling terminal 1p
Simptome post micionale
- dribbling postmicional 0,5 p
- senzaie de golire incomplet. 0,5 p

1
4. Enumera i protocolul de diagnostic al HBP

anamnez i evaluarea simptomatologiei 1p


tueu rectal 2p
PSA 2p
ecografia 2p
uroflowmetria 1p
evaluarea funciei renale 1p

5. Tueu rectal n HBP

manevr standard, obligatorie 1p


poziie: litotomie, ortostatism, coate i genunchi, decubit lateral 1p
se pot decela diverse patologii: tumori rectale, hemoroizi, fisuri anale, tonus
sfincterian 1p
se lubrifiaz degetul examinator i se dilat canalul anal, dup care ncepe
explorarea digital propriu-zis 1p
n HBP
consistena ferm-elastic, comparat cu cea a eminenei tenare 1p
nedureroas 1p
bine delimitat; 1p
suprafa neted proemin pe peretele anterior rectal 0,5 p
lobii prostatici pot avea dimensiuni inegale 0,5 p
anul median poate fi prezent sau ters 1p

6. Rolul ecografiei n diagnosticul HBP

Se pot aprecia:
volumul prostatei 1p
volumul zonei tranziionale 1p
ecostructura prostatei 1p
prezena lobului median 1p
reziduul vezical postmicional 1p
impactul suferinei prostatice asupra aparatului urinar superior 2p
decelarea unei patologii concomitente ale tractului urinar
(litiaz, tumori, chiste, diverticuli) 2p

7. Diagnosticul diferen ial al HBP

Diagnosticul diferenial al simptomatologiei:


- scleroza de col vezical congenital sau dobndit 1p
- strictura de uretr 1p
- valve uretrale congenitale 0,5 p
- calculi uretrali 0,5 p
- corpi strini intrauretrali 1p
- stenoz de meat uretral extern 1p
Diagnosticul diferenial al bolii:
- cancer de prostat 1p

2
- prostatite 1p
- litiaz vezical 0.5 p
- tumori vezicale 1p
- vezica hiperactiv 0,5 p

8. Complica ii evolutive ale HBP

Retenia acut de urin


- imposibilitatea de a elimina urina din vezic 0,5 p
- expresie clinic de glob vezical, palpabil suprapubian 1p
- nu trebuie confundat cu anuria 1p
Litiaza vezical
- consecina stazei vezicale 0,5 p
- jet urinar brusc ntrerupt, reluat la schimbarea poziiei 0,5 p
- dureri n gland la miciune 0,5 p
Infecii urinare
- datorit stazei vezicale 1p
Diverticuli vezicali
- hernierea mucoasei ntre coloane 0,5 p
- miciune n doi timpi 0,5 p
Hematuria
- micro sau macroscopic 0,5 p
- necesit cistoscopie pentru excluderea unei tumori vezicale 0,5 p
Ureterohidronefroza
- consecina uropatiei obstructive 0,5 p
- dilataia este de obicei bilateral 0,5 p
Insuficiena renal cronic
- stadiul final al evoluiei HBP 1p

9. Tratamentul non-chirurgical al HBP

Watchful waiting
- la pacieni cu LUTS uoare, fr complicaii evolutive i PSA n limite de 0,5 p
siguran 0,5 p
- schimbarea modului de via
alfa-blocante
- prezena de alfa-receptori la nivelul colului vezical 0,5 p
- acioneaz rapid, efect de durat 0,5 p
- nu acioneaz pe volumul prostatei 0,5 p
- reacii adverse: hipotensiune, ejaculare retrograd 0,5 p
- terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin 0,5 p
Inhibitori de 5 alfa-reductaz
- scade volumul prostatei 0,5 p
- scade dihidrotestosteron; modific valoarea PSA 0,5 p
- efect lent 0,5 p
- efecte secundare: disfuncie erectil, scdere libidou i volum ejaculat 0,5 p
- finasterid, dutasterid 0,5 p
Tratament combinat
- adenoame de prostat mai mari de 40 g,

3
cu LUTS moderate, absena complicaiilor evolutive 2p
Fitoterapia
- efecte antiandrogenice, antiinflamatoare 0,5 p
- LUTS uoare 0,5 p

10. Indica iile tratamentului chirurgical

Reteniile acute de urin repetate 1p


infecii urinare recurente secundare HBP 1p
litiaz vezical secundar HBP 1p
diverticuli vezicali secundari HBP 1p
Insuficien renal acut secundar HBP 2p
eecul tratamentului medicamentos 2p
cererea expres a pacientului 1p

11. Indica iile TUR-P

Retenie acut de urin repetat la bolnavi peste 50 ani, cu HBP confirmat


ecografic i PSA normal 2p
Retenie cronic de urin cu complicaii evolutive ale HBP 2p
pacieni neresponzivi la tratamentul medicamentos 2p
scor IPSS peste 20 1p
hematurie persistent datorat HBP 1p
Insuficien renal cronic cu Ureterohidronefroz bilateral 1p

12. Contraindica ii TUR-P

imposibilitatea de a aeza bolnavul n poziie de litotomie (coxartroz, proteze


de old) 1p
comorbiditi grave cardio-pulmonare 1p
coagulopatii severe 1p
afeciuni neurologice grave i care determin incontinen sau atonie vezical 1p
calculi vezicali gigani, ce nu pot fi rezolvai endoscopic 2p
diverticuli vezicali voluminoi, cu simptomatologie proprie 1p
volum mare al adenomului de prostat 2p

13. Complica ii TUR-P

Intraoperatorii
- perforaii capsul prostatic 1p
- sngerare important 0,5 p
- subminare trigon vezical 0,5 p
- leziunea sfincterului striat 1p
Postoperatorii imediate
- sngerare 0,5 p
- sindrom post TUR-P 1p
- probleme de drenaj 0,5 p
- complicaii infecioase 0,5 p
- Retenie acut de urin la extragerea sondei uretro-vezicale 0,5 p

4
Postoperatorii tardive
- incontinen urinar 0,5 p
- scleroz de col vezical 0,5 p
- stricturi uretrale 1p
- ejaculare retrograd 0,5 p
- infecii urinare 0,5p 0,5 p

14. Manifest ri clinice ale sindromului post TUR-P

cardiovasculare: HTA, bradicardie, aritmii, stop cardiac 2p


respiratorii: dispnee, cianoz, edem pulmonar acut 2p
neuropsihice: agitaie, confuzie, cefalee, convulsii, com 2p
renale: oligoanurie, insuficien renal acut 3p

15. Preven ia i tratamentului sindromului post TUR-P

Prevenie
- limitarea timpului de rezecie 1,5 p
- scderea presiunii lichidului de lucru 1p
- folosirea lichidelor de irigaie izoosmotice 1p
- administrarea de diuretic intraoperator 1p
Tratament
- forarea diurezei 1p
- corecia hiponatremiei 1p
- reechilibrare hidroelectrolitic 1p
- antibioterapie 1,5 p

16. Indica iile tratamentului chirurgical clasic al HBP

adenoame voluminoase (peste 100 g) 2,5 p


diverticul vezical voluminos, cu simptomatologie proprie 2,5 p
litiaz vezical voluminoas, ce nu poate fi rezolvat endoscopic 2,5 p
afeciuni care contraindic TUR-P 1,5 p

17. Complica iile adenomectomie transvezicale

sngerare postoperatorie 1p
nfundarea cateterului urinar 1p
scleroz de col vezical 1p
stricturi de uretr 1p
incontinen urinar 1p
fistule hipogastrice i recto-prostatice 1p
infecii urinare persistente 1p
ejaculare retrograd 1p
disfuncie erectil 1p

5
BAREM PUNCTAJ
Cap.7. TUMORILE VEZICII URINARE

1.Tipuri histopatologice de tumori vezicale epiteliale

Termen Definiie Punctaj


Carcinom cu celule tranziionale 3 p.
Carcinom scuamos 2 p.
Adenocarcinom 2 p.
Carcinom nedifereniat 2 p.

2. Semnele clinice ale tumorilor vezicale

Termen Definiie Punctaj


Hematuria 1,5 p.
Piuria 1,5 p.
Polachiuria 1,5 p.
Disuria 1,5 p.
Durerea pelvin 1,5 p.
Cistita tumoral 1,5 p.

3. Investigaiile imagistice n diagnosticul i stadierea tumorilor vezicale: enumerare

Termen Definiie Punctaj


Ecografia 2 p.
RRVS+urografia 2 p.
Tomografia computerizat 1,5 p.
RMN 1,5 p.
Radiografia toraco-pulmonar 1 p.
Scintigrafia osoas 1 p.

4. Investigaia ecografic n diagnosticul tumorilor vezicale

Termen Definiie Punctaj


Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominal, 1 p.
transrectal sau 1 p.
transuretral. 1 p.
Tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, 1 p.
ecodense, 1 p.
intracavitare, 1 p.
fixate la perete, 1 p.
care nu-i schimb poziia odat cu schimbarea poziiei pacientului, 1 p.
cu perete vezical normal adiacent tumorii 1 p.

5. RRVS+UIV n diagnosticul tumorilor vezicale

Termen Definiie Punctaj


Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea
lacunar pe cistograma urografic. 4 p.
Tumorile infiltrative pot induce modificri ale supleii peretelui

1
vezical, 1 p.
care devine rigid, 1 p.
inextensibil, 1 p.
retractat etc. n zonele patologice. 1 p.
Ureterohidronefroza sau 1 p.
rinichiul mut sunt rezultatele invaziei i obstruciei ureterelor
intramurale induse de tumorile solide, infiltrative 1 p.

6. Rolul tomografiei computerizate i RMN-ului n stadierea tumorilor vezicale

Termen Definiie Punctaj


- apreciaz infiltraia parieto-vezical-diferenierea tumorilor
localizate la peretele vezical (T2) cu cele extinse extravezical 4 p.
(T3-4a,b)
- permite decelarea adenopatiei pelvine 2 p.
- permit decelarea metastazelor (hepatice,osoase) 3 p.

7. Investigaiile endoscopice utilizate pentru diagnosticul i stadierea tumorilor vezicale

Termen Definiie Punctaj


Cistoscopia cu cistoscop flexibil sau rigid (1+1+1) 3 p.
Biopsia tumorii (la rece sau cu rezectoscopul) (1,5+1,5) 3 p.
Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescen 3 p.

8. Diagnosticul diferenial al tumorilor vezicale

Termen Definiie Punctaj


- tuberculoza urinar proliferativ 1,5 p.
- litiaza vezical 1,5 p.
- adenomul prostatic 1,5 p.
- cistitele hipertrofice 1,5 p.
- ureterocelul 1,5 p.
- cheagurile endovezicale 1,5 p.

9. Parametrii de prognostic pentru tumorile vezicale non-invazive (superficiale)

Termen Definiie Punctaj


Parametrii cu valoare prognostic pentru recidiv, n ordine
descresctoare sunt: 1 p.
1.Numrul tumorilor prezente n momentul diagnosticului 2 p.
2.Rata recidivelor; o recidiv la 3 luni 2 p.
3.Dimensiunile tumorii: o tumor voluminoas are anse de
recidiv mai mare 2 p.
4.Gradul de anaplazie 2 p.

10. Grupele de risc pentru tumorile vezicale non-invazive

Termen Definiie Punctaj


Tumorile vezicale noninvazive se divid pe baza factorilor de
prognostic n:
- tumori cu risc sczut: unice,Ta, G1, sub 3cm 3 p.

2
- tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive
multiple, Cis 3 p.
intermediare:toate celelalte tumori , Ta-1,G1-2, multifocale,
peste 3 cm 3 p.

11. Principii de tratament pentru tumorile vezicale non-invazive

Termen Definiie Punctaj


1.Tur-v 3 p.
2.Chimioterapie instilaional 3 p.
3.Instilaii cu BCG 3 p.

12. Enumerei citostaticele cele mai frecvent utilizate n chimioterapia instilaional

Termen Definiie Punctaj


Adriablastina 3 p.
Thio-Tepa 3 p.
Mitomycin C 3 p.

13. Indicaiile BCG-ului

Termen Definiie Punctaj


1. profilaxia mpotriva recidivelor i progresiei dup 3 p.
ndeprtarea tumorii
2. tratamentul Cis, i 3 p.
3. terapia ablativ a bolii reziduale sau multifocale. 3 p.

14. Principii de tratament pentru tumorile vezicale infiltrative

Termen Definiie Punctaj


1.Tratament chirurgical
- cistectomie radical 2 p.
- cistectomie parial 2 p.
- TURV extensiv 2 p.
2. Radioterapia 2 p.

15. Precizai ce implic o cistectomie radical

Termen Definiie Punctaj


Cistectomia radical const n ndeprtarea
n bloc 1 p.
a vezicii 1 p.
prostatei 1 p.
veziculelor seminale i 1 p.
ganglionilor limfatici pelvini la brbat. 1 p.
La femeie,
ndeprtarea vezicii, 1 p.
uretrei, 0,5 p.
uterului, 0,5 p.

3
cervixului, 0,5 p.
trompelor, 0,5 p.
ovarelor, 0,5 p.
peretelui anterior al vaginului superior i 0,5 p.
ganglionilor limfatici pelvini (exenteraia pelvin anterioar,
pelvectomia anterioar). 1 p.

16. Indicaiile cistectomiei pariale

Termen Definiie Punctaj


a) cei care au obinut un rspuns clinic complet sau un rspuns
clinic parial semnificativ la chimioterapia neoadjuvant; 2 p.
b) leziuni solitare n regiuni anatomice favorabile; 2 p.
c) cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau
recidivat; 2 p.
d) cei care nu au CIS; 1,5 p.
e) cei care au o bun capacitate vezical. 1,5 p.

17. Enumerai schemele terapeutice de chimioterapie sistemic pentru tumorile vezicale

Termen Definiie Punctaj


MVAC (Methotrexat, Vinblastin, Adriablastin, Cisplatinium), 2,5 p.
CMV (Cisplatinium, Methotrexat, Vinblastin), 2 p.
CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamid i Adriablastin). 2 p.
Carboplatin+Gemzar. 2,5 p.

4
BAREM STUDEN I
Cap.6. TUMORILE UROTELIALE NALTE

1. Etiopatogenia tumorilor de uroteliu

Cele mai frecvent ntlnite, cu aciune carcinogenetic cert, sunt urmtoarele: 3p


4-aminodifenil
benzidina
2-aminoftalen
4-nitro difenil
auramina
-naftilamina
-naftilamina
Ultimele dou substane sunt ntlnite la fumtori. 2p
Statistici reunite evideniaz c iradierea pelvisului (pentru tumori genitale, n 1p
special)
este urmat de dezvoltarea de tumori uroteliale vezicale la circa 3% din aceast 1p
categorie de pacieni. Risc crescut pentru dezvoltarea de tumori uroteliale
prezint i pacienii cu infecii urinare cronice,
cei infestai cu Bilharzia 1p
sau pacienii cu litiaze urinare cronice 1p

2. Anatomie patologic a tumorilor de cale urinar superioar

Macroscopic, tumorile uroteliale se prezint ca tumori papilare, cel mai adesea 1p


cu implantare parietal larg, sesile, cu franjuri scurte
Pe suprafaa de seciune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide n 1p
totalitate.
Cel mai adesea sunt unice, existnd totui multicentricitatea, care cel puin 1p
pentru tumorile ureterale, ajunge la 50% din cazuri, realiznd maladia de
cmp urotelial
Din punct de vedere microscopic, tumorile uroteliale pielocaliceale, sunt 1p
carcinoame papilare formate din celule tranziionale, bine difereniate
A doua variant histologic este reprezentat de carcinomul scuamos sau 1,5 p
epidermoid cu agresivitate evolutiv mult crescut, asociat adesea litiazei sau
malformaiilor cilor urinare superioare ce favorizeaz staza urinar. Acestea
reprezint circa 1-7% din tumorile uroteliale nalte
Mult mai rar, se pot ntlni i adenocarcinoame ale pelvisului renal, forme 1,5 p
histologice rezultnd din metaplazia glandular a uroteliului, similar structurii
mucoasei colonice, secretoare de mucus(1,5p).
Grading-ul histologic sau gradul de difereniere celular, apreciat prin citologie 2p
urinar, dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical
extirpat, este apreciat n trei subdiviziuni sau, dup ali autori, n patru: G I, G
II, G III, GIV, ultima fiind reprezentat de tumorile cu anaplazie extrem, care
nu-i mai pstreaz caracteristicile tisulare comune cu epiteliul care le
genereaz.

