Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clasificarea diureticelor a fost facuta de-a lungul timpului, tinind cont de mai multe
criterii, cum ar fi: locul de actiune, eficacitatea, similaritatea mecanismului de
actiune cu al altor diuretice, influentarea excretiei potasiului (K+). Daca ar fi sa se
tina seama doar de fiziologia nefronului, am putea imparti diureticele in 2 clase:
diuretice care cresc filtrarea glomerulara si diuretice care scad reabsorbtia tubulara
a unor ioni si a apei. Acestea din urma sunt cele mai eficace, ele inhiband in
principal reabsorbtia Na+ din lumenul tubilor renali in interstitiu. In cadrul acestora,
cele care impiedica reabsorbtia sarii si apei pot fi numite si diuretice saluretice. Ele
pot inhiba atat reabsorbtia Na+ din lumenul tubular catre interiorul celulelor
peritubulare, cat si trecerea ulterioara a sodiului catre lichidul interstitial, sub
actiunea ATP-azei Na+/K+ membranare. Aceasta enzima actioneaza pe intreg
nefronul si poate fi inhibata de digitalice (fapt fara mare importanta clinica,
deoarece cresterea diurezei sub influenta acestora are loc mai mult prin cresterea
fluxului sanguin renal).
DIURETICE DE ANSA
Inhibitorii mecanismului simport Na+-K+-2Cl- (intensitate mare de actiune):
furosemid, bumetanid, azosemid, piretamid, tripamid (au la baza un nucleu
sulfonamidic), acidul etacrinic (derivat al acidului fenoxiacetic). Aceste
medicamente blocheaza mecanismul simport Na+-K+-2Cl- la nivelul segmentului
ascendent al ansei Henle (AH), ele fiind denumite si diuretice de ansa.
Eficacitatea lor s-ar explica prin faptul ca aproximativ 25% din Na+ filtrat este
reabsorbit la nivelul AH ascendente, dar si prin faptul ca tubul contort distal (TCD),
care urmeaza aceastei portiuni a AH, nu poseda aceeasi capacitate de reabsorbtie.
O parte din aceste medicamente pot avea si efecte aditionale la nivelul tubului
contort proximal (TCP). Astazi, este unanim acceptat ca la nivelul segmentului
ascendent al AH fluxul Na+, K+ si Cl- din lumen in celula epiteliala este mediat
printr-un mecanism simport pentru toti acesti ioni, mecanism transportor situat la
nivelul membranei luminale a celulei epiteliale. Consecutiv acestuia, toti cei 4 ioni
vor patrunde in interiorul celulei. Mai departe, sodiul va fi transportat din celula
catre spatiul interstitial prin intermediul unei ATP-aze Na+/K+, situata la nivelul
membranei bazolaterale a celulei, la schimb cu K+, care va trece in sens invers, din
spatiul interstitial catre interiorul celulei. De retinut ca, la nivelul membranei
luminale a celulei epiteliale, situata la nivelul AH ascendente, exista doar canale
pentru K+, care asigura transportul K+ din celula catre lumen, in timp ce la nivelul
membranei bazolaterale exista atat canale pentru K+, cat si pentru Cl-, care asigura
efluxul acestor ioni catre spatiul interstitial. Acest schimb ionic utilizeaza energia
rezultata prin actiunea pompei de Na+ de la nivelul membranei bazolaterale.
Potentialul membranei bazolaterale este mai scazut decat cel al membranei
luminale, creandu-se o diferenta de potential de aproximativ 10 mV intre lumenul
tubular si spatiul interstitial. Baza moleculara, prin care aceste diuretice blocheaza
mecanismul simport, nu este pe deplin cunoscuta, dar se presupune ca ele s-ar
atasa de locul in care se fixeaza Cl- la nivelul situsului transmembranar. In afara
inhibarii reabsorbtiei Na+,K+,Cl-, aceste diuretice inhiba si reabsorbtia calciului
(Ca2+) si magneziului (Mg2+) la nivelul spatiilor intercelulare ale AH ascendente,
prin anularea diferentei de potential transepitelial (potential pozitiv la nivelul
lumenului datorita retrodifuziei ionilor de K+).
