Sunteți pe pagina 1din 8

Arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare

Dr. Fabian Ovidiu

PREZINT OBSERVAIA CLINIC a bolnavului XY, n vrst de 62, pensionar, din mediul
urban, care s-a prezintat pentru dureri la nivelul membrului inferior drept, senzaie de rceal la nivelul
piciorului drept.
DIN ANTECEDENTELE FAMILIALE ALE BOLNAVULUI reinem c mai muli
membrii ai familiei au suferit sau sufer de afeciuni cardiovasculare aterosclerotice. Astfel fratele
pacientului i un frate al mamei pacientului sunt cunoscui cu arteriopatie cronic obliterant a
membrelor inferioare, iar un alt frate al mamei a decedat prin infarct miocardic acut.
ANTECEDENTELE PERSONALE ALE PACIENTULUI ne atrag atenia asupra unei
hipertensiuni arteriale, cu valori maxime de 180/100 mm Hg, insuficient tratat i supravegheat. De
asemenea pacientul ne relateaz un ulcer duodenal vechi, de peste 30 de ani. O endoscopie digestiv
superioar efectuat n urm cu 4 ani confirm existena unui ulcer duodenal ptat; menionez c
pacientul a urmat tratament antisecretor gastric i antiHelicobacter pilory; de cca 3 ani episoadele
dureroase sezoniere nu au mai aprut; totui pacientul relateaz apariia durerii epigastrice n cazul
consumului de alimente acide sau a antiinflamatoarelor nesteroidiene.
CONDIIILE DE VIA la momentul actual nu relev elemente semnificative. Am reinut
ns c pacientul este un fost fumtor de pn la 2-3 pachete/zi, timp de 40 de ani. De 4 ani pacientul a
ntrerupt fumatul.
Referitor la ISTORICUL AFECIUNII pacientul ne relateaz sensibilitatea crescut la frig a
degetelor membrelor inferioare de o lung perioad de timp (pe care nu o poate preciza) i apariia de
cca 10 ani a durerilor n treimea inferioar a gambei drepte i la nivelul plantei. Durerea avea iniial
caracter de claudicaie intermitent, aprnd la mers i disprnd dup o perioad de repaus. Iniial
durerea nu a avut caracter invalidant, indicele de claudicaie fiind de peste 500 de metri. Consultul
medical iniial a interpretat aceste simptome ca o arteriopatie cronic obliterant, iar pacientului i s-a
recomandat renunarea la fumat, tratament vasodilatator periferic cu pentoxifilin i kinetoterapie
(parcurgerea a minim 4 kilometri pe jos) pentru mbuntirea circulaiei colaterale. Compliana
pacientului la tratametul recomandat a fost ns sczut, continund s fumeze i lund intermitent
tratamentul vasodilatator. n timp simptomatologia a evoluat spre agravare, indicele de claudicaie
scznd pn la 200-300 de metri. De 4 ani pacientul a abandonat fumatul. Evoluia n ultimele 8 luni a
fost marcat ns de apariia durerilor de repaus la nivelul halucelui membrului inferior drept. Aceste
dureri se amelioreaz la poziia decliv a membrului inferior drept. Utilizarea din proprie iniiativ a
tratamentului antialgic cu antiinflamatoare nesteroidiene a fost urmat de reducerea n mic msur a
intensitii durerii, ns a fost complicat de apariia unor dureri epigastrice cu caracter ulceros, ceea ce
i-a impus ntreruperea acestui tratament. Utilizarea aplicaiilor locale cu antiinflamatoare nesteroidiene
la nivelul zonei dureroase a avut o eficien sczut.
EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME ne arat o valoare a tensiunii
arteriale de 160/90 mmHg.
La EXAMENUL LOCAL al membrelor inferioare am remarcat temperatura mai sczut a
degetelor (n special a celor drepte). Unghiile au striaii transversale, sunt ngroate, fr luciu, iar
tegumentul membrelor inferioare este subiat, cu pilozitatea disprut. La testul de postur a Allen-
Ratschow1 timpul de recolorare este prelungit peste 10 secunde. La palparea pulsurilor am constatat
absena pulsului la arterele pedioas, tibial posterioar i poplitee ale membrului inferior drept i
prezena pulsului la artera femural dreapt. La membrul inferior stng pulsul este amplu la artera
femural, ns greu perceptibil la arterele pedioas i tibial anterioar.
Am renunat la determinarea presiunii arteriale la nivelul gambei ntruct pulsul arterial la
arterele distale este imperceptibil sau slab perceptibil.