1
3. Descrie i evaluarea tumorii primare conform sistemului TNM n tumorile de cale
urinar superioar

Tx tumora primar nu poate fi evaluat 1p


T0 tumora primar nu se evideniaz 1p
Ta carcinom papilar neinvaziv (fr interesarea membranei bazale) 1p
T1- tumora invedeaz esutul conjunctiv subepitelial 1,5 p
T2 tumora invedeaz stratul muscular 1,5 p
T3 tumora invadeaz grsimea peripielic sau parenchimul renal (ptr. 1p
tumorile pielocaliceale)
T3 tumora invedeaz grsimea periureteral (ptr. ureter) 1p
T4 tumora invadeaz organele adiacente (sau grasimea perirenal, 1p
transparenchimatos pentru tumorile pielocaliceale)

4. Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar

hematuria macroscopic 1p
- este cel mai frecvent semn 0,5 p
- apare la 70-90% din pacienii cu tumori uroteliale nalte 0,5 p
- are caracterele hematuriei tumorale: total, abundent, insidioas,
nedureroas, repetat, uneori unic simptom 0,5 p
durerea 1p
- are caracter de nefralgie surd, persistent, rebel datorat hidronefrozei
i infiltraiei neoplazice 0,5 p
- poate avea aspect colicativ prin obstructia data de cheaguri 0,5 p
- durerile colicative survin dup sngerare 0,5 p
tumora lombar sau n flanc 1p
- are o incidena redus fat de tumorile parenchimatoase 0,5 p
- este mai frecvent determinat de hidronefroza secundar 0,5 p
febra apare rar, n cazurile cu staz i infecie urinar asociate 1p
sindrom de impregnare neoplazic la pacienii cu stadii avansate de
evoluie: scdere ponderal, paloare, anemie, astenie, semne de intoxicaie
neoplazic 1p

5. Rolul metodelor citologice n diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar

citologia urinar spontan pozitiv la pacienii fara tumori vezicale poate 2p


descoperi tumori de cale urinar superioar asimptomatice
recoltarea direct a specimenului urinar se poate realiza prin
- cateter ureteral 1,5 p
- provocat prin periaj cu brush-catheter 1,5 p
diagnosticul citologic depinde de experiena citologistului, specimenul 2p
studiat i gradul de anaplazie a tumorii
citoflowmetria cu histiogram permite analiza coninutului n ARN i ARN 2p
al celulelor tumorale i studiul ploidiei.

2
6. Investiga iile imagistice n diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar

Ecografia poate evidenia zone hipoecogene n cavitile renale, dilataia 1p


supraiacent a cii urinare, extensia ganglionar, metastaze. Modern poate fi
utilizat ecografia intraluminal.
Radiografia renovezical simpl poate evidenia nefromegalia i eventualele 1p
metastaze osoase.
Urografia intravenoas poate evidenia : 1p
- defecte de umplere cu semnul Bergman prezent 1p
- hidronefroze sau ureterohidronefroze 1p
- stenoze ale cii urinare 1p
- rinichi nefuncional urografic 1p
Ureteropielografia retrograd completeaz datele oferite de urografie sau 1p
este utilizat la pacienii cu rinichi nefuncional urografic sau insuficien
renal
Tomografia computerizat/RMN poate evidenia leziunile nlocuitoare de 1p
spaiu la nivelul bazinetului prin diagnosticul defectelor de umplere. Este
util n diagnosticul adenopatiilor regionale i a metastazelor.

7. Rolul investiga iilor endoscopice in diagnosticul tumorilor de cale urinar superioar

Cistoscopia
- este obligatorie deoarece pacienii cu tumori uroteliale nalte au un risc
de 20%-48% de a dezvolta tumori vezicale sincrone sau metacrone 1p
- poate evidenia sngerare printr-un orificiu ureteral. 1p
Cateterismul ureteral
- permite opacifierea uretrograd a cii urinare superioare 1p
- permite recoltarea de urin prin sonda ureteral pentru examen
citologic. 1p
Ureteroscopia
- poate fi efectuat cu instrumentar sau flexibil 1p
- indicata in caz de defecte de umplere evideniate urografic, hematurie
unilateral sau citologie pozitiv 1p
- metod de evaluare atunci cnd se impun operaii conservatoare 1p
- permite tratamentul conservator endoscopic 1p
- util pentru urmrirea postoperatorie dup interveniile conservatoare 1p

8. Diagnosticul diferen ial al tumorilor de cale urinar superioar

Pentru tumorile pielocaliceale diagnosticul diferenial se poate face cu:


tumori renale parenchimatoase 1p
litiaza radiotransparent 1p
hidronefroza congenital sau secundar unor compresii extrinseci 1p
tuberculoza urogenital 1p
rinichi nefuncional urografic 1p

Pentru tumorile ureterale se impune diagnosticul diferenial cu:


periureteritele 1p

3
tuberculoza 1p
puroi 0,5 p
calculi radiotranspareni 0,5 p
ureterit chistic 1p

9. Enumera i factorii de prognostic n tumorile de cale urinar superioar

localizarea: tumorile ureterale sau la nivelul bazinetului extrarenal au 1,5 p


prognostic mai prost fa de cele caliceale
stadiul tumoral 1,5 p
adenopatia i invazia organelor adiacente sau prezena metastazelor au 1,5 p
prognostic nefavorabil
gradingul 1,5 p
multifocalitatea leziunilor 1,5 p
concomitena tumorilor vezicale i a ploidiei ADN 1,5 p

10. Descrie i criteriile de alegere a alternativei de tratament n tumorile de cale urinar


superioar

stadiul tumoral 2p
gradingul tumoral 2p
localizarea tumorii 1,5 p
multiplicitatea tumoral 1,5 p
starea morfofuncional a rinichiului contralateral 2p

11. Enumera i alternativele de tratament chirurgical conservator n tumorile de cale


urinar superioar

nefrectomie parial 1,5 p


excizia parial de bazinet 1,5 p
ureterectomie segmentar cu anastomoz ureteral termino-terminal 1,5 p
ureterectomie segmentar distal cu reimplantare termino-terminal 1,5 p
electrorezecia endoscopic a tumorii 1,5 p
vaporizarea laser a tumorii 1,5 p

12. Locul terapiei adjuvante n tumorile de cale urinar superioar

Instilaiile endoureterale
- sunt indicate la pacienii la care s-au efectuat intervenii conservatoare 2p
- se pot utiliza instilaii endoureterale cu BCG (imunoterapie) sau
chimioterapie (mitomicina C) 1p
- se pot efectua prin cateter ureteral, sonda de nefrostomie sau rezectia
orificiului ureteral ce induce reflux in sistemul pielocaliceal 1p
- determin o reducere semnificativ a ratei de recidiv 1p
Radioterapia
- are un rol limitat n tratamentul tumorilor uroteliale nalte 1p
- rol n prevenirea recidivelor locoregionale dup tratamentul chirurgical 1p
Chimioterapia
- bazat pe cisplatin sau combinaii similare celor utilizate n tumorile

4
vezicale (MVAC) 2p

13. Protocolul de monitorizare postoperatorie a pacien ilor cu tumor de cale urinare


superioar

Intervalul de monitorizare este de 3 luni in primul an, bianual n al 2-lea i


al 3-lea an, apoi anual. Monitorizarea se face prin: 1p
- examen clinic 1p
- citologie urinar 1p
- cistoscopie 1p
Urografia se efectueaz anual 1p
La pacienii cu tratament conservator se indic ureteroscopie la 6 luni n
primii ani apoi anual 1p
Evaluarea metastazelor
- examen clinic, radiografie toracopulmonar i probe hepatice efectuate
la 3 luni n primul an, 6 luni n urmtorii 2 i anual n anii 4 i 5 1p
- Tomografia computerizat se efectueaz bianual n primul si al 2-lea an,
apoi anual 1p
- Scintigrafia osoas se indic doar la pacienii simptomatici sau care
prezint niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline 1p

5
BAREM STUDEN I
Cap.5. TUMORI RENALE

1. Oncocitomul renal

Definiie 1p
Este unilateral i unifocal n general (secundar bilateral i multifocal) 1p
Clinic-80% sunt asimptomatici.Secundar hematurie macroscopic, nefralgie, 3p
nefromegalie
Imagistic-aspect similar cu cancerul renal la ex CT, UIV, ecografie. 3p
Arteriografia aspect partcular-spi de roat
Tratament-oncologic radical la fel ca pentru tumorile renale 1p

2. Etiologia tumorilor renale parenchimatoase

Fumatul 3p
Mai frecvent la brbai dect la femei, raportul fiind de 2:1 2p
Incidena maxim nregistrat n decadele VI i VII de via, dar cu inciden n 3p
cretere la vrste tinere
HTA, obezitatea 1p

3. Carcinomul renal cu celule clare, carcinomul renal papilar, carcinom cromofob


(aspecte macroscopice, evolu ie, prognostic)

Aspect macroscopic carcinom cu celule clare (circumscrise, pseudocapsul, 3p


aspect galben-brun)
Carcinomul convenional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical 1p
renal. Prognostic prost n absena tratamentului chirurgical
Aspect macroscopic carcinom papilar (pseudocapsul fibroas, frecvent 2p
multifocal) evoluie bun sub tratament
Aspect macroscopic carcinom cromofob asemntor oncocitomului, 3p
circumscrise, voluminoase, aspect bej, cicatrice stelat
Evoluie favorabil-cel mai bun prognostic sub tratament.

4. Evolu ia natural n carcinomul renal parenchimatos

Extensia locoregional-lent, invadeaz capsula renal, grsimea perirenal, 4p


suprarenala ipsilateral, sistemul pielocaliceal, organe nvecinate
Extensia venoas-n vena renal i vena cav inferioar posibil pn la nivelul 2p
atriului drept
Metastazele- 33-35% dintre pacieni (plmni, oase, ganglioni limfatici, ficat) 3p

5. Manifestrile clinice ale tumorilor renale parenchimatoase

Triada clasic durere, hematurie i mas tumoral renal 1p


Caracteristicile hematuriei - microscopic sau macroscopic, total, spontan, 3p
unic sau repetat, nsoit de colic renal (consecina eliminrilor de cheaguri,

1
cu obstrucii ureterale consecutive), izolat sau asociat altor semne- unicul
simptom la aproximativ jumtate din pacieni
Durerea renal - nefralgia surd i permanent provocat de distensia capsulei 2p
i traciunea pediculului renal. n eventualitatea hematuriei abundente, cu
cheaguri, durerea se manifest sub form de colic renal
Tumora-nefromegalia- se palpeaz mai precoce, cnd este situat polar inferior, 3p
tardiv cnd este ascuns de bolta diafragmatic i grilajul costal semne clinice
de mas retroperitoneal, dur, neregulat, cu contact lombar i balotare
abdominal, cu sonoritate anterioar cnd este mic, ascuns de ansele
intestinale, mat cnd s-a abdominalizat prin volum, dislocnd intestinul,
mobil sau nu cu respiraia, alteori fixat, n funcie de extensie i perinefrita
neoplazic

6. Sindroamele paraneoplazice n tumorile renale parenchimatoase enumerare

Febra 1p
Alterarea strii generale, pierderea n greutate, astenia, anorexia 2p
Afectarea hepatic - sdr Stauffer 1p
Formele endocrine i cardiovasculare HTA, insuficien cardiac, sindromul 3p
Cushing, sindromul Schwartz-Barter, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia
proteic (enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastia i scderea
libidoului (gonadotrofine), hirsutism, amenoree, alopecie de tip masculin,
sindromul Sanarelli
Formele hematologice anemia, poliglobulia, reaciile leucemoide 2p

7. Examenul fizic n tumorile renale parenchimatoase.

Inspecia-puin relevant-obstrucia complet de VCI circulaie colateral, 2p


edeme, tumor masiv abdominalizat
Palpare-cu blndee-decelarea rinichiului tumoral la cei slabi, localizare polar 3p
inferioar, semn de diagnostic tardiv.
Sdr Wnderlich-efracia tumoral retroperitoneal 2p
Varicocel simptomatic, fistule arteriovenoase intratumorale la auscultaie 1p
Examenul clinic ofer date n stadiu avansat 1p

8. Examenul paraclinic n tumorile renale parenchimatoase.

Anemia-80% dintre pacieni 2p


Analiza urinii sediment urinar-hematurie 2p
Sindrom de retenie azotat (cresterea serica a creatininei, ureei) 2p
Hipercalcemie, creterea fosfatazei alcaline 1p
Tabloul hepatic sugestiv pentru sdr. Stauffer 1p
Markerii biologici - au valoare diagnostic redus 1p

9. Examenul imagistic n tumorile renale parenchimatoase.

Ecografia-prima investigaie recomandat face diagnosticul diferenial ntre 2p


tumor solid sau coninut lichidian. Ecografia Doppler-extensia venoas n
vena renal, VCI, cavitile cordului

2
Examenul CT - metoda de elecie-diagnostic, stadializare (extensie venoas, 3p
prezena metastazelor)
IRM-detectarea cu precizie a extensiei vasculare 1p
Radiografia pulmonar 1p
Arteriografia renal, cavografia, , investigaiile radioizotopice 2p

10. Diagnosticul diferen ial al tumorilor renale parenchimatoase

Afeciuni ce mresc rinichiul n dimensiuni (rinichiul polichistic, hidronefrotic, 2p


tbc renal, pionefroza, chist renal solitar)
Afeciuni ce produc hematurie 1p
Carcinoamele renale tranziionale 1p
Limfoamele renale (att cele hodgkiniene ct i cele non-hodgkiniene) 1p
Tumorile renale secundare (metastaze n rinichi) 1p
Cancerele glandei suprarenale 1p
Angiomiolipoamele 1p
Abcesul renal 1p

11. Tratamentul cancerului renal localizat (stadiile I, II, III).

Nefrectomia radical-definiie Robson 4p


Tipuri de limfodisecie (local, regional, extins) 3p
Tipuri de incizie recomandate 2p

12. Tratamentul chirurgical al cancerelor renale parenchimatoase cu extensie venoas.

Extensia venoas-modalitate de progresie, nivel de extensie 3p


Evaluarea preoperatorie( Ex CT, IRM, ecocardiografie, ecografie esofagian, 2p
cavografie)
Abordul i tehnica depinde de extensia cranial a trombusului(cavotomie, 2p
rezecie lateral, complet)
Abord n echip mixt-chirurgie cardiovascular pentri trombusul 2p
supradiafragmatic

13. Opera ii conservatoare, chirurgia laparoscopic i tratamentul minim invaziv n


tumorile renale parenchimatoase.

