Sunteți pe pagina 1din 164

6

Nr.
ANATOMIC
0

Viorel Rongo
V. RANGA
N. ABAGIU Al. ISPAS
V. PANAITESCU

ANATOMIA OMULUI
VISCERELE TORACELUI

J&S1. it & i :
} '*' '
-

. Jav._ / 501 yj 9-

EDJTURA CERMA
BUCURETI
INTRODUCERE

TRUNCHIUL (truncus) este alcatuit din O components. a cavitatilor viscerale


to race, abdomen si pelvis. El cuprinde in ale trunchiului o constituie cavitatile seroase, ce
interiorul peretilor sai cavitatile viscerale ale reprezinta spatiile delimitate de membranele
corpului care sunt sediul organelor interne. seroase ale corpului, respectiv: pleura, peri-
Din punct de vedere functional peretii cardul seros, peritoneul i o dependinta a aces-
trunchiului apartin aparatului de sustinere tuia, membrana vaginala a testiculului.
rai^care, respectiv aparatului locomotor. De Cavitatea toracica (Cavitas thoracis),
aceea, structure, vascularizatia i inervatia, spatiul inchis ermetic intre peretii osteomus-
precum i regiunile peretilor trunchiului au fost culari ai toracelui, adapostete organe ale apa-
tratate in volumul "Peretii trunchiului". ratului respirator - plamanii i pleura, precum i
organele situate in mediastin - regiunea median!
Cavitatile viscerale ale trunchiului a toracelui cuprinsa intre stern, coloana
Peretii trunchiului cuprind in interiorul vertebrala toracica i pleurele mediastinale.
lor cavitatile viscerale, in care sunt adapostite Organele mediastinale sunt reprezentate de:
orgariele interne sau viscerele Ele sunt re- timus, inima i vasele mari, trahee i bronhiile
prezentate de cavitatile: toracica, abdominala i principale, esofagul toracic, precum i
pelvina. Prin termenul de cavitate viscerala se formatiuni vasculare ca v.azigos i canalul to-
intelege intreg spatiul cuprins intre peretii racic, i nervi cum sunt: nervii vagi, lanturile
osteomusculari ai toracelui, abdomenului si simpatice iaterovertebrale, nervii splanchnici i
pelvisului. nervii frenici.

Fig. 1 Proiectia viscerelor pe peretii


trunchiului - vedere anterioara -
Cavitatea abdominala (Cavitas abdo- seminale).
minalis) contine: organele tubului digestiv ab-
dominal - esofagul abdominal, stomacul, in-
testinul subtire format din duoden, jejun i ile-
on, i intestinul gros cu cecul i apendicele
vermiform, colonul ascendent, transvers i
colonul sigmoid; glandele anexe ale tubului di-
gestiv abdominal - ficatul i pancreasul; splina;
rinichii, ureterele i glandele suprarenale, va-
sele mari din abdomen; limfaticele abdo-
menului i o parte msemnata a sistemului ner-
vos autonom, periferic.
Cavitatea pelvina (Cavitas pelvina)
este spatiul cuprins mtre peretii osteomusculari
ai pelvisului mic (Pelvis minor), care prin
stramtoarea superioara a pelvisului comunica
larg cu cavitatea abdominala - de unde i de-
numirea frecvent folosita de cavitate abdomi-
nopelvina (neomologata in Is . A.) In cavitatea
pelvina sunt adapostite rectul, vezica urinara i
organele interne ale aparatului genital (ute- rul,
tubele uterine i o parte a vaginei, ovarul, la
sexul feminin, iar la cel masculin prostata i
uretra prostatica. canalu: deferent i veziculele

4
CAVITATILE SEROASE ALE TRUNCHIULUI
FORMAREA CAVITATILOR SEROASE. STRUCTURA
1 ROLIJL SEROASELOR

Organele interne sunt adapostite, cea mai mare FORMAREA CAVITATILOR


parte, in cavitatile seroase ale trunchiului. Aparitia SEROASE
acestor cavitati reflecta, in filogeneza, procese
ample de adaptare a organismului animal la Dezvol larea celomului intraembrionar i
cerintele functionale. In vederea unei mai bune a derivatelor sale - cavitatile seroase - este strans
intelegeri a anatomiei viscerelor, se vor prezenta legata de evolutia mezodeirmului.
in aeest prim capitol modul de formare al Dupa cum se cunoajte, inca din saptamana
cavitatilor seroase, structura i rolul seroaselor in a treia de viata intrauterina, din li- nia primitiva se
organismul uman. diferentiaza mezodermul intraembrionar, cea de-a
Cavitatile seroase ale trunchiului - pe- treia foita a discului embrionar, dispus intre ecto-
ricardica, pleurala, peritoneala i derivata din i endoderm. Odata cu formarea sa el se
aceasta din urma cavitatea vaginala a testicu- lului, organizeaza, alcatuind mezodermul paraxial,
se dezvolta din celomul intraembrionar intermediar i lateral, Mezodermul paraxial,
(coeloma intraembryonicum). situat de o parte i de alta a notocordului, se
La animalele mult inferioare omului segmenteaza in directia cranio-caudala, formand
celomul indeplineijte, in chiar stadiul sau defi- somitele sau segmentele mezodermului.
nitiv de dezvoltare, rol de acumulare i transport Mezodermul intermediar da natere cordoaneior
pentru produ^ii de excretie ai rini- chiului i nefroge- ne. Mezodermul lateral nesegmentat in
glandelor genitale. Pe trepte filoge- netice tota- litate, se continua cranial cu mezodermul
superioare din epiteliul celomic se diferentiaza i nesegmentat cefalic, iar la marginile discului
individualizeaza gonadele, caile urinare i embrionar cu mezoblastul extraembrionar.
genitale, deci o mare parte a apara- tului Mezodermul cefalic fuzioneaza pe linia media- na
urogenital, iar celomul i derivatele sale - cu cel de pe partea opusa, cranial de lama
cavitatile seroase - dobandesc noi semnificatii procordala (lamina prochordalia), viitoarea
functionale, Ele devin mari spatii virtuale care membrana orofaringiana. In aceasta regiune se
contin o cantitate foarte mica de lichid in per- diferentiaza mezodermul cardiogen (meso-
manenta schimbare, adapostind viscere toraci- ce, derma cardiogenicum) i inca in stadiul presomitic
abdominale i pelvine. In cursul dezvoltarii, al dezvoltarii, prin confluenta unor vezicule
cavitatile seroase ale trunchiului favorizeaza captuite cu celule mezoteliale numite vesiculae
cret<;rea i catigarea pozitiei sau situsului coelomicae precephalicae (fig. 4),
anatomic defmitiv de catre organele pe care le
contin. Grade seroaselor se realizeaza proce- sele
de fixare ale unor viscere. De asemenea, ele
inlesnesc alunecarea, impiedicand produce- rea
fortelor de frecare in timpul micarilor active i
pasive ale organelor. Prin aparitia cavitatilor
seroase activitatea aparatului locomotor, respectiv
functiile locomotorii, sunt di- sociate de
motilitatea independents - activa sau pasiva a
organelor interne. Seroasele care invelesc
viscerele i peretii cavitatilor delimitate de ele,
prezinta dupa cum se va vedea in continuare un rol
biologic cu mari implicatii in functiile viscerale
normale i in patologie. Fig. 3 Mezodermul - Embrion uman 2,6 mm (13-
14 somite) - sectiune transversala -

5
aparute in mezenchim, ia najtere prima schita a paite i de alta a tubului intestinal primi-
cavitatii pericardice (primordium pericardii),

Fig. 4 Embrion uman de 1,4 mm - vedere


posterioard -
Odata cu formarea somitelor mezo-
dermul lateral incepe sa se cliveze cranio-caudal,
in cele doua lame numite clasic somato- i
splanchnopleura. Somatopleura (mezoderma
somaticum) sau lama parietala a mezodermului
lateral se dispune sub ectoderm, iar Fig. 5 Embrion uman: seed uni me- dio-
splanchnopleura (mesoderma splanch- nicum) sau sagitale ardtandpozitionarea cavitatii
lama viscerala ramane ataata de endoderm. Intre pericardice a cordului
aceste doua lame se schiteaza de o parte i de alta tiv i mezenterului sau dorsal i ventral.
celomul intraembrionar primitiv, care in partea De remarcat ca in stadiile initiale, la
cranial a comunica bilateral cu cavitatea
embrionul de cca. 2,5 mm lungime, celomul
pericardica primitiva situ- ata median. La
intraembrionar comunica bilateral, in partea
embrionul cu patru somite celomul intraembrionar
caudala a canalelor pleurale, cu celomul
are forma literei "U" in- versata (Arey), al carui
extraembrionar (coeloma extraembryoni- cum).
brat transversal cores- punde cavitatii pericardice,
Acesta s-a format, dupa cum se tie, inca in
iar bratele verticale formeaza canalele pleurale
saptamana a 2-a de viata intrauterina in
sau pleu- ro-peritoeeale, cuprinse intre somato-
mezobiastul extraembrionar. Prin creterea
i splanchnopleura.
amniosului i formarea peretilor antero-laterali ai
Cavitatea pericardica primitiva incepe
trunchiului, cavitatea celomului extraembrionar se
deci sa se formeze cranial de viitoarea mem-
brana orofaringiana. Ulterior, prin creterea reduce treptat i dispare. Din el ramane insa o
rapida a veziculelor cerebrale cu schitarea mica portiune la nivelul cordo- nului umbilical,
extremitatii cefalice i creterea pronuntata in numit celom umbilical (coeloma umbilicale).
lungime a peretelui dorsal al corpului embrio- Intre saptamanile 6-10 de viata intrauterina, in
nar, se produce flexiunea cranio-caudala a celomul umbilical hemiaza temporar ansele
acestuia cu concavitatea ventrala. Corpul em- intestinului mijlo- ciu (mesenteron), formand
brionului ia forma literei "C" cu convexitatea hernia sau oinfa- locelul umbilical fiziologic
dorsal. Ca urmare, tubul cardiac primitiv i ca- Dupa repozitia anselor in cavitatea abdominala, in
vitatea pericardica formata in jurul sau, ii saptamana
schimba pozitia, basculeaza, situandu-se caudal
de stomodeum in partea ventrala a regiunii
branhiale, respectiv a faringelui, unde formeaza
umflatura cardiaca (prominentia cordis)
(fig.5). Dorso-lateral, cavitatea pericardica
primitiva comunica in acest stadia cu canalele
pleuroperitoneale dezvoltate progresiv de o