Dozele mari pot influenta compozitia electrolitilor din endolimfa urechii interne,
ceea ce contribuie la ototoxicitatea, indusa de administrarea acestor medicamente,
daca ele se utilizeaza in doze mari si pe perioade lungi de timp sau in asociere cu
alte substante ototoxice. Administrarea orala scade riscul afectarii urechii interne,
spre deosebire de administrarea rapida i.v.
TIAZIDE
Unele tiazide pot inhiba anhidraza carbonica, crescand excretia HCO3- si fosfatului.
Ca si diureticele de ansa, si tiazidele cresc excretia K+ si a H.+. In schimb, tiazidele
stimuleaza reabsorbtia Ca++ in tubul contort distal. Mecanismul pare a fi legat de
scaderea nivelului de sodiu in celulele tubulare cu cresterea schimbului Na+/Ca++
la nivelul membranei bazolaterale si deci trecerea calciului in spatiul interstitial in
proportii crescute. Datorita acestei actiuni, tiazidele s-au dovedit utile in
tratamentul litiazei urinare datorate hipercalciuriei precum si in tratamentul
adjuvant al hipocalcemiilor si osteoporozei. In schimb, cresc excretia de Mg++.
Tiazidele nu impiedica capacitatea rinichiului de a concentra urina. Urina eliminata
este izo- sau hiperosmolara, bogata in Na+, K+ si saraca in Ca++. Datorita
posibilitatii lor de a concentra urina, diureticele tiazidice reprezinta un punct de
plecare in tratamentul diabetului insipid nefrogen, reducand volumul urinar cu peste
50%. PH-ul urinar este diferit, in functie de dozele utilizate: la doze mici, urina are
un caracter acid; la doze mari, devine alcalina (dozele mari inhiba si anhidraza
carbonica). Administrarea acuta a tiazidelor creste excretia acidului uric, iar
administrarea cronica ii scade excretia.
Latenta efectului este de 12 ore, iar durata sa de 12 24 ore. Din cauza latentei
lungi, nu se pot folosi in urgente hipertensive sau in edemul pumonar acut. Ca
atare, se folosesc ca tratament cronic in edeme, in insuficienta cardiaca, in bolile
hepatice. Cu exceptia metolazonei si indapamidei, majoritatea diureticelor din
aceasta clasa sunt ineficace in bolile renale, daca filtrarea glomerulara este mai
mica de 3040 ml/min. Tiazidele scad TA la pacientii cu HTA, de aceea pot fi utilizate
in monoterapie sau in asociere in tratamentul antihipertensiv, fiind destul de bine
tolerate. Pot fi utile ca adjuvante in tratamentul nefrolitiazei calcice si al
osteoporozei.O alta directie terapeutica ar fi utilizarea lor in tratamentul intoxicatiei
cu brom.
Actiunea lor diuretica este slaba sau foarte slaba, latenta efectului este lunga (2-3
zile), iar durata este de ordinul zilelor (3-5 zile). Ca si blocantele canalelor pentru
Na+, ele nu influenteaza hemodinamica renala. Aceste ultime 2 clase de diuretice
(inhibitori ai canelelor pentru Na+ si antialdosteronice) sunt cunoscute si ca
diuretice economizatoare de K+si pot determina, in anumite conditii,
hiperpotasemia, o reactie adversa destul de grava. Spironolactona poate fi cauza de
ginecomastie, impotenta, scaderea libidoului, hirsutism, tulburari menstruale,
deoarece concentratiile crescute de spironolactona pot interfera biosinteza
hormonilor steroidieni. La pacientii aflati in tratament cronic cu spironolactona, s-au
semnalat cazuri de cancer de san (nu este demonstrata insa inducerea malignitatii
prin spironolactona).
DIURETICE OSMOTICE