I.

pe baza anamnezei si a examenului obiectiv general si local Diagnosticul clinic este de: Gusa endemica
cervicala parenchimatoasa multinodulara, forma endocrinopata hipertiroidizata (sdr Moebius).forma cronica cu
predominenta semnelor periferice cardiace. Tahiaritmie. Subpondere.
II. Si impune un Diagnostic diferential pe baza: hipertrofiei tiroidiene asociat cu hipertiroism cu:
-DET+neuroza=apetit crescut, tegumente calde, intoleranta la cald=exclus clinic
-adenom toxic=gusa multinodulara preexistenta=exclus clinic
-boala Basedow=gusa preexistenta, absenta exoftalmiei=exclus clinic
-tiroidita Hashimoto in faza initiala=cronic?
-tiroidita subacuta De Qervain in faza initiala=gusa nedureroasa, hipertiroidism cronic=exclus clinic
-neoplasm tiroidian=?poate coexista
-gusa+TBC=intoleranta la cald, tahicardie,absenta tusei si a ralurilor=exclus clinic
-TPSV=gusa=exclus clinic
-Feocromocitom=evolutia e cvasicontinuua,gusa=exclus clinic
-simpaticotonii cervicale=gusa, efecte simpatico generale din hipertiroidism=exclus clinic
-sdr. hipertiroidiene paraneoplazice=?
-parabasedowul pubertatii=varsta, perioada de cicluri regulate, semne periferice=exclus clinic
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si a excluderii diagnosticelor diferentiale am solicitat evaluarea ecografica
cervicala anterioara centrata pe tiroida care a evidentiat (elementul pozitiv pt Dg) excluzand (bolile din
DGD) si evaluarile biologice (ale sdr functional) care au evidentiat (elementul pozitiv pt Dg) si and the
scintigrafia tiroidiana ci I131 care a evidentiat o tiroida global marita inomogena cu zone hipercaptante alternand
cu zone hipocaptante excluzand sdr paraneoplazice si leziunile tumorale. De asemenea am cerut si evaluarea
biochimicaa TSH, T3 ,T4 care evidentiaza un hipertiroidism primar si LATS anticorpi anti microsomali si anti TG
care s-au dovedit negative excluzand tiroidita Hashimoto.
III. Ca urmare Diagnosticul pozitiv conturat de: hipertrofie tiroidiana nodulara preexistenta, scadere ponderala cu
apetit crescut, este de: Gusa cervicala parenchimatoasa multinodulara.
IV. cu prezentare sub forma clinica in stadiul endocrinopat hipertiroidizata (sdr Moebius).forma cronica cu
predominenta semnelor periferice cardiace.(rezulta din sdr utilizate la DgD sin nu ai nevoie de examinari
complementare pt ea pt ca e clinica):
V. Diagnosticul etiologic de gusa dobandita endemica fiind sugerat de provenienta dintr-o zona endemica, fara
factori de risc individuali
VIstablilirea Diagnosticului de stadiu evolutiv este clinic fiind prezenta hipertiroidia
VII. pentru Diagnosticul complicatiilor bolii am solicitat:
examen ORL fara semne de compresiune recirentiala
radiografie cervicala fara semne de compresiune traheala
EKG cu tahicardie sinusala, AV100/min.=Tahiaritmie
Ca, P, FA pentru functia paratiroidelor care este normala
Bariu pasaj esofagian cu expunere frontala si din profil pentru compresiuni esofagiene si prelungiri glandulare
retrotraheale
Colesterolemie -
VIII. pentru identificarea unor afectiuni asociate(comorbiditati) ce frecvent evolueaza asimptomatic si pot
influenta etapele terapeutice (tratamentul medical, pergatirea preoperatorie, alegerea momentului operator,
anestezia, tactica operatorie si terapia postoperatorie) si evolutia cazului am urmarit un screening al aparetelor si
sistemelor urmarind :
-sdr anemic: H, Ht, Hb
-sdr inflamator: L, VSH
-tulb. de coagulare: Tr, TS, TC, APTT, INR, TQ
-tulb. Metabolice: Glicemie
-afect. Cardiace:-evaluata deja prin EKG
-afect. Respiratorii: RX toracic
-afect. Hepatice :GOT, GPT, BT, BD, BI, Colinest, GGT, FA
-afect. Renale: Uree, Creatinina, ex. de urina
IX. Diagnostocul final (definitiv) este : Gusa endemica cervicala parenchimatoasa multinodulara, forma
endocrinopata hipertiroidizata (sdr Moebius).forma cronica cu predominenta semnelor periferice cardiace.
Tahicardie sinusala. Subpondere.
Prognosticul bolii netratate este nefavorabil, evolutia fara tratament conducand la visceralizarea tireotoxicozei
cu aparitia de insuficienta cardiaca si insuficienta hepatica asociate cu casexie ce conduc spre complicatii vitale.

