Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
)
Suferinte grave ale sist. nerv. central, A.V.C. sunt determinate de modificari
circulatorii cerebrale si se caracteriz. prin pierderea motilitatii unei parti din corp,
asociata sau nu cu tulb. de echilibru, senzitiv-senzoriale si de limbaj.
A.V.C. care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este denumit si ictus
apoplectic(ictus = brusc, subit; apoplexie = lovitura, suprimarea brusca a functiei unui
organ).
Aceste tulb. de motilit.(a fct. motorii musc.) pot fi de diferite grade, de la
pareze(diminuarea fortei musculare) pana la paralizii(disparitia totala a functiei
motorii = plegie).
Alaturi de motilitate apar si alte tulb.: de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice
etc., care vor fi descrise la simptomatologie.
Accidentele vasc. cerebr. pot fi clasif. d.p.d.v. al sindroamelor anatomoclinice in:
Ischemia cerebrala(suspendarea temporara sau definitiva a circul. cerebr. pe
o anumita zona a creierului) in care sunt cuprinse.
A. Infarctul cerebral care poate fi dat de:
a) tromboza arterelor cerebrale
b) embolia arterelor cerebrale
B. Ischemia cerebrala tranzitorie(fara infarct).
Hemoragia cerebrala. Conceptia actuala precizeaza ca A.V.C. hemoragic, la
randul sau, poate fi dat de 2 afectiuni complet diferentiate:
a). Hemoragia cerebrala revarsat sanguin difuz in tesutul cerebral
b). Hematomul intracerebral colectie sanguina bine delimitata, localizata in subst.
alba.
Hemoragia subarahnoidiana revarsat sanguin situat in spatiul
subarahnoidian produs de o ruptura vasculara. Revarsatul este in stare fluida si nu are
efect compresiv asupra encefalului.
Hemoragia subarahnoidiana constituie a 3-a cauza importanta de AVC, dupa cele
de tip ischemic si cele de tip hemoragic.
Mai pot fi cuprinse in AVC si:
- Encefalopatia hipertensiva
- Tromboflebitele venelor cerebrale sunt procese inflamatorii ale venelor si
sinusurilor cerebrale.
Cauze
- Ateroscleroza
- Hipertensiunea arteriala
- Cardiopatii emboligene(cardiopatie valvulara, fibrilatie atriala, I.M.,cardiopatie
ischemica)
- Traumatisme craniene
- Malformatii vasculare
- Alte cauze:
- etilism ac.
- diabet
- intox. ac.
- tumori cerebrale
- sindrom hemoragipar
Precizare:
Infarctul cerebral este o necroza a unei parti din tesutul cerebral, provocata de
suprimarea fluxului sanguin ca urmare a obliterarii vasului.
a) prin tromboza (este o obliterare vasculara printr-o alterare locala a peretelui
vascular cu depunere de hematii si leucocite = formarea trombusului rosu).
Trombusul rosu, puternic fixat de perete, duce la stenoza persistenta a lumenului
vascular;
b) prin embolia arterelor (este o obliterare vasculara printr-o particula solida,
lichida sau gazoasa vehiculata de la distanta de circulatia sanguina).
Se deosebesc:
tromboemboliile in care particulele solide sunt trombi rosii (porniti de la inima in
cadrul cardiopatiilor emboligene);
- ateroembolii (placa de aterom ulcerata provenita de la arterele mari, aorta, artere de
la baza gatului);
- embolii grasoase, uleioase;
- embolii aerice.
Infarctele cerebrale mai pot fi date si de tromboza venoasa cerebrala si de unele
surse embolice f. variate: septicemii, neoplazii etc.
Simptomatologie:
Dg. se bazeaza in general pe bruschetea debutului (debut brusc in majoritatea
cazurilor).
Hemiplegie(paralizia unei jumatati a corpului stg. sau dr.) sau hemipareza,
hemiparestezii(parestezii = furnicaturi) in partea hemiplegica extremitatile ridicate
cad rapid inerte.
Tulb. senzitive:
-subiective: tot ceea ce spune boln. ca simte arsuri, furnicaturi, senzatie de caldura,
rece etc.
-obiective: ce se pun in evidenta de examinator.
Tulb. senzoriale (tot ce tine de organele de simt):
- de vaz: pierderea monoculara sau binoculara a vederii, scaderea acuitatii vizuale,
diplopie(vedere dubla), de auz, de gust, de tact, de miros.
- Tulburari de vorbire in leziuni ale hemisferei stg.(disfazie, afazie).
- Tulburari sfincteriene (boln. nu-si pot controla emisia de urina, de scaun).
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA
Debutul supraacut este rar si se caracterizeaza prin coma profunda si crize de
rigiditate prin decerebrare(aparitia unei contractii rigiditati in extensiune).
