Sunteți pe pagina 1din 35

1

Capitolul I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A
COLECISTULUI
I.1 Generaliti privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv aprovizioneaz organismul cu substane nutritive: ap, vitamine, sruri


minerale. El se interpune ntre mediul intern si cel extern. Este format din tub digestiv si organe
anexe.

Tubul digestiv este alctuit din:

-cavitatea bucal;

-faringe;
-esofag;
-stomac;
-intestin subire ( duoden, jejun, ileon);
-intestin gros (cec, colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon sigmoid si rect)
Glandele anexe sunt: limba, dintii, glandele cu secreie externa (salivare,pancreas si ficat).

Peretele tubului digestiv este format din 4 tunici: mucoas, submucoas, muscular si adventice.

1. mucoas (spre interior) format din celule epiteliale ce difer de la o regiune la alta;

- musculatura mucoasei a crei contracie formeaz pliurile mucoasei;

2. submucoas cu esut conjunctiv, glande, fibre nervoase si vase de sange.

3 .Stratul muscular din dou componente:

- Musculatura circular spre interior, de 3-5 ori mai groas decat musculatura
longitudinal dispusa spre exterior.

4. Adventicea (tunica extern) un nveli conjunctiv dispus la suprafa.

Componenta abdominal a tubului digestiv este acoperit de seroasa peritoneal avnd


o foi parietal aplicat pe peretele abdomenului si una visceral ce inconjoara stomacul,
intestinul subtire, colonul transvers si sigmoid si se continua cu mezenter care contin vase de
sange si nervi.

Peritoneul trece peste colonul ascendent si descendent si peste pancreas (organe


retroperitoneale)
2

Vascularizatia provine din:

-Aorta descendenta pentru organele din abdomen (splanhne);

-aorta abdominala prin:

trunchiul celiac
artera mezenterica superioara;
artera mezenterica inferioara;
artera hiogastrica.

Inervatia este asigurata in primul rand de SNE (sistemul nervos enteric). SNE este reprezentat
de cele 2 plexuri:

1.mienteric sau Auerbach (vegetativ) -situat intre cele 2 straturi musculare circular si
longitudinal.
2.submucos sau Meissner (vegetativ) situat in submucoasa.

Aparatul digestiv se mparte in dou segmente :

a)Cefalic-cuprinde cavitatea bucal cu glandele anexe si faringele.n acest segment alimentele


sunt prinse de buze,dini si limba,sunt sfrmate,lubrefiate de saliv i transportate n segmentele
inferioare prin deglutiie.

b)Truncal- cuprinde poriunea de la originea esofagului pn la anus :esofag,stomac,intestin


subire(duoden,jejun,ileon),intestin gros(cec,apendice,colon
ascendent,transvers,descendent,sigmoidal si rect).

FUNCTIILE APARATULUI DIGESTIV:

1.Functie motorie aparatul digestiv fragmenteaza si transporta alimentele;

2.Functie secretorie - secreta sucurile digestive necesare digestiei;

3.Functia de digestie sucurile contin enzime ce degradeaza prin hidroliza principiile


alimentare in componente simple;

4.Functia de absorbtie componentele simple sunt trecute prin peretele digestiv in mediul
intern.

I.2 Anatomia ficatului

Ficatul este cel mai mare organ din corpul uman.

Organ plin,de cnnsistena ferm,el cantrete la adult 1200-1500 g cu vasele golite.

Aezare: Este situat in loja subdisfragmatic i partea intern a hipocondrului stng,iar lobul lui
stng se ntinde pn n epigastru.Locul ocupat de ficat se numete loja hepatic.
3

Este alctuit din doi lobi inegali,cel drept fiind de circa ase ori mai mare dect cel stng.

Configuraie extern: are forma unui semiovoid,aezat transversal n abdomen , cu lungimea


de aproximativ 28 cm,diametrul antero-posterior de 18 cm,nlimea de 8 cm i greutatea de
aproximativ 1400 g. Are culoare roie-crmizie,datorit cantitii mari de snge pe care o
conine.

Ficatul prezinta trei fee:

a)Faa superioar(diafragmatic) este convex n sus si vine n raport cu diafragmul i cu


peretele anterior al abdomenului.Pe ea se observa lobul drept si lobul stng,delimitai de
ligamentul falciform.Este nvelita n cea mai mare parte de peritoneu.

b)Faa visceral privete inferior,posterior i la stnga i vine in raport cu rinichiul drept,glanda


suprarenal dreapt,duoden,faa anterioar a stomacului si esofagului abdominal.Aici se gsete
regiunea numit hilul hepatic.
4

Pe aceasta faa se afl trei anuri:

-anul antero-posterior(sagital) drept.Adpostete n poriunea anterioar vezicula biliara,iar


n cea posterioar vena cav inferioar.

-anul antero-posterior(sagital) stng.Adpostete n poriunea anterioar ligamentul


rotund,iar n cea posterioar ligamentul Arantius.

-anul transvers.Se ntinde ntre cele doua anuri sagitale.

Aceste anuri delimiteaza patru lobi:drept,stng,caudat i al lui Spiegel.

c) Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele posterior al cavitaii
abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.
5

Structura ficatului

Ficatul are dou nveliuri:un nveli seros,pendinte de seroasa peritoneal,care nvelete tot
ficatul, cu excepia unei benzi transversale la nivelul suprafeei superioare,unde ficatul este
aderent direct la diafragm;al doilea nveli este capsula Glisson,care acoper ficatul si intr la
nivelul hilului n interiorul organului de-a lungul vaselor si cilor biliare.

Lobul hepatic reprezint unitatea anatomic i funional a ficatului.Are forma unei piramide
aezate cu baza spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. n seciunea transversal are
aspectul unui poligon cu 5-6 laturi.

Celulele hepatice sunt aezate n cordoane Remark,dispuse radiar n ochiurile reelei capilare
intralobulare.ntre celulele hepatice si peretele capilarelor se afl spaiul de trecere Disse.

Ficatul are o vascularizatie dubla.

Vascularizatia nutritiva este reprezentata de artera hepatica si ramurile ei, pana la nivelul
lobulilor hepatici.

Vascularizatia functionala este realizata de catre sistemul port hepatic (. 10.13.), format din
vena porta, care incepe prin capilare la nivelul tubului digestiv si se termina prin capilare la
nivelul lobulilor hepatici. Acest sistem aduce sange incarcat cu substante nutritive rezultate in
urma absorbtiei intestinale.

