CUPRINS

Motto..pag.4
Motivaie....pag.5

Cap. I Anatomia i fiziologia aparatului respirator

Aparatul respirator.pag.6
Cile respiratorii extrapulmonare..pag.7
Bronhia primar.pag.9
Plmnii.pag.10
Fiziologia aparatului respirator..pag.12
Mecanismul respirator....pag.13
Ventilaia pulmonar..pag.14
Tipurile respiratorii.pag.16

Cap. II Bronhopneumopatia cronic obstructiv

BPOC-definiiepag.17
Factori de risc..pag.18
Morfopatologiepag.19

2
Semne i simptome.pag.20
Examenul fizicpag.22
Diagnostic...pag.24
Luarea in eviden i tratamentul BPOC.pag.25

Cap. III Planuri de ingrijire.pag.27

Cazul I.pag.27
Cazul IIpag.42
Cazul III..pag.53

Anexe..pag.64
Bibliografie.....pag.69

3
 MOTTO:

SNTATEA ESTE O COMOAR PE CARE PUINI TIU S O

PREUIASC DEI APROAPE TOI SE NASC CU EA.

HIPOCRATE

SNTATEA ESTE UN CUVNT MARE. EA CUPRINDE NU NUMAI

CORPUL CI MINTEA, SPIRITUL I PERSPECTIVA UNUI OM.

JAMES WEST

4
 MOTIVAIE:

Consider c o mai bun informare a bolnavului duce la ridicarea

moralului acestuia i la o vindecare mai rapid.

Pentru ngrijiri de calitate, nu este nevoie numai de cunoaterea

teoretic a diagnosticului care s rmn scris acolo undeva, ci e nevoie
de flexibilitate i interes pentru a gsi calea cea mai eficient de
comunicare ntre asistent medical i bolnav.

Informarea i tratamentul corect al acestei boli pot preveni multe

complicaii grave care vor fi mai greu de tratat.

Deci este dovedit c: ,,mai bine previi dect s tratezi.

5
 CAP. I ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR

APARATUL RESPIRATOR

Aparatul respirator este alctuit din totalitatea organelor care asigur mecanismul
respiraiei: al ventilaiei pulmonare, dar i al schimburilor de gaze la nivelul alveolelor
pulmonare - hematoza.

Acestea sunt: cile respiratorii superioare (cavitile nazale i faringele), cele inferioare
(laringele, traheea i bronhiile) i plmnii, ca organe principale ale actului respirator. Organele
aparatului respirator au o origine comun cu cele ale aparatului digestiv.

Cile respiratorii superioare iau natere din extremitatea cefalic a intestinului primitiv,
iar cile respiratorii inferioare i plmnii, din endodermul intestinului anterior, prin mugurele
laringotraheal. Acest mugure d natere laringelui, traheei i celor dou bronhii primitive din
extremitatea crora se vor dezvolta cei doi plmni n sens lateral. Acolo iau natere i cavitile
pleurale, n care plmnii, n dezvoltarea lor, se acoper de mezoteliul celomic, ce va da natere
seroaselor respective.

6
 CILE RESPIRATORII EXTRAPULMONARE

Cile respiratorii extrapulmonare sunt reprezentate de fosele nazale, faringe, laringe,

trahee si bronhiile primare.

NASUL I CAVITATEA NAZAL formeaz primul segment al acestui aparat. Nasul

cu caracteristici specifice fiecrui individ i cu dublu rol funcional (respirator i oftalmic)
mbrac forma unei piramide cu baza n jos. Nasul prezint o cavitate nazal care este mprit
de un perete median (sept nazal) n dou caviti, numite fose nazale. Septul nazal este format
din lama perpendicular a etmoidului i osul vomer (sept osos), care se continu anterior cu
septul cartilaginos, pn la vrful nasului, unde se termin cu septul fibros, mobil. La exterior
este acoperit de un strat de muchi superficiali - pieloi - i tegumente, iar la interior, cptuit de
mucoasa nazal, cu excepia vestibulului cptuit de tegument.

FOSELE NAZALE comunic cu exteriorul prin dou orificii numite narine, iar cu
faringele prin dou orificii largi, meaturi nazofaringiene. Fiecare fos nazal prezint anterior, in
dreptul aripii nazale, un vestibul nazal, prevzut cu un prag denumit limen nasi, peri i glande,
i fosa nazal propiu-zis, ce purific i umecteaz aerul inspirat.

