Sunteți pe pagina 1din 126

PERFORMANA CARDIAC

MECANOGRAMELE
Adrian Roca
UMF Carol Davila Bucureti
PERFORMANA CARDIAC
Performana cardiac

Reprezinta capacitatea cordului de a genera


un debit cardiac adecvat acoperirii nevoilor
tisulare.
Performana cardiac
Debitul cardiac (DC)
- Definitie
- Calcul: VB x c = 70 x 72 5 L/min
(VB = VTD VTS 120-50 70)
indice global de estimare a performantei cardiace,
(conditionat de functia sistolica si diastolica a cordului)
- DCrep 5 L/min DCef.fiz.moder. x 4 DCef.fiz.max. x 7
- Index cardiac <= raportarea la Spf. Corporala
- Metode de masurare
Masurarea DC
Principiul Fick
Cantitatea de substanta pe care o extrage un organ pe
minut este egala cu produsul dintre fluxul prin acel organ
si gradientul de concentratie arterio-venos al substantei
Masurarea DC

Principiul Fick - [O2]


Metoda diluiei unui indicator
Metoda termodiluiei
Metoda bioimpedanei transtoracice
Metoda eco-Doppler
Masurarea DC
Principiul Fick
Masurarea DC
Metoda diluiei unui indicator
Masurarea DC
Metoda termodiluiei
Masurarea DC
Metoda eco-Doppler
Performana cardiac

PC = DCactual / DCnecesar
Performana cardiac

factori Extrinseci

PC depinde

factori Intrinseci
Performana cardiac
Determinanii majori ai PC:
- Presarcina
- Postsarcina
- f. Inotrop
- f. Lusitrop
- f. Cronotrop
- f. Dromotrop
Presarcina
= (Pre)incarcarea inimii cu sange; sarcina impusa
ventriculului inainte de debutul contractiei.

Indicele care estimeaza PreS. = VTD (=VTS + Vol. de


sange venit prin intoarcere venoasa)

PreS. ~ VTD (pn la o limit)


~ alungirea fibrei miocardice

Ventriculul este informat la finalul fiecarei umpleri


ventriculare (finalul diastolei) asupra sarcinii volumice
pe care trebuie sa o invinga in sistola urmatoare.
Presarcina
Variatiile PreS:

- : Inspir profund, trecerea din orto- in clinostatism, pozitia


Trendellenburg, efort fizic, sarcina, conditii de imersie,
imponderabilitate, Insuf. Ao.

Legea Frank-Starling: Presiunea si Volumul de ejectie (Debitul


sistolic) cresc proportional cu nivelul de incarcare telediast. a
ventriculului (VTD); ( pana la o anumita limita)

PreS => Perform. Cardiaca (largeste catre dr bucla vol-pres)

- : Expir profund, trecerea din clino - in ortostatism,


deshidratare, droguri vasodilat. - ex. NTG etc
Postsarcina
= Sarcina pe care trebuie sa o invinga ventriculul pentru a
produce ejectia sangelui in arborele vascular.

Indicele uzual care estimeaza PostS. = Pres. Ao (AP)


clinic, PAMsist (PAMpulm)

De fapt, PostS. VS = Suma tuturor obstacolelor la ejectie =


Impedanta Ao, care iclude: 1. rezistenta vasculara periferica;
2. prop. vsco-elastice si dimens. Ao (AP) si vaselor arteriale
mari (centrale); 3. opozitia data de undele de pres. reflectate;
4. rezistenta inertiala a sangelui, consecutiva curgerii pulsatile.

( Stresul parietal !)
Postsarcina
Ventriculul nu este informat mecanic asupra sarcinii pe care
trebuie sa o invinga (incarcarea hemodinamica din arborele
vascular), decat dupa debutul contractiei (deschiderea vlv. Ao)

Variatiile PostS:

- : Hipertensiunea arteriala, Hipertensiune pulmonara, Stenoza Ao


(AP), Coarctatia de aorta, Necroza miocardica postinfarct etc.

Conf. legii Frank-Starling, debitul sistolic ventricular poate fi mentinut


constant, chiar daca se mareste postsarcina ( pana la o an. limita)
PostS. => Perform. Cardiaca (ingusteaza graficul vol-pres
si il deplaseaza n sus)
- : cresterea compliantei vasc., diuretice, droguri vasodilat. - NTG
scaderea TA;
Contractilitatea (Inotropismul)
reflecta capacitatea ventriculului de a se scurta, independent de
pre- sau postsarcina.

