Sunteți pe pagina 1din 7

4 PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Probleme actuale n ngrijirea paliativ i


metode terapeutice poteniale aplicate
Current issues in palliative nursing and applied potential therapeutic methods
Dr. ARGUS ANTONIU POPESCU
Clinica Medicor, Fieni, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
n prezent asistm la dezvoltarea ngririlor paliative ca semn al societii moderne, n care omul este
respectat pn n ultima clip a vieii.
Este important ca progresele nregistrate s fie implementate n fiecare ar, cu scopul de a aplica idei de
succes n fiecare loc. Meninerea calitii vieii presupune formarea unei echipe multidisciplinare care s
acioneze n vederea mbuntirii strii funcionale n sfera somatic, emoional i social, innd cont de
drepturile pacienilor aflai n stadiul terminal. Abordarea psihoterapeutic n medicina paliativ include
controlul simptomelor psihice comune (anxietatea, depresia, suicidul etc.), sensibilitatea cultural, co-
municarea cu bolnavul i familia acestuia, discuii pe teme spirituale, acestea din urm avnd o importan
covritoare, aducnd pacea interioar care i permite omului s moar demn.

Cuvinte cheie: tanatofobie, tanatoterapie, ngrire paliativ, abordare spiritual


ABSTRACT
Presently, we assist to the developing of palliative behaviour as sign of modern society where people are
respected till the last moment of his life.
It is important that the registered progress to be implemented in every country in order to apply in every
area successful ideas. The maintaining of life quality assumes the formation of multidisciplinary team which
act to improve the functional state into somatic, emotional and social areas, taking into account the patients
rights being into the final stage. The psychic and therapeutic approach in the palliative medicine includes
the control of common and psychical symptoms (anxiety, depress, suicide, etc.), the cultural sensitive, the
communication will the ill person and his family, discussion on spiritual subjects, all these having an
overwhelming importance, bringing the inner peace which allow the people to die with dignity.

Key words: tanato-phobia, tanato-therapy, palliative nursing, spiritual approach

INTRODUCERE ngrijire paliativ i controlul simptomatic, acor-


dnd susinere pacientului i familiei acestuia.
1. ngrijirea paliativ perspective istorice Tratamentul paliativ modern este un rezultat
De-a lungul secolului trecut, natura i scopul al micrii azilurilor care a nceput din anii 1840
tratamentului paliativ au evoluat, reprezentnd n Lyon-Frana i a progresat de-a lungul anilor
mai mult dect o consolare, incluznd tehnici de 1900, pn la nfiinarea azilului Sfntul Iosif

Adres de coresponden:
Dr. Argus-Antoniu Popescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucureti

114 PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011


PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

n Londra, culminnd, n final, cu precursorul n a acorda mcar puin atenie ngrijirilor pa-
azilelor moderne, azilul Sf. Cristopher, stabilit liative, consider prof. dr. Vasile Astrstoaie.
n 1967. Nevoia de ngrijiri paliative este nc foarte
n ultimile decenii, asistm la creterea trep- mare din perspectiva pacienilor, att din
tat a prevalenei unor boli cronice. mbun- perspectiv profesional, ct i din perspectiva
tirea ngrijirii pacienilor n stadiul terminal drepturilor omului, spune prof. dr. Win J.A. van
este una dintre provocrile cu care se confrunt den Heuvel, preedintele REPACARO.
societatea noastr. Msurile pentru punerea sa 2. Caracteristicile bolilor terminale
n aplicare ar trebui s includ: Bolile terminale reunesc un numr de carac-
implementarea resurselor specifice; teristici care sunt importante nu numai pentru a
mbuntirea grijei fa de resursele exis- defini, dar i pentru a stabili tratamentul adec-
tente; vat.
formare profesional; Elementele semnificative sunt:
educaie n societate pentru stimularea Prezena bolii avansate, progresive i in-
participrii voluntare. curabile;
n Frana a fost adoptat un plan de dezvoltare Lipsa de anse rezonabile de rspuns la
(2002-2005), cu triplu scop: tratamentul specific;
1. Dezvoltarea de ngrijiri paliative la domi- Prezena mai multor probleme sau simp-
ciliu, inclusiv taxele implicate n casele de dez- tome severe, multiple, multifactoriale i
voltare profesionale i de voluntariat. schimbtoare;
2. Dezvoltarea continurii n cadrul institu- Impact emoional major asupra pacien-
iilor de sntate, care asigur cel puin o unitate tului, familiei i echipei terapeutice, strns
de 10 paturi sau mai mult ntr-un spital univer- legat de iminena morii;
sitar n fiecare regiune din Frana i stabilirea lor Prognostic mai puin de 6 luni. Aceast si-
n misiunea tripl de ngrijire, didactic i de cer- tuaie complex produce o cerere mare
cetare. pentru ngrijire i sprijin, la care trebuie
3. Sensibilizarea populaiei printr-o campanie s rspundem n consecin.
de publicitate i crearea unui centru de docu- 3. Componente care afecteaz calitatea vieii
mentare la nivel naional. Trebuie s lum n consideraie:
Pn n 1975, un numr mare de aziluri inde- controlul simptomelor (n special dure-
pendente a fost creat n Marea Britanie, Canada
rea);
i Australia. Primul azil din Statele Unite a fost
mbuntirea strii funcionale, innd
creat n 1974, n Connecticut. Aceast perioad
cont de tendina spre incapacitatea de a
de evoluie de la ngrijirea tradiional la cea
transporta boala la persoanele n vrst;
modern a dus la apariia de centre care acord
se stabilete echipa multidisciplinar care
consultaii n cadrul spitalelor.
va ngriji pacientul alturi de familie.
As el, ngrijirea paliativ modern a evoluat
Cele mai comune simptome sunt:
de la micarea de azil la un amestec al sistemelor
n sfera somatic: durerea, dispneea, con-
de ngrijire, att academice, ct i nonacademice,
stipaia, confuzia, anorexia.
servicii bazate pe ngrijirea la domiciliu n com-
binaie cu cele bazate pe ngrijirea n spital. n sfera emoional: depresia, frica, anxie-
Dezvoltarea ngrijirilor paliative n Europa avan- tatea.
seaz, iar eforturile iniiale ale profesionitilor se n sfera social: pierderea statutului so-
altur iniiativei legislative. Este important s se cial, schimbarea rolului lor, frica de depen-
prezinte progresele nregistrate de fiecare ar n den de a fi o povar pentru membrii
scopul de a prelua idei de succes din fiecare loc i familiei.
s se ncerce s le aplice n ale noastre. Cele mai de temut simptome ale pacientului
Romnia este pe locul 22 n UE dintre cele 27 sunt: durerea, dispneea, dependena.
de ri n ceea ce privete existena i acordarea Cele mai stresante pentru cei care i ngrijesc
serviciilor de ngrijiri paliative. sunt: confuzia i incontinena.
ngrijirile paliative dovedesc dac suntem 4. Drepturile pacienilor n boala terminal
sau nu o societate n care omul este respectat. (sursa: h p://w.w.w.secpal.com/medicina_paliativ)
Un funcionar din minister face un calcul ct dreptul de a fi tratat ca o fiin uman;
cost i la sfrit se spune: Sunt bani foarte muli dreptul de a menine sperana;
pentru un rezultat foarte mic i noi nu ne per- dreptul de a-i exprima sentimentele i
mitem. Pn acum, nu s-a implicat nici o insti- emoiile n ceea ce privete modul de
tuie medical cu atribuii n asistena medical abordare a morii;

115
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

dreptul de a obine atenia medicilor i Studiile referitoare la prevalena anxietii, n