6
pleuropericardice vor contribui la separarea
a 10-a, celomul umbilical dispare in
La cavitatilor pleurale de cea pericardica.
totalitate in cordonul umbilical.
emb Formarea diafragmei este un proces
rion complex la care participa septum transvers,
membranele pleuroperitoneale, mezenterul
dorsal primitiv (mezoesofag) i partial
somatopleura peretelui dorso-lateral al trun-
chiului.
SEPTUL TRANSVERS (septum
transversum) este o masa de tesut mezenchi-
mal, provenit din somato- i splanchnopleura,
situat intre cavitatea pericardica - al can i
plan^eu il formeaza i sacul vitelin. Initial el
are o pozitie inalta, aflandu-se anterior de fa-
ringe, in dreptul prime! somite cervicale. data
cu coborarea cordului, intre saptamanile 3-5,
in traembtyonicum
septul transvers migreaza din regiunea cervicala
catre cea lombara, ajungand astfel pana la Li.
Cornu nicarea cu
coiomu! txtra&nbrbnar
Acest proces a fost descris amanuntit de catre
Ductus vittftmus
Mall $i redat intr-o schema devenita clasica.
Propriu-zis nu este vorba de un "descensus" ci
a ecus viteUinus
de cre?terea in ritm mai rapid a peretelui dorsal
al trunchiului. In trecerea prin dreptul
Amnion segmentelor cervicale C 3 -C 5 , septul transvers
este invadat de mase celulare premusculare
(mioblati) din miotoamele acestei regiuni,
Mesenferium dorsal* impreuna cu ramurile nervoase
primitivum
Coticera
corespunzatoare, din care se formeaza n. fre-
'mtraembryonicum nic. Astfel se explica inervatia diafragmei de
Mcsenttrium nrtraie catre un nerv al plexului cervical. Totodata, de
primhivwn
la baza gatului diafragma preia din a. toracica
interna, a. pericardofrenica, unul din vasele care
Fig. 6 Formctrect celomului intraemhrionar - ii asigura irigatia.
Proenteron
schema - Hepar
ul de cca. 3 mm (cu 20 somite), caudal de pungile Punicuius
umbHicatis'
branhiale, din pe- retele ventral al intestinului Sinus venosus
Sep
Septum
anterior (proenteron) ia na?tere mugurele laringo- transversum Hiatus
traheal (tubus laryngotrachealis). Din umflatura Pleuroperitoneal
tul is
caudala a acestuia se dezvolta niu- gurii transvers
pulmonari (gemma, pulmonaria), care cresc este o Peretele
extensiv in mezenchimul inconjurator din viitorul trunchiului
mediastin si in canalele pleurale. formatiune
Celomul intraemhrionar primitiv sau ne- pereche i
cavitatea pericardopleuroperitoneala se va
septa, dand natere in stadiile ulterioare Fig. 7 Septul transvers i hiatusul
cavitatilor seroase definitive ale trunchiului. pleuroperitoneal - schema cu vedere spatiala
Septarea celomului se realizeaza. prin formarea are forma semilunara cu concavita- tea catre
peretele dorsal al trunchiului i tubul intestinal
diafragmei (diaphragma), care va desparti
primitiv. Prin acest spatiu canalele pleurale
cavitatile pleurale i pericardica din torace de
com.uni.ca cu cavitatea peritoneal! In
cavitatea peritoneal! Totodata membranele

7
margined dorsala a septnlui sunt cuprinse sinu- sul trece spre sinusul venos din marginea dorsala a
venos al inimii la care vin de o parte i de alta septului transvers, vena cardinala comuna. Tot in
w.cardinale comune (ducturile Cuvier), venele ea este cuprins i nervul ffenic. Ulterior, la
viteline i umbilicale. Septul transvers precede ca embrionul de 9-10 mm cand sinusul venos prin
aparitie mugurele hepatocistic se continua pe fata incorporare in atriul drept Ti schimba pozitia
sa caudala cu mezenterul ventral. Cand apare ajungand cranial, sunt trase in aceeai directie i
mugurele hepatic acesta invadeaza mezenterul venele cardinale comune. Plicile
ventral i totodata septul transvers. Fenomenele de pleuropericardice se largesc i ele devenind
inductie reciproca intre mezenchimul septului membrane pleuropericardice (membrana
transvers i hepatocite intervin in organogeneza pleuropericardica), care strabatute de w.cardinale
ficatului. Din tesutul mezenchimal al septului se i nn.frenici, ajung din pozitia transversala in
formeaza capilarele sinusoide, stroma i cap- sula pozitie aproape frontala, paralele cu coloana
fibroasa (Glisson) a ficatului. In procesul de vertebrala. Prin marginea libera ele delimiteaza
cretere ficatul se separa de septul transvers, fund hiatusul pleuropericardic (hiatus pleuroperi-
invelit de peritoneu pe cea mai mare parte din cardialis) comunicarea dintre cavitatea pleu- raia
suprafata sa. Prill relatia stransa dintre Scat i i pericardica. La embrionul de cca. 11 mm
septul transvers, i mai ales prin cre$terea sa, membranele pleuropericardice tuzioneaza medial
ficatul influenteaza in foarte mare masura cu mezocardul dorsal, deci. posterior de cord i
separarea cavitatilor seroase toracice de cavitatea anterior de pulmoni, inchizand complet
peritoneala. comunicarea pleuropericardica, mai intai in partea
In torace canalele pleurale sau cavitatile dreapta. Cele doua membrane iau parte in
pleurale primitive, la embrionul de 5 mm, sunt mediastin la formarea pericardului fibros. Ulterior
mult prea siramte pentru mugurii pulmonari care prin expansiunea laterala i ventrala a cavitatilor
cresc rapid. Ele sunt largite treptat prin pleurale i pulmonilor, pericardul fibros va fi
expansiunea pulmonilor in mezenchimul parietal invelit in cea mai mare parte de pleura
(somatopleura) in care au loc procese de mediastinala, cuprinzand intre el i pleura nervii
vacuolizare. Ca urmare, se produce frenici i vasele pericardofrenice.
individualizarea progresiva a peretelui toracic Din partea caudala a crestelor pulmo- nare
defmitiv, iar in partea caudala a acestuia apare iau natere plicile pleuroperitoneale (plica
cate o proeminenta numita de Mall creasta pleuroperitonealis). Ele devin membrane
pulmonara (neomologata in nomenclature pleuroperitoneale (membrana pleuroperitonealis)
embriologica internationala). Prin marginea libera i sunt impinse caudal prin crejterea pulmonilor i
a acestei creste care devine plica a cavitatilor pleurale pana la ex- tremitatea
pleuropericardica (plica pleuropericardialis) ce craniala a mezonefrosului. Ceie doua membrane
proemina transversal in cavitatea pleural a, impreuna cu septul transvers au fost numite i
primordiile diafragmei. Ele iau

Tubus neuraiis

Muguri
pulmonari
Cavurn pleurae Plica
et membrana V. cardinal is
pleuropericar diahs communis

Cavum pericardii N, phrenicus

Hiatus pi euro
pc neard>aiis Cor

Fig. 8 Separarea cavitatii pericardice de cavitatea pleurald

8
parte la mchiderea hiatusului pleuroperitoneal aparitia presiunii negative in torace, impor- tanta
(hiatus peritonealis) delimitat ventral de marginea in respiratie i totodata in aspiratia san- gelui
dorsala a septului transvers. Acest hiatus este venos din sistemul cav inferior in atriul drept. La
foarte mult stramtat inca in saptamana a 7-a de amfibii, reptile i pasari comunicarea se pastreaza
viata intrauterina. Membranele pleuroperitoneale i in stadiul definitiv.
(clasic stalpii lui Uskow) fuzioneaza cu septul
transvers, cu mezoesofagul i mezenchimul
somatopleurei, mai mtai in dreapta si apoi in
stanga, cand em- brionul are o lungime de cca. 19-
20 mm. De- fecte de fuziune ale acestor
formatiuni deter- mina herniile diafragmatice
congenitale, prin care viscerele abdominale
patrund in tora- ce (stomac, colon, splina etc.). Ele
sunt mai frecvente in partea stanga. Mezenchimul
somatopleurei i membranele pleuroperitoneale
participa la formarea partii dorso-laterale (costale)
a diafragmei. Septul transvers formeaza partea
pericardica a diafragmei. Me- zenterul dorsal
Cavum permardialQ
primitiv, corespunzand mezoesofagului va da
natere partii dorsale (lombare) a diafragmei,
strabatuta de hiatusul aortic, hiatusul esofagian i Cavum pleurae
in partea anterioa- ra de orificiul venei cave
M&nbrana pleuro-
inferioare. peritonealis

Septum transyersum

Cavum
Meso-oesophagus Septum trans>/ersum
Fig. 9 Diafragmei definitiva - parti pleurae
components - (schema) Cavum
Unele cercetari sustin ca la formarea pericardial*
tesutului muscular al diafragmei participa i
material provenit din peretele trunchiului
Cavum
(somatopleura), pe care II preia. septul transvers in
cursul migrarii sale (Menkes).
Central tendinos al diafragmei se for-
meaza prin involutia fibrelor musculare in aceasta
regiune.
vaginal
inchiderea completa a hiatusului
a a testkutului
pleuroperitoneal la mamifere determina

9
peritoneah

Cavum peritoneale

vaginalis
peritonei
Fig. JO Formarea cavitatilor seroase ale
trunchiului - schema -
CAVITATEA VAGINAL A a testicu- lului deriva
i ea embriologic din celomul

10
intraembrionar. Ea incepe sa se formeze in luna
a 3-a intrauterina ca un diverticul ai peirito-
neului parietal numit procesul vaginal al pe~
ritoneului (processus vaginalis peritonei), in
viitoarea regiune mghinala. In cursul acestei
luni procesul vaginal strabate canalul inghinal,
ajungand pana la orificiul sau superior. In luna a
7-a el ajunge in scrot, pregatind astfel calea de
coborare a testiculului (descensus testis). La
sexul feminin procesul. vaginal nu depa$ete
orificiul superficial al canalului inghinal, iar la
sfar^itul lunii a 3-a incepe sa involueze i se
inchide.
Canalul peritoneovaginal prin care
initial cavitatea peritoneala comunica cu ca.vi-
tatea vaginala a testiculului, involueaza dupa
na?tere i se inchide, partea din scrot devenind
cavitate scrotala (cavum scotal). in cazurile in
care canalul peritoneovaginal nu se oblitereaza,
prin el se produc herniile inghi- nale
congenitale. De asemenea, prin involutia sa
incompleta, pot ramane la nivelul funiculu- lui
spermatic mici vestigii diverticulare din care iau
natere chiste ale funiculului spermatic la barbat
sau forrnatiuni chistice inghinal e la ferneie
(chiste ale canalului Niick).

11
STRUCTURA 1ROLUL SEROASELOR
Pleura, pericardul seros, peritoneul i roasa i cu peretii cavitatilor, alcatuind cu
vagina testiculului sunt formate dintr-o toita sau acestea stranse unitati morfofimcfionale, ES
lama parietala (lamina parietalis) i alta confine vase sanguine, limfatice i nervi.
viscerala (lamina visceralis). Cele doua foite se Studii cu iod radioactiv i albumina
continua una cu alta, de regula la nivelul marcata cu C14 au demonstrat ca intre foita
pediculilor vasculonervoji ai organelor, for- viscerala i parietala a seroaselor exista o
mand mezouri i ligamente. intre foite se circulatie activa i continua, hemosero-lim-
delimiteaza un mare spatiu virtual ce confine o fatica, o circulatie speciala, deci intre organe i
cantitate redusa de lichid seros care in flux peretii cavitatilor seroase. Aceasta explica
continuu este transudat din reteaua capilara a formarea prin transudatie a lichidului seros din
seroaselor i reabsorbit in capiiarele sanguine i pericard, pleura, peritoneu i vaginala testicu-
limfatice. Deoarece se dezvolta in mezen- chim, lului. In peritoneu cantitatea de lichid este de
cavitatile seroase ca i cele sinoviale ale cca. 20-50 ml. Prin umectarea seroaselor acest
articulatiilor, sunt considerate mari spatii la- lichid mlesnete alunecarea, in micarile cor-
cunare ale mezenchimului, care datorita functiei dului, micarile respiratorii, peristaltismului i
de absortie a seroaselor i suprafetei lor intinse, mobilitatea anselor intestinale. In lichid se afla
sunt folosite drept cale terapeutica in unele celule mezoteliaie descuamate i leucocite mi-
situatii. grate prin diapedeza. Peritoneul duodenal i
Din punct de vedere al stmcturii, jejunal are proprietati secret orii crescute, iar
peritoneul parietal i al omentului are proprietati
membranele seroase sunt formate din doua
mai mari de absorbtie. In conditii patologice
straturi principale, tunica seroasa (tunica
seroasele participa la formarea colectiilor
serosa) alcatuita la randul sau din mezoteliu 1
lichidiene, exemplu in pericardite, pleurezii,
lamina proprie i sub ea stratul subseros (tela
peritonite, ascita, hidrocel. Acumu- larea de
subserosa). Acesta din urma se numete st at
lichide in cavitatile seroase le transforma in
subpericardic (tela subpericardialis) la nivelul spatii reale i tulbura functiile viscerale.
pericardului seros i strat subpleurai (tela Functia de secretie si absorbtie a se-
subpleuralis) la pleura. roaselor indeosebi a peritoneului care are o
MEZOTELIUL (mesothelium) este suprafata de cca. 20000 cm , este folosita in
alcatuit din celule de origine mezenchimala, clinica in scopuri terapeutice. Fiind o membra-
care prin adaptare la functia de alunecare, au na semipermeabila cu suprafafa egala cu cea. a
devenit turtite, si cu substanta intracelulara re- capilarelor glomerulilor renali, peritoneul este
dusa. In zonele fara alunecare celulele sunt utilizat in epuratia extrarenala in insuficienta
cubice i pot fi dispuse pe mat multe straturi. In renal a acuta. Se tie ca intr-o solutie de gluco-
conditii normale $i patologice, celulele za 5% introdusa in peritoneu, concentratia ureei
mezoteliaie se descuameaza i regenereaza. ajunge in timp de doua ore egala cu cea a ureei
LAMINA PROPRIA (lamina propria) din sange. Dializa peritoneala supleeaza astfel
sau corionul este formata din fibre colagene lipsa unui rinichi artificial in asemenea cazuri.
semiorientate, fibre elastice mai dense decat in Tot pentm functia de absorbtie, in cavitatile
stratul subseros i din celule conjunctive. Ea seroase se introduc in anumite cazuri antibiotice
confine numeroase capilare sanguine i sau alte substante medicamentoase. Absorbfia
limfatice i este bogata in terminatii nervoase se realizeaza prin osmoza i prin activitatea
libere i incapsulate (corpusculi Vater-Paccini), celulara a seroaselor. Seroasele absorb i aerul,
care asigura seroaselor un grad crescut de cum se intampla in pneumotorax,
sensibilitate. pneumoperitoneu sau cu aerul patruns in
STRATUL SUBSEROS (tela subse- peritoneu dupa laparatomii. In
rosa) format din tesut conjunctiv lax, realizeaza 24 ore se pot absorb! in peritoneu cca. 50 cm3 aer,
iegatura cu organele invelite de se Absorbtia aerului este mult mai lenta decat a

