Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PREZINT OBSERVAIA CLINIC a bolnavului XY, n vrst de 62, pensionar, din mediul
urban, care s-a prezintat pentru dureri la nivelul membrului inferior drept, senzaie de rceal la nivelul
piciorului drept.
DIN ANTECEDENTELE FAMILIALE ALE BOLNAVULUI reinem c mai muli
membrii ai familiei au suferit sau sufer de afeciuni cardiovasculare aterosclerotice. Astfel fratele
pacientului i un frate al mamei pacientului sunt cunoscui cu arteriopatie cronic obliterant a
membrelor inferioare, iar un alt frate al mamei a decedat prin infarct miocardic acut.
ANTECEDENTELE PERSONALE ALE PACIENTULUI ne atrag atenia asupra unei
hipertensiuni arteriale, cu valori maxime de 180/100 mm Hg, insuficient tratat i supravegheat. De
asemenea pacientul ne relateaz un ulcer duodenal vechi, de peste 30 de ani. O endoscopie digestiv
superioar efectuat n urm cu 4 ani confirm existena unui ulcer duodenal ptat; menionez c
pacientul a urmat tratament antisecretor gastric i antiHelicobacter pilory; de cca 3 ani episoadele
dureroase sezoniere nu au mai aprut; totui pacientul relateaz apariia durerii epigastrice n cazul
consumului de alimente acide sau a antiinflamatoarelor nesteroidiene.
CONDIIILE DE VIA la momentul actual nu relev elemente semnificative. Am reinut
ns c pacientul este un fost fumtor de pn la 2-3 pachete/zi, timp de 40 de ani. De 4 ani pacientul a
ntrerupt fumatul.
Referitor la ISTORICUL AFECIUNII pacientul ne relateaz sensibilitatea crescut la frig a
degetelor membrelor inferioare de o lung perioad de timp (pe care nu o poate preciza) i apariia de
cca 10 ani a durerilor n treimea inferioar a gambei drepte i la nivelul plantei. Durerea avea iniial
caracter de claudicaie intermitent, aprnd la mers i disprnd dup o perioad de repaus. Iniial
durerea nu a avut caracter invalidant, indicele de claudicaie fiind de peste 500 de metri. Consultul
medical iniial a interpretat aceste simptome ca o arteriopatie cronic obliterant, iar pacientului i s-a
recomandat renunarea la fumat, tratament vasodilatator periferic cu pentoxifilin i kinetoterapie
(parcurgerea a minim 4 kilometri pe jos) pentru mbuntirea circulaiei colaterale. Compliana
pacientului la tratametul recomandat a fost ns sczut, continund s fumeze i lund intermitent
tratamentul vasodilatator. n timp simptomatologia a evoluat spre agravare, indicele de claudicaie
scznd pn la 200-300 de metri. De 4 ani pacientul a abandonat fumatul. Evoluia n ultimele 8 luni a
fost marcat ns de apariia durerilor de repaus la nivelul halucelui membrului inferior drept. Aceste
dureri se amelioreaz la poziia decliv a membrului inferior drept. Utilizarea din proprie iniiativ a
tratamentului antialgic cu antiinflamatoare nesteroidiene a fost urmat de reducerea n mic msur a
intensitii durerii, ns a fost complicat de apariia unor dureri epigastrice cu caracter ulceros, ceea ce
i-a impus ntreruperea acestui tratament. Utilizarea aplicaiilor locale cu antiinflamatoare nesteroidiene
la nivelul zonei dureroase a avut o eficien sczut.
EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME ne arat o valoare a tensiunii
arteriale de 160/90 mmHg.
La EXAMENUL LOCAL al membrelor inferioare am remarcat temperatura mai sczut a
degetelor (n special a celor drepte). Unghiile au striaii transversale, sunt ngroate, fr luciu, iar
tegumentul membrelor inferioare este subiat, cu pilozitatea disprut. La testul de postur a Allen-
Ratschow1 timpul de recolorare este prelungit peste 10 secunde. La palparea pulsurilor am constatat
absena pulsului la arterele pedioas, tibial posterioar i poplitee ale membrului inferior drept i
prezena pulsului la artera femural dreapt. La membrul inferior stng pulsul este amplu la artera
femural, ns greu perceptibil la arterele pedioas i tibial anterioar.
Am renunat la determinarea presiunii arteriale la nivelul gambei ntruct pulsul arterial la
arterele distale este imperceptibil sau slab perceptibil.
1
Testul de postur Alen-Ratschow: pacientul ine membrul inferior ridicat la 70-90 timp de 1 minut, apoi coboar
membrelor inferioare atrnndu-le la marginea patului; examinatorul urmrete timpul de recolorare cutanat i timpul de
reumplere venoas. n mod normal timpul de recolorare este de 2-3 secunde, iar cel de reumplere venoas de cca 10
secunde. Prelungirea timpului de recolorare indic ischemia: pn la 20 de secunde ischemie de gravitate medie, peste 20
de secunde ischemie de gravitate mare; peste 45 de secunde = arteriopatie extensiv.
simptomatologie asemnoare i anume trombangeita obliterant, boala sau sindromul Raynaud,
artropatiile piciorului, diferite vasculite, polineuropatia diabetic.