asistentelor medicale, chiar dac obiecti- special la persoanele care sufer de cancer,
vele de vindecare sunt schimbate in obiec- raporteaz, ca preponderen, combinaia ntre
tive de confort; simptomele de depresie i anxietate, mai de-
dreptul de a nu muri singur; grab dect anxietatea singur. Prevalena
dreptul de a fi lipsit de durere; anxietii crete odat cu avansarea bolii i cu
dreptul de a primi un rspuns sincer, indi- declinul strii fizice a pacientului. Prevalena
ferent de ntrebarea care va fi pus; anxietii la bolnavii de SIDA variaz de la 0% la
dreptul de a primi ajutor din partea fami- 39%. Pacienii pot manifesta anxietate fa de
liei i al acesteia de a accepta moartea sa; tratament, de rezultate, de moarte, pe msura
dreptul de a muri n pace i cu demni- naintrii bolii. Cu ct boala avanseaz, cu att
tate; pacienii devin mai nelinitii. Anxietatea poate
dreptul de a pstra individualitatea i de a avea loc sub forma unei tulburri de adaptare, a
nu fi judecat pentru deciziile sale, care ar unei boli, a unei condiii impuse de tratament
putea fi contrare convingerilor altora; sau ca o exacerbare a unei tulburri preexistente.
dreptul de a fi ngrijit de oameni compe- La confruntarea cu fazele terminale de boal,
teni i de bun-sim, care vor ncerca s pacienii cu tulburri de anxietate preexistente
neleag nevoile lor i de a fi n stare s se afl n pericolul de a reactiva aceste simptome.
gseasc o anumit satisfacie ajutndu-i Anxietatea sau panica pot fi recurente n pre-
s fac fa morii; zena durerii. Persoanele care au fobii vor avea
dreptul de a fi respectat corpul dup dificulti, mai ales n cazul n care tratamentul i
moarte. determin s se confrunte cu teama de care
5. Tulburrile psihiatrice n contextul ngrijrii sufer (ex. claustrofobia, teama de ace, teama
paliative de a fi izolat).
Pacienii care sufer de boli letale manifest Tulburrile de stres pos raumatice pot fi
o serie de tulburri psihice, cele mai frecvente activate la pacienii aflai pe moarte, deoarece
fiind anxietatea i depresia, nsoite de o serie acetia i pot asocia situaia de o anume ex-
perien anterioar, cum ar fi holocaustul, un
de simptome cum ar fi: nelinite sau agitaie,
atac cerebral sau cardiac i cu teroarea asociat
tensiune interioar, hiperactivitate, insomnie,
experienei respective.
respiraie sacadat, nencredere, panic, para-
Evaluarea
lizie etc. Deseori, manifestrile fizice sau soma-
Simptomele de anxietate la pacienii aflai n
tice ale anxietii le umbresc pe cele psihologice
ultima perioad a vieii pot aprea datorit unor
sau cognitive, fiind simptome manifestate cel
complicaii medicale ale bolii sau tratamentului.
mai frecvent de ctre pacient.
Hipoxia, durerea slab controlat, reacia la anu-
Consultantul trebuie s foloseasc aceste
mite tratamente, cum ar fi, de pild, akatisia i
simptome ca indicii cu ajutorul crora s poat
strile de respingere i reticen din partea bol-
investiga starea psihologic a pacientului, care navului, pot fi prezentate ca stri de anxietate.
este predominant o stare de team, nelinite i La pacienii pe moarte, anxietatea poate pre-
agitaie. zenta stop respirator sau cardiac iminent, em-
Ipoteza conform creia un nivel nalt de bolie pulmonar, dezechilibru electrolit sau des-
anxietate este atins n mod inevitabil pe parcursul hidratare.
perioadei terminale a bolii nu este corect. Pe parcursul fazei terminale de boal, cnd
Pentru a decide tratarea anxietii pe parcursul pacienii devin mai puin agitai, exist o ten-
fazei terminale a bolii, clinicianul (medicul) ar din de a reduce folosirea sedativelor. Este
trebui s ia n considerare nivelul subiectiv de foarte important de luat n considerare nevoia
suferin al pacientului, ca impuls primar pentru de a scdea treptat benzodiazepinele i opio-
nceperea tratamentului. Alte consideraii includ idele, folosite n doze mari pentru ameliorarea
comportamentul problematic al pacientului, anxietii sau durerii, cu scopul de a preveni
cum ar fi reticena datorat nelinitii, reaciilor strile acute de reticen.
din partea familiei n legatur cu suferina pa- Strile de respingere la pacienii n faza ter-
cientului i balana ntre riscurile i beneficiile minal se manifest deseori, mai nti, sub
tratamentului. forma agitaiei i anxietii i devin evidente din
punct de vedere clinic, dup cteva zile, spre
1) Anxietatea deosebire de strile manifestate de pacienii
Rspndirea anxietii n rndul bolnavilor mai tineri i mai sntoi, stri manifestate da-
de cancer i SIDA variaz de la 15% la 28%. torit unui metabolism slbit.