12
lichidelor.
Seroasele au o importanta functie de
aparare loeala reflectata prin procesele de fa-
gocitoza, ultrafagocitoza (pinocitoza), coloi-
dopexie. Mezoteliile fixeaza colorantii vital! cu
sarcini electronegative. Funetia de aparare se
releva de asemenea in deplasarea omentului mare
in zonele de iritatie sau de perforatie a viscerelor
cavitare cu tendinta de acoperire i circumscriere a
acestor zone. Histiocitele i limfocitele migrate, de
la nivelul omentului au proprietati fagocitare foarte
mari.
In condi tii patologice seroasele infla-
mate i iritate ii pierd luciul, iar prin organiza- rea
fibrinei din exudate se produc aderentele, cu
implicatii grave in desfajurarea normala a
functiilor viscerale. Acestea reflecta deci, funetia
plastica a seroaselor.
Inervatia seroaselor este bogata i diferita
pentru cele doua foite. Foitele parietale ale pleurei
i peritoneului, fiind unitare cu peretii trunchiului
au aceeai inervatie cu acedia, provenita din nn.
spinal! De asemenea pericardul seros parietal este
unitar inervat cu pericardul fibros. de catre
n.frenic. Aceasta explica durerea foarte mare in
iritatii ale peritoneului parietal i contractura
abdominala re- flexa. Foita viscerala are inervatie
autonoma (vegetativa) ca aceea a viscerelor pe care
le invelete. Iritatii ale peritoneului visceral prin
tractiuni, inflamatie, ischemie, distensie etc.
declaneaza reflexe visceroviscerale, vaso-
motorii, pareza intestinala i durere
Expiorarea seroaselor se face atat prin
examenul clinic obijnuit cat i prin me- tode
paraclinice ca pleuroscopie, laparoscopic,
examenul radiologic etc

13
TORACELE
(thorax)
Toracele formeaza partea superioara a coboara pana in dreptul vertebrei T 3 , deoarece
trunchiului, corespunde pe scheiet cutii tora- cice sternul este mai scurt. Aceasta situatie se re-
osoase i are aproximativ forma unui trunchi de percuta asupra expansiunii inspiratorii a toracelui,
con. care la femei este mail ampla in partea superioara a
acestuia (respiratie de tip costal superior,
t caracteristica dobandita filogenetic, permitand o
h
o ventilatie suficienta in timpul sar- cinii.
r
a Baza mare situata inferior este repre-
c
i zentata de apertura toracica inferioara (apertura
s
A>ngulus thoracis inferior), care incepand de la procesul
. sterni
s Cartilaao xifoid este delimitata de arcurile costale, de ultima
u ^ostal pereche de coaste i de corpul vertebrei TI 2 .
p
e ss Aceasta deschizatura are un aspect mai neregulat
r
Costae
i prezinta anterior un- ghiul infrasternal, al carui
Apertura
varf in care este si- tuat apendicele xifoid, se
spuf thoracis
nfenor proiecteaza in dreptul vertebrei T9. Lateral, punctul
ae cel mai cobo- rat al peretelui costal este situat pe
AnguSus infrasterraiis
Arcus costaiis i linia axiala i ajunge la nivelul vertebrei L 3 sau
o
poate atin- ge chiar creasta iliaca la batrani. De la
r
Fig. 11 Toracele - vedere anterioard acest loc limita aperturii urea spre vertebra I ]2 ,
Baza mica situata superior, reprezinta formand unghiurile lombocostale.
apertura superioara a S p
toracelui (apertura Forma toracelui difera dupa varsta, sex,
thoracis superior), care este
a un orificiu ingust, tip constitutional, moment respirator etc. i legata
t
ovalar, turtit antero-posterior,
i cu diametreie de de acesta, este modificata pozitia i chiar functia
u
5 i de respectiv 12 cm. mEa este delimitata de organelor cuprinse in torace.
nterc
ostde corpul primei vertebre toracice, de prima La nou-nascut, unde diametreie antero-
pereche de coaste i de incizura jugulara a posterior i transvers ale cutiei toracice sunt
sternului, Planul aperturii superioare este in- aproximativ egale meat pe o sectiune ori- zontala
clinat spre. anterior, deoarece incizura jugulara cavitatea toracica apare aproape cir- culara, cordul
a sternului este situata la un nivel inferior pri- are un contact mai redus cu pe- retele toracic.
mei vertebre toracice. La copii acest decalaj Varfiil cordului mai bont, ajunge pe peretele
este minim, planul aperturii fund aproape ori- lateral al toracelui, nu pe cel
zontal. La barbat, incizura jugulara a sternului
este in dreptul vertebrei T2, iar la femei

Fig. 12 Forma toracelui in Fig, 13 Forma toracelui


inspiratie in expiratie 13
anterior ca la adult. In cord pendulum), cu un contact redus cu dia-
aceasta situatie apre- cierea fragma. La ceilalti (tipul brevilin sau stenic),
prin percutie a marimii toracele este scurt i lat, unghiu! infra-sternal
cordului nu este precisa,
eroarea fund cu atat mai
mare fata de limita aflata
radiologic, cu cat suprafata
ante- rioara a toracelui este
mai curba. La adult, to-
racele devine turtit antero-
posterior, cavita- tea toracica
Fig. 14 Plamil gs avand pe sectiune un aspect
D a reniform,
aperturii sup.
datorita co- loanei
toracice care proemina spre
Pozitia sternului Fig. 15 Torace de non nascui care nu a re spiral
anterior delimitand de o este mai mare, iar claviculele nu sunt proerni-
si a diafragmei in
parte i de alta a ei nente. in aceste cazuri cordul este orizontali- zat
inspiratie si $anturile pulmonare (sulci
expiratie i etalat pe diafragma.
pul- monales). Acestea se
Desigur, modificari i mai import ante
adancesc dupa ce copilul incepe sa mearga i
de forma i pozitie a viscerelor se intalnesc la
reprezinta o adaptare la pozitia verticala,
toracele patologice, deformate de cifoza sau
permitand mutarea spre posterior a centrului de
cifoscolioza. Prin apertura toracica superioara
greutate. Cutia toracica osoasa este mai larga
care reprezinta un adevarat defileu
inferior dar toracele cu parti moi apare mai larg
cervicotoracic, cavitatea toracica comunica fara
superior. Aspectul acesta este rezultatul adaptarii
limite nete cu regiunile de la baza gatului, unde
la pozitia verticala, in care toracele se latete
de altfel ajung varfurile pulmonilor si cu- pulele
transversal, iar centurile scapulare din pozitia
verticala de la patrupede tree in partea dorsala i pleurale care depa^esc arcurile primelor coaste.
laterala a acestuia. Situata astfel, Centura scapulara La nivelul aperturii superioare se afla numeroase
dobandete o mare motilitate iar mu?chii ei formatiuni anatomice.
puternici ii extind insertia pe torace. Median i imediat in apropierea acestui
Variatiile cons- titutionale cuprind for- plan, pe fata posterioara a sternului se gasesc
mele situate intre cele doua tipuri extreme, mujchii stemohioidieni i stemotiroidieni aezati
patologice, reprezen- tate de tipul paralitic i cel anterior de timus. Posterior de acesta
emfizematos. Cei se afla venele tiroidiene inferioare care merg spre
apropiati de primul tip vena brahiocefalica
(adica logilini sau stan- ga. La copii
astenici) au toracele vena fund mai sus
ingust, alungit, cu un- situata, se poate gasi
ghiul infrasternal ascu- chiar in planul
tit, cu clavicule proemi- aperturii. Urmeaza
nente puternic. La traheea i posterior
acedia, cordul are o de ea esofagul
pozitie aproape verticals incadrat lateral de
(cord in picatura sau nervii laringieni
recurenti. Pe margi-
nea stanga a
esofagului urea
ductul toracic iar
posterior, inaintea
Fig. 16 Apertura toracica superioara - continut - coloa-

14
nei vertebrale, sunt muchii lungi ai gatului. ea in torace. In partea centrala i posterioara se
gasesc orificiile pentru vena cava inferioara, pentru
esofag insotit de trunchiurile nervilor vagi, pentru
aorta i canalul toracic, pentru venele lombare
ascendente i pentru trunchiurile simpatice cu
nervi splanchnici. Comunicari cu spatiul
extraperitoneal se fac in partea ante- rioara prin
hiatus-urile stemocostale (Larrey), iar posterior i
lateral prin hiatus-urile lombo- costale
(Bochdarlek) neomologate in N.I.
Pentru delimitarea regiunilor peretilor
toracelui i pentru proiectia viscerelor sale, se
folosesc o serie de linii de referinta. Dintre acestea
fac parte:
iinia mediana anterioara (linea rnedia- na
anterior) nurnita in clinica i linie me- dio-
sternala, care unete incizura jugula- ra cu
procesui xifoid;
Fig. 17 Apertura toracica inferioara Iinia medio-claviculara sau mamilara
- diafragma - (linea medioclavicularis sive linea
Mai lateral proemina cupulele pleurale, mamillaris), care coboara de la jumatatea
care acopera varfurile pulmonilor. Posterior, intre anterioara a claviculei, in- tersectand papila
pleura i gatul prirnei coaste tree: trun- chiul mamara;
simpatic, artera intercostal! superioara i ramura Iinia axilara (linea axillaris), care coboara
primului nerv toracic catre plexul bra- hial, din varfiil axilei.
.Anterior, intre pleura i cartilajul prirnei coaste,
se gaset.e artera toracica interna.
La dreapta, intre pleura i trahee se afla
trunchiul brahiocefalic avand intre el i pleura
nervul vag, Regiunea mai este strabatuta de vena
brahiocefalica dreapta care are lateral de ea nervul
frenic drept.
La stanga, intre trahee i pleura tree
arterele carotid! comuna stanga si subclavie
stanga, avand intre ele nervul vag stang. Ante- ro-
lateral de artere este situata vena brahiocefalica
stanga iar postero-medial de ea nervul frenic stang.
Apertura toracica inferioara este inchi- sa
de diafragma care are forma unei cupole putemic
boltita spre torace, fapt care determine ca la acest
nivel, cavitatea toracica sa nu corespunda toracelui
osos. Astfel, in expiratie partea centrala a cupolei
diafragmatice urea pana in dreptul vertebrei T7. Aa Fig. 18 Toracele - linii de referinta
se explica proiectia la suprafata toracelui a unor In clinica se mai folosesc i alte linii conventionale,
viscere abdoininale i de ce acestea pot fi afectate mai putin folosite, care nu sunt omologate in N.I.
de fragmente osoase in fracturile costale. Astfel, este Iinia sternala care trece pe marginea
Diafragma estp-sfrabatuta de o serie de laterals a sternului 1 Iinia. parasternala care
formatiuni care coboara spre abdomen sau ur coboara la jumatatea distan- tei dintre Iinia mediana
anterioara i Iinia medio-claviculara. De asemenea,
la individul cu membrul superior lipit de corp se
mai descriu

