Nodulul si

cancerul tiroidian
Etiologia nodulilor benigni tiroidieni
Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hrthle
Chiste tiroida, paratiroida, chiste de duct tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant
postoperator/ postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom
Tiroidite
 Clasificarea tiroiditelor
Tiroidita Hashimoto ( tiroidita cronica limfocitara, tiroidita
cronica autoimuna, gusa limfadenoida)
Tiroidita nedureroasa postpartum ( tiroidita limfocitica
subacuta)
Tiroidita nedureroasa sporadica ( tiroidita silentioasa
sporadica, tiroidita limfocitica subacuta )
Tiroidita subacuta dureroasa ( tiroidita subacuta, de Quervain,
tiroidita cu celule gigante, tiroidita granulomatoasa subacuta,
tiroidita pseudogranulomatoasa)
Tiroidita supurativa ( infectioasa, acuta, supurativa, piogenica,
bacteriana)
Tiroidita postmedicamentoasa ( amiodarona, interferon alfa,
litiu , IL2)
Tiroidita Riedel ( fibroasa)
 Tiroidita subacuta
Boala inflamatorie acuta a tiroidei cel mai frecvent de origine
virala ( coxsacki, adenovirus)
Mai frecventa vara, la femei si la indivizi HLA-Bw35
Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura
Cresterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata,
dureroasa, consistenta ferma
Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie foliculara)
Fara oftalmopatie
Fara semne locale de abces

Histologic:
Distrugere a foliculilor
tiroidieni, infiltrat inflamator,
prezenta PMN si a celulelor
multinucleate
 Explorari diagnostice
Sindrom inflamator: VSH / fibrinogen/ PCR mult
crescut
RIC scazut
T4, T3 posibil crescute, TSH posibil supresat initial
Ecografie: aspect hipoecogen, neregulat al zonei
afectate
 Tratamentul tiroiditei subacute
Tratament antiinflamator : AINS /
corticoterapie

Evolutie: de obicei
autolimitanta, rareori
progreseaza spre
hipotiroidism permanent
 Tiroidita acuta
Afectiune tiroidiana rara
Etiologie infectie microbiana
(coci); abces tiroidian la pacienti cu
septicemie, endocardita bacteriana,
infectii faringiene
Clinic:
Durere in regiunea cervicala
anterioara
Semne locale de inflamatie (edem,
eritem, temperatura crescuta) +
generale (febra)
Poate abceda
Paraclinic: sindrom inflamator
(VSH, leucocitoza)
Tratament: antibioterapie + drenaj
chirurgical
Tiroidita cronica autoimuna
Hashimoto
Manifestari clinice
Gusa de dimensiuni variabile (poate lipsi)
Eutiroidism / hipotiroidism
Paraclinic
Anticorpi antitiroidperoxidaza si
antitireoglobulina, anticorpi blocanti anti -
TSHR
TSH normal sau crescut
Histologic: infiltrat limfoplasmocitar
Evolutie spectrul bolilor autoimune tiroidiene
de la mixedemul idiopatic la boala Graves
Tratament substitutiv cu L-Tiroxina
Tiroidita Hashimoto
 Sindroame poliglandulare autoimune
Tip I ( autosomal recesiv) si
II ( poligenic)
Afectiuni autoimune
endocrine: Boala Addison,
DZ tip 1, hipoparatiroidism
primar, insuficienta gonadica
primara
Afectiuni autoimune
neendocrine: anemia
Biermer, trombocitopenii
imune, vitiligo, boli
inflamatorii intestinale,
poliartrita reumatoida
Etiologia nodulilor benigni tiroidieni
Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hrthle
Chiste tiroida, paratiroida, chiste de duct tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant
postoperator/ postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom
Gusa multinodulara
Etiologia nodulilor benigni tiroidieni
Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hrthle
Chiste tiroida, adenom paratiroida, chiste de duct tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/
postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom
 Chistul tiroidian/
nodul predominant
chistic
Adenom paratiroidian
Chistul de duct tireoglos
Agenezia de lob tiroidian
Cancerul tiroidian
 Date epidemiologice
Carcinomul tiroidian:
- < 1% din cauzele de malignitate
- Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)
- 5% din nodulii tiroidieni
- Incidenta anuala este variabila: 0,5-10/ 100.000
- Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si
monitorizare postterapie)
- SUA: 190.000 supravietuitori ai carcinomului tiroidian la
>40 de ani de la diagnostic
 Caracteristici sugestive de malignitate
ale nodulilor tiroidieni
Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2
Varsta sub 20 sau peste 70 ani
Sex masculin
Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau
adolescenta
Crestere recenta
Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant,
rece pe scintigrafie
Disfonie, disfagie recent instalate
Adenopatie latero-cervicala homolaterala
Criterii ecografice pozitive predictive: nodulii hipoecogeni (mai frecvent maligni),
absenta haloului periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia
intranodulara la ex. Doppler
 Evaluarea nodulului tiroidian
Anamneza, examen fizic atent
Evaluare functionala (TSH, FT4,
anticorpi anti-tireoglobulina, anticorpi
anti- tiroidperoxidaza)
Evaluare imagistica: ecografie
tiroidiana, scintigrafie tiroidiana
Biopsie cu ac subtire a tuturor nodulilor
cu criterii de malignitate > 1 cm
Caracteristici ecografice de
malignitate
Evaluarea scintigrafica tiroidiana
Punctia biopsie
cu ac fin
Evaluarea diagnostica a nodulilor tiroidieni (Consens European 2006)
 Clasificarea tumorilor tiroidiene
1. Tumori epiteliale primare:
Celulele foliculare
Benigne: Adenomul folicular
Maligne:
Carcinom papilar (70 - 80%)

