DECLARAIE DE INTERESE

Subsemnatul/Subsemnata, ______________________________________________ , avnd funcia

de ________________________________ la ______________________________________________ ,
CNP ___________________ , domiciliul _________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ,
cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere:
1. Asociat sau acionar la societi comerciale, companii/societi naionale, instituii de credit, grupuri de interes economic, precum i membru
n asociaii, fundaii sau alte organizaii neguvernamentale:
Nr. de pri
Unitatea Valoarea total a prilor
Calitatea deinut sociale sau de
denumirea i adresa sociale i/sau a aciunilor
aciuni
1.1...

2. Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control ale societilor comerciale, ale regiilor autonome, ale
companiilor/societilor naionale, ale instituiilor de credit, ale grupurilor de interes economic, ale asociaiilor sau fundaiilor ori ale altor
organizaii neguvernamentale:
Unitatea
Calitatea deinut Valoarea beneficiilor
denumirea i adresa
2.1

3. Calitatea de membru n cadrul asociaiilor profesionale i/sau sindicale

3.1...

4. Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control, retribuite sau neretribuite, deinute n cadrul partidelor politice,
funcia deinut i denumirea partidului politic
4.1

5. Contracte, inclusiv cele de asisten juridic, consultan juridic, consultan i civile, obinute ori aflate n derulare n timpul exercitrii
funciilor, mandatelor sau demnitilor publice finanate de la bugetul de stat, local i din fonduri externe ori ncheiate cu societi comerciale cu
capital de stat sau unde statul este acionar majoritar/minoritar:
Proceduraprincarea
5.1Beneficiaruldecontract:numele,prenumele/denumirea i Instituiacontractant: Datancheierii Durata Valoareatotala
fostncredinat Tipulcontractului
adresa denumirea iadresa contractului contractului contractului
contractul
Titular...

So/soie ...

1
RudedegradulI1) aletitularului

Societicomerciale/Persoanfizicautorizat/Asociaii
familiale/ Cabineteindividuale,cabineteasociate, societi
civileprofesionalesausocieticivileprofesionalecu
rspunderelimitatcaredesfoarprofesiadeavocat/
Organizaiineguvernamentale/Fundaii/Asociaii2)

Prin rude de gradul I se nelege prini pe linie ascendent i copii pe linie descendent.
1)

Se vor declara numele, denumirea i adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea deinut, titularul,
2)

soul/soia i rudele de gradul I obin contracte, aa cum sunt definite la punctul 5. Nu se declar contractele
societilor comerciale pe aciuni la care declarantul mpreun cu soul/soia i rudele de gradul I dein mai puin de
5% din capitalul social al societii, indiferent de modul de dobndire a aciunilor.

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau
caracterul incomplet al datelor menionate.

Data completrii Semntura

..................................... .