15
i alte linii verticale: una numita linia axilara monilor, la embrionul de 4 mm, mugurii pul-
anterioara, care prelungeijte inferior plica axilara. monari inveliti de o lama pleurala incep sa se
anterioara (plica axillaris anterior) iar cea de a dezvolte in afara $i spre anterior, in cursul acestei
doua, paralela cu prima, continuand plica axilara dezvoltari primordiile pulmonilor tind sa umple
inferioara (plica axillaris posterior) i numita linia hemitoracele respectiv ating pe de o parte i
axilara posterioara. dubland pe de alta parte masa cardiopericardica pe
Posterior se descriu: linia mediana care o deplaseaza anterior, La adult cele trei
posterioara (linea mediana posterior), care unete cavitati seroase sunt separate intre ele. Ulterior, in
procesele spinoase ale vertebrelor Ti i T 2 i linia regiunea membra- nelor pleuropericardice care
scapulara (linea scapularis), verticals, coborata separa cavitatea pericardica de cele pleurale pot
prin marginea vertebrala a sca- pulei. persista lacune congenitale prin care se stabilesc
comunicari i la adult.
Cavitatea pleurala este limitata in pleura
CAVITATE A TORACICA parietala. Fiecare pulmon invelit in foita vis- cerala
(cavum thoracis) a pleurei. prin expansiune mai lenta in cursul
dezvoltarii fetale i apoi mai rapid dupa prima
Cavitatea toracica este spatiul cuprins intre respiratie. reduce cavitatea sa pleurala. Din aceasta
peretii osteomusculari ai toracelui, in care se afla nu mai ramane decat utt spatiu aproape virtual,
pulmonii i mediastinul cu organele lui. Aa cum care contine o lama fina de li- chid cu rol in
a fost descris in capitolul precedent, in cursul mecanica respiratorie prin forta hidraulica de
dezvoltarii, cavitatile seroase ale trunchiului adeziune pe care o determina intre cele doua foite
favorizeaza creterea i catigarea pozitiei sau a pleurale. Se intelege deci ca pulmonul nu este
situs-ului anatomic definitiv de catre organele pe cuprins de fapt in interiorul cavitatii pleurale. ci
care le contine. In torace se dezvolta trei cavitati este separat de aceasta prin foita viscerala pleurala
seroase. Lateral sunt cavitatile pleurale in care sunt care il acopera.
a^ezati pulmonii i cavitatea pericardica din
mediastin in care se afla cordul (fig. 19).
Initial cavitatea pleurala este unica, impara
i situata posterior. Dupa aparitia pul-

Fig. 20 Cavitatile seroase toracice - sectiune


transversala -
Fig. 19 Cavitatile seroase toracice -
sectiune frontala -

16
APARATUL RESPIRATOR
(Aparatus respiratorius sive Systema respiratorium)

Generalitati laringe, trahee p bronhii


Aparatul respirator este alcatuit din
totalitatea organ el or care contribuie la realiza- Organogeneza aparatului respirator
rea schimburilor dintre oxigenul din aerul at- In organogeneza aparatului respirator
mosferic i bioxidul de carbon rezultat din distingem, in stransa legatura cu clasiftcarea de
procesele metabolice din organism. mai sus:
Pe langa acest rol principal in respiratie, dezvoltarea sau organogeneza cailor
unele organe ale aparatului respirator indeplinesc respiratorii superioare
p alte functii in organism. De exemplu, mucoasa dezvoltarea sau organogeneza cailor
olfactiva din partea su- perioara a cavitatilor respiratorii inferioare p a plamanilor
nazale, receptioneaza stimulii pentru functia Caile respiratorii superioare
mirosului, iar laringele pe langa functia de Caile respiratorii superioare - respectiv
conducere a aeruSui spre plamani, este cavitatea nazala p laringele - iau napere din
principalul organ ai fonatiei. cavitatea bucala primitiva p din intestinul ce- faiic
Aparatul respirator are in filo- p onto- (Proeiiteron).
geneza origine endodermala, comuna cu cea a Caile respiratorii inferioare p plamanii se
aparatului digestiv. Din aceasta cauza, unii autori dezvoita din endodermul peretelui anterior al
le descriu unitar intr-o grupa mai mare de organe proenteronului sau intestinului anterior. Re-
numita aparatul sau sistemul gastropulinonar giunea peretelui anterior a intestinului din care se
Anatomistul roman Fr.I Rainer, por- nind va diferentia aparatul respirator, este situata
de la origmea embriologica unitara a ce~ lor doua median sub al 4-lea arc branhial p poarta nu-
aparate, cat p pe baza functiei lor comune de rnele de camp sau arie pulmonara. La acest
import a oxigenului, prin aparatul respirator, p ai nivel apare mai rntai un ant numit sant
substantelor hranitoare solide p lichide prin laringotraheal (sulcus laryngotrachealis) sau
aparatul digestiv, ie incadreaza intr-un sistem de ant pulmonar, care prin evaginare in directia
organe denumit de el apara- tul de import ai anterioara ia forma diverticulara, observandu- se
materiei Aceasta denumire, dep sugestiva, nu inca la embrionul de trei saptamani (3 mm
este totufi pe deplin justifi- cata deoarece ambele lungime). Capatul superior al acestui diverticul
aparate indeplinesc p functia de export a corespunde viitoarei guri a esofagului. Diver-
materiei, Aparatul respirator elimina bioxidul de ticulul este mai umflat la extremitatea inferioa- ra.
carbon, vapori de apa, unele substante El crepe repede p prin formarea in jos a unui sept
medicamentoase introdu- se in organism, iar frontal, numit septul traheoesofa- gian (septum
aparatul digestiv, materiiie fecale p alti produp de tracheo-esophageale) se separa progresiv de
excretie. peretele anterior al viitorului esofag. Din acest
Din punct de vedere anatomo-func- mugure diverticular iau napere de sus in jos:
tional, aparatul respirator este alcatuit din doua laringele, trahea, bron- hiile p plamanii,
categorii de organe: respectiv mucoasa acestor organe p epiteliu!
caile respiratorii cu rol in conducerea alveolar. Celelalte formati- uni din structura. lor
aerului se dezvoita din mezen- chimul regional, De
plamanii organele propriu-zise ale mentionat ca scheletul, muchii, vasele p nervii
schimburilor gazoase laringelui apartin ca origine arcurilor branhiale.
Caile respiratorii se impart la randul lor, Procesul de condrogeneza prin care din
dupa origmea embriologica i aezarea mezenchim se vor forma inelele carti'iaginoase
anatomica in: incomplete ale
cai respiratorii superioare, formate din traheei gi bronhiilor incepe in saptamana a 8-a
cavitatile nazale p faringe gi progreseaza de sus in jos. in saptamana a 5- a
cai respiratorii inferioare, formate din se diferenpaza primele mioblaste ale mug-

17
chiului traheal. voltarea plamanului fetal a fost studiata in trei
Proenteron perioade: pseudoglandulara, canaliculara gi al-
veolar!
Perioada pseudoglandulara (perio-
dus pseudoglandularis) este cuprinsa intre
saptamanile 5-17 gi poana acest nume deoare- ce
staictura plamanului se aseamana cu cea a unei
glande exocrine. La sfargitul acestei perioade
arbore'.e brongic este format in cea mai mare
parte, car hpsesc alveolele, fapt pentru care nu
sur.t posibue schimburile gazoase, degi in
mezenchim se continua procesul de
vasculogeneza in mod pronuntat.
Perioada canaliculara (periodus
canalicularis i se intinde intre saptamanile lb- 25
gi se caracterizeaza prin cregterea branhiolelor
ternunaie gi ramificarea lor in branhioie
respiratorii - cu perete partial alveolizat - din
::ecare luand nagtere circa 3-6 canale alveolare
La capatul unui canal alveolar se afla o alveola
Fig. 21 Tubul intestinal i mugurele
primitiva. Un fat nascut la sfargitul acesre:
laringotraheal (schema)
perioade. desi este irnatur, prin ingrijiri speciaie
Mugurii pulmonari primari (saccus poate ramane viabil.
pulmonarius primitivum) apar timpuriu gi la Perioada alveolara (periodus
inceput sunt simetrici. Asimetria lor se observa alveolaris) tins dm saptamana a 24-a pana la
totusi devreme, 1a. embrionul de 5 mm, cand nagtere. Ea se caracterizeaza prin formarea a
mugurele pulmonar drept este ceva mai mare numeroase alveole primitive Epiteliul alveolar
decat cel stang. Tot din acest stadiu mugurele este format cm cehile pavimentoase sau
pulmonar drept cregte mai pronuntat in directia pneumocite de tipul I. printre ele gasindu-se
infero-laterala, pe cand cel stang in directie mai pneumocitele de tipul II. cu fur.ct.i secretorii,
mult orizontala. Ele produc surfactantul. i: :::dul care anihileaza
Din mugurii pulmonari primari iau fortele de tensiune superficiala gi favorizeaza
nagtere mugurii iobari (gemma lobales), trei in distensia alveoie.or cr.rrsirive, la nagtere. in
dreapta gi doi in stanga. Acegtia cresc ex- tensiv peretele alveolar ev-:a o bogata retea capilara,
in mezenchimul din viitorul mediastin gi plamanul find apt pentru schimburile respiratorii
proemina tot mai mult in canalele pleurale. in In p .V . .. fetal, se afla gi lichid amniotic,
interiorul mugurilor Iobari ramificatia epiteliala inghitit ce :L: gi care la nivelul alveolelor se
bronhopulmonara se continua dupa tipul resoarbe in reteaua capilara de unde prin
dichotomic, incat la nagtere se formeaza 18 circulatia sistemuca ajunge la rinichi, ffind
generatii de ramificatii (Broman). Dupa nagtere eliminat in sacul amni
procesul continua, pana cand ramificatiile ajung O a 4-a perioada, de maturizare a
la 25 de generatii. sacilor alveolari, caracterizeaza cezvoltarea
Mentionam ca, Inca din stadiul de 5 plamanului de la nagtere pana la % irs:a de 8-9
mm cand apar mugurii Iobari sau secundari, ani.
plamanul drept prezinta trei muguri iar cel stang De mentionat ca, in etapei-. initiale ale
doi. Ramificatiile tertiare sau segmen- tare, ce dezvoltarii, plamanul prezinta gi e! un mezou
apar in saptamana a 7-a sunt in numar de 10 la (Mezopneumonium) gi mezenchim_i acestuia
plamanul drept gi 9 la plamanul stang.
Incepand din saptamana a 6-a intre cei doi
plamani se dezvolta mediastinul
,4nalizata la nivel microscopic, dez-

18
Septum

Fig. 22 Dezvoltarea arborelni respirator i a plamanilor


se continua cu al mezoesofagului i a! mezogastrului.
In ceea ce privete forma exterioara a
plamanului semnalam ca mai intai se schiteaza
baza plamanilor, datorita faptului ca sunt
imping m sus de catre ficat i diafragma.
Varful plamanilor mcepe sa se individualizeze
m luna a 3-a.
Vascularizafia plamanului este asi-
gurata la inceput de ramuri ale aortei dorsale,
iar ulterior este preluata de artera pulmonara
dreapta i stanga, care au originea m artera
celui de al Vl-lea arc arterial aortic. Intrucat in
viata intrauterina plamanul este nefunctional,
cea mai mare parte a sangelui expulzat din
ventriculul drept in trunchiul pulmonar este
scurtcircuitata.