Vascularizaia ficatului este asigurat de:

a) artera hepatic care aduce sngele arterial,ia natere din trunchiul celiac.Cnd ntlnete
vena port se divide n dou ramuri terminale:
artera hepatic proprie
6

artera gastroduodenala

b)vena port,aduce snge venos funcional,este trunchiul venos colector al sangelui din
tractul digestiv subdiafragmatic,pe care-l aduce la ficat.napoia pancreasului,la nivelul vertebrei
L2 este format trunchiul venei porte.

Inervatia ficatului se realizeaza prin plexul hepatic, desprins din plexul celiac (simpatic) si pe
cale vagala (parasimpatic).

I.3 Cile biliare

Cile biliare sunt comparate de Testut cu un arbore ale crui ramuri sunt situate n parenchimul
hepatic,iar rdcina unic este implantat n peretele intern al duodenului.

Arborele formeaz calea biliar principal,iar pe trunchiul su este anexat calea biliara
accesorie,format din vezicula biliar si canalul cistic.

a) calea biliar principal,reprezentat de canalul hepato-coledoc,ia natere n hilul


ficatului,prin unirea canalelor hepatice drept i stng.

Canalul hepatic comun se ntinde de la unirea celor dou ramuri hepatice,dreapt si


stng,pn la unirea cu canalul cistic,de unde ia natere canalul coledoc.Din punct de
vedere structural,canalului hepatic I se descriu dou tunici:una intern,mucoas si una
extern,elastic.

Canalul coledoc continu direcia canalului hepatic comun,ndreptndu-se de sus n jos i


din afar nuntru,spre prima poriune a duodenului.

Topografic,coledocului i se descriu patru segmente:supraduodenal(cca. 10


mm),retroduodenal(25mm),retropancreatic i intraparietal(n peretele duodenului).La fel cu
canalul hepatic comun,coledocul este altctuit din dou tunici:tunica intern si tunica extern.

b)calea biliar accesorie este reprezentat din vezicula biliar si canalul cistic.

Vezicula biliar(colecistul) este un rezervor anexat cilor de excreie a bilei,n care


aceasta se acumuleaz n intervalul dintre prnzuri.Este situat n fosa veziculei biliare de
pe faa visceral a ficatului.Are o lungime de aproximativ 10 cm,o lrgime de 4 cm i o
capacitate de 50-60 ml.Prezint trei poriuni:fundul,corpul i colul.

Vezicula biliara are fundul rotunjit,situat la nivelul incizurii cistice a marginii anterioare
a ficatului,care,cand vezicula este plina,atinge peritoneul parietal la extremitatea
anterioara a cartilajului coastei a IX-a. Este nvelit n peritoneu i are o mare mobilitate.

Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ngusteaz
treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in
jos cu colonul transvers si cu duodenul. Faa superioara adera slab la ficat printr-un esut
7

conjunctiv strbtut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi uor in cursul operaiei de
extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin
ligamentul cistico-colic.

Colul are lungimea de 2 cm i traiectul oblic de jos n sus,de la dreapta la stnga i dinainte
napoi,lund forma unui S italic.Privit dinuntru are forma unei plnii.

Vacularizaia arterial a cilor biliare este asigurat de artera hepatic comun.

Din ramura stng a arterei hepatice se formeaz artera cistica,care dup un traiect iniial
napoia hepaticului stng,intra n colul veziculei biliare.

Venele cistice(dou) sunt satelii ai arterei.Se vars n ramura dreapt a venei porte.

Inervaia este asigurat de plexurile hepatice: cel anterior dispus n jurul arterei hepatice i
cel posterior situat n jurul venei porte.

Funciile veziculei biliare sunt urmatoarele: de reyervor,de concentrare si resorbie,de


secreie i de contractibilitate.

Canalul cistic este cudat pe colul vezical:se ndreapt n jos,la stnga i napoi i se
termin n unghi ascuit n flancul drept al canalului hepatic,formnd canalul colector.La
legatura dintre col i canalul cistic se afla sfincterul vezicular.
8

CAPITOLUL II
COLECISTITA ACUTA
II.1 DEFINITIE

Colecistita acuta este o stare inflamatorie acuta a veziculei biliare,consecutive obstruciei


gtului vezicular,ce se manifest pe plan clinic prin colic biliar i sindrom toxicoseptic.De cele
mai multe ori apare pe fondul unei litiaze subiacente,al unei colecistice cornice preexistente sau
sunt secundare unor seticemii sau bacteriemii.

II.2 ETIOLOGIE

Modificrile morfologice i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt determinate de


obstrucia infundibulo-cistic.

Cauzele ce determin obstrucia sunt:

1. litiaza vezicular i cistic

2. torsiunea, angulaia, i cudarea canalului cistic

3. malformaia canalului cistic

4. prezena anomaliilor vasculare

5. fibroza secundar inflamaiei canalului cistic

6. compresiunea cisticului prin aderen

7. periduodenita

8. inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un

ulcer peptic

9. blocarea prin parazii (ascarizi)

10.compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici

11. infiltraia neoplazic

12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.

Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza bolii.
9

n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul colecistului sau
canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice duce la stagnarea bilei n vezicula biliar,
consecina fiind concentrarea bilei i creterea presiunii intraveziculare. Aceasta comprim vasele
ce hrnesc pereii veziculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei i a
srurilor biliare de mucoasa veziculei determin creterea concentraiei pigmenilor biliari,
carbonatului de calciu i colesterolului. Acest amestec de substane concentrate provoc
inflamaia chimic i creterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de
glandele mucoasei se acumuleaz n interiorul veziculei,determinnd i el creterea presiunii
intraveziculare, element patogenic esenial n colecistita acut.

Coninutul colecistului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima faz bacterii.
Creterea progresiv a presiunii intravezicular duce la comprimare vaselor sanguine i limfatice
care hrnesc vezicula. Aceast comprimare este maxim la locul obstruciei. La bolnavii vrstnici
(arteroscherotici sau diabetici) comprimarea n zona de irigaie a arterei cistice este mai
accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza ischemic i perforaiaveziculei biliare.

