Sunteți pe pagina 1din 13

HEMIPLEGIA

Cauza: leziune unilaterala neurologica a cailor piramidale (corticospinale), la nivelul creierului sau
in segmentul superior medular (rar).
Etiologie:
Vasculara (frecvent). Se exprima prin:
Hemoragia cerebrala
Ischemia infarctizarea cerebrala produsa prin:
- ATS cerebrala cu tromboza
- Embolie
Traumatica
Tumorala (ocupatoare de spatiu)
Ca model de prezentare a hemiplegiei si a problemelor de recuperare specifice prezentam hemiplegia
prin proces aterotrombotic (cea mai frecventa etiologie intalnita in practica medicala recuperatorie)

Leziunea de neuron motor central (N.M.C.)

N.M.C. Apartine stratului 5 al scoartei cerebrale. Exista 3 arii motorii corticale:


aria motorie primara (aria 4 Brodman) Fa + lobul paracentral
aria motorie secundara (fara importanta la om)
aria motorie suplimentara (pe fata interna a emisferelor cerebrale)
Caile piramidale:
1. Tracturile corticospinale (piramidale)
2. Tracturile cortico nucleare (geniculate)
3. Tracturile oculocefalo-gire (oculogire)
Tablou clinic (sdr. de N.M.C.)
1. Deficit motor
2. Sindromul de eliberare medulara:
- Hipertonie
- Exagerarea ROT
- Reflexe patologice
3. Sincinezii
4. Abolirea reflexelor cutanate abdominale
1. Deficitul motor:
la membrul superior predomina pe EXTENSORI, ABDUCTORI, SUPINATORI
la membrul inferior predomina pe FLEXORI (sold, genunchi), DORSIFLEXORI, EVERSORI
(picior)
paralizia faciala de tip central(afecteaza doar partea inferioara a fetei)
Probele de pareza:
proba bratelor intinse (mb. superioare intinse la orizontala, ochii inchisi cade incet mb.
superior paretic)
proba Barre (decubit ventral, gambele ridicate la 90 de grade, cade lent gamba paretica)
proba Mingazzini (decubit dorsal soldurile si genunchii flectati la 90 de grade, gamba paretica
cade lent)
proba Vasilescu (decubit dorsal se flecteaza si se extind membrele inferioare cu calcaiele pe pat,
membrul inferior paretic ramane in urma)
pentru punerea in evidenta a parezei faciale se cauta asimetria faciala la gestul de aratat dintii,
fluierat cu buzele
2.Hipertonia (spasticitatea)
este reprezemtata cresterea rezistentei la miscarea pasiva a muschiului, dependenta de
velocitatea(viteza) miscarii
predomina pe muschii antrenati in miscarile voluntare si pe musculatura antigravifica:
- membrul superior flexori + pronatori
- membrul inferior extensori + rotatori externi
Determina posturi caracteristice:
Pentru membrul superior:
bratul in adductie si rotatie interna
antebrat in semiflexie si pronatie
mana in semiflexie
degete flectate
police addus
Pentru membrul inferior:
extensia genunchiului
flexia plantara (picior echin)
picior supinat si in varus
Spasticitatea determina mers caracteristic, cosit, piciorul executand o circumductie pe dusumea
deoarece bolnavul nu-l poate ridica, reuseste sa inalte putin bazinul, pentru a executa circumductia
piciorului la mers. Spasticitatea
-cedeaza in lama de briceag
-este elastica
- se accentueaza cu ocazia miscarilor voluntare si cedeaza cu repetarea miscarilor pasive succesive.
Posturile caracteristice permanentizate determina contracturi la nivelul muschilor care, prin
postura prelungita au capetele apropiate:
adductori umar, flexori cot, flexori pumn, pronatori mana, flexori degetete
flexorii genunchiului, flexorii plantari ai piciorului
Contractura se suprapune spasticitatii si limiteaza sectorul de mobilitate al articulatiei.
Contractura reprezinta o scurtare adaptativa a tesuturilor moi (muschi, structuri conjunctive), care
incruciseaza o articulatie .determinand o limitare a amplitudinii de miscare a acestei articulatii.
Clasificare clinica:
Contractura antalgica, de aparare in scopul de a bloca o articulatie dureroasa (este un reflex
nociceptiv); este secundara unei cauze patologice de vecinatate
Contractura algica tot efectul unui reflex nociceptiv al durerii, dar este primara, punctul de
plecare fiind chiar muschiul (ex: stimulul nociceptiv poate fi ischemia, un hematom, o leziune directa
sau o ruptura de fibra, un depozit calcar, etc..)
Contractura analgica termen generic care desemneaza 3 tipuri diferite de contractura:
- miostatica apare cand un segment de membru este imobilizat intr-o pozitie de scurtare
musculara
- miotatica (suportul spasticitatii)
- congenitala (in artrogripoza)
3.Hiperreflectivitatea osteotendinoasa
clonoide, polikinetice
contractii musculare multiple determinate de o singura excitatie (percutia tendonului)
apare clonus rotulian, plantar
4.Reflexe patologice
Membrele superioare: Hoffmann, Rossolimo,Marinescu- Radovici
Membrele inferioare: Babinski,Oppenheim,Gordon, Schafer, Mendel Bechterew
5.Sincinezii miscari involuntare care apar la membrele hipertone cu ocazia miscarilor voluntare
sau insotesc unele miscari automate:
globale: miscari de flexie a membrului superior sau de extensie a membrului inferior de partea
paralizata in timpul unui efort tuse, stranut, cascat
de coordonare miscari involuntare care apar intr-un grup muscular cu ocazia miscarilor
voluntare ale altor grupe musculare cu care are legaturi functionale (ex: flexia voluntara a gambei pe
coapsa, poate determina flexia piciorului pe gamba cu rotatie interna miscare care nu se poate realiza
izolat in mod voluntar; sau alt ex: ridicarea voluntara a bratului hemiplegic poate determina extensia si
abductia degetelor)
de imitatie reproducerea involuntara (la membrele hipertone ) a miscarilor voluntare executate
de partea sanatoasa
Importanta sincineziilor nu este numai diagnostica ci si in tipologia exercitiilor din cadrul programelor
de recuperare.
6.Abolirea reflexelor cutanate
Abdominale:
-superior T6 T7
-mijlociu T8 T9
-inferior T10 -T11 -T12
Cremasteriene L1 L2,
genito femural

