Management n sntate

CERCETARE XXI/2/2017; pp. 14-22

ANALIZA CARACTERISTICILOR
SERVICIILOR DE NGRIJIRI PALIATIVE N
ROMANIA VERSUS NEVOIA DE NGRIJIRE,
PORNIND DE LA ANALIZA SPITALIZRILOR PE
SECIILE DE NGRIJIRI PALIATIVE N
PERIOADA 2014
2014--2016
Heinz VAJASDI1, Nona Delia CHIRIAC2 Conceputul modern al ngrijirilor paliative extinde obiectul acestora dincolo
de fazele terminale ale bolii, astfel nct debutul acestor ngrijiri ar trebui s fie
1
Asociaia Vehmed pentru Sntate, Romnia mult mai timpuriu, nsoind ngrijirile de specialitate pentru boli grave incurabile.
2
cercettor independent n Romnia majoritatea ngrijrii paliative se acord n secii cu paturi, n timp ce
pentru ngrijrea paliativ la domiciliu se aloc foarte puine fonduri din bugetul
asigurrilor de sntate. Acoperirea populaiei cu servicii de ngrijiri paliative
variaz intens n profil teritorial, existnd judee ntregi n care nu exist furnizori

I NTRODUCERE
ngrijirea paliativ trebuie privit ca o speciali-
tate integrant a medicinei moderne, care vine n
de astfel de servicii n contract cu casa de asigurri. Analiza utilizrii seciilor de
ngrijiri paliative n perioada 2014-2016 arat o cretere constant a nevoii de
ngrijre, precum i o diversitate a afeciunilor care impun astfel de asisten
completarea medicinei curative atunci cnd afeci- medical, ca i necesitatea asigurrii corespunztoare a ngrijriii pacientului dup
externarea acestuia din spital. Toate acestea pledeaz pentru o regndire a
unea pacientului este sever, invalidant, iar mijloa- strategiei de servicii de sntate pentru acest domeniu.
cele terapiei curative au fost depite.
n viaa pacienilor care se afla n aceast etap a Cuvinte cheie: ngrijiri paliative, spitale, acoperire pacieni.
vieii i tratamentului, un rol deosebit de important l
are medicul, dar i echipa multidisciplinar de ngrijire, siv prin servicii de "bereavement" (suport n perioada
deoarece n acest stadiu ei trec prin procese foarte com- de doliu), dac este cazul;
plexe, avnd mare nevoie de ngrijire att din punct de ve- mbuntete calitatea vieii i poate influena pozitiv
dere medical - cum ar fi controlul durerii i al altor sim- evoluia bolii;
ptome, ct i din punct de vedere psihologic, social i spi- este aplicabil n stadii timpurii ale bolii, n corelaie
ritual. cu o serie de alte terapii menite s prelungeasc viaa,
Dei vzut pn nu demult ca o activitate de ngrijire cum ar fi chimioterapia, radioterapia, i include inves-
medical limitat pentru bolnavii aflai n stadii terminale, tigaii necesare unei mai bune nelegeri i abordri
n concepia medicinei moderne, ngrijirea paliativ are ale complicaiilor clinice.
scopul de a asigura o calitate a vieii ct mai bun pentru Abordarea modern a specialitii plaseaz debutul
bolnavi i pentru familiilor lor. Beneficiarii de ngrijiri ngrijirilor de paliaie chiar de la diagnosticarea bolii in-
paliative nu sunt doar adulii, ci i copiii cu afeciuni de curabile, aceasta fiind modalitatea prin care se face trece-
genul malformaii congenitale, fibroz chistic, SIDA, spi- rea de la conceputul de ngrijiri terminale (ultimele 12 luni
na bifida. n cazul lor evoluia bolii este diferit, ca i de via) la cel de paliaie (extins).
mijloacele de tratament sau comunicarea. Unele ri, cum este Republica Moldova, au criterii
OMS (Organizaia Mondial a Sntii) a elaborat clare de includere n sistemul de ngrijiri paliative a
urmtoarele principii de baz, potrivit crora ngrijirea pali- pacienilor: pacieni cu durat de via sub 12 luni, cu
ativ [1]: simptome clinice necontrolate sau nevoi psiho-emoionale
asigur nlturarea durerii i a altor simptome; i spirituale. O astfel de abordare definete, mai degrab
afirm viaa i consider moartea pe ca un proces normal; ngrijirile paliative ca ngrijiri terminale, dar permite se-
lecia clar a pacienilor [2].
nu grbete i nici nu amn moartea;
n Romnia standardul 02.08 de acreditare a spitale-
integreaz aspectele psiho-sociale i spirituale ale ngriji- lor precizeaz c ngrijirea paliativ se adreseaz
rii pacientului; pacienilor cu boli cronice progresive i familiilor i
ofer un sistem de sprijin pentru a ajuta pacientul s duc urmrete mbuntirea calitii vieii acestora prin ame-
o via ct mai apropiat de cea normal pn la moarte; lioarea suferinei, sunt oferite ntr-un mediu adecvat ct
ofer un sistem de suport pentru a ajuta familia s fac mai aproape de mediul familial. Internarea pacienilor
fa n timpul bolii pacientului i dup decesul acestuia; eligibili se face pe baza unei decizii a unei comisii multi-
se bazeaz pe o abordare de echip pentru a se putea disciplinare, semnele i simptomele strii terminale se
adresa tuturor nevoilor pacientului i familiei, inclu- ncadreaz pe scale specifice i se documenteaz.
14
 Management n sntate
XXI/2/2017; pp. 14-22
Managementul pacientului se face pe baza protocoale-
lor stabilite de comisia multidisciplinar.
Structura minim a echipei interdisciplinare cuprinde
medic, farmacist clinician, asisteni medicali, infirmiere,
asistent social, psiholog i indrumtor spiritual. Dup caz,
echipa extins poate cuprinde kinetoterapeut, terapeut ocu-
paional sau prin joc, dietetician, voluntari etc. Continuita-
tea ngrijirilor la externare se face lund n considerare
opiunile pacientului [3].
n continuarea sau n absena spitalizrii, pentru a fi
