Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cauza: leziune unilaterala neurologica a cailor piramidale (corticospinale), la nivelul creierului sau
in segmentul superior medular (rar).
Etiologie:
Vasculara (frecvent). Se exprima prin:
Hemoragia cerebrala
Ischemia infarctizarea cerebrala produsa prin:
- ATS cerebrala cu tromboza
- Embolie
Traumatica
Tumorala (ocupatoare de spatiu)
Ca model de prezentare a hemiplegiei si a problemelor de recuperare specifice prezentam hemiplegia
prin proces aterotrombotic (cea mai frecventa etiologie intalnita in practica medicala recuperatorie)
RECUPERARE
Recuperarea unui sechelar post AVC se bazeaza pe mecanisme ce permit reorganizarea functionala
si structurala a materiei nervoase; ele sunt denumite generic cu termenul de neuroplasticitate.
Recuperarea spontana naturala urmeaza, la majoritatea pacientilor, o secventa predictibila de miscari
stereotipe. Tabloul clinic este cel din infarctul de artera cerebrala medie(ACM):
functionalitatea membrelor inferioare se reface mai repede si aproape complet
comparativ cu cea a membrelor superioare
tonusul se reface inaintea miscarii voluntare
controlul volitional proximal inaintea celui disatal
miscarile globale pe scheme sinergice apar inaintea miscarilor specifice izolate
coordonate volitional
In activitatea practica se folosesc tehnici care dirijeaza neuroplasticitatea in scopul optimizarii
procesului de refacere.
OBIECTIVE:
a. Posturare pt prevenirea pozitiilor vicioase (combaterea celor enumerate anterior)
b. Mentinerea sectorului de mobilitate articular:
- orteze, atele (atela de umar pt.prevenirea subluxatiei scapulo-humerale, orteza de cot, pumn,
degete, orteza de genunchi, orteza de glezna, etc)
- exercitii de kinetoterapie (KT) specifice pentru pastrarea mobilitatii articulare
c. Promovarea controlului motor, echilibrului, coordonarii:
Pacientul nu poate initia o miscare din vointa proprie sau la comanda, desi doreste sa faca miscarea,
are forta musculara buna, coordonare buna, intelege despre ce e vorba.
Tulburarile de coordonare-indepedente de paralizie. Sunt cauzate de localizarea specifica a
leziunii(cerebel, trunchi cerebral) sau de prezenta spasticitatii.
Interventii:
- tehnici de KT specifice (pentru membrul superior si inferior)
- electrostimularea musculaturii deficitare
- stimularea electrica functionala (FES = Functional Electric Stimulation) care poate asigura asistenta
ortotica a mainii (performarea prehensiunii) si a dorsiflexiei piciorului
- electrostimularea declansata de biofeed-back
d. Tratamentul spasticitatii
Obiectivul tratarii spasticitatii este ameliorarea functionala si nu scaderea spasticitatii per se.
Evaluarea Clinica: Scala Ashworth:
Ashworth Scale
Scala Ashworth
2. Slight increase in tone giving a catch when affected part is moved in flexion or extension.
Interventii in spasticitate:
1. Medicatie orala spasmolitica
2. Toxina botulinica
3. Blocuri neurolitice
4. Agentii fizici
5. Biofeed-back
6. Mijloace asisitive
7. Chirurgie
1. Medicatie orala
2. Toxina botulinica
tratament focal se tinteste doar muschiul
este captata de jonctiunea n-musculara si blocheaza veziculele de Acetilcholina (Ach)
2 tipuri: A. Dysport, Botox; B. Myoblock
actiunea incepe la 3 4 zile
evaluarea se face la 10 14 zile
durata efectului 2 3 luni
se dozeaza corect cantitatea in functie de dimensiunea muschiului
studiile arata ca toxina este mai eficienta daca imediat dupa injectare (1 2 zile) se fac
electrostimulari pe musculatura injectata
3. Blocuri neurolitice:
anestezice locale (xilina,bupivacaina, ropivacaina,etc...)
fenol: conc. 2 10%, cel mai frecvent 4 - 5%
-durata blocului 6 12 luni
-actiune necrotizanta (face neuroliza cu distrugerea ramificatiilor mici intramusculare)
etanol : conc 30 50%, durata 2 luni
Scopul blocurilor:
Diagnostic diferential Spasticitate sau Contractura?!
Prognostic:
- blocul motor de nerv periferic cu anestezic local simuleaza rezultatul unei interventii de lunga
durata, sau foarte scumpa (poate preciza oportunitatea unei astfel de interventii chirurgicale
uneori f.laborioase)
- blocul senzitiv poate intrerupe cercul vicios: durere spasticitate durere
Terapeutic:
- scade spasticitatea
- creste sectorul de mobilitate
- scade clonusul
- previne contracturile
amelioreaza controlul voluntar
d. Nursing:
faciliteaza pozitionarea pacientului
faciliteaza efectuarea igienei individuale
NU MODIFICA GRADUL DE DEPENDENTA!