RECUPERARE
Recuperarea unui sechelar post AVC se bazeaza pe mecanisme ce permit reorganizarea functionala
si structurala a materiei nervoase; ele sunt denumite generic cu termenul de neuroplasticitate.
Recuperarea spontana naturala urmeaza, la majoritatea pacientilor, o secventa predictibila de miscari
stereotipe. Tabloul clinic este cel din infarctul de artera cerebrala medie(ACM):
functionalitatea membrelor inferioare se reface mai repede si aproape complet
comparativ cu cea a membrelor superioare
tonusul se reface inaintea miscarii voluntare
controlul volitional proximal inaintea celui disatal
miscarile globale pe scheme sinergice apar inaintea miscarilor specifice izolate
coordonate volitional
In activitatea practica se folosesc tehnici care dirijeaza neuroplasticitatea in scopul optimizarii
procesului de refacere.
OBIECTIVE:
a. Posturare pt prevenirea pozitiilor vicioase (combaterea celor enumerate anterior)
b. Mentinerea sectorului de mobilitate articular:
- orteze, atele (atela de umar pt.prevenirea subluxatiei scapulo-humerale, orteza de cot, pumn,
degete, orteza de genunchi, orteza de glezna, etc)
- exercitii de kinetoterapie (KT) specifice pentru pastrarea mobilitatii articulare
c. Promovarea controlului motor, echilibrului, coordonarii:
Pacientul nu poate initia o miscare din vointa proprie sau la comanda, desi doreste sa faca miscarea,
are forta musculara buna, coordonare buna, intelege despre ce e vorba.
Tulburarile de coordonare-indepedente de paralizie. Sunt cauzate de localizarea specifica a
leziunii(cerebel, trunchi cerebral) sau de prezenta spasticitatii.
Interventii:
- tehnici de KT specifice (pentru membrul superior si inferior)
- electrostimularea musculaturii deficitare
- stimularea electrica functionala (FES = Functional Electric Stimulation) care poate asigura asistenta
ortotica a mainii (performarea prehensiunii) si a dorsiflexiei piciorului
- electrostimularea declansata de biofeed-back
d. Tratamentul spasticitatii