FARINGELE reprezint locul de ncruciare a cii respiratorii cu cea digestiv. Pe aici

trece aerul din fosele nazale n laringe i trahee i invers. Faringele este cale respiratorie
superioar.

LARINGELE, alctuit dintr-un schelet cartilaginos, ndeplinete funcional rolul de a

proteja calea respiratorie, ca i rolul unui organ al fonaiei. Este format din unirea a trei cartilaje
neperechi: tiroid, cricoid i epiglot, i trei cartilaje perechi: aritenoide, corniculate i
cuneiforme, articulate ntre ele si prezentnd ca mijloace de unire, ligamente i membrane.

7
Laringele posed dou categorii de muchi: extrinseci i intrinseci, care dup aciunea lor sunt:
dilatatori ai glotei sau constrictori i tensori ai corzilor vocale.
Laringele este un organ cavitar, cptuit de o mucoas i prezint n interior dou perechi
de plici dispuse anteroposterior. Plicile superioare se numesc ventriculare sau falsele coarde
vocale, iar cele inferioare, plicile vocale coardele vocale propriu-zise.
Cavitatea laringian se submparte, n raport cu plicile, n trei etaje: spaiul
dintre plicile vocale formeaz glota sau etajul mijlociu, deasupra se afl etajul
supraglotic sau vestibulul laringian, iar dedesubt, etajul infraglotic, care comunic
direct cu traheea. La formarea vocii ia parte contacia ritmic a muchiului vocal
care produce vibraiile coloanei de aer. Calitile sunetului: intensitate, nlime,
timbru, sunt n raport de amplitudinea i numrul vibraiilor, ca i de integritatea
aparatului de rezonan, format de cavitile din jur: vestibulul laringian, faringele,
cavitatea bucal, cavitatea nazal i sinusurile paranazale.

TRAHEEA este un tub fibrocartilaginos care continu n jos laringele i se ntinde pn

la nivelul vertebrei a IV-a, a V-a toracal, cu o lungime de 11-13 cm i cu un diametru de circa 2
cm. Ca structur, traheea este alctuit dintr-un schelet fibrocartilaginos, n grosimea creia se
gsesc 18-20 semiinele cartilaginoase, legate ntre ele prin ligamente inelare. Posterior, unind
cele dou capete ale potcoavei cartilaginoase, se afl membrana traheal, n grosimea creia se
afl muchiul traheal. Contracia acestuia micoreaz calibrul traheei.
Tunica extern are o poriune fibroelastic, n grosimea creia se afl semiinelele
cartilaginoase i o poriune muscular, reprezentat prin muchiul traheal, care completeaz i
unete cele dou capete ale potcoavei cartilaginoase.
Tunica intern este format din mucoas ciliat, cu numeroase glande, specific
mucoaselor respiratorii.
Topografic, traheea prezint un segment cervical de la C6-C7 pn la T1i un segment
toracic care se termin la nivelul T4-T5, unde apare bifurcaia traheei n cele dou bronhii
principale sau primare, care se termin i ele la nivelul hilului pulmonar respectiv.
BRONHIA PRIMAR (PRINCIPAL) DREAPT este mai scurt dect cea stng,
msoar 2-4 cm, are 4-7 inele cartilaginoase i un calibru mai mare. Avnd un traiect direct i

8
aproape vertical spre baza pulmonului, plmnul drept este mai frecvent sediul unor afeciuni
(inflamatorii, chiste hidatice etc.). De la nivelul hilului, bronhia primar se ramific n trei
bronhii secundare sau lobare pentru fiecare lob n parte, iar de aici, n bronhii pentru fiecare
segment, bronhii segmentare.

BRONHIA PRIMAR (PRINCIPAL) STNG este mai lung, msoar 4-6 cm, are
un calibru mai subire i un traiect mai aproape de orizontal. De asemenea, ea se divide n doua
bronhii secundare sau lobare pentru fiecare lob, iar acestea, la rndul lor, se distribuie
segmentelor pulmonare.

PLMNII reprezint organele principale ale actului respirator. Ei ocup aproape n

ntregime cavitatea toracic, fiind situai fiecare n cte o cavitate pleural dreapt i stng,
separate pe linia median de ctre mediastinul toracic.