Pe baza celor expuse formulez un diagnostic clinic de etap de ARTERIOPATIE CRONIC


OBLITERANT A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL III (dup clasificarea Leriche-
Fontaine) la care se adaug afeciunile asociate, respectiv HIPERTENSIUNEA ARTERIAL I
ULCERUL DUODENAL CRONIC.
innd seama de relatarea anamnestic a durerii n special la nivelul plantei, halucelui i treimii
inferioare a gambei, precum i de dispariia pulsului ncepnd cu artera poplitee putem presupune c la
nivelul membrului inferior drept (care este cel mai afectat) sediul obstruciei arteriale este la nivelul
nivelul arterei poplitee sau a ramurilor acesteia.
Am formulat dg.-ul de ACO a mb. inf. pe baza urmtoarelor elemente clinice:
-tabloul clinic de claudicaie intermitent, care n timp a evoluat spre apariia durerilor de repaus
-fumatul ndelungat, ca principal factor de risc
-antecedentele familiale cardiovasculare, care sugereaz un teren predispus ctre boli aterosclerotice
-asocierea hipertensiunii arteriale, o boal metabolic i vascular asociat
-vrsta peste 40 de ani
-absena pulsului la arterele periferice ale membrului inferior drept i scderea amplitudinii la arterele
membrului inferior stng
-alte aspecte constatate la examenul obiectiv local, respectiv modificrile trofice ale unghiilor, aspectul
de picior chel, i prelungirea timpului de recolorare la testul Allen-Ratchow
Determinarea indexului glezn-bra, respectiv a raportului dintre TAs la glezn i la bra ar fi adus
probabil un argument suplimentar n acest sens (valoare sub 0,9 indic un grad de ACO); ntruct nu
am determinat TA la nivelul gleznei nu am calculat acest index. Aceast examinare clinic poate fi
ns suplinit de flow-Doppler-metrie, asupra creia voi reveni.

Discuia DIAGNOSTICULUI DIFERENIAL n aceast etap trebuie s aib n vedere 2


aspecte: diagnosticul diferenial de simptom i diagnosticul diferenial de afeciune.
n analiza diagnosticului diferenial al simptomului dominant, respectiv al durerii, am inut
seama de caracteristicile principale ale acesteia i anume caracterul iniial de claudicaie intermitent,
care ulterior a evoluat ctre durere de repaus. Pe baza acestui argument paresteziile gambei i
piciorului, eritemalgia, durerile reumatice, durerile determinate de osteomielit, osteoporoz, afeciuni
venoase, afeciuni infecioase, traumatisme locale, neuropatii sau picior plat se exclud cu uurin
ntruct ar avea un aspect clinic cu totul diferit.
Odat stabilit originea simptomului dominant (respectiv durerea specific ACO) diagnosticul
diferenial de afeciune este simplificat. Am avut ns n vedere cteva afeciuni care ar putea da o