19
TRAHEEA Sf BRONHIILE
(trachea et bronchi)
Traheea este un alt organ al cailor res- portiuni: una cervicala i alta toracala Traheea
piratorii inferioare $i are forma unui conduct cervicala vine in raport anterior cu istmul
cilindric. Este situata pe linia mediana a cor- glandei tiroide, care, imediat sub arcul
pului i se intinde de la extremitatea inferioara. acartilajului cricoid, incrucieaza primele inele
laringelui, pana in mediastin, unde in dreptul cartilaginoase traheale. Mai jos, ea vine in raport
vertebrei a 4-a toracale (14), se bifurca in cele cu fasciile cervicale superficiala i mijlo- cie i
doua bronhii principale sau pulmonare La tegumentul Fiind a^ezata superficial, pe fata
nivelul acestei bifurcatii, in interior, se alia o anterioara a traheei se fac inciziile pentru
creasta sagitala care separa originea bronhii- lor, traheotomie, in cazul obstructiei cailor respi-
numita pintene traheale (calina tracheae). ratorii deasupra traheei. Lateral, traheea cer-
vicala vine in raport cu manunchiul
vasculonervos al gatului, format din artera ca-
rotida comuna (primitiva), vena jugulara interna
i nervul vag. In unghiul dintre trahee i esofag
se alia nervul recurent. Posterior, ea vine in
raport cu esofagul, care, in regiunea cervicala o
depaete putin la stanga.
Traheea toracala, situata in mediasti- nul
superior, vine in raport anterior cu timu- sul,
cu artera carotida comuna stanga, cu trunchiul
brahiocefalic i cu vena brahiocefa- lica stanga.
Pe planul cel mai anterior se afla manubriul
sternal. Lateral, in partea dreapta, vine in raport
cu pleura rnediastinala dreapta, vena cava
superioara ji crosa venei azygos; la stanga, cu
pleura rnediastinala stanga i cu arcul arterei
aorte. Posterior, ca i in regiunea cervicala,
traheea vine in raport cu esofagul.
Structura anatomies a traheei Traheea
este alcatuita dintr-un sclseiet fibrocarti-
iaginos, datorita caruia lumenul ei este mentinut
in permanenta deschis; dm mu^chiul traheal,
care prin contractie mic^oreaza cali- bml traheei,
din inucoasa i submucoasa.
Scheletul cartilaginos este format din
16-20 de inele cartilaginoase incomplete, in
forma de potcoava, cu deschiderea orientata
posterior spre esofag. Ele se numesc cartilaje
traheale. Peretele posterior al traheei, care
corespunde partii incomplete a acestor carti-
laje, este format dintr-o membrana fibroelastica
numita membrana traheala (paries
membranaceus). Prezenta acestei
membrane permite progresiunea bolului ali- mentar
Raporturile tracheei. Din punctul de in esofag, spre stomac. Tesutul fibros, bogat m
vedere al raporturilor, traheei i se descriu doua fibre elastice, care leaga inelele carti- laginoase

20
intre ele in tot lungul traheei formeaza ligamentele bronhii se gasete adesea un ligament interbronie
inelare ale traheei. Gratie elasticitatii lor i a (neomologat in N.I.). Acest unghi care are o
membrane! traheale, traheea ii poate modifica deschidere de cca. 70 este asime- tric fata, de linia
lungimea, in special in timpul deglutitiei, cand, prin mediana datorita directiei mai verticale a bronhiei
ridicarea larin- gelui. se exercita tractiuni si drepte i mai oblica a celei stangi. Atriul stang este
asupra traheei. situat imediat inferior de biturcatie, De aceea un
Mu$chiul traheal (m. trachealis), cuprins semn indirect al dilatatiei atriale este marimea
in grosimea membranei traheale, este format din unghiului dintre cele doua bronhii.
fibre transversale care se prind de extremitatile Bronhia principals dreapta (bronchus
inelelor cartilaginoase incomplete. Prin contractia principalis dexter) are o lungime de 2,5 cm, este
sa, calibnil traheei se poate micora activ cu 1/3 mai larga i mai verticala ca cea stan- ga, Hind
din diametru, a^ezata oarecum in continuarea traheei. Aceasta
Submucoasa (tela submucosa) este $i ea situatie favorizeaza patrunde- rea corpilor straini
bogata in tesut elastic. Mucoasa traheala (tunica traheali in bronhia dreapta i anume mai frecvent
rnucosa) este formata dintr-un epiteliu cilindric in bronhia lobara infe- rioara. care o continua. De
pseudostratificat cu cili vibratili. Mucoasa este asemenea in cursul unei anestezii, o intubatie
bogata in glande traheale. Superior, se continua traheala poate duce
mucoasa laringiana i inferior cu cea bronica. sonda pana in bronhia dreapta, excluzand ast-
Cilii mucoasei traheale ca de altfel ai intregii fel pulmonul stang din circuital anestezic.
mucoase respiratorii, bat in sus, avand rolul de a Bronhia principala dreapta se
elimina impuritatile din aerul aflat in caile gasete posterior de aorta ascendenta, de
respiratorii. vena cava superioara i de artera pulmonara
BRONHIILE PRINCIPALE (bronchi dreapta. In vena cava superioara pe care
principales) se indreapta inferolateral spre hilul bronhia o incrucieaza in unghi foarte
pulmonului corespunzator. La examenul ascutit, se deschi- de vena azygos. In
endoscopic orificiiie bronice sunt orientate uor apropiere de varsarea ei in vena cava
posterior i sunt separate de o creasta sagitala - superioara, vena azygos urea pe fata
carina traheala care apartine ul- timului cartilaj posterioara a bronhiei drepte i trece apoi
traheal. superior de ea i de celeialte elemente ale
In varful unghiului format de cele doua radacinii pulmonului drept.

21
Fig. 24 Trahee i bronhii principale - raporturi -
Bronhia principala stanga
(bronchus principalis sinister) are o directie
mai orizon- tala. Lungimea ei de cca. 5 cm
se explica prin distanta mai mare dintre
bifurcatie i hilul pulmonului stang, ca prin
faptul ca prima ei ramura, bronhia iobara
superioara stanga se desprinde in interiorul
parenchimului pulmo- nar. Anterior, bronhia
principala stanga este separata de atriul
stang prin artera pulmonara stanga.
Tot anterior de bronhia principala
stanga, dar in apropierea hilului se alia vena
pulmonara stanga superioara. Superior de ea
trece arcul aortic care se continua pe fata

22
Fig. 25 Ramificatia bronhiilor - aspect bronhoscopic -

posterioara a bronhiei cu aorta descendants 3-4 ganglioni toracici ai trunchiurilor simpatice


toracica Aa cum s-a descris mai inainte, su- i au actiune antagonica celor parasimpatice
perior de originea bronhiilor principale se afla furnizate de vag.
i esofagul. Bronhia principals este o components a
Forma (cilindru turtit posterior) i radacinii pulmonului (radix pulmoni).
structura bronhiilor principale sunt asemana- Radacina pulmonului cunoscuta in clinica sub
toare cu acelea ale traheei. numele de pedicul pulmonar leaga hilul pul-
Traheea toracica i bronhiile principale monului situat pe fata lui medial! de medias-
sunt irigate de vasele bronice. Limfaticele tin. In componenta lui in afara de bronhia
dreneaza in ganglionii traheobron^ici i tra- principals mai intra:
heali, arterele i venele pulmonare care
Inervatia senzitiva este asigurata de realizeaza irigatia functionala;
nervul vag. Tot vagul prin fibrele lui aferente vasele bronice care asigurS irigatia nu-
contracts musculatura traheobronica i tritiva a pulmonului, vase limfatice i
stimuleaza secretia glandelor traheale i nervi vegetativi. La nivelul radacinii
bronice. Fibrele simpatice provin din primii pulmonului, pleura parietala se continua

23
V.toracica Oesophagus r~ N.4"i\
vagus dexter
"Trachea
iracnea s V. cava-superior
-NVfrenicus
{tlL \ Trancusazygos
superior brachicephaJicus dexter
dextra
-Bronchs
princ.
' dexter
A
Ductus pulmon
toracicus aris
dexter
Vv.
pulm
dextrae
cava
inferior
azygos i
alipit de fata
posterioara a
pediculului se
gase^te nervul
vag drept;
cu cea Fig. 26 Pediculul pulmonar drept - raporturi intrinseci si extrinseci -
superior
visceral!
vena azygos
invelind
trece peste
fetele
pedicul i
anterioa-
indreptandu-se
ra,
anterior se
superioa
varsa in vena
ra i
cava,
posterioa
superioara. Nervul vag drept i. cativa ganglioni
ra aie radacinii pulmonuiui, cu exceptia
limfatici sunt situati medial de aceasta "crosa" a
fetei inferioare unde se formeaza
venei azygos. Inferior, pleura de pe fata
ligamentul pulmonar. Raporturiie dintre
anterioara i cea de pe fata posterioara a
elementele ce formeaza pediculul
radacinii pulmo- nului se prelungesc formand
pulmonar (raporturi intrinseci) sunt
ligamentul pul- monar.
descrise la anatomia pulmonuiui. Ele
Pediculul pulmonar stang vine in re-
trebuie completate cu raporturiie port anterior cu pericardul, care acopera par- tea
pediculului pulmonar luat in totalitate terminals a venei pulmonare stangi. Nervul
(raporturi extrinseci). frenic stang cu vasele pericardofrenice tree
Raporturiie extrinseci ale radacinilor alipite de pericard i acoperite de pleura
pulmonilor difera la dreapta de cele din partea mediastinal!, la distant! ceva mai mare de pe-
stanga. dicul decat in dreapta. Tot anterior de pedicul se
Pediculul pulmonar drept are anterior afla i ligamentul arterial, iar in stanga acestuia
vena cava superioara, alaturi de care pe fata ei plexul cardiac. Posterior de originea
laterals se afia nervul frenic drept cu vasele
pericardofrenice, iar medial pericardul care
acopera varsarea vendor pulmonare drepte i a
venei cave superioare; posterior urea vena

24
bronhiei principale se afla esofagul, avancl la
stanga lui canalul toracic. Superior de pedicul,
este situat arcul aortic, Jegat prin ligamentui
arterial de originea arterei pulmonare stangi.
Intre pedicul i arcul aortic tree nervii vag i
laringeu recurent stangi. Inferior de pediculul
pulmonar, pleura se comporta ca i la dreapta
formand ligamentui pulmonar.

A. Ductus torac/c us !
caro
Nn. vagus et
tis laringeus rppurrens
co sinistr

mm N.phrenicus
sinister
uni A.put monaris
s sin/strd

sin Bronchus princ sint


Vv. pul monales7
iste sinistrae
r Lig,
pul monale
A.
sub
cla
via
sini
stra
-^
Oes
oph
agi
Hg. 27 Pediculul pulmonar slang - raporturi intrinseci si extrinseci -

