Spitalul:constanta Medic:

Sectia:orl

Dosar de ingrijire

Date de identitate

Numele : M Prenume : P
Varsta : 60 Sexul : F Domiciliul-loc :
Strada: rasuri Nr.: 15 Bl.:
Sc.: Et.: Ap.: Judet:

Date despre spitalizare

Data internarii anul:2016 luna: 7 ziua:12 ora:

Data externarii anul:2016 luna: 7 ziua:21 ora:
Motivele internarii:
cefalee,varsaturi bilioase,vertij

Diagnosticul la internare:
Sindrom vertiginos
Otit extern ureche stnga

Situatia familiala si sociala

Situatia familiala: CASATORITA Nr. copii: 3

Situatia sociala: Profesia: PENSIONARA
Conditii de locuit: locuinta salubra,locuieste cu sotul,nefumatoare,neaga
consumul de bauturi alcoolice.

1
 Persoane cu care se ia legatura

Nume: G Prenume: P
Adresa:constanta Tel.:
Nume: Prenume:
Adresa: Tel.:

Antecedente

Heredo-colaterale: fara importanta

Personale-fiziologice: nasteri 3,menopauza 49 ani

Personale-patologice: hta,apendicectomie

Factorii de risc legati de modul de viata:

Nu sunt

Istoricul bolii extras din

examenul medical la internare

- Pacient n vrst de 60ani, este internat prin serviciul de urgen pentru

vertij, grea, vrsturi alimentare i bilioase.

2
 Prescriptii medicale la internare

Tratamentul: ametine 50 mg,scobutil 1 fiola,metoclorpramid 1 fiola

Prazolex 0,5 mg 1 tableta

Examinarii: vsh,colesterol,tgl,ex urinii,

Examen radiologic

Regimul:

Observatia initiala

Situatia la internare I:1.70 G:68 TA:110/80 P: 75

T:36.9 R:19 Vaz:bun Auz:bun
Nevoi fundamentale
01.A respira: ambele hemitorace prezinta acceasi miscare de ridicare si
coborare in timpul inspiratiei si expiratiei
-mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse si transparente
-tegumentele prezinta coloratie roz i sunt calde

02. A bea, a manca:

greturi;
-varsaturi alimentare i bilioase;
-scdere ponderal
alterarea cailor biliare;
alterarea mucoasei gastrice;
3
proces inflamator

03. A elimina:
-urina=1200mL/24ore;
-6 miciuni pe zi: 5 ziua i 1 noaptea;
-urina are culoare galbena;
-scaunul: 1/zi, 1/zile;

04. A te misca:
TA si pulsul se modifica in functie de efortul depus;
-postur adecvat n ortostatism i clinostatism

05. A dormi, a te odihni:

durata somnului: 7h/noapte
-peroade de relaxare si timp liber

06. A te imbraca, a te dezbraca:

Veminte alese dup gust i potrivite vrstei;
-Purtarea de bijuterii semnificative: verighet;
-Capacitate fizic de a se mbrca i dezbrca;

07. A-ti mentine temperatura in limite normale:

tegumente integre, roz

08. A fi curat, a-ti proteja tegumentele:

parul are lungime adecvata;
-cavitate bucala umeda si roz;
-deprinderi igienice: dusuri frecvente, spalarea dintilor;

09. A evita pericolele:

-securitate sociologic: salubritatea mediului, fr poluare fonic, chimic

10. A comunica:
4
 -debit verbal: uor, concis, clar;
-micri i mimic bune;
-finee gustativ;

11. A te recrea:
amuzamentul: divertismentul;
-destinderea: starea de relaxare, de incetare a unei tensiuni nervoase;
-sentiment de multumire, placere

12. A fi util:
integritate psihica;
-manifestari de bucurie si fericire;
-luarea de decizii;
-stima de sine;
-folosirea timpului liber;
-ambitia;
-motivatia;

13. A invata: pacienta este constienta de necesitatea formarii de atitudini si

deprinderi corecte pentru a obtine o stare de bine;
-dorina de acumulare de cunostinte;

14. A-ti practica religia:

apartenenta la o religie;
-respectarea ritualurilor (nastere,botez,inmormantare);
-valori: adevarul, binele;
-libertatea de a actiona conform propriilor dorinte

Alergic la: no-spa ,algocalmin

Aspecte psihologice

5
Starea de constienta: buna

Comportament: normal

Mod de internare singur salvare familia X altul

Particularitati: nu sunt

Aspecte sociale

Mod de viata singur de familie X altul

Mediul (habitat) rural urban X
Particularitati:

Probleme sociale:

Interpretarea datelor

Nevoi nesatisfacute. Diagnostice de nursing initiale:

Alimentare i hidratare inadecvata prin deficit datorita alterarii
mucoasei gastrice, manifestata prin aport alimentar si hidric
insuficient, usoara scadere ponderala.

Alterarea tegumentelor si a fanerelor din cauza procesului inflamator , manifestata prin

tegumente transpirate

6
 Posibilitati de evolutie

Vindecare: tratamentul medicamentos prescris de medic

Stabilizare, ameliorare: prin respectarea tratamentului si actelor medicale

Agravare: prin oprirea tratamentului,

Deces:

Comportament asteptat, in ce interval

Pacienta sa prezinte temperatura corporala normala in termen de

24 ore
.Pacienta sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi in termen de 2
zile.

Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate.

Momente importante ale spitalizarii

7
 Obiectivul global

Nume: Prenume:
Sectia: Diagnostic:

Alimente permise:

Alimente interzise

Preferinte alimentare:

Alimentatia

Data Ora Regimul alimentar Observatii

8
Nume: Prenume:
Sectia: Diagnostic:

Tratamentul urmat la domiciliu:

Tratament

Data Ora Prescriptii Medic Semnatura

9
Nume: Prenume:
Sectia: Diagnostic:

Examene biologice

10
Nume: Prenume:
Sectia: Diagnostic:

Examene paraclinice

Data Ora Examene cerute Medic Semnatura

11
Nume: Prenume:
Sectia: Diagnostic:

Parametri fiziologici

Data Ora Temp. Puls Resp. T.A. Diureza Scaun Semnatura

12
 Observatii/ Evolutie

Data Ora Observatii si interventii

13
 Concluzii generale

Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor

reexamenelor medicale, etc.

14
Concluzii generale
(continuare)

15
 Plan de nursing

Sectia
Bolnavul
Diagnostic

Data Diagnostic de Obiective Data Diagnostic de Obiective

nursing nursing

16
Spital: Bolnav:
Sectia: Diagnostic:

Plan de nursing

Data Diagnostic de nursing Actiuni Evaluare

17
 Recomandari la externare
Explicarea acestora

Modul de externare singur cu familia altul

Mijloc de transport:

Observatii la externare

18
19