CAZURI

CAZUL NR.
CULEGEREA DATELOR
NUMELE: O.
PRENUMELE: E.
DATA NATERII: 08.08.1940
VRSTA: 67 ani
NAIONALITATEA: romn
Adresa: Comuna Reca, Judeul Timi
Greutate: 85 kg, nlime: 160 cm
Data internrii: 08.05.2007;
Ora 9.00
Motivul internrii: Dispnee cu ortopnee, durere articular la nivelul membrelor inferioare,

miciuni, poliurie etc.
Diagnostic la internare: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant dezechilibrat metabolic

HTAE gr III cu risc foarte nalt, insuficien cardiac, NYHAD, angin pectoral de efort stabil
cc II
Diagnostic la 72 de ore: Dz tip 2 insulinonecesitant, insuficien cardiac NYHA IV
Alergic: nu este.
Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Lucretia Titirca, Ghid de Nursing
1
Istoricul bolii: pacienta cunoscut Dz tip II, 2001 este n evidena Seciei de nutriie a
Spitalului Judeean, tratat cu diet melforan la debutul bolii iar din 2005 insulinotratament
datorit asocierii insuficienei renale. Se interneaz pentru agravarea insuficienei cardiace i
echilibrarea metabolic.
Menionez c pe parcursul bolii pacienta are complicaii cronice degenerative de RDNPf

medual, nefropatic, diabetic clinic manifestat insuficien renal cronic.
Este cunoscut ca isteric cardiovascular, angin pectoral stabil, HTA, insuficien

cardiac. De aproximativ 2 luni pacienta a ntrerupt din proprie iniiativ insulinoterapia afirmat
datorit dispneei respiratorii repetate de hipoglicemie.
Antecedente: IRC, HTA ic clasa II
- heredo colaterale: mama Dz astm bronic

tata: nesemnificativ
Personale fiziologice: menarha la 14 ani, cicluri regulate
Personale patologice: Clonax 45 de ani
apendicectomie 1995
fibrom uterin
Dz tip II insulino necesitant 2003
CUNOATEREA PACIENTULUI
PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

2
pacienta nefumtoare;
nu consum alcool;
pacientul prezint dispnee cu ortopnee;
TA = 160/155 mmHg.
2. Nevoia de a se alimenta i mnca
pacienta nu are greuri, vrsturi;
nu are nevoie de ajutor pentru a mnca;
pacienta prezint alimentaie inadecvat.
3. Nevoia de a elimina
urina: tulburrile urinare manifestate prin: poliurie, miciuni frecvente;
scaunul: pacienta prezint diaree;
transpiraii: moderate, este friguroas.
4. Nevoia de a dormi i a se odihni
numrul orelor de somn: 10h noaptea;
prezint insomnie.
5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
nu are nevoie de ajutor n satifacerea acestei nevoi;
se mbrac adecvat timpului i momentului.
6. Nevoia de a se mica, a pstra o bun postur
n primele zile pacienta prezenta ameeli i avea nevoie parial de ajutor;
pacienta are activitate psihic foarte bun i este orientat temporo spaial.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
pacienta prezint modificri de temperatur 38,50C.
8. Nevoia de a evita pericolele
durere articular la nivelul membrelor inferioare;
9. Nevoia de a fi curat i de a-i ngriji i proteja tegumentele
se spal singur la chiuvet, este foarte curat;
pacienta are tegumente uscate fiabile.

3
10. Nevoia de a comunica
limba vorbit este romna iar cea neleas este limba romn i limba maghiar;
nu prezint dificulti n vorbire i recunoaterea persoanelor;
11. Nevoia de a aciona conform credinelor i valorilor sale
practic religia ortodox.
12. Nevoia de a fi ocupat n vederea realizrii profesionale
este muncitoare la o firm de confecii;
i place ceea ce face.
13. Nevoia de a se recreea
i place s vorbeasc cu celelalte paciente din salon, s citeasc i s se uite la
televizor.
14. Nevoia de a nva
caut s se informeze n privina evoluiei bolii ei;
este comunicativ i cooperant n vederea tratamentului
PROBLEMELE PACIENTEI
dispnee cu ortopnee;
alimentaie inadecvat;
poliurie, miciuni frecvente;

