UNIVERSITATEA ORADEA

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TEZ DE DOCTORAT
rezumat

Coordonator tiinific:
PROF. ACAD. DR. MIRCEA IFRIM

Doctorand:
DR. NISIPAU ANDREEA

ORADEA
2009
 UNIVERSITATEA ORADEA
FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CORELAII ANATOMO-CLINICE
NTRE LUCRRILE PROTETICE I
STRUCTURILE APARATULUI DENTO-
MAXILAR

Coordonator tiinific:
PROF. ACAD. DR. MIRCEA IFRIM

Doctorand:
DR. NISIPAU ANDREEA

ORADEA
2009
 CAPITOLUL I
Actualiti privind anatomia i tipologia constituional a aparatului dento
maxilar integrat n structura extremitii cefalice
CAPITOLUL II
Biomecanica articulaiei temporo-mandibulare i corelaia acesteia cu
funcionalitatea structurilor la acest nivel.Cinemaica dento-alveolara
CAPITOLUL III
Date recente privind protezele fixe i integrarea acestora la nivelul
aparatului dento-maxilar n raport cu tipologia constituional individual
CAPITOLUL IV
Actualiti privind protezele mobile i integrarea acestora la nivelul
aparatului dento-maxilar n raport cu tipologia constituional individual
CAPITOLUL V
Material i metode
CAPITOLUL VI
Rezultate i discutia rezultatelor
CAPITOLUL VII
Concluzii
CAPITOLUL VIII
Bibliografie
 Partea generla

ACTUALITI PRIVIND ANATOMIA I TIPOLOGIA

CONSTITUIONAL A APARATULUI DENTO-MAXILAR INTEGRAT
N STRUCTURA EXTREMITII CEFALICE

Aparatul dento-maxilar, denumit i sistem stomatognatic sau aparat

masticator se poate defini ca un ansamblu sau complex de esuturi i organe cu
structur variat, dar care s-au armonizat morfologic i funcional n vederea
ndeplinirii acelorai funcii, sub controlul sistemului nervos central (S.N.C.).
Principalele elemente componente ale aparatului dento-maxilar (A.D.M.)
sunt:
- Maxilarele.
- Articulaia temporo-mandibular (A.T.M.).
- Muchii mobilizatori ai mandibulei i oro-faciali.
- Arcadele dentare.
- Limba.
- Mucoasa.
- Glandele salivare.
Prin corelarea morfologic i funcional a acestui complex, sub controlul
S.N.C, se ndeplinesc urmtoarele funcii:
- Masticaia.
- Fonaia.
- Deglutiia.
- Funcia fizionomic i de automeninere.
 Fiind exercitate prin intermediul arcadelor dentare stimuleaz i
modeleaz dezvoltarea esuturilor parodontale.
Dezvoltarea sistemului stomatognatic se realizeaz sub aciunea
determinant a factorilor generali de cretere, care dirijeaz creterea ntregului
organism, ca i sub influena factorilor generali i locali externi, care duc la
diferenierea n variate tipuri morfologice sau bio-tipuri umane.
Dezvoltarea aparatului dento-maxilar n ansamblu ca i a elementelor
componente este sub permanenta influen modelatoare a factorilor de mediu i
aciunea stimulatoare a funciilor aparatului de import energetic, care imprim
acestui aparat caractere morfologice i funcionale particulare, individualizate,
care difer de la o persoan la alta, fapt care a dus la denumirea de morfologie
funcional.

IOMECANICA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE I

CORELAIA ACESTUIA CU FUNCIONALITATE STRUCTURILOR
LA ACEST NIVEL SI CINEMATICA MANDIBULO-MAXILAR

Procesele biomecanice i neuro-musculare prin care se realizeaz

micrile funcionale de masticaie depesc prin complexitatea lor,
posibilitatea unor explicaii succinte. Considerm c din punct de vedere
practic, nelegerea proceselor funcionale normale i patologice
mandibulo-maxilare nu este accesibil fr cunoaterea ctorva
elemente rspunztoare de cinematica mandibulo-maxilar.
Micrile de masticaie ale mandibulei se pot efectua cu dinii n
contact ocluzal sau n absena contactelor ocluzale. Micrile
mandibulare masticatorii n prezena dinilor naturali sau protetici sunt
cele mai complexe. Ele se realizeaz prin intermediul celor trei
compartimente articulare intermaxilare:
- articulaia temporo-mandibular
 -ocluzia dentar
-complexul radiculo-alveolar.
Fiecare dintre aceste compartimente articulare i are importana
lui potrivit configuraiei structurale specifice

CINEMATICA DENTO-ALVEOLAR

Cunoscut mai frecvent n practic sub denumirea de mobilitate

dentar, este expresia funcionalitii articulare dento-parodontale. Ea
are valori medii, variabile, diferite n funcie de zonele topografice ale
arcadelor dentare. Ea poate fi mai accentuat n timpul somnului,
micorndu-se ns dup ce dinii sunt solicitai de forele funcionale.
Aceste cercetri confirm ideea c revenirea dintelui n poziia iniial
dup ncetarea aciunii dislocante, este treptat. Pn la ora actual nu
se cunoate cu precizie mecanismul biologic de preluare i transmitere a
presiunilor ocluzale pereilor alveolari de ctre ligamentul periodontal.
Fenomenul biomecanic este mai greu de explicat, deoarece majoritatea
fibrelor periodontale nu au un traiect direct de la alveol la rdcin.
Avnd traiectul ondulat se mpletesc n plexuri intermediate la jumtatea
lungimii lor. Plexurile acioneaz ca resorturi i permit dintelui s le
tracioneze sau s le comprime fr s produc rupturi fibrilare, sau s
slbeasc legtura rdcinii cu teaca alveolar. Acestui fenomen i se
asociaz i sistemul hidrodinamic al spaiului periodontal la care
particip lichidul tisular i vascular periodontal.
Exist cercetri care demonstreaz c reacia parodontal n urma aciunii
forelor ocluzale de valoare redus, n funcie de vectorialitatea lor, este n
strns corelaie cu o serie de factori:
- calitile fizice ale fibrelor colagene;
- gradul de polimerizare al substanei fundamentale;
 - vascularizaia ligamentului.
Probele experimentale confirm n totalitate ideea dup care
ligamentul periodontal tolereaz mult mai uor micrile verticale ale
dinilor n alveole, n timpul acestor micri fora este preluat de ctre
ligamentul periodontal n totalitatea lui i nu pe zone limitate de traciune
i compresiune, cum se ntampl n urma aciunii forelor ocluzale, oblice
sau

