MONITORIZAREA PRESIUNII

INTRACRANIENE
Florentina Anghel, Constana Stoica
Secia de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Introducere

Politraumatismul reprezint a treia cauza de deces la nivel mondial

(dup bolile cardiovasculare i accidentul vascular), fiind prima cauz de
deces i invaliditate la tineri (< 40 ani). n funcie de organul traumatizat,
cea mai mare mortalitate i morbiditate se nregistreaz la pacienii cu
traumatisme craniocerebrale (nchise sau deschise), mai ales atunci cnd
acesta nu este izolat (de ex. asocierea cu traumatism facial, toracic,
abdominal, bazin, extremiti etc.).
Att trauma iniial, ct mai ales leziunile secundare post-traumatice
(vezi mai jos) determin apariia edemului cerebral postraumatic (la fel i
postoperator n interveniile neurochirurgicale) i creterea consecutiv a
presiunii intracraniene (PIC)>15 mmHg. Hipertensiunea intracranian
determin la rndul su ischemie cerebral i edem, care n cazuri extreme
duce la compresiune, ischemie i angajare a esuturilor cerebrale la nivelul
gurilor cutiei craniene, urmate de moarte cerebral. Principiul de baz al
terapiei edemului cerebral este meninerea presiunii de perfuzie cerebral >
60 mmHg; presiunea de perfuzie cerebral este dat de diferena dintre
presiunea arteriala medie i PIC (1,2). Prima concluzie terapeutic ce rezult
de aici este meninerea TAM > 75-80 mmHg.
n acelai timp, este vital meninerea PIC la valori normale (15
mmHg) prin orice mijloace, ca i limitarea duratei creterilor PIC.
Monitorizarea PIC a devenit gold-standard la pacienii cu traum cranian i
este obligatorie pentru managementul terapeutic deosebit de complex al
pacienilor politraumatizai (1,5). Scopul su principal este de a limita i/sau
preveni leziunea cerebrala (primar sau secundar), ameliornd astfel
prognosticul acestor pacieni.

Indicaiile monitorizrii PIC

Acestea au fost stabilite prin protocoale acceptate la nivel inter-

naional (5):

62
 - coma GCS < 8, sau GCS n scdere neexplicabil;
- examen CT (computer tomograf) anormal la internare;
- examen CT normal la internare (n condiiile unui traumatism
cranian certificat), dar cu 2 sau mai multe dintre urmtoarele
anomalii:
o TA sistolic < 90 mmHg;
o vrsta > 40 ani;
o semne posturale uni- sau bilaterale.

Semne de cretere a PIC

Precoce:
o alterarea strii de contien;
o modificarea semnelor vitale;
o modificarea ritmului respirator;
o anomalii pupilare;
o tulburri de vedere;
o semne de lateralizare (hemiparez / hemiplegie);
o cefalee;
o afazie.
Tardive:
o continuarea deteriorrii strii de contien;
o vrstur;
o edem papilar;
o posturi specifice: hemiplegie, decorticare, decerebrare;
o modificri ale semnelor vitale;
o modificarea reflexelor de trunchi cerebral;

Metode de monitorizare (1,4)

1. Cateter intraventricular
Avantaje:
standard de aur
se poate drena LCR
se poate injecta substana de contrast
Dezavantaje:
scurgeri LCR
necesit recalibrri repetate
inserie dificil

63
 2. Cateter subarahnoidian
Avantaje:
se poate recolta LCR pentru analize
se poate drena LCR
inserie mai uoar
Dezavantaje:
obstrucie posibil
mai puin precis
necesit recalibrri i splri repetate
risc de infecie
3. Cateter epidural / subdural
Avantaje:
nu necesit recalibrare
risc mic de infecie
inserie uoar
Dezavantaje:
nu se poate preleva LCR
comprim dura i apar rezultate incorecte4. Senzor din fibr
opticAvantaje:
uor de inserat
adaptabil (montare intraparenchimatoas, subarahnoidian,
subdural, intraventricular)
se calibreaz numai la inserie / deconectare
are monitor propriu
risc sczut de infecie
Dezavantaje:
nu se poate preleva LCR
fibra optic se poate rupe uor
scump

Montare
Clasic, se fcea de ctre medicul neurochirurg, n sala de operaie.
Odat cu apariia noilor metode de monitorizare i a truselor speciale
(senzor intraparenchimatos / intraventricular / subarahnoidian, bisturiu,
pense anatomice / chirurgicale, deprttor autostatic, rzu, bormain,
material de sutur, comprese, cmpuri sterile), montarea este mult mai facil
i se face la patul bolnavului, de ctre medicul curant (anestezist-reanimator
sau neurochirurg) ajutat de asistenta de terapie intensiv (3). Procedura este
considerat mic intervenie i se face sub anestezie general (opioid,
hipnotic, eventual curar), indiferent de scorul GCS.