116
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

n ciuda faptului c anxietatea manifestat n Terapiile de relaxare, imagistic ghidat i


faza terminal a bolii rezult cel mai frecvent din hipnoz pot reduce anxietatea i, prin urmare,
complicaii medicale, este important de luat n pot crete sentimentul de control din partea pa-
considerare factorii psiho-sociali care ar putea cientului.
juca un rol, n special la pacienii care sunt vioi i Muli pacieni aflai n faza terminal opteaz
care nu sunt confuzi. pentru folosirea tehnicilor comportamentale, n
Pacienii deseori sufer de teama de izolare ciuda neputinei fizice.
i moarte. Pacienii claustrofobi se pot teme de Utilitatea unor asemenea intervenii este li-
ideea de a fi ngropai. mitat n funcie de gradul de claritate mental
Aceste aspecte pot tulbura consultanii care a pacientului. n unele cazuri, tehnicile pot fi
s-ar putea afla ntr-o situaie incomod, nefiind modificate, as el nct s includ chiar i pa-
uneori capabili s gseasc cuvinte de consolare cienii uor slbii din punct de vedere cognitiv.
pentru pacient. Acest lucru presupune o implicare mai activ
Tratament farmaceutic din partea terapeutului, n orientarea pacien-
Pacienilor li se poate administra diazepam, tului, n crearea unui ambient care s inspire
oral sau rectal, n situaia n care nu este permis siguran.
administrarea pe alt cale, n doze similare ad- O intervenie comportamental tipic ar
ministrrii pe cale oral. Diazepamul rectal a putea include un exerciiu de relaxare combinat
fost folosit n mare msur n tratamentul/tera- cu tehnici de imagistic i distragere.
pia paliativ n vederea controlrii anxietii, Pacientul este mai nti nvat s se relaxeze,
tulburrilor i agitaiei manifestate n faza ter- folosind respiraia pasiv, nsoit fie de relaxarea
minal a bolii. Neurolepticele sunt, probabil, activ, fie de relaxarea pasiv a muchilor. Aflat
clasa cea mai sigur de anxiolitice, n cazul pa- ntr-o stare de relaxare, pacientul poate experi-
cienilor care au probleme cu respiraia. menta un exerciiu de imagistic. Un studiu, fcut
Utilitatea antidepresivelor n tulburrile de la ntmplare, n cadrul cruia s-a comparat tehnica
anxietate este deseori limitat n cazul pacienilor de relaxare cu alprazolamul, n tratamentul anxie-
aflai pe moarte, deoarece aceti ageni necesit tii bolnavilor aflai n faza terminal de cancer, a
sptmni n vederea obinerii unui efect tera-
demonstrat c ambele sunt eficiente n cadrul
peutic.
cazurilor anxietii moderate.
Sedativele, cum ar fi analgezicele narcotice
Alprazolamul s-a dovedit a fi mai eficient n
sunt folosite, iniial, pentru controlul durerii, dar
cazul unui nivel mai ridicat de anxietate.
sunt eficiente i n cazul dispneei i anxietii.
Administrarea intravenoas continu a mor-
2) Depresia
finei sau a altor sedative analgezice permite
Dou studii recente referitoare la prevalena
dozarea atent i controlul tulburrilor respira-
depresiei bolnavilor de cancer aflai n faza ter-
torii, a anxietii, durerii i agitaiei.
minal, sugereaz c prevalena depresiei pa-
n mod ocazional, este obligatorie meninerea
pacientului ntr-o stare de incontien sau indife- cienilor n timpul ultimelor sptmni sau luni
ren, pentru a maximiza uurarea suferinei. de via variaz de la 9% la 18%. Existena unor
Cnd tulburrile respiratorii nu reprezint o situaii depresive anterioare n familia bolnavului
problem major, este preferat folosirea seda- (ereditare) pot crete riscul dezvoltrii unei ase-
tivelor doar pentru analgezice i adugarea de menea stri.
anxiolitice specifice pentru a controla anxietatea Multe studii efectuate au descoperit o co-
concomitent relaie ntre depresie, durere i statut funcional.
Tratament nonfarmaceutic n plus, evaluarea depresiei trebuie s includ
Interveniile nonfarmaceutice pentru anxie- obligatoriu examinarea tratamentelor i a con-
tate includ psihoterapia de susinere a moralului diiilor fizice care ar putea reprezenta cauza de-
i intervenii comportamentale ce pot fi folosite presiei.
separat sau n combinaii. Corticosteroizii, agenii chimioterapeutici,
Psihoterapia scurt de susinere este deseori radiaia cerebral total, complicaiile meta-
folosit att n tratarea crizelor, ct i a proble- bolico-endocrine la nivelul sistemului nervos
melor existeniale cu care se confrunt bolnavul. central i sindroamele neoplazice, toate pot
Ar trebui luat n considerare i includerea cauza simptome depresive.
familiei n cadrul interveniilor psihoterapeutice, Evaluarea
n special pentru faptul c pacientul aflat n stare Strile depresive i tristeea se manifest pe
avansat de boal devine din ce n ce mai ne- msur ce pacientul se confrunt cu moartea.
putincios i incapabil s interacioneze. Aceste sentimente pot fi manifestrile unei