1
Testul de postur Alen-Ratschow: pacientul ine membrul inferior ridicat la 70-90 timp de 1 minut, apoi coboar
membrelor inferioare atrnndu-le la marginea patului; examinatorul urmrete timpul de recolorare cutanat i timpul de
reumplere venoas. n mod normal timpul de recolorare este de 2-3 secunde, iar cel de reumplere venoas de cca 10
secunde. Prelungirea timpului de recolorare indic ischemia: pn la 20 de secunde ischemie de gravitate medie, peste 20
de secunde ischemie de gravitate mare; peste 45 de secunde = arteriopatie extensiv.
simptomatologie asemnoare i anume trombangeita obliterant, boala sau sindromul Raynaud,
artropatiile piciorului, diferite vasculite, polineuropatia diabetic.
Trombangeita obliterant apare la fumtori, dar la vrste mai tinere ntre 20 i 40 de ani,
afecteaz vasele medii i mici i adesea coafecteaz i membrele superioare.
Boala Raynaud i sindromul Raynaud afecteaz n primul rnd degetele membrului superior i
doar n 40% degetele membrului inferior; durerea este precipitat de expunerea la frig sau de tulburri
emoionale, iar coloraia cutanat urmeaz succesiunea paloare-cianoz-rosea.
Tromboflebita profund a membrelor inferioare ar fi nsoit de edem i de semne clinice
specifce (durere la compresiunea musculaturii gambiere, s. Homans, s. Pair); n plus durerea se
amelioreaz la ridicarea membrului inferior, pe cnd n cazul nostru se amelioreaz la declivitate.
Dintre artropatiile piciorului trebuie avut n vedere n primul rnd atacul de gut, ntruct
durerea afecteaz cu predilecie halucele. Acesta este ns precipitat de abuzul de alcool, alimentaia
hipeproteic sau dimpotriv postul proteic sau un traumatism local. De asemenea se nsoite de semne
generale (febr, frison). Determinarea acidului uric, eventual puncia articular sau proba terapeutic
cu colchicin ar trana acest diagnostic.
Diferite vasculite cum sunt cele din poliarterita nodoas, lupusul eritematos diseminat pot da
dureri la nivelul degetelor membrelor inferioare. Tabloul clinic ar fi ns dominat de tabloul bolii de
baz i de coafectrile altor organe.
Polineuropatia diabetic poate fi responsabil de apariia durerilor la nivelul piciorului i
degetelor, iar durerea este precipitat de ortostatism i mers. Ca urmare aceast afeciune este mai
dificil de exclus n cadrul diagnosticului diferenial clinic. Totui avem argumentul c pacientul nu este
cunoscut cu diabet zaharat, iar durerea n polineuropatia diabetic este simetric, n timp ce la
pacientul n discuie afectarea este predominant la nivelul membrului inferior drept. Determinarea
glicemiei este necesar.
Polineuropatia alcoolic s-a exclus prin anamnez.
Sindromul de tunel tarsian d dureri la nivelul plantei i uneori a degetelor, care apar i la
repaus i se amelioreaz poziia decliv a piciorului. Compresia nervului tibial posterior pe faa
medial a gleznei este ns produs de un sarcom sinovial, o adenopatie, o exostoz, un osteofit sau o
fractur, iar examenul local nu evideniaz asemena modificri.

INVESTIGAIILE COMPLEMENTARE au permis clarificarea diagnosticului.


