ANEXA nr.

5 la Procedur
PS-04.02.05

DECLARAIE
privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii

I. Date de identificare a ntreprinderii

Denumirea ntreprinderii ______________________________________________________________
Adresa sediului social ________________________________________________________________

Cod unic de nregistrare___________________________________________________________

Numele i funcia _________________________________

(Preedintele Consiliului de Administraie, Director General sau echivalent)

II. Tipul ntreprinderii

Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii:

ntreprindere autonom n acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaia economico-
financiar a ntreprinderii solicitante. Se va completa doar declaraia, fr anexa nr. 6 la procedur.
ntreprindere partener Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform
anexei nr. 6 la procedur, precum i a fielor adiionale care se vor ataa la declaraie.
ntreprindere legat Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei
nr. 6 la procedur, precum i a fielor adiionale care se vor ataa la declaraie.

III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii 1

Exerciiul financiar de referin2
Numrul mediu anual de Cifra de afaceri anual net (mii Active totale(mii lei/ mii )
salariai lei/mii )

Important: Precizai dac, fa de exerciiul Nu

financiar anterior, datele financiare au nregistrat Da (n acest caz se va completa i ataa o
modificri care determin ncadrarea ntreprinderii declaraie referitoare la exerciiul financiar
ntr-o alt categorie (respectiv microntreprindere, anterior)
ntreprindere mic, mijlocie sau mare).

Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu realitatea.
Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic 3

Numele........................................................... tampila
Funcia..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

1
Datele sunt calculate n conformitate cu art. 6 din Ordonana Guvernului nr.27/2006 pentru modificarea i completarea Legii nr. 346/2004 privind stimularea
i dezvoltarea ntreprinderilor mici i mijlocii.
2
Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate
n situaiile financiare anuale aprobate de acionari sau asociai, respectiv pentru anul 2013.
3
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit).
46