Carcinom folicular (15%)

Carcinom slab diferentiat

Carcinom nediferentiat (anaplastic): 3%

Celulele C parafoliculare
Carcinom medular tiroidian (5%)
Carcinoame mixte medular- folicular
2. Tumori nonepiteliale primare: limfoame, sarcoame tiroidiene
3. Tumori secundare (metastaze intratiroidiene ale altor tumori)
 Carcinomul papilar
Forma cea mai frecventa, bine diferentiat
Nodul ferm, asociaza adenopatie
laterocervicala
Nodul rece pe scintigrama, dar radioiodsensibil
Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat
cu proiectii papiliforme, formare corpi
psamomatosi
Evolutie lenta, regionala, uneori se poate
dediferentia
Marker de recurenta: Tg
 Carcinomul folicular
Mai agresiv decat cel papilar
Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile
functionale
Metastazeaza pe cale sangvina
Este foarte greu de diferentiat histopatologic de
adenomul folicular!
Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza
tireoglobulina si rar de a sinteteiza T3, T4- cancer
tiroidian functional
Varianta de carcinom folicular: carcinomul cu
celule Hurtel sau cu celule oxifile
 Tratamentul carcinoamelor tiroidiene
diferentiate (DTC)
Tiroidectomia cvasitotala/totala:
Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si
foliculare cu exceptia microcarcinoamele papilare UNIfocale cu
risc foarte scazut, fara metastaze ganglionare dovedite
lobectomie
- Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare
diagnosticate intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC)
- Impact favorabil pe supravietuire la pacienti cu risc si pe rata
recurentei la pacienti cu risc
- Complicatii postoperatorii = hipoparatiroidism, paralizie
nerv laringeu recurent
 Tratamentul carcinoamelor tiroidiene
diferentiate (DTC)
Terapia cu iod radioactiv
Radioterapie externa la nivel cervical sau
mediastinal doar pentru pacientii varstnici cu
forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala
completa imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza
I131
Doze supresive de Levotiroxina (TSH sub 0,1
mU/L)
 Managementul postoperator

Monitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este

individualizata in functie de stadializarea tumorala clinico-
patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc din
care face parte
Conventional 3 categorii de grup de risc:
- Grup de risc foarte scazut: T1 (<1cm), unifocala, N0M0,
fara extensie extracapsulara, <45 ani
- Grup de risc scazut: T1 (>1cm)/ multifocala, N0M0, sau T2
(1-4cm) N0M0, <45 ani
- Grup de risc crescut: T3, T4 (>4cm) sau orice T cu extensie
extracapsulara (N1 sau M1), >45 ani
Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca 80%)
 Terapia postoperatorie cu radioiod
(ablatia tiroidiana) este benefica prin:

Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale

postoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate)

Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual, facilitand detectia

precoce a recurentelor locale sau la distanta creste
specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in
urmarirea pacientului postoperator)
I-131 SPECT/CT
 Terapia cu radioiod
Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana
prin oprirea terapiei cu LT4 postop. timp de 4-5 S
terapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30
mU/L sau prin adm. rhTSH i.m. la cateva zile postop.
(0,9mg) 2 zile adm I131 a-3-a zi
Doza terapeutica variaza intre 30mCi (activitate
redusa) si 100mCi (activitate crescuta) cu verificarea
ablatiei totale la 6-12 luni dupa adm.
Adm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din
cazuri
LT4 este reintrodusa a 3-a zi dupa adm. I 131
 Obiectivele terapiei supresive cu LT4
Sa corecteze hipotiroidismul indus prin tiroidectomie
Sa inhibe proliferarea tesutului tumoral rezidual TSH
dependent TSH< 0,1mU/L la pacienti cu persistenta
tumorala evidenta (Tg detectabila)

La pacientii cu risc scazut, considerati a fi in remisiune

completa, terapia supresiva poate fi inlocuita in orice
moment cu terapia de substitutie (TSH=0,5-1mU/ml)
La pacientii cu risc crescut, care au ajuns la remisiune
aparenta dupa tratament, terapia supresiva trebuie mentinuta
inca 3-5 ani
 Metode de monitorizare a DTC postterapie
Examinarea clinica si ecografica periodica sensibilitate
crescuta pentru detectarea persistentei sau recurentei tumorale la
nivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) - adenopatie > 5
mm cu suspiciune ecografica de malignitate FNAC cu ex.
citologic si determinarea Tg din aspirat

546 pacienti cu PTC (cu risc scazut) monitorizati pe 5 ani, eco a

detectat MTS ganglionare in 38 de cazuri (31 cu Tg-off>1ng/ml,
iar 7 cu Tg<1ng/ml), in timp ce 131 I WBS a localizat MTS doar
la 13 pacienti
 Tireoglobulina - marker tumoral
Tg-glicoproteina (produsa de celule foliculare normale si
neoplazice), productia sa fiind sub controlul TSH. Concomitent cu
dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul
Tg - marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC
- factor excelent de prognostic posttiroidectomie cvasitotala si
ablatie cu radioiod
Dozarea Tg pe trat. supresiv cu LT4 (Tg-on) are o valoare limitata in
diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta)
21% pacienti cu Tg-on <1ng/ml Tg-off detectabila, 36% din
acestia avand metastaze
Tg-on nedetectabila (valoare de referinta: <1ng/ml) nu reprezinta un
marker concludent in diagnosticarea remisiei post-terapie primara
 Carcinomul medular tiroidian
Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene

Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)

Forma familiala:
(1) Carcinomul medular tirodian familial- fara alte afectiuni endocrine
(2) Sindrom MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism
primar
(3) Sindrom MEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase
multiple

Histologic: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreaza

cu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)
Mai agresiv decat carcinomul pailar, folicular si mai putin agrsiv decat
carcinomul nediferentiat
Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza,
prostaglandine, serotonina, si alte peptide
Markeri tumorali: ACE, calcitonina
Management cancer medular
 Carcinomul anaplazic
Apare la varstnici
Evolutie extrem de
agresiva
Rezistent la tratament:
chirurgie/ radioterapie
conventionala/ trialuri
clinice chimioterapie