4 PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Probleme actuale n ngrijirea paliativ i

metode terapeutice poteniale aplicate
Current issues in palliative nursing and applied potential therapeutic methods
Dr. ARGUS ANTONIU POPESCU
Clinica Medicor, Fieni, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
n prezent asistm la dezvoltarea ngririlor paliative ca semn al societii moderne, n care omul este
respectat pn n ultima clip a vieii.
Este important ca progresele nregistrate s fie implementate n fiecare ar, cu scopul de a aplica idei de
succes n fiecare loc. Meninerea calitii vieii presupune formarea unei echipe multidisciplinare care s
acioneze n vederea mbuntirii strii funcionale n sfera somatic, emoional i social, innd cont de
drepturile pacienilor aflai n stadiul terminal. Abordarea psihoterapeutic n medicina paliativ include
controlul simptomelor psihice comune (anxietatea, depresia, suicidul etc.), sensibilitatea cultural, co-
municarea cu bolnavul i familia acestuia, discuii pe teme spirituale, acestea din urm avnd o importan
covritoare, aducnd pacea interioar care i permite omului s moar demn.

Cuvinte cheie: tanatofobie, tanatoterapie, ngrire paliativ, abordare spiritual

ABSTRACT
Presently, we assist to the developing of palliative behaviour as sign of modern society where people are
respected till the last moment of his life.
It is important that the registered progress to be implemented in every country in order to apply in every
area successful ideas. The maintaining of life quality assumes the formation of multidisciplinary team which
act to improve the functional state into somatic, emotional and social areas, taking into account the patients
rights being into the final stage. The psychic and therapeutic approach in the palliative medicine includes
the control of common and psychical symptoms (anxiety, depress, suicide, etc.), the cultural sensitive, the
communication will the ill person and his family, discussion on spiritual subjects, all these having an
overwhelming importance, bringing the inner peace which allow the people to die with dignity.

Key words: tanato-phobia, tanato-therapy, palliative nursing, spiritual approach

INTRODUCERE ngrijire paliativ i controlul simptomatic, acor-

1. ngrijirea paliativ perspective istorice
De-a lungul secolului trecut, natura i scopul
tratamentului paliativ au evoluat, reprezentnd
mai mult dect o consolare, incluznd tehnici de
dnd susinere pacientului i familiei acestuia.
Tratamentul paliativ modern este un rezultat
al micrii azilurilor care a nceput din anii 1840
n Lyon-Frana i a progresat de-a lungul anilor
1900, pn la nfiinarea azilului Sfntul Iosif

Adres de coresponden:
Dr. Argus-Antoniu Popescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucureti

114 PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011


n Londra, culminnd, n final, cu precursorul
azilelor moderne, azilul Sf. Cristopher, stabilit
n 1967.
n ultimile decenii, asistm la creterea trep-
tat a prevalenei unor boli cronice. mbun-
tirea ngrijirii pacienilor n stadiul terminal
este una dintre provocrile cu care se confrunt
societatea noastr. Msurile pentru punerea sa
n aplicare ar trebui s includ:
implementarea resurselor specifice;
mbuntirea grijei fa de resursele exis- defini, dar i pentru a stabili tratamentul adec-
tente;
formare profesional;
educaie n societate pentru stimularea
participrii voluntare.
n Frana a fost adoptat un plan de dezvoltare
(2002-2005), cu triplu scop:
1. Dezvoltarea de ngrijiri paliative la domi-
ciliu, inclusiv taxele implicate n casele de dez-
voltare profesionale i de voluntariat.
2. Dezvoltarea continurii n cadrul institu-
iilor de sntate, care asigur cel puin o unitate
de 10 paturi sau mai mult ntr-un spital univer-
sitar n fiecare regiune din Frana i stabilirea lor
n misiunea tripl de ngrijire, didactic i de cer-
cetare.
3. Sensibilizarea populaiei printr-o campanie
de publicitate i crearea unui centru de docu-
mentare la nivel naional.
Pn n 1975, un numr mare de aziluri inde-
pendente a fost creat n Marea Britanie, Canada
i Australia. Primul azil din Statele Unite a fost
creat n 1974, n Connecticut. Aceast perioad
de evoluie de la ngrijirea tradiional la cea
modern a dus la apariia de centre care acord
consultaii n cadrul spitalelor.
As el, ngrijirea paliativ modern a evoluat
de la micarea de azil la un amestec al sistemelor
de ngrijire, att academice, ct i nonacademice,
servicii bazate pe ngrijirea la domiciliu n com-
binaie cu cele bazate pe ngrijirea n spital.
Dezvoltarea ngrijirilor paliative n Europa avan-
seaz, iar eforturile iniiale ale profesionitilor se
altur iniiativei legislative. Este important s se
prezinte progresele nregistrate de fiecare ar n
scopul de a prelua idei de succes din fiecare loc i
s se ncerce s le aplice n ale noastre.
Romnia este pe locul 22 n UE dintre cele 27
de ri n ceea ce privete existena i acordarea
serviciilor de ngrijiri paliative.
ngrijirile paliative dovedesc dac suntem
sau nu o societate n care omul este respectat.
Un funcionar din minister face un calcul ct
cost i la sfrit se spune: Sunt bani foarte muli
pentru un rezultat foarte mic i noi nu ne per-
mitem. Pn acum, nu s-a implicat nici o insti-
tuie medical cu atribuii n asistena medical
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011
n a acorda mcar puin atenie ngrijirilor pa-
liative, consider prof. dr. Vasile Astrstoaie.
Nevoia de ngrijiri paliative este nc foarte
mare din perspectiva pacienilor, att din
perspectiv profesional, ct i din perspectiva
drepturilor omului, spune prof. dr. Win J.A. van
den Heuvel, preedintele REPACARO.
2. Caracteristicile bolilor terminale
Bolile terminale reunesc un numr de carac-
teristici care sunt importante nu numai pentru a
vat.
Elementele semnificative sunt:
Prezena bolii avansate, progresive i in-
curabile;
Lipsa de anse rezonabile de rspuns la
tratamentul specific;
Prezena mai multor probleme sau simp-
tome severe, multiple, multifactoriale i
schimbtoare;
Impact emoional major asupra pacien-
tului, familiei i echipei terapeutice, strns
legat de iminena morii;
Prognostic mai puin de 6 luni. Aceast si-
tuaie complex produce o cerere mare
pentru ngrijire i sprijin, la care trebuie
s rspundem n consecin.
3. Componente care afecteaz calitatea vieii
Trebuie s lum n consideraie:
controlul simptomelor (n special dure-
rea);
mbuntirea strii funcionale, innd
cont de tendina spre incapacitatea de a
transporta boala la persoanele n vrst;
se stabilete echipa multidisciplinar care
va ngriji pacientul alturi de familie.
Cele mai comune simptome sunt:
n sfera somatic: durerea, dispneea, con-
stipaia, confuzia, anorexia.
n sfera emoional: depresia, frica, anxie-
tatea.
n sfera social: pierderea statutului so-
cial, schimbarea rolului lor, frica de depen-
den de a fi o povar pentru membrii
familiei.
Cele mai de temut simptome ale pacientului
sunt: durerea, dispneea, dependena.
Cele mai stresante pentru cei care i ngrijesc
sunt: confuzia i incontinena.
4. Drepturile pacienilor n boala terminal
(sursa: h p://w.w.w.secpal.com/medicina_paliativ)
dreptul de a fi tratat ca o fiin uman;
dreptul de a menine sperana;
dreptul de a-i exprima sentimentele i
emoiile n ceea ce privete modul de
abordare a morii;
115
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011
dreptul de a obine atenia medicilor i