Indicaiile operaiilor conservatoare-imperative 1p


Indicaiile operaiilor conservatoare-relative 1p
Indicaiile operaiilor conservatoare-elective 1p
Nefrectomia radical laparoscopic - recomandat n stadiul T2, iar nefrectomia 3p
parial laparoscopic n stadiul T1 i trebuie s respecte principiile oncologice
ale chirurgiei deschise.
Ablaia prin cureni de radiofrecven, crioterapia tehnici ghidate imagistic 2p

14. Terapia sistemic pentru carcinomul renal n stadiul metastatic

Chimioterapia (monoterapie) nu este folosit n cazul carcinomului renal 1p


metastazic

3
Imunoterapia poate fi folosit in tratamentul carcinomului renal cu determinri 2p
secundare
Interferon alfa (IFN-alfa) 2p
Interleukina2 (IL2) 2p
Factorii inhibitori de angiogenez (inhibitori de tirozin kinaz) sorafenib 2p
(Nexavar) sunitinib (Sutent)

15. Angiomiolipomul renal.

Definiia microscopic 1p
Aspect macroscopic 1p
Complicatii - sngerarea retroperitoneal sau hematuria 2p
Aspecte imagistice Ex CT , RMN componenta lipidica 2p
Tratament-tumori mici- observatie 2p
Indicaia chirurgical - prezena simptomatologiei: durere, sngerare, 1p
suspiciune de malignizare sau profilactic: n cazul tumorilor mai mari de 4 cm

16. Sarcoamele renale.

Manifestri clinice - durere, tumor palpabil, hematurie 2p


Tipuri histopatologice enumerare -leiomiosarcom, fibrosarcom, liposarcom, 2p
osteosarcom, rabdomiosarcom, angiosarcom, hemangiopericitom,
condrosarcom.
Aspecte imagistice (ex CT, angiografie) 2p
Tratamentul chirurgical, extirparea chirurgical radical, adjuvant 3p

17. Tumorile metastatice secundare renale.

Tipuri de cancere ce metastazeaz n rinichi - pulmonare, mamare, gastro- 3p


intestinale, pancreatice, ovariene, cutanate (melanomul malign)
Aspecte clinice-asimptomatice rar durere, hematurie 3p
Aspecte imagistice ( Ex CT - mase renale mici, nodulare, multiple i bilaterale 3p

18. Aspecte anatomopatologice n Tumorile Wilms.

Macroscopic-unicentrice, unilaterale de obicei, mari,multilobulate, aspect 2p


albicios
microscopic 1p
Tumori cu histologie favorabil- Tumorile rabdomiosarcomatoase, Nefromul 3p
mezoblastic congenital, Chisturile multiloculare.
Tumori cu histologie nefavorabil- Tumorile anaplazice, Tumorile rabdoide, 3p
Sarcoamele renale cu celule clare.

19. Anomalii asociate cu Tumorile Wilms-enumerare.

Aniridie 2p
Hemihipertrofie corporeal 2p
Sindromul Beckwith-Wiedermann 1p
Anomalii urogenitale 2p

4
Anomalii musculo-scheletice 1p
Prezena unei neoplazii ulterioare 1p

20. Evolu ia natural a tumorilor Wilms.

Din aproape n aproape-extensie local 3p


Hematogena-venoas 3p
Limfatic-adenopatii 2p
Metastaze 1p

21. Manifestrile clinice ale tumorilor Wilms.

Tumora- abdominalizat prin volum, tumora i trdeaz originea 4p


retroperitoneal prin pstrarea contactului lombar la palpare
Dureri abdominale, distensie abdominal, deformarea abdomenului 2p
Grea, vrsturi, febr, anorexie 1p
HTA 1p
Semne urologice-hematuria, varicocelul 1p

22. Manifestri paraclinice i imagistice n tumorile Wilms.

HTA prin compresia esutului renal normal (ischemie renal) sau prin 2p
producerea direct de renin n cadrul tumorii
Sdr nefrotic, policitemie, aspecte sugestive de metastaze 1p
Ecografia- solide dar sunt cunoscute i tumorile predominant chistice, 2p
consecutiv hemoragiilor i necrozelor tumorale
UIV- calcificri ale tumorilor renale, care dei rar intlnite, se prezinta ca 2p
,,inele periferice, induse de hemoragii tumorale vechi, leziuni renale
nlocuitoare de spaiu i, n acelai timp, arat starea rinichiului controlateral
Ex CT, IRM- acuratee mai mare n evaluarea extensiei locoregionale a tumorii, 2p
a adenopatiilor i metastazelor

23. Diagnosticul diferen ial al tumorilor Wilms.

Hidronefroza congenital 2p
Chiste renale 2p
Neuroblastomul 2p
Nefrom mezoblastic 2p
Sarcoame 1p

24. Stadializarea tumorilor Wilms (clasificarea Societ ii Americane de Urologie


Pediatric).

Stadiul I - Tumor limitat la rinichi i complet excizabil 2p


Stdiul II - Tumora se extinde extracapsular, dar este complet excizabil 2p
Stadiul III - Tumor rezidual n abdomen dup excizia chirurgical 2p
Stadiul IV - Sunt prezente metastaze hematogene 2p
Stadiul V - Tumor renal bilateral n momentul diagnosticului 1p

5
25. Tratamentul Tumorilor Wilms - Principii.

Tratament chirurgical- nefrectomia radical 1p


Incizie anterioar transperitoneal 1p
Biopsierea limitelor de rezecie 1p
Tratamentul tumorilor renale bilaterale i histologie favorabil - chimioterapie 2p
neoadjuvant i apoi operaii conservatoare
Chimioterapia- Actinomicina D, Vincristina, Doxorubicina, Ciclofosfamida i 2p
Cisplatina
Tratamentul tumorilor renale bilaterale i histologie nefavorabila - abord 2p
chirurgical agresiv urmat de chimioterapie i radioterapie
Radioterapia. Tumorile Wilms sunt radio sensibile 1p

26. Prognosticul tumorilor Wilms - enumerare.

Histologia favorabil sau nefavorabil 3p


Prezena metastazelor hematogene 2p
Adenopatia tumoral 2p
Extensia locoregional a tumorii 2p

6
Capitol 5 - BAREM STUDENTI - Litiaza renala

1. Cauze ale hipercalcemiei (notiunea = 1 p)


- hiperparatiroidism primar 2p
- sarcoidoza 1p
- imobilizari prelungite 1p
- sindromul lapte-alcaline 1p
- hipervitaminoza D 1p
- hipertiroidism 1p
- sindrom Cushing 1p
- boli neoplazice 1p

2. Consecinele fiziopatologice i anatomopatologice ale prezenei calculului n calea urinar


- obstrucia urinar 2p
- acut, cronic; complet, incomplet 1p
- produce hiperpresiune: durere,dilataie,extravazare 2p (0,5p/noiune)
- infecia:pielonefrita acut litiazic,pionefroza,urosepsis 3p (0,75/noiune)
- transformare neoplazic a uroteliului 1p

3. Care este legtura dintre pH-ul urinar i compoziia calculilor


- pH-ul acid al urinii favorizeaz urmtoarele tipuri de calculi: litiaza uric, cistinic i xantinic 3p
- pH-ul alcalin al urinii favorizeaz urmtoarele tipuri de calculi: calculi fosfat-amoniaco-magnezieni
(struvitici) i carbonatici 3p
- litiaza oxalic se formeaz indiferent de pH-ul urinar 3p

4. Forme clinice de manifestare a litiazei urinare


-Forma subclinic 1p
-Forma dureroas 1p
-Forma hematuric 1p
-Forma cu nefromegalie 1p
-Forma febril 1p
-Forma hipertensiv 1p
-Forma digestiv 1p
-Forma cu insuficien renal 1p
-Litiaz renal pe rinichi malformai 1p

5. Forme clinice de manifestare a durerii n litiaza urinar:enumerare


-colica renal 3p
-nefralgia 3
-iradiere caracteristic 1,5p
-durere atipic 1,5p

6. Colica renala (notiunea = 1 p)


- durere cu caracter paroxistic :obstrucia litiazic complet la nivelul jpu
- unilateral
- instalata brusc
- sediu n regiunea lombar respectiv
- iradiere abdominala antero-inferioara descendenta organele genitale externe fata interna a coapsei
- semne si simptome asociate :manifestari digestive greata varsaturi ileus dinamic
- nu exista pozitie antalgica
- anxietate
- agitatie psihomotorie

7. Protocol de diagnostic obligatoriu pentru litiaza urinar 1,1 p/noiune


- anamneza
- examen clinic general i urologic

1
- RRVS
- UIV cu clieu micional i post-micional
- Ecografia aparatului urinar
- Biochimia sanguin:uree,creatinin,ac.uric
- Examene ale urinii:sumar,urocultur cu antibiogram,cristalurie
- analiza chimic a calculului

8.Enumerai explorrile imagistice utilizabile pentru diagnosticul litiazei urinare.(1,1p/investigaie


principal)
- ecografia aparatului urinar
- radiografia reno-vezical simpl
- urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional
- opacifierea pielo-ureteral retrograd (UPR)
- anterograd percutan (PGA)
- tomografia computerizat
- scintigrama renal cu nefrogram izotopic
-explorri endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde
(nefroscopie, ureteroscopie) sub ecran fluoroscopic

9.Ecografia aparatului urinar


- anodin, repetabil 2p
- deceleaz calculii radioopaci i radio-transpareni situai n rinichi i n vezica urinar 3p
- informatii despre rsunetul obstructiv al litiazei 2p
- grad de dilataie cavitar 1p
- grosimea parenchimului renal 1p

10.Investigaia radiologic n litiaza aparatului urinar


Radiografia reno-vezical simpl 2p
- evideniaza 90% din calculi (radio-opaci)
- diagnosticul calculilor ureterali
Urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional 3p
- diagnosticul calculilor radio-transpareni
- lacun
- rinichiul mut urografic.
Opacifierea pielo-ureteral retrograd (UPR) 2p
- anterograd percutan (PGA) 2p

11. Msuri terapeutice n litaza urinar(schema)


A.Tratament conservator 1p
B.Tratament urologic multimodal 6p
B1.Indicaii generale de tratament urologic
B2.Modaliti de tratament urologic
1.neinvaziv(ESWL)
2.minim invaziv-endoscopic
3.Chirurgical
C.Tratament profilactic(metafilaxia) 2p
-nespecific
-specific

12. Criterii care impun extragerea calculilor renali (notiunea = 1 p/noiune)


- mrimea calculului
- riscul de recidiv
- gradul de obstrucie al sistemului pielocalicel
- prezena infeciei urinare
- simptomatologia
- comorbiditi
- statusul social al pacienilor
- preferina pacientului
- persistena calculului

2
13.Indicaiile de tratament n litiaza aparatului urinar inferior
- n litiaza aparatului urinar inferior, odat fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical (clasic sau endoscopic) este
obligatoriu 5p
- concomitent se va rezolva i patologia obstructiv cauzal a litiazei:
- hipertrofia prostatei 1p
- strictura de uretr 1p
- diverticul uretral 1p
- valva uretral 1p

14. Instrumentar pentru chirurgia endoscopic in tratamentul litiazei urinare (notiunea = 2,25 p)
- endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop
- unitatea de litotriie intracorporeal, sursa de energie (ultrasonic, balistic, electrocinetic, electrohidraulic,
LASER) i sonda activ care, aplicat pe calcul transmite energia dezintegratoare
- instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: sonde extractoare
(Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide i flexibile
- masa operatorie uro-radiologic pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, controlul fluoroscopic al
acestor intervenii fiind obligatoriu

15.Accesarea endoscopic a calculului urinar


n funcie de localizarea topografic a calculului, accesarea endoscopic a acestuia se poate face:
A. retrograd, prin calea anatomic preformat a uretrei, vezicii urinare i ureterului 4, 5p
-uretroscopie
- uretrocistoscopie
-uretero-renoscopie retrograd - URSR
B anterograd, prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, 4, 5p
- dilatarea canalului de acces astfel creat i vizualizarea calculului prin nefroscopie sau uretero-renoscopie
anterograd (URSA)
- prelucrarea calculului pe aceast cale realizeaz nefrolitotomia percutanat (NLP), respectiv litotriia/paxia prin
ureteroscopie anterograd

16. Indicaiile i contraindicaiile ESWL:


Indicaii:
Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5cm 1,5p
Calculi ureterali lombari i pelvini 1,5p
Condiie:rinichi funcional , 3p
fr dilataie cavitar mare
cale urinar liber n aval
CI:asocierea IR,tulburri de coagulare,graviditatea 3p(0,6 p/noiune)
PNA, hipertensiunea arterial necontrolat terapeutic

17.Indicaiile NLP 2,25 p/noiune


- Calculi mari>1,5-2cm
- Calculi coraliformi
- Eecul ESWL
- Calculi asociind stenoza JPU

3
18. Clasificarea calculilor coraliformi dup Moores i OBoyle 1,5p pentru fiecare tip

Tip A calcul care ocup ntreg sistemul pielocaliceal (pies unic)

Tip B calcul care ocup bazinetul i dou grupe caliceale

Tip C calcul care ocup bazinetul i o grup caliceal

Tip D calcul coraliform ntr-un grup caliceal (ramificaii n toate calicele secundare ale
grupului caliceal)

Tip E calcul care ocup ntreg bazinetul i originea tijelor caliceale (fr mas litiazic
caliceal)

Tip F calcul care ocup pielonul inferior la pacieni cu duplicitate pielo-ureteral

19. Factorii locali care favorizeaz apariia litiazei urinare sunt reprezentai de: 1p/noiune

fimoza congenital sau dobndit


stenozele congenitale de uretr
stricturile uretrale
obstruciile colului vezical
megaureterul
stenozele congenitale sau dobndite de jonciune uretero-pielic
tumorile de cale urinar superioar
afeciunile ce produc compresie extrinsec a cii urinare superioare
corpii strini n aparatul urinar

20. Tratamentul medical al litiazei renale se adreseaz urmtoarelor situaii: (2,25 p/noiune)
- Tratarea sindromului dureros
- Tratament antiinfecios
- Tratament profilactic general
- Tratament profilactic pentru fiecare tip de litiaz

21. Complicaiile ESWL sunt reprezentate de (1,5p/ noiune)


Precoce
-Steinstrasse
-Complicaiile infecioase
-Hematomul renal i sau perirenal
Tardive
-HTA
-Alterarea funciei renale
-Complicaii la nivelul scheletului (deformri sau demineralizri osoase)

22. Contraindicaiile absolute ale NLP (1,8 p/noiune)


-tulburrile de coagulare
-pacientul comatos
-pacient necooperant
-obezitatea excesiv
-sarcina

4
23. Forme clinice de manifestare ale litiazei ureterale (1,8 p/noiune)
-forma asimptomatic sau silenioas
-forma dureroas
-forma hematuric
-forma febril
-forma anuric

24. Alternative terapeutice de tratament ale litiazei ureterale (1,3 p/notiune)


-Medical
-ESWL
-Ureteroscopie
-Abordul percutanat
-Endovezical
-Chirurgie deschis
-Laparoscopie

5
Capitol 5 - BAREM STUDENTI - Litiaza renala

1. Cauze ale hipercalcemiei (notiunea = 1 p)


- idiopatica
- hiperparatiroidism primar
- sarcoidoza
- imobilizari prelungite
- sindromul lapte-alcaline
- hipervitaminoza D
- hipertiroidism
- sindrom Cushing
- boli neoplazice

2. Consecinele fiziopatologice i anatomopatologice ale prezenei calculului n calea urinar


Obstrucia urinar 2p
Acut, cronic; Complet, incomplet 1p
Produce hiperpresiune: durere,dilataie,extravazare 2p (0,5p/noiune)
Infecia:pielonefrita acut litiazic,pionefroza,urosepsis 3p (0,75/noiune)
Metaplazia epidermoid 1p

3,Tipuri de calculi(n funcie de compoziia chimic i aspectul radiologic) 0.75 p/noiune


Tipul calculului Grad de radio-opacitate
Fosfat de calciu Foarte radio-opac
Oxalat de calciu Radio-opac
Fosfat amoniaco-magnezian Moderat radio-opac
cistin Slab radio-opac
Acid uric Radio-transparent
xantin Radio-transparent

4. Manifestrile clinice ale litiazei urinare:enumerare


-forma asimptomatic1,5p
-durere 1,5p
-hematuria 1,5p
-infecia 1p
-nefromegalia 1p
-insuficiena renal 1p
-tulburri micionale 1,5p

5. Forme clinice de manifestare a durerii n litiaza urinar:enumerare


-colica renal 3p
-nefralgia 3
-durerea hipogastric 1,5p
-durerea pelvi-perineal 1,5p

6. Colica renala (notiunea = 1 p)


- durere cu caracter paroxistic :obstrucia litiazic complet la nivelul jpu
- unilateral
- instalata brusc
- regiunea lombara
- iradiere abdominala antero-inferioara descendenta organele genitale externe fata interna a coapsei
- semne si simptome asociate :manifestari digestive greata varsaturi ileus dinamic
- nu exista pozitie antalgica
- anxietate
- agitatie psihomotorie

7. Colica ureteral:
obstrucia complet a ureterului distal 3p
debut abdominal 2p
iradiere invers,ascendent n lomb 2p
asociaz semne de iritaie vezical(polachiurie,tenesme vezicale)2p
1
8. Litiaza reno-ureteral la gravid
Frecven:1/3000 internri obstetricale,1/1500 de nateri 1p
Clinic:PNA ,infecii urinare persistente,refractare terapeutic 3p
Atitudine conservatoare(50%):restricie hidric i antalgice 2p
Fenomene obstructiv septice:sond Cook sau nefrostomie 3p