Debutul acut este forma cea mai frecv. si se caract. prin:
- cefalee violenta urmata de instal. comei
- coma superficiala (1-2 zile).
- sindrom meningean: varsaturi, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kernig
(flexiz coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse la incercarea de ridicare a
trunchiului in pozitie sezanda), semnul Brudzinski (flect. puternica, la un membru
inferior, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin determina, in mod reflex, o miscare
similara la membrul opus).
Debutul subacut si insidios se caract. prin cefalee, cu accentuare progresiva si
discret sindrom meningian.
In perioada de stare, hemor. subarahnoidiana se caract. prin:
- cefalee violenta,
- sindr. meningeal,
-L.C.R. hemoragic.
La acestea se pot adauga eventual alte semne de agravare (modif. starii de const.,
semne neurologice).
De retinut: Tomograf. comp. este metoda cea mai precisa pt. diferentierea
hemor. cerebrale (revarsat sang. difuz sau hematom) de infarctul cerebral (ischemie
cerebrala). De asemenea T.C. releva hemoragie subarahnoidiana.
Conduita de urgenta
Atitudinea imediata este legata de locul de manifestare a AVC.
Accidentele survenite la domiciliu impun discernamantul referitor la alternativa
transp. la spital. Transp. unui boln. cu accid. vasc. hemoragic, mai ales in primele ore,
are consecinte agravante.
Pana la venirea medicului, as. med. va efectua urmat. masuri:
- va elibera boln. de orice stransoare la gt(desfacerea nasturilor, scoaterea cravatei).
- scoaterea protezelor dentare
- se va urmari resp. si se vor lua masuri de elib. a cailor resp.,
- masur. TA obligatoriu(in caz de bradicardie cu h.T.A. se suspect. o H.T.I.C.),
- pozitia boln. ridicat in poz. semisezanda(cand nu a avut loc o ischemie cerebrala).
- Med. va hotar momentul transp. la spital. Este preferabil sa se aplice asist. de
urgenta la domiciliu, cel putin 24 de ore. Aceasta in cazul in care boln. nu manifesta
tulb. de resp. grava, care necesita internare in spit. si resp. asistata).
Precizare:
Accidentele vasculare survenite pe strada sau la locul de munca impun transp. cu
mijloace coresp. la spital, unde se solicita obligatoriu ex. neurologic.
Conduita in spital:
Exam. de urgenta
- oftalmoscopia(ex. fundului de ochi F.O.- pune in evidenta edemul papilar, care
traduce tens. intracraniana);
- oftalmodinamometria masur. tens. in artera centrala a retinei(T.A.C.R.);
- punctia lombara pt. recolt. LCR. Este contraindicata cand exista semne de HTIC,
cand se suspect. o tumora cerebrala);
- radiografia craniofaciala este indicata in traumatismele cerebr., tromboflebitele
cerebrale, tumori etc.;
- recolt. sang. pt. HLG, Ht, rezerva alcalina, ionograma, VSH, glicemie, uree, teste de
coagulare, colesterolemie etc.;
- arteriografie cerebrala(ex. radiologic cu ajutorul subst. de contrast introdusa in
carotida); se indica in suspiciuni de hemoragie subarahnoidiana, hematom cerebral
etc.;
- alte examinari: electroencefalograma, scintigrafie cerebrala.
Urmarirea fct. vitale si vegetative:
- resp. va fi ajutata prin aspir. secretiilor faringiene. Decubitul lateral usureaza uneori
eliminarea acestor secretii.
In caz de cianoza se admin. oxigen. La nevoie se va face resp. asist. (dupa intubatie
sau traheostomie).
- se urmareste pulsul, TA, se anunta med. la orice modificare;
se urmareste diureza; in caz de retentie se va cateteriza uretra;
- se va preveni aparitia escarelor (metod. cunoscute), se va asigura eliminarea
intestinala
Mentinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic:
- p.i.v. de glucoza 10-20%, hidrolizate de proteine, admin. de electroliti in fct. de
ionograma si rezerva alcalina.
Combaterea edemului cerebral (trat. depletiv). As. med. va efectua trat.
indicat de medic. Se utilizeaza:
- ser glucozat 33% 50-100ml i.v. de 2-4 ori/zi;
- manitol 0,5-2 g/kilocorp si pe zi, administrat sub forma de sol. 20% in perfuzie i.v.
lenta (30-60 min.);
- diuretice: furosemid 2f i.v. sau perfuzie;
- cand val. T.A. sunt f. ridicate, se admin. raunervil 2,5mg sau clonidin 0,15mg i.m.
Sedarea boln. la nevoie, la cei cu neliniste psihomotorie se recomanda de 3
ori/zi cate 1/3 din amestecul: 1f. mialgin, 1f. plegomazin si 1f. hidergin i.m.