117
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

suferine anticipate datorate pierderii iminente identifica n mod corect diagnosticul fiecrui pa-
a vieii, sntii, a unor persoane dragi i a cient, depind substanial chestionarul i scala
autonomiei. vizual analoag.
n ciuda acestui fapt, depresia major este Tratament farmaceutic
comun n cadrul ngrijirii paliative unde a fost Medicaia antidepresiv are un rol principal
nediagnosticat i netratat. Minimalizarea n tratarea pacienilor diagnosticai cu depresie
simptomelor depresive, considerate reacii major, mai ales c antidepresivele prezint, n
normale de ctre clinicieni i dificultile de plus, un efect marcat n combaterea durerii,
diagnosticare corect a depresiei contribuie la prezent frecvent n simptomatologia de baz a
nediagnosticarea depresiei; neadministrarea bolnavilor aflai n stare terminal. Factori cum
tratamentului se datoreaz n mare parte fap- ar fi prognosticul i schema temporar pentru
tului c bolnavii aflai n grad sever de boal nu tratament pot juca un rol important n deter-
vor putea tolera efectele secundare ale antide- minarea tipului de farmacoterapie pentru tra-
presivelor. tarea depresiei la pacienii n faza terminal.
Diagnosticarea unui sindrom major depresiv, Un pacient depresiv cu o speran de via
att la pacienii aflai n stadiu final, ct i la de cteva luni i poate permite s atepte 2-4
pacienii bolnavi n general, se bazeaz mai mult sptmni, timpul necesar pentru a reaciona la
pe simptome psihologice sau cognitive, dect un antidepresiv standard.
pe simptome neurovegetative.
Un pacient cu o speran de via de mai puin
Strategia bazrii pe simptomele psihologice
de 3 sptmni ar putea reaciona cel mai bine la
de depresie n vederea determinrii specificului
un psihostimulent cu aciune rapid.
diagnosticului nu este una fr probleme.
Pacienilor aflai n ultimele zile sau ore de
Cum ar putea oare medicul s interpreteze
via li se pot administra sedative sau perfuzii
sentimentele de disperare pe care pacientul aflat
analgezice. Pentru pacienii n faza terminal,
pe moarte le manifest, n situaia n care nu
antidepresivele se administreaz la nceput n
exist nici o speran de vindecare sau refacere?
Sentimentele de disperare, inutilitate sau ideea aproximativ jumtate de doz fa de doza nor-
de sinucidere trebuie explorate n detaliu. mal, din cauza sensibilitii pacientului la efec-
Dei multi pacieni i pierd sperana de vin- tele secundare.
decare, ei sunt totui capabili s spere ntr-un Psihostimulentele sunt utile n mod special
control al simptomelor. pentru pacienii aflai n faza terminal deoarece
Pentru muli pacieni sperana este contin- au o aciune rapid i efecte energizante; nu cau-
gent abilitii de a gsi un sens al existenei de zeaz anorexie, pierdere n greutate sau insomnie
zi cu zi. Lipsa speranei nsoit de un sentiment la dozele terapeutice. De fapt, n doze sczute,
de disperare i dezolare poate reprezenta un psihostimulentele pot chiar s creasc apetitul.
simptom de tulburare depresiv. Abuzul de psihostimulente este aproape n-
Asemenea pacieni afirm c reprezint o totdeauna irelevant n cazul acestor pacieni i
povar pentru familie, cauzndu-i suferin i medicul nu trebuie s aib reineri vizavi de un
disconfort. Aceste sentimente au o mic pro- abuz anterior de as el de substane din partea
babilitate s reprezinte un simptom de de- pacientului.
presie. Ocazional, tratamentul cu stabilizator de se-
Chochinov et al. (1997) a studiat instrumen- rotonin selectiv i psihostimulant poate fi
tele de screening pentru msurarea depresiei la nceput simultan, as el nct pacientul depresiv
bolnavii n faza terminal, incluznd un interviu s poat beneficia imediat de efectul psihosti-
bazat pe un singur aspect, menit s evalueze mulantului, deoarece stabilizatorul de seroto-
starea depresiv (Ai fost ntr-o stare depresiv nin are nevoie de cteva sptmni pentru a-i
n majoritea timpului, n ultimele 2 sptmni?) face efectul. n acel moment, psihostimulentul
i un interviu bazat pe dou aspecte, menit s poate fi retras. Methylphenidata i dextroamfe-
evalueze starea depresiv i lipsa de interes tamina sunt administrate la nceput n doze mici
pentru efectuarea anumitor activiti, o scal (2,5-5 mg), dimineaa i la prnz.
vizual analoag pentru starea depresiv i un Rezultatele se pot manifesta n timpul pri-
inventar al depresiei. melor dou zile de tratament i dozajul se crete
Interviurile semistructurate au servit drept gradual (de obicei nu se administreaz mai mult
standard n evaluarea celor patru metode de de 30 mg pe zi n total). Un beneficiu adiional al
screening. Este de remarcat faptul c ntrebarea stimulantelor este c au i ele efecte analgezice
din interviul bazat pe un singur aspect a putut adjuvante (Bruera, 1997).