9. Anuria litiazic
Definiie:suprimarea diurezei 24 de ore ,n condiiile unei hidratri mormale,absena pierderilor lichidiene pe alte
ci i hemodinamic normal. 2p
I.Faza de toleran clinic 2p
Stare general bun,vezic urinar goal,dureri n partea rinichiului obstruat,rinichi mare palpabil.Lipsa tulburrilor
umorale.
II.Faza uremic 2p
Clinic:tulburri digestive,cardio-vasculare,respiratorii ,hematologice,neuro-psihice
Umoral:hiperazotemie,tulburri hidrice,electrolitice,acido-bazice
Dg:antecedente litiazice,colica renal,semne locale,vacuitatea vezicii urinare,2p
RRVS:calcul radioopac
Ecografic:rinichi mrit de volum cu dilataia cavitilor pielo-caliciale
UPR:obiectivarea calculului
Tratament:de urgen drenaj intern sau extern 1p

10. Protocol de diagnostic obligatoriu pentru litiaza urinar 1,1 p/noiune


1.anamneza
2.examen clinic general i urologic
3.RRVS
4.UIV cu clieu micional i post-micional
5.Ecografia aparatului urinar
6.Biochimia sanguin:uree,creatinin,ac.uric
7.Examene ale urinii:sumar,urocultur cu antibiogram,cristalurie
8.analiza chimic a calculului

11.Enumerai explorrile imagistice utilizabile pentru diagnosticul litiazei urinare.(1,1p/investigaie


principal)
- ecografia aparatului urinar
- radiografia reno-vezical simpl
- urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional
- opacifierea pielo-ureteral retrograd (UPR)
- anterograd percutan (PGA)
- tomografia computerizat
- scintigrama renal cu nefrogram izotopic
- explorri endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde
(nefroscopie, ureteroscopie) sub ecran fluoroscopic

12.Ecografia aparatului urinar


- anodin, repetabil 2p
- deceleaz calculii radioopaci i radio-transpareni situai n rinichi i n vezica urinar3p
- informatii despre rsunetul obstructiv al litiazei 2p
- grad de dilataie cavitar 1p
- grosimea parenchimului renal 1p

13.Investigaia radiologic n litiaza aparatului urinar


Radiografia reno-vezical simpl 2p
- evideniaza 90% din calculi (radio-opaci)
- diagnosticul calculilor ureterali
Urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional 3p
- diagnosticul calculilor radio-transpareni
- lacun
- rinichiul mut urografic.
Opacifierea pielo-ureteral retrograd (UPR) 2p
- anterograd percutan (PGA) 2p
2
14. Msuri terapeutice n litaza urinar(schema)
A.Tratament conservator 1p
B.Tratament urologic multimodal 6p
B1.Indicaii generale de tratament urologic
B2.Modaliti de tratament urologic
1.neinvaziv(ESWL)
2.minim invaziv-endoscopic
3.Chirurgical
C.Tratament profilactic(metafilaxia) 2p
-nespecific
-specific

15. Indicatii generale de tratament urologic in litiaza renala (notiunea = 2,25 p/noiune)
- Litiaz chirurgical activ: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstrucii
severe, infecii urinare agresive clinic; impun tratament chirurgical
- Litiaz metabolic activ: pacieni cu formarea sau eliminarea unui calcul n ultimul an, sau cei la care un calcul
cunoscut a crescut n ultimul an; necesita form de tratament urologic
- Litiaz chirurgical i metabolic inactiv: pacieni litiazici stabili sau fr recidiv litiazic timp de minimum trei
ani
- Litiaz nedeterminat: pacieni la care manifestarea clinic litiazic este incert sau perioada de evaluare este sub
un an

16.Indicaiile absolute pentru intervenie urologic n litiaza aparatului urinar superior(2,25p/noiune)


- Indicaii absolute:
- calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontan improbabil)
- calculi asociai cu durere persistent, necontrolat medicamentos
- calculi asociai cu obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit secundar obstruciei litiazice induce
degradarea progresiv a parenchimului renal)
- calculi asociai cu infecia urinar (risc de pielonefrit, pionefroz i urosepsis)

17.Indicaiile relative ale tratamentului urologic n litiaza aparatului urinar superior(3p/noiune)


- indicaie relativ : calculii caliciali "prizonieri", inactivi clinic (asimptomatici, cu urin steril) i metabolic (fr
tendin de cretere)

18.Indicaiile de tratament n litiaza aparatului urinar inferior


n litiaza aparatului urinar inferior, odat fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical (clasic sau endoscopic) este
obligatoriu(5p)
- concomitent se va rezolva i patologia obstructiv cauzal a litiazei:
- hipertrofia prostatei1p
- strictura de uretr1p
- diverticul uretral1p
- valva uretral1p

19. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei renale (notiunea
=1,4p )
- pielolitotomia constituie abordul standard
- pielotomia lrgit - pielocalicotomie, calicopielocalicotomie
- nefrolitotomia necesit izolarea i clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar al acesteia), coloraie
intravital (albastru de metilen administrat intravenos) i hipotermie local (20-22C) prin refrigeraie extern cu
ghea steril
- nefrectomia parial pentru litiaz (polar superioar sau inferioar) este indicat n cazul litiazelor polare
asociind dilataia important a cavitii renale afectate i atrofia zonal a perenchimului renal
- nefrectomia total este indicat n cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfofuncional prin hidro sau
pionefroz litiazic

20.Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei ureterale (notiunea
=3p )
- abordul pentru litiaz ureteral se face prin incizie lombar, iliac sau pelvin a ureterului (ureterolitotomie
lombar, iliac, pelvin)
- calculii vor fi extrai prin ureterotomie longitudinal pe calcul
3
- concomitena pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeai parte sau rinichiul unic
impun asocierea unei forme de drenaj (ureterostomie in situ sau cateter Cook)

21.Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei vezicale (notiunea
=1,4p )

- abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastric 3p


- cistotomia longitudinal (3p)i extragerea calculului vor fi urmate de rezolvarea concomitent a obstacolului
subvezical, cel mai frecvent prin adenom prostatic (adenomectomie transvezical) 3p

22. Instrumentar pentru chirurgia endoscopic in tratamentul litiazei urinare (notiunea = 2,25 p)
- endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop
- unitatea de litotriie intracorporeal, sursa de energie (ultrasonic, balistic, electrocinetic, electrohidraulic,
LASER) i sonda activ care, aplicat pe calcul transmite energia dezintegratoare
- instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: sonde extractoare
(Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide i flexibile
- masa operatorie uro-radiologic pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, controlul fluoroscopic al
acestor intervenii fiind obligatoriu

23.Accesarea endoscopic a calculului urinar


n funcie de localizarea topografic a calculului, accesarea endoscopic a acestuia se poate face:
A. retrograd, prin calea anatomic preformat a uretrei, vezicii urinare i ureterului 4, 5p
-uretroscopie
- uretrocistoscopie
-uretero-renoscopie retrograd - URSR
B anterograd, prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, 4, 5p
- dilatarea canalului de acces astfel creat i vizualizarea calculului prin nefroscopie sau uretero-renoscopie
anterograd (URSA)
- prelucrarea calculului pe aceast cale realizeaz nefrolitotomia percutanat (NLP), respectiv litotriia/paxia prin
ureteroscopie anterograd

24. Indicaiile i contraindicaiile ESWL:


Indicaii:
Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5cm 1,5p
Calculi ureterali lombari i pelvini 1,5p
Condiie:rinichi funcional , 3p
fr dilataie cavitar mare
cale urinar liber n aval
CI:asocierea IR,tulburri de coagulare,graviditatea 3p(0,6 p/noiune)
PNA,tuberculoza

25.Indicaiile NLP 2,25 p/noiune


Calculi mari>1,5-2cm
Calculi coraliformi
Calculi cistinici
Calculi asociind stenoza JPU

26.Indicaiile chirurgiei deschise n tratamentul litiazei reanale(2,25p/noiune)

- mas litiazic mare, litiaz coraliform,dispus preponderent n calice


- pe rinichi n potcoav - chirurgie deschis
- rinichi n ectopie pelvin sau incruciat - chirurgie deschis
- rinichiul distrus morfo-funcional - chirurgie deschis

4
BAREM STUDEN I
Cap.4 - LITIAZA APARATULUI URINAR

1. Cauze ale hipercalcemiei

- hiperparatiroidism primar 2p
- sarcoidoza 1p
- imobilizari prelungite 1p
- sindromul lapte-alcaline 1p
- hipervitaminoza D 1p
- hipertiroidism 1p
- sindrom Cushing 1p
- boli neoplazice 1p

2. Consecin ele fiziopatologice i anatomopatologice ale prezen ei calculului n calea urinar

- obstrucia urinar 2p
- acut, cronic; complet, incomplet 1p
- produce hiperpresiune: durere, dilataie, extravazare (0,5 p/noiune) 2p
- infecia: pielonefrita acut litiazic, pionefroza, urosepsis (0,75 p/noiune) 3p
- transformare neoplazic a uroteliului 1p

3. Care este legtura dintre pH-ul urinar i compozi ia calculilor

- pH-ul acid al urinii favorizeaz urmtoarele tipuri de calculi: litiaza uric, cistinic i
xantinic 3p
- pH-ul alcalin al urinii favorizeaz urmtoarele tipuri de calculi: calculi fosfat-amoniaco-
magnezieni (struvitici) i carbonatici 3p
- litiaza oxalic se formeaz indiferent de pH-ul urinar 3p

4. Forme clinice de manifestare a litiazei urinare

-Forma subclinic 1p
-Forma dureroas 1p
-Forma hematuric 1p
-Forma cu nefromegalie 1p
-Forma febril 1p
-Forma hipertensiv 1p
-Forma digestiv 1p
-Forma cu insuficien renal 1p
-Litiaz renal pe rinichi malformai 1p

5. Forme clinice de manifestare a durerii n litiaza urinar:enumerare

- colica renal 3p
- nefralgia 3p
- iradiere caracteristic 1,5 p
- durere atipic 1,5 p

6. Colica renal

- durere cu caracter paroxistic: obstrucia litiazic complet la nivelul JPU 1p

1
- unilateral 1p
- instalat brusc 1p
- sediul n regiunea lombar respectiv 1p
- iradiere abdominal antero-inferioar descendent, organele genitale externe, faa intern 1p
a coapsei 1p
- semne i simptome asociate: manifestri digestive grea vrsturi ileus dinamic 1p
- nu exist poziie antalgic 1p
- anxietate 1p
- agitaie psihomotorie 1p

7. Protocol de diagnostic obligatoriu pentru litiaza urinar

- anamneza 1,1 p
- examen clinic general i urologic 1,1 p
- RRVS 1,1 p
- UIV cu clieu micional i post-micional 1,1 p
- ecografia aparatului urinar 1,1 p
- biochimia sanguin: uree, creatinin, ac.uric 1,1 p
- examene ale urinii: sumar, urocultur cu antibiogram, cristalurie 1,1 p
- analiza chimic a calculului 1,1 p

8. Enumera i explorrile imagistice utilizabile pentru diagnosticul litiazei urinare

- ecografia aparatului urinar 1,1 p


- radiografia reno-vezical simpl 1,1 p
- urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional 1,1 p
- opacifierea pielo-ureteral retrograd (UPR) 1,1 p
- anterograd percutan (PGA) 1,1 p
- tomografia computerizat 1,1 p
- scintigrama renal cu nefrogram izotopic 1,1 p
- explorri endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie)
sau anterograde (nefroscopie, ureteroscopie) sub ecran fluoroscopic 1,1 p

9.Ecografia aparatului urinar

- anodin, repetabil 2p
- deceleaz calculii radioopaci i radio-transpareni situai n rinichi i n vezica urinar 3p
- informatii despre rsunetul obstructiv al litiazei 2p
- grad de dilataie cavitar 1p
- grosimea parenchimului renal 1p

10.Investiga ia radiologic n litiaza aparatului urinar

Radiografia reno-vezical simpl 2p


- evideniaz 90% dintre calculi (radio-opaci)
- diagnosticul calculilor ureterali
Urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional 3p
- diagnosticul calculilor radio-transpareni
- lacun
- rinichiul mut urografic
Opacifierea pielo-ureteral retrograd (UPR) 2p
- anterograd percutan (PGA) 2p

2
11. Msuri terapeutice n litaza urinar(schema)

A.Tratament conservator 1p
B.Tratament urologic multimodal 6p
B1.Indicaii generale de tratament urologic
B2.Modaliti de tratament urologic
1.neinvaziv(ESWL)
2.minim invaziv-endoscopic
3.Chirurgical
C.Tratament profilactic(metafilaxia) 2p
-nespecific
-specific

12. Criterii care impun extragerea calculilor renali

- mrimea calculului 1p
- riscul de recidiv 1p
- gradul de obstrucie al sistemului pielocalicel 1p
- prezena infeciei urinare 1p
- simptomatologia 1p
- comorbiditi 1p
- statusul social al pacienilor 1p
- preferina pacientului 1p
- persistena calculului 1p

13. Indica iile de tratament n litiaza aparatului urinar inferior

- n litiaza aparatului urinar inferior, odat fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical 5p


(clasic sau endoscopic) este obligatoriu
- concomitent se va rezolva i patologia obstructiv cauzal a litiazei:
- hipertrofia prostatei 1p
- strictura de uretr 1p
- diverticul uretral 1p
- valva uretral 1p

14. Instrumentar pentru chirurgia endoscopic in tratamentul litiazei urinare

- endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop 2,25 p


- unitatea de litotriie intracorporeal, sursa de energie (ultrasonic, balistic, 2,25 p
electrocinetic, electrohidraulic, LASER) i sonda activ care, aplicat pe calcul
transmite energia dezintegratoare
- instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: 2,25 p
sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide i flexibile
- masa operatorie uro-radiologic pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, 2,25 p
controlul fluoroscopic al acestor intervenii fiind obligatoriu

15. Accesarea endoscopic a calculului urinar

n funcie de localizarea topografic a calculului, accesarea endoscopic a acestuia se 4,5 p


poate face:
A. retrograd, prin calea anatomic preformat a uretrei, vezicii urinare i ureterului
-uretroscopie
- uretrocistoscopie
-uretero-renoscopie retrograd - URSR

3
B. anterograd, prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, 4,5 p
- dilatarea canalului de acces astfel creat i vizualizarea calculului prin nefroscopie sau
uretero-renoscopie anterograd (URSA)
- prelucrarea calculului pe aceast cale realizeaz nefrolitotomia percutanat (NLP),
respectiv litotriia/paxia prin ureteroscopie anterograd

16. Indica iile i contraindica iile ESWL

Indicaii:
Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm 1,5 p
Calculi ureterali lombari i pelvini 1,5 p
Condiie: rinichi funcional, 3p
fr dilataie cavitar mare
cale urinar liber n aval
CI: asocierea IR, tulburri de coagulare, graviditatea (0,6 p/noiune) 3p
PNA, hipertensiunea arterial necontrolat terapeutic

17. Indica iile NLP

- Calculi mari>1,5-2cm 2,25 p


- Calculi coraliformi 2,25 p
- Eecul ESWL 2,25 p
- Calculi asociind stenoza JPU 2,25 p

18. Clasificarea calculilor coraliformi dup Moores i OBoyle

Tip A calcul ce ocup ntreg sistemul pielocaliceal (pies unic) 1,5 p


Tip B calcul ce ocup bazinetul i dou grupe caliceale 1,5 p
Tip C calcul ce ocup bazinetul i o grup caliceal 1,5 p
Tip D calcul coraliform ntr-un grup caliceal (ramificaii n toate calicele secundare 1,5 p
ale grupului caliceal)
Tip E calcul ce ocup ntreg bazinetul i originea tijelor caliceale (fr mas litiazic 1,5 p
caliceal)
Tip F calcul ce ocup pielonul inferior la pacieni cu duplicitate pielo-ureteral 1,5 p