Mediastinul toracic reprezint un spaiu conjunctiv delimitat anterior de stern, posterior

de coloana vertebrala i lateral de feele mediale ale celor dou pleure mediastinale. Topografic,
mediastinul se mparte n mediastinul superior, n care se afl situat timusul i napoia acestuia,
vasele mari de la baza gtului, un mediastin anterior cuprins ntre stern i cord, un mediastin
mijlociu n care se afl cordul i un mediastin posterior care adpostete esofagul, nervii vagi,
canalul toracic, vena azygos. Limita lui inferioar se afl la nivelul diafragmei abdominale.

CONFIGURAIA EXTERN A PLMNULUI

Unui plmn i se descriu anumite aspecte morfologice: o baz n raport cu diafragma

abdominal, un vrf, fee i margini.
Vrful plmnului (apex), rotunjit, acoperit de pleura apicol, ocup regiunea superoar a
cavitii pleurale, depind cu puin prima coast i clavicula.
Baza plmnului sau faa diafragmatic, uor boltit, acoperit de pleura bazal, vine n
contact cu faa superioar a diafragmei.
Faa costal, convex, acoperit de pleura lateral, se afl n raport cu coastele i spaiile
intercostale.
Faa medial a pulmonului stng prezint n treimea inferioar o scobitur important
pentru cord, impresiunea cardiac.

9
 Marginea anterioar, mai accentuat, prezint la pulmonul stng n treimea inferioar o
scobitur, numit incizura cardiac.

Marginea posterioar este mai puin accentuat, iar marginea inferioar (conturul bazei
pulmonare), n raport cu anul sau sinusul costodiafragmatic. Pe feele costale pulmonare se
observ nite fisuri adnci, numite fisuri pulmonare.

PLMNUL DREPT prezint o fisur oblic i una orizontal, care l mparte n trei
lobi: superior, mijlociu i inferior, iar la stngul numai fisura oblic, aceasta mparindu-l n cei
doi lobi, superior i inferior. La rndul lor, fiecare lob pulmonar este divizat n uniti anatomice
i funcionale mai mici, numite segmente. Plmnul drept prezint zece segmente: lobul superior,
trei segmente (apical, anterior i posterior), lobul mijlociu, dou segmente (medial i lateral sau
axial) iar lobul inferior, cinci segmente: unul apical inferior i patru segmente bazale:
anterobazal, laterobazal, posterobazal si mediobazal.

PLMNUL STNG este format, de asemenea, din zece segmente (uneori numai nou,
lipsind segmentul paracardiac). Lobul superior are cinci segmente: apical superior, apical
posterior, anterior, lingular superior i lingular inferior, ultimele dou fiind similare lobului
mijlociu drept, iar lobul inferior, cu aceeai dispoziie segmentar ca i la lobul inferior drept.

PLEURA - cavitatea pleural este cptuit pe faa sa intern de o seroas, numit

pleur. Aceasta acoper n ntregime peretele cavitii, formnd pleura parietal. Ajuns la hilul
pulmonar, se rsfrnge pe hil, nvelind n ntregime feele pulmonului, ca i feele lui intrafisurale
i formeaza pleura visceral.
Pleura parietal, dup regiunea de perete pe care l acoper, ia denumirea de pleur
sternocostal, pleur diafragmatic, pleur mediastinal i n regiunea superioar, unde inchide
cavitatea toracic, formeaz domul pleural (cupola pleural). La baza cavitii pleurale,

acolo unde pleura trece n unghi dup un perete lateral pe diafragm se formeaza
aa numitele sinusuri: costodiafragmatic-lateral i costomediastinal medial.
Cavitatea pleural este de fapt o cavitate virtual n care se afl o lam fin de lichid
pleural, care ajut la alunecarea pleurelor ntre ele i un vid, care ajuta pulmonul s urmeze
peretele toracic.

10
 n cazuri patologice, n aceast cavitate poate ptrunde aer (pneumo-torax), puroi
(piotorax sau pleurezie purulent), snge (hemotorax) sau s se formeze o serozitate abundent,
realiznd pleurezia obinuit, devenind atunci o cavitate real.

FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Prin respiraie se nelege ansamblul proceselor fizice i chimice care asigur schimburile
gazoase dintre organism i mediu. Exist o respiraie extern sau pulmonar i o respiraie
intern sau tisular care reprezint etapa final a schimburilor respiratorii.