eligibil pentru acordarea de ngrijiri paliative la domiciliu,
pacientul trebuie s ndeplineasc o serie de criterii pre-
definite - s aib afeciuni oncologice sau HIV-SIDA,
speran limitat de via i status ECOG 3 sau 4
(imobilizat pe scaun sau n pat 50% din timp i necesit
sprijin pentru ngrijrea de baz sau este total imobilizat la
pat, putnd beneficia de recomandare pentru ngrijirea
paliativ la domiciliu din partea medicului din spital, am-
bulatoriu sau medicului de familie).
Furnizorii de ngrijiri paliative la domiciliu trebuie s
aib angajai cu norm ntreag, medic i asistent cu ates-
tat de ngrijiri paliative i pot avea i kinetoterapeui, psi-
hologi, logopezi [9].
n Romnia, ngrijirea paliativ se poate spune c este
abia la nceput, raportat la Statele Membre Europene, Can-
da i USA.
Majoritatea covritoare a ngrijirilor paliative se acord
n uniti sanitare cu paturi, secii de ngrijiri paliative (cod
1061_PAL, conform nomenclatorului de secii n uz) [4].
Acestea au nceput s funcioneze de sine stttor ca i secii
cu profil cronic, n jurul anului 2010, i sunt pltite cu tarif
mediu pe zi de spitalizare la durat efectiv realizat.
Cu toate acestea, legislaia prevede asistarea
pacienilor n regim de ngrijire paliativ la domiciliu, la
recomandarea medicului de specialitate i acordat de fur-
nizori care au personal specializat n ngrijiri paliative,
existnd posibilitatea asistrii pacienilor n regim de
spitalizare continu, numai cnd acordarea ngrijirilor pali-
ative la domiciliu nu este posibil.
n contextul prevalenei din ce n ce mai mari a bolilor
cronice, grave, invalidante i al mbtrnirii populaiei, a
devenit de notorietate suprasolicitarea seciilor de ngrijiri
paliative i listele de ateptare pentru acest tip de ngrijire- o
dovad n acest sens este i apariia pe piaa serviciilor medi-
cale din Romnia a unui numr mare de furnizori privai.
O BIECTIVE
Avnd n vedere starea de fapt din Romnia, din
acest domeniu, descris n partea introductiv, este
necesar o analiz a situaiei actuale a serviciilor acordate,
profilului i distribuiei geografice a pacienilor, a modelu-
lui de spitalizare i a costurilor aferente.
Aceasta poate contribui la evaluarea nevoii reale de
servicii i finanare i ar putea servi ca fundament pentru
actualizarea legislaiei care reglementeaz domeniul, pre-
cum i pentru msuri care s contribuie la eficientizarea
modului de acordare a serviciilor i la creterea calitii
acestora.
CERCETARE
n aceast lucrare se urmrete elaborarea unei analize
descriptive extinse n ceea ce privete situaia actual n
Romnia, nevoia de servicii de ngrijiri paliative n profil
teritorial, finanarea din fondul de asigurri de sntate,
acestui domeniu, furnizarea serviciilor de ngrjiri paliative,
utilizarea serviciilor, precum i un exemplu de calcul
pentru ngrijirea paliativ la domiciliu care s ajute la sta-
bilirea condiiilor minime necesare astfel ca pacienii care
sufer de o boal incurabil s poat beneficia de servicii
echitabile conform principiilor OMS.
M ETODOLOGIE
S-a procedat la evaluarea prevederilor legislative
privind autorizarea furnizorilor de servicii de ngrijiri pali-
ative la domiciliu, a celor legate de contractarea i decon-
tarea serviciilor de paliaie n spital i la domiciliu din con-
tractul cadru i normele de aplicare ale acestuia, analiza
rapoartelor de activitate ale Casei Naionale de Asigurri
de Sntate (CNAS), precum i a informaiilor publice
disponibile pe site-ul Asociaiei Naionale de ngrijiri Pali-
ative (ANIP).
Analiza descriptiv a serviciilor de spitalizare pe
seciile de ngrijiri paliative, precum i a profilului i dis-
tribuiei teritoriale a pacienilor s-a fcut lund n conside-
rare datele raportate de spitale n perioada 2014-2016 n
baza de date DRG National administrate de coala
Naional de Sntate Public, Management i Per-
fecionare n Domeniul Sanitar Bucureti (SNSPMPDSB).
Toate cazurile validate raportate de pe astfel de secii de
ctre toate spitalele aflate n contract cu casa de asigurri
de sntate. n aceast lucrare nu s-a luat n considerare
numrul pacienilor care au beneficiat de ngrijire paliativ
la domiciliu, deoarece aceste cazuri nu sunt raportate ctre
instituia rspunztoare de validarea datelor.
Prelucrarea datelor s-a realizat cu Microsoft Excel, iar
statisticile au fost prezentate n funcie de numrul de
pacieni sau numrul de cazuri (adic numrul de episoade
de spitalizare, un pacient putnd avea unul sau mai multe
episoade de spitalizare ntr-un an calendaristic). Durata de
spitalizare pentru fiecare caz a fost calculat ca diferen
dintre data externrii i cea a internrii.
S-au utilizat informaiile referitoare la serviciile de
ngrijiri paliative din Austria disponibile pe site-ul HOS-
PIZ STERREICH pentru a realiza o comparaie cu
Romnia.
S-au utilizat datele puse la dispozitie de un furnizor de
ngrijiri paliative din judeul Cluj pentru a modela o struc-
tur de costuri pentru ngrjirirea paliativ la domiciliu pe
baza unui studiu de caz.
R EZULTATE
Descrierea de ansamblu a utilizrii i dinamicii
serviciilor de spitalizare continu pe seciile de ngrijiri
paliative n perioada studiat
Numrul pacienilor ngrijii n secii de ngrijiri pali-
ative a crescut constant pe parcursul celor 3 ani, ajungnd
n anul 2016 la 14559 pacieni, cu 77% mai muli
dect n anul 2014. 15
 Management n sntate
CERCETARE XXI/2/2017; pp. 14-22