In cazul in care Dg. etiopatogenic se poate preciza, se incepe tratamentul
indicat (anticoagulante, fibrinolitice etc.).
In accid. cerebr. ischemice, pt. a impiedica aglomerarea si stagnarea hematiilor in
teritoriul ischemiat, se utiliz. dextran 40 sol. 10% admin. in perfuzie lenta
10ml/kg(500ml la 12-24h)
In hemoragiile cerebrale, problema de Dg. diferential intre hemoragia
cerebrala si hematom cerebral este de mare importanta pt. aprecierea conduitei
terapeutice, deoarece hematomul impune evacuarea chirurgicala (obligatoriu) iar, in
hemoragia cerebrala tratam. conservator.
Diagnostic diferential:
Accidentul vascular ischemic Accidentul vascular hemoragic
1. varsta peste 50 de ani 1. Vrsta sub 50 de ani
2. Debut progresiv; pot exista prodroame 2. Debut brusc
(vertij, afazie)
3. Coma poate lipsi 3. Cefalee severa
4. Hemiplegie 4. Hemiplegie
5. Reflexe osteo-tendinoase diminuate; 5. Deviatia capului si globilor oculari
spre partea lezata
Babinski pozitiv
6. Semne meningeene: cefalee,
varsaturi n jet, redoarea cefei
7. Convulsii
8. Coma profunda.
9. Se indica punctia rahidiana: se
observa LCR hipertensiv si hemoragic.
CONDUIT TERAPEUTIC
1. Solicitare salvare (asistenta medicala sau apartinatorii cu furnizarea datelor
personale, adresa completa si datele clinice).
2. Ridicarea capului si toracelui la 30-40 grade fata de orizontala pentru favorizarea
ntoarcerii venoase de la extremitatea cefalica.
3. Linistirea pacientului.
4. Sonda urinara de 16-18 mm.
5. Confort termic.
6. Daca diagnosticul a fost precizat sub 6ore, daca exista posibilitatea explorarii
sistemului de coagulare (TQ, TH, AP, IP, Tr.) si daca nu exista contraindicatii se poate
efectua terapie anticoagulanta cu Heparina 100 U.I./kg. i.v. (1f.=1ml.=5000u.i.)
- Daca nu, se administreaza Aspirina 325mg. si Pentoxifilin i.v. lent 1f.
(=5ml.=100mg.) sau n perfuzie, diluat n 250ml. ser fiziologic.
7. Daca TA este mai mare de 220-110 mmHg. se administreaza Nifedipin 2-3 tb.
sublingual.(20-30mg.)
8. Daca exista hipotensiune se administreaza Dopamina 2-10 micrograme/kg./min.
pna la TA sistolica de 140 mmHg.
9. Manitol 20% 2g./kg ( n jur de 700ml.)
Daca nu se poate preciza etiologia unui AVC :
-pozitia cu capul si toracele mai ridicate
-linistirea pacientului
-sonda urinara de 16-18 mm.
-Sulfat de magneziu 1 f. i.v.(10ml. sol. 20% ) cu actiune hipotensoare si usor depletiva
cerebral.
-Daca TA este peste 220-110 mmHg. se adauga si 1-2 tb. Nifedipin sublingual.
accidente
Sindrom postpuncional (ameeli, cefalee, vrsturi, rahialgii) datorat
hipotensiunii lichidiene provocate de puncie;
Hemoragii ce apar prin ac n timpul punciei, fr importan;
Dureri violente n membrele inferioare, determinate de atingerea ramificaiilor
cozii de cal sau ale mduvei spinrii, cu vrful acului ;
Contractura feei, gtului sau a unui membru prin atingerea mduvei
cervicale , cnd s-a executat puncia suboccipital;
ocul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor
pregti mijloacele obinuite de reanimare).
De tiut
Mandrinul, dup scoaterea din interiorul acului, se menine steril pentru a
putea fi refolosit dac se ntrerupe scurgerea lichidului n timpul recoltrii
(cnd lichidul este purulent, vscos sau cu sfcele de fibrin)
n cazul evacurii unei cantiti mari de lichid, dup puncie, pacientul se va
aeza n poziie Trendelenburg
Puncia suboccipital se poate executa i pacienilor ambulatori deoarece nu
necesit postpuncional poziia decubit dorsal 24h
Dac dup cteva picturi de snge la nceputul punciei apare lichidul clar, se
schimb eprubeta; la laborator se trimite lichidul limpede
De evitat
Evacuarea unei cantiti mari de LCR
Modificarea poziiei pacientului n timpul punciei (ndreptarea coloanei
vertebrale) care poate determina ruperea acului i traumatizarea substanei
nervoase
Suprainfectarea produsului n timpul pregtirii pentru trimitere la laborator