19. Factorii locali care favorizeaz apari ia litiazei urinare sunt reprezenta i de:

- fimoza congenital sau dobndit 1p


- stenozele congenitale de uretr 1p
- stricturile uretrale 1p
- obstruciile colului vezical 1p
- megaureterul 1p
- stenozele congenitale sau dobndite de jonciune uretero-pielic 1p
- tumorile de cale urinar superioar 1p
- afeciunile ce produc compresie extrinsec a cii urinare superioare 1p
- corpii strini n aparatul urinar 1p

20. Tratamentul medical al litiazei renale se adreseaz urmtoarelor situa ii:

Tratarea sindromului dureros 2,25 p


Tratament antiinfecios 2,25 p
Tratament profilactic general 2,25 p
Tratament profilactic pentru fiecare tip de litiaz 2,25 p

4
21. Complica iile ESWL sunt reprezentate de:

Precoce
-Steinstrasse 1,5 p
-Complicaiile infecioase 1,5 p
-Hematomul renal i sau perirenal 1,5 p
Tardive
-HTA 1,5 p
-Alterarea funciei renale 1,5 p
-Complicaii la nivelul scheletului (deformri sau demineralizri osoase) 1,5 p

22. Contraindica iile absolute ale NLP

-tulburrile de coagulare 1,8 p


-pacientul comatos 1,8 p
-pacient necooperant 1,8 p
-obezitatea excesiv 1,8 p
-sarcina 1,8 p

23. Forme clinice de manifestare ale litiazei ureterale

-forma asimptomatic sau silenioas 1,8 p


-forma dureroas 1,8 p
-forma hematuric 1,8 p
-forma febril 1,8 p
-forma anuric 1,8 p

24. Alternative terapeutice de tratament ale litiazei ureterale

-Medical 1,3 p
-ESWL 1,3 p
-Ureteroscopie 1,3 p
-Abordul percutanat 1,3 p
-Endovezical 1,3 p
-Chirurgie deschis 1,3 p
-Laparoscopie 1,3 p

5
BAREM PUNCTAJ
Cap. 3. TUBERCULOZA UROGENITAL

1. Caracterizai agentul patogen al tuberculozei urogenitale

Definiie Punctaj
Agentul patogen este Mycobacterium tuberculosis 1p
Acesta are urmtoarele caracteristici:
bacil mic, imobil, nesporulat, aerob i care se poate multiplica n aerul
alveolar 1p
rezistent la variaiile de temperatur, acizi, alcooli 1p
sensibil la fenol, cresol, ultraviolete i concurena microbian 1p
strict aerob, se dezvolt ncet pe mediile de cultur speciale 1p
Mycobacterium Tuberculosys caracteristici:
rata de multiplicare foarte sczut 1p
rezistena la fagocitoz 1p
parte dintre microorganisme (denumite persistente) sunt capabile s
devin dormante, s rmn inactive n esuturi 1p
este mult mai capabil s dezvolte rezisten la antibiotice dect
alte bacterii 1p

2. Specificai tipurile de mycobacterii i importana lor n patogenia tuberculozei

Definiie Punctaj
Fac parte din clasa Actynomycetales 1p
Exist urmatoarele tipuri de Mycobacterii:
Mycobacterii patogene pentru om reprezentate de subtipurile:
tuberculosys 1p
africanum 1p
bovis 1p
micoti 1p
Alte micobacterii cu potenial patogen sczut la om sunt:
M. avium 1p
M. kansasii 1p
M. xenopi 1p
M. fortuitum 1p

3. Descriei schema Ranke a infeciei tuberculoase

Definiie Punctaj
Este format din urmatoarele perioade:
Perioada primar corespunde primului contact i fixrii bacilului Koch n
organism 1p
Acesta este constituit din:
ancru primar de inoculare
limfangita 1p
adenopatia satelit 1p
localizat n 95% din cazuri la nivel pulmonar 1p

1
Perioada secundar apare n situaia scderii rezistenei organismului.
Diseminarea bacililor are loc pe cale sangvin i n acest stadiu se
instaleaz imunitatea specific
Afectand organe si sisteme n urmatoarea ordine: meninge, pleur, 1p
peritoneu, ganglioni (adenopatie tuberculoas), osteoartrite (morbul
Pott), iar tardiv apar modificri oculare, suprarenale, renale i genitale
Factorii ce favorizeaz reactivarea bacililor persisteni sunt: vrsta, boli 1p
anergizante, traumatisme, terapia imuno-supresoare, corticoterapie,
anemie i diabetul zaharat 1p
Perioada tertiar (ftizia), apare atunci cand boala se localizeaz la un singur organ
cel mai frecvent plamnul. 1p

4. Tuberculoza renal

Definiie Punctaj
Afectarea renal se face pe cale hematogen cu doua faze evolutive anatomo-
clinice:
faza parenchimatoas sau nchis 0,5 p
faza ulcero-cazeoas sau deschis 0,5 p
Microorganismele ajunse la nivelul rinichiului se cantoneaz la nivelul vaselor
de snge, de obicei n apropierea glomerulilor i determin focare
microscopice, cu infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare 1p
Dezvoltarea imunitii mediate celular la nivelul macrofagelor poate bloca
replicarea bacterian i stoparea bolii n cortexul renal - formarea de focare
TBC dormante 1p
Activarea bolii duce la un proces inflamator cronic cu dezvoltarea foliculilor
tuberculoi (leziune microscopic) caracteristici alctuii dintr-o celul gigant
Langhans, situat central i nconjurat de limfocite i fibroblati la periferie. 1p
Dac multiplicarea bacterian continu, evoluia este ctre granuloame,
tuberculi i caverne leziunile macroscopice 1p
Leziunile se extindere n pat de ulei spre medular, iar prin erodarea papilei
renale poate s se deschid n caviti (etapa deschis), cu apariia baciluriei. 1p
Ulterior calicele sunt necrozate i prin evacuarea teritoriilor cazeificate se
produce comunicarea cu pelvisul renal - tipul ulcerocazeos al tuberculozei
renale. Reacia de fibroz ulterioar va determina apariia de stenoze caliceale,
ale arborelui caliceal sau ale jonciunii pieloureterale 1p
Cavernele pot evolua spre calcificare, fluidificare (pung de lichid clar cu
densitate mare de germeni) sau evacuare. 1p
Evoluia tuberculozei renale poate determina transformarea rinichiului ntr-o
pung purulent bacilar pionefroza tuberculoas sau transformarea
parenchimului renal i a cavitilor ntr-o mas amorf rinichiul mastic. 1p

5. Tuberculoza ureteral

Definiie Punctaj
ntotdeauna o extensie a afectrii renale prin pasajul materialului cazeos bogat
n micobacterii 1p
Se manifest prin formarea de tuberculi la nivelul mucoasei ureterale, urmat 1p
de ulceraii ale mucoasei i 1p
fibroz cu apariia stenozelor ureterale 1p

2
Locul cel mai frecvent afectat este ureterul inferior jonciunea uretero-
vezical; ureterul mijlociu i superior fiind implicate mai rar 1p
Afectarea orificiului ureteral - o lrgire a lumenului acestuia cu un aspect
cistoscopic caracteristic stadion sau gaur de golf i 1p
prezena refluxului vezico-ureteral 1p
Afectarea completa a ureterului - transformarea acestuia ntr-un cordon
voluminos, scleros, cu zone de dilatare alternnd cu zone de stenoz, cu aspect
de irag de mtnii 1p
Obstrucia consecutiv stenozei ureterale, poate conduce la hidronefroz,
scleroatrofie renal sau pionefroz 1p

6. Tuberculoza vezical

Definiie Punctaj
Este secundar tuberculozei renale. 1p
Primele modificri apar n jurul unuia dintre orificiile ureterale - inflamaie 1p
superficial cu edem bulos i granulaie, 1p
care se extinde n form de triunghi vrful la nivelul meatului ureteral i baza 1p
spre colul vezicii. 1p
Orificiul ureteral poate fi obliterat de leziunile granuloase. 1p
Tuberculoamele sunt relativ rare la nivelul vezicii urinare 1p
Ulceratiile tuberculoase sunt rare si sunt localizate n apropierea orificiului
ureteral, dar ulterior se pot extinde n orice parte a vezicii urinare 1p
Progresia bolii duce la afectarea stratului muscular, care va fi nlocuit n final
de esut fibros, cu pierderea elasticitii peretelui vezical i 1,5 p
micorarea capacitii acesteia - vezica mica tuberculoas. 1,5 p

7. Tuberculoza epididimului

Definiie Punctaj
Apare prin diseminare metastatic a microorganismelor pe cale sangvin,
frecvent fr implicarea aparatului urinar 2p
Localizarea iniial - la nivelul cozii epididimului globus minor, iniial ca un
nodul (tuberculom), datorit vascularizaiei importante la acest nivel,
comparativ cu restul epididimului. 2p
Ulterior poate fi afectat ntreg epididimul globus major, cu transformarea
nodular a ntregului epididim. 2p
La examenul clinic - induraia dureroas la palpare a epididimului. 1p
Tuberculoza epididimului poate fi primul i singurul simptom al tuberculozei
genito-urinare, caz n care UIV evideniaz aparat urinar de aspect normal, iar
M. tuberculosis nu poate fi izolat n urin. 2p

8. Descrieti manifestarile clinice ale tuberculozei urogenitale

Definiie Punctaj
Tabloul clinic variaz n funcie de faza parenchimatoas (nchis) sau
deschis. 1p
Tuberculoza renal parenchimatoas sau nchis
este asimptomatic sau pot fi prezente doar simptome generale 1p
simptome generale de impregnaie bacilar includ: starea de astenie,

3
fatigabilitatea, subfebrilitatea persistent, transpiraia nocturn, scderea
ponderal i anorexia 1p
Faza de tuberculoz renal deschis
nu determin o simptomatologie specific 1p
ocazional pot aprea dureri lombare, urin tulbure, polachiurie sau
hematurie macroscopic 1p
Hematuria macroscopic apare doar n 10% din cazuri - este total i
nedureroas, cea microscopic fiind evideniat la aproximativ 50% din
pacieni. 1p
Simptome ale cistitei tuberculoase: polachiuria, iniial nocturn, apoi i diurn,
cu tenesme pn la falsa incontinen urinar, rebel la tratamentul obinuit, 0,5 p
- durerea hipogastric, la nceput cu caracter iniial, ulterior devine total,
chinuitoare, persistent i postmicional, 0,5 p
- piuria, de intensitate medie, mai degrab o urin tulbure, fr luciu. 0,5 p
Tuberculoza epididimului se prezint ca un nodul nedureros sau este nsoit de
durere uoar. Poate imita o epididimit nespecific acut. 1p
Frecvent se complic cu fistulizarea scrotal a acestor inflamaii. 0,5 p

9. Testul la tuberculin n diagnosticul tuberculozei urogenitale

Definiie Punctaj
Se face prin injectarea intradermic a unei proteine purificate din tuberculin 1,5 p
La locul injectrii apare o reacie inflamatorie ce consist dintr-o zon central
indurat nconjurat de o zon de eritem, ce atinge maximul la 48-72 ore. 1,5 p
O zon indurat mai mare de 10 mm n diametru este considerat ca o reacie
pozitiv 1,5 p
Arii de induraie mai mici sau egale cu 5 mm sugereaz activitate
micobacterian mic sau absent, ceea ce indic un grad bun de imunitate ca
rezultat la imunizarea cu micobacterii din mediu 1,5 p
Reacii mai mari de 15 mm, sugereaz un grad ridicat de hipersensibilitate care
poate s reflecte boala n stadiul activ. Rspunsul este sczut n neoplazii,
deficiene nutriionale (de fier sau vitamina C), administrare de corticosteroizi,
iradiere sau SIDA. 1,5 p
Testul negativ la tuberculin nu exclude tuberculoz extrapulmonar 1,5 p

10. Examenul urinii n tuberculoza urogenital

Definiie Punctaj
Examenul sumar de urin evidentiaz: pH acid, leucociturie micro- sau
macroscopic i/sau hematurie micro- sau macroscopic 1p
Urina este steril pe mediile uzuale de cultur, n 20% din cazuri se ntlnete
suprainfecia cu E. Coli 1p
Piuria cu pH acid al urinei este considerat un element caracteristic de
diagnostic 1p
Diagnosticul de tuberculoz urinar se pune numai dup evidenierea M.
tuberculosis n urin. 1p
Examenul urinii pentru determina baciluriei presupune recoltarea a trei,
preferabil cinci probe zilnice consecutive de urin 1p
Toate probele de urin s fie recoltate n recipiente sterile i inoculate pe
mediile de cultur ct mai repede dup recoltare 1p

4
Se utilizeaza mediul Lowenstein-Jensen pentru a izola M. tuberculosis, BCG i
alte mycobacterii netuberculoase 1p
Si mediul cu ou i acid piruvic, care conine i penicilin pentru M. bovis care
este parial anaerob i crete sub suprafaa mediului de cultur 1p
pentru detectarea complexului M. tuberculosis au fost introduse tehnici de
amplificare a acizilor nucleici PCR (polymerase chain reaction). Tehnica
PCR are o sensibilitate de peste 90% i o specificitate de peste 95% 1p

11. Explorarile imagistice n diagnosticul tuberculozei urogenitale

Definiie Punctaj
Radiografia reno-vezical simpl poate evidenia calcificri pe aria de
proiecie a aparatului urinar la 50%, contur renal micorat (rinichi sclero-
atrofic), sau mrit, contur ters (abces perinefretic), calcificri ganglionare,
leziuni tuberculoase osoase. 1p
Radiografia pulmonar poate evidenia leziuni tuberculoase pulmonare vechi
sau active 0,5 p
Urografia intravenoas (UIV) i cistografia micional sunt investigaiile
diagnostice standard pentru tuberculoza urinar 0,5 p
La nivel renal pot aprea:
n tuberculoza parenchimatoas urografia este normal sau, prin hipotonia
cilor urinare, imaginea apare mai intens trop belle image 0,5 p
modificrile pielocaliceale sunt leziuni izolate sau combinate: ulceraii i
caverne, stenoze i dilataii 0,5 p
ulceraia pielocaliceal aspect caracteristic de rostur de molie pe
calice 0,5 p
aspecte de spin caliceal prin obstrucie caliceal complet 0,5 p
bazinetul poate fi dilatat, n cazul unei stenoze a jonciunii, sau poate fi
mic, retractat i stenozat floare de margaret 0,5 p
rinichi complet distrus i nefuncional pionefroz, substana de contrast
nu mai este eliminat: rinichi mut urografic 0,5 p
La nivel ureteral se poate evidenia:
Ureterita tuberculoas apare iniial sub forma unor dilataii segmentare
deasupra zonelor de stenoz (jonciunea uretero-vezical cea mai frecvent
afectat) 0,5 p
n stadii avansate, sub forma unui ureter rigid, fibrozat cu stricturi
0,5 p
multiple aspect de irag de mtnii
La cistografie vezica urinar apare cu contur neregulat, cu deformare i
traciune determinat de scleroza pereilor vezicii, contractat (ca tras cu
compasul, deformarea n pinten a unui corn vezical) sau cu capacitate mult
diminuat cnd detrusorul este invadat i sclerozat vezica mic
1p
tuberculoas
Ureteropielografia retrograd este necesar pentru evaluarea lungimii unor
stenoze n partea distal a ureterului, a gradului de obstrucie i dilatare
supraiacent i recoltarea de probe de urin pentru cultur de la fiecare rinichi,
0,5 p
prin cateterizare ureteral
Pielografia percutanat anterograd permite opacifierea cavitilor rinichiului
nefuncional concomitent cu recoltarea de specimen pentru diagnostic si chiar
0,5 p
administrarea chimioterapicelor direct in cavitate
Tomografia computerizat este foarte sensibil pentru evidenierea

5
calcificrilor i a ngrorii pereilor ureterali i ai vezicii urinare. CT este util
n evidenierea leziunilor prostatei i veziculelor seminale 0,5 p
Arteriografia i scintigrafia au o valoare limitat 0,5 p

