Abord minim invaziv al patologiei

apendiculare

Apendicita Acut

Embriologie,anatomie i fiziologie

Embriologic, apendicele cecal se shieaz ctre sfrsitul sptmnii

a 5-a de via intrauterin.

n aceeai perioad ncepe i diferenierea intestinului gros de cel

subire, odat cu debutul rotaiei ansei intestinale primitive.

Astfel, cecul si apendicele vermifor, iniial localizate la stnga

planului sagital, migreaz spre fosa iliac dreapt, unde ajung n
luna a asea de dezvoltare intrauterin,urmnd ca partea
ascendent a colonului s se realizeze prinderea mezenterului
comun contactnd relaiile de la natere (fascia de coalecen
Toldt).

Lipsa complet de rotaie a intestinului primitiv, asociat de obicei

i cu alte anomalii de poziii, caracterizeaz aa-numitul situs
inversus.

Anomaliile de poziie ale zonei ceco-apendiculare pot rezulta i ca

urmare a defectelor de acolare pariel. Acestea fac posibil
prezena cecului i a apendicelui n toat zona cuprins intre ficat
i fosa iliac dreapt.

De asemenea, prezena unui mezocolon lung sau lipsa de acolare

dorsal conduc la o mobilitate anormal a cecului si a apendicelui
cu apariia unor localizri variate ale organului.
 Morfologic, apendicele vermifor este un organ de aspectul unui
sac cilindric, cu o lungime cuprins, in medie ntre 7-12 cm i un
diametru de 4-8 mm, situat cu baza la nivelul cecului, sub valvula
ileo cecal la locul de ntlnire al celor trei tenii (reper anatomic
si chirurgical).

Vascularizaia apendicelui provine din artera mezenteric

superioarprin ramura ileo-biceco-apendicular care, la nivelul
mezoului, d ramura apendicular. n aproximativ 50% din cazuri
exist i o arter apendicular accesorie.

Venele, satelite arterelor, se grupeaz n venele ileo-colice cu

vrsare in vena mezenteric superioar i implicit n teritoriul
portal, ceea ce explica gravele dar, din fericire rarele cmplicaii,
de tipul pileflebite (tromboza venei porte) i abceselor hepatice
consecutive unei apendicite acute, n special postoperator.
Drenajul limfatic urmeaz direcia centripet prin ganglionii ileo-
cecali, situai n unghiul ceco-apendicular i cei pericecali, staiile
ulterioare fiind reprezentate de ganglionii mezenterici superiori i,
respectiv, cei duodeno-pancreatici.

Inervaia vegetativ a apendicelui vermiform provine din plexul

mezenteric superior.

Apendicele vermiform poate prezenta o multitudine de

poziii.Poziia considerat normal a apendicelui este cea
descendent-terminal (aproximativ 30% din cazuri). Cnd cecul
are o mobilitate anormal sau este excesiv de lung, apendicele se
poate gsi sub linia numit (poziie pelvin).

Sistematizarea lui Dimitrie Gerota rmne cea mai util,

aceasta clasificnd poziiile apendicelui n patru grupe, fiecare
cuprinznd trei poziii orare. n cadrul acestei sistematizri:

-poziia normal este cea corespunztoare orelor 7-6-5.

-poziia latero-intern cu apendicele situat pre- sau retroileal

corespunde orelor 2-3-4.
-orele 8-9-10 ncadreaz poziia latero-extern.

-poziia ascendent cuprinde orele 11-12-1.Tot in grupa poziiilor

ascendente este inclus i poziia retrocecal(cea mai frecvent
anomalie topografic a apendicelui).

Histologic apendicele vermiform prezint patru tunici: seroas

(peritoneul ceco-apendicular), muscular (fibre musculare
longitudinale), submucoas i mucoas (conine un numar mare
de foliculi limfatici).