Contraindicatii: refuzul pacientului, anticoagularea, infectie regionala
Complicatii medicale
1. Vezica neurogena : manifestata prin incontinenta urinara, retentie urinara, combinatii; poate
avea consecinte importante: infectii tract urinar, pielonefrita, hidronefroza, calculoza renala sau
vezicala, dificultati de integrare sociala.
Evaluarea mecanismului disfunctiei urinare se poate aprecia prin masurarea reziduului vezical
postmictional prin:
-cateterizare transuretrala
-ultrasonografie
-cistometrografie(CMG) -precizeaza daca exista o tulburare de stocare sau golire a vezicii, prin
disfunctie vezicala sau uretrala
Tratament:
-tehnici comportamentale(lichide ingerate, orar mictional)
-tehnici de neurostimulare
-cateterizare
-tratament medicamentos (betanechol, clonidina, prazosin, terazosin, diazepam/baclofen/dantrolene,
ADT, etc)
2. Disfunctia intestinului gros: consta din incontinenta de materii fecale(mai ales la
varstnici, cu semnificatie negativa asupra procesului de recuperare), constipatie, modificari de
consistenta a scaunului, balonare.
Tratament:
-alimente si agenti medicamentosi care schimba consistenta materiilor fecale, stimulente colonice
colonice, iritante colonice de contact, stimularea digitala a sfincterului anal
3. ESCARELE (vezi in continuare)
4. DISFAGIA:
Semne clinice ce sugereaza disfagia: modificarea timbrului vocii,(voce ragusita), tuse scurta dupa
inghitire, afectare reflexelor palatine si faringiene
Tratament: tehnici compensatorii, chirurgicale.
5. Tromboza venoasa profunda
6. Tulburari de somn: inversarea ritmului circadian, apneea de somn
7. Durerea la sechelarul AVC poate avea multiple cauze:
-distrofie simpatica reflexa
- suferinte reumatismale si postraumatice preexistente
- traumatisme in momentul AVC(fracturi nediagnosticate, entorse, tendinite)
-subluxatie de umar, capsulita retractila,
-neuropati diabetica sau alcoolica
-durere de cauza centrala
-spasticitate: contracturi in pozitie vicioasa, spasme
-sdr. postobstructiv venos, etc
8. Crizele convulsive: mai frecvente la varstnici sau la cei cu hemoragie parietala sau temporala
ESCARE
Definitie= leziune tisular cauzat de presiune sau decubit putnd afecta structuri tisulare subiacente
Stadializare
Dup gradul de invazie tisular pe o scal 1-4 conform NPUAP (1989)- National Pressure Ulcer
Advisory Panel
Stadiul
1 eritem persistent pe piele intact (nu dispare la vitropresiune)
2 ulceraie superficial, ca o eroziune a epidermului i dermului
3 necroza tegumentului i cs; se poate ntinde pn la fascia subcutanat; clinic apare ca o ulceraie
adnc
4 necroz tisular extensiv pn la nivelul muchilor, tendoanelor, osului sau capsulei articulare
(frecvent fistule asociate)
n descrierea lor mai figureaz: suprafaa, localizarea, aspectul marginilor i al tegumentului adiacent,
prezena/tipul exudatului, semne de nsntoire
Evaluare
1. clinic (adncime=stadiu, dimensiune, etc, )
2. evaluarea riscului scale: NORTON, GOSNNEL, BRADEN
Etiologie
1. Factori primari: presiunea, forfecarea, friciunea
Presiunea: printr-o for exterioar aplicat perpendicular pe piele la nivelul unei proeminene osoase.
Sunt necesare fore variind ntre 32-480 mmHg. Combinaia dintre o presiune exterioar i existena
unei proeminene osoase favorizeaz compresiunea vaselor sangvine hipoxemie localizat pn la
necroz tisular.
Presiuni importante sunt frecvent generate de proeminenele osoase. Exemplu presiunea pe ischion n
poziie eznd este de aprox 150-500mmHg., aceste presiuni sunt aplicate pentru perioade scurte de
timp i sunt atenuate de micrile corpului, permind reperfuzia esutului moale. Durata necesar
pentru a induce o escar nu este cunoscut cu exactitate. Se estimeaz c o presiune aprox.60mmHg
aplicat timp de 1-2ore este suficient pentru a determina apariia unei escare.
Se caracterizeaz prin intensitate, durat, tolerana esutului la presiune.
Exist o relaie invers ntre durat i presiune, considernd la fel de nocive att presiunile moderate
dar i susinute ct i presiunile mari cu timp scurt de aplicaie. De menionat c esutul muscular este
mai susceptibil la efectele presionale dect tegumentul.