asistentelor medicale, chiar dac obiecti-
vele de vindecare sunt schimbate in obiec-
tive de confort;
dreptul de a nu muri singur;
dreptul de a fi lipsit de durere;
dreptul de a primi un rspuns sincer, indi-
ferent de ntrebarea care va fi pus;
dreptul de a primi ajutor din partea fami-
liei i al acesteia de a accepta moartea sa;
dreptul de a muri n pace i cu demni-
tate;
dreptul de a pstra individualitatea i de a
nu fi judecat pentru deciziile sale, care ar
putea fi contrare convingerilor altora;
dreptul de a fi ngrijit de oameni compe-
teni i de bun-sim, care vor ncerca s
neleag nevoile lor i de a fi n stare s se afl n pericolul de a reactiva aceste simptome.
gseasc o anumit satisfacie ajutndu-i
s fac fa morii;
dreptul de a fi respectat corpul dup
moarte.
5. Tulburrile psihiatrice n contextul ngrijrii
paliative
Pacienii care sufer de boli letale manifest
o serie de tulburri psihice, cele mai frecvente
fiind anxietatea i depresia, nsoite de o serie
de simptome cum ar fi: nelinite sau agitaie,
tensiune interioar, hiperactivitate, insomnie,
respiraie sacadat, nencredere, panic, para-
lizie etc. Deseori, manifestrile fizice sau soma-
tice ale anxietii le umbresc pe cele psihologice
sau cognitive, fiind simptome manifestate cel
mai frecvent de ctre pacient.
Consultantul trebuie s foloseasc aceste
simptome ca indicii cu ajutorul crora s poat
investiga starea psihologic a pacientului, care
este predominant o stare de team, nelinite i
agitaie.
Ipoteza conform creia un nivel nalt de
anxietate este atins n mod inevitabil pe parcursul
perioadei terminale a bolii nu este corect.
Pentru a decide tratarea anxietii pe parcursul
fazei terminale a bolii, clinicianul (medicul) ar
trebui s ia n considerare nivelul subiectiv de
suferin al pacientului, ca impuls primar pentru
nceperea tratamentului. Alte consideraii includ
comportamentul problematic al pacientului,
cum ar fi reticena datorat nelinitii, reaciilor
din partea familiei n legatur cu suferina pa-
cientului i balana ntre riscurile i beneficiile
tratamentului.
1) Anxietatea
Rspndirea anxietii n rndul bolnavilor mai tineri i mai sntoi, stri manifestate da-
de cancer i SIDA variaz de la 15% la 28%.
116
Studiile referitoare la prevalena anxietii, n
special la persoanele care sufer de cancer,
raporteaz, ca preponderen, combinaia ntre
simptomele de depresie i anxietate, mai de-
grab dect anxietatea singur. Prevalena
anxietii crete odat cu avansarea bolii i cu
declinul strii fizice a pacientului. Prevalena
anxietii la bolnavii de SIDA variaz de la 0% la
39%. Pacienii pot manifesta anxietate fa de
tratament, de rezultate, de moarte, pe msura
naintrii bolii. Cu ct boala avanseaz, cu att
pacienii devin mai nelinitii. Anxietatea poate
avea loc sub forma unei tulburri de adaptare, a
unei boli, a unei condiii impuse de tratament
sau ca o exacerbare a unei tulburri preexistente.
La confruntarea cu fazele terminale de boal,
pacienii cu tulburri de anxietate preexistente
Anxietatea sau panica pot fi recurente n pre-
zena durerii. Persoanele care au fobii vor avea
dificulti, mai ales n cazul n care tratamentul i
determin s se confrunte cu teama de care
sufer (ex. claustrofobia, teama de ace, teama
de a fi izolat).
Tulburrile de stres pos raumatice pot fi
activate la pacienii aflai pe moarte, deoarece
acetia i pot asocia situaia de o anume ex-
perien anterioar, cum ar fi holocaustul, un
atac cerebral sau cardiac i cu teroarea asociat
experienei respective.
Evaluarea
Simptomele de anxietate la pacienii aflai n
ultima perioad a vieii pot aprea datorit unor
complicaii medicale ale bolii sau tratamentului.
Hipoxia, durerea slab controlat, reacia la anu-
mite tratamente, cum ar fi, de pild, akatisia i
strile de respingere i reticen din partea bol-
navului, pot fi prezentate ca stri de anxietate.
La pacienii pe moarte, anxietatea poate pre-
zenta stop respirator sau cardiac iminent, em-
bolie pulmonar, dezechilibru electrolit sau des-
hidratare.
Pe parcursul fazei terminale de boal, cnd
pacienii devin mai puin agitai, exist o ten-
din de a reduce folosirea sedativelor. Este
foarte important de luat n considerare nevoia
de a scdea treptat benzodiazepinele i opio-
idele, folosite n doze mari pentru ameliorarea
anxietii sau durerii, cu scopul de a preveni
strile acute de reticen.
Strile de respingere la pacienii n faza ter-
minal se manifest deseori, mai nti, sub
forma agitaiei i anxietii i devin evidente din
punct de vedere clinic, dup cteva zile, spre
deosebire de strile manifestate de pacienii
torit unui metabolism slbit.