Colecistitele acute infecioase primitive sunt sunt foarte rare i se intlnesc n special la
copii.De cele mai multe ori infecia este secundar..

Dintre germenii care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecveni din intestin: bacilul
Escherichia coli, mai rar clostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi. Infecia se produce fie pe
calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatic. Alteori germenii ptrund n
cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este provocat de germeni anaerobi se produce
gangren vezicular (colecistit emfizematoas).

II.3 ANATOMIE PATOLOGIC

Procesul inflamator vezicular din colecistita acut litiazic este rezultatul actiunii conjugate a
mai multor factori patogeni: obstructia, infectia si factori chimici iritativi.

Forme anatomo-clinice:

Colecistita acuta catarala- evolueaza cu sindrom dureros moderat, subfebrilitate, sindrom


inflamator. Are tendinta de regresie spontana sub tratament efectuat ambulator dar recidiveaza.

Colecistita acuta purulenta- evolueaza cu :

-durere persistenta in platou, cu caracter lanciat

-febra peste 40

-frison repetat

-tahicardie

-semne peritoneale
10

-ileus dinamic frecvent

Colecistita acuta gangrenoasa

Colecistita enfizematoasa (colecistita gazoasa, pneumocolecistita).

II.4 FORME CLINICE

Formele clinice sunt variabile in raport cu virulena agenilor cauzali si cu reactivitatea organului.

Schematic se disting:

Forma acuta obisnuita intalnita in cursul infectiilor puerperale, in bolile infectioase,


(febra tifoida, paratifoida) in stari septice, cand germenii ajung pe cale hematogena la
nivelul veziculei si o infecteaza.

Simptome: durere, aparare musculara, nu se poate palpa vezicula la examenul obiectiv.

Forma supraacuta prezinta semne de peritonita toxica.

Simptome: stare generala alterata, semne generale de infectie, perforatia colecistului.

Forma subacuta in care sunt prezente leziuni de pielocolicistita scleroretractila, eventual


cu microabcese blocate pericolicistic.

II.5 SIMPTOMATOLOGIE

Forma tipica apare caracterizat prin suprapunerea semnelor de :

- infectie febra

- leucocitoza

- frison pe fondul unei colici biliare

Bolnavii au trecut biliar,cu colici repetate,care i las amprenta la nivelul veziculei biliare sub
forma focarelor de inflamaie cronic,de vrste diferite.

Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian.De multe ori


ncepe n epigastru,unde poate fi discreta,dar se continu cu violen spre dreapta.Iradierea este
neuniforma.n colica biliar tipic iradiaz dorsal n dreapta,urcnd uneori spre vrful
omoplatului,mai rar,cobornd n zona lateral.Tot atat de caracteristica este si iradierea in umarul
drept.Rar se propaga descendent spre flancul si fosa iliaca dreapta,situatie extrem de
periculoasa,deoarece duce la confuzii de diagnostic. Uneori bolnavul raporteaza durerea doar in
zonele de iradiere,ceea ce duce iar la eroare de diagnostic.Daca boala se asociaza cu
pancreatita,durerea va iradia in bara sau in regiunea lombara superioara predominant
11

stanga.Daca procesul inflamator determina perforatia veziculei,intensitatea durerii scade in


hipocondrul drept,in schimb durerea se generalizeaza in tot abdomenul(peritonita biliara).

Intensitatea durerii este inegal, de la intensitate mic pana la foarte violent. Uneori este att
de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare a durerii este frecvent
brusc, dar poate fi progresiv. Durata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz,
durerea devine sever i persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu
cedeaz dect parial si temporar la analgezice i antispastice.

Un alt simptom este greaa nsoit de varsturi. Iniial se elimin alimente consumate,
stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilos, uneori n cantitate mare. Eforturile
mari de vom cu evacuri explozive pot duce la ruperea mucoasei esogastrice. Aversiunea fa de
alimente este total i intolerana gastric obinuit. Starea de discomfort abdominal se
amplific prin senzaie de balonare epigastric sau difuz, datorit parezei intestinale. Eliminarea
de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee,agitaie, uneori frison i febr.Dac predomina


infecia cailor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sau nu de hipertermie. Frisonul domin n
general tabloul clinic al bolnavului vrstnic.Intensitatea febrei reflect proporiile si extinderea
inflamaiei la cile intra- i extrahepatice. O curb febril cu oscilaii ample reflect extinderea
infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe (gangren colecistic).

Asociat cu icter i frisoane repetate se traduce apariia unei complicaii (angiocolit


acut).Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de
prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El nu
este foarte intens i nu este nsoit de prurit. Frecvena pulsului este paralel cu creterea
temperaturii, rar, pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar
coronarienii pot face crize angioase veritabile.

II.6 EXAMEN CLINIC

Examenul clinic obiectiv evideniaz o cretere a hipocondrului drept i a poriunii superioare


a flancului drept. Hiperestezia poate fi evideniat prin percuia anterioar i posterioar a
grilajului costal drept.
12

Durerea i aprarea muscular la palparea hipocondrului drept ca i imobilitatea acestuia


sunt obinuite.Percuia,tusea i micrile exacerbeaz durerea.

n 30% din cazuri se palpeaz o mas tumoral n regiunea subcostal dreapt,care de cele
mai multe ori este reprezentat de vezicula destins sau mai rar de acolarea epiplonului sau de
formarea unei colecii pericolecistice.

n formele necomplicate,leucocitoza creste la 15 000/mmc,cu neutrofilie.Creterea leucocitelor


peste 20 000/mmc semnific existent unei complicaii.Determinarea lipazei,amilazei si a
calcemiei ne ajut pentru recunoaterea pancreatitei acute,care este prezent n 25% din cazuri.

Radiografia pe gol poate evidenia calculi radioopaci,vezicula de porelan,bila calcic,calcul n


ileon i aer n arborele biliar,gaz n lumen si n peretele vezicular(colecistita emfizematoas).La
nevoie se poate recurge la laparoscopie,care difereniaz usor colecistita acut necomplicat de
formele cu complicaii.