Pe bucla volum-presiune se estimeaza prin panta pe care o


face abscisa cu dreapta care uneste originea axelor cu punctul
reprezentand momentul inchiderii valvelor Ao.

- Contr. => VB si Perform. Cardiaca (deplas. graficul la dr)

- Contr. => VB si Perform. Cardiaca (deplas. graficul la stg)


Lusitropismul
= capacitatea ventriculului de a se relaxa, in vederea umplerii
ventriculare.

- Viteza relaxarii izovolumetrice => VB si Perform. Cardiaca

- Complianta ventriculara => Umplerea ventriculara


=> VB si Perform. Cardiaca
Cronotropismul
Reflecta frecventa de contractie, care depinde de frecventa cu
care se descarca PA din sistemul nodal.

Are o influenta dubla asupra PC, prin prisma debitului card (DC)
(DC = VB x c )

- c (de sine statator)


DC => Performanta
- c => Contractilitatea Cardiaca
(efect Bowditch) => VB
Dromotropismul
Este un determinant important al PC, prin influenta pe care o
exercita asupra functiei inotrope si lusitrope.

- Viteza mari in tesutul excito-conductor al Ventriculilor =>


Uniformitate de Contractie in masa Ventric. => Forta de contr.
optima, la un anumit moment;

- Intarzierea fiziologica A-V => asigura secventa de activare


a Atriilor si Ventriculilor
(! relaxarea protodiast. si izovolum. Umplerea pasiva ventric.)
Performana cardiac

functia Sistolica

Indici ai PC

functia Diastolica
Indici ai Performanei cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice

a. care evalueaza functia de pompa


(dependenti de: Contractilitate, PreSarcina, PostSarcina,
integritatea anatomica si functionala a aparatului valv.,
sacului pericardic etc)

b. care evalueaza Contractilitatea (Inotropismul)


(desi pot fi influentati de variatia Pre- si/sau PostSarcinii)
Indici ai Performanei cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
a. care evalueaza functia de pomp
- Debitul cardiac (Indexul cardiac) = Indice global al functiei
sistolice si al PC
/ Volumul bataie (Indexul sistolic)

- Lucrul mecanic sistolic (Indexul lucrului bataie al VS)


- Stresul parietal - reflecta PostS.

b. care evalueaza contractilitatea (inotropismul)


1. corespunzator Contr. izovolumetrice ventric.
2. corespunzator Ejectiei ventric.
Indici ai Performanei cardiace
Indici ai Performanei cardiace
Indici ai Performanei cardiace
Indici ai Performanei cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
b. care evalueaza Contractilitatea
1. corespunzator Contr. izovolumetrice
- Viteza maxima instantanee de crestere a presiunii ventric.
(dP/dt)max

- determ. la sfarsitul CIV, chiar inainte de desch. vlv.Ao


=> nu depinde de PostS.
- variaza d. prop. cu Raza => depinde (relativ) de PreS.
- depinde si de rigiditatea (stiffness-ul) per. ventricular
- se mas. invaziv (cateterism) si neinvaziv (eco-Doppler)
Indici ai Performanei cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
b. care evalueaza Contractilitatea
2. corespunzator Ejectiei vtric.

- Fractia de ejectie

- FE = (VTD - VTS) / VTD = 55-70%


- indice clinic utilizat de rutina
- depinde de Pre- si PostS, cand acestea variaza excesiv
- se mas. prin tehnici neinvazive (eco-2D!, ventriculografie
izotopica, TC, RMN), sau invazive (cateterism)
Indici ai Performanei cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
b. care evalueaza Contractilitatea
2. corespunzator Ejectiei vtric.

- Fractia de scurtare

- Fsc = (DTD - DTS) / DTD = 25-45%


- exprima functia radiala si circumferentiala
- la fel ca si FE, depinde de Pre- si PostS.
- se mas. de rutina prin eco-M
Indici ai Performanei cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
b. care evalueaza Contractilitatea
2. corespunzator Ejectiei vtric.

- Viteza maxima de scurtare circumferentiala (cf max)

- cf max = Fsc / timpul de ejectie

- are o sensibilitate > decat FE in estimarea contractilitatii


- este influentata de PostS. si mai putin de PreS.
- se mas. de asemenea prin eco-M
Contractilitatea

PreS. dat => Viteza scurtare cnd PostS.


