Anexa nr.

Nr. nregistrare: _____ din _________________

Aprobat
Directorul unitii de
nvmnt

Model fi psihopedagogic
pentru elevul cu dizabiliti i/sau cerine educaionale speciale

I. Date personale:
Numele i prenumele:
Data naterii:
Domiciliul:
Unitatea de nvmnt:
Grupa/Clasa:

II. Date familiale:

a. Date despre prini/reprezentant legal:
Tatl - numele i prenumele: ........................................................
- ocupaia: ............................ locul de munc: ...................................
Mama - numele i prenumele: .........................................................
- ocupaia: .............................. locul de munc:.....................................
Reprezentant legal - numele i prenumele: ..........................................
- ocupaia: ............................ locul de munc: ...................................
b. Structura i componena familiei:
Tipul familiei:
monoparental prin: statut iniial, deces, divor, separaie
legal constituit
alte situaii ..........................................................................
Frai/surori (numr frai/surori, vrst, statut/ocupaie):
..........................................................................................................................................
c. Alte situaii relevante pentru evoluia copilului:
prini plecai n strintate: ...................................................
crescut de rude de gradul II, III: ...........................................
n protecie special: ...............................................................
alte situaii: ............................................................................
d. Atmosfera i climatul familial:
raporturi armonioase, de nelegere ntre prini/ntre prini i copii
raporturi punctate de conflicte mici i trectoare
dezacorduri puternice n familie, conflicte frecvente
familie destrmat sau pe cale de destrmare
alte situaii: .....................................................................

1
Atitudinea prinilor/reprezentantului legal fa de coal i fa de problemele de educaie ale
copilului:
......................................................................................................................................................

III. Starea de sntate:

a. Starea general de sntate........................................................................................................
b. Meniuni medicale importante pentru procesul de nvmnt:................................................

IV. Evaluare psihopedagogic:

a. Dezvoltare psihomotorie (coordonare motorie, schema corporal, lateralitate, structuri
perceptiv-motrice, orientare spaio-temporal/Repere fundamentale n nvarea i dezvoltarea
timpurie a copilului de la natere la 7 ani):
Alte particulariti (deficiene i conduite specifice): .....................................................
b. Procesele cognitive i stilul de munc:
Gndirea:
nelege noiuni: simple complexe
Definete noiuni: simple complexe
Opereaz cu noiuni: simple complexe
nelege relaiile cauz-efect: da nu
Alte particulariti ale gndirii:

Memoria:
Formele memoriei:
de scurt durat de lung durat
vizual auditiv mixt
Alte particulariti ale memoriei:

Limbaj i comunicare:
Vocabular:
redus mediu dezvoltat bogat
Exprimare oral:
nu comunic oral greoaie incorect gramatical clar,
corect
Tulburri de limbaj: .....................................................................................................
Alte particulariti ale limbajului:

Atenia:
tulburri de atenie nu prezint tulburri de atenie
Alte particulariti (concentrare, stabilitate, volum, etc.):

Motivaia de nvare:
extrinsec intrinsec
Alte particulariti:

Receptivitatea, participarea i implicarea:

particip activ, cu interes interes inegal, fluctuant pasiv
greu de antrenat inegal, absent
Alte particulariti:

c. Relaii sociale:
sociabil, comunicativ retras, izolat, puin
comunicativ
turbulent agresivitate verbal agresivitate fizic

2
 Alte particulariti:

d. Nivelul achiziiilor colare (deprinderi, interese):

Deprinderi de citit:
total absente slabe bune foarte bune
Deprinderi de scris:
total absente slabe bune foarte bune
Deprinderi de calcul:
total absente slabe bune foarte bune
Abiliti sau interese speciale:
Alte particulariti:

V. Rezultate colare i extracolare ale elevului

a. Discipline la care a obinut rezultate deosebite:......................................................................
b. Rezultate deosebite obinute n activiti extracolare:......................................................
c. Factori explicativi ai reuitei colare/dificultilor ntmpinate pe parcursul programului
colar: ..........................................................................................................................

VI. Traseul educaional:

Programe educaionale la vrst anteprecolar (cre, grdini, centre de zi cu componenta
educaional):
Denumirea instituiei: ................................................................
Perioada: ....................................................................................
Observaii:.....................................................................................
Programe educaionale la vrst precolar (grdini, centre de zi cu componenta
educaional):
Denumirea instituiei: ................................................................
Perioada: ....................................................................................
Observaii:.....................................................................................
Pregtirea colar (uniti de nvmnt de mas, uniti de nvmnt special/special
integrat):
Denumirea instituiei: ................................................................
Perioada: ....................................................................................
Observaii:.....................................................................................
Promovat n anul anterior: DA NU
Activiti de sprijin anterioare i prezente, inclusiv extracolare (terapii n centre/clinici, n
grdini sau coal):
...............................................................................................................................
Comportamentul n timpul activitilor colare anterioare i prezente:
..........
Observaii i recomandri, inclusiv privind forma de colarizare:
....................................................................................................................................................

ntocmit, Data ntocmirii

Cadrul didactic
Numele i prenumele:
Funcia (educator-puericultor/profesor nvmnt precolar/profesor nvmnt
primar/diriginte/consilier colar/profesor itinerant i de sprijin)
Semntura