Numrul episoadelor de spitalizare a crescut de ase- Conform acestui graphic, putem s facem o grupare a
menea cu 74%, ns numrul de decese a crescut cu aproa- judeelor, din punct de vedere al pacienilor spitalizai n
pe 86%. seciile de ngrijiri paliative ale spitalelor din judeele re-
Tabel 1 - Indicatori 2014 2016 spective, dup cum urmeaz:
Grupa A nr. pacieni Bucureti i Iai cu pacieni
Indicatori 2014 2015 2016 cuprini ntre 1.000 2.200.
Nr. pacieni spitalizai pe secii de Grupa B nr. pacieni Bacu, Cluj, Timi cu pacieni
8.217 12.171 14.559
ngrijri paliative
cuprini ntre 500 i 1.000.
Nr. de decese 3.331 5.200 6.192
Grupa C nr. pacieni Restul judeelor cu pacieni
Nr. episoade de spitalizare 13.449 19.062 23.371 sub 500 de pacieni.
Nr. spitale 52 29 33 Procentul episoadelor de spitalizare, n funcie de
Din care spitale private 20 28 32 judeul n care s-a aflat spitalul n care a fost tratat pa-
Rata medie a reinternrilor 1,7 1,6 1,6 cientul, raportat la nivel naional este prezentat n graficul
(sursa datelor: baza DRG Naional) de mai jos. Se poate face o grupare a judeelor n ceea ce
Evoluia numrului furnizorilor de ngrijiri paliative privete procentul de distribuire teritorial a episoadelor
(secii cu paturi) arat o cretere cu 62% a numrului aces- de spitalizare de ngrijire paliativ dup cum urmeaz:
tora, cei privai reprezentnd n toat perioada circa 40% Grupa A: ntre 15 % i 30% - Bucureti.
dintre acetia. Grupa B: ntre 5% i 15% - Iai.
Grupa C: ntre 3% i 5% - Arad, Bacu, Bihor,
Grafic 1 Evoluia numrului unitilor sanitare cu Braov, Cluj, Mure, Timi.
paturi care au raportat pacieni externai de pe secii de Grupa D: ntre 0,1% i 3% - Alba, Arge, Bistria-
ngrijiri paliative n perioada 2104 2016 Nsud, Brila, Buzu, Constana, Dmbovia, Dolj,
Galai, Giurgiu, Hunedoara, Ilfov, Maramure, Neam,
Prahova, Slaj, Satu Mare, Sibiu, Suceava.
Grupa E: 0% - Cara Severin, Gorj, Mehedini, Olt,
Vlcea, Teleorman, Calarai, Ialomia,Tulcea, Vrancea,
Covasna, Harghita, Vaslui, Botoani.
Din aceast prezentare grafic (Grafic 3) se observ c
n Romnia serviciile de ngrijiri paliative nu sunt dis-
tribuite n mod omogen n plan teritorial astfel ca un
numr mare de pacieni care sufer de boli incurabile sau
pacieni care nu mai rspund tratamentelor nu au acces la
servicii echitabile, conform principiilor OMS.
Se evideniaz spitalele cu secii de paliaie din
Bucureti i Iai, care mpreun realizeaz peste 40% din
(sursa datelor: baza DRG Naional) episoadele de spitalizare la nivel naional din seciile de
Distribuia teritori- ngrijiri paliative.
al a pacienilor i a de- Grafic 2 Distribuia teritorial a pacienilor i a deceselor n seciile de ngrijiri paliative,
ceselor n funcie de judeul n care se afl spitalul, n perioada 2014 2016
Pentru a avea o situaie
transparent n ceea ce
privete ngrijirea paliativ
n Romania este vital ca
mai nti s se tie cu exac-
titate cum sunt distribuite
ngrijirile paliative la nivel
naional din punct de ve-
dere teritorial pe de o parte,
iar pe de alt parte situaia
deceselor n aceste secii.
n graficul urmtor
este prezentat distribuia
teritorial a pacienilor i
a deceselor n seciile de
ngrijiri paliative n peri-
oada 2014 2016 (Grafic
2).
16 (sursa datelor: baza DRG Naional)
 Management n sntate
XXI/2/2017; pp. 14-22
Grafic 3 Procent din total episoade de spitalizare n secii de ngrijiri paliative n acoperii cu astfel de servicii
Romania, n funcie de judeul spitalului
(sursa datelor: baza DRG Naional)
Figura 1 Acoperirea teritorial cu servicii de spitalizare n secii de ngrijiri cazuri spitalizate - Bucureti i Iai -
paliative raportat la numrul populaiei conform statisticii din 2012 (Nr. pacieni acum se difereniaz ntre ele, prin
la 10.000 locuitori)
Estimarea nevoii de ngrijiri paliative n profil teri-
torial
Analiza episoadelor de spitalizare n funcie de judeul
n care se afl spitalul, a artat c n unele judee nu exist
uniti sanitare cu paturi care s fi spitalizat pacieni pe
secii de paliaie.
Nevoia de ngrijire la nivel teritorial se poate estima pe
baza analizei pacienilor spitalizai pe secii de ngrijiri
paliative n funcie de judeul de domiciliu al pacientului,
aceasta oferind o perspectiv asupra modului n care sunt
CERCETARE
pacienii din judee care nu au spitale
cu secii de paliaie.
Pentru a avea o imagine clar n ceea
ce privete situaia la nivel naional,
n figura 1 este prezentat gradul de
acoperire cu servicii medicale de
ngrijiri paliative, prin raportarea
numrului de pacieni din judeul
respectiv care au fost spitalizai pe
secii de ngrijiri paliative, la popu-
laia judeului respectiv (la 10.000
locuitori).
Conform statisticii din 2012 [5] po-
pulaia Romniei era de aproximativ
19.292.000 de locuitori, din care
4.347.743 de locuitori n judeele
care nu ofer servicii medicale de
ngrijire paliativ, ceea ce reprezint
aproximativ 22,5% din populaia
Romniei.
Pe de alt parte, judeele care se evi-
deniau prin cel mai mare numr de
raportarea pacienilor la populaie.
Bucuretiul, cu o populaie nume-
roas, are o rat a pacienilor spitali-
zai pe secii de paliaie, cu domiciliul
n Bucureti, de doar 7,95 la 10.000
de locuitori, pe cnd Iaiul rmne la
o rat ridicat, de 22,57 de pacieni
domiciliai n jude, spitalizai pe n-
grijiri paliative, la 10.000 de locuitori.
Deoarece aceti pacieni au nevoie
de ngrijire paliativ ca urmare a
unor afeciuni grave i, de obicei
cronice, este interesant analiza tra-
seului pacientului prin alte secii
nainte de internarea n seciile de
ngrijri paliative.
Rezultatul analizei efectuate asupra
cazurilor care au fost internate pe
seciile de ngrijiri paliative la o zi
dup externarea din alt secie arat
c aproximativ un sfert din aceste
cazuri au fost externate anterior de
pe secii de oncologie medical, cir-
ca 15% de pe secii de neurologie i 10% de pe secii de
medicin intern, urmnd n ordine secii de chirurgie ge-
neral, pneumologie i alte secii.
Distribuia cazurilor dup tipul de proprietate al
unitii de ngrijire paliativ.
Distribuia cazurilor dup tipul de proprietate al
spitalului arat c 59% din cazuri au fost repartizate n
unitile de tip public i 41% n sectorul privat
(Grafic 4). 17
paliative n