Foliculii limfatici de la nivelul apendicelui cresc in numr pn la

un maxim de 200 ntre 12 i 20 ani, dup 30 de ani numrul lor
scznd la mai puin de jumatate.Uneori dispar complet dupa 60
de ani,printr-un proces de nlocuire cu esut fibroconjunctiv.

Apendicele vermiform face parte din sistemul imuno-secretor al

intensitului, sistem care ncadreaza zonele productoare de
imunoglobuline sub numele de G.A.L.T (Gut Associated Lymphoid
Tissues), imunoglobuline cu rol esenial n protecia mediului
interior al organismului. Dei apendicele face parte din acest
sistem, el nu este indispensabil, apendicectomia nedeterminnd
vreun efect imunologic detectabil.

Etiologie

Infecia microbian este principala cauz a apendicitei acute. De

la nivelul foliculilor limfatici infecia se propag la toate straturile
peretelui, iar n formele complicate depete peretele
apendicului. Cei mai frecveni ageni patogeni incriminai n
etiologia apendicitei acute provin din lumenul colic i sunt
Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides i
Pseudomonas.

Sunt descrise trei teorii care incrimineaz rolul unor factori

favorizani care au rol n apariia unei apendicite acute.
Teoria enterogen. Factorii favorizani (coproliii i corpii strini)
sunt cei care obstrueaz sau ngusteaz lumenul apendicului.
Acetia creeaz staz n peretele apendicelui (favorizeaz
proliferarea microbian) i pot produce leziuni mecanice asupra
mucoasei apendicelui, leziuni care reprezint poart de intrare
spre foliculii limfatici.

Teoria hematogen. Factorii patogeni ajung la apendice pe cale

sanguin de la alt focar infecios.

Teoria vascular incrimineaz rolul ischemiei de la nivelul

peretelui. Ea poate aprea n situaia unei tromboze de arter
apendicular sau n cazul unor cuduri ale apendicelui.

Morfopatologie

n funcie de virulena microbian i de ceilali factori implicai n

patogenia apendicitei acute se disting trei forme anatomo-
patologice.

Apendicita acut cataral este caracterizat prin inflamaia

mucoasei si submucoasei.Macroscopic apare congestie si edem
apendicular cu reeaua vascular evident,roie-violacee. Poate
coexista i o reacie seroas cu prezena de lichid pericecal.
Mucoasa apare ngroat, cu zone de esut sntos intercalate cu
zone de edem i congestie. Procesul este localizat mai frecvent n
partea distal a apendicelui. Congestia i edemul, ca i
neutrofilele care se regsesc iniial sunt nlocuite de un infiltrat
celulu-plasmatic cu apariia ulterioar a proliferrii fibroase,
exsudatul organizndu-se. Rezultatul este un perete apendicular
ngroat la nivelul submucoasei i seroasei, cu rare celule limfoide
i, uneori cu obliterarea completa a lumenului.

Apendicita acut flegmonoas se caracterizea printr-un apendice

turgescent, friabil, rou-violaceu, deseori cu vrful mai gros
(limba de clopot), cu lichid de reactive. Mezoapendicele este
infiltrate i friabil cu adenopatie prezent. Apar falsele membrane.
Histologic, lumenul este ocupat de coprolite i puroi, peretele este
edemaiat, congestive, cu reactive neutrofil important, cu
focare supurative cu distrucia mucoasei i a esutului limfatic.
Celulele mezoteliale sunt umflate i exist exsudat fibrinopurulent
periapendicular.

Apendicita acut gangrenoas se caracterizeaz prin leziuni

ischemice i de tromboz venos i arterial, cel mai frecvent cu
asocierea germenilor anaerobi n etiopatogenie. Organul ia aspect
de frunz veted, far luciu, cu edema la mezoului i lichid
intraperitoneal fetid. Perforaia poate apare n zonele de infarct
conducnd la peritonit. Rareori, emboli septici din venele
trombozate pot disemina pe care portal, determinnd pileflebit
sau abcese hepatice.