Examinrile hematologice i biochimice uzuale, respectiv Hb, Hct, H, L, Tr, TQ TH, VSH,
ureea creatinina, proteinemia, bilirubinemia, ionograma seric, transaminazele, examenul sumar de
urin (APZ, densitate, pH, sediment) au aut valori normale. Colesterolul seric, glicemia i acidul uric
seric au avut de asemenea valori n limite normale.
La flow-Doppler-metrie s-a constatat diminuarea presiunii sistolice n artera pedioas la 40 mm
Hg, iar n artera tibial posterioar la 45 mm Hg. Avnd n vedere c TA S msurat standard la nivelul
arterei brahiale este de 160 mm Hg putem aprecia c indexul glezn-bra este de cca 0,4, deci
patologic.
Ecografia Dopller a arterelor mari (carotid, femural) a evideniat o ateromatoz diseminat.
Arteriografia prin tehnica Seldinger prin puncionarea arterei femurale stngi a evideniat
conturul ateromatos al arteri femurale drepte; artera femural superficial cu stenoze seriate i ocluzie
la ieirea din canalul Hunter; artera poplitee dreapt, de asemenea cu contur ateromatos se reumple
prin vase colaterale; la membrul inferior stng se evideniaz artera femural superficial cu contur
ateromatos, permeabil; artera poplitee stng este permeabil, dar cu o stenoz la nivelul bifurcaiei
tibio-peroniere.
Ecografia abdominal , solicitat n vederea unui screening al unei posibile afeciuni
abdominale asimptomatice, a evideniat i o litiaz biliar vezicular.
Traseul electrocardiografic este normal, iar la radioscopia toracic s-a gsit o imagine toracic
normal.
Alte investigaii care s-ar fi putut efectua la acest caz sunt oscilometria, pletismografia,
angiografia prin rezonan manetic nuclear, scintigrafia, termografia, tomografia computerizat.
Oscilometria i pletismografia ar fi artat modificrile undei pulsului la arterele membrului
inferior. Termografia ar fi evideniat zonele cutanate hipotermice consecutiv obstruciei arteriale.
Angiografia prin rezonan magnetic nuclear arat imaginea vaselor mari; sensibilitatea sa pentru
diagnosticarea stenozelor i obstruciilor vaselor distale este ns redus. Angioscintigrafia aduce
informaii cu privire la perfuzia tisular n ariile arterelor membrelor inferioare. Alte investigaii
posibile sunt tomografia computerizat, tomografia computerizat cu emisie de radiaii gama
(SPECT), tomografia computerizat cu emisie de pozitroni. Toate aceste tehnici nu aduc nformaii
eseniale pentru diagnostic i nu modific strategia terapeutic; n plus unele necesit o tehnic delicat
sau o aparatur scump, nedisonibil.

Ca urmare datele paraclinice ne confirm i ne completeaz diagnosticul clinic, astfel nct


diagnosticul pozitiv este de ARTERIOPATIE CRONIC OBLITERANT A MEMBRELOR
INFERIOARE STADIUL III, ISCHEMIE CRITIC A MEMBRULUI INFERIOR DREPT
PRIN OBSTRUCIE FEMURO-POPLITEE, HIPERTENSIUNE ARTERIAL STADIUL II,
ULCER DUODENAL CRONIC, LITIAZ BILIAR VEZICULAR ASIMPTOMATIC.

Diagnosticul diferenial n aceast etap nu mai este necesar, ntruct chiar dac d.p.d.v. clinic
mai existau nelmuriri, acestea au fost clarificate n urma examinrilor de laborator, a arteriografiei i a
examinrii Doppler.

ISTORIA NATURAL A AFECIUNII, n absena tratamentului ar fi ctre progresiunea


bolii i apariia complicaiilor. Este important pentru evoluie c pacientul a renunat la fumat, dar chiar
i n aceast situaie pacientul rmne expus riscurilor evolutive ale bolii.
n primul rnd durerea cvasipermanent suportat de bolnav l impiedic s se odihneasc; n
timp poate fi o cauz de depresie sau nevroz.
Automedicaia antialgic, reprezentat de antiinflamatoare nesteroidiene, l expune pe pacient
la complicaii ale ulcerului duodenal i n primul rnd la hemoragie.
Tulburrile trofice consecutive ischemiei pot determina o susceptibilitate crescut la infecii
cutanate i micoze cutanate sau unghiale.
Ischemia cronic la care este supus extremitatea distal a membrului ar putea duce n timp la
apariia necrozei uscate a esuturilor. Aceasta ar debuta la nivelul ultimei falange a degetului i ar avea
o extindere proporional cu gradul ischemiei. n timp ar duce la autoamputarea segmentelor necrozate.
Adugarea infeciei (care ar putea debuta printr-o poart de intrare banal, de tipul unei leziuni
periunghiale consecutive unui traumatism minor sau a unei micoze unghiale) ar putea duce la necroza
umed (gangren) care - n funcie de extindere ar necesita amputaia membrului pentru salvarea
vieii pacientului.
Ischemia acut a membrului inferior este o complicaie de temut care poate surveni n evoluia
acestui bolnav. Mecanismul cel mai probabil prin care s-ar putea produce la acest pacient este
tromboza arterial i mai puin embolia; ns indiferent de mecanism ar fi o complicaie extrem de
grav, care ar putea necesita amputaia sau chiar ar amenina viaa pacientului.
Prognosticul pacientului att cel funcional, dar chiar i cel vital, n absena tratamentului este
deci rezervat.