n ciuda faptului c anxietatea manifestat n
faza terminal a bolii rezult cel mai frecvent din
complicaii medicale, este important de luat n
considerare factorii psiho-sociali care ar putea
juca un rol, n special la pacienii care sunt vioi i
care nu sunt confuzi.
Pacienii deseori sufer de teama de izolare
i moarte. Pacienii claustrofobi se pot teme de
ideea de a fi ngropai.
Aceste aspecte pot tulbura consultanii care
s-ar putea afla ntr-o situaie incomod, nefiind
uneori capabili s gseasc cuvinte de consolare
pentru pacient.
Tratament farmaceutic
Pacienilor li se poate administra diazepam,
oral sau rectal, n situaia n care nu este permis
administrarea pe alt cale, n doze similare ad-
ministrrii pe cale oral. Diazepamul rectal a
fost folosit n mare msur n tratamentul/tera-
pia paliativ n vederea controlrii anxietii,
tulburrilor i agitaiei manifestate n faza ter-
minal a bolii. Neurolepticele sunt, probabil,
clasa cea mai sigur de anxiolitice, n cazul pa-
cienilor care au probleme cu respiraia.
Utilitatea antidepresivelor n tulburrile de
anxietate este deseori limitat n cazul pacienilor
aflai pe moarte, deoarece aceti ageni necesit
sptmni n vederea obinerii unui efect tera-
peutic.
Sedativele, cum ar fi analgezicele narcotice
sunt folosite, iniial, pentru controlul durerii, dar
sunt eficiente i n cazul dispneei i anxietii.
Administrarea intravenoas continu a mor-
finei sau a altor sedative analgezice permite
dozarea atent i controlul tulburrilor respira-
torii, a anxietii, durerii i agitaiei.
n mod ocazional, este obligatorie meninerea
pacientului ntr-o stare de incontien sau indife-
ren, pentru a maximiza uurarea suferinei.
Cnd tulburrile respiratorii nu reprezint o
problem major, este preferat folosirea seda-
tivelor doar pentru analgezice i adugarea de
anxiolitice specifice pentru a controla anxietatea
concomitent
Tratament nonfarmaceutic
Interveniile nonfarmaceutice pentru anxie-
tate includ psihoterapia de susinere a moralului
i intervenii comportamentale ce pot fi folosite
separat sau n combinaii.
Psihoterapia scurt de susinere este deseori
folosit att n tratarea crizelor, ct i a proble-
melor existeniale cu care se confrunt bolnavul.
Ar trebui luat n considerare i includerea
familiei n cadrul interveniilor psihoterapeutice,
n special pentru faptul c pacientul aflat n stare
avansat de boal devine din ce n ce mai ne-
putincios i incapabil s interacioneze.
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011
Terapiile de relaxare, imagistic ghidat i
hipnoz pot reduce anxietatea i, prin urmare,
pot crete sentimentul de control din partea pa-
cientului.
Muli pacieni aflai n faza terminal opteaz
pentru folosirea tehnicilor comportamentale, n
ciuda neputinei fizice.
Utilitatea unor asemenea intervenii este li-
mitat n funcie de gradul de claritate mental
a pacientului. n unele cazuri, tehnicile pot fi
modificate, as el nct s includ chiar i pa-
cienii uor slbii din punct de vedere cognitiv.
Acest lucru presupune o implicare mai activ
din partea terapeutului, n orientarea pacien-
tului, n crearea unui ambient care s inspire
siguran.
O intervenie comportamental tipic ar
putea include un exerciiu de relaxare combinat
cu tehnici de imagistic i distragere.
Pacientul este mai nti nvat s se relaxeze,
folosind respiraia pasiv, nsoit fie de relaxarea
activ, fie de relaxarea pasiv a muchilor. Aflat
ntr-o stare de relaxare, pacientul poate experi-
menta un exerciiu de imagistic. Un studiu, fcut
la ntmplare, n cadrul cruia s-a comparat tehnica
de relaxare cu alprazolamul, n tratamentul anxie-
tii bolnavilor aflai n faza terminal de cancer, a
demonstrat c ambele sunt eficiente n cadrul
cazurilor anxietii moderate.
Alprazolamul s-a dovedit a fi mai eficient n
cazul unui nivel mai ridicat de anxietate.
2) Depresia
Dou studii recente referitoare la prevalena
depresiei bolnavilor de cancer aflai n faza ter-
minal, sugereaz c prevalena depresiei pa-
cienilor n timpul ultimelor sptmni sau luni
de via variaz de la 9% la 18%. Existena unor
situaii depresive anterioare n familia bolnavului
(ereditare) pot crete riscul dezvoltrii unei ase-
menea stri.
Multe studii efectuate au descoperit o co-
relaie ntre depresie, durere i statut funcional.
n plus, evaluarea depresiei trebuie s includ
obligatoriu examinarea tratamentelor i a con-
diiilor fizice care ar putea reprezenta cauza de-
presiei.
Corticosteroizii, agenii chimioterapeutici,
radiaia cerebral total, complicaiile meta-
bolico-endocrine la nivelul sistemului nervos
central i sindroamele neoplazice, toate pot
cauza simptome depresive.
Evaluarea
Strile depresive i tristeea se manifest pe
msur ce pacientul se confrunt cu moartea.
Aceste sentimente pot fi manifestrile unei
117