MOBILITATEA FIZIOLOGIC A DINILOR

Interesul specialitilor pentru studiul mobilitii dentare a aprut n

special n legtur cu consecinele i valoarea ei clinic. Mobilitatea
dinilor este un element important de diagnostic, tratament i prognostic
pentru afeciunile dento-parodontale.
Din punct de vedere biomecanic, mobilitatea dinilor este un
element important de meninere a integritii echilibrului articular
mandibulo-maxilar. Din acest punct de vedere, mecanismul prin care
forele masticatorii se transmit esuturilor de suport i comportamentul
funcional al acestora, prezint un interes deosebit. Mobilitatea dentar
este influenat direct de calitile biofizice i hidrodinamice ale ntregului
complex de esuturi care realizeaz dinamica articulaiei radiculo-
alveolare.
 DATE ACTUALE PRIVIND PROTEZELE FIXE I INTEGRAREA
ACESTORA LA NIVELUL APARATULUI DENTO-MAXILAR N
RAPORT CU TIPOLOGIA CONSTITUIONAL INDIVIDUAL

Tratamentul protetic prin puni este considerat mai fiziologic dect toate
celelalte soluii terapeutice, datorit faptului c prin sprijinul pur dentar, volumul
redus i fixitatea permanent rezolv tulburrile funcionale aproape fr deficit,
are durat mare i foarte mare i este cel mai mult apreciat de bolnvi. Aceste
considerente fac ca n practic specialitii s execute i bolnavii s doreasc
totdeauna - indiferent de forma de edentaie - aplicarea unei proteze fixe, a unei
puni. n acest subcapitol ne propunem expunerea conceperii unui tratament
protetic cu ajutorul punilor dentare, bazat pe anumite principii biomecanice.

PRINCIPII GENERALE

nainte de a trece la conceperea punilor este necesar cunoaterea unor

principii generale care s orienteze concepia propriu-zis. Astfel, este vorba
despre trei principii generale: principiul morfofuncional, principiul
mecanoprotetic i principiul biologic. Stabilirea exact a elementelor sau
factorilor care se ncadreaz n unul sau altul din aceste trei principii este uneori
greu de fcut, expunerea avnd n primul rnd un obiectiv didactic de
sistematizare. O delimitare absolut i rigid, de fapt nici nu poate fi obinut n
faa unui complex biomecanic format din aparatul dentomaxilar ca substrat
biologic, pe ele o parte, i puntea dentar ca pies mecanic, pe de alt parte, n
strns interdependen cu ntregul organism.
a) Principiul morfofuncional este sinonim cu obligativitatea ca proteza
dentar fix - puntea - s asigure masticaia, fizionomia, fonaia i s contribuie
la auto meninerea, aparatului dentomaxilar.
 b) Principiul mecanoprotecie const din asigurarea rezistenei
construciei mpotriva forelor produse n timpul procesului de masticaie,
posibilitatea de a introduce puntea cu elementele de agregare pe dinii pregtii
i n final s rezulte o stabilitate foarte bun pe dinii-stlpi.
c) Principiul biologic. Gndirea biologic, gndirea medical privind
suferina organismului, etiologia i patogenia bolilor legat de terapie, care la
rndul ei trebuie s vindece boala fr s produc alte tulburri, este de mult
apanajul medicinei, iar de 40-50 de ani i stomatologia a nceput s se desprind
de metodele localiciste i mecaniciste

CONCEPEREA PUNILOR DENTARE

Conceperea unui tratament protetic n edentaia parial cu ajutorul

punilor, realizat la nivelul actual al dezvoltrii stomatologiei protetice, trebuie
s in seama de principiile enunate n subcapitolul precedent i, bineneles de
elementele culese din examenul bolnavului i de condiiile tehnico-materiale de
lucru.
Este neaprat necesar ca stomatologul protezist s conceap planul de
tratament nainte de a trece la activitatea practic propriu-zis n cavitatea
bucal. De cele mai multe ori, planul protetic este conceput pe modelele de
studiu mai ales n cazurile complexe care prezint edentaii multiple nsoite de
modificri patologice ale ocluziei.
Obiectivele principale de care trebuie s se in seama n momentul
conceperii planului de tratament sunt legate de suportul dentoparodontal al
punii, ca cel mai valoros element, i de componentele mecanice ale piesei
protetice reprezentate de elementele de agregare i de corpul de punte.
a) Suportul dentoparodontal
Substratul biomecanic al punii este constituit de dini cu parodoniul lor i
este variabil n funcie de numrul, repartiia pe arcad i valoarea lor. Pe felul
cum reacioneaz esuturile dentoparodontale, n urma aplicrii i cimentrii
punii, depinde n mare msur durata tratamentului protetic efectuat. Stabilirea
dinilor care vor forma substratul parodontal al punii are mare importan,
deoarece forele declanate de ocluzie ajung la acest esut
b) Elementele de agregare i rolul lor
Puntea este fixat pe dinii-stlpi prin diferite microproteze care devin
astfel elemente de agregare ale construciei. n aceste condiii, microprotezele
trebuie concepute i executate diferit fa de cele folosite n tratamentul
afeciunilor coronare, deoarece la puntea dentar apar probleme speciale.

