Anexa 3.

(Anexa nr. 3 la Hotrrea Guvernului nr. 355/2007)

Unitatea ..........., adresa ..............

Telefon .............
NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI: ............
CNP: [][][][][][][][][][][][][]

FIA
de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului i a locului de munc .................................

Secia/Departamentul: .................................................
NAVET: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ]
Descrierea activitii: > n echip: da [ ], nu [ ]
Nr. ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [ ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [ ] sau nu [ ] Band rulant [ ]
Risc de: infectare [ ]/electrocutare [ ]/nalt tensiune [ ]/joas, medie tensiune [ ]/necare [ ]/asfixiere [ ]/blocare [
]/microtraumatisme repetate [ ]/lovire [ ]/muctur [ ]/zgriere [ ]/strivire[ ]/tiere [ ]/nepare [ ]/mpucare
[ ]/ardere [ ]/oprire [ ]/degerare [ ]/micri repetitive [ ]
Alte riscuri: .....................................................
Conduce maina instituiei: da [ ]; nu [ ], dac da, ce categorie: .............
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]
Loc de munc: n condiii deosebite [ ]/n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm [ ]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic: .....................................................................
Descrierea spaiului de lucru:
Dimensiuni ncpere: L ....., l ......, H ...... m
Suprafaa de lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ]
Munc: n condiii de izolare [ ]/la nlime [ ] la altitudine [ ]/n micare [ ]/pe sol [ ]/n aer [ ]/pe ap [ ]/sub ap
[ ]/ni [ ]/cabin etan [ ]/aer liber [ ]/altele: ........................
Deplasri pe teren n interesul serviciului: da [ ]; nu [ ], dac da, descriere: .............
Efort fizic: mic [ ]; mediu [ ]; mare [ ]; foarte mare [ ]
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt [ ]/poziii forate, nefiziologice: da
[ ]; nu [ ], dac da, ce tip: .................................................
Gesturi profesionale: ............................................
Suprasolicitri: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitri neuropsihosenzoriale [ ], dac da: mentale [ ]; emoionale
[ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [ ]/repetitive: da [ ]; nu [ ], dac da, specificai
zona: coloan vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracal: da [ ]; nu [ ], lombar: da [ ]; nu [ ]), membre superioare
(umr: da [ ]; nu [ ], cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (old: da [ ]; nu [ ], genunchi: da [ ];
nu [ ], glezn: da [ ]; nu [ ]).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate: .......... ridicare [ ];
coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ]; purtare; [ ]; deplasare [ ]
Greutate maxim manipulat manual ................................
Ageni chimici: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai:
Tipul agentului chimic < V.L.E. > V.L.E C P

*T* *ST* Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P =
ptrunde prin piele (Putei ataa fiei un tabel separat.)
Ageni biologici: .................... Grupa .............
Ageni cancerigeni: .................................
Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai:
*T*
Tipul pulberilor < V.L.E. > V.L.E.

*ST* Legend: V.L.E.= valoarea-limit de expunere profesional

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ]/>V.L.E. [ ]/zgomote impulsive da [ ]/nu [ ]
Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ]/> V.L.E. [ ], dac da, specificai zona: coloan vertebral [ ] membre superioare
[ ] aciune asupra ntregului organism [ ]
Microclimat:
Temperatur aer: ......, variaii repetate de temperatur: da [ ] nu [ ]
Presiune aer:.......................
Umiditate relativ:.......................
Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da:
Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special.
PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:
Data intrrii n mediul cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A I_I_I_I_I_I_I_I_I
Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere:
Aparatur folosit ...............................................
Proces tehnologic: ..............................................
Operaiuni ndeplinite: .........................................
Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]
Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie individual: ................................
Expunere anterioar: Perioad: ................ nr. ani: [ ][ ]
Doz cumulat prin expunere extern (mSv): I_I_I_I_I
Doz cumulat prin expunere intern: I_I_I_I_I
Doz total: I_I_I_I_I
Supraexpuneri anterioare:
- excepionale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: ..................
- doz (mSv): ............
- concluzii: .............
- accidentale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: ..................
- doz (mSv): ............
- concluzii: .............
Radiaii neionizante:
Tipul: ...........................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ]/natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: ......................
Mijloace de protecie individual:..................... Echipament de lucru:.......................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ ]; chiuvet [ ]; WC [ ]; du [ ]; sal de mese [ ]; spaiu de recreere [ ]
Altele:.............................................. Observaii:..............................................

Data completrii: .........

Angajator,
................................
(semntura i tampila unitii)
Lucrtor desemnat
Serviciul intern de prevenire i protecie
Semntura