4
insomnie;
durere articular la nivelul membrelor inferioare.
ZIUA I
PLANIFICAREA RESPONSABILITILOR
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
Dispnee cu Pacientul s prezinte ci - umezete aerul din Starea pacientei s-a

ortopnee respiratorii permeabile ncpere cu ap ameliorat
i o bun respiraie alcoolizat;
- efectuarea
gimnasticii
respiratorii;
- asigurarea unei
poziii care
favorizeaz
respiraia
Alimentaie Obinerea echilibrului - asigurm alimentaia Pacienta i
inadecvat metabolismului glucidic pacientei administreaz
- evalueaz nevoile corect tratamentul
cantitative i medicamentos.
calitative n funcie
de starea fiziologic,
de vrst, activitatea
pacientei, forma
bolii: proteine 13-
15%, lipide 30-35%,
glucide 50%;
- nr.meselor: 3 mese
principale;
- recolteaz produsele
biologice pentru
examenul de
laborator:
- glicemie 153

5
-
potasiu seric 4.5
uree seric: 154.1
-
-
sodiu seric: 144
administreaz
-
medicaia:
- TA 210/110 mmHg
1) Metoprolol 2x25
mg/zi cp
2) Enalapril 5cp 10
mg
3) Furosemid 5cp
40 mg
4) ISDN 5cp 40 mg
5) Aspirin 1 cp
6) Actropia 1 flacon
7) Clorur de potasiu
1gr
- pentru
administrarea
insulinei folosete
sering special,
gradat n uniti
de insulin;
- ritm de
administrare 3
ori/zi;
- respect regulile de
asepsie;
- loc de injectare:
flancurile peretelui
abdominal.
Poliurie Pacienta s fie - corectarea n urma
echilibrat dezechilibrului tratamentului,
hidroelectrolitic i acido hidric bolnava se simte
bazic. - s-au administrat mai bine. Pacienta
lichide i
resimte din nou
medicamente la
indicaia medicului. stare de confort

6
Insomnia Ca pacienta s - s-a administrat n urma msurilor
beneficieze de somn tratament luate, pacienta
corespunztor, calitativ, medicamentos cu doarme mai bine,
somnifere, la
cantitativ. este mai linitit.
indicaia medicului;
Pacienta s beneficieze - s-a nvat pacienta
de confort fizic i s participe la
activiti de
psihic. Asigurarea unei
recreere;
temperaturi adecvate n
- s-a observat calitatea
somn. somnului, orarul i
gradul de satisfacie
a celorlalte nevoi;
- s-a creat o ambian
plcut n salon.
ZIUA II
PLANIFICAREA NGRIJIRILOR/IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR
Dureri la nivelul Combaterea durerilor, - administrarea la

membrului ameliorarea indicaia medicului a
inferior disconfortului ca 2 fiole de
algocalmin i.v. (prin
pacienta s cunoasc
intermediul
tehnici de ameliorare a perfuziei) i masaj la
durerilor membrul afectat
Diaree Pacienta s prezinte - n diaree pregtete Dup regimul

tranzit intestinal n bolnava pentru alimentar i hidric
limite fiziologice. examinri starea pacientei s-a
endoscopice;
ameliorat.
- alimentaia este
hidric, n primele
24-48 ore; asistenta
servete pacienta cu
ceai nendulcit, sup

7
de morcov, zeam
de orez;
- pine prjit, brnz
de vaci, sup de
legume;
- administreaz la
indicaia medicului
Metoclopramid.
Circulaia Pacienta s prezinte - Prin masaj cu un Favorizeaz
neadecvat extremiti calde, s-i unguent n direcia vascularizaia n
exprime absena durerii, circulaiei de zonele
ntoarcere de jos n
s prezinte puls comprimate, este
sus.
periferic. bun.
Cefalee Combaterea cefaleei - aerisim ncperea;

- asigurm un ambient
confortabil;
- punem comprese
reci;
- administrm
antalgice la indicaia
medicului
ZIUA III
Dispnee Pacienta s respire liber - ndeprtarea Pacienta prezint o

secreiilor nazale; respiraia
- umezete aerul din favorabil.
ncpere;
- asigurarea unui
aport suficient de
lichide.
Alimentaie Pacienta s fie - alimenteaz pacienta
parenteral, instruind