DATE ACTUALE PRIVIND PROTEZELE MOBILE I INTEGRAREA

ACESTORA LA NIVELUL APARATULUI DENTO-MAXILAR N
RAPORT CU TIPOLOGIA CONSTITUIONAL INDIVIDUAL

Elaborarea unui plan protetic individual cu ajutorul protezelor

mobilizabile este ntr-adevr o prob extrem de dificil, deoarece pentru aceasta
este necesar ca specialistul s cunoasc n amnunt morfofiziopatologia
aparatului dentomaxilar i s cunoasc mecanismul de stabilizare i adaptare
biologic a protezelor.
Poate c numai n elaborarea tratamentului anomaliilor dentomaxilare mai
este necesar un aa de mare volum de cunotine i corelaii biologice i
mecanice, cum este necesar n conceperea planului protetic al edentaiilor
pariale.
n elaborarea planului protetic trebuie avut n vedere urmtoarele
obiective de ordin morfofuncional, profilactic, igienic i mecanic:
- presiunile captate de dinii artificiali n momentul ocluziei s fie
repartizate la esuturile cmpului protetic ntr-un mod ct mai fiziologic i s fie
transmise pe ct posibil prin intermediul sistemului dentoparodontal;
 - proteza conceput, s fie stabil fa de cmpul protetic att static, ct
i dinamic n timpul exercitaii funciilor, s nu se desprind, s nu se nfunde,
s nu se deplaseze orizontal i s nu basculeze;
- proteza aleas s acopere o suprafa ct mai redus din cmpul
protetic i s ocupe ct mai puin volum din cavitatea bucal, pentru a asigura
un grad mrit de confort bolnavului;
- nici unul din elementele protezei s nu vin n contact direct cu
esuturile parodontale marginale i s nu acopere regnurile funcionale ale
cmpului protetic;
- protezele concepute cu elemente n regiunea anterioar a cmpului
protetic s fie ct mai simetrice, pentru a favoriza adaptarea fonetic n cel mai
scurt timp;
- protezele concepute pentru regiunea frontal s realizeze o restaurare
ct mai fizionomic;
- protezele finite s fie rezistente din punct de vedere mecanic i
inofensive din punct de vedere fizico-chimic pentru esuturile cu care vin n
contact;
- forma i prelucrarea protezelor finite s permit ntreinerea igienei cu
uurin;
- proiectul ales s poat fi materializat n condiiile economice i tehnice
de care dispune serviciul respectiv;
- protezele alese s fie identice n form, i dimensiune cu protezele
purtate anterior, n msura n care acestea au fost corectate i au dat depline
satisfacii bolnavului;
- protezele confecionate s se poat eventual recondiiona, dac, dup un
anumit timp apar mici defeciuni, cum ar fi pierderea unui dinte-stlp,
fracturarea unor croete sau nfundarea eilor terminale.
 Unele dintre aceste obiective se pot rezolva prin metode i tehnici
obinuite, care nu pun probleme deosebite i sunt realizabile n majoritatea
cazurilor de edentaie parial.
Altele, ns, sunt condiionate de analiza temeinic a cmpului protetic, de
cunoaterea tuturor posibilitilor protetice i de confruntarea lor, pentru a se
alege proiectul cel mai individualizat cazului respectiv.
Dintre toate obiectivele care urmresc individualizarea tratamentului, se
pare c stabilizarea protezelor reprezint pentru stomatolog obstacolul cel mai
greu, peste care se trece n general destul de dificil. Aceasta, deoarece protezele
mobilizabile sunt solicitate permanent de fore variabile ca intensitate i direcie
care tind s le disloce de pe cmpul protetic.
Studiul tendinelor de deplasare a protezelor se face imaginativ,
considernd proteza format numai din arcadele dentare artificiale i din
elementele de legtur, fr nici un element de stabilizare.
Cauzele principale care provoac mobilizarea protezelor sunt determinate
de presiunea ocluzal, de greutatea lucrrii, de mobilitatea prilor moi care vin
n contact cu protezele i de traciunea ce o exercit alimentele lipicioase.
Deplasrile rezultate din aciunea acestor factori sunt de cele mai multe
ori complexe. Pentru a fi expuse, noi le-am descompus schematic, n: deplasri
verticale, deplasri orizontale i deplasri de rotaie n jurul unui punct fix sau al
unui ax.
Pentru frnarea sau reducerea parial a acestor micri intervin, pe de o
parte, condiiile morfofiziologice ale cmpului protetic caracteristice fiecrui
bolnav, i pe de alt parte, mijloacele fizice i mecanismele simple sau
complexe, concepute i aplicate la protez. Indicaia tipurilor de mecanisme
protetice i capacitatea lor de stabilizare depind de aspectul cmpului protetic,
de ingeniozitatea protezistului, precum i de condiiile materiale de care dispune
serviciul de stomatologie respectiv.
 Numai cu un astfel de raionament se poate aprecia i preveni
instabilitatea dinamic i se pot alege mijloacele cele mai eficiente de
stabilizare.
INSTABILITATEA PROTEZELOR DETERMINAT DE
IMPRECIZIE