II.7 EXAMENE PARACLINICE

Examenele paraclinice contribuie alturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la


instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la confirmarea vindecrii. Ele
cuprind:

a. analize biologice;

b. analize radiologice;

c. alte examene.

a.analize biologice

Analiza Limite fiziologice Variaii n cadrul bolii i condiii


de producer
13

Hemoleucograma complet: Leucocitoza crete pn la


- Hematii 4-5 mil./mm 3 15.000/mm3 n formele
- Leucocite 4.000-10.000/mm3 necomplicate ale bolii, cu
- Trombocite 25.000-400.000/mm3 neutrofilie.
- Polinucleare:
-Neutrofile 65%
-Eozinofile 2-3% Leucocitoza crete peste
- bazofile 0,5-1% 20.000/mm3 n formele
- Mononucleare:
complicate.
- limfocite 25-28%
- monocite
6-7%
- plasmocite
-Hemoglobin: ---
La bolnavii vrstnici sau cu sistem
- brbat 13,5-17,5 g%
imunitar deficitar valorile sunt
- femeie 12-16 g%
normale i n formele severe ale
-Hematocrit:
bolii.
- brbat 41-53%
- femeie 36-46%
Viteza de sedimentare a 3-5 mm la 1 or Poate crete n prezena infeciei.
hematiilor 5-10 mm la 2 ore

Enzimele serice: Cresc valorile n prezena


icterului.
TGO transaminaza 4-13 U.I.
glutamooxalacetic
TGP transaminaza 5-17 U.I.
glutamopiruvic
Amilaze serice 230-2.700 U.I./1 Hiperamilazemie i
Amilaze urinare 5.000-8.000 U.I./1 hiperamilazurie moderat, n
cazul asocierii cu fenomene de
pancreatit acut.

Bilirubina total: 0,8-1 mg% Hiperbilirubinemie, cu


direct (conjugat) 0,025 mg% predominena celei directe n
indirect (neconjugat) 70% din total inflamaia canalului coledoc sau
n calculoza coledocian.

Teste funcionale hepatice: Scad rar, atunci cnd procesul


colesterol total 150-250 mg% inflamator invadeaz patul
colesterol esterificat 90-110 mg% vezicular i cnd parenchimul
lipide totale 400-800 mg% zonei este invadat de procese
fibrinogen 200-400 mg% necrotice pericolecistice.
14

Tubajul duodenal

n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n
duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
- bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu.
- bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.
- bila C (hepatic), galben clar.
Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare
(proces inflamator).
Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii).
Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram.
Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.
La extragerea bilei pot aprea urmtoarele situaii patologice:

1. Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit
toxic sau o intoxicaie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al
capului de pancreas.
3. Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit.
4. Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului
vezical sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii
bolnavului, relev o hipotonie biliar.
6. Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun.
7. Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul drept,
relev hipertonie biliar.

b.Examene radiologice

Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de porelan, bil
calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine
gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas).
15

Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete administrate oral. Se


fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaii asupra prezenei
calculilor i asupra funciei colecistului.

Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast: Pobilan 40%


administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma, sediul,
dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea
colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub
3 mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian.

Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic. Folosete ca


trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n cile biliare.

c.alte examene

Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea ofer informaii
despre colecist, starea hepatocoledocului
i modificrile pancreatice satelite. De
obicei arat un colecist mrit n volum,
foarte destins, cu peretele ngroat,
edemaiat, adesea cu dublu contur.
Coninutul lui nu mai este transonic, ci
datorit puroiului sau noroiului biliar,
apar imagini ecodense, fr umbr,
plutind n coninut. Frecvent se
evideniaz calculi inclavai n regiunea
infundibulo-cistic.

Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii (numr,


dimensiune, aspect), densitatea coninutul biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexistent, colecistita acut accentueaz


fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la vechii anginoi, att clinic
ct i electrocardiografic.

II.8 DIAGNOSTIC
16

Diagnostic pozitiv

Colecistita acut va fi suspectat n prezena unei colici biliare de intensitate mare i


constanta,rezistena la terapia analgezic i nsoit de febr,aprare
muscular,hiperleucocitoz,la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de
litiaz biliar.

Diagnostic diferenial

ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare, de intensitate mare
i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic, nsoit de febr i de aprare
muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de litiaz biliar.
Colecistita acut trebuie difereniat de:

1. Pancreatita acut;
2. Ulcerul gastro-duodenal perforat;
3. Litiaza vezicular;
4. Cancerul vezicular;
5. Infarctul miocardic;
6. Colica reno-ureteral dreapt;
7. Apendicita acut cu sediu subhepatic.

Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care prezint durere cu
sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate i o cretere marcat a enzimelor
pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit.

Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare muscular mai intens i mai extins,
nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoas subdiafragmatic).
Matitatea hepatic dispare.

Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici intense i
persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie. Rar,
colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic se precizeaz prin
electrocardiogram i sindromul biomural specific.
17

II.10 EVOLUIE,COMPLICAII,PROGNOSTIC

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

Hidropsul vezicular (colecistita hidropic) prezint tabloul clinic general: colic


abdominal, grea, vrsturi, inapeten, cefalee, agitaie, uneori subfebrilitate. Leziunile
sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.

Empiemul vezicular (colecistita acut flegmonoas) are tablou clinic mai exprimat:
durere sever, febr important cu frisoane, leucocitoz peste 14.000/mm3.

Colecistita acut gangrenoas: bolnavul are o stare general profund alterat: facies
palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic i filiform, adesea aflat n discordan cu o
temperatur moderat. Tensiunea arterial are tendina de prbuire. Bolnavul este
acoperit de sudori reci, prezint tahipnee i oligurie. Leucocitoza depete 15.000-
20.000/mm3. examenul local este n discordan cu starea general: se palpeaz un
abdomen destins, sensibil difuz, fr aprare. Dac nu se intervine, n scurt timp survine
colapsul. Aceast form este o urgen chirurgical.

Evoluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator i de gravitatea infeciei.