Transportul de oxigen din aerul atmosferic n celule i a dioxidului de carbon din celule
n mediul nconjurtor se realizeaz de ctre hemoglobin. Hematiile reprezint pricipalul
element de captare, stocare i transport al gazelor.

MECANISMUL RESPIRATOR

Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerul
atmosferic i cel alveolar se fac pe seama diferenei de presiune n inspir i expir.
Factorii care contribuie la realizarea ventilaiei pulmonare sunt:
- micrile cutiei toracice
- elasticitatea toracelui, care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia
musculaturii n inspir este urmat de relaxare n expir
- presiunea negativ intrapleural, care n starea de repaus a plmnilor este mai mic dect
cea atmosferic cu 5-6 mm Hg

11
 Respiraia extern are dou componente:

1. componenta mecanic, care este constituit de ventilaia pulmonar

2. componenta dinamic, care consta din schimburile de gaze ntre aerul alveolar i
capilarul venos.

VENTILAIA PULMONAR

Reprezint ptrunderea aerului n plmn n inspiraie i ieirea acestuia n expiraie.

Inspiraia reprezint deplasarea aerului n plmn i se realizeaz printr-un mecanism

activ. Contracia musculaturii n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens anteroposterior,
transversal i longitudinal. Inspirul poate fi linitit (de repaus) sau poate fi profund (forat).

n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n doua zone:

1. una superioar cu expansiune i abiliti reduse

2. una inferioar n care distensia este maxim

La nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din oblice
orizontale, crescnd diametrul transversal. n acelai timp coastele sunt proiectate i nafar,
crescnd diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crete prin contracia diafragmului.

12
 n repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea n sus, iar n timpul
contraciei se aplatizeaza i apas asupra organelor abdominale. n timpul dilatrii cutiei toracice,
datorit presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se produce o scdere a
presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm Hg fa de cea a aerului atmosferic astfel nct aerul
ptrunde n plmni.

n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriere, ncepnd cu traheea i

terminnd cu canalele alveolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor.

Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni. Expirul linitit este un act pasiv
care se produce prin relaxarea muchilor inspiratori, ceea ce nseamn revenirea la normal a
dimensiunilor cutiei toracice. Se poate produce i un expir forat prin presarea plmnului de
ctre cutia toracic. n acest caz intervin muchii expiratori accesori care fac din expir un act
forat, activ.
Schimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar se produce n dublu sens, printr-
un proces de difuziune (ce reprezint echilibrarea presiunii a dou gaze puse direct sau printr-o
membran). Oxigenul trece din alveole n snge i dioxidul de carbon din snge n alveole.

TRANSPORTUL OXIGENULUI

La diferena de presiune parial a oxigenului n aerul alveolar i sngele venos, saturaia

de hemoglobin se face n proporie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole n capilare se
dizolv n plasm i apoi este fixat n hematii sub form de oxihemoglobin. Fixarea oxigenului
n cantitate mare pe hemoglobin se datoreaz posibilitii acestor atomi de a fixa fiecare cte
dou molecule de oxigen. Oxigenul cedat esuturilor este folosit de acestea n raport cu
necesitile i n special cu intensitatea activitii organelor.

13
 TRANSPORTUL CO2

La nivelul esuturilor, sngele arterial descarc oxigenul coninut i se ncarc cu dioxidul

de carbon transformndu-se n sngele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat la nivel
pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenei de presiune parial ntre snge i aerul
alveolar.

O parte din cantitatea de dioxid de carbon se gsete liber n plasm iar restul se gsete
sub form de combinaii n plasm i hematii.

TIPURILE RESPIRATORII

Micrile respiratorii sunt complexe i variate. Ele sunt determinate de urmtorii factori:

- particularitile de vrst i sex

- poziia i micrile corpului
- specificul activitii
- starea de sntate
- condiiile de mediu

Micrile respiratorii nu se fac la fel la toi indivizii, deosebindu-se dou tipuri de

respiraie:

- respiraia de tip costal

- respiraia de tip abdominal sau diafragmatic

Respiraia de tip costal este respiraia n care la micrile respiratorii contribuie, ntr-o
foarte mare msur, muchii costali. Acest tip de respiraie este caracteristic pentru femei, mai
ales n perioada de graviditate.