Imprecizia pare, la prima vedere, o problem pur tehnic, dar n realitate,

de foarte multe ori, i are originea chiar n cabinetul dentar, vinovat de aceast
consecin fiind medicul i nu tehnicianul.
Am tratat aceast problem, deoarece imprecizia poate determina
instabilitatea protezei n toate sensurile, cu urmri grave pentru cmpul protetic.
Cnd o protez este supra- sau subdimensionat apar presiuni continui
asupra esuturilor cu care ea vine n contact. Dinii-stlpi supui permanent la
aceste presiuni reacioneaz ca ntr-o terapie ortodontic, i schimb poziia i
chiar se mobilizeaz. Malpoziia dentar nedorit, dar dobandit cu ajutorul
protezei, stabilete o relaie de malocluzie secundar, cu contacte premature.
Apare astfel traumatismul ocluzal care, dac nu este rezolvat provoac tulburri
parodontale nu numai la dintele malpoziionat, ci i la dinii vecini i antagoniti.
Cauzele impreciziei
Exist foarte muli factori de imprecizie, dintre care unii pot fi evitai
total, iar alii redui la capacitatea de toleran a esuturilor:
- nepregtirea cmpului protetic sau pregtirea incorect;
- amprentele defectuoase care vor servi la confecionarea modelelor,
inexacte;
- modelul deformabil confecionat de ctre tehnicieni din materiale
necorespunztoare. Nerespectarea proporiei de ap cu cea de gips sub aciunea
hidrocoloidului din amprent asupra gipsului duce la obinerea unor modele cu
suprafa cretoas care se abrazeaz foarte uor i favorizeaz subdimensionarea
protezei;
 - executarea modelului duplicat imprecis, din cauza deformrii amprentei
duplicatoare de agar-agar cu rezistena foarte redus;
- imprecizia modelului duplicat din mas de ambalat cu o duritate sczut
care se poate abraza foarte, uor, mai ales la nivelul muchiilor i unghiurilor
ascuite;
- imprecizia tiparului care nu reuete totdeauna s compenseze cu
exactitate contracia metalului. Aceasta se datorete masei de ambalat care nu
are coeficientul corespunztor de dilatare termic sau prenclzirii defectuoase a
tiparului;
- scheletul se poate deforma n timpul prelucrrii, cu ocazia ndeprtrii
din tipar i mai ales a lustruirii, surs frecvent de imprecizie.
Cu ct scheletul metalic este mai lung, mai ntins i cu mai multe
elemente componente, cu att imprecizia este mai mare.
De aceea se va urmri s se realizeze o protez simpl, cu elementele de
meninere strict necesare n felul acesta se reduc sursele de imprecizie, s fie
folosit numai pentru casete cu faete ocluzale metalice. Indicarea punilor
mandibulare n form de cup cu insule protectoare ocluzale este totui un
compromis impus de cerinele fizionomice.

CARACTERISTICI DIFERENIALE NTRE RESTAURAREA

PROTETIC FIX I CEA MOBILIZABIL

Majoritatea bolnavilor, indiferent de vrst, sex, ocupaie, condiii sociale

i forma de edentaie pe care o prezint, doresc s fie tratai mai degrab cu
protez fix dect cu protez mobilizabil.
Din punct de vedere medical sunt situaii clinice n care proteza fix
primeaz, alte situaii n care numai cu proteza mobilizabil se poate restaura
edentaia i n sfrit situaii-limit, destul de frecvente, n care ambele forme de
protezare concureaz, alegerea uneia sau alteia dintre modalitatea de protezare
fiind condiionat mai ales de factorii tehnico-materiali.
ntre cele dou metode de tratament, fix sau mobilizatul, exist asemnri,
dar exist i diferenieri, cu avantaje cnd n favoarea uneia, cnd n favoarea
celeilalte. n cele ce urmeaz, vom ncerca s prezentm o paralel ntre cele
dou forme de tratament protetic.
- n privina relaiei protezei cu cmpul protetic, proteza fix rmne n
contact permanent cu acesta datorit cimentrii i favorizeaz o integrare total a
piesei protetice cu organismul, ajungandu-se de cele mi multe ori ca bolnavul
s uite de existena ei. n schimb, proteza mobilizabil fiind ancorat numai de
dinii restani, se desprinde voluntar de pe cmpul protetic de cteva ori pe zi i,
uneori, chiar involuntar. Integrarea protezei, este din acest punct de vedere
parial i de multe ori bolnavii nu se obinuiesc cu ideea protezei nici dup
caiva ani. n timpul inseriei i dezinseriei protezei mobilizabile, se degaj
presiuni asupra dinilor restani, care pot fi mobilizai. Mai mult dect att,
instabilitatea caracteristic protezelor pariale poate exercita presiuni orizontale
asupra dinilor restani i contribuie la mobilizarea lor. Din contra, protezele fixe
realizeaz un bloc pluriradicular care disperseaz presiunile pe toi dinii-stlpi
i care, n unele cazuri, reprezint chiar mijlocul de tratament n parodontopatii,
alturi de intervenia chirurgical i de tratamentul medicamentos.
- n privina presiunilor ocluzale care se transmit dinilor-stlpi prin
intermediul protezei, lucrrile fixe au totdeauna un sprijin parodontal. n timp ce
protezele mobilizabile pot avea sprijin parodontal, mucozal i cel mai adesea
sprijin mixt.
- n privina reabilitrii funciei masticatoare, restaurarea protetic fix
ofer o eficien masticatoare mai bun dect proteza mobilizabil n aceeai
form de edentaie. Mai mult dect att, o restaurare protetic fix, cu arcad
artificial redus dimensional cu 1/3 fa de arcada protezei mobilizabile, ofer
eficien masticatoare egal sau mai mare.
 - n privina confortului, punile ocup un spaiu foarte redus, chiar sub
dimensiunea dinilor abseni, n timp ce proteza mobilizabil ocup o suprafa
i un volum de cel puin trei ori mai mare, prin eile i barele de legtur.
Protezele acrilice sunt cele mai neconfortabile, deoarece acoper bolta palatin
i crestele alveolare, reducand att din spaiul limbii, ct i din suprafaa
gustativ i termoreceptoare a mucoasei. Musculatura mimicei i limba se
contract n condiii normale n diferitele momente funcionale n cazul protezei
fixe, iar fa de proteza mobilizabil, se stabilete un autocontrol funcional.
n privina igienei bucale, ntre protezele fixe i cmpul protetic apar de
cele mai multe ori spaii retentive care ngreuiaz curirea i auto-curirea,
permiand stagnarea alimentelor care se degradeaz i favorizeaz complicaii.
Din contra, posibilitatea dezinseriei protezei mobilizabile ofer condiii de
igien complet.
- din punct de vedere biologic, privind integritatea cmpului protetic,
restaurrile protetice fixe se rezolv numai cu un sacrificiu de substan, necesar
pentru realizarea bonturilor, n timp ce protezarea mobilizabil se aplic fr
sacrificii sau cu sacrificii minime.
- n privina refacerii aspectului fizionomie, proteza mobilizabil ofer
mai multe avantaje fa de cea fix. Astfel se pot individualiza dinii, se poate
reface gingia n mod artificial, se pot imita malpoziii dentare, mult mai uor pe
proteza mobilizabil dect pe punte.
- n privina rezolvrii tehnico-materiale precizm c pentru restaurarea
protetic fix este necesar un timp de tratament mai mare dect pentru
restaurarea mobilizabil. Tehnicile clinice sunt mai laborioase pentru tratamentul
prin puni dect pentru restaurarea prin proteze mobilizabile. Preul de cost al
materialului i al manoperei este mult mai ridicat pentru restaurarea fix dect
pentru cea mobilizabil. Diferena dintre aceste dou restaurri protetice n cazul
unei edentaii latero-fronto-laterale este de circa 10 ori mai mare pentru o punte
total din aur platinat fa de o protez mobilizabil acrilic. De asemenea,
pentru tratamentul cu puni, tehnica de laborator este de circa 20 de ori mai
complex dect pentru protezele mobilizabile.
Din aceste diferenieri reiese c proteza mobilizabil acrilic reprezint un
mijloc de tratament facil din toate punctele de vedere n edentaia parial,
pentru tratamentul de mas, aa cum susin foarte muli autori din literatura de
specialitate.
- n privina recondiionrilor protetice dup unele accidente survenite n
timp, proteza mobilizabil ofer avantaje nete pentru nlocuirea unor dini
pierdui ulterior, pentru rebazare, pentru aplicarea unor elemente de stabilizare,
n timp ce la puni, majoritatea deficienelor se rezolv numai prin refacerea
total a construciei.
n concluzie, pentru aceeai form de edentaie se pot aplica att proteze
fixe, ct i proteze mobilizabile; calitatea tratamentului depinde de analiza
amnunit a valorii cmpului protetic, de calitatea tehnicilor aplicate i de
calitatea materialelor i a execuiei din laborator.
Restaurarea protetic ideal este aceea care ofer eficien funcional
maxim, care asigur profilaxia esuturilor subiacente, care favorizeaz
integrarea psihic n organism i care are o longevitate de aproximativ 10 ani.