Management n sntate
CERCETARE XXI/2/2017; pp. 14-22

Grafic 4 Distribuia cazurilor pe judee dup tipul de unitate n Grafic 5 Distribuia procentaual a episoadelor
perioada 20142016 de spitalizare dup tipul de unitate n perioada
2014 2016

(sursa datelor: baza DRG Naional)

Numrul de zile de spitalizare [Nr.ZileSpit.] n peri-

oada 2014 2016 a fost:
n unitile de tip public 673.666 zile spitaliz-
(sursa datelor: baza DRG Naional) are
n unitile de tip privat 480.815 zile spitaliz-
Tabel 2 Situaia sumelor realizate, care ar fi putut fi decontate de are
CNAS, aferente cazurilor spitalizate n perioada 2014 2016
Formula pentru calculul sumei totale estimat a fi
aferent n seciile de ngrijiri paliative n Romania
decontat:
Sume estimate a fi
Nr. Episoade Total zile realizate
Tip spital
internare spitalizare (Tarif Contract cadru
ST = Nr.ZileSpit. x Tmax/zi sp.
2014 235,62 lei /zi) ST public = 673.666 x 235,62 = 158.729.182,92
privat 2979 81085 19.105.247,70 RON
public 10682 180098 42.434.690,76 ST privat = 480.815 x 235,62 = 113.289.630,30
Total 13661 261183 61.539.938,46 RON
Nr. Episoade Total zile Sume realizate n tabelul 2 de mai jos sunt prezentate datele care
Tip spital
internare spitalizare (Tarif Contract cadru
au stat la baza calculului prezentat anerior.
2015 privat 5430 151847 35.778.190,14
public 13682 209892 49.454.753,04 Condiiile contractrii serviciilor de ngrijiri
Total 19112 361739 85.232.943,18 paliative la domiciliu sunt reglementate separat n
Nr. Episoade Total zile Sume realizate contractul cadru i normele sale de aplicare. Astfel,
Tip spital
internare spitalizare (Tarif Contract cadru un pacient care necesit ngrijire la domiciliu, con-
2016 privat 8551 247883 58.406.192,46 form pachetului de servicii prevazute n anexa 30 a
public 14897 283676 66.839.739,12 contractului cadru, poate beneficia, la recoman-
Total 23448 531559 125.245.931,58 darea medicului specialist, maximal de 90 de zile
Total 2014 - 2016 privat 16.960 480.815 113.289.630,30 de ngrijire paliativ o singur dat n via. Durata
Total 2014 - 2016 public 39.261 673.666 158.729.182,92 unei edine este de 15 zile conform scrisorii de
Total 2014 - 2016 PP 56.221 1.154.481 272.018.813,22 recomandare.
Tariful maximal pe o zi de ngrijire paliativ la
Ca urmare, n perioada 2014 2016, conform domiciliu este de 70 RON pentru ngrijirile acordate asig-
graficului 5, la nivel naional, numrul episoadelor de n- urailor cu status de performan ECOG 4 i tariful maxi-
grijire paliativ ca spitalizare n unitile publice a fost de mal pentru o zi de ngrijire acordat asigurailor cu status
39.261, iar n unitile de tip privat a fost de 16.960. de performan ECOG 3 este de 65 RON.
Aspecte legate de finanarea ngrijirilor paliative i Tot n contractul cadru este specificat c n aceast
impactul bugetar sum sunt cuprinse absolut toate costurile, inclusiv costuri
Impactul bugetar al acestor spitalizri validate, dac ar de transport, timp de intervenie etc, i alte cheltuieli
fi fost n totalitate decontat de casele de asigurri locale, se necesare ngrijirii unui pacient la domiciliu.
poate estima pe baza prevederilor contractului cadru Exemplificm, n continuare, prin intermediul unui
(anexa 23C) n care este specificat tariful maximal pe studiu de caz real, situaia cheltuielilor efectiv realizate
zi de spitalizare [Tmax/zi sp.] de 235,62 RON. pentru ngrijirea paliativ la domiciliu a unui pacient.
18
 Management n sntate
XXI/2/2017; pp. 14-22
Timp necesar pentru ngrijirea paliativ a unui
pacient
durata unei perfuzii este cuprins ntre 1,30 ore 2,00
ore datorit strii pacientului;
timpul de deplasare este de aproximativ 30 minute
(ntr-o direcie), n funcie de trafic poate dura i mai
mult;
timpul necesar manevrelor conform pachetului de ser-
vicii este de aproximativ 30 minute;
Timpul total unei serviciu este de cuprins intre 3,00
ore 3,50 ore.
Costuri
Pacientul locuiete la o distana de 17 km de sediul
furnizorului de servicii medicale;
Distana parcurs ntr-o zi este de 34 km;
Durata unei ciclu de ngrijire este de 15 zile;
Numrul total de km parcuri n cadrul unui ciclu de
ngrijire este de 510 km;
Consumul mediu este de 7 litri la 100 km ;
Costul total este de: 35,7 litri x 4,34 RON/litru =
154,93 RON;
Costul pe kilometru parcurs este de aproximativ 1 - 2
RON / km (510 km x 2 RON / km = 1.020 RON);
