ANEXA nr.

12 la schema de ajutor de minimis

- FORMULARUL DE DECONT -
Denumirea operatorului economic ............................

Nr. Crt Factura Instrumente de plat2

Valoare Valoare
Valoare

documentului Felul
Denumirea Serie sau Valoare ajutor de ajutor de

Valoare cu TVA
factur cu ajutor de

Data facturii
cheltuielii i nr de numr de minimis minimis

Nr. Factur
TVA minimis
buci1 inventar 1 aprobat aprobat

Data
solicitat

Nr.
Valoare UPSEC3 UMCR
factur fr
TVA

1
2

TOTAL

Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic5

Numele: ...............................
Funcia: ..............................
Semntura ............................. Data semnrii: ........................

1
Se va completa cu nr de buci.
1
Se va completa de ctre beneficiar cu seria bunului sau nr de inventar.
2
Ordine de plat/chitan/cotor fil CEC/foaie de vrsmnt,bilet la ordin, dispoziii de plat externe n cazul importurilor,traduse n limba romn i legalizate.
3
Se va completa de OTIMMC.

Pentru plile efectuate n valut, conversia se face utilizndu-se cursul de schimb comunicat de Banca Naional a Romniei, valabil pentru data publicrii Ordinului in Monitorul Oficial.

5
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan (reprezentant legal sau mputernicit)
 Viza UPSEC6

Coordonator Verificator Verificator

Nume i prenume
Semntura
Data
Aprobat (lei)
Viza UMCR6

Coordonator Verificator Verificator

Nume i prenume
Semntura
Data
Bun de plat (lei)

6 Se va completa de OTIMMC