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011
suferine anticipate datorate pierderii iminente
a vieii, sntii, a unor persoane dragi i a
autonomiei.
n ciuda acestui fapt, depresia major este
comun n cadrul ngrijirii paliative unde a fost
nediagnosticat i netratat. Minimalizarea
simptomelor depresive, considerate reacii
normale de ctre clinicieni i dificultile de
diagnosticare corect a depresiei contribuie la
nediagnosticarea depresiei; neadministrarea
tratamentului se datoreaz n mare parte fap-
tului c bolnavii aflai n grad sever de boal nu
vor putea tolera efectele secundare ale antide-
presivelor.
Diagnosticarea unui sindrom major depresiv,
att la pacienii aflai n stadiu final, ct i la
pacienii bolnavi n general, se bazeaz mai mult
pe simptome psihologice sau cognitive, dect
pe simptome neurovegetative.
Strategia bazrii pe simptomele psihologice
de depresie n vederea determinrii specificului
diagnosticului nu este una fr probleme.
Cum ar putea oare medicul s interpreteze
sentimentele de disperare pe care pacientul aflat
pe moarte le manifest, n situaia n care nu
exist nici o speran de vindecare sau refacere?
Sentimentele de disperare, inutilitate sau ideea
de sinucidere trebuie explorate n detaliu.
Dei multi pacieni i pierd sperana de vin-
decare, ei sunt totui capabili s spere ntr-un
control al simptomelor.
Pentru muli pacieni sperana este contin-
gent abilitii de a gsi un sens al existenei de
zi cu zi. Lipsa speranei nsoit de un sentiment
de disperare i dezolare poate reprezenta un
simptom de tulburare depresiv.
Asemenea pacieni afirm c reprezint o
povar pentru familie, cauzndu-i suferin i
disconfort. Aceste sentimente au o mic pro-
babilitate s reprezinte un simptom de de-
presie.
Chochinov et al. (1997) a studiat instrumen-
tele de screening pentru msurarea depresiei la
bolnavii n faza terminal, incluznd un interviu
bazat pe un singur aspect, menit s evalueze
starea depresiv (Ai fost ntr-o stare depresiv
n majoritea timpului, n ultimele 2 sptmni?)
i un interviu bazat pe dou aspecte, menit s
evalueze starea depresiv i lipsa de interes
pentru efectuarea anumitor activiti, o scal
vizual analoag pentru starea depresiv i un
inventar al depresiei.
Interviurile semistructurate au servit drept
standard n evaluarea celor patru metode de
screening. Este de remarcat faptul c ntrebarea
din interviul bazat pe un singur aspect a putut
118
identifica n mod corect diagnosticul fiecrui pa-
cient, depind substanial chestionarul i scala
vizual analoag.
Tratament farmaceutic
Medicaia antidepresiv are un rol principal
n tratarea pacienilor diagnosticai cu depresie
major, mai ales c antidepresivele prezint, n
plus, un efect marcat n combaterea durerii,
prezent frecvent n simptomatologia de baz a
bolnavilor aflai n stare terminal. Factori cum
ar fi prognosticul i schema temporar pentru
tratament pot juca un rol important n deter-
minarea tipului de farmacoterapie pentru tra-
tarea depresiei la pacienii n faza terminal.
Un pacient depresiv cu o speran de via
de cteva luni i poate permite s atepte 2-4
sptmni, timpul necesar pentru a reaciona la
un antidepresiv standard.
Un pacient cu o speran de via de mai puin
de 3 sptmni ar putea reaciona cel mai bine la
un psihostimulent cu aciune rapid.
Pacienilor aflai n ultimele zile sau ore de
via li se pot administra sedative sau perfuzii
analgezice. Pentru pacienii n faza terminal,
antidepresivele se administreaz la nceput n
aproximativ jumtate de doz fa de doza nor-
mal, din cauza sensibilitii pacientului la efec-
tele secundare.
Psihostimulentele sunt utile n mod special
pentru pacienii aflai n faza terminal deoarece
au o aciune rapid i efecte energizante; nu cau-
zeaz anorexie, pierdere n greutate sau insomnie
la dozele terapeutice. De fapt, n doze sczute,
psihostimulentele pot chiar s creasc apetitul.
Abuzul de psihostimulente este aproape n-
totdeauna irelevant n cazul acestor pacieni i
medicul nu trebuie s aib reineri vizavi de un
abuz anterior de as el de substane din partea
pacientului.
Ocazional, tratamentul cu stabilizator de se-
rotonin selectiv i psihostimulant poate fi
nceput simultan, as el nct pacientul depresiv
s poat beneficia imediat de efectul psihosti-
mulantului, deoarece stabilizatorul de seroto-
nin are nevoie de cteva sptmni pentru a-i
face efectul. n acel moment, psihostimulentul
poate fi retras. Methylphenidata i dextroamfe-
tamina sunt administrate la nceput n doze mici
(2,5-5 mg), dimineaa i la prnz.
Rezultatele se pot manifesta n timpul pri-
melor dou zile de tratament i dozajul se crete
gradual (de obicei nu se administreaz mai mult
de 30 mg pe zi n total). Un beneficiu adiional al
stimulantelor este c au i ele efecte analgezice
adjuvante (Bruera, 1997).