8
inadecvat echilibrat hidro perfuzii cu glucoz
electrolitic. 5%, 10%;
- amestecuri de
aminoacizi, vitamine
i electrolii la
indicaia medicului;
- recoltarea
produselor
biologice:
- glicemie 153
- potasiu seric 4.5
- uree seric: 154
- sodiu seric: 144
- Diureza:
1000ml/24h
- TA 160/95 mmHg
- administreaz
medicaia:
Metoprolol 2x25
mg/zi cp
Enalapril 5cp 10 mg
ISDN 5cp 40 mg
Actropin 1 flacon
Furosemid 4f/zi
- Tehnica i.v.
reprezint crearea
unei ci de acces
ntr-o ven prin
intermediul unui ac
de puncie.
- Se aaz pacienta
ntr-o poziie
confortabil att
pentru pacient ct
i pentru persoana

9
care execut
puncia.
- Se examineaz
calitatea i starea
venelor avnd grij
ca hainele s nu
mpiedice circulaia
de ntoarcere la
nivelul braului.
- Se aaz braul pe
perini i muama
n abducie i
extensie maxim.
- Se dezinfecteaz
tegumentele.
- Se aplic garoul la o
distan de 7-8 cm
de locul punciei,
strngndu-l astfel
nct s opreasc
circulaia venoas
fr a comprima
artera.
- Se recomand
pacientei s strng
pumnul.
- Asistenta mbrac
mnuile sterile:
- Se fixeaz vena cu
policele minii
stngi, la 4-5 cm sub
locul punciei
exercitnd o uoar
compresiune i
traciune n jos
asupra esuturilor
vecine.
- Se fixeaz seringa,
gradaiile fiind n
sus, acul ataat cu

10
bizoul n sus, n
mna dreapt, ntre
police i restul
degetelor;
- Se ptrunde acul
traversnd n ordine,
tegumentul n
direcie oblic, apoi
peretele venos
nvingndu-se o
rezisten elastic,
pn cnd acul
nainteaz n gol;
- Se schimb direcia
acului 1-2 cm n
lumenul venei;
- Se controleaz
ptrunderea acului
n ven prin
aspiraie cu seringa;
- Se continu tehnica
n funcie de scopul
punciei venoase:
recoltarea sngelui,
perfuzie;
- Se ndeprteaz
staza venoas dup
executarea tehnicii
prin desfacerea
garoului i a
pumnului;
- Se aplic tamponul
mbibat n soluie
dezinfectant la
locul de ptrundere
a acului i se retrage
brusc acul;
- Se comprim locul
punciei 1-3 minute,
braul fiind n

11
poziie vertical.
Poliurie Pacienta s fie - corectarea Pacienta i poate

echilibrat hidro dezechilibrului controla
electrolitic. hidric; miciunile.
- s-au administrat
Pacienta s-i recapete lichide i
controlul sfincterelor. medicamente la
indicaia medicului;
- asigur aport
lichidian adecvat;
- formarea
deprinderilor de
eliminare la ore fixe;
- trezete pacienta din
somn pentru a urina;
- nva pacienta
poziia adecvat,
care favorizeaz
golirea complet a
vezicii;
- urmrirea creterii
presiunii prin
masajul vezicii sau
prin poziia aezat i
aplecat nainte care
contribuie la
declanarea
miciunii i la
eliminarea urinii
rmase.
ZIUA IV

12
Diaree S prezinte un tranzit - alimentaia n
intestinal normal. primele 24/48 ore
este hidric;
- perfuzii cu glucoz
i amestecuri de
aminoacizi;
- treptat se servete
pacienta cu ceai
nendulcit, sup de
morcov, zeam de
orez, pine prjit,
brnz de vaci;
- se administreaz la
indicaia medicului
simptomatice,
antimicrobiene,
fermeni digestivi.
Circulaie Pacienta s prezinte - se nva pacienta s Pacienta prezint o
inadecvat circulaie adecvat aib alimentaie bun circulaie.
bogat n fructe,
zarzavaturi;
- s reduc grsimile
din alimentaie;
- se administreaz
medicaia prescris:
- se urmrete efectul
medicamentelor.
Dureri la nivelul Combaterea durerilor, - administrarea, la
membrului ameliorarea indicaia medicului a
inferior disconfortului. 2 fiole de
Algocalmin
Pacienta s cunoasc - i.v. prin intermediul
tehnici de ameliorare perfuziei i masaj la
membrul afectat.
ZIUA V