Complicaiile colecistitei acute sunt:

- Perforaiile, care pot fi:


localizate blocate, ducnd la abcese subfrenice, abcese subhepatice sau blocuri abcedate;
n marea cavitate peritoneal, care conduce la o peritonit biliar generalizat cu letalitate
de peste 30%;
fistule bilio-digestive, colecisto-duodenale sau colice, consecin a unor abcese care se
deschid secundar n lumenul digestiv.
- Gangrena colecistului survine la 15% dintre pacieni;
- Pancreatitele de diferite intensiti nsoesc cca.7% din CA;
- Litiaza CBP este prezent la cca.20% din cazuri.
Mortalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice. Factorii de risc
care agreeaz prognosticul sunt: prezena unei formaiuni tumorale n hipocondrul drept, icterul,
leucocitoz peste 15.000/mm3.

n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de 100% dac nu se intervine de urgen


chirurgical. n perforaia vezicular prognosticul depinde i de intervalul de timp dintre debutul
crizei i momentul interveniei chirurgicale: cu ct acesta este mai scurt cu att prognosticul este
mai favorabil.
18

II.11 TRATAMENT

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct i
pentru urmrirEa evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea
de injecii i.m. cu:

- Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore;

- Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiol n criz.

n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la


6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical nu se impune,
se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de ghea pe hipocondrul drept.
Nu se administreaz morfin pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare.

Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la intensificarea


durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete: Papaverin 320 g (8
fiole) n 24 ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin
0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280
mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic, fluxul biliar i
kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie gastric cu efecte
asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica biliopancreatic. De asemenea,
staza i distensia gastric produc vrsturi.

Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin sonda
nazofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a
hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticolinergice care se adreseaz i
ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutilul).
19

Un alt obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.n formele uoare


hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau suntoare.

n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele 3-5
zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu insulin: 1 U
insulin ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai adaug vitaminele B1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum
i soluii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serice. Hidrataia i
alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n care
procesul inflamator se remite treptat.

Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puin n
faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. Pe
msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori
cu E.Coli i enterococ.

Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru tratamentul


infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului i
tratamentul antibiotic anterior.

Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrat i.v. 2 g
la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentraii considerabile n cile biliare,
este activ asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) i asupra bacililor gram (-
), cu excepia piocianicului.

n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice, se indic
urmtoarele asocieri:

1) Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n
perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

2) Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).

3) Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaia a doua)
1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaug:


20

antiseptice i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de clisme


evacuatoare.
antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

n prima zi dup criza acut se administreaz regim hidro zaharat: ceai slab de mueel sau
suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i
sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu
valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit
preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere.

Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloz fin,
fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei
vegetal (de msline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel,
afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele
iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv
(de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat
este chirurgical i se efectueaz n trei situaii:

1) operaia de urgen;

2) operaia precoce;

3) operaia ntrziat.

1. Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o complicaie


(perforaie, colecisto-pancreatit) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic.
2. n majoritatea cazurilor se face o operaie precoce n primele 72 ore de la internare,
interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al strii
21

bolnavului i pentru un tratament preoperatoriu antispastic, antibiotic i de reechilibrare


hidroelectrolitic. Se evit intervenia dup mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile
inflamatorii pericolecistice tind s se organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.
3. Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n aceast
situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator.
Tot o operaie ntrziat se face pacientului cu simptome uoare i difuze, la care
diagnosticul nu este clar de la nceput. n acest caz se intervine dup 6-8 sptmni de la
criza acut iniial. Aceast abordare a bolii necesit dou spitalizri, o perioad mai
lung de incapacitate fizic i nu scade semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de
operaia precoce.

n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopic

Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita laparoscopic se practic ncepnd din
1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureti. Ea are la baz cteva principii:

Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin


insuflarea n cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO2), pn la o presiune
de 12-15 mm Hg.

Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm.

Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10
mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind inspecia ntregului spaiu intraperitonial.
Camera de luat vederi ataata de telescop mrete de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul
instrumentelor chirurgicale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul
lucreaz cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz permanent cmpul operator.
n timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliar este rezecat i apoi extras din
abdomen, printr-o plag de trocar.

Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere postoperatorie minim, spitalizare scurt,
convalescen mult redus fa de colecistectomia clasica, reluarea alimentaiei complete i a
activitii fizice integrale la scurt timp i cicatrice postoperatorii minuscule.
22

Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene respiratorii severe,


coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic. Complicaia major este
rar: lezarea cii biliare principale. Ea necesit o intervenie de refacere a continuitii scurgerii
bilei n tubul digestiv.

Colecistostomia

Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer i dac este posibil
evacuarea calculilor. Dei nu asigur vindecare, poate constitui soluia de salvare a unui bolnav
aflat n stare grav, care nu poate suporta o intervenie chirurgical. Ulterior dup depirea
pericolului vital imediat i ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic. Intervalul
optim de efectuare este ntre ziua a patra i a aptea de la criza acut, cnd procesele plastice i
aderenele periveziculare nu s-au organizat nc. Intervenia se face cu anestezie general. Calea
de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind preferat pentru c expune mai
puin la riscul lezrii cii biliare principale.

ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr-o intervenie pe abdomen. Antibioterapia


continu cu formula iniial preoperatoriu (se prefer Ampicilina). Creterea mortalitii prin
colecistita acut este consecina vrstei avansate, severitii litiazei biliare cu evoluie ndelungat
i temporizrii nejustificate a formei sale acute.

Tratamentul profilactic
Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii:
1. Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.
2. Tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat.
3. Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare.
4. Combaterea obezitii.
5. Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax.
6. Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime.
7. Combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.
23

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI N NGRIJIREA


PACIENTULUI CU COLECISTIT ACUT
ngrijirea bolnavului de ctre asistenta medical se practic din timpuri strvechi. Se foloseau
noiunile de sor nurs asistent medical. Florence Nightingale a fost cea care a nfiinat
prima coal de nursing n anul 1860. Asistenta este cea care ajut medicul., dar i cea care
ngrijete permanent bolnavii.

n anul 1970, Virginia Henderson descrie cele 14 nevoi fundamentale ale omului ca baz a
ngrijirilor. Conform teoriei sale, problemele deriv din incapacitatea individului de a ndeplini
aceste nevoi:

1 a respira este funcia organismului prin care se primete oxigen atmosferic i se elimin
bioxid de carbon. Se adaug i nevoia de a avea i o bun circulaie. Se tie c sistemul circulator
este cel care asigur integrarea funciilor organismului, sngele fiind transportorul pentru gazele
sanguine;

2 a menine temperatura corpului constant. Funcia de termoreglare este asigurat de ctre


hipotalamus i este variabil n funcie de vrst, clim, activitatea individului i de prezena
bolii;

3 a se alimenta i a se hidrata. Alimentele constituie sursa de energie i substratul biologic pentru


celulele organismului. Fr ap, viaa nu este posibil;

4 a elimina, funcie care poate fi fiziologic, ca: eliminarea renal ( urin), eliminarea intestinal
( fecale), eliminarea prin sebum, transpiraie, menstruaie.Pe lng eliminrile fiziologice, mai
sunt i cele patologice, un exemplu fiind vrstura.