14
 Respiraia de tip abdominal este respiraia n care rolul cel mai important l are
diafragmul. Acest tip de respiraie este caracteristic pentru brbai.
n unele cazuri poate exista un tip de respiraie mixt. Este de remarcat c tipul de
respiraie se poate schimba n funcie de activitatea desfurat, mbrcmintea prea strmt,
centur, sau n legtur cu unele stri patologice.

CAP. II BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC

OBSTRUCTIV

Bronhopneumopatia cronic obstructiv este o afeciune plurifactorial care

determin scderea progresiv i lent a VEMS cu reversibilitate minim,
nesemnificativ i caracterizat de un sindrom inflamator cronic, ca rspuns la
factorii iritativi cronici din aerul respirat.
O mare parte din obstrucia de flux este determinat de o combinaie variat
de emfizem i afectare a cilor aeriene, contribuia relativ a celor dou procese
fiind greu de stabilit in vivo.
Se observ n cele de mai sus c definiia BPOC este una strict funcional,
pentru a pune diagnosticul pozitiv fiind aparent necesar doar o spirogram.
BPOC este o boal lent evolutiv, iar termenul evoluiei l reprezint
insuficiena respiratorie cronic obstructiv.
Diagnosticul de BPOC este sugerat de istoricul lung de fumat, de
decelerarea imagistic a emfizemului, de scderea factorului de transfer i de
prezena hipoxemiei cronice.

FACTORII DE RISC

15
 Funcia respiratorie prezint o tendin natural de scdere n decursul vieii. Valoarea
scderii anuale a VEMS nu este n mod normal prea mare, ci de ordinul 15-30 ml/an. Factorii de
risc pot aciona n orice perioad a vieii: nainte de natere (influennd dezvoltarea aparatului
respirator), n copilrie n perioada de cretere (nivelul maximal atins mai sczut), n faza de
platou a VEMS (debut precoce al declinului VEMS) i n faza de declin (ritm accelerat de
scdere a VEMS).

FUMATUL reprezint cel mai important factor de risc cunoscut, n ceea ce privete
BPOC. Fumtorul comun va avea o scdere de cca 50-60 ml/an, iar dup instalarea bolii propriu-
zise, rata de declin poate ajunge la 90-100 ml/an. Durata fumatului care determin instalarea
bolii este n medie de 20 de ani, iar evoluia este lent i insidioas, nefornd pacientul s
abandoneze fumatul dect tardiv.

POLUANII ATMOSFERICI pot reprezenta o etiologie unic (mai ales n mediile

industriale poluante) sau factori etiologici accesori n combinaie cu fumatul. Prevalena BPOC
este mai mare printre muncitorii fumtori expui la noxe respiratorii, dect printre muncitorii
fumtori neexpui.

AGRICULTURA expune la poluare atmosferic semnificativ instalarea BPOC. Se

consider c gazele emanate de procesele de degradare organic din sol, ca i procesele de
degradare a unor produi folosii ca ngrminte chimice, laolalt cu pulberile vegetale sau
minerale, reprezint factori contributivi la apariia BPOC la muncitorul agricol.

MORFOPATOLOGIE

BPOC reprezint o boal care morfopatologic afecteaz ntreaga structur pulmonar.

Descrierea sistemic a acestor modificri se refer la leziunile:

cilor mici aeriene (periferice): sunt sediul leziunilor celor mai caracteristice ale BPOC.
Boala poate fi descris ca o broniolit lent evolutiv, de etiologie cel mai adesea
tabagic.

16
 parenchimul pulmonar (alveole i interstiiul) este afectat prin leziunea cea mai
caracteristic - emfizemul pulmonar. Expresia emfizemului este distrucia septurilor
alveolare, asociat cu dilatarea spaiilor alveolare distale bronhiolelor terminale, fr o
fibrozare marcat a interstiiului restant.
vascularizaiei pulmonare: prezint modificri mai cu seam n sectorul arterial,
concretizate de remodelarea vascular caracteristic arteriopatiei hipoxice pulmonare,
substrat al hipertensiunii pulmonare secundare.

n fazele mai avansate ale bolii se vor modifica i muchii striai i miocardul, iar
insuficiena respiratorie cronic mpreun cu cordul pulmonar cronic decompensate induc o
afectare morfofuncional a ntregului organism.

Complexul modificrilor morfopatologice ale acestuia determin un tablou caracteristic,

care regrupeaz sindroamele de: disfuncie ventilatorie (obstructiv sau mixt restrictiv i
obstructiv), insuficien respiratorie (acut i cronic), insuficien cardiac.