PARTEA SPECIALA

MATERIAL I METOD

Pentru a putea aprecia la adevrata valoare succesul fiecrui tip de proteze

n corelaie cu structurile aparatului dento-maxilar am considerat necesar
urmrirea clinic longitudinal a unui numr de pacieni edentai, la care s-a
realizat restaurarea protetica prin proteze fixe sau mobilizabile.
 Pentru desfurarea cercetrii tiintifice clinice longitudinale am apelat la
un lot de 196 pacieni.
Din punct de vedere al edentaiei lotul de pacient era alctuit din:
- 17 cazuri edentaie frontal maxilar/mandibular
- 29 cazuri edentaie fronto-lateral maxilar/mandibular
- 44 cazuri edentaie lateral-maxilar/mandibular
- 40 cazuri edentaie latero-lateral mandibular/maxilar
- 18 cazuri edentaie termino-fronto-lateral maxilar/mandibular
- 29 cazuri edentaie latero-fronto-lateral maxilar/mandibular
- 12 cazuri edentae latero-terminal maxilar/mandibular
- 7 cazuri edentaie termino-latero-lateral maxilar/mandibular

Din punct de vedere al vrstei:

- 39 pacieni cu vrste cuprinse ntre 25-35 ani
- 120 pacieni cu vrsta cuprins ntre 36-50 ani
- 37 pacieni cu vrsta cuprins ntre 50-70 ani

- Corectitudinea nregistrrilor anterioare i respectarea lor n montarea

dinilor prin control cu abloane care trebuie s nsoeasc machetele
- Respectarea regulilor generale de montare a dinilor n raport cu creasta
edentata
- Respectarea regulilor individuale de montare a dinilor i a datelor cerute
n fia de laborator
Pentru cercetarea tiinific am urmarit urmatoarele aspecte privind
situatia clinica generala si locala a pacientului:
1/Anamneza:
Antecedente personale patologice generale
 Pentru aprecierea antecedentelor personale patologice generale am
urmrit:
stabilirea strii de sntate a fiecrui pacientului i cunoaterea
obiceiurilor alimentare
afeciunilor generale de care sufer pacientul
- funcia digestiv
- funcia hepatic
- funciile neuro-psihic i neuro-motorie
Antecedetele personale patologice locale
Istoricul stomatologic i am notat:- Cauza edematici;
- Cronologia pierderii dinilor,
respectiv:
- primii i ultimii dini extrai;
- experiena n tratamentele i protezrile anterioare.
2 Examinarea clinica
2.A Examinarea clinica generala.
Am apreciat dezvoltarea somatica general, a pacientilor, comportamentul
acestora si concordanta intre varsta cronologica si cea biologica precum si tipul
constituional, important pentru realizarea bilanului fizionomic i a armonici
dento-facialo-somatic.

2.B Examinarea clinica loco-regionala

2.B.1Examenul clinic exobucal prin:

- inspecie,
- palpare,
- percuie,

2.B.2 Examenul clinic endobucal

 Examenul clinic endobucal s-a inceput prin inspecie i palpare
formaiuni cu potenial malign:
-la nivelul buzelor.
-la nivelul vestibulului bucal:
- la nivelul obrajilor:
- la nivelul limbii:
- la nivelul planeului bucal:
- mucoasa faringiana (a pilierilor) poate prez
- campului protetic maxilar - zona de sprijin
- zona de succiune
-campului protetic mandibular - zona de sprijin
- zona de succiune
-relatiile dintre crestele edentate
-examenul parodontal
-examinarea functiilor ADM - este puternic afectat o dat cu
instalarea , foarte importanta pentru a putea aprecia repercusiunile edentaiei
asupra acestei articulaii i posibilitile de reechilibrare prin restaurare protetica.
-examenul de ocluzie
Rapoartele de ocluzie interdento-maxilar constituie un factor esenial n
indicaia implantelor, deoarece acestea trebuie s restabileasc cinematica
mandibular prin protezele ancorate pe implante. Astfel se va cerceta.
poziia arcadelor dentare in repaos static, cu aprecierea dimensiunii
verticale (normal, mrit, diminuat, spaiul liber ntre arcade la nivelul zonelor
edentate).
coordonarea dinamic - n micare - a maxilarelor i arcadelor dentare:
- n sens transversal - asimetrie, ocluzie invers
- n sens vertical - contactele ocluzale, ocluzie deschis
(bean incisiv), supraocluzie, rapoartele interdentare ale
dinilor antagoniti
 - n sens sagital - anteducia mandibulei, prodenie,
prealveolie, ocluzie distalizat, ocluzie invers
-modelele de studiu obinute pe baz de amprente i montate n
articulator ofer date de precizie privind analiza rapoartelor intermaxilare i a
ocluziei.
-examenul radiologic
Datele obinute prin examenul clinic au fost completate prin investigaii
radiologicce care furnizeaz unele elemente indispensabile privind starea osului,
starea dinilor i paradoniului, cavitile endomaxilare, canalul mandibular,
situaia acestor formaiuni n raport cu suprafaa coamei osoase, respectiv
nlimea i grosimea patului osos n care va fi plasat implantul, articulaia
temporo-mandibular. Examenul radiologie trebuie considerat ca o faz
indispensabil n adoptarea metodei implantelor i, n acest sens,
Tipul de trabeculaie a structurii osoase constituie un indiciu preios
privind reactivitatea osului fa de implantare, i anume efectele traumatismului
chirurgical, efectele, n timp, ale presiunilor transmise direct osului de ctre
implant, intensitatea osteolizei sau atrofiei post-implantare etc.
Ca tehnici radiologice de rutin, se practic:
radiografii endobucale, cu film retroalveolar
radiografii exofaciale, de fa i profil
radiografii panoramice
tomografii
Filmele endobucale retro alveolare sunt indispensabile n edentaiile
pariale i ndeosebi n cele intercalare. Se vizualizeaz astfel starea dinilor i a
parodoniului, se depisteaz eventualele procese periapicale i marginale n
vederea tratamentelor necesare, nainte de implantare, astfel nct dinii s poat
fi ncorporai n dispozitivele protetice cu sprijin mixt implanto-dentar, fr
riscul de complicaii osoase.
 Radiografiile panoramice dau o imagine de ansamblu a topografiei
maxilarelor, furniznd date utile asupra structurilor osoase, importante att
pentru indicaia de implantare, ct i pentru precizarea plasrii implantelor:
dimensiunea proceselor alveolare
gradul de atrofie osoas
rapoartele dinilor cu segmentelor edentate
De asemeni, se evideniaz, la mandibul, poriunea bazilar, situaia
canalului mandibular i a gurii mentoniere n raport cu coama osoas, iar la
maxilar, nlimea procesului alveolar, fosele nazale i sinusul, putndu-se
aprecia planeul osos al acestor caviti. De asemeni se vizualizeaz zonele de
os compact care formeaz creasta canin i zigomato-alveolar (stlpi de
rezisten).
Radiografiile exobucale, de profil i de fa, sunt utile pentru vizualizarea
reliefurilor osoase n ansamblu, cu aprecierea nlimii i grosimii proceselor
alveolare, rapoartele intermaxilare n edentaiile totale uni- sau bimaxilare,
nlimea dimensiunii verticale la nivelul zonelor edentate, situaia dinilor pe
arcadele antagoniste. De asemeni, apar clar cavitile sinusale, linia bolii
palatine i canalul dentar inferior, precum i conturul penubrei dat de prile
moi buco-faciale.
Este indicat ca, la pacienii purttori de proteze, radiografiile s fie
efectuate cu protezele n gur, obinndu-se astfel imaginea relaiilor maxilo-
mandibulare preoperatorii.

-tomografia
Tomografia ofer date stratigrafice de precizie (Vallebona) privind
dimensiunile i calitatea substratului osos n care va trebui s fie plasat
implantul, rapoartele cu formaiunile endoosoase de vecintate (sinus,
fose nazale, dini inclui, canal dentar, gaura mentonier). De asemeni, pot
 fi depistate eventualele leziuni osoase ocultate de celelalte examene:
chiste, tumori, osteodistrofii, histocitoza X etc.
Astfel sunt obinute elemente utile, att pentru stabilirea indicaiei
implantrii, ct i pentru orientarea tehnicii chirurgicale.
-tomografia computerizat
Adoptat recent n practica implantologiei scanner-ul sau tomografia
computerizat, care realizeaz seleciuni transversale i sagitale ale structurilor
maxilo-faciale, obinndu-se imagini biplanare ale unor sectoare limitate,
determinate n prealabil printr-o radiografie panoramic convenional.
Astfel, de exemplu, poate fi msurat n milimetri distana dintre diferite
puncte marcate pe suprafaa coamei osoase i elementele endoosoase (sinus,
fose nazale, canal mandibular etc.).
-teleradiografia
Se folosesc incidene de profil, de fa i axiale, interpretarea fcndu-se
n raport cu o serie de linii, unghiuri i puncte antropometrice: sellae, nasion,
prostion, onion, gnation, kondilion etc., repere pe baza crora se efectueaz
msurtori i calcule necesare, obinndu-se o reprezentare echidimensional a
componentelor craniului visceral.
n implantodonie, teleradiografia poate oferi date utile n unele cazuri
particulare de anomalii anatomice ale mandibulei, maxilarului superior sau ale
ansamblului masivului cranio-facial, precum i n edentaiile totale sau pariale
extinse cu atrofii osoase foarte avansate i cu decalaje intermaxilare importante,
n vederea reechilibrrii ocluzale prin proteze pe implante.
-radiografia articulaiei temporo-mandibulare
Completeaz prin radiografii statice n incidene Parma i Schidle
examenul ATM
Cu gura nchis, M. Rdulescu recomand radiografia cineti a
articulaiei temporo-mandibulare, respectiv efectuarea a cinci expuneri
succesive ce dau instantanee ale dinamicii mandibulare n diferite momente
funcionale - de deschidere a gurii, de anteducie, de lateralitate.
Radiocinematografia - imprimarea pe band magnetic a imaginilor
radiologice, articulare n timpul micrii mandibulei - ofer, n prezent,
elementele cele mai fidele pentru studiul funcional al dinamicii mandibulare.
Poate fi folosit pentru stabilirea indicaiilor implantrii i pentru restaurarea
protetic adecvat ancorat pe implante.
O perfecionare tehnic a radiocinematografiei articulaiei temporo-
mandibulare se obine prin asocierea unui amplificator de luminozitate, care,
prin posibilitatea de a proiecta imaginile pe un ecran i ale nregistra pe band
magnetic, face posibil o investigare morfo-fiziologic a elementelor. Astfel
poate fi studiat dinamica masticaiei, eficiena protezelor, efectele tulburrilor
ocluso-dentare n edentaii sau n protezrile necorespunztoare asupra
micrilor condililor n articulaia temporo-mandibular etc. Aceste date sunt
utile att pentru indicaia implantrii, ct i pentru protezarea corect
postimplantar.
Implantarea este condiionat de absena total a oricror stri patologice
loco-regionale. De aceea se impune ca nainte de a se decide implantarea s se
trateze i s se vindece complet eventualele afeciuni ale prilor moi i osoase
diagnosticate clinic, radiologie i prin examene complementare (microbiologic,
histopatologic).
Este necesar s se atepte o perioad suficient de timp pentru controlul
vindecrii procesului patologic respectiv. Lexholm i Zarb insist ca aceast
perioad s fie de cel puin 56 sptmni pentru afeciunile prilor moi i de cel
puin 4-5 luni pentru afeciunile osoase, nainte de a se proceda la implantare.
- Fotografii nainte i dup intervenii preprotetice sau prote
Fotografiile din faza de dentat pot aduce o serie de legate de prezena unor
anomalii maxilare preexistente stai edentaie total, pentru form, mrimea i
aranjamentul dim.
 - Biopsie, n caz de suspiciuni legate de prezena la formaiuni cu potenial
malign (zone de hiperkerat albicioase sau erozive);
- Teste de alergologie (reacii alergice declai stomatopatii alergice).