Pacientul poate beneficia de un TRATAMENT MEDICO-CHIRURGICAL n care se


asociaz intervenia chirurgical i tratamentul medicamentos postoperator.
INDICAIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL are caracter absolut avnd n vedere
rspunsul redus la tratamentul medical. Dei a respectat indicaia de renunare la fumat, a urmat
tratament vasodilatator periferic i a urmat recomandarea de a merge zilnic pe jos, evoluia pn la
acest moment a fost ctre agravarea suferinei. Circulaia colateral nu poate suplini scderea debitului
sanguin n arterele principale, fapt demonstrat i de simptomatologia clinic i de aspectul
arteriografic. Ca urmare continuarea doar a tratamentului medical la acest moment nu se mai justific.
Tratamentul medical este ns extrem de important n perioada postoperatorie.

SCOPUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL este asigurarea unui aport sanguin


suplimentar, ct mai aproape de necesitile biologice, la nivelul poriunii distale, ischemiate a
membrului inferior drept.
Simpatectomia lombar ar putea ameliora circulaia periferic dac componenta funcional,
respectiv hipersimpaticotonia ar fi dominant. La acest pacient ns semnele simpaticotoniei sunt
terse, iar arteriografia confirm o stenoz organic important. Oricum eficiena simpatectomiei este
discutabil.
By-pass-ul femuro-popliteu are rolul de a ocoli zona stenozat i a duce un aport sanguin
suplimentar n aval de aceasta. Ca urmare o astfel de operaie este indicat la acest pacient. Se pune
problema executrii unui by-pass cu protez sintetic sau a unui by-pass cu vena safen proprie.
Consider c ultima variant este cea mai indicat, fiind mai fiziologic. By-pass-ul cu ven safen
intern inversat este preferabil by-pass-ului cu safena in situ, deoarece acesta din urm impune
distrugerea valvelor axiale (ceea ce expune la riscul trombozrii), iar n cazul nelegrii tuturor
afluenilor (colateralelor) safenei realizeaz o adevrat fistul arteriovenoas, cu furt sanguin spre
sistemul venos. Racordarea grefonului venos la artera femural se va face subinghinal printr-o
anastomoz latero-terminal; la nivelul bifurcaiei arterei poplitee se va aface o a doua anastomoz
termino-lateral ntre grefonul venos i arter. Se va ncerca practicarea unor staii intermediare,
respectiv anastomoze latero-laterale la nivelul arterei femurale superficiale i a arterei tibiale
anterioare; acestea vor avea rolul de a alimenta colateralele desprinse de la acest nivel. Decizia
efecturii acestor anastomoze va fi luat ns intraoperator, dup evaluarea strii pereilor i lumenului
arterial.

MOMENTUL OPERATOR este cel actual, operaia urmnd s se desfoare n regim de


operaie electiv. ntrzierea operaiei nu se justific, intruct aa cum am artat mai sus
tratamentul medicamentos nu aduce beneficii; n plus ntrzierea expune la apariia unor complicaii.

Pentru evaluarea RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL am urmrit urmtoarele


criterii: amploarea interveniei chirurgicale, starea biologic i vrsta acientului. n scara Spitalului de
Urgena Bucureti RAC este 4, iar n scara Societii Anesteziologilor Americani (ASA) riscul este II.

PREGTIREA PREOPERATORIE va cuprinde pregtirea psihologic, pregtirea general


i pregtirea specific.
Pregtirea psihologic va consta n discuia cu pacientul n care i vom explica n ce const
intervenia chirurgical i care sunt rezultatele vizate. Vom insista asupra faptului c n perioada
postoperatorie pacientul va trebui s urmeze cu strictee tratamentul care i va fi prescris pentru
consolidarea rezultatelor tratamentului chirurgical.
Pregtire preoperatorie va cuprinde msurile de tratament ale HTA, administrarea unui
antisecretor gastric, precum i msurile obinuite preoperatorii (clismarea, sedarea n preziua
operaiei).
Ca variante de ANESTEZIE pot fi luate n discuie AGIOT, rahianestezia i anestezia
peridural. Dintre acestea cea mai potrivit este rahianestezia, care asigur confortul operator optim.