EFECTE NEGATIVE ale spasticitatii EFECTE BENEFICE ale spasticitatii


- dificultate la mers - Mentinerea pozitiei ortostatice
- dificultate in executia transferurilor(schimbarile - reluarea mersului
de pozitie)
- mentinerea posturii si a locomotiei - mentinerea pozitiei trunchiului
- ADL(Activities of Daily Living) - previne TVP
- igiena precara - mentine masa musculara si densitatea osoasa
- oboseala musculara
- spasme dureroase
Complicatii (contracturi, escare)

Obiectivul tratarii spasticitatii este ameliorarea functionala si nu scaderea spasticitatii per se.
Evaluarea Clinica: Scala Ashworth:

Ashworth Scale

Scala Ashworth

1. No increase in muscle tone.

2. Slight increase in tone giving a catch when affected part is moved in flexion or extension.

3. More marked increase in tone but affected part is easily flexed.

4. Considerable increase in tone; passive movement difficult.

5. Affected part is rigid in flexion or extension.

Interventii in spasticitate:
1. Medicatie orala spasmolitica
2. Toxina botulinica
3. Blocuri neurolitice
4. Agentii fizici
5. Biofeed-back
6. Mijloace asisitive
7. Chirurgie

1. Medicatie orala

Baclofen Lioresal tb de 25, 10 mg


doze progresiv crescande de la 5 mg, se creste progresiv cu cate 5 mg la fiecare 3-4 zile
derivat acid gamaaminobutiric (GABA), cu actiune asupra M.spinarii 10 200mg/zi
Benzodiazepinele (Diazepam, Tetrazepam Myolastan), Diazepam 4 60mg
Tizanidina 2 36mg/zi
Dantrolene 25 400mg/zi
Gabapentina
Canabinoizii
Clonidina 0,05 0,4mg/zi

2. Toxina botulinica
tratament focal se tinteste doar muschiul
este captata de jonctiunea n-musculara si blocheaza veziculele de Acetilcholina (Ach)
2 tipuri: A. Dysport, Botox; B. Myoblock
actiunea incepe la 3 4 zile
evaluarea se face la 10 14 zile
durata efectului 2 3 luni
se dozeaza corect cantitatea in functie de dimensiunea muschiului
studiile arata ca toxina este mai eficienta daca imediat dupa injectare (1 2 zile) se fac
electrostimulari pe musculatura injectata

3. Blocuri neurolitice:
anestezice locale (xilina,bupivacaina, ropivacaina,etc...)
fenol: conc. 2 10%, cel mai frecvent 4 - 5%
-durata blocului 6 12 luni
-actiune necrotizanta (face neuroliza cu distrugerea ramificatiilor mici intramusculare)
etanol : conc 30 50%, durata 2 luni

Scopul blocurilor:
Diagnostic diferential Spasticitate sau Contractura?!
Prognostic:
- blocul motor de nerv periferic cu anestezic local simuleaza rezultatul unei interventii de lunga
durata, sau foarte scumpa (poate preciza oportunitatea unei astfel de interventii chirurgicale
uneori f.laborioase)
- blocul senzitiv poate intrerupe cercul vicios: durere spasticitate durere
Terapeutic:
- scade spasticitatea
- creste sectorul de mobilitate
- scade clonusul
- previne contracturile
amelioreaza controlul voluntar
d. Nursing:
faciliteaza pozitionarea pacientului
faciliteaza efectuarea igienei individuale
NU MODIFICA GRADUL DE DEPENDENTA!
Contraindicatii: refuzul pacientului, anticoagularea, infectie regionala