118
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

Tratament nonfarmaceutic 5. Atmosfera s fie una de respect, confort,


Depresia la pacienii cu cancer n faza avan- sprijin i de comunicare, avnd o influen deci-
sat este tratat n mod optim printr-o psiho- siv n controlarea simptomelor.
terapie de susinere, tehnici comportamental- Instrumente de baz
cognitive i medicaie antidepresiv. Calitatea vieii i confortul pacienilor nainte
La pacienii cu cancer avansat, interveniile de moarte pot fi semnificativ mbuntite prin
terapeutice sub forma consilierii individuale sau aplicarea cunotinelor existente de ngrijiri
de grup s-au dovedit a fi foarte eficiente n redu- paliative, care sunt instrumente de baz:
cerea tulburrilor psihologice i a simptomelor 1. Controlul simptomelor: nva s recu-
depresive. Interveniile cognitiv-comportamen- noasc, s evalueze i s trateze n mod cores-
tale, cum ar fi relaxarea i distragerea printr-o punztor multe simptome care vin i au impact
imagistic plcut s-au dovedit eficiente n direct asupra bunstrii pacienilor.
scderea simptomelor depresive n cazul pa- 2. Suport emoional i comunicarea cu pa-
cienilor cu un nivel depresiv moderat. Psiho- cienii, familia i echipa terapeutic.
terapia de susinere, n cazul pacienilor aflai n 3. Modificrile organizaionale care s per-
faza terminal, const n ascultarea activ i n mit lucru interdisciplinar i adaptarea flexibil
intervenii verbale de susinere. la schimbrile obiectivelor bolnavilor.
Chiar dac pacientul se afl ntr-un grad 4. Echipa interdisciplinar cu pregtire spe-
avansat de boal, psihologul sau medicul nu cific i sprijin suplimentar.
trebuie s afieze o atitudine solemn sau s fie Un proces semnificativ al morii este acela
reinut din punct de vedere emoional. Pacientul de-a lungul cruia pacientul este susinut din
i poate exprima temerile n faa psihotera- punct de vedere fizic, psihologic, spiritual i
peutului, acesta avnd rolul de a-l ncuraja, emoional de ctre familie, prieteni i medici.
determinndu-l s vorbeasc, mai degrab, de 7. Aplicaiile psihoterapiei
experienele plcute trite pe parcursul vieii, Rolul medicului de familie crete ca valoare
dect s se concentreze asupra iminenei n ngrijirile pe care le acord celui bolnav de o
morii. boal fizic sau psihic, de o boal acut, cronic
Pe lng terapiile de susinere, au fost des-
sau terminal, dar i n participarea activ la ps-
crise i alte terapii cu un potenial benefic n tra-
trarea echilibrului, a coeziunii familiale i a sn-
tarea simptomelor depresive a pacienilor aflai
tii familiei confruntat cu boala, deoarece
sub ngrijire paliativ. Acestea sunt terapii noi
bolile exist din antichitate fr vreo schimbare.
pentru tratamentul depresiei i al demoralizrii.
Noi suntem cei care ne-am schimbat, n sensul
Noile modaliti includ psihoterapia centrat pe
c am nvat s surprindem n ele aspecte pe
sensul existenial (sperana) i psihoterapia de
care altdat le ignoram (2). Reaciile emoio-
pstrare a demnitii.
nale ale bolnavului sunt de cele mai multe ori
6. Obiective de confort
imprevizibile, fcnd dificile comunicarea i n-
La epuizarea tratamentului specific, ntr-o
stare de progresie a bolii, abordnd obiective grijirea ulterioar.
terapeutice pentru a promova confortul paci- Cei mai multi pacieni, n urma aflrii ade-
entului i a familiei sale. vrului, vor tri pn la sfritul vieii ntr-un
Baza terapeutic la pacieii n stadiu terminal comar continuu. Diagnosticul de boal incu-
1. ngrijirea ia n consideraie nevoile fizice, rabil este asimilat unei condamnri la moarte,
emoionale, sociale i spirituale, n mod indivi- situaie pe care n mod normal nu o accept,
dualizat i continuu. dezvoltnd o serie de manifestri i sentimente
2. Promovarea de autonomie i demnitate greu de gestionat de ctre medic i echipa de
pentru cei bolnavi trebuie s genereze deciziile ngrijire paliativ.
de tratament. Acest principiu este posibil doar O alt abordare este cea spiritual, care se
dac este n acord cu obiectivele tratamentului refer la sensurile i scopul n via ale unei per-
pacientului. soane. Se refer, de asemenea, la relaia per-
3. Pacientul i familia formeaz unitatea de soanei fa de o putere superioar sau o energie
tratament. Familia necesit msuri specifice de care d sens vieii. Ctre sfritul vieii, oamenii
sprijin i educaie, ntruct are o importan se gndesc din ce n ce mai frecvent la chestiunile
deosebit n ngrijirea la domiciliu. spirituale.
4. Atitudinea terapeutic s fie activ, nu ig- Poetul Ion Lupacu, dup experiena luptei
norant, s duc la depirea ideilor c nu este cu o boal atroce, i exprim sentimentele
nimic altceva de fcut, nimic nu este mai departe trite n as el de situaii n cartea sa Moarte de
de realitate. om. O poveste de via, fcnd urmtoarea