5 a se mica, a avea o bun postur. Aceast funcie asigur independena bolnavului n


deplasare, n vederea realizrii necesitilor.
24

6 a dormi, a se odihni. Este dovedit faptul c somnul i odihna sunt indispensabile pentru
integrarea funciilor organismului.

7 a se mbrca i dezbrca. Din punct de vedere biologic, aceast necesitate ofer echilibrul
termic organismului. Prin mbrcminte se evit pierderea cldurii i a umiditii, contaminarea
tegumentelor cu praf i substane iritante i expunerea la radiaiile solare.

8 nevoia de igien care rezid din nevoia de a-i proteja corpul mpotriva agresiunilor externe.
Vor fi astfel protejate: tegumentele, fanerele ( prul i unghiile), cavitile i orificiile ( nas,
urechi, gur, tubul digestiv, organe genitale).

9 a evita pericolele care pot afecta organismul direct ( agresiuni biologice) sau indirect
(agresiuni psihologice i sociale).

10 a comunica cu semenii. Omul are urmtoarea caracteristic: comunicarea . Ea poate fi de tip


verbal, auditiv sau vizual. Tot aici ntlnim i sexualitatea, prin ea realizndu-se schimburi
interumane, sau se creeaz sentimente, idei, emoii, triri.

11 nevoia de a-i practica religia asistenta medical va ngriji pacientul innd cont de opiunea
religioas a pacientului i nu va ncerca s modifice convingerile pacientului.

12 nevoia de a fi ocupat pentru a fi util este nevoia care se refer la realizarea individului prin
studiu i prin munc.

13 nevoia de a nva este nevoia prin care fiecare individ tinde la realizare i autodepire.

14 nevoia de a se recreea este o funcie fundamental comun fiinelor umane. Ea intervine

favorabil n echilibrul biologic.

III.1 Proces de ngrijire

Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic, care permite acordarea de


ngrijiri individualizate. ngrijirea este ndreptat pe reaciile particulare ale fiecrui individ (sau
grup de indivizi) la o modificare real sau potenial de sntate.
25

Etapele procesului de ngrijire:

Procesul de ngrijire comport cinci etape:

1. Culegerea de date;

2. Analiza i interpretarea lor;

3. Planificarea ngrijirilor (obiective);

4. Realizarea interveniilor (aplicarea lor);

5. Evaluarea.

1. Culegerea de date apreciaz pacientul n globalitatea sa. Ne informeaz asupra a ceea ce este
pacientul, asupra suferinei, a obiceiurilor sale de via i asupra strii de satisfacere a nevoilor
fundamentale.

Tipuri de informaii culese:

date obiective observate de asistent despre pacient;


date subiective expuse de pacient;
date coninnd informaii trecute;
date coninnd informaii actuale;
date legate de viaa pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul su sau de mediul
nconjurtor.

ngrijirea pacientului pornete de la informaiile primite. Scopul investigaiilor noastre este de


a rezolva problemele pacientului, pe care acesta nu i le poate rezolva singur deci, identificarea
problemelor. Cunoaterea pacientului se realizeaz prin:

- cunoaterea deficienelor pacientului;

- cunoaterea ateptrilor acestuia n ce privete:

- ngrijirea;

- sntatea;

- spitalizarea sa;
26

- cunoaterea propriilor resurse, pentru a face fa nevoilor de sntate.

2. Analiza i interpretarea datelor ne permite s evalum problemele specifice de dependen i


sursa de dificultate care le-a generat, adic elaborarea "diagnosticului de ngrijire".

Se cunosc trei tipuri de diagnostice de ngrijire:

diagnostic actual - cnd manifestrile de dependen sunt prezente, observabile;


diagnostic potenial- cnd o problem poate surveni, dac nu se previne;
diagnostic posibil - este acela care descrie o problem a crei prezen nu este sigur.

3.Planificarea ngrijirilor nseamn stabilirea unui plan de intervenie, prevederea etapelor, a


mijloacelor de desfurare, ca i a precauiilor care trebuie luate.

Planul de intervenie cuprinde dou componente:

a. obiectivele de ngrijire;

Obiectivul de ngrijire trebuie astfel formulat nct s reias clar i precis care sunt rezultatele
pe care pacientul (familia) i asistenta sper s le obin, precum i care sunt aciunile,
interveniile pe care asistenta i pacientul (familia, grupul, colectivul) le pot ntreprinde pentru a
atinge scopul fixat.

Pentru aceasta, asistenta trebuie s formuleze obiectivele pornind de la sistemul S.P.I.R.O.


(formul mnemotehnic).

Obiectivele astfel formulate trebuie s rspund la urmtoarele cinci ntrebri:

S = specificitate: cine face aciunea?

P = performan: ce face pacientul? ce se poate face pentru pacient?

I = implicare: cum se face aciunea?

R = realism: n ce msur se poate face aciunea?

O = observabil: cnd?
27

b. interveniile

Asistenta care ntocmete planul de ngrijire, studiaz interveniile care rspund nevoilor
specifice ale pacientului.

Interveniile vor fi personalizate, observabile, msurabile (evaluabile).

Pentru ca interveniile s fie evaluabile trebuie:

- s se indice la ce or, n care moment al zilei;

- la ce interval (de trei ori pe zi, de patru ori pe zi etc.);

- sau ce continuitate, pe ce durat trebuie s se desfoare aciunea asistentei sau s se


supravegheze continuu semnele (de ex. dispneea).

4. Executarea, aplicarea interveniilor: Utilizarea planului de intervenii elaborat.

Executarea ngrijirilor i relaia asistent-pacient

Aceast relaie trebuie s urmreasc stabilirea unei comunicaii: funcional, pedagogic i


terapeutic.

a)funcional - uurarea schimburilor cotidiene;

b) pedagogic - nvarea = transmiterea informaiilor necesare prevenirii (primare, secundare i


teriare), reabilitrii att fizic, ct i psihic a pacientului;

c) terapeutic - stabilirea ntre asistent i pacient a unei relaii de: - acceptare reciproc; -
atitudine de: respect, cldur;

5. Evaluarea const n analiza rezultatului obinut i dac este necesar reajustarea interveniilor
i obiectivelor.

a)Rezultatul obinut

Cnd asistenta formuleaz obiectivele ngrijirilor, ea exprim ce rezultat prevede s se obin n


urma ngrijirilor acordate.

