Tehnici, dispositive si implanturi in

tratamentul malformatiilor vasculare cerebrale

Faiyad Aissar
Proteze si Implanturi
Master An II
 Malformaiile arterio-venoase sunt anomalii vasculare
congenitale compuse dintr-o reea complex de artere i vene conectate
prin fistule, fr interpunerea unui pat capilar ntre sursa arterial i
drenajul venos.
Pot fi localizate oriunde in corp, dar cele localizate la nivel cerebral
comporta un risc crescut datorita posibilitatii de sangerare cu complicatii
grave secundare. Cele localizate in vasele invelisurilor creierului se
numesc malformatii arterio-venoase durale.
Din punct de vedere anatomic i al topografiei, MVC se clasific
n: - durale; - parenchimatoase; -piale; -subcorticale; - paraventriculare;
-complexe.

Auofrecvende14cazuri/10.000indivizi,indiferentdesexi
reprezint6%dinleziunilecerebrale.Ocazionalafostdescriso
incidenfamilial,darestenecesarocercetaremaiaprofundata
alterrilorgeneticenMAVcerebrale,acesteafiindncneconcludente.

Simptome
Simptomelecliniceladebutsunt,nordinedescresctoare:
Hemoragiacerebral53%
Crizeleepileptice46%
Cefaleeaacut34%
Deficitulneurologicprogresiv21%15%dinpacieniicuMAV
suntasimptomatici.
Semneleboliiaparmaifrecventindecadaatreiadeviata.Expresia
clinicaamalformaiilorarteriovenoasecontureaza3marisindroame:

1. Hemoragia cerebromeningiana sindromul majoritar si care

evidentiaza brutal prezenta afectiunii. Ruptura malformatiei
arteriovenoase are drept cauze favorizante eforturile fizice,
suprasolicitarea psihica, puseurile de hipertensiune arteriala,
traumatismelecraniocerebrale,insolatia,sarcina,abuzuldealcool
etc.Apariiahematomuluiintraparenchimatossemanifestaprintr
opierdereaconstienteideintensitatesidurataredusa,careuneori
poate lipsi, si ulterior apare o pareza controlaterala. Deficitul
neurologic se amelioreaza progresiv in perioada urmatoare prin
resorbtia hematomului si disparitia edemului cerebral.Cand
simptomuldedebutestehemoragiasubarahnoidiana,tabloulclinc
 poate fi dramatic, cu fenomene de hipertensiune intracraniana,
coma, crize de epilepsie jacksonian si semne de iritatie
meningiana.

2. Crizele epilepticereprezinta in 46% din cazuri primul simptom

clinicprincaresemanifestamalformatiilearteriovenoasesisunt
frecvente in cazul malformatiilor mari si mijlocii. Frecventa
crizelorestemaimarelapacientiipeste30deani,candglioza
perimalformaiesainstalat.Crizeleepilepticepotfigeneralizate
sau focalizate. In localizarea frontala sau temporala, crizele se
intalnesc mai rar. Malformatiile vasculare parietale dau crize
focale, iar cele dezvoltate bilobar (frontoparietal, parieto
temporaletc)semanifestaprincrizegeneralizate.Aspectulclinic
al crizei epileptice este acelasi pe parcursul intregii evolutii a
malformatiei vasculare si deficitele neurologice postcritice se
remit.

3. Sindromul pseudotumoralse intalneste in evolutia

malformatiilormarisimaialesinceleculocalizarelanivelulfosei
craniene posterioare. Deficitul neurologic progresiv poate fi in
21% din cazuri simptomul de debut al afectiunii. Semnele de
hipertensiune intracraniana se asociaz rapid in conturarea
tablouluiclinic.

Malformaiilearteriovenoaselocalizatesubtentorialaparlaorice
varsta,debuteazacuhemoragiesubarahnoidianainmareamajoritatea
cazurilor. La copii si tineri, malformatiile de trunchi cerebral, cu
localizarepredilectainpunte,semanifestacusimptomepremonitoriicu
luni si ani inainte de diagnostic: vertij, deficite de nervi cranieni,
fenomenedehipertensiuneintracraniana.Dacarupturamalformatieise
produce in cerebel, apar vertij, nistagmus si tulburari de echilibru
secundarehematomuluiintracerebelos.
Alte simptome se pot valida, dar sunt mult mai rar intalnite:
decompensareacardiacalasugarsicopilulmic,hidrocefaliaobstructiva,
suflulintracranian.
 Diagnostic
Diagnosticulmalformatiilorarteriovenoasesebazeazape
investigatiileimagistice:computertomografiacerebrala(CT)i
rezonantamagneticacerebrala(IRM)asociatecuangiografiacerebrala.
ExamenulCTcerebralcusubstantadecontrastevidentiaza
malformatiaarteriovenoasasubformaunuiprocesexpansivdeaspect
serpiginoslocalizatintracerebral.
Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) este investigatia de
finete care permite precizarea exacta a topografiei malformatiei si
raporturileanatomicepecareaaceastalearecustructurileadiacente.