CLINICA BPOC SEMNE I SIMPTOME

Clinica BPOC este determinat de tusea cronic productiv i dispneea de efort, aceasta
din urm fiind cea mai frecvent cauz de prezentare la medic, dar i de scderea calitii vieii.

Tusea i expectoraia cronic reprezint semne aproape nelipsite n tabloul bolii. Tusea
cronic precede sau este sincron cu debutul dispneei, la 75% din pacienii cu BPOC. Bronita
cronic, parte component a definiiei BPOC, este definit drept o tuse zilnic cel puin 3 luni pe
an, minim 2 ani consecutivi.

n contrast cu prevalena mare a tusei, fumtorii se plng mult mai rar de aceasta,
deoarece consider c a tui este un fapt normal pentru cine fumeaz. De aceea anamneza
trebuie s fie deseori insistent pentru a identifica vechimea real i intensitatea tusei. Frecvent
tusea este descris ca o tuse matinal, iniial intermitent, apoi zilnic, dar rareori nocturn.
Semnificaia patologic a tusei din BPOC nu este evident, nu se tie dac este vorba de o iritaie

17
cronic a cilor aeriene din cauza fumatului, sau este un mecanism reflex de eliminare a
hipersecreiei bronice. n plus, expectoraia este greu de cuantificat la pacienii aflai n perioada
stabil a bolii, deoarece cea mai mare parte a sputei este nghiit. Sputa obinuit (din afara
exacerbrilor) este albicioas i ader (caracter mucos). n perioadele de exacerbare a BPOC,
volumul sputelor crete, iar caracterul ei devine purulent.

BPOC se asociaz deseori cu alte boli, dintre care cea mai reductabil este cancerul
bronhopulmonar. Orice schimbare de caracter al tusei sau apariia de spute hemoptice trebuie s
duc la recomandarea efecturii unei radiografii toracopulmonare standard. Exist chiar opinia
ndreptit c atunci cnd un fumtor suspect de BPOC se afl la primul control medical pentru
tuse sau dispnee s se efectueze o radiografie toracic. Relatarea unei expectoraii cronice,
zilnice i purulente, reflect n 80% din cazuri prezena unor bronectozii.

Sunt de menionat 2 complicaii relativ severe ale tusei cronice: sincopa dup un acces de
tuse (din cauza scderii debitului cardiac, ca urmare a scderii ntoarcerii venoase consecutive
creterii presiunii intratoracice) i fracturile costale, mai ales la pacienii cu BPOC sever,
imobilizai la pat cu corticoterapie.

Dispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru pacienii cu BPOC. Atunci cnd ea
este manifestat, se asociaz cu disfuncia ventilatorie obstructiv, care definete boala. Apariia
ei se asociaz cu efortul respirator crescut sau disproporionat. Iniial, dispneea este de efort, cu
caracter lent progresiv, pn cnd, ntr-un trziu, devine dispnee de repaus.

Caracterul lent progresiv face dificil autoevaluarea intensitii n timp de ctre pacient,
anamneza necesitnd adeseori ntrebri ajuttoare, care s ofere bolnavului repere de timp i de
severitate. Utilizarea musculaturii accesorii, vizibil la inspecia pacientului, apare ceva mai
tardiv n evoluia dispneei.

Dispneea se poate agrava mai brusc, fie n contextul unei exacerbri a BPOC, fie dac se
asociaz o alta boal: insuficien cardiac stng, pneumonie, tromboembolism pulmonar,
pneumotorax etc., evaluarea pacientului trebuie s fie atent pentru a nu rata diagnosticul corect.

Uneori bolnavii de BPOC se plng de respiraie zgomotoas, unii evocnd chiar

uierturi. Aceast relatare poate pune problema diagnosticului diferenial cu astmul sau cu alte

18
entiti: cornaj laringotraheal, pseudowheezing laringian emoional etc. Dac se insist,
anamneza poate obine distincia de ctre pacient ntre uiertur i respiraie zgomotoas cu
hrial, mai caracteristic pentru BPOC.

EXAMENUL FIZIC

Examenul fizic al pacientului cu BPOC are sensibilitate i specificitate reduse.

Inspecia nu este semnificativ dect la bolnavii n stadii avansate de boal. Pacientul este
obez sau dimpotriv hipoponderal, cu o slbire important n ultimele 6-12 luni.