Tratamentul este CHIRURGICAL si are indicatie absoluta cu caracter vital indepartat efectuat in regim
programat (electiv).

Momentul operator este reprezentat de :

-ameliorarea hipertiroidismului caracterizat prin:
1 puls <90/min
2 curba ponderala ascendenta /stationara
3 surba termica in afebrilitate
4 sedare evidenta
5 probe biologice normale

pentru care este necesara o pregatire preoperatorie :

- generala: - biologic:regim alimentar hipercaloric
- viscerala: pe comp. corticoiencefalica cu repaus fizic (somn 12- 14 ore), psihic, sedare cu hipnotice:
fenobarbital 100 mg la 6 ore
pe comp. hipofizara: cu I2, tiroxina 0,25-1 mg/zi, +/- paraoxipropriofenona/iradiere
pe comp. tiroidiana: I2 sol Lugol 5% 3x5pic/zi crescator
pe comp periferica propranolol 40 mg 2x1 cpr/zi
interventia chirurgicala cu viza patogenetica (motivata de hipertrofia tiroidiana cu tesut autonom)
este:strumectomia subtotala (cu pastrarea de tesut tiroidian normal ce evita hipotiroidismul); alternativ putandu-se
practica:strumectomie totala daca leziunile nu permit pastrarea lamei posterioare lobare.
calea de abord utilizata este:cervicala transversa motivata de posibilitatea de extensie, sechele reduse si aspect
estetic, alternativ putandu-se utiliza:un abord longitudinal cervical
???asociaza un risc global anestezic si operator (moderat 4/10puncte)
tipul de anestezie preferat este generala prin IOT si trebuie sa ofere:control bun hemodinamic si respirator, durata
suficienta
In cadrul dispozitivului operator pacientul este asezat in decubit dorsal cu gatul in extensie usoara si sul sub
umeri, iar echipa operatorie e dispusa cu operatorul la stg bolnavului si ajutoarele de partea opusa a pacientului
Instrumentarul comun cuprinde tava mare de instrumente cu pense de disectie chirurgicale si anatomice, pense
autostatice fine si dure, departatoare Farabeuf si autostatice, ace, portace, bisturiu, foarfeci si instrumentar
special: electrocauter, disectoare Payr, ace Dechamps drept sis tang, pensa de tesut Alice, aspirator, trusa de
traheostomie.
Operatia cuprinde timpii:
1. Incizia:Kocher cu decolarea lambourilor cutaneomusculare si hemostaza la nivelul vaselor jugulare
anterioare. Se patrunde prin rafeul musculaturii subhioidiene in loja tiroidiana si se izoleaza fetele lobilor
tiroidieni.
2. Explorarea intraoperatorie vizeaza evaluarea nodulilor si a vaselor explorarea(regionala) a extinderii
lobilor tiroidieni si reprerea venei jugulare si a pulsatiilor carotidei
3. Timpii operatori propriu zisi
-lig gruber si sapey
-istmectomie
-fata leterala vena tiroidiana medie Kocher
-izolare pol superior dinspre medial spre lateral cu protejarea pachetului vascular cervical cu degetul care face o
miscare de sus in jos de protejare a recurentului
-sectiunea vaselor polare superioare
-luxarea usor spre medial si anterior a lobilor
-reevaluarea calitatii lamei posterioare
-rezecctia lobara subtotala cu coroana de pense hemostatice, hemostaza, inchiderea bonturilor
controlul hemostazei,
4. Drenaj.
5. Inchidere
Accidente si incidente intraoperatorii posibile sunt:si necesita pentru rezolvare
1embolia gazoasa
2hemorahia venoasa
3 hemoragia arteriala
4lezarea recurentului
5insuf respiratorie prin lezare recurentiala bilaterala sau traheomalacie,
6 lezarea laringelui.
7Lezarea traheei.
8Lezarea esofagului
9lezarea simpaticului cervical
10 lezarea ductului toracic,
11lezarea vagului,
12lezarea parotidei
Evolutia normala postoperatorie este reprezentata de parcurgerea a doua stadii ce necesita