CT cerebral:
Hematom subdural
 RMN cerebral: MAV occipital stang

Diagnosticuldeaurestereprezentatdeangiografiacerebralacu
substractie(DSA)urmatadeangiografiaselectivasi,candestenecesar,
de stereoangiografie. Angiografia permite aprecierea angioarhitecturii
malformatieivasculareprecumsiasituatieihemodinamiceinntregime.
Chiar malformatii arteriovenoase medii (36 cm diametru) pot avea
compartimente multiple care sa necesite un studiu angiografic
supraselectiv, deseori necesar pentru adoptarea optima a strategiei
terapeutice.

Angiografiecerebrala:MAVGradulIISpetzlerMartin.
 SCALA SPETZLER - MARTIN (1986)
MARIMEAMAV PUNCTA
J

<3cm 1

36cm 2

>6cm 3

ELOCVENTACREIERULUIADIACENT

Neelocvent 0

Elocvent 1

DRENAJULVENOS

Superficial 0

Profund 1

Tratament Chirurgical

Indicatiiletratamentuluichirurgicalpotficlasificateinfunctiede
simptomatologiaprezentatalainternare:crize,cefalee,deficitneurologic
focalsauhemoragie.Medicatiaanticonvulsivantaasiguradeobiceiun
controladecvatalcrizelor,fiindneobisnuitpentrupacientiicuMAVdea
dezvoltaepilepsierefractaralatratamentulmedicamentos.Intrunstudiu
clinicprezentatinliteratura,dintotalulpacientilorprezentatilainternare
cucrizesicareaubeneficiatderezectiemicrochirurgicalacatratament
unic(fararezectiecorticala),56%nuaumaiprezentataceastaformade
manifestare.Restuldepacientinuaumanifestatvreoimbunatatiresub
aspectulmanifestariiepileptice.Incontrast,75%dinpacientinuaumai
manifestat crize dupa rezectia MAV si a unor portiuni corticale.
Rezultatele ambelor tehnici chirurgicale au fost superioare rezultatelor
obtinute prin embolizare.Daca exista o suspiciune puternica privind
contributiile MAV la cefaleea unui pacient, raspunsul clinic la
tratamentul MAV poate fi bun. La multi pacienti, totusi, nu exista o
asocierecauzalaintreMAVsicefalee.
 Intraoperator, MAV

BIOMATERIALE SI IMPLANTURI PENTRU TRATAMENTUL

MVC

A. BIOMATERIALE SI IMPLANTURI PENTRU TRATAMENTUL

CHIRURGICAL AL MVC

Principalele biomateriale si implanturi utilizate in tratamentul

chirurgical al MVC sunt reprezentate de biomaterialele hemostatice si
implanturile de metalice sub forma de clipuri.

Biomaterialele hemostatice sunt in general materiale cu caracter

resorbabil si care prin continutul lor de factori ai coagularii au rolul de a
induce hemostaza chirurgicala. Cele mai intalnite biomateriale
hemostatice sunt buretii de trombina (Gelaspon), colagen impregnat cu
fibrina (TachoComb, TachoSil) si copolimer glucozidic (Surgicel).
 Materilae hemostatice A-Gelasposn si B-TachoSil

Clipurile anevrismale

Managementul chirurgicala al anevrismelor cerebrale a fost

complet revolutionat odata cu descoperirea clipurilor anevrismale.

Aplicarea clipului are drept scop scoaterea integrala a anevrismului

din circulatie cu pastrarea vasului purtator, cat si a colateralelor integre
din punct de vedere al debitului sanguin.

Inceputul secolului XX a deschis portile spre tehnicele

neurochirurgicale de astazi. In 1911 Chshing introduce clipul din argint
pentru realizarea hemostazei. Tehnica cliparii efective a fost introdusa in
1937 de catre Walter Dandy, care a realizat obliterarea selectiva a unui
anevrism situat la bifurcatia carotidei interne, prin aplicarea unui clip din
argin in forma de V. Cushing si Dandy pot fi considerati initiatorii acestei
tehnici de clipare.

Deoarece posibilitatile initiale de hemostaza (clipurile simple din

argint in diverse variante : Cushing-Mackenzie si Olivercrona) au fost
imbunatatite prin introducerea coagularii monopolare, apoi bipolare si a
buretilor hemostatici, folosirea acestor clipuri a fost redusa considerabil.