Blocuri neurolitice membrul superior:


nerv musculocutan scade spasticitatea pe flexorii cotului
nerv median scade spasticitatea pe flexorii pumn degete
Blocuri neurolitice membrul inferior:
obturator scade spasticit adductorilor
femural pentru scaderea recurvatumului
sciatic (mai ales in paraplegii), scade genuflexum
tibial scade varul echin, suporta mai usor o orteza de glezna
Se folosesc asociat cu procedurile fizicale (NU izolat)
4. Agentii fizici:
electrostimularea musculaturii antagoniste
caldura locala (parafina ,Ultrasunetul)
Kinetoterapia KT (stretching, TFP, etc...)
Hidrokinetoterapia HKT
magnetoterapia
Biofeed-back
Electrostimularea ES declansata de BF (biofeed-back) pe musculatura antagonista.
Factorii de agravare a spasticitatii: escare, disfunctii vezicale/anale, durerea, contractura, infectiile,
posturarile vicioase, frigul, stressul, oboseala, insomnia,etc...
e. Reantrenarea sensibilitatii:
Superficiala-frecventa, profunda- rara (prezenta ei ingreuneaza recuperarea)
f.Tulburarile de comunicatie:
Impact enorm asupra starii psiho-emotionale a pacientului, asupra recuperarii functionale generale.
Afazia = deficitul limbajului verbal prin leziune cerebrala (de obicei emisferul stang), afectand toate
componentele limbajului in diferite grade: intelegerea vorbitului celor din jur, vorbirea proprie, cititul,
scrisul, calculul aritmetic. Nu trebuie confundata cu alte deficite de vorbire prin alta cauza: surditate,
tulburari mintale, tulburari neuromusculare ale mecanismului vorbirii(dizartrie). Poate fi
expresiva(motorie)/ receptiva/ mixta.

g.tulburari psiho-emotionale (3 categorii, de grade diferite: minimale- medii- moderate-


severe)
tulburari de personalitate: labilitate emotionala, iritabilitate dependenta
simptome psihiatrice:depresie, anxietate
tulburari intelectuale: pierderea memoriei, incapacitate de afece un calcul, de a aprecia situatii,
de a retine ceva nou
Colaborare psiholog, medic psihiatru-frecvent necesara

Complicatii medicale

1. Vezica neurogena : manifestata prin incontinenta urinara, retentie urinara, combinatii; poate
avea consecinte importante: infectii tract urinar, pielonefrita, hidronefroza, calculoza renala sau
vezicala, dificultati de integrare sociala.
Evaluarea mecanismului disfunctiei urinare se poate aprecia prin masurarea reziduului vezical
postmictional prin:
-cateterizare transuretrala
-ultrasonografie
-cistometrografie(CMG) -precizeaza daca exista o tulburare de stocare sau golire a vezicii, prin
disfunctie vezicala sau uretrala
Tratament:
-tehnici comportamentale(lichide ingerate, orar mictional)
-tehnici de neurostimulare
-cateterizare
-tratament medicamentos (betanechol, clonidina, prazosin, terazosin, diazepam/baclofen/dantrolene,
ADT, etc)
2. Disfunctia intestinului gros: consta din incontinenta de materii fecale(mai ales la
varstnici, cu semnificatie negativa asupra procesului de recuperare), constipatie, modificari de
consistenta a scaunului, balonare.
Tratament:
-alimente si agenti medicamentosi care schimba consistenta materiilor fecale, stimulente colonice
colonice, iritante colonice de contact, stimularea digitala a sfincterului anal
3. ESCARELE (vezi in continuare)
4. DISFAGIA:
Semne clinice ce sugereaza disfagia: modificarea timbrului vocii,(voce ragusita), tuse scurta dupa
inghitire, afectare reflexelor palatine si faringiene
Tratament: tehnici compensatorii, chirurgicale.
5. Tromboza venoasa profunda
6. Tulburari de somn: inversarea ritmului circadian, apneea de somn
7. Durerea la sechelarul AVC poate avea multiple cauze:
-distrofie simpatica reflexa
- suferinte reumatismale si postraumatice preexistente
- traumatisme in momentul AVC(fracturi nediagnosticate, entorse, tendinite)
-subluxatie de umar, capsulita retractila,
-neuropati diabetica sau alcoolica
-durere de cauza centrala
-spasticitate: contracturi in pozitie vicioasa, spasme
-sdr. postobstructiv venos, etc
8. Crizele convulsive: mai frecvente la varstnici sau la cei cu hemoragie parietala sau temporala
ESCARE
Definitie= leziune tisular cauzat de presiune sau decubit putnd afecta structuri tisulare subiacente