Pentru a realiza acest obiectiv, asistenta i va planifica toate interveniile n vederea obinerii
acestui rezulta
28

b)Satisfacia pacientului

Este important s se cunoasc aprecierea pacientului, ns trebuie, n acelai timp, s avem


rezerve, pentru c pacientul nu tie ntotdeauna ceea ce implic o bun ngrijire; este, de
asemenea, posibil ca lui s-i displac unele intervenii, dei beneficiaz de o ngrijire excelent.

III.2 Interveniile asistentei medicale n ngrijirea pacientului internat cu colecistit acut

Asistenta medical:

- va aeza bolnavul n repaus la pat.


- va recolta snge pentru examenele urgente: numrul leucocitelor, bilirubinemia, T.G.O,
T.G.P, ionograma sanguin, rezerva alcalin, amilazemie, glicemie i urin pentru
urobilinogen i pigmeni biliari.
- va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va
administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca
evoluia acut a bolii sau o perforaie.
Asistenta medical va administra:
Antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va
administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore.
Antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c de 2-3 ori/zi,
Papaverin 4 fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2mg (2-4 tablete) la 15-
20min
Antiemetice: Emiteral, Torecan i Ptegomazin injectabil.
Antibiotice: Ampicilin injectabil 2g la 4 ore. Pentru corectarea tulburrilor
hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de laborator) asistenta medical va administra
lichide per oral n formele uoare (ceai de mueel, suntoare) i n formele medii i grave
va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%, tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2g
glucoz, n care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi.Deoarece bolnavul aflat
n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistenta medical va administra sedative:
Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va aplica
punga cu ghea la nivelul hipocondrului drept.
29

Asistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de medic. Ea va


cunoate medicamentele pe care le administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase
goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor.

nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament, aspectul,


termenul de valabilitate i integritatea ambalajului.

Asistenta va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul prescris i va evita


incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va admiistra pacientului doze mici din orice
medicament, pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i
reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La administrarea parenteral asistenta
va lucra n condiii de strict asepsie 39 folosind materiale i instrumente de unic folosin sau
sterilizate. Asistenta va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa bolnavului. Ea va semnala
orice intoleran i reacii adverse medicului.

III.3 Rolul asistentei medicale n efectuarea tehnicii tubajului duodenal

Tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor.

Scop:

eplorator: extragerea coninutului duodenal format din coninut gastric,bil,suc


pancreatic,secreie proprie;
terapeutic: drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente;
aspiraie continua: n cazul ocluziilor,interveniilor chirurgicale pe tubul digestive.

Materiale necesare:

- muama,alez;

- tvi renal;

- pern tare,soluie sulfat de magneziu 33%;

- prosop curat i sort de cauciuc;

- 2 seringi tip Record (20 ml).


30

Etapele efecturii sondajului duodenal:

1.pregtirea instrumentelor i a materialelor;

2.pregtirea psihic i fizic a bolnavului;

- se anun bolnavul,I se explic necesitatea tehnicii i este rugat s urmeze ntocmai indicaiile
pe care le primete n cursul tubajului;

- bolnavul nu trebuie sa mnnce;

- se izoleaz patul bolnavului cu paravan;

- se aeaz pe pat muamaua i aleza;

- bolnavul se aez pe marginea patului,eznd;

- se aeaz bolnavului orul de cauciuc i,dac este cazul,bolnavul i va ndeparta proteza


dentara i o va pune ntr-un pahar curat.

3.introducerea sondei:

- se umezete sonda cu ap sterilizat,cu mna dreapt se ine captul sondei i se introduce cu


blndee prin cavitatea bucal sau nazal n faringe;

- se cere bolnavului s respire adnc,cu gura deschis i se invit bolnavul s nghit de cateva
ori,pn cnd olive trece n esofag;

- se ajut naintarea treptat a sndei prin micri blnde,observnd atent marcajul sondei,cnd
semnul 45 cm a ajuns la arcada dentar,sonda a trecut de cardia i a ptruns n stomac;

- se aaz bolnavul n decubit lateral drept,cu trunchiul ridicat usor i capul mai jos,coapsele
flectate pe bazin;

- sub regiunea hepatica a bolnavului se introduce perna dur;

- se impinge uor sonda,favoriznd progresia ei spre pilor,unde ajunge cnd la arcada dentar se
afl diviziunea 60 cm;

- se continua introducerea sondei cu mare precauie i rbdare,concomitant cu aciunea de


nghiire a sondei de ctre bolnav 1-2 cm la 3-5 minute.
31

4. verificarea poziiei sondei;

- dac nu se scurge bila sau lichidul scurs nu are aspectul bilei,se verific dac sonda a ptruns n
duoden sau s-a ncolcit n stomac:

se insufl 60 ml aer prin sond cu ajutorul seringii.Se aspir dupa 1 minut i dac
sonda a ajuns n duoden,se recupereaz mai puin de 20 ml aer;
se introduce 10 ml lapte prin sond,care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n
duoden,dar poate fi extras dac sonda se gsete n stomac;
se efectueaz control radiologic: se urmrete sonda sub ecran,sonda poate fi
vazut,fiind impregnat cu sruri de plumb.

5.captarea bilei:

- cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar,oliva sondei a ajuns n duoden(dup o or-o


or i jumatate de la patrunderea sondei n stomac);

- la captul sondei apare bila care se colecteaz ntr-o eprubet- bila A coledocian,de culoare
galbena-aurie;

- se verific reacia alcalin a sucului duodenal cu hrtia de turnesol;

- se introduce prin sond cu seringa 40 ml solutie de sulfat de magneziu 33% la temperature


camerei,pentru a determina drenarea bilei veziculare,dup care se nchide extremitatea liber a
sondei printr-o simpl nnodare sau prin pensare cu o clem Mohr;

- dup 15-30 minute,se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil vscoas de culoare
nchis castanie bila B vezicular;

- dup evacuarea bilei B,se colecteaz n continuare o bil clar care provine direct din ficat- bila
C hepatica;

- cele 3 tipuri de bila (A,B,C) captate n recipient separate etichetate,se trimit la laborator cu
buletinele de analiz.