119
PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011

declaraie: Am spus exact ce am crezut de aproape general, dar i cum putem s depim
cuviin, cu toat fiina mea profund, revoltat sau s diminum acest sentiment.
n faa primejdiei de moarte, fr s m mai n Jurnalul Medicina Paliativ, vol. 8, nr. 3/
intereseze ce va zice critica. Sigur c i critica 2004, autorii Duran X. Busquet i T. Sabans
literar e foarte important, ca i toate teoriile Pujol public rezultatele studiului ntreprins n
estetice, dar ele nu m pot salva de la moarte. rndul studenilor nscrii la disciplina opional
Ori pe mine aceast carte, scriind-o, m-a salvat asisten medical de ngrijiri paliative, avnd
de la declinul spiritual, ntr-o situaie limit a vrsta medie de 22,6 ani. Studiul a urmrit atitu-
destinului, cnd puteam s m prbuesc fr dinea n faa experienei personale versus profe-
scpare. n ncletarea oricrei fiine umane cu sionale n confruntarea cu moartea. Instrumentul
boala i cu moartea, lucrul cel mai important e utilizat n aceast cercetare a fost scala de
s nu mori spiritual, nainte de a fi nvins de anxietate deces, DAS (Templer, 1970).
limitele fiziologice. S nu cedezi spiritual. Dac Majoritatea au spus c moartea cauzat de
eti viu n spiritul tu i pe baricade, mai poi cancer produce temerile cele mai mari fiind
avea o speran. n trupul meu nu-mi pot pune nsoit de dureri. O treime din ei spun c, dei
mari sperane, pe termen lung, ci doar n spiritul au uneori cte un gnd deranjant, de cele mai
meu lupttor. mpreun cu el voi trece pragul multe ori nu se gndesc la moarte. Percepia
lumilor spre cer, trupul l voi lsa oricum pe majoritar este c timpul trece repede i viaa
pmnt. Din clipa n care poezia mea i viaa este scurt; patru din cinci au raportat c nu le
mea au neles acest lucru, am simit c sunt mai pas de viaa de apoi.
sntos i liber, nu m mai poate atinge nimic, Principalele temeri exprimate la nivel per-
nici mcar moartea. sonal sunt: deteriorarea, suferina, durerea fa-
Religia cretin respinge teoria distrugerii su- miliei i teama de a fi singuri i de a vedea cum
fletului odat cu moartea. Sufletele asigur ne- toat lumea moare. Sentimentele experienei
murirea noastr spiritual, dup moartea fizic, profesionale sunt de neajutorare i nesiguran.
biologic a trupului. Concluzia a fost c cea mai mare temere o au
Un alt ajutor pe care credina cretin l ofer fa de procesul morii, n comparaie cu frica
celor aflai n pragul prsirii vieii este modul n de moarte n sine sau viaa dup moarte.
care ni se explic teama de moarte, sentiment