Stadializare
Dup gradul de invazie tisular pe o scal 1-4 conform NPUAP (1989)- National Pressure Ulcer
Advisory Panel

Stadiul
1 eritem persistent pe piele intact (nu dispare la vitropresiune)
2 ulceraie superficial, ca o eroziune a epidermului i dermului
3 necroza tegumentului i cs; se poate ntinde pn la fascia subcutanat; clinic apare ca o ulceraie
adnc
4 necroz tisular extensiv pn la nivelul muchilor, tendoanelor, osului sau capsulei articulare
(frecvent fistule asociate)
n descrierea lor mai figureaz: suprafaa, localizarea, aspectul marginilor i al tegumentului adiacent,
prezena/tipul exudatului, semne de nsntoire

Evaluare
1. clinic (adncime=stadiu, dimensiune, etc, )
2. evaluarea riscului scale: NORTON, GOSNNEL, BRADEN

Etiologie
1. Factori primari: presiunea, forfecarea, friciunea
Presiunea: printr-o for exterioar aplicat perpendicular pe piele la nivelul unei proeminene osoase.
Sunt necesare fore variind ntre 32-480 mmHg. Combinaia dintre o presiune exterioar i existena
unei proeminene osoase favorizeaz compresiunea vaselor sangvine hipoxemie localizat pn la
necroz tisular.
Presiuni importante sunt frecvent generate de proeminenele osoase. Exemplu presiunea pe ischion n
poziie eznd este de aprox 150-500mmHg., aceste presiuni sunt aplicate pentru perioade scurte de
timp i sunt atenuate de micrile corpului, permind reperfuzia esutului moale. Durata necesar
pentru a induce o escar nu este cunoscut cu exactitate. Se estimeaz c o presiune aprox.60mmHg
aplicat timp de 1-2ore este suficient pentru a determina apariia unei escare.
Se caracterizeaz prin intensitate, durat, tolerana esutului la presiune.
Exist o relaie invers ntre durat i presiune, considernd la fel de nocive att presiunile moderate
dar i susinute ct i presiunile mari cu timp scurt de aplicaie. De menionat c esutul muscular este
mai susceptibil la efectele presionale dect tegumentul.

Forfecarea, cu rol mai puin studiat, responsabil mai ales pentru incidena crescut a escarelor sacrate;
se mobilizeaz esutul suiacent deasupra tegumentului staionar.

Friciunea, determin de obicei leziuni superficiale (epiderm, derm). Tegumentul se mobilizeaz contra
unei suprafee de suport fixe

2. Factori secundari: extrinseci/intrinseci; cresc susceptibilitatea esuturilor la o aciune a forelor ce


determin apariia escarelor.
- restricie de mobilitate (AVC, SM, TVM, TCC; leziuni osteoarticulare, etc.)
- nutriia hipoalbuminemia; se recomand diet bogat n proteine i hidrocarbonai pentru
asigurarea unei balane azotate pozitive.
- vrsta prin deficitele funcionale pe care le implic, modificrile n sinteze colagenului,
scderea coninutului n elastin a esutului moale
- umezeala/incontinena cu macerarea i erodarea tegumentului de ctre forele de presiune i
friciune; la incontinena de materii fecale se asociaz i expunerea tegumentului la
microorganismele i toxinele din scaun
- temperatura corporal cerine metabolice crescute la nivelul unei arii cutanate deja
compromis din punct de vedere al vascularizaiei
- nivel educaional, status psihosocial i cognitiv, medicaie.
- TVM, mai ales cu forme complete (scala Frankel); o funcie motorie pstrat sub nivelul
lezional, chiar i nefuncional, scade riscul apariiei escarelor.

Localizri oriunde exist compresii la nivelul esutului moale, inclusiv la nivelul aplicrii ortezelor
sau a altor aparate ortopedice de imobilizare. 95% dintre acestea se dezvolt deasupra unei proeminene
osoase predominant n jumtatea inferioar a corpului, sacru, tuberozitatea eschiatic, trohanter mare,
calcaneu, dar i occiput (frecvent la copii), scapul, cot.