6. ndeprtarea sondei : nainte de ndepartare se insufl civa ml de aer n sond i se


nchide extremitatea ei extern prin comprimare;
32

- se va extrage sonda printr-o micare hotrt, dar cu precauie i blandee,innd extremitatea


liber a sondei sub nivelul stomacului bolnavului,pentru ca s nu se scurg coninutul ei n
faringe sau n cavitatea bucal a bolnavului.

7. reorganizarea locului de munc i sterilizarea materialelor folosite

Accidente:

- ncolacirea sondei n stomac;


- imposibilitatea drenarii bilei cauzat de un obstacol functional: spasmul sfincterului
Oddi,un obstacol anatomic care determin coagularea bilei vscoase;
- un spasm pyloric care determin neutralizarea sucului acid din stomac cu 20-40 ml soluie
bicarbonate de sodium 10% sau cu medicamente antispastice administrate nainte i n
timpul sondajului;
- grea,vrsturi la introducerea sondei nu se grbete naintarea sondei;
- aspirarea coninutului sondei la extragerea ei;
- oboseala bolnavului prin prelungirea duratei sondajului peste 3 h nu se depete durata
de execuie a sondajului (3 ore sau 3 ore jumtate); dac n acest timp nu s-a reuit
introducerea sondei n duoden,se renun;
- nnodarea sondei n stomac datorit contraciei pereilor stomacali n timpul senzaiilor de
vom:
extragerea sondei n cazul nnodrii ei n stomac se va face cu blndee i mare
atenie.Chiar dac a fost introdus pe cale nazal,sonda se scoate tot pe cale
bucal,folosindu-se o spatula lingual i o pens;
- relaxarea sfincterului Oddi, n cazul unui spasm accident ce poate fi evitat cu
introducerea prin sond a 5- 10 ml novocain 1-2 %;
- nu se vor folosi sonde moi,uzate,deoarece se pot rupe n timpul manevrrii,captul sondei cu
olive metalic rmnnd n stomac.

III.4 Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie a pacientului pentru


colecistectomie.

Asistenta medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce se va


ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup operaie, cnd
va putea mnca, primi vizite, prsi patul. Asistenta va liniti bolnavul, asigurndu-l ca anestezia
33

i operaia sunt benigne i i va da exemplu de bolnavi operai cu evoluie favorabil. i va


comunica lui i familiei data i ora operaiei i l va asigura pe pacient de prezena ei permanent
lng el.

Asistenta medical va pregti bolnavul prin:

a) Pregtire general
Asistenta medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al bolnavului.
Bilanul clinic va conine: antecedente familiale, patologice i chirurgicale, vrsta,
greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afeciunile prezente,
valoarea tensiunii arteriale i a pulsului.
Bilanul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor
b) Pregtirea local
Cu o zi naintea interveniei, asistenta medical va obliga bolnavul s stea n repaus la pat,
s consume un regim uor digerabil, bogat n lichide. Seara asistenta medical i va efectua o
clism evacuatoare dup care el va face un du.
Asistenta va epila regiunea abdominal, dac este proas i o va badijona cu antiseptic sau
alcool iodat. La indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam,
Fenobarbital).
n ziua operaiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect: foaia de
observaie, analize, radiografie; va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu
fumeze. l va pune s urineze sau l va sonda vezical (la indicaia medicului). Va rebadijona
regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace cu o cma i osete
n picioare.
Va verifica dac bolnavul i-a scos protezele i bijuteriile. i va verifica pulsul, tensiunea
arterial, temperatura i-l va instala confortabil pe brancard, cu perna sub cap i acoperit cu
ptur. Asistenta medical verific a doua oar dac are plicul cu toate documentele i va
nsoi bolnavul n sala de preanestezie. n sala de preanestezie se verific regiunea ras i se
noteaz eventualele escoriaii, se verific starea de curenie: regiunea inghinal, ombilicul,
axilele, se pregtesc zonele pentru perfuzie i se instaleaz sonda urinar.
n sala de operaie:
- se execut ultima parte a pregtirii pacientului;
- se instaleaz i fixeaz pacientul pe masa de operaie;
34

- se monitorizeaz funciile vitale;


- se obine un abord venos;
- se pregtete cmpul operator;
- se badijoneaz cu alcool pentru degresarea i curirea pielii de antisepticul anterior;
- se badijoneaz cu tinctur de iod, se face ncepnd cu linia de incizie, de la centru ctre
periferie i se termin cu zonele septice;
- se ajut la instalarea cmpului steril textil.

III.3 Rolul asistentei medicale n supravegherea postoperatorie a bolnavului

Dup terminarea operaiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenia.

Va supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie i funciile vitale: msoar la fiecare 15


minute:

-pulsul

- tensiunea arterial

-de asemenea respiraia (ritm i amplitudine)

- temperatura

-culoarea mucoaselor i a tegumentelor

-diureza i le noteaz pe foaia de observaie.

Permanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la sal, ea va brana


sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va verifica buna funcionare a sursei de
aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o
sering lichid din cavitate: dac este nfundat, asistenta va introduce ser fiziologic pe sond,
dup care aspir). Ea va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat. Va
observa permanent confortul fizic i psihic al bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda
vezical a bolnavului: s fie bine fixat cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie 43 comprimat
de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli
35

la 6-8 ore notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului orice
semne ale unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur).

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern, respectnd condiiile de
asepsie. La indicaia doctorului, asistenta va scoate ct mai precoce sonda pentru a preveni
infecia urinar.

Asistenta medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie. Va verifica tubul s nu fie
cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului scurs. Dup
3 zile asistenta va lua tubul i-l va retrage civa mm/zi pn n ziua 6 cnd l va scoate complet
la indicaia medicului.

Asistenta medical va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului orice semn de complicaie i
va efectua pansamentul steril al plgii i al orificiului din jurul tubului.

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta snge, menajndu-le
pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i n funcie de starea bolnavului,
ionograma sanguin.

Asistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul


tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca perfuzia s nu se opreasc,
s aib un debit n jur de 30-40 picturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfuziei,
apariia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind promt n funcie de situaie.
Asistenta va calcula bilanul hidric al bolnavului.