25
V. intercostai/s superior
ini stra

rta
descend es

KlE^hemi
III), a2V9os
f/accesona
^155^3 mtercosta- les
r mstrae

26
PULMONII
(pulmones)
Plamanii sunt organele in care au loc datorita impingerii in sus a diafragmei de catre ficat,
schimburile gazoase dintre organism $i mediul dar mai lat transversal, pe cand cel stang este mai
extern. In numar de doi, unul drept i aitul stang ei ingust datorita pozitiei inimii. Fiecare plaman
se gasesc in cavitatea toracica, de o parte i de alta a prezinta: fata costala, fata me- diala, varf, baza,
mediastinului. Suprafata ior exterioara, vizibila prin margine anterioara si margine inferioara.
transparent^ pleurei pulmonare, este lucioasa i FATA COSTALA (facies costalis) -
neteda. convexa, este in raport prin intermediul pleurei i al
CULOAREA pulmonilor fetali, care nu au fasciei endotoracice cu peretele anterolateral al
respirat este ciocolatiu inchisa, devenind rou palida toracelui. La pulmonii emfizernatoi a caror
dupa instalarea respiratiei pulmonare. Cu varsta, elasticitate este mult diminuata i la ca- davrele
culoarea plamanilor devine cenuijie cu pete formolizate coastele pot lasa anturi pe aceasta fata.
negricioase, datorita fixarii particulelor de praf In rest, aceste anturi mentionate clasic nu se
inspirate. Aceste particule se depun in special in gasesc, din cauza elasticitatii organului i al
septurile interlobulare, evidentiind conturul tonusului muchilor intercostali.
poligonal al bazelor lobi- lor pulmonari. In cazul FATA MEDIA1A (facies medialis) -
respiratiei in medii bo- gate in anumite pulberi concava, este formata anterior din partea
(carbune, siliciu, fier etc.), culoarea organului mediastinala, iar posterior din partea verte- brala.
devine asemanatoare acestora, fapt deosebit de Partea vertebrala (pars vertebralis) este in raport
evident la mineri. Inspiratia indelungata a aerului cu vertebrele toracice, vasele intercostale
bogat in astfel de pulberi determina boli posterioare i cu simpaticul tora- cic. Partea
(pneumoconioze), diferentiate in functie de tipul mediastinala (pars mediastinalis) prezinta
particulei (antra- coza., silicoza, sideroza. etc,). impresiunea cardiaca (impressio cardiaca).
CONSISTENTA pulmonului normal este Aceasta este comuna ambilor plamani, Find mai
buretoasa, elastica. La palpare se percep crepitatii adanca la cel stang datorita pozitiei inimii.
datorate aerului alveolar. Inlocuirea aerului alveolar Impresiunea cardiaca a plamanului stang este lasata
cu produse patologice, create consistenta plamanilor de fetele sterno- costala ?i pulmonara ale
i face sa dispara crepitatiile. Datorita elasticitatii, la ventriculului i atriului stang, precum i de conul
deschiderea cavitatii pleuraie pulmonii se string spre pulmonarei. La plamanul drept, ea este lasata de
hil (colabeaza), volumul lor scazand cu cca. 2/3. La atriui i auriculul drept i in mai mica masura de
noul nascut care nu a respirat, plamanii nu ocupa fata sternocostala a ventriculului drept. Impresiunea
decat partea mijlocie inferioara a spatiului in care se cardiaca dreapta se continua inferior cu antul lasat
gasesc. Odata cu instalarea respiratiei pulmonare, ei de v. cava inferioara.
se destind mai intai in partea lor anterioara, apoi in Posterior i superior de impresiunea
cele laterale i inferioare, iai in cele din urma la varf cardiaca se gasete hiluS pullmonar (hilul
i in partea posterioara. Datorita bronhiei pulmonare pulmonalis), o depresiune patrulatera la plamanul
drepte, care este mai larga, mai scurta i cu un drept i in forma de racheta cu coada in jos, la cel
traiect mai aproape de verticals aerul patrunde mai stang. Hilul pulmonar este locul prin care patnrnd i
intai in pulmonul drept. ies elementele care alcatuiesc pediculul pulmonar
GREUTATEA plamanilor reprezinta sau radaciiia
indiferent de varsta 1/50 din greutatea corpu- lui:
pulmonul drept are in medie la adult 700g, iar cel
stang 600g.
CONFIGURATIA EXTERIOARA A
PLAMANULUI

Pulmonii au FORMA unui con cu baza


inferior, turtit medial, cel drept fund mai putin inalt

27
pul monului (radix pulmonis). Fiecare lasa pe ele anturi mai mult sau mai putin
pedicul este format din bronhia principals, cele adanci. Astfel, superior de hilul pulmonului
doua w. pulmonare, a. pulmonara, plexul stang se gasete antul lasat de arcul aortei, de
nervos pulmonar, vasele bronssice, vasele i la care se intinde spre varfiil pulmonului antul
gg. limfa- tici bronhopulmonari, toate cuprinse a. subclavii stangi. La acest nivel pulmonul vi-
in tesutul conjunctiv lax i invelite de pleura. ne m raport cu canalul toracic. Posterior de
In pedicu- lul pulmonar drept bronhia este antul arcului aortei se continua cu antul
situata cel mai posterior superior. Anterior i aortei descendente toracice. La pulmonul
inferior de ea se afla a. pulmonara. Vena
pulmonara su- perioara este aezata, anterior
i inferior de a. pulmonara, iar inferior de
bronhie se gasete v. pulmonara inferioara. In
pediculul pulmonar stang bronhia este situata
tot in plan posterior, dar inferior de a.
pulmonara. Vv. pulmonare se gasesc in planul
anterior al pediculului. La ambii pediculi
vasele bronjice merg posterior de bronhia
principal! Componentele plexxilui pulmonar
se gasesc printre elementele pedicu- lilor
pulmonari, in special anterior de a. pulmonara
i posterior de bronhie. Gg. bronhopulmonari
sunt dispui printre formatiunile ra- dacinii
pulmonului, unii in lungul vaselor bron- ?ice,
altii anterior de v.
pulm
Apex pulmonis
onara Santul esofagului
superi
Santul v. azygos
oara. A pulmonatis dextra
Bronchus Rssura obiiqua. Apex pulmonis
Santul a
dexter Santul a.subciavii
subcfav pui monales Pars vertebral is itul v brachio-
dextra. efalicestingi -Santul
n drepte
arcului aortic
Santul v
Hiius
cave pulmonis
veriebraiis
L
supen'o <?
pulmonale
are ^
Sanjul v cave
Pars nferiocire rgo Margo
inferior anterior
Facie: m "'Pleura
diaphragmatic Basis pulmonis medos trial is
ci Lig
Fig. 28 Fata mediala a plamdnuhti drept . pulmonale
incisurti
ediastinaiis Hiius pulmonis-i caidiaca
Lingula

Pleura
mediastinais
Basis pulmonis -Facies
Margo _ a n te rior inferior dlafragmatica
Fiss ura
horison Fig. 29 Fata mediala a pldmdnului stang
toll's
Impressio
cardiac a
Fissura-/^
obiiqua
Organele mediastinului, venind in ra-
port cu partile mediastinale ale fetelor mediate,
28
drept, anterior de hil, v. cava superioara lasa un
ant, care se continua superior cu cel al v.
brahiocefalice drepte. Posterior de hil, se gasesc
doua anturi verticale; cel anterior, mai putin
evident corespunde esofagului, iar cel posterior
venei azygos. Ultimul se continua superior de
hil cu antul lasat de crosa v. azygos.
VARFUL PLAMANULUI (apex
pulmonis) este rotunjit, departed cu 3-4 cm
prima coasta i extremitatea sternala a clavi-
culei, fapt care permite auscultatia lui m fosa
supraclavicular! La varf, are loc cel mai frec-
vent debutul TBC pulmonar, datorita rigiditatii
orificiului superior al toracelui i hipoventila-
tiei consecutive. Leziunile nodulare aparute aici
(nodulii Simion-Abricosov sau "semintele
ftiziei") pot ramane Tn stare latenta ani de zile
sau se extind la restul plamanului. Raporturile
varfului pulmonului sunt mediate de cupula
pleurala care il acopera (v. cupula pleurala).
Dintre organele cu care vine in raport, unele pot
lasa anturi (trunchiul brahiocefalic i v.
brahiocefalica dreapta ia pulmonul drept, a.
subclavie stanga i v, brahiocefalica stanga la
pulmonul stang).

A pulmonafis
Bronchus , principalis sinister Nodi - ; _
lymphatici bronchopulmo nales
V pulmonaiis inferior
sinistra. r>- 5antui
aortei -^ W' de see nd f?antul esofagului
BAZA PLAMANULUI (basis pulmo-
nis) reprezentata de fata diafragmatica (facies
diaphragmatica) este mai scobita i mai sus
situata la dreapta datorita diafragmei pe care
este aezata. Diafragma separa baza pulmo-

29
nului drept de lobul drept al ficatului iar pe cea a inspiratie, lobul superior aiuneca in jos peste cel
pulmonului stang, anterior de lobul stang al inferior, ceea ce per- mite dilatarea varfului. Lobul
ficatului, iar posterior de Ixmdul stomacului i de inferior va aiuneca in jos i spre posterior, incat
splina. Aceste raporturi explica posibilitatea baza sa co- respunda coborarii diafi'agmei. In
propagarii unor boli (chiste hidatice, abcese) din pleurezii, fetele interlobare pot adera, fapt care
aproape in aproape, de la un organ la ce- lalalt. permite propagarea inflamatiei de la un lob la altul.
MARGIN!-A ANTERIOARA (margo
anterior) este subtire se proiecteaza pe pe- retele
anterior al toracelui (v. proiectia pleurei ?i STRUCTURA PLAMANILOR
pulmonilor). La pulmonul stang, pe aceasta margjne
in dreptul cartilajului coastei 4 se afla incizura Plamanii sunt alcatuiti dupa tipul glan- delor
cardiaca a plamanului stang (inci- zura cardiaca tubuloacinoase, fiind formati din doua mari
pulmonis sinistri), care mare?te anterior impresiunea componente: arborele bronze i alveolele
cardiaca. Inferior de incizura se gaseste o lama de pulmonare. Arborele hronsic (arbor bron- chialis)
tesut: pulmonar - lingula plamanului stang (lingula este reprezentat de totalitatea ramifica- tiilor
pulmonis sinistri). Spre marginile lor anterioare, cei bronhiilor in interiorul plamanului i are rol in
doi plamani acopera partial pericardii!. vehicularea aerului. Alveolele pulmonare sunt
MARGINEA INEERIOARA (margo cavitati situate la extremitatile arborelui bronze, la
inferior) delimiteaza fata diafragmatica, sepa- rand - nivelul lor avand loc schimburile gazoase. Bronhia
o de fetele mediala gi costala. Ea este mai groasa principal! dreapta i stang! - se imp arte fiecare
medial, unde se intrerupe intre dia- fragrna i in bronhii lobare (bronchi lobares). Din bronhia
pericard si mai subtire lateral, unde patrunde in principal! dreapta se desprind bronhiile lobare
recesul costodiafragmatic. superioara i inferioara,
Plamanii sunt impartiti de anturi nu- mite Bronhia lobara superioara dreapta
lisuri - fisura oblica i fisura orizontaia - in lobi. (superior dexter) se desprinde de pe fata lateral! a
Planul acestora, elicoidal, strabate pulmonul de la bronhiei principale drepte i se indreapta superior i
suprafata pan! la hi! Fisura oblica (fissura obliqua) lateral, patrunzand in hil. La 1cm de originea sa se
este comuna ambilor plamani. Ea separa plamanul imparte in: bronhia
stang in lobul superior (lobus superior) i lobul segmentara apicala (bronchus segmentalis
inferior (lobus inferior). Proiectia ei la suprafata apicalis), cu directie oblica spre superior i lateral,
pleaca din partea posterioara i superioara a hilului, bronhia segmentara posterioara (bronchus
se indreapta posterior, i trece pe fata costala, unde segmentalis posterior), cu directie ascendent!, oblica
are directie oblica spre inferior i anterior. Ajunsa la spre posterior i lateral i bronhia segmentara
extremitatea anterioara a rnargi- nii inferioare trece anterioara (bronchus segmentalis anterior), cu
pe fata mediala si se termini in partea inferioara a directie descendant!, oblica spre lateral i anterior.
hilului. Datorita dispozitiei ei, lobul superior este Bronhia lobara mijlocie dreapta
mai impins anterior, pe cand cel inferior mai mult (bronchus lobaris medius dexter) se desprinde pe
posterior. La pulmonul drept se gasete i o a doua fata anterioara a bronhiei principale, la 2cm sub
fisura, fisura orizontaia (fissura horizontalis- pulm precedenta. Ea are directie oblic spre interior iji
dext) a carei proiectie la suprafata pleaca de la lateral, impartindu-se in bronhia segmentara
jumatatea fisurii oblice, de pe fata costala, ajunge la laterals (bronchus segmentalis lateralis) i bronhia
marginea anterioara i de aici pe fata mediala, segmentara mediala
terminandu-se in hil. Pre- zenta ei determina un al
treilea lob - lobul mijlociu ai plamanului drept
(lobus medius- pulm. dext.). astfel, plamanul drept
este format din trei lobi: superior, mijlociu i
inferior.
Intre lobii superior i mijlociu se afla fisura
orizontaia, iar intre acedia cel inferior fisura oblica.
Pleura pulmonara patrunde in fisuri,
acoperind fetele care se privesc - fete interlobare
(facies interlobares). Datorita acestei dispozitii, in
(bronchus segmentalis raedialis). deosebire de plamanul drept, la cel stang bronhia
Bronhia lobara inferioara dreapta segmentara bazala mediala-cardiaca lipsete
(bronchus lobaris inferius dexter) continua directia destul de frecvent, datorita impresiunii cardiace
bronhiei principale, Tndreptandu-se oblic spre mai pronuntate la acest nivel.
inferior, posterior si lateral, in apro- pierea originii
sale se desprinde bronhia. segmentara apicala-
superioara (bronchus segmentalis apicalis-
superior), iar in 50% din cazuri inferior de aceasta
bronhia segmentara subapicala-subsuperioara
(bronchus segmentalis subapicalis-subsuperior). In
continua- re din bronhia lobara inferioara se
desprinde in ordine bronhia segmentara bazala
mediala- cardiaca (bronchus segmentalis bazalis
medialis-cardiacus), bronhia segmentara bazala
anterioara (bronchus segmentalis bazalis anterior)
i un trunchi care se bifurca in bron- hie
segmentara bazala laterals (bronchus segmentalis
bazalis lateralis) i in bronhie segmentara bazala
posterioara (bronchus segmentalis bazalis
posterior), ultima considerate ca ramura terminals. Fig. 30 Raporturile dintre bronhii i vasele
Bronhia lobara superioara stanga segmentare
(bronchus lobaris superior sinister) se desprinde din
SEGMENT ATIA PL AM ANULUI.
partea anterioara a bronhiei principale stangi. Ea se
Bronhiile segmentare se distribute unui terito-
indreapta lateral i se imparts in bronhia
riu din plaman numit segment bronho-
segmentara apieoposterioara (bronchus
pulmonar. Segmentele bronhopulmonare
segmentalis apicoposterior), bronhia segmentara
(segmentia bronchopulmonaria) reprezinta
anterioara (bronchus segmentalis anterior),
unitatile anatomice, functional i clinice care
bronhia linguala superioara (bronchus lingualis
alcatuiesc lobii pulmonari. Ele sunt unitati
superior) i bronhia linguala inferioara (bronchus
anatomice, deoarece sunt separate prin septuri
lingualis inferior). De obicei, primele pot avea
inter segmentare evidente i au pedicul bronho-
originea intr-un trunchi comun, corespunzator
vascular propriu. Astfel constituite, segmentele
bronhiei lobare superioare drepte, iar ultirnele
reprezinta unitati morfofunctionale de ventilatie
dintr-un trunchi lingual, corespunzator bronhiei
i circulatie ale plamanilor. Din punct de vedere
lobare mijlocii drepte.
clinic, anumite boli (inflamatorii, neoplazice,
Bronhia lobara inferioara stanga
bron^ectazia, TBC pulmonar) pot afecta numai
(bronchus lobaris inferior sinister) continua inca 1
un segment bronhopulmonar. Cunoa^terea
cm directia bronhiei principale, impar- tindu-se in
dispozitiei lor are astfel mare im- portanta
bronhii segmentare cu orientare i distribute
clinica i s-a impus datorita exame- nului
asemanatoare celor de la plamanul drept; bronhia
bronhologic. Introducerea i fundamen- tarea
segmentara apicala-superioara (bronchus
notiunii de segment bronhopulmonar a permis
segmentalis apicalis-superior), bronhia
trecerea la extirparile parti ale de lob pulmonar -
segmentala subapicala-subsuperioara (bronchus
la segmentectomii, interventiile chirurgicale
segmentalis subapicalis- subsuperior), bronhia
conservatoare devenmd astfel mai fiziologice si
segmentara mediala- cardiaca (bronchus
mai economice in ce privete pa- renchimul
segmentalis medialis- cardiacus), bronhia
restant. Segmentele bronhopulmonare corespund
segmentara bazala anterioara (bronchus
ca denumire bronhiilor segmentare. Astfel lobul
segmentalis bazalis anterior), bronhia segmentara
superior al plama-
bazala laterals
(bronchus segmentalis bazalis lateralis) i
bronhia segmentara bazala posterioara
(bronchus segmentalis bazalis posterior) Spre