13
Dispnee Pacienta s respire liber - se ndeprteaz Pacienta prezint o

pe nas secreiile nazale; respiraie
- se umezete aerul favorabil.
din ncpere;
- se asigur un aport
suficient de lichide.
Alimentaie Echilibrarea pacientei - se alimenteaz TA = 170/90

inadecvat hidro electrolitic. pacienta parenteral mmHg
instruind perfuzii cu
glucoz i FC = 76/min
amestecuri de
aminoacizi; Stare general n
- se recolteaz ameliorare
produsele biologice:
glicemie, potasiu D = 2000 ml
seric, uree,
creatinin;
- se administreaz
medicaia:
- Enalapril 4cp
10mg;
- Furosemid f8
20mg;
- ISDN 2cp 40mg;
- Metoprolol 4cp
25mg.
Cefalee Combaterea cefaleei - se aerisete Starea pacientei se
ncperea; amelioreaz.
- se asigur un
ambient plcut;
- se administreaz
antalgice la indicaia
medicului.

14
CAZUL NR.II
CULEGEREA DATELOR
NUMELE: G
PRENUMELE: D
VRSTA: 43 ani
Greutate: 80 kg; nlime: 1,70 m;
Adresa: Localitatea Livezile, judeul Timi
Secia: Nutriie;
Ora 08.00
Serviciul: pensionar
Motivul internrii: Diabet zaharat tip I cu control glicemic nesatisfctor: codificare

DRG, hipertensiune arterial esenial grad III cu risc cardiovascular foarte mare. Pacientul mai
prezint poliurie, polidipsie, parestezii la nivelul membrelor inferioare.
Valori glicemice mari n ambulator (~ 400 mg%)
Pacientul: nu este alergic la nici un fel de substane.

15
Date sociale: pacientul G.D. este pensionar, are o condiie bun de via, nefumtor, nu
consum alcool, consum o cafea pe zi, comportare bun fa de mediu fiind comunicativ.
Istoricul bolii: pacientul a fost dignosticat cu diabet zaharat tip I n anul 1995. Pe
parcursul evoluiei bolii a dezvoltat complicaii cronice ale diabetului zaharat (retinopatie
diabetic).
n anul 2000 pacientul a prezentat cefalee occipital, fosfene, ocufene i valori crescute
ale tensiunii arteriale pentru care urmeaz tratament n ambulator cu inhibitor al enzimei
captopril 50mg/zi.
n prezent se interneaz prezentnd poliurie, polidipsie, parestezii la nivelul membrelor

inferioare, valori glicemice mari n ambulator (420 mg%).
Se interneaz la Spitalul Judeean Timioara, secia Nutriie, pentru evaluare

clinicoradiologic i reechilibrarea metabolic.
Antecedente heredo colaterale: Dz tip 2 (unchiul).
Antecedente personale patologice: Dz tip I (1995)
Hipertensiune arterial esenial grad III, val max 200/100 mmHg
OBICEIURI DE VIA

poziie obinuit de confort, decubit lateral drept;
bolnavul nu fumeaz;

16
nu are dificulti de respiraie;
T.A.: 135/80 mmHg;
T.C.: 88 b/min.
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata
nu are nevoie de ajutor pentru a se hrni;
poliurie;
pacientul se deplaseaz singur,
nu face exerciii fizice;
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
numrul orelor de somn: 8h/zi;
prezint insomnii;
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca singur
Bolnavul se mbrac singur.
hipertermie.
8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele
obiceiuri de efectuare a toaletei: duul;
bolnavul nu are nevoie de ajutor;
tegumente calde, normale colorate.
Durere.
limba vorbit i neleas de bolnav: limba romn;
bolnavul este cstorit i are 2 copii;
bolnavul este ortodox.

17
12. Nevoia de a se realiza
pacientul este pensionat.
13. Nevoia de a se recreea
obiceiuri: vizionarea tirilor.
14. Nevoia de a nva
pacientul caut s se informeze n privina evoluiei bolii.
Observaii i impresii despre conversaie
Pacientul este comunicativ totodat este deschis n conversaie, dar datorit internrii este
anxios i trist.
ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NGRIJIRE
Nume: G
Prenume: D
Vrsta: 43 de ani, Sex M
stare general bun;

18
tulburri de somn manifestate prin insomnii;
pacientul este anxios i trist;
pacientul este ngrijorat de boal;
pacientul are nevoie de stimulare pentru a nva.
Rezultatele investigaiilor paraclinice solicitate:
Biochimie
Potasiu seric: 4.6