12. Enumerai formele clinice ale tuberculozei urogenitale

Definiie Punctaj
Cistita tuberculoas 1p
Forma hematuric evideniat prin hematurie izolat terminal sau total 1p
Forma dureroas 1p
Forma febril i pionefrotic 1p
Forma cu albuminurie (sindrom nefrotic) 1p
Forma pseudotumoral cu rinichi mare la examenul clinic 1p
Forme clinice asociate cu: insuficien renal, HTA, litiaz, cancer renal,
malformaii congenitale 3p

13. Regimul terapeutic al tuberculozei uro-genitale necomplicate

Definiie Punctaj
Faza de tratament intensiv
- 3 luni - INH, RMP, EMB (SM) - Zilnic 1,5 p
- 2 luni - INH, RMP, PZM, EMB - Zilnic 1,5 p
Faza de ntreinere
- 3 luni - INH, RMP - 2-3 x/sptmn 1,5 p
- 4 luni - INH, RMP - 2-3 x/sptmn 1,5 p
Tuberculoza cu rezisten multipl (MDR-TB = multidrug resistance) se refer la
M. tuberculosis rezistent cel puin la INH i RMP 1,5 p
Necesita cel putin cvadrupla terapie, minim 18 luni de la negativarea culturilor. 1,5 p

14. Indicaiile tratamentului chirurgical ablativ n tuberculoza urogenital

Definiie Punctaj
Indicaiile nefrectomiei la pacienii cu tuberculoz urogenital sunt reprezentate
de:
rinichi nefuncional, cu sau fr calcificare. 1p
boal extensiv, ce cuprinde ntreg rinichiul, asociat cu hipertensiune
arterial i obstructia jonciunii pieloureterale. 1p
coexistena carcinomului renal 1p
Nefrouretrectomia - la pacienii la care se impune i ablaia ureterului 1p
Nefrectomia parial se aplic n cazurile leziunilor polare bine delimitate, cu cale
urinar indemn:
leziune localizat n unul din polii rinichiului, calcificat, care nu a
rspuns la chimioterapie dup 6 sptmni 1p
zon de calcificare ce crete lent n dimensiuni i amenin degradarea
ntregului rinichi. 1p
Drenajul abcesului se realizeaz printr-o procedur minim invaziv, sub control
fluoroscopic, ce permite aspirarea coninutului pentru efectuarea de culturi i
instilarea de medicamente tuberculostatice n cavitatea format 1p
Epididimectomia este indicat pentru:

6
evacuarea unui abces epidimar cazeos ce nu rspunde la chimioterapie 1p
formaiune epididimar care rmne nemodificat sau crete lent n
dimensiuni, n pofida antibioticelor i chimioterapiei antituberculoase. 1p

15. Indicaiile tratamentului chirurgical conservator plastic i reconstructiv n


tuberculoza urogenital

Definiie Punctaj
Stenozele ureterale, indiferent de localizare, pot fi rezolvate temporar prin
plasarea unei stent ureteral de tip dublu J, pentru a permite o mbuntire a
funciei renale, ulterior lundu-se o decizie definitiv pentru tratamentul
definitiv al stenozei. 1,5 p
Stenozele jonciunii pielo-ureterale (JPU) se rezolv prin intervenie
chirurgical pieloplastie tip Hynes-Anderson sau Culp. 1,5 p
Stricturile din treimea medie a ureterului se pot trata prin plasarea unei sonde
JJ din vezic, dac este realizabil din punct de vedere tehnic sau prin
ureterostomie tip Davis. 1,5 p
Stenozele ureterului terminal in absenta raspunsului la tratamentul
medicamentos dupa 6 saptamani i 1,5 p
se practica reimplantarea ureterului prin diverse proceduri n funcie de
lungimea stenozei. 1,5 p
Vezica mica tuberculoasa - cistoplastia de mrire cu grefon intestinal ileon,
colon. 1,5 p

7
BAREM STUDEN I
Cap. 2. INFECTII URINARE NESPECIFICE

1. Defini ia i clasificarea infec iilor urinare

Termen Definiie Punctaj


Infecia tractului urinar Este definit ca rspunsul inflamator al uroteliului la 2 p.
(ITU) invazia microorganismelor, frecvent bacterii
ITU necomplicate Descriu o infecie la un pacient sntos cu un aparat urinar 1 p.
normal structural i funcional
ITU complicate Sunt asociate cu factori care cresc ansa de nmulire a 1 p.
bacteriilor i scad eficacitatea terapiei
ITU primar sau izolat Prima documentare bacteriologic a unei bacteriurii 1 p.
semnificative la o persoan ce nu a mai avut o infecie
urinar sau are un interval liber de cel puin 6 luni ntre
infecii
Infecie nerezolvat Implic terapie inadecvat i este cauzat de bacterii 1 p.
rezistente la tratament, infecii cu multiple organisme sau
reinfectare rapid
ITU recurent > 2 infecii n 6 luni sau 3 infecii n 12 luni; apare dup o 1 p.
infecie n antecedente, documentat i tratat cu succes
Reinfecie Infecie cu o bacterie diferit, din afara tractului urinar 1 p.
Persistena bacterian Infecie cu acelai microorganism din alt surs a tractului 1 p.
urinar

2. Care factori sugereaz o poten ial ITU complicat?

Termen Definiie Punctaj


prezena cateterelor permanente, a stenturilor sau 2 p.
splinturilor (uretral, ureteral, renal) sau cateterismul
intermitent al vezicii urinare
reziduul post-micional urinar > 100 ml 1 p.
uropatia obstructiv, indiferent de cauz 1 p.
refluxul vezico-ureteral sau alte anomalii funcionale 1 p.
modificri ale aparatului urinar 1 p.
alterri ale uroteliului, chimice sau prin radiaii 1 p.
ITU peri- i postoperatorii 1 p.
insuficiena renal, transplantul, diabetul zaharat i un 1 p.
sistem imunitar deficitar

3. Ce este flora comensal i flora nosocomial?

Termen Definiie Punctaj


Definiie Flora comensal provine din flora autolog, intestinal, iar 5 p.
flora nosocomial este reprezentat de germenii selectai
din infeciile intraspitaliceti.
Exemplificri Flora comensal - E. Coli, Enterobacter 4 p.
Flora nosocomial - Klebsiella, Proteus

4. Care este patogenia infec iilor urinare cu germeni comuni?

Termen Definiie Punctaj


Infecia urinar cu germeni 1. Ascendent, canalicular, ce are frecvena cea mai mare 3 p.

1
comuni se realizeaz pe 2.Hematogen, n special cnd intereseaz parenchimul 2 p.
cale: reanal de la nceput
3. Limfatic 2 p.
4. Extensie direct - comunicri anormale (fistule vezico- 2 p.
digestive sau vezico-vaginale)

5. Care este patogenia infec iilor urinare ascendente?

Termen Definiie Punctaj


Schem mecanism - rezervor intestinal 1 p.
patogenic: - etapa prevezical 2 p.
- etapa vezical 1 p.
- etapa ureteral + pielo-interstiial 1 p.
- refluxuri 2 p.
- diseminare 2 p.

6. Care sunt factorii anatomo-func ionali inhibitori ai dezvoltrii urinare?

Termen Definiie Punctaj


1. integritatea anatomic a aparatului urinar 2 p.
2. funcia micional normal 2 p.
3. integritatea sistemului imunitar 2 p.
4. integritatea stratului de glicozaminoglicani care protejeaz uroteliul 2 p.
5. factori generali de rezisten la agresiunea agenilor patogeni (statusul 1 p.
imun, echilibrul metabolic).

7. Care sunt factorii favorizan i ai infec iei urinare?

Termen Definiie Punctaj


Alterarea factorilor de factori care favorizeaz staza local, mecanic 1 p.
protecie local (litiazic, tumori, malformaii congenitale) sau funcionale
(disfuncii micionale n tulburrile neurologice sau
refluxul vezico-ureteral) 1 p.
scderea debitului urinar prin oligurie ca urmare a
deshidratrilor din arsuri, lips de aport hidric 1 p.
leziuni care intereseaz integritatea uroteliului 1 p.
corpi strini n tractul urinar (calculi, sonde) 1 p.
inocularea direct a germenilor prin manevre iatrogene
Alterarea factorilor de n cazul unui sistem imunitar deficitar, cu referire la 1 p.
protecie general deficiene congenitale sau dobndite (tratamentul
imunosupresor, radioterapie, SIDA)
n tulburrile metabolice (diabet zaharat, uremie) 1 p.
agresiune microbian masiv i deosebit de virulent 1 p.
cauze diverse: igien local deficitar, utilizarea 1 p.
necontrolat de antibiotice

8. Care este diagnosticul de laborator al infec iilor urinare - condi ii de recoltare i enumerarea
investiga iilor?

Termen Definiie Punctaj


Diagnosticul de laborator Al unei infecii urinare este realizat prin analizarea direct 2p
sau indirect a probei de urin i este confirmat prin
urocultur.

2
Pentru efectuarea unei analize de urin este necesar s se
respecte dou condiii eseniale:
1. urina s fie recoltat fr nici o contaminare
exterioar
2. proba trebuie examinat nainte de a se produce
multiplicri bacteriene.
a. Examenul urinii Este folositor cnd se observ una sau mai multe bacterii 1p
proaspete sau leucocite pe cmpul microscopic.
b. Urina centrifugat Trebuie examinat cu lentila de putere mare (x400) . 2 p.
Piuria este definit ca prezena a cel puin 5 leucocite/
cmp la brbai i peste 20 leucocite/cmp la femei.
Baciluria se coreleaz mai bine cu rezultatul uroculturii
c. Proba dipstick (benzi de Permit determinri colorimetrice rapide pentru pH i un 1 p.
reactivi speciali) numr de constitueni urinari, putnd fi folosit ca test de
screening pentru infecia urinar.
Testul la nitriti i pentru esteraza leucocitar
c. Urocultura Rezultatul depinde de: metoda de colectare, tipul 2 p.
organismului, simptomele pacientului i numrul de
colonii/ml de urin. Numrarea bacteriilor viabile ntr-o
prob de urin corect colectat reprezint standardul de
aur pentru diagnostic
d.Secreia prostatic Se obine dup masaj prostatic i este util pentru 1 p.
diagnosticul prostatitei cronice, la fel ca i spermocultura

9. Bacteriuria semnificativ la adul i

Termen Definiie Punctaj


Bacteriuria semnificativ 1. 103 germeni/ml n jetul urinar mediu n cistite acute 2 p.
necomplicate la femei
2. 104 germeni/ml n jetul urinar mediu n pielonefrite 2 p.
acute necomplicate la femei
3. 105 germeni/ml n jetul urinar mediu la brbai sau 3 p.
104 germeni/ml n jetul urinar mediu la brbai (sau n
urina obinut dup cateterism vezical la femei) cu ITU
complicate 2 p.
4. Oricare germen (indiferent de numr) din urina
obinut prin puncie vezical suprapubian.

10. Sindroamele clinice ale infec iilor urinare i genitale (la brbat) - enumerare

Termen Definiie Punctaj


1. Pielonefrita acut 2 p.
2. Pielonefrit cronic 1 p.
3. Cistita 1 p.
4. Uretrit 1 p.
5. Prostatita 2 p.
6. Sindromul septic n urologie (urosepsis) 2 p.

11. Proba Meares Stamey

Termen Definiie Punctaj


Proba 1 primii 10 ml de urin eliminai reprezint 2 p.
flora uretral
Proba 2 jetul de mijloc reprezint flora vezical 2 p.

3
Proba 3 exprimarea secreiei prostatice dup masaj 3 p.
prostatic reprezint flora prostatic
Proba 4 primii 10 ml dup masaj reprezint flora 2 p.
combinat prostatic i vezical

12. Etapele procesului septic

Termen Definiie Punctaj


Sepsis SIRS trombocitopenie 3 p.
Soc septic sepsis + hipotensiune arteriala 3 p.
MSOF sindrom de insuficien organic multipl 3 p.

13. Diagnosticul urosepsis-ului

Termen Definiie Punctaj


Este definit ca SIRS de etiologie infecioas ce se 1 p.
manifest prin dou sau mai multe condiii:
- temperatur > 380C sau < 360C 2 p.
- tahicardie (frecvena cardiac > 90 b/min) 2 p.
- frecvena respiratorie > 20 resp/min sau hipocarbie 2 p.
PaCO2< 32 mmHg
- leucocitoz (> 12000 cel/mm3), leucopenie (< 4000 2 p.
cel/mm3) sau peste 10 % forme imature

14. Algoritmul terapiei n sepsis

Termen Definiie Punctaj


1. Terapia cauzal terapia antimicrobian 3 p.
controlul sursei
2. Terapia de susinere suportul hemodinamic 3 p.
suportul ventilator
3. Terapia adjuvant glucocorticoizi 3 p.
terapia insulinic intensificat

15. Antibioterapia n sepsisul din cadrul procedurilor urologice

Termen Definiie Punctaj


Antibioticoterapie i.v. Ciprofloxacin 400mg/8h x7zile sau 1 p.
Cefepime 2g/8h x7zile sau 1 p.
Meropenem 1g/8h x7zile 1 p.
Alternative i.v. Piperacilina 4g/8h x7zile sau 1p
Aztreonam 2g/8h x7zile sau 1p
Amikacina 1g/24h x7zile sau 1p
Doripenem 1g/8h x7zile 1p
Antibiotice orale Ciprofloxacin 750mg/12h x7zile sau 1p
Levofloxacin 750mg/24h x7zile 1p

16. Controlul sursei n urosepsis

Termen Definiie Punctaj


Tratamentul chirurgical al drenaj 2p
focarului septic exereza 2p
Dezobstrucia cilor urinare nefrostomie 2p
sond ureteral sau dublu J 2p
sond uretro-vezical 1p

4
17. Pielonefrita acut: defini ie, etiologie.

Termen Definiie Punctaj


Definitie inflamaie acut a parenchimului, calicelor i pelvisului 3 p.
renal, ce conduce ulterior la cicatrici renale
Etiologie Germenii cel mai frecvent ntlnii sunt cei Gram negativi, 6 p.
predominani fiind Escherichia coli (90%), Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella (3p); dar exist infecii i cu coci
Gram pozitivi de tipul Streptococcus faecalis i
Staphilococcus saprophiticus (1p). La bolnavii cu sistem
imunitar deficitar sunt ntlnii i germeni care n situaii
obinuite sunt incapabili s produc infectarea tractului
urinar: Citobacter freundi, Serratia marcescens,
Providencia etc (1p). n cazurile rare de pielonefrite
hematogene sunt incriminai mai frecvent: Stapphilococus
aureus, Pseudomonas aeruginosa i chiar unele salmonele
(1p). Germenii anaerobi sunt rareori responsabili de
apariia pielonefritei acute

18. Pielonefrita acut: factori favorizan i

Termen Definiie Punctaj


Factori favorizan i a. refluxul vezicoureteral 2 p.
b. obstrucia tractului urinar 2 p.
c. infecia hematogen 2 p.
d. factori anatomici 1 p.
e. diabet zaharat 2 p.

19. PNA: simptomatologie clinic

Termen Definiie Punctaj


Simptomatologia clinic Include: febr cu debut brusc, frison (2p), durere la
nivelul lombei (2p) i piurie (1p) 5 p.
Simptomatologia general: transpiratii, mialgii, artralgii,
cefalee, + simptome gastro-intestinale 1 p.
Examenul obiectiv - sensibilitatea regiunii lombare i a flancului, durere la 1 p.
palparea i percuia unghiului costo-vertebral, uneori i cu
evidenierea durerii la nivelul punctelor ureterale.
- pacient febril, agitat, apatic, tahicardic i normotensiv 1 p.
Examinarea urinii poate arta urina tulbure, cu aspect opalescent 1 p.