28
nului drept este format din segment apical lingular superior (segmentum lingulare superius) i
(segmentum apicale), cel mai afectat dintre din segmentul lingular inferior (segmentum
segmentele lobului superior datorita expansionary lingulare inferius), iar cel inferior din segmentul
sale mai reduse i traiectului retrograd al hronhiei apical-superior (segmentum apicale-superius),
sale, segment posterior (segmentum posterius) i segmentul subapical- subsuperior (segmentum sub
segment anterior (segmentum anterius), lobul apicale-sub superior), segmentul medial-cardiac
mijlociu din segment lateral (segmentum lateralis) (segmentum basale mediale-cardiacum), segmentul
i segment medial (segmentum mediale), iar cel bazal anterior (segmentum basale anterius), seg-
inferior din segment apical superior (segmentum ment bazal lateral (segmentum basale laterale), i
apicale superius), segment subapical subsuperior segmentul bazal posterior (segmentum basale
(segmentum subapicale subsuperius), segment posterium).
bazal medial-cardiac (segmentum basale me- diale- Examenul bronhoscopic i bronhogra- fic
cardiacum), segmentul baza! anterior (segmentum constituie o investigate, care trebuie sa preceada
basale anterius), segmentul bazal lateral obligatoriu segmentectomia, deoare- ce exista
(segmentum basale laterale) i segmentul bazal variate dispozitii spatiale ale seg- mentelor precum
posterior (segmentum basale posterius). i ale modului de ramificare al bronhiilor
Lobul superior al plamanului sting este segmentare. Segmentul apical al lobului superior
format din segmentul apicoposterior (segmentum drept poate prezenta lobul v,azygos, datorita fisurii
apicoposterius), segmentul anterior (segmentum create la acest nivel de traiectul modificat al
anterius), segmentul v.azygos (traiect translobar).

Segmentum apicale

Se gmentum Segmentum
posterius anterius

Segmentum
Segmentum laterale
apicale
Segmentum
Bronhi e apicale
Vena
Artera

Segmentum
mediale

Segmentum basale Segmentum basale


posterius anterius

Segmentum basale laterale

Fig. 31 Segmentele plamanului drept


Bronhiile segmentare se mai ramifica de jonctiuni cu terminatiile nervoase subiacente. In

Fig. 32 Segrnentele plamanului stdng


12-15 ori in ramurile bronhiilor segmentare (rami mucoasa se gasesc fibre elastice longitudi- nale,
bronchialis segmentorum), meat dei diametrul care formeaza tin manon complet. Tunica
fiecarei ramuri scade, suprafata totala de sectiune musculocartilaginoasa (tunica musculo-
este mai mare decat a bron- liiei de origine. Ultima cartilaginea) este formata la interior din fibre
generatie de bronhii pierde scheletul cartilaginos, i musculare spiralate (musculi spirales) care se
capita denumi- rea de bronhiola (bronchioli) odata intretes cu fibre elastice. Printre fibrele musculare
cu patrunderea in lobul. se gasete reteaua vasculara. La perife- ria tunicii
Bronhiile situate in afara lobulului au musculocartilaginoase se afla carti- lajele bronfice
peretele fonnat de 1a. interior spre exterior din trei (cartilagines bronchiales), dis- puse in inele
tunici: mucoasa, musculocartilaginoasa i complete in bronhiile lobare, iar spre distal sub
adventice. Tunica mucoasa (tunica mucosa) este forma de plac-i, al caror numar i suprafata scade
alcatuita din epiteliu pseudostratificat ci- lindric treptat. Prezenta cartilajelor face ca lumenul
ciliat. Cilii bat rapid i sincron spre caile aeriene bronhiilor extraiobulare sa ramana permanent
superioare. avand rol in evacuarea particulelor de deschis. in aceasta tunica se gasesc i glandele
praf inspirate. Printre celulele cilindrice ciliate se bronpice (glandula bronchiales), cu secretie
gasesc celule caliciforme al caror numar create la seromucoasa, care se deschid la suprafata
contactul mucoasei cu substante toxice sau cu corpi mucoasei, capital opus putand ajunge printre
strain! precum i celule cu margine in perie. cartilaje. Bronhiile extraiobulare sunt invelite intr-o
Acestea din urrna sunt probabil chemoreceptori, teaca fibroasa - tunica adventice (tunica
care stabilesc adventitia), care le leaga de adventicea ramurilor a.
pulmonare,

30
impreuna cu care formeaza teaca bronho- parte mai dilatata numita atriu (atrium). Prin atriu,
vasculara. canalele alveolare se descbid in saci alveolar!
LOBULII PULMONARI reprezinta (sacculi alveolares). Peretii canalelor alveolare i ai
unitatile structurale i functionale care alcatuiesc sacilor alveolari prezinta alveo- lele pulmonare
segmentele pulmonare. Forma lobu- lilor (alveoli pulmonis). Bronhiola respiratorie impreuna
superficiali este piramidala, cu varful co- cu canalele alveolare, sacii alveolari i alveolele
respunzand bronhiolei i cu baza pe suprafata derivate din el formeaza lobului pulmonar primar
pulmonului. Lobulii profunzi sunt mai mici, i au (lobulus pulmonaris primaris). Mai multi lobuli
forma mai neregulata. Intre lobuli se gasesc primari se grupeaza formand un lobul pulmonar
septurile interlobulare, ale caror fibre conjunctive se- cundar (lobulus pulmonaris secundarius).
patrund in stratul sub pleural. In aceste septuri se Structura bronhiolelor difera de cea a
gasesc vase limfatice i colectoare venoase bronhiilor cxtralobulare, in primul rand prin
tributare w. pulmonare. In lobul, bronhiola se mai ahsenta cartilajelor. Mucoasa lor este format! din
ramifica de cateva ori. ultima ramificatie luand epiteliu ciiindric simplu sau bistratificat in care
numele de bronhiola terminals (bronchiolus predomina celulele ciliate. Printre acestea se gasesc
terminalis). Acestea se ramifica in bronhiole celule caliciforme secretoare de mucus, care
respiratorii (bronhioli respiratorii), ai caror pereti impreuna cu cilii au rol in oprirea impuritatilor
sunt partial alveolizati. In continuare, bronhiolele patrunse in aerul inspirat. In bronhiolele terminale,
respiratorii se ramifica in 2-11 canale alveola re celulele capata proprietati secretorii. Epiteliul
(ductulii alveolares), care distal au fiecare o bronhiolelor respiratorii este format din celule
cubice ciliate, iar cel al canalelor alveolare din
celule pavimentoase. Glandele dimi- nua treptat de-
Bronchus a lungul primelor generatii de bronhiole i
dispar in cele terminale. In afara epiteliului se
gasesc fibre elastice longitudinale dipuse in
retea. Inflarnatia mucoasei bronhiolare se
A.Pul monaiis numete broniolita i are
simptomatologie i evolutie mai
A.Bronchialis grave decat bronska propriu-zisa, putand duce
la moarte prin asfixie. Tunica muscular! este
bine repre- zentata sub forma a doua benzi
elicoidale, diminuand spre extremitatea distala
Vv. Bronchi ales a arborelui bronze, pentru a dispare la originea
alveolelor pulmonare. Ea se relaxeaza uor in
inspiratie i se contract! in expiratie. In astmui
bronic, datorita creterii serotoninei i
histaminei in sange $i in pulmoni, muscula-
tura prezinta contractii spastice.
Atrium