Sodiu seric: 137
Dozare proteine urinare: 0.05
Urini
Examen complet urin
Birulina: ABSENT
Hemoglobin: ABSENT
Claritate: clar
Culoare: galben
Glucoza: 1000
Corpi atonici: ABSENT
Nitrii: ABSENT
Urobilinogen: 0.2
pH: 5.0
Esteroza leucocitar: ABSENT
Proteine: ABSENT
Densitate: 1.024
Sediment: leucocite 1-2

19
Hematii: ABSENT
Celule epiteliale scuamoase (plate): ABSENT
Celule tranziionale: ABSENT
Celule tubulare renale: ABSENT
Cilindri urinari: ABSENT
Flora microbian: ABSENT
Buletin de analize
Numr de leucocite: 6.11

Procent de neutrofile: 54.6
Procent de limfocite: 35.8
Procent de monocite: 6.95
Procent de lozimofile: 1.71
Numr eritrocite: 5.07
Hemoglobina: 0.914
Hematocrit: 43.1
Volum eritrocitar mediu: 85.0
Hemoglobina eritrocitar medie: 29.1
Concentraia de hemoglobin eritrocitar medie: 34.3
Numr de trombocite: 220
Biochimie:
Acid uric seric total: 5.69

Colesterol seric total: 278
Creatinin seric: 1.0
Glicemie: 285
TGO (AST): 16
TGP (ALT): 27

20
Trigliceride serice: 305
Uree seric: 41;
- HTA
- Poliurie
- Polidipsie
- Parestezii la nivelul membrelor inferioare
- Insomnii
- Hipertermie.

21
ZIUA I
PROBLEMA PLANIFICAREA IMPLEMENTAREA EVALUARE

NGRIJIRILOR INTERVENIILOR
HTA - Pacientul s prezinte - nva pacientul:

circulaie adecvat. - s aib alimentaie
bogat n fructe;
- s reduc grsimile
i clorura de sodiu
din alimentaie;
- aplic tehnici de
favorizare a
respiraiei.
Poliurie Pacientul s-i recapete - formarea
controlul sfincterelor deprinderilor de
- trezete pacientul
din somn pentru a
urina;
- nva pacientul
poziia adecvat care
favorizeaz golirea
complet a vezicii;
- se urmrete
creterea presiunii
prin masajul vezicii
sau prin poziia
aezat i aplecat
nainte care
contribuie la
declanarea
miciunii i la
eliminarea urinii
rmase.

22
Insomnie Pacientul s beneficieze - s-a administrat
de somn corespunztor tratament
cantitativ i calitativ. medicamentos cu
somnifere, la
indicaia medicului.
ZIUA II
Hipertermie Pacientul s-i menin - aerisete ncperea;

temperatura corpului n - asigur
limite fiziologice. mbrcmintea
lejer;
- aplic comprese
reci, mpachetri
reci, friciuni;
- nclzete pacientul
n caz de frisoane;
- administreaz
medicaia
recomandat de
medic.
Imobilitate Pacientul s-i menin - schimbarea poziiei
integritatea pacientului;
tegumentelor i a - se maseaz regiunile
activitii articulare. predispuse la escare;
- se efectueaz
exerciii pasive;
- se nva pacientul
care este postura
adecvat.

23
Durere Pacientul s-i satisfac - se ajut pacientul n
nevoile n funcie de satisfacerea nevoilor
starea de sntate organismului;
- determin pacientul
s participe la luarea
deciziilor privind
ngrijirile;
- se folosesc metode
de relaxare pasiv;
- se administreaz
medicaia la
indicaia medicului.
ZIUA III
Circulaie Pacientul s prezinte - nvm pacientul s

inadecvat circulaie adecvat aib o alimentaie
bogat n fructe;
- s reduc grsimile:
- administrm
medicaia prescris:
Captopril 50mg/zi;
- se aplic tehnici de
favorizare a
circulaiei;
Disconfort Pacientul s beneficieze - discut cu pacientul
de confort fizic i pentru a identifica
psihic. cauzele
disconfortului;
- se suprim sursele

24
care-i pot determina
disconfortul i
iritabilitatea;
- se creeaz senzaia
de bine pacientului;
- favorizeaz
contactul cu ali
pacieni;
- observ i noteaz
schimbrile.
ZIUA IV
Polidipsie Pacientul s se - recoltarea probelor Pacientul respect

alimenteze n raport cu biologice: dieta.
nevoile sale cantitative glicozurie, glicemie
285;
i calitative n 24 de ore
- evalueaz nevoile
cantitative i
calitative n funcie
de vrsta, starea
fiziologic, forma
bolii: proteine: 13-
15%; lipide 30-35%;
glucide: 50% (250-
300 gr);
- 3 mese principale;
- administrm
medicaia prescris
de medic la orele
indicate;
- administrm
medicaia oral
hipoglicemiant;
- vitamino terapia.