Costul total al materialelor necesare este de: 213,14
RON;
Salariul (minim propus) medic cu norm ntreag
*3.457 RON (presupunnd c furnizorul de ngrijire ar
avea un singur pacient pentru ngrijire paliativ la
domiciliu ntr-o lun);
Salariul (minim propus) asistent cu norm ntreag
*1.900 RON (idem ca mai sus);
Salariul (minim propus) kineto-terapeut *1.400 RON
(idem ca mai sus);
*Salarile luate n calcul sunt sub limita maxim de
ncadrare conform grilei de salarizare.
Suma conform contract = 70 RON / zi x 15 zile = 1.050
RON
Costuri totale reale = Carburant + Materiale sanitare +
cost pe km parcurs + Salariu medic + Salariu asistent +
Salariu kineto-terapeut = 154,93 + 1.020,00 + 213,14 +
3.457,00 + 1.900,00 + 1.400,00 = 8.145,07 RON
Rezultatele analizei impactului bugetar
Numrul de zile de spitalizare totalizat de pacienii
internai pe secii de ngrijiri paliative n perioada 2014-
2016 a reprezentat aproximativ 5% din totalul zilelor de
spitalizare realizate pe toate seciile cu profil cronic din
toate spitalele din Romnia, care au fost in relaie contrac-
tual cu casele de asigurri de sntate. (circa 7.700.000 de
zile de spitalizare anual pe toate seciile de cronici).
Mortalitatea spitaliceasc n seciile de paliaie pe cei
3 ani studiai a fost n medie 42,5%, ceea ce nseamn c
aproximativ 57,5% din pacienii spitalizai ar fi putut bene-
CERCETARE
ficia de ngrijiri paliative n alt tip de ngrijire (la domici-
liu) n momentul externrii. Din totalul de 34.747 de
pacieni spitalizai ntre 2014-2016 n seciile de ngrijiri
paliative, 57,5% adic 19.980 ar fi putut avea nevoie de
ngrijiri paliative extraspitaliceti (dintre care circa 8.370
doar n anul 2016). Presupunnd c nu toi acetia ar fi
solicitat ngrijiri paliative la domiciliu, chiar i jumtate
dintre ei ar fi nsemnat circa 4000 de pacieni care ar fi
putut fi eligibili pentru astfel de ngrijiri.
Cu toate acestea, conform unui raport postat pe siteul
CNAS, la 31.12.2016 doar un contract fusese ncheiat cu
un furnizor de ngrijri paliative la domiciliu i 8 cu furni-
zori de ngrijiri la domiciliu i paliative la domiciliu. Au
fost decontate 93 de decizii pentru ngrijirea paliativ la
domiciliu (93 de pacieni), pentru care s-au acordat 3.588
de zile de ngrijire) fa de 7072 corespunztoare deci-
ziilor) i s-au decontat 224.340 RON [6].
Tariful stabilit pentru ngrijirile paliative la domiciliu
nu este nici pe de parte tariful real.
Costurile pe care le are un furnizor de servicii medi-
cale de ngrijiri la domiciliu s-ar putea acoperi doar dac
acesta ar avea n ngrijire lunar 8 pacieni. n aceast[ situaie
costurile ar fi complet acoperite.
n cazul n care se va aplica aceleai tarif ca i n
unitile cu paturi ar nsemna c pentru un ciclu de ngriji-
re paliativ de 15 zile bugetul total alocat va fi de 3.534,30
RON ceea ce nseamn c un numr de 3 pacieni ar aco-
peri costurile reale.
ANIP recomanda n 2014, n vederea acreditrii ser-
viciilor de ngrijiri paliative la domiciliu, ca acetia s dis-
pun de o echip multidisciplinar format din medic spe-
cialist cu atestat n ngrijirea paliativ, asistent medical,
kinetoterapeut, psiholog, asistent social i preot (timp
parial) cu norm ntreag [7]. Aceast echip complex ar
crete n mod suplimentar costurile per pacient ngrijit la
domiciliu, peste cele calculate aici.
Analiza patologiilor pentru care au fost spitalizai
pacienii pe seciile de ngrijri paliative
Cele mai frecvente 10 patologii, conform clasificrii n
grupe DRG (Diagnosis Related Groups), reprezint
51,58% din cazurile externate de pe seciile de ngrijiri
paliative.
Dup cum se observ n graficul 6, cea mai frecvent
este demena i alte tulburri ale funciei cerebrale urmat
de afeciunile sistemului respirator (tumori respiratorii fr
CC) i starea malign digestiv fr CC catastrofale sau
severe.
n cele 48,42% sunt cuprinse celelalte patologii, fie-
care grup DRG din aceast categorie totaliznd individual
sub 2,89% din cazuri. n grupa ALTELE sunt incluse 227
de grupe pe coduri de patologii, ceea ce atest diversitatea
patologiilor tratate n seciile de ngrijiri paliative.
n graficul 7 este prezentat impactul asupra zilelor de
spitalizare realizate n seciile de ngrijiri paliative, al
primelor 10 patologii care reprezint 55,31% din zilele de
spitalizare aferente cazurilor externate de pe secii
de ngrijiri paliative n 2016. 19
 Management n sntate
CERCETARE XXI/2/2017; pp. 14-22