Pacienii pot aprea cianotici, cu dispnee de repaus, adoptnd poziia de lupt, eznd,
cu membrele superioare sprijinite de pat sau pe un plan tare anterior (speteaz de scaun sau
mas).

Pacientul poate fi polipneic i cu dificulti de a vorbi cursiv pentru a-i menaja volumul
curent, care chiar i n repaus se face cu prea puine rezerve ventilatorii.

Respiraia cu buzele pensate este evocatoare pentru o obstrucie bronic important.

Creterea presiunii expiratorii prin pensarea buzelor mpiedic colaborarea expiratorie a
bronhiilor mici, uurnd senzaia subiectiv de dispnee expiratorie. Aspectul toracelui n butoi
decurge din mrirea diametrului anteroposterior i orizontalizarea coastelor, secundare
hiperinflaiei pulmonare.

Modificrile inspiratorii sunt reprezentate de utilizarea musculaturii respiratorii accesorii,

evident la nivelul gtului.

Toracele are micri sugestive n inspir: partea superioar are o micare nainte i n sus,
iar partea inferioar i scade diametrul transversal.

n inspir se poate constata i tirajul costal, precum i deplasarea spaiilor supraclaviculare

i suprasternal.

19
 Modificrile respiratorii se evideniaz prin utilizarea musculaturii abdominale la expir,
acesta fiind prelungit.

Percuia deceleaz hipersonoritate pulmonar difuz i diminuarea excursiilor

hemidiafragmelor. Ascultaia evideniaz un murmur vesecular difuz diminuat, cu expir prelungit
i cu supra-adugare de raluri bronice romflante i uneori sibilante.

Semnele fizice de severitate sunt utilizarea intens a muchilor accesori, frecvena

respiratorie peste 25/minut, alura ventricular peste 110/minut, semne de oboseal muscular,
flapping tremor, ca semn de encefalopatie hipercapnic i alterarea contienei (somnolen sau
com grad I-II).

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pozitiv al BPOC presupune 3 etape: suspiciunea, confirmarea i

diagnosticul diferenial.

Suspiciunea pentru diagnostic se emite la pacienii care relateaz asocierea clinic de

tuse, expectoraie si dispnee cronic ntr-un context tiologic sugestiv: cel mai adesea tabagism de
minimum 20 pachete/an sau expunere intermitent sau zilnic, rareori nocturn, dispneea este
persistent i progresiv, cu agravare la efort i la infecii respiratorii.

Confirmarea se face prin efectuarea spirometriei care evideniaz o disfuncie ventilatorie

obstructiv sau mixt nonreversibil.

Diagnosticul diferenial se face cu alte boli cronice inductoare de tuse, expectoraie i

dispnee. Aceste boli sunt:

- astmul bronic (exist un font de atopie, dispneea prezint exacerbri paroxistice

cu reversibilitate la betamimetice sau corticosteroizi)

20
 - broniectaziile (pe primul plan al tabloului clinic se afl bronhoreea cronic
predominant purulent)
- sindromul posttuberculos
- muscoviscidoza (n variantele clinice incomplete n care predomin manifestrile
respiratorii).

LUAREA N EVIDEN I TRATAMENTUL BPOC

BPOC este o suferin cronic cu evoluie natural ndelungat. Luarea n eviden a

acestor pacieni presupune o conlucrare corect ntre medicul de familie i pneumolog pe
perioada stabil a bolii.

Principalele aspecte de avut n vedere sunt:

- evaluarea iniial: diagnosticul pozitiv al BPOC include o evaluare clinic amnunit

(anamnez i examen clinic) i confirmare prin spirometrie. Anamneza trebuie s
identifice bine simptomatologia i elementul etiologic (fumat i eventual context
profesional), evoluia n timp i tratamentele efectuate.
- investigaiile n perioada stabil i explorrile suplimentare: spirometrie cu test
bronhodilatator beta-mimetic de scurt durat; radiografie toracic standard; evaluare
cardiovascular atent (examen fizic i obligatoriu EKG)
- supravegherea pe termen lung: controlul clinic de rutin se va efectua la interval de 6
luni, spirometria i EKG se vor efectua la 12 luni, pentru a evalua progresia deteriorrii
VEMS sau apariia unor modificri cardiace.
- profilaxia primar i secundar va urmri: combaterea tabagismului, expunerea
profesional, sevrajul fumatului, vaccinarea antipneumococic, vaccinarea antigripal,
asanarea focarelor infecioase cronice.
- tratamentul farmaceutic: medicamentele folosite n tratamentul BPOC sunt
bronhodilatatoarele, corticosteroizii i alte medicaii (fluidifiante, antioxidante)