Tratament nonfarmaceutic
Depresia la pacienii cu cancer n faza avan-
sat este tratat n mod optim printr-o psiho-
terapie de susinere, tehnici comportamental-
cognitive i medicaie antidepresiv.
La pacienii cu cancer avansat, interveniile
terapeutice sub forma consilierii individuale sau
de grup s-au dovedit a fi foarte eficiente n redu-
cerea tulburrilor psihologice i a simptomelor
depresive. Interveniile cognitiv-comportamen-
tale, cum ar fi relaxarea i distragerea printr-o
imagistic plcut s-au dovedit eficiente n
scderea simptomelor depresive n cazul pa-
cienilor cu un nivel depresiv moderat. Psiho-
terapia de susinere, n cazul pacienilor aflai n
faza terminal, const n ascultarea activ i n
intervenii verbale de susinere.
Chiar dac pacientul se afl ntr-un grad
avansat de boal, psihologul sau medicul nu
trebuie s afieze o atitudine solemn sau s fie
reinut din punct de vedere emoional. Pacientul
i poate exprima temerile n faa psihotera-
peutului, acesta avnd rolul de a-l ncuraja,
determinndu-l s vorbeasc, mai degrab, de
experienele plcute trite pe parcursul vieii,
dect s se concentreze asupra iminenei
morii.
Pe lng terapiile de susinere, au fost des-
crise i alte terapii cu un potenial benefic n tra-
tarea simptomelor depresive a pacienilor aflai
sub ngrijire paliativ. Acestea sunt terapii noi
pentru tratamentul depresiei i al demoralizrii.
Noile modaliti includ psihoterapia centrat pe
sensul existenial (sperana) i psihoterapia de
pstrare a demnitii.
6. Obiective de confort
La epuizarea tratamentului specific, ntr-o
stare de progresie a bolii, abordnd obiective
terapeutice pentru a promova confortul paci-
entului i a familiei sale.
Baza terapeutic la pacieii n stadiu terminal
1. ngrijirea ia n consideraie nevoile fizice,
emoionale, sociale i spirituale, n mod indivi-
dualizat i continuu.
2. Promovarea de autonomie i demnitate
pentru cei bolnavi trebuie s genereze deciziile
de tratament. Acest principiu este posibil doar
dac este n acord cu obiectivele tratamentului
pacientului.
3. Pacientul i familia formeaz unitatea de
tratament. Familia necesit msuri specifice de
sprijin i educaie, ntruct are o importan
deosebit n ngrijirea la domiciliu.
4. Atitudinea terapeutic s fie activ, nu ig-
norant, s duc la depirea ideilor c nu este cu o boal atroce, i exprim sentimentele
nimic altceva de fcut, nimic nu este mai departe
de realitate.
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011
5. Atmosfera s fie una de respect, confort,
sprijin i de comunicare, avnd o influen deci-
siv n controlarea simptomelor.
Instrumente de baz
Calitatea vieii i confortul pacienilor nainte
de moarte pot fi semnificativ mbuntite prin
aplicarea cunotinelor existente de ngrijiri
paliative, care sunt instrumente de baz:
1. Controlul simptomelor: nva s recu-
noasc, s evalueze i s trateze n mod cores-
punztor multe simptome care vin i au impact
direct asupra bunstrii pacienilor.
2. Suport emoional i comunicarea cu pa-
cienii, familia i echipa terapeutic.
3. Modificrile organizaionale care s per-
mit lucru interdisciplinar i adaptarea flexibil
la schimbrile obiectivelor bolnavilor.
4. Echipa interdisciplinar cu pregtire spe-
cific i sprijin suplimentar.
Un proces semnificativ al morii este acela
de-a lungul cruia pacientul este susinut din
punct de vedere fizic, psihologic, spiritual i
emoional de ctre familie, prieteni i medici.
7. Aplicaiile psihoterapiei
Rolul medicului de familie crete ca valoare
n ngrijirile pe care le acord celui bolnav de o
boal fizic sau psihic, de o boal acut, cronic
sau terminal, dar i n participarea activ la ps-
trarea echilibrului, a coeziunii familiale i a sn-
tii familiei confruntat cu boala, deoarece
bolile exist din antichitate fr vreo schimbare.
Noi suntem cei care ne-am schimbat, n sensul
c am nvat s surprindem n ele aspecte pe
care altdat le ignoram (2). Reaciile emoio-
nale ale bolnavului sunt de cele mai multe ori
imprevizibile, fcnd dificile comunicarea i n-
grijirea ulterioar.
Cei mai multi pacieni, n urma aflrii ade-
vrului, vor tri pn la sfritul vieii ntr-un
comar continuu. Diagnosticul de boal incu-
rabil este asimilat unei condamnri la moarte,
situaie pe care n mod normal nu o accept,
dezvoltnd o serie de manifestri i sentimente
greu de gestionat de ctre medic i echipa de
ngrijire paliativ.
O alt abordare este cea spiritual, care se
refer la sensurile i scopul n via ale unei per-
soane. Se refer, de asemenea, la relaia per-
soanei fa de o putere superioar sau o energie
care d sens vieii. Ctre sfritul vieii, oamenii
se gndesc din ce n ce mai frecvent la chestiunile
spirituale.
Poetul Ion Lupacu, dup experiena luptei
trite n as el de situaii n cartea sa Moarte de
om. O poveste de via, fcnd urmtoarea
119
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

