ANEXA nr.

CERERE-TIP DE RENUNARE TOTAL SAU PARIAL A FINANRII PENTRU

CARE EXIST ACORD DE PRINCIPIU
( Se completeaz n cazul modificrii uneia dintre condiiile n care s-a obinut acordul de principiu
asupra finanrii)

Subscrisa..avnd datele de identificare menionate la

seciunea A, reprezentat legal prin dl/dna ........................,
avnd calitatea de .... renun la finanarea pentru categoriile
de cheltuieli prezentate n seciunea B.

SECIUNEA A Prezentarea operatorului economic:

Denumirea operatorului economic .............

Adresa.........
Telefon.FaxE-mail..Cod potal........
Data nregistrrii .........
Nr. de ordine n Registrul Comerului ...........
Codul unic de nregistrare............
Nr. contract..................................

Valoarea total pentru care se solicit renunarea la finanare .......

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic1

Numele........................................................... tampila
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

Not: aceast cerere se completeaz numai n cazul n care se renun n totalitate la cel puin una din
activiti.

SECIUNEA B
Cheltuieli pentru care se solicit renunarea la finanare n cadrul Programului
1
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan (reprezentant legal sau mputernicit)
 Valoarea
finanrii pentru
Denumirea activitii2 care se solicit
renunarea
(lei)

TOTAL

SECIUNEA C

Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul(a), identificat() cu B.I./C.I.

serianr.eliberat la data de.., cu domiciliul n
localitateastr........nr.bl.sc
ap.sectorul/judeul., n calitate de reprezentant legal al operatorului
economic., declar pe propria rspundere c renun ( total
sau parial) la finanarea n valoare de .........................lei pentru care am semnat contractul nr............
din data.............................

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic3

Numele........................................................... tampila
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

2
Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci
3
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan (reprezentant legal sau mputernicit)