Conform cu cele mentionate mai sus, clipurile anevrismale pot fi

grupate in clipuri fixe si autostatice (mobile).
 Clipurile fixe sunt nearticulate, alcatuite dintr-o singura
piesa.Aceste clipuri sunt permanente si sunt utilizate cu predilectie pentru
hemostaza vaselor mai mari.Materialele utilizate la confectionarea lor
sunt argintul si tantalul.Clipul Cushing prezenta dezavantajul ca odata
aplicat nu mai putea fi deschis si repozitionat, in cazul unei plasari
suboptimale.Clipul Olivercrona modifica clipul maleabil a lui Cushing
prin adaugarea unor aripioare in partea superioara a bratelor clipului.
Aceasta inovatie a permis repozitionarea clipului in caz de necessitate.
Aceste clipuri desi pot sa ocluzioneze coletul anevrismal, cauzeaza de
obicei forfecarea si ruperea anevrismului.

Clipurile autostatice prezinta un mecanism de resort care asigura

redeschiderea si repozitionarea lor fara alterarea peretelui vascular, au o
presiune de inchidere predeterminata, se aplica si se repozitioneza cu
usurinta folosind aplicatoare special confectionate pentru fiecare tip de
clip. Acestea sunt confectionate din Ti sau aliaj de Co (Phynox). Din
punct de vedere morphologic distingem urmatoarele parti componenete
ale clipului autostatic: arcul clipului, bratele cu fatetele interioare active si
varful, articulatia, coada.

Arcul clipului asigura proprietatile autostatice si o parte a

manevrabilitatii.Forta de inchidere se transmite bratelor, care prin fatetele
active in contact cu coletul determina colabarea coletului si intrerupera
aportului sanguin dinspre vasul purtator catre sacul anevrismal. Forta de
inchidere trebuia sa previna lezarea tesutului din peretele vascular si pe
de alta parte, alunecarea clipului la transmiterea undelor pulsatile.
Inchiderea si deschiderea clipului cu ajutorul aplicatorului trebuie sa fie
usoara, lipsita de rezistenta, miscarile in forta nefiind compatibile cu
microchirurgia. Presiunea intre bratele clipului este testata de compania
producatoare. Sugita considera o presiune de 80 de grame necesara pentru
un clip permanent, pentru a preveni alunecarea la nivelul unui colet
anevrismal ingust. Pentru cliparea temporara presiune trebuie sa fie sub
80 grame. Clipurile Yasargil prezinta o forta de inchidere evaloata intr- un
punct la o treime a bratului activ fata de varf care este 150 200 de
grame pentru clipurile standard permanente si 90 130 de grame pentru
clipurile standard temporare. Pot exista variatii in functie de lungimea si
forma clipului.

Bratele active ale clipului sunt cele care realizeaza compresiunea

coletului anevrismal prin fatetele interne. Lungimea bratului activ este
cuprinsa intre punctul de incrucisare si varful bratului. Ele pot avea forma
de lamela (clipurile Heifetz-Weck, Scoville, McFaden) si in acest caz
necesita o disectie mai larga, pentru a fi aplicata mai corect. Folosirea
unui astfel de brat al clipului pentru disectie este contraindicata, fiind
periculoasa pentru o eventuala ruptura anevrismala. Suprafata mare a
fatetei active ofera totusi avantaje in cliparea multipla a fundului
anevrismelor mari pentru reducerea dimensiunilor acestora. Bratele cu
forma de bara evita acest inconvenient (clipurile Yasargil, Sugita,
Perneczy).

B.BIOMATERIALE
SI IMPLANTURI
PENTRU
TRATAMENTUL
ENDOVASCULAR
ALMVC

Succesul unei
proceduri endovasculare depinde in mare masura de modul optim de
selectare a materialelor (catetere, ghiduri, agenti embolizanti), de
echipamentultehnicaflatindotare(angiografrotationalcuposibilitatede
substractie si reconstructie 3D computerizata), de managementul pre,
intra, si postprocedural al pacientului si nu in ultimulrand de
cunostintelesiabilitatiletehnicealepracticianului.Moduldealegerea
unuimaterialdeembolizaredepindedetipulleziuniivasculare,scopul
urmaritsiuninultimulranddecaracteristicileanatomicealearborelui
vascular.

Materialeledeembolizarepotficlasificateinfunctiedecompozitia
chimica,proprietatilefizicomecanicesitipulsitimpuldeactiunein4
maricategorii:
I.Particolesimicroparticole:gelurilepolimerice.
spumelepolimerice.
colagenulmicrofibrilar.

microparticolePVA(alcoolpolivinilic)embosfere.

II.Dispozitivedeocluziemecanica;balonaseledeocluzie.
coilsurile.
stenturilevasculare.

III.Agentiideembolizarelichizi;
Onyx,Gluebran2,Nbutylcyanoacrylate(NBCA).

IV.Agentiisclerozanti.etanolul.

Bibliografie:

1. https://medicinainterventionala.ro/procedura/malformatiile
arteriovenoasecerebrale/
2. http://www.neurochirurgie4.ro/index.php/malformatiivasculare
cerebrale