Trombangeita obliterant apare la fumtori, dar la vrste mai tinere ntre 20 i 40 de ani,
afecteaz vasele medii i mici i adesea coafecteaz i membrele superioare.
Boala Raynaud i sindromul Raynaud afecteaz n primul rnd degetele membrului superior i
doar n 40% degetele membrului inferior; durerea este precipitat de expunerea la frig sau de tulburri
emoionale, iar coloraia cutanat urmeaz succesiunea paloare-cianoz-rosea.
Tromboflebita profund a membrelor inferioare ar fi nsoit de edem i de semne clinice
specifce (durere la compresiunea musculaturii gambiere, s. Homans, s. Pair); n plus durerea se
amelioreaz la ridicarea membrului inferior, pe cnd n cazul nostru se amelioreaz la declivitate.
Dintre artropatiile piciorului trebuie avut n vedere n primul rnd atacul de gut, ntruct
durerea afecteaz cu predilecie halucele. Acesta este ns precipitat de abuzul de alcool, alimentaia
hipeproteic sau dimpotriv postul proteic sau un traumatism local. De asemenea se nsoite de semne
generale (febr, frison). Determinarea acidului uric, eventual puncia articular sau proba terapeutic
cu colchicin ar trana acest diagnostic.
Diferite vasculite cum sunt cele din poliarterita nodoas, lupusul eritematos diseminat pot da
dureri la nivelul degetelor membrelor inferioare. Tabloul clinic ar fi ns dominat de tabloul bolii de
baz i de coafectrile altor organe.
Polineuropatia diabetic poate fi responsabil de apariia durerilor la nivelul piciorului i
degetelor, iar durerea este precipitat de ortostatism i mers. Ca urmare aceast afeciune este mai
dificil de exclus n cadrul diagnosticului diferenial clinic. Totui avem argumentul c pacientul nu este
cunoscut cu diabet zaharat, iar durerea n polineuropatia diabetic este simetric, n timp ce la
pacientul n discuie afectarea este predominant la nivelul membrului inferior drept. Determinarea
glicemiei este necesar.
Polineuropatia alcoolic s-a exclus prin anamnez.
Sindromul de tunel tarsian d dureri la nivelul plantei i uneori a degetelor, care apar i la
repaus i se amelioreaz poziia decliv a piciorului. Compresia nervului tibial posterior pe faa
medial a gleznei este ns produs de un sarcom sinovial, o adenopatie, o exostoz, un osteofit sau o
fractur, iar examenul local nu evideniaz asemena modificri.
Diagnosticul diferenial n aceast etap nu mai este necesar, ntruct chiar dac d.p.d.v. clinic
mai existau nelmuriri, acestea au fost clarificate n urma examinrilor de laborator, a arteriografiei i a
examinrii Doppler.
n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii, consider c pacietul ar putea fi externat la 10-
14 zile postoperator. LA EXTERNARE i vom face indicaii referitoare la tratamentul medicamentos
pe care trebuie s l urmeze, reluarea activitii, kinetoterapia i programarea la controalele
postoperatorii.
Consider c pentru acest pacient este indicat un tratament anticoagulant cu acenocumarol. Doza
(probabil ntre 2 i 4 mg/zi) va fi stabilit n funcie de valorile coagulogramei. Coagulograma va fi
controlat o dat la 2 sptmni pentru a verifica eficiena tratamentului (Act. protr. < 40%), ct i
pentru a evita supradozajul. Tratamentul antiagregant plachetar va fi instituit alturi de tratamentul
anticoagulant. I se va atrage atenia pacientului asupra posibilelor complicaii asupra acestor
tratamente, respectiv apariia unor hematoame datorate supradozajului de acenocumarol sau a
hemoragiei digestive de la nivelul ulcerului datorat tratamentulu anticoagulant i antiagregant
plachetar.
Tratamentul antihipertensiv va trebui urmat cu rigurozitate sub ndrumarea medicului de
familie.
Pacientului i se va explica importana mersului pe jos pentru meninerea unei bune circulaii i
dezvoltarea circulaiei colaterale.
Reinseria social a pacientului este posibil n cca 4 sptmni, n cazul unei evoluii fr
complicaii.
Controalele postoperatorii se vor efectua la intervale de 3 luni n primul an i la 6 luni ulterior.
La fiecare control se va face un examen clinic, oscilometrie, ecografie Dopller i flow-Doplpler-
metrie, determinarea coagulogramei, colestrolemiei.