3.Diagnosticarea pacientilor

-diagnosticul de urgenta- sm urmarit stomatopatia imediata , fe Fenomene

acute legate de ultimii dini prezeni pe arcade, odontite, abcese parodontale sau
legate de dini inclui care erup treptat sub presiunea protezei etc

-diagnosticul de edentatie totala

S-au urmrit informaiile legate de condiiile de protezare i de conduit
terapeutic

-diagnosticul de mucoasa
Am urmarit toate modificrile de mucoasa i cauza care le-a determinat.

-diagnosticul A.T.M

-diagosticul muscular
S-a evideniat hipo sau hipertona unui muchi i implicaiile asupra protezrii.
-diagnosticul functional
Am urmarit afectarea funciilor principale ale aparatului dentomaxilar:
fizionomie, fonaie, masticaie, deoarece in general n edentaia total este o
afectare funcional complex, de la caz la caz gravitatea afectrii fiind diferit:
fonaia apare evident afectat dup pierderea ultimilor dini frontali n timp ea
mai poate fi compensat; fizionomia este n primul rnd afectat dup pierderea
ultimilor dini frontali, fiind mai puin afectat la cei cu buze lungi i tonice;
afectarea masticatici se rsfrnge de cele mai multe ori i asupra strii generale,
existnd i aici o categorie nesemnificativ de pacieni care se pot adapta n timp
efectund masticala cu crestele edentate.
Deci n formularea diagnosticului funcional am menionat si tulburarile
funcionale n ordinea gravitaii lor i care dintre funcii l intereseaz mai mult
pe pacient n reabilitarea
-diagnosticul chirurgical
A fost pus n cazul unor formaiuni prezente la nivelul cavitii bucale
care nsoesc edentaia total sau cnd exist suspiciunea de leziuni cu potenial
de malignizare.
-diagnosticul starii generale

4/Elaborarea planului de tratament

n urma examinrii pacientului, a stabilirii diagnosticului complet si in

baza concluziilor stabilite a urmat:

- Stabilirea tratamentului: coninut, etape;

Pacientului i s-a adus la cunotin coninutul problematic tratamentului,
rezultatele examinrii i atitudinile terapeutice ce se impun i asupra crora
trebuie s-i dea acordul.
n baza evalurii elementelor favorabile i nefavorabile ale cmpului
protetic am stabilit prognosticul protezrii sub aspectul echilibrului viitoarelor
proteze (sprijiri, meninere, stabilitate) i a funcionalitii ADM dup protezare
(aspect fizionomic, masticaie, fonaie).

- Rezolvarea problemelor acute (a urgenelor);

 Rezolvarea problemelor acute (a urgenelor), s-a realizat n aceeai edin
sau continund ntr-un numr de edine ulterioare.
Prioritate au avut probleme acute legate de dinii restani, stomatopatii
protetice (acute) pn la o nou protezare n care s se remedieze toate greelile.
Pentru creterea rezistenei bazei protezelor au fost propuse diferite soluii:
incluziuni metalice (plcute, plasa), incluziuni nemetalice (fibre de sticl, de
carbon sau polietilena), polimerizri n straturi etc. modaliti au avantaje dar i
o serie de dezavantaje (ca termologie i ca reparaii).

- Stabilizarea strii generale;

S-a avut n vedere c o serie de afeciuni generale pot influena negativ
ritmul atrofiei (osteoporoza, diabetul), alegerea anestezicului i amploarea
interveniilor.

- Indicaii pentru tratamentul pre i proprotetic;

Interveniile pre i proprotetice se impun pentru creterea calitii
protezrii (sprijin, meninere, stabilitate, funcionalitate i profilaxia esuturilor)
prin mbuntirea calitii esuturilor de suport, peri i paraprotetice.
n edentaia total interveniile pregtitoare au avut loc pentru
mbuntirea condiiilor de protezare (proprotetic), precednd tratamentul
protetic (preprotetic), de multe ori prin acelai tratament s-a realizat o asanare a
cavitii bucale (preprotetic) i o mbuntire a condiiilor de protezare, printr-o
calitate bun a mucoasei (proprotetic).

- Indicaii privind tratamentul protetic propriu-zis.

n etapa de concepie am avut n vedere conditale loco-regionale i starea
general n asigurarea echilibrului i funcionalitatea pieselor protetice, n
profilaxia cmpului protetic (reducerea rezorbiei osoase i a afectrii
structurilor moi: mucoasa, muchi), n obinerea unui aspect fizionomic plcut i
asigurarea rezistenei mecanice a pieselor protetice.