Forfecarea, cu rol mai puin studiat, responsabil mai ales pentru incidena crescut a escarelor sacrate;
se mobilizeaz esutul suiacent deasupra tegumentului staionar.
Friciunea, determin de obicei leziuni superficiale (epiderm, derm). Tegumentul se mobilizeaz contra
unei suprafee de suport fixe
Localizri oriunde exist compresii la nivelul esutului moale, inclusiv la nivelul aplicrii ortezelor
sau a altor aparate ortopedice de imobilizare. 95% dintre acestea se dezvolt deasupra unei proeminene
osoase predominant n jumtatea inferioar a corpului, sacru, tuberozitatea eschiatic, trohanter mare,
calcaneu, dar i occiput (frecvent la copii), scapul, cot.
Tratament
Profilactic
- inspecia sistematic a tegumentului (de 2 ori pe zi), mai ales a celui de la nivelul
proeminenelor osoase
- meninerea uscat a tegumentului
- repoziionare periodic pentru eliberarea zonelor de hiperpresiune i distribuia presiunilor pe
maximum de suprafa cutanat.
o Pentru pacienii imobilizai la pat ntoarcerea lor la 2 ore n decubit dorsal, decubit
ventral i decubit lateral stng/drept, cu meniunea evitrii hiperpresiunii pe marele
trohanter. Unii recomand 300 nclinare lateral. La repoziionarea nu se trage, nu se
trte pacientul de-a lungul patului. Pot aprea dificulti la pacienii cu obezitate,
spasticitate, contracturi, dureri, orteze. Se ridic clciele deasupra planului patului.
Ridicarea necorespunztoare a capului patului expune bolnavul la fore de forfecare la
nivelul sacrului.
o Pentru pacienii n scaunul cu rotile se ine cont de
poziionare corespunztoare pentru a asigura o suprafa maxim de suport
Suporturile pentru picioare (Foot plates) astfel localizate nct s evite
presiunea la nivelul tuberozitii ischiatice repartiznd presiunea de sprijin la
nivelul coapselor
s se evite hiperpresiunile la nivelul de contact al dispozitivelor laterale care
asigur stabilitatea pacientului n scaun
schimbarea periodic a greutii de pe punctele de sprijin prin nclinri antero-
posterioare i laterale; cnd pacientul nva s se ridice singur timp de 15
secunde la fiecare 30 minute
- folosirea unor suprafee de suport adecvate: saltele, paturi cu coninut variabil (spum, gel, ap,
aer fluidizat); trebuie s asigure o presiune inferioar celei de 32mmHg, nivel considerat mai
puin susceptibil de a provoca o plag de presiune; pot fi statice (staionare ), acioneaz
redistribuid presiunea (ex. saltele cu spum de poliuretan cu densiti diferite sau perne cu
coninut variabil: gel, ap aer; dinamice care utilizeaz o surs de energie pentru a dirija ciclic
aerul n canale n interiorul saltelei.
Curativ
- curarea escarei se recomand ser fiziologic cu presiune de irigaie suficient astfel nct s
asigure curirea fr s traumatizeze leziunea
- substanele antiseptice tip povidone-iodine, acid acetic, peroxid de hidrogen, pot avea efecte
nocive
- curarea escarei se face la fiecare schimbare de pansament
- pansarea pansamente adezive transparente de poliuretan, hidrocoloizi, hidrogen, spume, spray
lubrifiant, calciu alginate, exudate absorbers
ESCARA INFECTAT
- se recomand cultura fluidului obinut prin puncie cu ac sau biopsie
- dup 2-4 sptmni de tratament corect, persistena exudatului sau lipsa vindecrii necesit
antibiotice topic timp de 2 sptmni (pentru germeni gram pozitivi, gram negativi i anaerobi)
- diagnosticul osteomielitei: biopsie osoas, metode neinvazive tip CT, RMN mai rar utilizate;
combinaie de 3 teste: nr.leucocite+VSH+Rgrafie cu valoare predictiv pozitiv de 69% cnd
toate cele 3 teste sunt pozitive
- baceriemie, septicemie antibioterapie sistemic
ESCARA NECROTIC necesit debridare enzimatic, mecanic, chirurgical
Terapii fizicale
- whirlpool,
- fototerapie (ultraviolete, lumin polarizat)
- ultrasunet
- electrostimulare
- laser
Tratament chirurgical.
Complicaiile
- infecioase: endocardita, meningita, artrita septic, abcese profunde, osteomieleit, bacterienie,
celulit
- calcificri heterotopice
- fistule
- pseudoanevrisme
- carcinom cu celule scuamoase
- amiloidoza
- complicaii ale tratamentului: iod toxicitate, hipoacuzie (aminoglicozide toplic)