Tratament
Profilactic
- inspecia sistematic a tegumentului (de 2 ori pe zi), mai ales a celui de la nivelul
proeminenelor osoase
- meninerea uscat a tegumentului
- repoziionare periodic pentru eliberarea zonelor de hiperpresiune i distribuia presiunilor pe
maximum de suprafa cutanat.
o Pentru pacienii imobilizai la pat ntoarcerea lor la 2 ore n decubit dorsal, decubit
ventral i decubit lateral stng/drept, cu meniunea evitrii hiperpresiunii pe marele
trohanter. Unii recomand 300 nclinare lateral. La repoziionarea nu se trage, nu se
trte pacientul de-a lungul patului. Pot aprea dificulti la pacienii cu obezitate,
spasticitate, contracturi, dureri, orteze. Se ridic clciele deasupra planului patului.
Ridicarea necorespunztoare a capului patului expune bolnavul la fore de forfecare la
nivelul sacrului.
o Pentru pacienii n scaunul cu rotile se ine cont de
poziionare corespunztoare pentru a asigura o suprafa maxim de suport
Suporturile pentru picioare (Foot plates) astfel localizate nct s evite
presiunea la nivelul tuberozitii ischiatice repartiznd presiunea de sprijin la
nivelul coapselor
s se evite hiperpresiunile la nivelul de contact al dispozitivelor laterale care
asigur stabilitatea pacientului n scaun
schimbarea periodic a greutii de pe punctele de sprijin prin nclinri antero-
posterioare i laterale; cnd pacientul nva s se ridice singur timp de 15
secunde la fiecare 30 minute

- folosirea unor suprafee de suport adecvate: saltele, paturi cu coninut variabil (spum, gel, ap,
aer fluidizat); trebuie s asigure o presiune inferioar celei de 32mmHg, nivel considerat mai
puin susceptibil de a provoca o plag de presiune; pot fi statice (staionare ), acioneaz
redistribuid presiunea (ex. saltele cu spum de poliuretan cu densiti diferite sau perne cu
coninut variabil: gel, ap aer; dinamice care utilizeaz o surs de energie pentru a dirija ciclic
aerul n canale n interiorul saltelei.
Curativ
- curarea escarei se recomand ser fiziologic cu presiune de irigaie suficient astfel nct s
asigure curirea fr s traumatizeze leziunea
- substanele antiseptice tip povidone-iodine, acid acetic, peroxid de hidrogen, pot avea efecte
nocive
- curarea escarei se face la fiecare schimbare de pansament
- pansarea pansamente adezive transparente de poliuretan, hidrocoloizi, hidrogen, spume, spray
lubrifiant, calciu alginate, exudate absorbers
ESCARA INFECTAT
- se recomand cultura fluidului obinut prin puncie cu ac sau biopsie
- dup 2-4 sptmni de tratament corect, persistena exudatului sau lipsa vindecrii necesit
antibiotice topic timp de 2 sptmni (pentru germeni gram pozitivi, gram negativi i anaerobi)
- diagnosticul osteomielitei: biopsie osoas, metode neinvazive tip CT, RMN mai rar utilizate;
combinaie de 3 teste: nr.leucocite+VSH+Rgrafie cu valoare predictiv pozitiv de 69% cnd
toate cele 3 teste sunt pozitive
- baceriemie, septicemie antibioterapie sistemic
ESCARA NECROTIC necesit debridare enzimatic, mecanic, chirurgical

Terapii fizicale
- whirlpool,
- fototerapie (ultraviolete, lumin polarizat)
- ultrasunet
- electrostimulare
- laser

Tratament chirurgical.

Complicaiile
- infecioase: endocardita, meningita, artrita septic, abcese profunde, osteomieleit, bacterienie,
celulit
- calcificri heterotopice
- fistule
- pseudoanevrisme
- carcinom cu celule scuamoase
- amiloidoza
- complicaii ale tratamentului: iod toxicitate, hipoacuzie (aminoglicozide toplic)