declaraie: Am spus exact ce am crezut de
cuviin, cu toat fiina mea profund, revoltat
n faa primejdiei de moarte, fr s m mai
intereseze ce va zice critica. Sigur c i critica
literar e foarte important, ca i toate teoriile
estetice, dar ele nu m pot salva de la moarte.
Ori pe mine aceast carte, scriind-o, m-a salvat
de la declinul spiritual, ntr-o situaie limit a
destinului, cnd puteam s m prbuesc fr
scpare. n ncletarea oricrei fiine umane cu
boala i cu moartea, lucrul cel mai important e
s nu mori spiritual, nainte de a fi nvins de
limitele fiziologice. S nu cedezi spiritual. Dac
eti viu n spiritul tu i pe baricade, mai poi
avea o speran. n trupul meu nu-mi pot pune
mari sperane, pe termen lung, ci doar n spiritul
meu lupttor. mpreun cu el voi trece pragul
lumilor spre cer, trupul l voi lsa oricum pe
pmnt. Din clipa n care poezia mea i viaa
mea au neles acest lucru, am simit c sunt mai
sntos i liber, nu m mai poate atinge nimic,
nici mcar moartea.
Religia cretin respinge teoria distrugerii su-
fletului odat cu moartea. Sufletele asigur ne-
murirea noastr spiritual, dup moartea fizic,
biologic a trupului.
Un alt ajutor pe care credina cretin l ofer
celor aflai n pragul prsirii vieii este modul n
care ni se explic teama de moarte, sentiment
aproape general, dar i cum putem s depim
sau s diminum acest sentiment.
n Jurnalul Medicina Paliativ, vol. 8, nr. 3/
2004, autorii Duran X. Busquet i T. Sabans
Pujol public rezultatele studiului ntreprins n
rndul studenilor nscrii la disciplina opional
asisten medical de ngrijiri paliative, avnd
vrsta medie de 22,6 ani. Studiul a urmrit atitu-
dinea n faa experienei personale versus profe-
sionale n confruntarea cu moartea. Instrumentul
utilizat n aceast cercetare a fost scala de
anxietate deces, DAS (Templer, 1970).
Majoritatea au spus c moartea cauzat de
cancer produce temerile cele mai mari fiind
nsoit de dureri. O treime din ei spun c, dei
au uneori cte un gnd deranjant, de cele mai
multe ori nu se gndesc la moarte. Percepia
majoritar este c timpul trece repede i viaa
este scurt; patru din cinci au raportat c nu le
pas de viaa de apoi.
Principalele temeri exprimate la nivel per-
sonal sunt: deteriorarea, suferina, durerea fa-
miliei i teama de a fi singuri i de a vedea cum
toat lumea moare. Sentimentele experienei
profesionale sunt de neajutorare i nesiguran.
Concluzia a fost c cea mai mare temere o au
fa de procesul morii, n comparaie cu frica
de moarte n sine sau viaa dup moarte.