64
 Se calibreaz apoi monitorul i se noteaz valoarea de referin.
Monitorul poate fi individual (ex. Codman) sau o interfa n monitorul
hemodinamic multifuncional. Msurarea valorilor PIC poate fi numeric
sau/i continu, sub form grafic.

ntreinere

Pacientul cu monitorizare PIC este de regul un pacient critic,

monitorizat complex (invaziv i non-invaziv), care necesit proceduri
diagnostice i terapeutice multiple i dificile. n aceste situaii, este frecvent
extragerea accidental a senzorului, lucru care trebuie cu atenie urmrit i
prevenit de ctre asistenta de terapie intensiv.
Locul de inserie al senzorului trebuie inspectat, dezinfectat i pansat
zilnic, sau ori de cte ori este necesar (dup mobilizare, transport la sala de
operaii, la investigaii etc.). Acest lucru se face dup aceeai procedur ca
n cazul cateterelor venoase centrale, arteriale, peridurale etc.
Calibrarea monitorului se face la montarea senzorului i dup fiecare
deconectare.
ntruct creterea PIC se produce mai ales la mobilizare, transport,
proceduri operatorii etc. i ntruct recalibrarea poate fi dificil, este indicat
s nu se ntrerup monitorizarea, n aceste situaii fiind deosebit de util un
monitor de transport, cum este Codman.
Orice situaie anormal trebuie imediat semnalizat medicului curant
i notat n fia de urmrire a pacientului (1,4,5).

Manevre care scad sau previn creterea PIC (2)

o Meninerea presiunii de perfuzie cerebral, stabilitatea hemo-

dinamic
o Meninerea normocapniei (paCO2=35-40 mmHg) i
normoxiei (paO2<60 mmHg) ventilaia mecanic este
necesar la GCS < 8
o Analgosedare continu (eventual ntrerupt dimineaa pentru
evaluarea statusului neurologic)
o Evitarea manevrelor intempestive de kinetoterapie, terapie
respiratorie, toalet etc.
o Poziia capului i trunchiului ntre 0- 30
o Evitarea torsiunii/compresiei jugularei prin poziia capului
o Prevenirea contraciilor izometrice care cresc PIC (tuse,
vrsturi, constipaie)

65
 Concluzii

Odat cu creterea complexitii i invazivitii monitorizrii

pacienilor critici (cu traum cranian izolat sau asociat n cadrul
politraumatismului), monitorizarea presiunii intracraniene a devenit
procedur de rutin n seciile de terapie intensiv la nivel mondial i
reprezint gold-standard la aceti pacieni.
Revine n sarcina asistentei de terapie intensiv s urmreasc
monitorul, s previn i s semnaleze medicului orice cretere a presiunii
intracraniene peste 15 mmHg.
Montarea senzorului de presiune intracranian se face la patul
bolnavului, nu necesit personal specializat n neurochirurgie i se face cu
ajutorul unor kituri speciale, uor de utilizat.
ngrijirea senzorului, ca i a pacientului n general (complex
monitorizat, invaziv i non-invaziv) revine n sarcina asistentei i reprezint
la ora actual state of the art n terapie intensiv.

BIBLIOGRAFIE

1. VENKATESH, B.; GARRETT, P.; FRAENKEL, D.J.; et al.: Indices to

quantify changes in intracranial and cerebral perfussion pressure by assessing
agreement between hourly and semicontinuous reading. Intensive Care Med. 2004;
30:510-3.
2. MITCHELL, P.H.; HABERMANN, B.: Rethinking physiologic stability:
touch and intracranial pressure. Biol. Res. Nurs. 1999; 1:12-9.
3. VIVANCO, L.; GOMEZ, B.; JAIME, M.: Repercussions of nursing activities on
the ICP in patients with intracranial hypertension of traumatic and non-traumatic origin.
Enferm. Intensiva 1997; 8:17-21.
4. HEATON, G.M.; DADDARIO, J.B.: Principles of ICP monitoring. NAAGOGS
Clin. Issu. Perinat. Womans Health Nurs. 1992; 3:498-504.
5. GILLIAN, E.E.: Intracranial hypertension. Advances in ICP monitoring. Crit.
Care Nurs. Clin. North Am. 1990; 2:21-7.

66