21
 - tratamentul nonfarmacologic
- exacerbarea BPOC: istoria natural a BPOC se compune din perioade variabile de
remisiune punctuate de perioade de exacerbare. Definiia exacerbrii const n apariia
sau agravarea dispneei la un pacient cunoscut sau suspect de BPOC, dispnee care poate fi
nsoit i de alte manifestri: apariia sau agravarea tusei, creterea volumului zilnic i
purulena sputei, subfebrilitate sau febr. Cauza cea mai frecvent pare s fie infecia
bronic, infeciile virale fiind responsabile de mai bine de o treime din exacerbri.

Fiziopatologic, pacienii cu BPOC prezint n condiii de remisiune o obstrucie cronic,

generatoare de hiperinflaie distal, deoarece bronhiile se nchid precoce n cursul expirului.
Formele moderate i severe prezint i o alterare a funciei musculaturii.

Semnele clinice de fond BPOC se accentueaz, iar tabloul insuficienei respiratorii medii sau
severe i decompensarea cardiac dreapt pot aprea, in funcie de severitatea bolii din perioada
stabil

CAP.III PLANURI DE NGRIJIRE

22
 CAZUL I

I.CULEGEREA DATELOR

Interviu

Pacientul I.I. n vrst de 58 ani, cu domiciliul n comuna Rcciuni, se prezint la UPU,

Spitalul Judeean Bacu, n data de 20.10.2014, cu tuse nsoit de expectoraie mucopurulent,
junghi toracic, senzaie de sufocare, ameeli, greuri, stare general alterat i febr.

Dup discuia cu pacientul se nelege c n urm cu o sptmn a constatat o durere n piept

pe care a tratat-o cu indiferen. Cnd a observat c transpir foarte tare, ncepeau i frisoane,
greuri, insomnie, s-a prezentat la urgen. Nu este alergic la medicamente, fumeaz, consum
alcool. A lucrat ca ofer i n prezent este pensionar.

Diagnostic de internare

- bronhopneumonie obstructiv cronic stadiul IV

- insuficien respiratorie cronic acutizat

Istoricul bolii

Pacientul cu antecedente bacilare, cunoscut cu BPOC, se interneaz pentru exacerbarea

dispneei, tuse productiv, astenie fizic.

Semne subiective:

- junghi toracic

- anxietate

- tuse

Semne obiective:

23
 - dispnee de efort

- cianoz peri-oro-nazal

- tuse cu expectoraie

- esut adipos slab reprezentat

Antecedente personale:

- pneumonie tratat ambulatoriu

- hepatit viral la vrsta de 20 ani

Antecedente heredo-colaterale:

- fratele cu TBC din anul 2003

- prinii decedai

Examen obiectiv la internare:

- TA = 140/75 mmHg

- T = 39C

- R = 24 r/min

- P = 110 p/min

- Stare general alterat

- Stare de nutriie precar gr = 54 kg

- Torace emfizematos

- Murmur vezicular diminuat

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

24
Nevoi perturbate:

- Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

- Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

- Nevoia de a dormi i a se odihni

- Nevoia de a comunica

- Nevoia de a elimina

- Nevoia de a evita pericolele

- Nevoia de a nvaa cum s-i pstrezi sntatea

Tratament:

- Ceftamil 1 gr x 5 zile

- Aerosoli Ventolin 0,2 ml x 2/zi

- Fixotide 1 ml x 2/zi n aerosol

- Ser fiziologic 0,9% - 1 ml x 2/zi

- Oxigenoterapie 2-3 ml/min

- Spiriva 1 cps/zi la ora 16

- Digoxin 1tb (5 zile pe sptmn)

- Teotard 350 mg x 1 tb/zi

- Eurespal 1 cps x 2/zi

- Omez 1 cps/zi dimineaa

- Verapamil 40 mg 1 tb/zi

- Glucoz 10% + HHC 100 ml perfuzabil 2 zile

25
Analize de laborator:

- VSH 40 mm

- Glicemie 0,83 mg/dl

- Hb 13,7%

- L 11300/mc

- Examen cardiologic

- Examen sput

26