25
Risc de Combaterea - s recunoasc
complicaii complicaiilor semnele
cronice complicaiilor acute,
cum s intervin n
cazul acestora;
- implic familia n
ngrijirea pacientului
pentru a creea
climatul de linite i
securitate.
HTA Pacientul s prezinte - alimentaie bogat n
circulaie adecvat. fructe;
- s reduc grsimile;
- aplic tehnici de
favorizare a
circulaiei.
CAZUL NR.III
CULEGEREA DATELOR

26
NUMELE: S
PRENUMELE: C
VRSTA: 44 ani
Adresa: str. Leandrului, nr.18, Localitatea Timioara, judeul Timi
Secia: Nutriie;
Ora 10.00
Serviciul: S.C. M M Confection SRL
Motivul internrii: valori glicemice crescute n ambulator; ocazional dureri la coloana

vertebral cu punct de plecare toracic cu iradiere pe faa lateral a coapselor.
Pacienta: nu este alergic la nici un fel de substane.
Date sociale: pacienta este muncitoare la o fabric de confecii S.C. M-M Confection
SRL, are condiie bun de via, este fumtoare, nu consum alcool, consum o cafea pe zi.
Pacienta are o comportare bun fa de mediu fiind comunicativ.
Istoricul bolii: pacienta cu vrsta de 44 de ani dignosticat cu diabet zaharat tip 2 n anul
1998, prin TT GO tratat iniial cu diabet ulterior, cu antidiabetice orale (n prezent cu Amoniu).
Prezint valori glicemice crescute n ambulator, poliurie, polidipsie, tulburri de vedere.

27
Se interneaz pentru reevaluare i iniierea terapiei cu insulin. Asociat pacienta este
cunoscut cu HTA care urmeaz tratament.
Antecedente heredo colaterale: mama cardiac.
Antecedente personale patologice: Diabet zaharat tip 2 (1987). Apendicectomie la 17 ani,

bolile infecto contagioase ale copilriei, HTA stI 2007.
OBICEIURI DE VIA

poziie obinuit de confort;
pacienta respir liber pe nas;
este fumtoare 1 pachet/zi;
T.A.: 130/80 mmHg;
T.C.: 84 b/min.
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata
alimentaie inadecvat prin surplus ;
tulburri urinare manifestate prin poliurie;
Imobilitate;
nu face exerciii fizice;
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
oboseal;

28
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca singur
Nu prezint probleme n a se mbrca i dezbrca.
pacienta prezint valori corporale normale;
8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele
alterarea mucoaselor i tegumentelor.
Pacienta are ocazional dureri la coloana vertebral;
pacienta este comunicativ;
limba vorbit i neleas este limba romn;
este cstorit i are 1 biat;
practic religia ortodox.
12. Nevoia de a se realiza
este muncitoare la S.C. M M Confection SRL
13.Nevoia de a se recreea
i place s citeasc, urmrete diverse emisiuni la televizor

14.Nevoia de a nva
pacienta este dornic s nvee ct mai multe despre boala ei.
ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NGRIJIRE
Nume: S

29
Prenume: C
Vrsta: 44 de ani, Sex F
Rezultatele investigaiilor paraclinice solicitate:
Glicemie: 376 mg%;

Hemoleucograma: Hb = 15g/dl;
Ht = 43,9%
H = 5,05 mil/mm3
L = 14.500/mm3
Tr = 19.800/mm3
Colesterol total: 255 mg%

Trigliceride: 360mg%
Uree: 27mg%
Acid uric: 4,18 mg%
Creatinin: 0,9 mg%
ASAT: 19 g/L
ALAT: 22g/L
Sumar urin
pH = 5
p = 1029
Proteine = absent
Ubg = 0,2
L = 2-4/c
H = absent
Cilindrii = absent

30
Glucoza = 1000
Urocultura = 0,07 g/24h
Proteinurie = 0,07 g/24h
Hemograma = 137 mmol/L
Formula leucocitar:
Ne = 56%
Lf = 40%
Mo = 3,41%
Eo = 0,126%
Ba = 0,502%
Buletin de analize
Biochimie
Glicemie: 248
Numr de leucocite: 9.9
Hematii: 3,92
Hemoglobina: 10.5
Hematocrit: 32.2
Volum eritrocitar mediu: 82.1
Hemoglobina eritrocitar medie: 26.8
Concentraia de hemoglobin eritrocitar medie: 32.6
Numr de trombocite: 204