REZULTATE I ANALIZA REZULTATELOR

Vizualizarea rezultatelor terapeutice rezult ca efect al stabilirii i definirii

exacte al scopului pentru care se efectueaz tratamentul. Stabilirea unui plan de
tratament nseamn conceptualizarea a ceea ce reprezint scopul cel mai
important pentru tratamentul respectiv.
Scopul oricrui tratament este meninerea strii de sntate morfologic i
funcional a elementelor aparatului dento-maxilar. El trebuie s constituie
criteriul major pentru alctuirea unui plan de tratament. Acest plan se va adapta
i aplica specific pentru fiecare segment al ocluziei. Problema stabilitii funciei
ocluzale se evalueaz n raport cu examinarea minuioas a dinilor.
Planul de tratament, corect alctuit n cazul disfunciilor ocluzale conine
o ordine precis a succesiunii etapelor terapeutice:
1. Eliminarea durerilor.
2. Eliminarea proceselor inflamatorii.
3. Reabilitarea esuturilor de suport dento-parodontale.
4. Reconformarea, repoziionarea sau restaurarea dinilor, necesare pentru
meninerea optim a confortului funcional i al esteticii.
Deseori planul de tratament este stabilit nainte ca procesele patologice s
fi fost definite n mod clar n urma examinrii corecte i a diagnosticului exact.
Nu se poate imagina, i acest lucru specialitii l tiu foarte bine, o
evaluare precis a tabloului patologic fr ajutorul radiografiilor i al modelor de
studiu montate n articulatoare. Ele sunt indispensabile pentru vizualizarea inter-
relaiilor ocluzale amnunite ale fiecrui dinte. Dinii care se afl ntr-o poziie
ocluzal instabil trebuie evaluai pentru determinarea formei de tratament:
coronoplastie, repoziionare sau restaurare. Toate aceste forme se pot proiecta
corespunztor numai pe modelele de studiu care ne ofer vizualizarea scopurilor
de ndeplinit pentru planul de tratament.
Modul n care concepem procedeele de tratament trebuie individualizat
pentru fiecare pacient. Acest mod permite specialistului s-i programeze
raionamentul medical pentru cteva secvene terapeutice. n acest fel, cazurile
grele i pierd complexitatea i devin probleme simple care pot fi identificate i
rezolvate etap cu etap.

CONCLUZII

Alegerea mijloacelor de restaurare protetic destinate

tratamentelor ocluzale trebuie s respecte principiul contactelor
ocluzale funcionale dinte cu dinte. Analiza modelelor permite
identificarea dinilor interfereni precum i tratamentul protetic care
trebuie folosit. Alegerea unei lucrri protetice se face pe baza
aprecierii calitii acestor lucrri care se potrivesc cel mai bine
funciei dinilor, n mod individual, i n totalitatea arcadelor dentare.
Lucrrile protetice recomandate trebuie s fie rezistente, protective i
estetice. Apoi, pianul de tratament se consemneaz n scris. El va
deveni un ordin de tratament semnat de medic i pacient. Planul de
tratament conceput i realizat n acest mod are mai multe avantaje:
1. nltur pierderea de timp pentru reconsiderarea
operaiunilor anterioare sau revizuirea operaiunilor n cazul
edinelor ulterioare de evaluare a rezultatelor terapeutice. Planul
constituie n acelai timp document justificativ medical sau juridic.
2. nlesnete planificarea edinelor ulterioare de tratament.
 3. Servete pentru realizarea edinelor pregtitoare, efectuate
n alte servicii specializate, n scopul efecturii tratamentelor
ocluzale.
4. Este foarte folositor pentru nelegerea de ctre pacieni a
secvenelor de tratament.
5. Oblig medicul s urmeze regulile de baz ale evoluiei
tratamentului i anume de a nu ncepe nici un procedeu de restaurare
protetic ocluzal pn cnd toate procedurile urmtoare nu sunt
conturate n prealabil i corelate corect.
n planul de tratament trebuie consemnate toate problemele,
concomitent cu evaluarea tuturor soluiilor posibile pentru fiecare
problem. Cea mai bun soluie pentru fiecare problem trebuie
specificat i recomandat, simultan cu vizualizarea rezultatelor
terapeutice. Modelele de studiu se vor folosi de fiecare dat cnd este
nevoie, fr reinere. Procedeele pentru realizarea planului de
tratament, etap cu etap, trebuie respectate aa dup cum au fost
consemnate. Altfel spus, planul de tratament corect ntocmit trebuie
respectat n totalitate!
n urma optimizrii tehnicilor de examinare i de concepere a mijloacelor
terapeutice protetice, au aprut noi domenii n protetica dentar care ne-au
mbogit cunotinele n concordan cu rezultatele celor mai recente cercetri.
Referatele asupra lucrrilor actuale, precum i perceperea sensului unor
cercetri menin i n prezent dorina vie de informare a specialitilor.
n cadrul tratamentelor protetice foarte important este studiul ocluziei
dentare. Noiunea de ocluzie dentar are 2 semnificaii: una morfologic,
referitoare la raporturile morfologice ntre dinii arcadelor dentare i alta
funcional care se refer la raporturile ntre dinii celor 2 arcade dentare n
timpul diferitelor micri ale mandibulei sub aciunea muchilor mobilizatori.
 Progresele din domeniul terapeutic i profilactic al medicinii dentare
generale se datoreaz n mare parte rezultatelor obinute prin cunoaterea i
nelegerea mai profund a funcionalitii complexe a sistemului stomatognat.
Este foarte important de a cunoate exact morfologia normal i
patologic a dinilor i a esuturilor de suport ale acestora i numai n al 2-lea
rnd, nsuirea i aplicarea tehnicilor operatorii.
Configuraia morfologic a coroanelor dentare, a poziiei dinilor, a
conturului lingual i vestibular al dinilor frontali, precum i raporturile
cimentatice ocluzale nu pot fi evaluate n afara micrilor mandibulare realizate
n concordan cu micrile condililor mandibulari de la nivelul articulaiilor
temporo-mandibulare.