Numele evaluatorului:

Data evalurii:
Scopul evalurii:

Ghid de interviu
Nume si prenume__________________________________________________________________

Cod numeric personal

Informaii generale
Vrsta:
Adresa:
Starea civil: Copiii:
Studii:
Ocupaia:
Locul de munc actual:

Starea de sntate - antecedente

1. Ce probleme de sntate ai avut?
2. Ce tratamente chirurgicale si non-chirurgicale ai avut?

3. Ai fost vreodat consultat de un medic psihiatru?

Nu Da
Daca da, Detaliai

4. Ai avut vreodat vreun medicament prescris de psihiatru?

Nu Da
Daca da, Detaliai

5. Ai mai fcut si alte tratamente (alternative) ?

kinetoterapia, hipnoza, hidroterapie, fitoterapie, tratament hormonal,
anticonceptionale, droguri, etnobotanice

6. Ai avut vreun accident de orice fel, sau vre-un accident de munca?

Nu Da
Daca da, Detaliai

7. Ai avut vreodat pierderea strii de cunotina sau ai fost vreodat n com?

Nu Da
Daca da, Detaliai

1
Starea actual de sntate
1. Ce probleme de sntate avei n prezent?
2. n prezent urmai vre-un tratament medicamentos?
3. Cnd au nceput problemele de sntate?
4. Descriei simptomele
5. Ct de mare este durerea?
Nu simt nici o durere durere uoara durere moderata durere destul de severa
durere foarte severa durere extreme de severa
6. In ce msur va afecteaz activitatea?
nu m afecteaz deloc puin moderat
m afecteaz n mare msur nu pot executa activitatea
7. Cum anume v afecteaz aceast problem de sntate?
8. Cum facei fa acestei probleme de sntate?
9. Pe o scar de la 1 la 10 n ce msura va afecteaz capacitatea de a munci?
Detaliai
10. Pe o scar de la 1 la 10 n ce msura va afecteaz starea de bine si relaiile cu ceilali?
Detaliai
11. Dumneavoastr cum va considerai?
o persoana sntoasa care are probleme de sntate actuale sau
o persoana bolnava
12. Cum percepei dumneavoastr aceasta boala?
13. Problema de sntate v afecteaz ngrijirea zilnic?
Nu Da
n ce mod
14. In ce msur actuala problem de sntate va afecteaz autogospodrirea?
nu m afecteaz deloc puin moderat
m afecteaz n mare msur nu pot executa autogospodarirea
15. n ce msur v afecteaz deplasarea?
nu m afecteaz deloc puin moderat
m afecteaz n mare msur nu m pot deplasa singur
16. n ce msur v afecteaz viaa sexual?
nu m afecteaz deloc puin moderat
m afecteaz n mare msur Prefer sa nu rspund la aceast ntrebare

Somnul
17. Dai-mi o nota de la 1-10 privind calitatea somnului
18. Problemele cu somnul s-au intensificat n ultimul timp sau le-ati avut si inainte?
19. Dati-mi o nota de la 1-10 privind cat de odihnitor este somnul dvs.?
20. Pe parcursul unei nopti de cate ori va intrerupeti somnul?
21. La ce v gndii cnd v treziti?
22. n ce fel v afecteaz problema a somnului

Nivel energetic
2
23. Pe o scala de la 1-10 cat de energic v simiti n momentul actual?
24. In ce sens va afecteaza aceasta scadere a energiei in activitatile dumneavoastra?
25. V-a sczut dorina de a face anumite aciuni?
Nu Da
Detaliai
26. Pe o scar de la 1 la 10 ct de obosit v simiti n timpul zilei?

Consum de alcool
27. Cat de des obinuii s consumai alcool?
n fiecare zi de 2-3 ori pe sptmn o dat pe sptmn mai rar
28. n ce cantitate?

Fumat
29. Fumai ? Nu Da
30. Dac da, aproximativ cte igri pe zi

Anxietate / Depresie
In ultimul timp:
31. V-ai gndit mai des la eecuri, la probleme nerezolvate, pierderi, dezamgiri?
Nu Da
Daca da, Detaliai

32. V-ai gndit in ultima perioada ca nu merita sa trieti?

Nu Da
Daca da, Detaliai

33. V-ai simit cu nervii/moralul la pmnt?

Nu Da
Daca da, Detaliai

34. V-a venit in minte gndul ca suntei o persoana fr valoare, inferioara?

Nu Da
Daca da, Detaliai

35. V-a venit in minte gandul ca ceilalti nu ne mai ofera afectiune, dragoste, ca nu ne inteleg?
Nu Da
Daca da, Detaliai

36. Ai simi nevoia intensa ca cineva sa fie lng dumneavoastr tot timpul
Nu Da
Daca da, Detaliai

37. Va vine sa va blamai, sa dai vina pe dumneavoastr?

3
 Nu Da
Daca da, Detaliai

Stres
38. Avei motive de stres n familie sau n viaa personala?
Nu Da
Daca da, Detaliai
39. Pe o scara de la 1 la 10 ct de stresat v simii?
40. n ultima vreme ai avut o surs de stres constant la locul de munca?
Nu Da
Dac da, Detaliai

41. Ati avut impresia ca trebuie sa fiti mai controlat mai rezistent la stress?
Nu Da
Daca da, Detaliai

Gndire
42. In ultimul timp la ce anume v-ai gndit?
43. Ai avut dificulti in a gndi lucrurile?
44. Ai simit o ncetineala in gndirea dumneavoastr?
Nu Da

Interese actuale
45. Ce ateptri avei de la dumneavoastr?
46. In ce msura v simii valorificat intelectual in ceea ce facei?
47. In ce masura cerintele/sarcinile te suprasolicita intelectual?