Pentru intervenia chirurgical pacientul va fi pus pe masa de operaie n decubit dorsal.


Pe lng INSTRUMENTARUL chirurgical comun, se vor folosi pense vasculare Dieffenbach (bull-
dog), pense Overholt, portace fine Hegar i material de sutur adecvat (prolen 6-0).

Se va face o incizie lung din regiunea subinghinal mergnd pe fa medial a membrului


inferior pn la nivelul gambei. Aceast incizie va permite att recoltarea venei safene interne drepte,
ct i descoperirea arterelor membrului inferior.
La explorare vom urmri starea pereilor arterelor femural, femural superficial, poplitete,
tibiale i pedioas. n momentul practicrii inciziilor vom aprecia depozitele ateromatoase de la nivelul
pereilor, gradul stenozei lumenului i refluxul sanguin. n funcie de aceste observaii se va stabili
dac operaia propus este realizabil sau nu.
Arterele gambei (tibial posterioar, peronier i tibial anterioar), artera femural superficial
i artera femural vor fi descoperite, se ncarc pe lauri i se clampeaz. Se face arteriotomia
longitudinal pe 1-2 cm pe o zon lipsit de aterom. Se face mai inti anastomoza proximal, apoi
anastomoza distal i apoi staiile intermediare. Tratamentul anticoagulant cu heparin se va ncepe
intraoperator i va fi continuat postoperator. Se poate plasa un drenaj la nivelul gambei.

INCIDENTELE I ACCIDENTELE INTRAOPERATORII la care ne putem atepta


sunt: ???.

POSTOPERATOR EVOLUIA PACIENTULUI va fi supravegheat prin urmrirea


pulsului, n special a pulsului la arterele gambei, TA, temperaturii corporale i temperaturii cutanate a
membrului inferior operat, frecvenei i amplitudinii respiraiilor, diurezei, volumului i aspectului
drenajului, a tranzitului intestinale, a strii plgii, precum i a coaulogramei, probelor renale i
ionogramei serice. Circulaia la nivelul grefonului venos va fi controlat prin ecografie Doppler.
Pn la reluarea alimentaiei orale va fi necesar un tratament volemic i electrolitic, care s
asigure necesarul hidric, ionic i parial i energetic.
Tratamentul medicamentos postoperator va avea ca o component esenial tratamentul
anticoagulant. Acesta are rolul de a preveni tromboza grefonului venos, precum i tromboza venoas.
Tratamentul anticoagulant se va face mai nti cu heparin, iar ulterior cu acenocumarol pe cale oral.
Trecerea de la tratamentul anticoagulant parenteral la tratamentul anticoagulant oral se va face treptat,
cu suprapunerea timp de 2 zile a celor 2 tipuri de tratament. Eficiena tratamentului se va urmri prin
controlul coagulogramei, iniial zilnic, ulterior la intervale mai lungi. La tratamentul anticoagulant se
va asocia i tratamentul antiagregant plachetar.
Antibioticoprofilaxia se va face timp de 12 zile. Un tratament antisecretor gastric se va institui
i va fi meninut pn la restabilirea alimentaiei orale.
Mobilizarea pacientului se va face ct mai precoce postoperator. Pacientul va fi ncurajat s
mearg cu sprijin nc din prima zi postoperator. Aceasta va ajuta pe de o parte prevenirea
tromboflebitei profunde, iar pe de alt parte va ajuta la diminuarea edemului postoperator i va
favoriza circulaia la nivelul membrului operat. n plus va spori ncrederea pacientului ntr-o
recuperare mai rapid.
Probabil c tranzitul intestinal se va relua la cca 24 de ore de la operaie, dup care se va relua
i alimentaia oral.
Pansamentul plgii se va face zilnic n primele 3-4 zile, apoi la nevoie sau plaga se va lsa
descoperit. Drenajul se va suprima la 1-2 zile dup operaie, iar firele de sutur se vor scoate dup
cicatrizarea plgii, cam la 10-12 zile dup operaie.
Evoluia postoperatorie ar putea fi ns grevat de apariia unor complicaii.
Complicaia cea mai probabil este sindromul de reperfuzie, care n varianta sa extrem ar
putea duce la alerarea funciei renale. Din acest motiv diureza i probele renale vor trebui
supravegheate cu atenie, pentru a se putea surprinde i corecta astfel de tulburri.
Edemul postoperator are mai multe cauze: inflamaia determinat de agresiunea chirurgical,
sindromulde reperfuzie i capacitatea redus a sistemului venos de a prelua afluxul sanguin
suplimentar. Esenial pentru corectarea acestei complicaii este mobilizarea precoce; alte msuri de
corectare sunt poziia mai elevat a membrului inferior operat (pentru a favoriza drenajul postural) i
tratamentul anticoagulant.
Tromboza grefonului venos este complicaia cea mai grav, care ar compromite prctic
rezultatul interveniei chirurgicale. Pentru prevenirea ei se va face tratamentul anticoagulant,
antiagregant plachetar i mobilizarea.
Alte complicaii cum ar fi crizele hipertensive, hemoragia digestiv superioar sau colecistita
acut ar putea fi determinate de bolile asociate. Dac apar, aceste cmplicaii trebuie recunoscute i
tratate specific.