BIBLIOGRAFIE

1. A. A. Nalceagian Enigma morii, eseuri
asupra tanatologiei psihologice, Ed. EuroPress
Group, Bucureti, 2004
2. Atanasiu A. Tratat de psihologie medical,
Ed. Oscar Print, Bucureti, 1998
3. Bolund C., associate professor,
Psychosomatic Department, Radiumhemmet,
Department of Oncology, Karolinska Hospital,
Stockholm, Sweden, Journal of Psychosocial
Oncology, Volume 3, Issue 1, June 1985
4. Breitbart W., M.D., Christopher Gibson,
Harvey Max Chochinov Palliative Care, The
American Psychiatric Publishing Textbook Of
Psychosomatic Medicine, Ed. Doyle, 2003
5. Breitbart W., Tremblay A., Gibson C An
open trial of olanzapine for the treatment of
delirium in hospitalized cancer patients.
Psychosomatics 2002; 43:17582
6. Chochinov H.M., Hack T., Hassard T.,
Kristjanson L., McClement S., Harlos M.
Dignity in the terminally ill; a cross-sectional
cohort study. Lancet 2002; 360:202630.
7. Chochinov H.M., Wilson K.G., Enns M.,
Lander S. Depression, hopelessness, and
suicidal ideation in the terminally ill.
Psychosomatics 1998; 39:36670
8. Chochinov H.M., Wilson K.S., Enns M., et al
Desire for death in the terminally ill. Am I
Psychiatry, 1995
9. Hawkins R.D. Sinele: Realitate i
subiectivitate, Ed. Cartea Daath, 2006
10. Iamandescu, I.B. Psihologie Medical, Vol.2:
Partea 2: Psihosomatica General i aplicat
Psihosomatica aplicat, Ed. Infomedica,
Bucureti, 2009
11. Jompan A. Elemente de medicina familiei i
Ghiduri de practic, Ed. Helicon, Timioara,
1999
12. Kubler-Ross E. Despre moarte i a muri,
Ed. Elena Francisc, 2008
13. Luban Plozza B., Iamandescu I.B.
Dimensiunea psihosocial a practicii
medicale, ediia a II-a, Ed. InfoMedica,
Bucureti, 2003
14. Luban Plozza B. Legturi de via, Editura
Medical, Bucureti, 2001
15. Lupsa R., Csiki C. ngrijirea paliativ n
practica medical, Ed. Alutus, 2003
16. Lupsa R., Gagyi O.B. Bariere n
comunicarea cu bolnavii suferinzi de boala
canceroas, BMJ, 2003
17. Moody A.R.Jr. Live After Live: The
Investigation of a Phenomenon-Survival of
Bodily Death, Ed. Libertas Publishing
18. Olroiu M. Compendiu ngrijiri paliative la
domiciliu pentru echipa multidisciplinar, ediia
I, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti,
2004
19. Rudica T. Psihologie uman i paradoxuri
ale existenei, Ed. Polirom, Bucureti, 2006
20. Turcanu C.C. Arta de a muri ghid practic n
vederea trecerii cu succes prin experiena
morii, Ed. Solaris, Iai, 2007
21. Sursa pe internet: http:// w.w.w.secpal.com/
medicina paliativ

120