Grafic 6 Top 10 cele mai frecvente patologii - % cazuri Aceasta nseamn c pacienii care
au suferit/sufer de demen i alte
tulburri cronice ale funciei cere-
brale, insuficien cardiac i tul-
burri degenerative ale sistemului
nervos au beneficiat de mai multe
zile de spitalizare.
Celelalte afeciuni, n afar de
cele top 10 patologii, au realizat
mai puine zile de spitalizate.
Deci, 48,42% de cazuri, au totali-
zat 44,69% din zilele de spitaliza-
re n 2016 de pe seciile de ngriji-
ri paliative.

Analiza indicatorilor de utiliz-

are a seciilor de ngrijiri pali-
ative n perioada studiat
Durata medie de spitalizare a fost,
n anul 2016, 22,67 zile cu o me-
dian de 13 zile, dar cu o amplitu-
dine de 977 de zile. Diferena mare
ntre medie i median, precum i
amplitudinea valorilor duratei de
spitalizare pot fi un indiciu pentru
(sursa datelor: baza DRG Naional) heterogenitatea ngrijirii acordate -
cauze posibile fiind att proto-
coalele locale de ngrijire ct i
Grafic 7 Top 10 patologii care au totalizat peste 50% din zilele de spitalizare n 2016 patologiile diferite internate n di-
ferite secii de ngrijiri paliative n
tipuri diferite de spitale i zone
geografice diferite.
Vrsta medie a pacienilor a fost
de 68,8 cu mediana de 70 i o am-
plitudine de 101 ani.
Reinternarea medie per pacient a
fost de circa 1,60 de episoade de
internare per pacient, ns exist i
cazuri cu 12, 16, 18 pn la 33 de
reinternri pe parcursul unui an
calendaristic.

Comparaia situaiei tipurilor

(sursa datelor: baza DRG Naional)
Cea mai mare pondere n zilele de spitalizare aferente
primelor 10 cele mai frecvente patologii o reprezint
afeciunile de demen i alte tulburri cronice ale funciei
cerebrale. De asemenea se poate observa c pentru cele-
lalte tipuri de afeciuni ponderile zilelor de spitalizare sunt
mai mici dect ponderile cazurilor, excepie fcnd afeci-
unile de insuficien cardiac i tulburrile degenerative
ale sistemului nervos unde situaia se inverseaz.
20
de furnizori de servicii paliative
n Romnia i Austria
Pentru a avea o imagine de an-
samblu n ceea ce privete situaia
ngrijirilor paliative din Romnia,
este necesar a face o paralel ntre
situaia din Romnia i situaia din Austria, n anul 2015.
Austria este aleas ca model pentru reconfigurarea ser-
viciilor de sntate din multe ri europene.
Conform datelor anului 2014 din Catalogul Ser-
viciilor de ngrijiri Paliative din Romnia i a datelor anu-
lui 2014 HOSPIZ STERREICH din Austria, situaia se
prezint conform tabelului nr 3.
n graficul 8 s-a luat n calcul populaia Austriei
aferent anului 2014 [8].
 Management n sntate
XXI/2/2017; pp. 14-22 CERCETARE