n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii, consider c pacietul ar putea fi externat la 10-
14 zile postoperator. LA EXTERNARE i vom face indicaii referitoare la tratamentul medicamentos
pe care trebuie s l urmeze, reluarea activitii, kinetoterapia i programarea la controalele
postoperatorii.
Consider c pentru acest pacient este indicat un tratament anticoagulant cu acenocumarol. Doza
(probabil ntre 2 i 4 mg/zi) va fi stabilit n funcie de valorile coagulogramei. Coagulograma va fi
controlat o dat la 2 sptmni pentru a verifica eficiena tratamentului (Act. protr. < 40%), ct i
pentru a evita supradozajul. Tratamentul antiagregant plachetar va fi instituit alturi de tratamentul
anticoagulant. I se va atrage atenia pacientului asupra posibilelor complicaii asupra acestor
tratamente, respectiv apariia unor hematoame datorate supradozajului de acenocumarol sau a
hemoragiei digestive de la nivelul ulcerului datorat tratamentulu anticoagulant i antiagregant
plachetar.
Tratamentul antihipertensiv va trebui urmat cu rigurozitate sub ndrumarea medicului de
familie.
Pacientului i se va explica importana mersului pe jos pentru meninerea unei bune circulaii i
dezvoltarea circulaiei colaterale.
Reinseria social a pacientului este posibil n cca 4 sptmni, n cazul unei evoluii fr
complicaii.
Controalele postoperatorii se vor efectua la intervale de 3 luni n primul an i la 6 luni ulterior.
La fiecare control se va face un examen clinic, oscilometrie, ecografie Dopller i flow-Doplpler-
metrie, determinarea coagulogramei, colestrolemiei.

PROGNOSTICUL vital al pacientului este bun. Prognosticul funcional depinde de rezultatul


tratamentului chirurgical i de respectarea tratamentului medicamentos indicat. n cazul unei evoluii
postoperatorii favorabile i a respectrii indicaiilor prognosticul este favorabil. Este foarte important
c pacientul a renunat de o perioad ndelungat la fumat.

PARTICULARITATEA CAZULUI const n asocierea ulcerului duodenal, care impune o


prudena sporit n supravegherea tratamentului anticoagulant i antiagregant plachetar.
N CONCLUZIE pacientul prezentat sufer de o arteriopatie cronic obliterant std. III,
pentru care beneficiaz de un tratament cu viz paliativ constnd ntr-un by-pass femuro-popliteal, iar
prognosticul su dei grevat de riscuri - este relativ bun.