BIBLIOGRAFIE

1. A. A. Nalceagian Enigma morii, eseuri 7. Chochinov H.M., Wilson K.G., Enns M., 14. Luban Plozza B. Legturi de via, Editura
asupra tanatologiei psihologice, Ed. EuroPress Lander S. Depression, hopelessness, and Medical, Bucureti, 2001
Group, Bucureti, 2004 suicidal ideation in the terminally ill. 15. Lupsa R., Csiki C. ngrijirea paliativ n
2. Atanasiu A. Tratat de psihologie medical, Psychosomatics 1998; 39:36670 practica medical, Ed. Alutus, 2003
Ed. Oscar Print, Bucureti, 1998 8. Chochinov H.M., Wilson K.S., Enns M., et al 16. Lupsa R., Gagyi O.B. Bariere n
3. Bolund C., associate professor, Desire for death in the terminally ill. Am I comunicarea cu bolnavii suferinzi de boala
Psychosomatic Department, Radiumhemmet, Psychiatry, 1995 canceroas, BMJ, 2003
Department of Oncology, Karolinska Hospital, 9. Hawkins R.D. Sinele: Realitate i 17. Moody A.R.Jr. Live After Live: The
Stockholm, Sweden, Journal of Psychosocial subiectivitate, Ed. Cartea Daath, 2006 Investigation of a Phenomenon-Survival of
Oncology, Volume 3, Issue 1, June 1985 10. Iamandescu, I.B. Psihologie Medical, Vol.2: Bodily Death, Ed. Libertas Publishing
4. Breitbart W., M.D., Christopher Gibson, Partea 2: Psihosomatica General i aplicat 18. Olroiu M. Compendiu ngrijiri paliative la
Harvey Max Chochinov Palliative Care, The Psihosomatica aplicat, Ed. Infomedica, domiciliu pentru echipa multidisciplinar, ediia
American Psychiatric Publishing Textbook Of Bucureti, 2009 I, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti,
Psychosomatic Medicine, Ed. Doyle, 2003 11. Jompan A. Elemente de medicina familiei i 2004
5. Breitbart W., Tremblay A., Gibson C An Ghiduri de practic, Ed. Helicon, Timioara, 19. Rudica T. Psihologie uman i paradoxuri
open trial of olanzapine for the treatment of 1999 ale existenei, Ed. Polirom, Bucureti, 2006
delirium in hospitalized cancer patients. 12. Kubler-Ross E. Despre moarte i a muri, 20. Turcanu C.C. Arta de a muri ghid practic n
Psychosomatics 2002; 43:17582 Ed. Elena Francisc, 2008 vederea trecerii cu succes prin experiena
6. Chochinov H.M., Hack T., Hassard T., 13. Luban Plozza B., Iamandescu I.B. morii, Ed. Solaris, Iai, 2007
Kristjanson L., McClement S., Harlos M. Dimensiunea psihosocial a practicii 21. Sursa pe internet: http:// w.w.w.secpal.com/
Dignity in the terminally ill; a cross-sectional medicale, ediia a II-a, Ed. InfoMedica, medicina paliativ
cohort study. Lancet 2002; 360:202630. Bucureti, 2003

120