31
- Alimentaie inadecvat prin surplus
- Poliurie
- Imobilitate
- Oboseal
- Alterarea mucoaselor i tegumentelor
- Durere
- Alterarea integritii fizice sau psihice
- Pacient cu sentiment de neputin
ZIUA I
PROBLEMA PLANIFICAREA IMPLEMENTAREA EVALUARE

NGRIJIRILOR INTERVENIILOR
Alimentaie - Pacienta s aib o - explorm gusturile

inadecvat prin greutate corporal n pacientei la diferite
surplus funcie de nlime, categorii de
vrst, sex alimente;
- nvm pacienta
valoarea energetic
a alimentelor i
necesarul n funcie
de activitile fizice
i vrst;
- alctuim un regim
hipocaloric.
Poliurie Pacienta s fie - corectarea
echilibrat hidro dezechilibrului
electrolitic. hidric;
- administrm lichide

32
Pacienta s-i recapete i medicamente la
controlul sfincterelor. indicaia medicului;
- asigur aport
lichidian adecvat;
- formarea
deprinderilor de
- nva pacienta
poziia adecvat care
favorizeaz golirea
complet a vezicii;
- se urmrete
creterea presiunii
prin masajul vezicii.
Oboseal Pacienta s fie odihnit - identific cauza
cu tonusul fizic i psihic oboselii;
bun n decurs de mai - ajut pacienta s-i
multe zile planifice activitile
cotidiene;
- stimuleaz
ncrederea pacientei
n forele proprii i
n cei care o
ngrijesc;
- nva pacienta cum
s execute tehnici de
relaxare;
- observ i noteaz
funciile vitale i
vegetative, perioada
somn odihn,
comportamentul
pacientei.
ZIUA II

33
Imobilitate Pacienta s-i menin - schimbarea poziiei

integritatea pacientei la fiecare 2
tegumentelor i a h;
activitii articulare. - se maseaz regiunile
predispuse la escare,
pudreaz cu talc;
- se efectueaz
exerciii pasive, la
fiecare 2 ore;
- se nva pacientul
care este postura
adecvat pentru a
efectua exerciii
musculare active.
Alterarea Pacienta s nu devin - lum msuri de

mucoaselor i surs de infecii prevenire a
tegumentelor nosocomiale infeciilor
nosocomiale;
- leziunile
suprainfectate vor fi
protejate cu
pansament efectuat
n condiii de
perfect asepsie, att
a tegumentelor,
materialelor ct i a
minilor persoanei
care l execut.
Durere Pacienta s-i satisfac - se ajut pacientul n
starea de sntate i organismului;
gradul de dependen. - determin pacientul
deciziilor privind
ngrijirile;
- se administreaz

34
medicaia la
indicaia medicului;
de relaxare pasiv;
ZIUA III
Poliurie Pacientul s-i recapete - asigurarea aportului

controlul sfincterelor lichidian adecvat;
- formarea
deprinderilor de
- nva pacientul
poziia adecvat care
favorizeaz golirea
complet a vezicii;
- se urmrete
creterea presiunii
prin masajul vezicii.
Alterarea Pacienta s beneficieze - asigur un mediu de
integritii fizice de siguran protecie psihic,
sau psihice psihologic, pentru adecvat strii de
boal a pacientei,
nlturarea strii de
prin nlturarea
anxietate excitanilor psihici;
- asigur condiiile de
mediu adecvate;
- ncurajm pacienta
s comunice cu cei
din jur.
Pacient cu Pacienta s-i recapete - identific prin
sentiment de ncrederea i stima de observaie i
conversaie cu

35
neputin sine pacienta, cauza
nepuinei sale i
sentimentul care i
provoac inutilitate;
-o consult n
planificarea
activitilor propuse;
- informeaz pacienta
asupra dreptului su
de a lua decizii care
o privesc.
ZIUA IV
Alimentaie - Pacienta s aib o - explorm gusturile

inadecvat prin greutate corporal n pacientei la diferite
surplus funcie de nlime, categorii de
vrst, sex alimente;
- nvm pacienta
valoarea energetic
a alimentelor i
necesarul n funcie
de activitile fizice
i vrst;
- alctuim un regim
hipocaloric.
Imobilitate Pacienta s-i menin - schimbarea poziiei
integritatea pacientei la fiecare 2
tegumentelor i a h;
activitii articulare. - se maseaz regiunile
predispuse la escare,
pudreaz cu talc;
- se efectueaz
exerciii pasive, la
fiecare 2 ore;