PostS. dat => Viteza scurtare cnd PreS.
Viteza scurtare dat => poatePostS. cnd PreS.
Contractilitatea => deplaseaza graficul la dr. si n sus:
- se poate Viteza scurtare, meninnd aceeai PostS.
- se poate PostS, meninnd aceeai Viteza de scurtare
Indici ai Performanei cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice

Indici determinati prin metoda Poligrafiei indirecte


(evalueaza functia de pompa si contractilitatea)

- PPE (perioada de preejectie)


- PEVS (perioada de ejectie a VS)
- PPE/PEVS (raportul Weissler)
Indici ai Performanei cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice

1. Indici globali ai Lusitropismului

2. Indici care evalueaza faza activ a diastolei


(coresp. relax. protodiastolice si debutului RIV)

activitate ATP-azica
=> [Ca2+]citosolic

3. Indici care evalueaza faza pasiv a diastolei


(restul diastolei)
Indici ai Performanei cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice
1. Indici globali ai Lusitropismului
- VTD (volumul telediastolic) = 120-130 ml
(indice al PreS. si adesea utilizat pt.
normalizarea altor indici!)

- PTD (presiunea telediastolica) = 6-10 mmHg


(nu este corect sa fie utilizat ca indice care
estimeaza PreS. ex. un ventricul cu rigidit.
si cu un VTD mic poate prezenta o PTD mare)

- Lucrul mecanic diastolic


Indici ai Performanei cardiace
Indici ai Performanei cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice
2. indici care evalueaza faza activ a diastolei

- Viteza maxima instantanee de scadere a pres. ventric.


(-dP/dt )max
(mai sensibil decat (dP/dt)max; se modifica inaintea
tuturor celorlalti indici diastolici, atunci cand apare
suferinta miocardica; se mas. neinvaziv-cateterism
si neinvaziv-eco-Doppler)
Indici ai Performanei cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice
3. indici care evalueaza faza pasiv a diastolei

- Complianta ventriculara
- arata capacit. de destindere a per. ventric. pe per. umplerii
- C = V/P; dV/dt; sau uzual, VTD / PTD
- atat o C, cat si o C conduc la PC

- Rigiditatea ventriculara (Stiffness-ul ventricular)


- inversul Compl; reprezinta rezistenta pasiva pe care o
opune ventric. la destindere
- panta (curba volum-pres, abscis), pe parc. umplerii ventr.
- se determina cel mai bine in timpul diastazei
Indici ai Performanei cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice

4. indici ecocardiografici care descriu umplerea pasiv


si activ a ventriculului

- Velocitatea max. a umplerii diast. precoce (unda E)


- Velocitatea max. a umplerii diast. tardive prin contractie
atriala (unda A)
- Raportul E/A
(Toti cei trei se masoara prin evaluarea eco-Doppler a fluxului
diastolic transmitral. Pun in evidenta alterarea relaxarii
ventriculare si modificarile presiunilor de umplere ventric.)
Normal Tulburri de relaxare ventricular
Indici ai Performanei cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice

Indici determinati prin metoda Poligrafiei indirecte


- Timpul de relaxare izovolumetrica (TRIV)
(se masoara pe apexocardiograma intre inchiderea
vlv. aortice si desch. vlv. mitrale; totusi, mai frecvent
se evalueaza prin eco-Doppler)
Reglarea intrinsec a activitii
cardiace

RI. heterometric

In functie de implicarea
lungimii fibrei miocardice

RI. homeometric
Autoreglarea heterometric
Starling, 1914 preparatul cord-pulmon de caine =>

Energia mecanica (Tensiunea musc.) ~ Gradul de alungire


a fibrei miocardice

=> Legea Inimii: Presiunea si Vol. Ejectiei ~ VTD

Franck, 1895 cordul izolat de broasca =>

Amplitudinea Contractiilor || cu VTD si PTD

Bowditch, 1871 legea tot sau nimic


Autoreglarea heterometric
Autoreglarea heterometric
Explic. iniial: Tens. musc. ~ gradul de alungire a sarcomerului
Autoreglarea heterometric
Cercetari moderne

- DS (VB) s-ar putea realiza prin:


- destinderea canalelor de Ca2+ mecanosensibile
(elib. Ca2+ de la nivelul RS, cu consecutiva a [Ca2+]citos)
- sensibilit. prot. contractile la actiunea cationului
(cresterea afinitatii troponinei C pentru Ca2+)
- interventia microfilamentelor de titina (>2.4 m!)
(rol in echilibrul dinamic al sarcomerului)

- DC s-ar datora DS (mecanismele de mai sus)


c (stimularii mecanoreceptorilor atriali, ce
conduc la amplif. ratei de descarcare a
impulsurilor de la nivelul NSA)
Autoreglarea heterometric
Legea Inimii = mecanism de autoreglare intrinseca
heterometrica a activitatii cardiace

1. PreS. (VTD) => DS (VB); DC (Performanta vtr. /cardiac)

(Inima expulzeaza in circulatia sistemica, atat sange cat


primeste prin intoarcere venoasa - pana la un punct)

- Adaptarea debitului cardiac la bradicardie!

Totusi, mecanismul F-S este limitat de Contractilitatii miocard.


=> Familia curbelor Starling
Autoreglarea heterometric
Legea Inimii = mecanism de autoreglare intrinseca
heterometrica a activitatii cardiace

2. PostS => mentinerea DS (pana la un punct ) la valori const.


(nealterarea perform. cardiace)

Mec?

- acute ale PostS, fiziologice => meninerea PC


- cronice ale PostS. => iniial PC, apoi poate fi imbunatatita
in timp prin dezvoltarea HVS, sau HVD
Reglarea intrinsec a
activitii cardiace

RI. heterometric

In functie de implicarea
lungimii fibrei miocardice

RI. homeometric
Autoreglarea homeometric
a. Contractilitii consecutiv brute a PostS.

b. Contractilitii consecutiv Frecvenei cardiace


(Contractilitii consecutiv Frecv. cardiace)
Autoreglarea homeometric
a. Contractilitii consecutiv brute a PostS.
(= Efectul Anrep)

are loc chiar in lipsa variatiei VTD


posibile mecanisme:
- eliberarea brusca de catecolamine suplimentare
de la nivel suprarenalian;
- presiunii de perfuzie a coronarelor, ca urmare a
bruste a presiunii din aorta, cu o mai buna oxigenare
a teritoriilor subendocardice, supuse unei ischemii
relative in timpul presiunii intracavitare;
- stimularea mecanoreceptorilor miocardici ca urmare
a tensiunii parietale.
Autoreglarea homeometric
a. Contractilitii consecutiv brute a PostS.
(= Efectul Anrep)

alt posibile explicatie = garden hose phenomenon


- utilizat pentru a expl. si efectul Gregg (Pres. coronariene
de perfuzie => Cons. mioc. O2)

- cercetarile ulterioare: Pres. coronariene => Distensia


patului coronarian si a vaselor microcirculatiei =>
tracionarea f. miocardice de vecinatate => ef. F-Starling
individuale, microscopice (!) => ef.inotrop (+) => PC
- are loc si fenomenul idioventricular kick (f. miocardice
destinse de vase trac. la randul lor de alte f. mioc. vecine)
Autoreglarea homeometric
b. Contractilitii consecutiv Frecvenei cardiace

= Fenom. scrii pozitive (efectul Bowditch; treppe)


Autoreglarea homeometric
b. Contractilitii consecutiv Frecvenei cardiace

= Fenom. scrii pozitive (efectul Bowditch; treppe)

- mecanism: dezechilibru in dinamica celulara a Ca2+


- esut ventricular uman: Amplit. max. a Fctr se atinge la o
c = 150-180 bpm
- inima in situ: c = ? (VTD !)
- Insuf. cardiac: fenomenul scrii pozitive nu mai este
functional pentru imbunatatirea f. inotrope
Autoreglarea homeometric
b. Contractilitii consecutiv Frecvenei cardiace

- Fenom. potenrii postextrasistolice


Autoreglarea homeometric
b. Contractilitii consecutiv Frecv. cardiace

= Fenom. scrii negative (Woodworth)

- fenomen invers ef. Bowditch; se poate succeda acestuia


- mecanism: dezechilibru major in dinamica celulara a Ca2+
- rarirea frecventei stimulilor amelioreaza functia inotrop
MECANOGRAMELE
SFIGMOGRAMA
JUGULOGRAMA
APEXOCARDIOGRAMA
FONOCARDIOGRAMA
S1=MTPdAd S2=APTdMd