20. Imagistica PNA

Termen Definiie Punctaj


Ecografia renal reprezint metoda cea mai utilizat pentru evaluarea 3p
pacienilor cu ITU complicate; putnd evidenia n caz de PNA creterea n
dimensiuni a rinichiului, prezena unui obstacol ce determin dilatarea
rinichiului sau apariia complicaiilor abces renal.
Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) poate arta o nefromegalie 1 p.
moderat sau calculi radioopaci care au favorizat infecia.
Pe urografie (UIV) se observ o cretere a dimensiunii rinichiului, o 2 p.
nefrogram palid i ngustarea tijelor caliceale. Uneori se poate observa o
dilatare ureteral i pielic, n absena unui obstacol, cauzat de inhibarea

5
peristalticii indus de endotoxine.
Computer tomografia (CT) este mai sensibil dect ecografia sau UIV 3 p.
putnd identifica uor alterrile n perfuzia parenchimului renal i n excreia
substanei de contrast, evideniind mrirea rinichiului, atenuarea
parenchimului i comprimarea sistemului colector. Modificrile CT renale n
PNA sunt pozitive n formele moderate i severe. Indicaiile de efectuare a
examenului CT sunt: febr sau hemocultur pozitiv ce persist peste 48 de
ore sub tratament corect, nrutire brusc a strii generale i semne de PNA
complicat.

21. Semnele clinice ale pielonefritei acute bacteriene la copii.

Termen Definiie Punctaj


Pielonefrita acut la copil - evolueaz cu hipertermie marcat 2 p.
- dificulti de alimentaie, vom 2 p.
- alterarea strii generale 2 p.
- semnele urinare pot fi absente 3 p.

22. Semnele clinice ale pielonefritei acute bacteriene la btrni

Termen Definiie Punctaj


Pielonefrita acut la btrni - manifestri tipice sau 3 p.
poate evolua cu: - febr, modificarea statusului mintal 3 p.
- deteriorarea altui organ sau sistem sau deteriorare 3 p.
general

23. Pielonefrita acut la gravide: diagnostic

Termen Definiie Punctaj


Diagnostic - La gravide infecia urinar este favorizat de staz i de
dilataia cilor urinare 2 p.
- Apare, mai frecvent n a doua parte a sarcinii 2 p.
- cu simptomatologia formelor clinice obinuite, dar poate
mbrca forme grave care pot merge pn la oc septic 3 p.
- care pot periclita viaa mamei i a ftului 2 p.

24. PNA la diabetici

Termen Definiie Punctaj


Definitie - La diabetici datorit glucozuriei, microangiopatiei i 3 p.
nefrosclerozei
- evoluia este zgomotoas 3 p.
- spre complicaiile pielonefritei acute 3 p.

25. PNA la brbat

Termen Definiie Punctaj


Definitie PNA este mai rar, fiind secundar (2p )unor factori 9 p.
cauzatori care trebuie identificai (2p).
Simptomatologia clinic, diagnosticul i tratamentul sunt
similare formelor obinuite (3p), cu obligativitatea
identificrii i tratrii cauzei (2p).

6
26. PNA - tratament

Termen Definiie Punctaj


1. infecii necomplicate care nu necesit spitalizare, ci tratament ambulator 3 p.
per os - Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi, Levofloxacin 500mg/zi,
Amoxicilin/acid clavulanic Augmentin 1 g x 2/zi sau cefalosporine de
generaia a 3-a Ceftibuten 400 mg/zi 7-14 zile
2. infecii necomplicate care necesit spitalizare pentru terapie parenteral, la 5 p.
pacieni cu tract urinar normal, dar cu simptomatologie digestiv prezent
sau sever - Ciprofloxacin 400mg/zi, Levofloxacin 500 mg/zi, Cefotaxim 2
g/zi, Ceftriaxon 1-2 g/zi, Amikacin 15mg/kgc/zi, Gentamicin 5 mg/kgc/zi
pot necesita asocieri ale claselor de antibiotice (aminoglicozid + ampicilin,
cefalosporine de generaia a 3-a + aminoglicozid) sau administrarea de:
Ertapenem 1g/zi, Imipenem/Cilastatin 0,5/0,5 g/zi.
Pacienii care prezint ameliorarea simptomelor dup 72 de ore sunt
externai i trecui pe terapie oral conform uroculturii sau hemoculturii
pentru o perioad de 10-14 zile.
3. infecii complicate care necesit spitalizare, intervenii urologice, la 1 p.
pacienii cu tract urinar modificat.

27.Tratamentul PNA la gravide

Termen Definiie Punctaj


Ceftriaxone 1-2 g/zi, Aztreonam 2-3 g/zi, Ampicilin 2 5p
g/zi + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi, Imipenem-Cilastatin
2g/zi. 2p
Terapia se administreaz pentru o perioad de 7-10 zile, n
condiii de spitalizare. 2p
Urocultura de control se efectueaz la 10 zile dup
terminarea antibioticoterapiei.

28. Pielonefrita cronic defini ie, tratament

Termen Definiie Punctaj


Pielonefrita cronic Este caracterizat de o inflamaie i fibroz a structurilor 2p
renale (interstiiu, bazinet, calice) determinat de infecii
bacteriene renale recurente sau persistente, reflux vezico-
ureteral i alte cauze de obstrucie a tractului urinar.
Tratament Tratamentul infeciilor urinare prezente cuprinde 3p
administrarea de antibiotice cu nefrotoxicitate redus i
concentraie bactericid urinar, dup izolarea i
identificarea agentului patogen prin urocultur. Se
administreaz fluorochinolone sau cefalosporine din
generaia a II-a, a III-a i a IV-a pe cale oral sau
parenteral, n doz de atac pe o perioad de 14-21 de zile,
urmat de tratament de ntreinere. 2p
Tratamentul urologic urmrete ndeprtarea obstacolului,
n afeciunile obstructive, corectarea refluxului i a altor
cauze care favorizeaz sau ntrein infecia. 2p
Alte msuri terapeutice includ: cur de diurez de 2,5-3
l/zi, regim alimentar cu aport proteic conform clearence-
ului creatininei i corectarea pH-ului urinar.

7
29. Pielonefrita xantogranulomatoas diagnostic imagistic, tratament

Termen Definiie Punctaj


Diagnostic imagistic Tomografia computerizat este investigaia preferat de 3p
medici. Ea precizeaz existena calcificrilor renale n
interiorul masei renale, care nu capteaz substana de
contrast, precum i prezena puroiului i a produselor de
dezintegrare celular. De asemenea, precizeaz gradul de
implicare perinefretic i pararenal, precum i extinderea,
frecvent, n psoas i n muchii dorsali sau ai peretelui
abdominal. 1p
Ecografia renal vizualizeaz rinichiul mrit, cu structur
neomogen, mozaicat. 1p
UIV prezint n mod caracteristic un rinichi mut cu calculi
n sistemul colector.
Tratament Presupune realizarea nefrectomiei, deoarece boala duce la 2p
un rinichi nefuncional infectat i diagnostic diferenial
dificil de efectuat cu cancerul renal.
Antibioticoterapia este utilizat la toi pacienii, dar nu este 2p
suficient pentru tratarea bolii.

30. Pielonefrita emfizematoas tablou clinic

Termen Definiie Punctaj


Simpomele caracteristice sunt febra, durerea abdominal 6p
sau n flanc, grea i vrsturi, dispnee, stare general
alterat i chiar semne de oc.
n cazuri avansate pot fi decelate crepitaii n flanc. 1p
Pneumaturia apare rar, doar dac se asociaz i cistita 2p
emfizematoas.

31. Abcesul renal - patogenie

Termen Definiie Punctaj


Abcesul cortical Numit i carbuncul renal, se dezvolt ca urmare a unei 4p
infecii propagate de la distan pe cale hematogen, cu
punct de plecare cutanat (2p) i n 90% din cazuri agentul
cauzal este Staphilococcus aureus (1p). Urina este cel mai
frecvent steril, deoarece deschiderea abcesului cortical n
cile urinare are loc extrem de rar (1p)
Abcesul corticomedular Apare ca urmare a diseminrii ascendente a agenilor 5p
patogeni, fiind secundar pielonefritei i este asociat cu
anomalii ale tractului urinar (obstructive, reflux vezico-
ureteral, vezic neurogen) (2p). Agentul cauzal al
acestora este un bacil Gram negativ (E. Coli, Proteus,
Klebsiella), provenit din tractul urinar (2p). Aproximativ
1/3 din bolnavii cu abcese renale sunt diabetici. ( 1p)

32. Pionefroza defini ie, tratament

Termen Definiie Punctaj


Definiie Reprezint o hidronefroz infectat n asociere cu o 2p
distrugere supurativ a parenchimului renal, asociat cu
pierderea funciei renale.

8
Tratament de elecie al pionefrozelor este cel chirurgical i const n 3p
nefrectomie, cu condiia ca starea general a pacientului i
a rinichiului opus s permit exereza.
Tratamentul chirurgical se face n condiiile unei 2p
antibioticoterapii energice pre- i postoperatorii.
Avnd n vedere c bolnavii pot avea o stare general 2p
alterat i c leziunile fac operaia extrem de dificil, se
poate impune instituirea unui drenaj chirurgical sau
percutanat (nefrostomie) pentru o perioad de timp, n care
bolnavul este reechilibrat, iar condiiile locale devin mai
favorabile nefrectomiei.

33. Abcesul perirenal semne locale

Termen Definiie Punctaj


Semne locale semne de iritaie diafragmatic n localizarea 2p
superioar 2p
semne de iritaie peritoneal, digestiv, sugernd chiar
o ocluzie dinamic n localizarea anterioar 3p
durere i contractur lombar n localizarea
posterioar, mergnd pn la infiltrarea tegumentelor i 2p
fistulizare
semne de iritaie a muchiului psoas, cu impoten
funcional caracteristic (flexia corpului pe coaps, rotaia
intern a coapsei) n localizarea inferioar.

34. Semnele clinice ale cistitei acute bacteriene.

Termen Definiie Punctaj


Semnele clinice includ: - usturimi micionale 1 p.
- polachiurie 2 p.
- imperiozitate micional cu evacuarea unei cantiti mici 2 p.
de urin
- piurie 1 p.
- i durere suprapubian 1 p.
- toate cu debut brusc 1 p.
- febra i durerile lombei sunt indicatori de asociere de 1 p.
infecie urinar nalt

35. Tratamentul cistitei acute bacteriene

Termen Definiie Punctaj


Doza unic Dezavantajul unor recidive mai frecvente 2p
Fosfomicina 3g doza unic
Tratamentul de 3 zile Rezultate asemntoare celui de apte zile, dar cu efecte 5p
adverse mai reduse i cost mai mic
Ciprofloxacin 250mg x2
Norfloxacin 400 mg x2
Levofloxacin 250 mg
Ofloxacin 200 mg x2
Trimetoprim-Sulfametoxazol 160/800 mg x2
Tratamentul de 7 zile Asigura o rat mai mic de recidive 2p
Nitrofurantoin 50 mg la 6h
Nitrofurantoin macrocristale 100 mg x2

9
36. Uretritele definitie, clasificare

Termen Definiie Punctaj


Definitie Sunt inflamaii acute sau cronice localizate la nivelul uretrei 2p
termenul de uretrit este rezervat pentru descrierea
inflamaiilor uretrei cauzate de boli cu transmitere sexual
Clasificare 1. Uretrite gonococice (UG) specifice 3p
2. Uretrite nongonococice (UNG)
Bacteriene 1p
- nespecifice
- Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum
- iatrogene
Parazitare: T. vaginalis 1p
Micotice: Candida albicans 1p
Virale: Herpes simplex 1p

37. Uretrita acut gonococic tratament

Termen Definiie Punctaj


Tratamentul uretritei Ceftriaxone 250 mg IM,o doz 3 p.
gonococice Asocierea cu Chlamidia trachomatis:
Ayithromicin 1g(4 caps de 250 mg) oral 1 doz 1 p.
Doxicycline 2 caps de 100 mg / zi, 7 zile 1 p.
Alternative:
Eritromicin 4x500 mg /zi 14 zile 1 p.
Ofloxacin 2X 200 mg /zi 7 zile 1 p.
Levofloxacin 500 mg/zi 7 zile 1 p.
Asocierea cu Thricomonas i/sau cu Mycoplasma:
Metronidazol 2g oral 1 doz i eritromicin 4X500 mg/zi 7 1 p.
zile

38. Periuretrita circumscris cronic tratament

Termen Definiie Punctaj


Obiectivele tratamentului 1. Drenaj urinar hipogastric prin cistostomie 2p
2. Drenajul coleciei i debridarea, evitnd lezarea uretrei 3p
3. Antibioticoterapie, iniial cu spectru larg i apoi sub 2p
control bacteriologic
4. Reconstrucie uretral tardiv, dup rezolvarea 2p
focarelor i asanarea fistulelor

39. Gangrena Fournier etapele cursului clinic al bolii

Termen Definiie Punctaj


Etapele cursului clinic al 1. Simptome prodromale de febr i letargie, care pot fi 2p
bolii prezente pentru 2 7 zile
2. Durere genital intens i sensibilitate la palpare ce se 2p
asociaz frecvent cu edem al tegumentelor genitale
3. Creterea durerii genitale i a sensibilitii la palpare 2p
cu progresie eritematoas la nivelul tegumentelor genitale
4. Crepitaii ale esutului subcutan 1p
5. Gangren a unei poriuni a tegumentului genital, drenaj 2p

10
purulent din leziuni.

40. Gangrena Fournier principii de tratament

Termen Definiie Punctaj


Principii de tratament 1. debridare larg de urgen, n primele 24 de ore, cu 2p
excizia esutului necrozat pn la zona sntoas, cu
eventuale incizii de limitare a zonelor interesate i lsarea
plgii deschise 1p
2. recoltare de probe pentru examenele bacteriologice n
scopul identificrii germenilor 2p
3. derivaie urinar temporar prin cistostomie, uneori
poate fi necesar i colostomia n caz de perforare colonic 2p
sau rectal
4. antibioterapie cu spectru larg, asociindu-se n general o
cefalosporin de generaia a III-a + aminoglicozid
(gentamicin, amikacin) i un antibiotic eficient pe 1p
anaerobi (clindamicin), iniial, pn la obinerea
rezultatelor bacteriologice 1p
5. reanimare activ pentru susinere hidro-electrolitic,
volemic, cardiovascular i metabolic
6. oxigenoterapia hiperbar este util, cnd este posibil.

41. Clasificarea prostatitelor

Termen Definiie Punctaj


I. Prostatita acut bacterian (PAB) 2p
II. Prostatita cronic bacterian (PBC) 2p
III. Sindrom dureros pelvin cronic (SDPC), caracterizat prin 3p
absena implicrii bacteriene:
a. Inflamator (prezena leucocitelor n EPS, VB3,
lichid spermatic)
b. Non-inflamator
IV. Prostatit inflamatorie asimptomatic (prostatita 2p
histologic).

42. Prostatita acuta definitie, tablou clinic

Termen Definiie Punctaj


Definitie reprezint infecia acut a parenchimului prostatic, asociat 2p
cu infecia tractului urinar inferior i cu sepsis generalizat.
Tablou clinic Debutul clinic este brusc, 1p
simptome locale (iritabilitate vezical, polakiurie, disurie, 3p
durere perineal, retenie complet de urin),
i generale (febr peste 38C, prostraie, frisoane, 3p
paliditate, mialgii, artralgii, tahicardie i hipotensiune)

43. Orhiepididimita acut semne clinice

Termen Definiie Punctaj


Semnele clinice Simptomatologia este frecvent unilateral i const n 3 p.
durere acut, sever la nivelul scrotului ce poate iradia
spre funiculul spermatic, hipogastru sau flanc.
La examenul clinic, bursa scrotal este congestionat, roie, 3 p.

11
iar testiculul i epididimul sunt sensibile la palpare i
mrite de volum, prezentndu-se ca o mas comun.
Pacientul este frecvent febril. 1 p.
Durerea este atenuat prin ridicarea testiculului (semnul 2 p.
Prehn), care poate fi util n diferenierea epididimitei
acute de torsiunea testicular, unde ridicarea testiculului
nu amelioreaz durerea.