36
- se nva pacientul
care este postura
adecvat.
Durere Pacienta s-i satisfac - se ajut pacientul n

starea de sntate i organismului;
gradul de dependen. - determin pacientul
deciziilor privind
ngrijirile;
- se administreaz
medicaia la
indicaia medicului;
de relaxare pasiv;
ZIUA V

37
Oboseal Pacienta s fie odihnit - identific cauza
cu tonusul fizic i psihic oboselii;
bun n decurs de mai - ajut pacienta s-i
multe zile planifice activitile
cotidiene;
- stimuleaz
ncrederea pacientei
n forele proprii i
n cei care o
ngrijesc;
- nva pacienta cum
s execute tehnici de
relaxare;
- observ i noteaz
funciile vitale i
vegetative, perioada
somn odihn,
comportamentul
pacientei.
Alterarea Pacienta s nu devin - lum msuri de
mucoaselor i surs de infecii prevenire a
tegumentelor nosocomiale infeciilor
nosocomiale;
- leziunile
suprainfectate vor fi
protejate cu
pansament efectuat
n condiii de
perfect asepsie, att
a tegumentelor,
materialelor ct i a
minilor persoanei
care l execut.
Alterarea Pacienta s beneficieze - asigur un mediu de
integritii fizice de siguran protecie psihic,
sau psihice psihologic, pentru adecvat strii de
boal a pacientei,
nlturarea strii de
prin nlturarea
anxietate excitanilor psihici;
- asigur condiiile de

38
mediu adecvate;
- ncurajm pacienta
s comunice cu cei
din jur.

39
40
41
42
43

CAZURI

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAZURI

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAZUL NR.

DATA NATERII: 08.08.1940

Adresa: Comuna Reca, Judeul Timi

Greutate: 85 kg, nlime: 160 cm

Data internrii: 08.05.2007;

Motivul internrii: Dispnee cu ortopnee, durere articular la nivelul membrelor inferioare,

Diagnostic la internare: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant dezechilibrat metabolic

Diagnostic la 72 de ore: Dz tip 2 insulinonecesitant, insuficien cardiac NYHA IV

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Menionez c pe parcursul bolii pacienta are complicaii cronice degenerative de RDNPf

Este cunoscut ca isteric cardiovascular, angin pectoral stabil, HTA, insuficien

Antecedente: IRC, HTA ic clasa II

- heredo colaterale: mama Dz astm bronic

Personale fiziologice: menarha la 14 ani, cicluri regulate

Personale patologice: Clonax 45 de ani

PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

Dispnee cu Pacientul s prezinte ci - umezete aerul din Starea pacientei s-a

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR/IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

Dureri la nivelul Combaterea durerilor, - administrarea la

Diaree Pacienta s prezinte - n diaree pregtete Dup regimul

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Cefalee Combaterea cefaleei - aerisim ncperea;

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR/IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

Dispnee Pacienta s respire liber - ndeprtarea Pacienta prezint o

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Poliurie Pacienta s fie - corectarea Pacienta i poate

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR/IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

Dispnee Pacienta s respire liber - se ndeprteaz Pacienta prezint o

Alimentaie Echilibrarea pacientei - se alimenteaz TA = 170/90

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

DATA NATERII: 23.03.1964

Greutate: 80 kg; nlime: 1,70 m;

Adresa: Localitatea Livezile, judeul Timi

Data internrii: 08.04.2007;

Motivul internrii: Diabet zaharat tip I cu control glicemic nesatisfctor: codificare

Valori glicemice mari n ambulator (~ 400 mg%)

Pacientul: nu este alergic la nici un fel de substane.

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

n prezent se interneaz prezentnd poliurie, polidipsie, parestezii la nivelul membrelor

Se interneaz la Spitalul Judeean Timioara, secia Nutriie, pentru evaluare

Antecedente heredo colaterale: Dz tip 2 (unchiul).

Antecedente personale patologice: Dz tip I (1995)

Hipertensiune arterial esenial grad III, val max 200/100 mmHg

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si Ingrijiri acordate de Asistentii Medicali, vol.II

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NGRIJIRE