- ingrijiri postoperatorii diferentiate:
- un stadiu convalescenta imediata de risc de complicatii vitale cu durata de ~ 3 zile, si care necesita
tratament suportiv nutritiv si hidroelectrolitic, monitorizare atenta
- un stadiu de convalescenta precoce caracterizata de reluarea activitatilor normale
- ingrijiri postoperatorii comune cum ar fi:
- tratamentul durerii
- profilaxia crizei tireotoxice cu sedative-hipnotice, I2, propranolol,
- urmarirea pansamentelor si drenajelor.
in general spitalizarea avand o durata de 5-7 zile
Complicatiile postoperatorii ce pot sa apara sunt:
-Complicati Imediate:
-hemoragie arteriala masiva sau hematom compresiv
-hemoragie venoasa cu hematom difuz
-hematom tardiv
-insuficienta respiratorie prin compresiunea data de hematom
-recurarizare-sedare,
-traheomalacie,
-aspiratia varsaturii,
-traheita,
-edem laringian usor, moderat sever,
-laringospasm din tetanie
-paralizie recurentiala bilaterala
-complicatii boronhapulmonare
-tahiaritmii
-insuficienta cardiaca
-criza tireotoxica (tahicardie, febra, agitatie)
-hipoparatiroidia postoperatorie:tetania
-edemul lambourilor
-supuratia plagii
-Complicati Tardive:
-Recidiva
-Hipotiroidia
-Hipoparatiroidismul
-Leziunea laringeului recurent
-Leziunea laringeului superoextern
-Sdr diencefalohipofizar cu exoftalmie progresiva
-Keloidul Expulzarea firelor de sutura
Externarea pacientului se realizeaza cand:(criterii de externare)nu sunt semne de hipertiroidie sau
hipoparatiroidism cu recomandari de:
-convalescenta cu durata de ~3 sapt
-regim de viata fara stress
-regim alimentar hipercaloric
-tratamente sedativ si renuntarea progresiva la frenarii cu I2
-controale periodice la interval de 5 zile po cu scopul de a suprima firele de sutura cutanata si la 21-30 zile la
endocrinolog pentru evaluarea sechelelor tardive in vederea oportunitatii unui tratament subtitutiv hormonal
-reluarea activitatii cu integrare socioprofesionala in urma evaluarii capacitatii de munca;
Prognosticul imediat cazului este bun/nefavorabil/ameliorat de actul operator, iar pe termen lung prognosticul
vital este vindecarea fiind regula sub aspect anatomic cu restitution ad integrum sau cu sechele si complicatii
ale bolii si actului operator ce greveaza prognosticul functional pacientul necesitand eventual alte tratamente
ulterioare.
Particularitatea cazului rezida din caracterul multidisciplinar al diagnosticului si tratamentului
Particularitatea cazului rezida din multiplele posibilitati terapeutice
Particularitatea cazului rezida din aspectul controversat al etiologiei/patogeniei/tratamentului bolii
Particularitatea cazului rezida din forma clinica
Particularitatea cazului rezida din debutul prin o complicatie
Particularitatea cazului rezida din simptomatologia intricate
Particularitatea cazului rezida din evolutia pe un teren particular ce ridica probleme de tactica terapeutica
Particularitatea cazului rezida din contrastul dintre sinplitatea diagnosticului si complexitatea tratamentului
Particularitatea cazului rezida din contrastul dintre dificultatile de diagnostic si simplitatea tratamentului
Particularitatea cazului rezida din contrastul dintre intensitatea suferintei clinice subiective si benignitatea
evolutiei cu prognostic favorabil
Particularitatea cazului rezida din contrastul dintre absenta suferintei clinice subiective si gravitatea evolutiei cu
prognostic nefavorabil (infaust)
Particularitatea cazului rezida dinforma tipica (comuna/clasica/cea mai frecventa) de prezentare a acestei
afectiuni.