Tabel 3 Situaia ngrijirilor Paliative din Romnia fa determinnd crearea listelor de ateptare i aglomerarea
de Austria seciilor de ngrijiri paliative din spitale.
Populaia Populaia
Practic, gama de afeciuni pentru care pacienii pot
IP 2014 IP + Hospice beneficia de ngrijiri paliative la domiciliu este foarte re-
Indicatori RO (suta AUT
Romania 2014 Austria
de mii) (suta de mii) strns, iar acest tip de ngrijire, din punctul de vedere al
Echipe de Hospice 0 155 criteriilor de eligibilitate i al serviciilor care sunt decon-
Centre consiliere
paliativ
0 47 tate de Casa de Asigurri de Sntate, este de fapt o ngri-
ngrijiri paliative la jire de tip terminal [10].
domiciliu - Romnia Din pcate, analiznd datele publicate de ANIP n ca-
20 56
*Echipe de ngrijiri talogul furnizrilor de ngrijiri paliative, dar i informaiile
paliative - Austria 193 85 disponibile pe site-urile caselor de asigurri locale, se
Uniti cu paturi IP 47 36
Uniti cu paturi Hospice 0 9 poate observa c numrul furnizorilor de ngrijirii paliative la
Centre de zi 5 4 domiciliu este foarte mic - n multe judee practic nu exist -
Ambulatorrii IP 3 0 iar fondurile alocate sunt extrem de mici. Sumele realizate
Echipe mobile IP de
4 0 spre decontare de seciile de ngrijiri paliative (cu paturi)
spital
sunt mult mai mari, ns n lipsa unei analize concrete pe
TOTAL 79 152
Pacieni (mii) 14 45
datele de cost ale acestor secii, nu se poate spune dac
Populaia (mii) 19.292 8.505 tariful pe zi de spitalizare alocat prin Contractul Cadru este
suficient sau dac sumele au fost cheltuite eficient sau
Grafic 8 Situaia furnizorilor de ngrijiri paliative eficace, exact pentru pacienii care aveau nevoie de ngri-
raportat la 100 mii locuitori n Romnia i Austria n jiri paliative.
anul 2014 Analiznd concordana dintre judeul de domiciliu al
pacientului i judeul unde se afl spitalul n care a fost
internat pentru ngrijiri paliative, observm c exist judee
n Romania unde pacienii care au nevoie de serviciile
medicale de ngrijire paliativ nu beneficiaz de acestea
sau au un acces limitat, din cauza faptului c n judeele lor
nu exist spitale care s ofere spitalizare de specialitate, iar
pacienii sunt nevoii s mearg n alt parte, dac dispun
de mijloace materiale necesare i dac gsesc un loc liber
n unitile sanitare care au n structura aprobat secie de
ngrijiri paliative. Cei care nu reuesc acest lucru, cel mai
probabil nu vor putea beneficia de ngrijire de specialitate,
iar calitatea vieii lor se va degrada permanent i rapid,
pn la deces. Este vorba despre pacienii din judeele
clasificate mai sus la grupa E. - Gorj, Vlcea, Dolj, Olt,
Mehedini Teleorman, Giurgiu, Dmbovia, Ialomia, Tul-

D ISCUII
Avnd n vedere reglementrile legale ale medicinei
paliative n Romnia, apare o nevoie neacoperit de ngriji-
re la momentul externrii pacienilor dintr-o secie de n-
grijire paliativ, care ar trebui s ofere pacientului multiple
opiuni pentru continuarea ngrijirii. Conform cadrului le-
gal actual, la externare pacientul ar trebui s poat primi
ngrijiri conform opiunilor sale, fie ntr-o unitate sanitar,
fie la domiciliu. Totui, dac pacientul are, spre exemplu, o
afeciune consecutiv unui accident vascular cerebral, nu
poate fi asistat n continuare prin ngrijire paliativ la do-
miciliu, deoarece acest tip de ngrijire e destinat doar
pacienilor oncologici i bolnavilor HIV/SIDA. De ase-
menea, aplicnd contextul actual, pacienii care necesit
paliaie (de exemplu terapia durerii) i nu sunt cu statut
ECOG3 trebuie obligatoriu asistai n regim de spitalizare
continu, deoarece nu ntrunesc criteriile de ngrijiri pali-
ative la domiciliu [9]. Aceste prevederi nu fac dect s
limiteze accesul echitabil al pacienilor care au nevoie de
paliaie conform definiiei OMS, la ngrijiri de specialitate,
cea, Vrancea, Covasna, Harghita. Practic, pacienii din
sudul rii par concentrai n Bucureti, ns doar o mic
parte dintre pacienii acestor judee au, realmente, acces la
spitalizare pe o secie de paliaie, deoarece doar circa 1
pacient la 10.000 de locuitori a fost spitalizat ntr-o astfel
de secie n 2016. Din pcate, n judeele unde exist mai
puine paturi de ngrijiri paliative, lipsa paturilor nu este
compensat prin contractarea mai multor furnizori de n-
grijiri paliative la domiciliu.
La polul opus exist situaia Bucuretiului i Iaiului,
pentru care rata internrii pe secii de ngrijiri paliative a
fost de 8,59, respectiv de 22,57 la 10.000 de locuitori -
ceea ce poate determina, la prima vedere, concluzia c po-
pulaia acestor judee este mai afectat de boli terminale
dect restul rii sau c exist mult mai multe paturi n
secii de ngrijiri paliative dect n restul rii. Deoarece
statisticile despre numrul de paturi pe specialiti nu sunt
publice, se poate doar observa c n judeele mai sus
menionate sunt mai multe uniti cu paturi care ofer
astfel de servicii dect n restul judeelor.
21
 Management n sntate
CERCETARE XXI/2/2017; pp. 14-22

