Sunteți pe pagina 1din 5

MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Catedra: Chirurgie oro-maxilo-faciala pediatrica, pedodontie si ortodontie

Sef de catedra: D.h.s.m., profesor universitar Lupan I.

Bolnavul: Alex Sereacenco

Diagnosticul clinic: Periostita acut purulent

Conducator: Railean Silvia


Student: Robu Victor Gr.S1204

2016
I. DATE GENERALE
Numele, Prenumele copilului Alex Sereacenco
Data nateri: 05.07.2010
Vrsta 6 ani
Domiciliul: Mun. Chisinau
Data i ora spitalizrii 12.10.2016 ora 14.00
Diagnostic la internare: Periostita acut purulent
II ACUZELE BOLNAVULUI
1.Istoricul actualei maladii: pe data de 11.10.2016 pacientul acuza dureri pe partea dreapta a fetei, iar
in ziua urmatoare mama a observat ca apare edem in regiunea geniana si temperatura ridicat la 38C
dupa care s-au adresat la medicul stomatolog , si dupa consultatia medicului pacientul a fost indreptat in
sectia Chirurgie OMF pediatrica.

2.Istoricul vietii bolnavului.


a) Date Biografice:
Evolutia sarcinei la mama a decurs foarte bine, fara complicatii. Copilul sa nascut dupa 40 de saptamini,
respectind o dieta corespunzatoare. Parintii activeaza in conditii bune de munca. Actualmente alimentaia
este diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ. Orele mesei sunt respectate
zilnic. Cresterea si dezvoltarea a tuturor organe este in norma pina in prezent;
b) Conditii de viata a parintilor:
Pacientul are mama si tata, ducind un mod de viata corect.
c) Antecedente patologice:
Masivul cranio-facial nemodificat. Pierderi ale constiintei, stari depresive sau alte antecedente
reanimatologice nu au fost inregistrate.
Infectii otice sau dentare, ulcere si eruptii cutanate, afonie pe un timp indelungat, boli infectioase si
parazitare ca hepatite virale, tuberculoza, malaria, dizinteria pacientul nu are in antecedente.
d) Anamneza alergologica:
Mama pacientului neaga orice reacie alergologica
e) Deprinderi vicioase:
Mama pacientului nu fumeaza nu utilizeaz bauturi alcoolice. Substante psihostimulatoare sau narcotice
nu folosesc.
f) Antecedente eredocolaterale:
Parintii nu au suferit de afectiuni cardio-vasculare, respiratorii, digestive, hematopoietice, si altele.
g) Starea familiara:
Mama este casnica; tatal lucreaza in calitate de mechanic- servicii auto; Familia este active, si exista o
buna colaborare.
III STAREA GENERALA A BOLNAVULUI

1.Inspectia general:
Starea general a bolnavului de gravitate medie. Constiinta e clar. Temperatura 37C.
Tegumentele nemodificate
Trismus absent.
Sistemul ganglionilor limfatici : occipitali imperceptibili ,retroauriculari pe dreapta -
imperceptibili, retroauriculari pe stinga- imperceptibili,preauriculari pe dreapta - tumefiati,
durerosi la palpare, preauriculari pe stinga imperceptibili, submandubulari imperceptibili,
mentonieri- imperceptibili; cervicali ant, post imperceptibili, supra-, subclaviculari
imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili.
Punctele de iesire a nervilor- indolore.
Muschii- moderat dezvoltati, tonusul mentinut.

2.Sistemul respirator:
Respiratia spontan, liber, la auscultatie se depisteaz murmur vezicular. Fr raluri.
Frecventa -28 r/ min.

3. SistemulCardio-Vascular:

Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa dispneei.


Zgomotele cordului ritmice, clare.
Puls 105 bti/min.

4.Sistem digestiv:

n prezent pacientul nu prezint acuze.


Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba umed, fr
ulceraii.
Abdomenul- particip la actul de respiraie, simetric, moale la palpare.
Pacientul are scaune regulate.

5.Sistem urinar:
La palpaia bimanual a rinichilor nu se determin senzaii dureroase.
Pacientul are mictiuni libere, regulate.

6.Sistem nervos:
Constiinta clar. Dispozitia echilibrat.
Insomnii- pacientul in ultimele 24 ore a dormit aproximativ 5 ore

Copilul se claseaz n clasa II dup ASA.


IV. STATUSUL LOCAL

A. Examen exobucal:Asimetrie facial cauzat de edemul tesuturilor moi din regiunea geniana pe
dreapta. tesuturile acoperitoare sunt nemodificate

B. Examen endobucal, formula dentara:


L L
La inspectia endobucal se atest: 6 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 6
6 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 6

Tumefactie in anul vestibular,edem in reg dinilor 16 55 54 53


La palpare se atesta: fluctuenta, dinii 55 54 este mobil

V.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Lund n consideratie acuzele bolnavului, anamneza vietii (antecedente eredocolaterale), bolii si a


examenului obiectiv putem presupune urmatoarul diagnostic: Periostita acut purulent pe dreapta

VI.REZULTATELE DE LABORATOR
Hemoleucograma
Hemoglobina= 143g/l
Eritrocite= 4.6*10/l
Leucocite= 6.1*109/l
Neutrofile nesegmentate= 4
Neutrofile segmentate= 7.72
Eozinofile= 1%-109/l
Limfocite= 22%-109/l
Monocite= 1%-109/l
VSH= 5 mm/h

Concluzie:Se denot modificri caracteristice procesului inflamator.

VII.DIAGNOSTICUL CLINIC:

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC:


1) n baza exam.subiectiv : pe data de 11.10.2016 pacientul acuza dureri pe partea dreapta a fetei iar in
ziua urmatoare mama a observat ca apare edem in regiunea geniana

2)n baza exam.obiectiv: La internare s-a determinat o asimetrie facial pe dreapta cauzat de edemul
tesuturilor moi in regiunea geniana dreapta. Tesuturile acoperitoare erau nemodificate,

3)n baza datelor de laborator :


Analiza general a sngelui denot modificri caracteristice procesului inflamator.

1. SE CONSTAT: Periostita acut purulent


VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENCIAT:
Pulpita acut difuza- nu este mobilitate dentar si edem, tumefacii a esuturilor moi
Furunculul fetei nu este mobilitate dentar, versantul vestibular al procesului alveolar nu
are edem.
Osteomielita acut odontogena- tumefacia este difuza,edemul ocupa citea regiuni,prezenta
disfagiei,trismus
.
IX. PLANUL DE TRATAMENT:

A.Tratament chirurgical

Extracia dintelui 54 55
Incizia in fund de sac vestibular in regiunea dinilor 55-53
Aplicare drenului

Repaus general.

B.Tratamentul medicamentos
Antibiotice
Rp.: Sol. Cefazolini 0.5 i/m x 2ori/zi
Analgezice
Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi
Caps Subtil 1 caps x2 ori /zi
Antimicotice
Fluconazol 0.15 O singura capsula la a 3 zi.

Recomandri:
1) Evidenta la medicul de familie
2) Respectarea igienei cav. bucale
3) Regim alimentar - alimentatia calitativ si cantitativ sntoas.

Zilnic
13.10.2016 Starea general satisfctoare , somnul si pofta de mincare sunt pstrate.
Local: edemul este in scdere, durerile s-au diminuat.

14.10.2016 Starea general satisfctoare.


Edemul slab vizibil.