44. Orhiepididimita acut tratament

Termen Definiie Punctaj


Tratamentul medicamentos cuprinde antibiotice, antialgice, antitermice i 2 p.
antiinflamatorii.
Tratamentul antibiotic se adreseaz, de regul, germenului care a produs 1 p.
infecia, fiind etiologic i ghidat de antibiogram. Pn la obinerea
antibiogramei se ncepe un tratament empiric.
C. Trachomatis este cel mai frecvent implicat la tineri, cu epididimit 1 p.
secundar uretritei, iar la vrstnici - uropatogenii.
Fluorochinolonele reprezint tratamentul de prim intenie deoarece au cea mai 3 p.
bun penetrare la nivelul epididimului i testiculului, fiind preferate cele cu
aciune i asupra C. Trachomatis ofloxacin 2x200mg/zi i levofloxacin
500 mg/zi, administrate per os. Dac C. Trachomatis este identificat ca
agentul etiologic, tratamentul se continu cu doxiciclin 2x100 mg/zi pentru
14 zile, acesta fiind eficient i n cazul asocierii cu infecia gonoreic.
Dac ns gonoreea este cauza unic, trebuie efectuat tratament specific. 1 p.
Partenera trebuie de asemenea tratat pentru prevenirea reinfeciei
brbatului. 1 p.
Durata tratamentului trebuie s fie de minim 2 sptmni

12
BAREM STUDEN I
Cap.1. SEMIOLOGIE UROLOGIC - COLICA RENAL

1. COLICA RENAL - DEFINI IE, CAUZE, FIZIOPATOLOGIE

DEFINI IE Paroxism dureros lombar cu iradiere antero-inferioar i 2p


spre organele genitale externe, evolu ie ondulant,
maxim de intensitate n punctul costo-muscular, costo-
vertebral, coasta XII
CAUZE Obstruc ie brusc intrinsec pe calea urinar 1,5 p 3p
calculi, cheaguri, tumori, parazi i, cazeum

Obstruc ie brusc extrinsec (cel mai frecvent iatrogen)


1,5 p compresii extrinseci tumorale, inflamatorii,
sec iune de ureter, ligatur iatrogenii, coagulare n
TUR-V, traumatisme
FIZIOPATOLOGIE obstacol, crete presiunea 1 p, excitarea 4p
presoreceptorilor pentru durere 1 p, depirea presiunii
de filtrare, stop secre ie de urin, spasm ce amplific
obstacolul 1 p, rinichi mut, rinichi mare alb,
hidronefroz acut, impregnare urinar perirenal 1 p

2 . COLICA RENAL SEMNE CLINICE, ASOCIEREA CU ALTE SEMNE I


SIMPTOME

Durere paroxistic, debut brusc n plin sntate. Bolnav agitat, anxios, caut o 1p
pozi ie antalgic pe care nu o gsete, agita ia element de diagnostic
diferen ial, sindroamele dureroase abdominale n general imobilizeaz pacientul
Fenomene digestive grea , vrsturi, ileus,meteorism, sd. pseudo-ocluziv 4p
(semne de irita ie retroperitoneal) - 1 p
Semne neuro-psihice agita ie, anxietate extrem - 1 p
Semne cardiovasculare minore, TA / puls nemodificate - 1 p
Febr, puls accelerat sugereaz urosepsisul - 1 p
Oligurie, anurie rinichi unic func ional, congenital, chirurgical - 1 p 4p
Hematurie migra ia calculului - 1 p
Urin tulbure infec ie - 1 p
Colic, hematurie, bolnav diabetic, consumator analgetice - necroz papilar -1p

3. DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL AL COLICII RENALE

Compresii nervoase radiculare (Lasegue) 1p


Colic biliar 1p
Apendicit acut 1p
Ulcer perforat 1p
Pancreatita acut 1p
Infarctul mezenteric 1p
Peritonita acut 1p

1
Ocluzia intestinal 1p
Diverticulita Meckel 0,5 p
Colica renal agit bolnavul, Irita ia peritoneal bolnav imobil 0,5 p

4. TRATAMENTUL COLICII RENALE LITIAZICE

Calmarea durerii 5p
Cura de sete - 1 p, Nu PEV numai de asteptare sau antibioterapie (numai cu
febr sau semne de infec ie), Antalgice - 1 p, Antispastice - 1 p,
Antiinflamatorii nesteroidiene - 1 p ac iune mediat prostaglandinic (
edemul la nivelul obstacolului, diureza), Blocante - 1 p.
Administrarea intermitent de Glucagon
Depresurizare unitate urinar obstruat prin metode chirurgicale minim 3p
invazive cateterism ureteral - ureteroscopie litotri ie endoureteral -
double J nefrostomie percutan echo-ghidat ESWL n cazuri selec ionate

Tratarea cauzei prin metode chirurgicale invazive sau minim invazive 1p

6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL MINIM INVAZIV N COLICA RENAL

cateterism ureteral retrograd de deblocare 2p


endoproteza Cook 2p
ureteroscopie retrograd + push back 1p
ureteroscopie + litotri ie endoureteral 1p
nefrostomie percutan echo-ghidat 2p
ESWL - cazuri ultra selective dar numai dup calmarea durerii, cu rinichi 1p
func ional UIV

7. PIURIA DEFINI IE, DIAGNOSTIC DIFEREN IAL

PIURIA = Prezen a puroiului n urin - 1 p 5p


Puroi format din:
leucocite modificate, germeni, produi de degradare tisular - 1 p
Leucociturie normal: 5 leucocite / cmp micro.
10 elemente pe 1 ml urin
2000 leucocite / minut
> = PIURIE - 1 p
Leucocituria fiziologic leucocite normale - 1 p
Piuria leucocite modificate = piocite - 1 p
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL 4p
- uraturia - nclzire, precipitare - 1 p
- fosfaturia - tratare cu acid acetic - 1 p
- chiluria - colora ie cu acid osmic i eviden ierea limfocitelor n sumar - 1 p
- spermaturia - ejacularea retrograd - 1 p
- nubecula - nor alburiu fiziologic

2
BAREM STUDEN I
Cap. 1. - SEMIOLOGIE UROLOGIC - HEMATURIA

1. Enumera i cauzele hematuriei?

Afec iuni ale tractului urinar: 6p


tumori benigne/maligne aparat urinar
tumori metastatice la nivelul aparatului urinar
litiaz urinar
traumatisme aparat urinar
infec ii nespecifice
tuberculoza urinar
rinichi polichistic
parazitoze urinare
necroza papilar
fistule vasculare - urinare, hemangioame
oc, necroza tubular acut
glomerulonefrite, sindromul hemolitic-uremic
endometrioz
rejetul posttransplant
traumatismul de stent
Afec iuni sistemice: 1p
ateroscleroz
endocardita microbian (generatoare de infarct renal)
leucemie
amiloidoz, gut, diabet
hemofilie
scorbut
infec ii sistemice acute: septicemii, coagulare intravascular diseminat
(CID)
unturi arterio-venoase
anticoagulante
Afec iuni de vecintate 2p
cancere invazive - uterine, ovariene, colo-rectale
tumori retroperitoneale
tumori embrionare
salpingo-ovarite acute
tuberculoza intestinal
anevrisme, fistule vasculare

2. Care este diagnosticul diferen ial al hematuriei?

1. Hemoglobinurie Sindroame hemolitice, traumatisme vasculare, 1p


coagulare intravascular diseminat (CID),
hemoliz imun, paroxistic nocturn sau de mar
2. Mioglobinuria Sindroame de zdrobire, oc electric, arsuri 1p
3. Alcaptonuria n tulburrile metabolismului homogentizic 1p
4. Melanuria Sindroamele melanotice 1p
5. Porfirinuria Eliminarea urinar de hematoporfirin, rezultat 0,5 p
din descompunerea hematinei; frecvent congenital
sau postmedicamentoas (barbiturice).

3
6. Sindromul Tulburri ale metabolismului triptofanului; se 0,5 p
scutecelor albastre asociaz cu hipercalcemie
7. Uretroragia Leziuni situate sub sfincterul striat (hematurie 3p
ini ial)
8. Fiziologic Dup ingestia de sfecl, mure, coloran i sau unele 1p
medicamente: urovalidin, ciocolax; uraturia n
exces; cromobacteriile de tipul Serratia marcenses
pot colora urina n rou, dac este pstrat n
aerobioz.

3. Care este Decalogul hematuriei?

1. Hematuria este ntotdeauna un semnal de alarm ce nu poate fi ignorat. 1p


2. Hematuria este provocat ntotdeauna de o leziune anatomic. 1p
3. Hematuria nu este nici fiziologic, nici func ional. 0.5 p
4. Nu exist hematurie fr cauz. Hematuria zis esen ial are o cauz pe care 1p
nc nu o cunoatem.
5. Hematuria este un semn cardinal n patologia aparatului urinar, dar nu 1p
apar ine exclusiv acestuia, putnd fi expresia altor afec iuni viscerale sau
sistemice.
6. Hematuria microscopic are aceeai semnifica ie i gravitate ca cea 1p
macroscopic.
7. Hematuria macroscopic important este asimilat hemodinamic cu orice 0,5 p
alt hemoragie important: hematemez, melen, hemoptizie.
8. Hematuria este urgen de diagnostic. 1p
9. Hematuria este urgen terapeutic, cnd mpiedic evacuarea urinar prin 1p
cheaguri sau cnd produce dezechilibru hemodinamic.
10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grav eroare 1p
terapeutic, cnd se limiteaz la att.

4. Defini i polachiuria i enumera i cauzele acesteia (cum defini i poliuria?)

Urinare frecvent cu cantit i mici de urin (n condi ii de diurez normal) 1p


Urinare frecvent cu cantit i normale sau mari mari de urin per mic iune 1p
prin hiperdiurez

1. Reducerea capacitii vezicale 2p


Prin reducerea capacit ii vezicale, timpul necesar pentru umplerea vezicii
urinare va deveni mai scurt, n consecin bolnavul va urina mai des.
Mecanisme intrinseci:
tumori vezicale
litiaz vezical voluminoas
cistita acut
pancistita
tuberculoza urinar
adenom prostatic, cancer prostatic (ambele cu evolu ie endovezical).
Mecanisme extrinseci: 2p
sarcin
tumori uterine benigne sau maligne
patologie anexial compresiv
neoplasme abdominale digestive sau genito-urinare
tumori retroperitoneale - pelvi-subperitoneale.
2. Staza vezical

4
n mod normal vezica urinar se golete complet n timpul mic iunii. n anumite 2p
situa ii acest lucru nu se poate realiza, aprnd reziduul vezical. Acesta scade
capacitatea vezical i ritmul mic iunilor va crete.
Cauzele cele mai frecvente sunt obstruc iile subvezicale date de:
hipertrofie prostatic - adenom prostatic
- cancer prostatic
stricturi uretrale
stenoze de meat
afec iuni uretrale - periuretrite
- valve uretrale
fimoze
tumori uretrale de vecintate cu invazie uretral
calculi inclava i n uretr.
vezica neurologic, flasc, paralitic
3. Vezica hiperactiva, LUTS (low urinary tract simptoms) 1p

5. Defini i disuria i enumera i cauzele acesteia?


Disuria se definete drept mic iune dificil 1p

1. Disuria secundar obstruc iilor subvezicale, de la colul vezical la meatul 2p


uretral extern: hipertrofia prostatic benign i malign, tumorile uretrei,
supura iile prostatice i periuretrale, litiaza uretral, uretritele acute i cronice,
stricturile uretrale, iar la copii i tineri, stricturile uretrale congenitale,
hipertrofia de veru montanum, valvele uretrale.
2. Disuria de cauz vezical: tumorile vezicale care obstrueaz colul, calculii 2p
vezicali obstructivi, vezica paralitic - sunt cauze de disurie. Disuria este mai
intens spre sfritul mic iunii, n sindromul cistitic sau n litiaza vezical,
cnd o mai mare parte din mucoasa vezical vine n contact cu calculul.
3. Disuria prin disectazia colului vezical: se produce datorit leziunilor survenite 1p
la nivelul elementelor componente ale colului vezical mucoas,
musculatur, inerva ie, esut conjunctiv, vasculariza ie. Perturbarea survenit
n deschiderea colului vezical se va manifesta clinic prin disurie. Ca patologie
ce ac ioneaz prin acest mecanism, amintim: tumorile vezicale, tumorile
prostatice (benigne i maligne), scleroza de col vezical, tulburri de
vasculariza ie, inerva ie a colului.
4. Disuria secundar neconcordan ei detrusor/col vezical. Acalazia apare n 1p
patologia congenital megavezic, sindrom Innes-Williams.
5. Disuria prin afec iuni ale organelor vecine. Este cunoscut dificultatea urinar 1p
a gravidelor, cnd uterul exercit o compresiune important; mai apare n
tumori benigne i maligne de uter, col i anexe, tumori rectale, flegmoane de
fos ischio-rectal, abcese perianale, hemoroizi tromboza i, inflama ii i
supura ii pelvi-subperitoneale
6. Disuria neurogen - Apare n leziunile nervoase centrale (mielit, tabes,
accident vascular cerebral - AVC), sau periferice (dup amputa ie de rect), ct 1p
i n leziunile vertebrale cu interesare nervoas

6. Enumera i principalele cauze ale reten iei complete de urin

Cauzele urinare
Obstruc iile subvezicale: hipertrofiile benigne, maligne, inflamatorii,
litiaza prostatic, uretrite acute/cronice, periuretrite, stricturi uretrale, 3p
traumatisme uretrale sau ale structurilor care nvecineaz uretra, stenoza de meat,
fimoza, parafimoza, tumorile de uretr i tumorile peniene cu invazie uretral,

5
balanite, balanopostite, litiaza uretral, corpii strini n uretr. Lista se poate
prelungi incluznd de fapt majoritatea afec iunilor aparatului uro-genital
subvezical. La copil cauzele subvezicale sunt date de valvele uretrale i stenozele
uretrale congenitale.
Obstruc iile vezicale - tumorile vezicale care pot obstrua colul, scleroza
2p
de col, hematuriile importante care genereaz cheaguri ce obstrueaz colul,
litiaza vezical inclavat n col.
Cauze nalte (renale): se poate instala reten ie complet de urin pe cale
reflex, n afec iuni acute ale aparatului urinar superior de tip pielonefrit, sau n 0,5 p
tuberculoza urinar.
Traumatismele aparatului urinar pot produce reten ie acut de urin prin
mecanisme diferite.
Traumatismele subvezicale pot produce rupturi ale uretrei i hematoame 1,5 p
compresive cu efect obstructiv, n timp ce traumatismele vezicale pot produce
compresie prin revrsat urinar pelvi-subperitoneal, cu efect compresiv sau/i
hematurie obstructiv prin cheaguri.
Traumatismele nalte grave pot produce reten ie complet de urin, prin
obstruarea colului vezical de ctre cheagurile aprute cnd hematocritul urinar
depete 30-40%.
Cauze neurologice: Traumatismele medulo-rahidiene cu sindrom de sec iune.
Boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic. 1p
Sec ionarea nervilor erectori produce tulburri de sensibilitate vezical, dar i
reten ie complet de urin. Neurectomia presacrat i amputa ia de rect
reprezint alte interven ii poten iale n a produce reten ie prin afectarea nervilor
vezicali. Tabesul reprezint alt cauz. Ectodermozele neurotrope (herpesul i
zona Zoster) pot determina reten ie de urin cnd se localizeaz pe ramurile
plexului sacrat.
Cauze de vecinatate: Patologia intestinal, vascular, obstetrical-ginecologic,
retroperitoneal i pelvi-subperitoneal compresiv invaziv n tractul urinar 1p
inferior.
La femeie, cele mai frecvente cauze sunt: fibromul uterin ce alungete
uretra i basculeaz uterul, sarcina, patologia inflamatorie, tumoral utero-
anexial, hematocolposul, menstrua ia. n cursul gravidit ii, ntre luna a II-a i a
IV-a, se poate instala reten ia acut de urin, datorit retroversiei sau retroflexiei
uterului gravid.

7. Defini ia i cauzele anuriei obstructive?

Suprimarea brusc a mic iunii / diurezei asociat cu vezica urinar goal 2p

litiaza, traumatismele, cheagurile n hematuriile renale majore survenite pe 2p


rinichi unic chirurgical, congenital sau bilateral simultan
tumorile obstructive 0.5 p
infec iile urinare specifice 0.5 p
infec iile urinare nespecifice grave 0.5 p
malforma iile complicate 0.5 p
cancerul de prostat 1p
cancerul vezicii urinare 1p
compresiile patologiei de vecintate 0,5 p
compresiile iatrogene. 0,5 p