Ca o concluzie, exist un deficit de acoperire cu servicii
spitaliceti n zona de sud-vest, sud, sud-estul Transilvaniei,
dar i de ngrijiri paliative la domiciliu n majoritatea regi-
unilor - judecnd dup fondurile minimale alocate de
CNAS. Aa cum am demonstrat prin lucrarea de fa, ne-
voia anual de paliaie la domiciliu ar putea fi de circa 4000
de pacieni, dei CNAS deconteaz pentru moment n jur de
90 de pacieni. Dac tendina actual se menine i nevoia
crete cu 30% pe an, lipsa unor msuri rapide n acest sens
ar putea deveni o problem major pentru aceti pacieni.
Tendina de cretere permanent, marcat, a numrului
de spitale cu secii de specialitate, este acompaniat de
creterea concordant a internrilor, dar i a numrului de
decese. Aceste argumente ndreptesc ideea c este
necesar o dezvoltare pe mai departe a serviciilor de pali-
aie, att n spital, ct i n afara lui, deoarece muli pacieni de lucrarea de fa, pentru articularea unei strategii coe-
ar avea probabil un exitus mai linitit si o calitate mai bun a
vieii n ultimele clipe dac ar fi ngrijii n mediul familial.
Dei n primele 10 motive de internare n seciile de
ngrijiri paliative apar frecvent afeciunile cerebrovasculare
cronice, afeciuni cardiovasculare i respiratorii severe,
conform reglementrilor legale actuale, aceti pacieni nu
pot primi ngrijiri paliative la domiciliu, deoarece acestea
sunt destinate doar pacienilor oncologici i HIV/SIDA.
Ar fi necesar extinderea paletei de afeciuni pentru care
pot fi acordate aceste ngrijrii la domiciliu, pentru a de-
greva spitalele i pentru a asigura o calitate a vieii
corespunztoare pacienilor care ar putea beneficia de
asisten paliativ n mediul familial. n acelai sens, ar fi
necesar ca i medici de alte specialiti (cardiologie, ne-
urologie, medicin intern, pneumologie sau cu compe-
tene n ngrijri paliative), care au tratat pacientul n spital
sau ambulator, s poat emite o recomandare de ngrijrii
paliative la domiciliu.
Numrul medicilor cu pregtire n paliaie e nc li-
mitat, de aceea prevederile legale care cer echip multi-
disciplinar cu angajai cu norm ntreag, dei au ca
scop asigurarea calitii corespunztoare a ngrijirii, au
ca efect limitarea accesului pe piaa serviciilor de
sntate a furnizorilor mici de ngrijiri la domiciliu, cu
puin personal dar care ar putea reprezenta o soluie
foarte bun mai ales pentru pacienii din mediul rural. O
msur temporar, pn la echilibrarea cererii cu oferta,
ar putea fi permiterea unei fracii de norm pentru per-
sonalul de specialitate, n concordan cu numrul de
pacieni aflai n ngrijire.
Exist date i argumente, unele puse la dispoziie chiar
rente n domeniul ngrijirilor paliative, care s vizeze att
evaluarea nevoilor reale, definirea i diferenierea ngriji-
rilor paliative de cele terminale, formarea profesionitilor
necesari, fundamentarea rambursrii adecvate a serviciilor,
structurarea asistenei de specialitate. Aceasta ar trebui s
aib n vedere mbinarea unor piloni de asisten: hospice-
echipe mobile i uniti cu paturi, centre de consiliere pali-
ativ, ambulatorii, centre de zi, echipe mobile de ngrijiri
paliative, uniti cu paturi de ngrijiri paliative, ngrijiri
paliative la domiciliu.
Dei primii pai au fost fcui i exist inclusiv im-
plicarea a numeroase ONG i ANIP, este necesar
contientizarea din partea societii i sistemului de
sntate cu privire la importana acestei specialiti i de-
mararea unui proces de politic sanitar care s asigure
accesul echitabil al pacienilor la acest tip de ngrijire.

Bibliografie
1. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ accesat in 08.06.2017
2. Ministerul Sntii Republicii Moldova, Standard Naional de ngrijiri Paliative, Chiinu 2010, disponibil la -http://
old.ms.gov.md/_files/15098-Standardi%2520Na%25C5%25A3ional%2520de%2520%25C3%258Engrijiri%2520Paliative.pdf
accesat in 08.06.2017
3. Autoritatea National de Management a Calitii n Spitale, Standarde de acreditare i liste de verificare ediia a doua, Capitolul
II Managementul Clinic, disponibil la http://anmcs.gov.ro/web/standarde-de-acreditare-si-liste-de-verificare-editia-ii/ accesat in
08.06.2017
4. Ordinului ministrului sntii i familiei nr. 457/2001 privind reglementarea vdenumirii i codificrii structurilor organiza-
torice (secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia, cu completrile ulterioare
5. http://judete.biz/populatie-judete/
6. CNAS, SINTEZA EVALURII ACTIVITII DESFURAT DE FURNIZORI PE TIPURI DE ASISTEN ME-
DICAL N ANUL 2016, disponibil la http://www.cnas.ro//theme/cnas/js/ckeditor/filemanager/userfiles/Rap_sit/
SINTEZA_2016.pdf
7. http://www.studiipaliative.ro/wpcontent/uploads/2013/09/CATALOG-Servicii-de-ingrijiri-paliative_2014.pdf
8. http://www.hospiz.at/pdf_dl/Ergebnisse_Datenerhebung_2014.pdf
9. Ordin 1728/DG266/2017 al Ministrului Sntii i preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate privind a-probarea
Normelor Metodologice de aplicare n anul 2017 a Hotrrii Guvernului nr 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii
i a Contractului Cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale, a medicamentelor i a dispozitivelor medi-
cale, n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2016-2017
10. MINISTERUL SNTII I FAMILIEI, ORDIN nr. 318 din 7 aprilie 2003 pentru aprobarea Normelor privind orga-nizarea
i funcionarea ngrijirilor la domiciliu, precum i autorizarea persoanelor juridice i fizice care acord aceste servicii, MONI-
TORUL OFICIAL nr. 255 din 12 aprilie 2003