K '^>~Atveob
' -fv pul moni s

Ductus
alveo! aris

Fig. 33 Structura microscopica a plamanului


ALVEOLELE PULMONARE au forma bronze.
unor saci partial umpluti cu aer. Peretii lor sunt Printre celulele inveliului alveolar se
formati din epiteliu alveolar i din stroma gasesc i fagocite reprezentate uneori chiar de
conjunctiva, care confine o bogata retea capilara, leucocitele migrate din capilarele pulmonare. Ele se
provenita din vasele circulatiei functional. Peretele pot incarca cu particule de praf (celule de praf), sau
alveolelor i al capilarelor pulmonare formeaza la cardiaci cu hemosiderina (celule cardice), dupa
bariera hetnoaeriana, la acest nivel avand loc care cad in cavitatea alveolara i se elimina cu
schimbul de gaze cu me- diul extern. Ambii sputa, in care pot fi evidentiate. Fiind dotate cu
pulmoni au cca. 150 milioa- ne - 4 miliarde de pseudopode, aceste fagocite sunt mobile, ajungand
alveole. In mod obinuit, majoritatea nu sunt in septurile interalveolare. Celulele inveliului
complet destinse. Prin in- tindere completa, alveolar sunt a^ezate pe membrana bazala
suprafata lor totala ar ajimge la 80-150 m2. Stroma alveolara. Peste acestea se suprapune membrana
alveolara formeaza septuri interalveolare, care bazala a capilamlui. Cele doua membrane sunt
ajung pana la ca- natele alveolare. Septurile separate de un spatiu, pe alocuri ele putand fuziona.
interalveolare sunt acoperite pe ambele fete de Capilarele pulmonare sunt dispuse in retea,
epiteliu alveolar, in structura lor intra celule un capilar putand fi comun mai multor alveole. In
conjunctive, fibre elastice si reticulare. Fibrele expiratie ele proemina in lumenul alveolar, fapt
elastice formeaza inele la locul de intrare in care create suprafata lor de contact cu aerul.
alveole, i pot patrunde printre celulele alveolare. Structura alveolelor pulmonare permite ca
Unele, pot trece de la o alveola la alta, ceea ce schimburile gazoase sa se desfaoare foarte rapid,
creste re- zistenta peretilor acestora. Microscopia in aa fel incat dupa 23 secunde tot sangele pompat
elec- tronica a evidential clar porii din septurile de ventriculul drept formeaza o pelicula de 10
interalveolare. Acedia sunt mai mici la om decat la microni gro- sime pe o suprafata de 10 m2,
alte mamifere la care schimburile gazoa- se sunt hematiile tre- cand una dupa alta. In cazul in care
mai intense. Ei permit in conditii nor- male trecerea minut- volumul cardiac create, numaail capilarelor
aerului de la o alveola la alta, prevenind astfel i al alveolelor deschise create, aceasta dovedind
atelectazia in cazul obstructiei unei bronhiole, dar odata mai mult rezerva functionala a pulmo- nilor.
in conditii patologice con- stituie o cale de Intre ventilatia i circulatia. pulmonara trebuie sa
extindere a inflamatiilor intre alveolele aceluiap existe un anumit report. Daca o alveola este irigata
lobul sau intre lobulii invecinati. peste capacitatea ei de ventilatie, sangele pleaca de
Epiteliul alveolar, este format din celule la nivelul ei partial nesaturat in oxigen. in conditii
turtite, dintre care unele prezinta valuri normale ra- portul intre volumul irigatiei i cel al
citoplasmatice, care acopera fata dinspre lumen a ventilatiei este de 0,8 pentru majoritatea alveolelor.
peretelui alveolar. Altele, au rol in secretia unei Alveolele situate in partile declive ale pulmonilor
pelicule tensioactive, care captuete celulele sunt mai bine irigate. De asemenea diferitele
alveolare. Fluidului alveolar i s-a atribuit rol in alveole nu sunt egal ventilate. Aceste discre- pante
facilitare schimburilor gazoase, in captarea se accentueaza in spasme i obstructii bronice, in
particulelor straine :t in special in producerea boli cronice pulmonare, in care zonele hipoventilate
elasticitatii pulmonare, find responsabil de cca. 2/3 alterneaza cu cele hiperventilate.
din valoarea acesteia. Prezenta sa impiedica Caile aeriene superioare i cele infe- rioare
atelectazia alveole! in timpul expiratiei. Al treilea pana la originea alveolelor reprezinta spatiu mart,
tip de celule au la polul apical microviii, avand fie denumit astfel deoarece peretii care il delimiteaza
rol chemoreceptor, fie in resorbtia continua a pe- sunt impermeabili pentru gazele respiratorii. Acest
liculei de lichid alveolar, care astfel se reinnoiete spatiu are pe de o parte rolul unei camere de
continuu. La fat, celulele alveolare sunt cubice i preracalzire a ae- rului, In aa fel meat chiar atunci
au nucleu. Odata cu instalarea respiratiei cand acesta este inspirat la o temperatura de -50C,
pulmonare, alveolele pulmonare se destind, iar san- gele arterial nu se raceme. Aceasta constituie o
celulele se turtesc, aceste modificari constituind cale de mentinere a homeotermiei. Pe de alta parte,
dovezi ale stabilirii vietii extrauterine. Celulele aerul inspirat este saturat cu vapori de apa de-a
alveolare sunt in continua regenerare. Alveolele de lungul sau. Functional notiunea de spatiu mort se
pe peretii bronhi- ilor respiratorii au in structura lor poate extinde i la alveolele aflate in repays, sau la
atat celule de tip alveolar, cat i celule de tip acelea care sunt supraventilate in raport cu irigatia.

32
VASCIJLARIZATIA $1 apicalis), r, anterioara descen- dent! (r. anterior
INERVATIA PLAMANILOR descendens), r, posterioara (r. posterior), r.
anterioara ascendent! (r, anterior ascendens) i r.
lingular! (r. lingula- ris), ultima bifurcandu-se in r.
Plamanii sunt organe bine irigate, avand
lingular! su- perioara (r. lingularis superior) i r.
dubla vascularizatie: functional! i nu- tritiva.
lingular! inferioara (r. lingularis inferior). Pentru
VASCULARIZATIA FUNCTIO
lobul inferior exist! o r. apical! superioar! a lobuiui
NALA - reprezentata de vasele pulmonare,
inferior (r. apicalis superior lobi inferioris) i ca $i
formeaza mica circulate sau circulatia pulmonara,
la pulmonul drept un gaip de ramuri cu aceleai
care servejte hematozei. Trunchiul pulmonar are
denumiri care se desprind din partea bazala (pars
originea in ventriculul drept i transporta in plaman
basalis). De remarcat ca r. bazala mediala sau
sange neoxigenat. El se imparte in a. pulmonara
cardiaca poate lip si in aceeai proportie de cazuri
dreapta a, pulmonar! stanga (v. vasele toracelui).
ca i bronhia omonima.
Ca structura trunchiul pulmonar i ramurile sale
Venele pulmonare transport! sangele
apartin arterelor de tip elastic. Ramificatia ar-
oxigenat in atriul stang. Din reteaua capilara a
terelor precede pe cea a bronhiilor, fund in raport
alveolelor se formeaza postcapilare, care se pot
strans cu aceasta. Astfel, se descriu ra- muri lobare
anastomoza cu vasele precapilare. La locul de
i segmentare, care intra in alcatuirea pediculilor
continuare al postcapilarelor cu venulele se gasesc
lobari i segmentari. Ramurile segmentare au o
sfinctere. Venulele care dreneaza reteaua
dispozitie variabila, evidentiabila prin cateterism
perialveolar!, patrund in septurile interlobulare i
cardiac. Ultimele ramificatii formeaza o retea
se varsa de regula in venele intersegmentare. In
capilara, care intra in structura peretelui alveolar i
ansamblu retelele venoase formeaza 2 sisteme: unul
a septuriior interaiveolare, irigand totodata
situat in septurile conjunctive, iar celalalt dispus In
bronhiile respi- ratorii i canalele alveolare.
straturi con- centrice de la fata sternocostal! spre
Ramurile destinate lobuiui superior drept se
hil.
pot desprinde fie direct din a. pulmo- nara dreapta,
La pulmonul drept, v. pulmonara su-
fie prin intermediul unui trunchi lobar superior. Ele
perioara dreneaza sangele lobilor superior i
sunt reprezentate de: r. apical! (r apicalis), r.
mijlociu, iar v. pulmonara inferioara a celui
anterioara descen- denta (r. anterior descendes), r.
inferior. V. pulmonara superioar! dreapta
anterioara ascendent! (r. anterior ascendens), r.
posteri- oara ascendent! (r. posterior ascendens) i
r. posterioara descendenta (r. posterior des-
cendens). Pentru lobul mijlociu, din a. pulmo- nara
se desprinde r. lobara medie (r. lobii medii), care se
imparte in r. lateral! (r. lateralis) si r. mediala (r.
medialis). Pentru lobul inferior, din a. pulmonara se
desprinde mai intai r, apicala-superioara a lobuiui
inferior (r. apicalis-superior-lobi inferioris),
celelalte artere segmentare avand originea mtr-un
trunchi comun numit parte baza!! (pars basalis).
Din acesta pleaca: r. subapicala - subsuperioara (r.
subapicalis-subsuperior), r, bazala mediala cardiaca
(r, basalis medialis cardiacus), r. bazala anterioara
(r. basalis anterior), r. bazala laterals (r. basalis
lateralis) i r. bazala posterioara (r. basalis
posterior). Embolii mici se opresc cel mai fireevent
in ar- terele lobuiui inferior drept, deoarece acestea
corespund curentului axial.
Arterele segmentare ale plamanului stang
corespund in mai mare masura ramificatiei
bronhiilor. Pentru lobul sau superior, din a.
pulmonara stanga se desprind: r. apical! (r.

33
R.Postsrior R. Posterior R Apical is A.Pulmanaiis R. Apicalts R.Anterior
R. A nterior a
R. Anterior
descendens ascenders sinistra seen descendens
R.Fbsterior dens
ascendens

R. Anterior
Par
descendens s
ha
sati
R.Lobii medii s
R.Li
R. Lateralis R ngu
lar/
Medial is s
R.Apicali s Pars R-
Subapica
ba satis lis
Rlingularis
superior
R.Basahs anterior- R.
Rlingularis
inferior
Basal is lateralis R.Ba
satis
anterior
Fig. 34 Arterele pulmonare - ramuri -
R.

Basalt's _ lateralis
R.Ba salts
mediali s R. A pleads lobi\ R. Basalts
x in fen oris ) posterior
x
R.Ba sal is
posterior R.Ba sal is mediali s
(v. pulmonis superior dextra) provine din unirea superior) cu v. bazala comuna (v. basalis
ramurilor: apicala (r. apicalis), anterioara (r. communis). R. apicala strange sangeie din
anterior), posterioara (r. posterior) i lo- bara segmental apical i provine din unirea partii
medie (lobarii medii), Primele doua ramuri se intrasegmentare (pars intrasegmentalis) cu
formeaza dintr-o parte intrasegmen- tara (pars partea infra-intersegmentara (pars infra-
intrasegmentalis) i o parte infra sau intersegmentalis). Sangeie segmentelor bazale
intersegmentara (pars infra - interseg- mentalis); este strans de v. bazala comuna, in care se varsa
r. posterioara se formeaza dintr-o parte v. bazala superioara (v. basalis superior) i v.
intralobara (pars intralobaris) i o parte bazala inferioara (v. basalis inferior). V. bazala
infralobara (pars infralobaris), iar r. lobara superioara primete r. bazala anterioara (r.
medie dintr-o parte lateraia (pars lateralis) i o basalis anterior), formata din unirea partii
parte mediala (pars medialis). intrasegmentare (pars intrasegmentalis) cu
Lobul superior drept prezinta retele partea infra-intersegmentara (pars infra-
subpleurale numai pe fetele mediala i intersegmentalis). Astfel, v. bazala inferioara
interlobara. Reteaua fetei mediale se varsa in r. dreneaza segmentul posterobazal, pe cand cea
apicala, iar cea a fetei interlobare in r. ante- superioara de la restul segmentelor bazale.
rioara. Din retelele venoase profunde ale sep- Sangeie functional al plamanului stang
turilor intersegmentare pleaca colectoare care ajunge in atriul stang prin cele 2 vene pulmonare
dreneaza sangeie in r. posterioara. Partea me- stangi. Spre deosebire de pulmonul drept,
diala a r. lobare medii strange sangeie din retelele superficiala i profunda ale lobului su-
reteaua superficiala a lobului mijlociu, iar cea perior nu dreneaza sangeie separat, ci in trei
lateraia din reteaua profunda. ramuri: r. apicoposterioara (r. apicoposte- rior),
V. pulmonara inferioara dreapta (v. r. anterior (r. anterior) i r. lingulara (r.
pulmonaris inferior dexter) se formeaza din lingularis), care vor forma v. pulmonara
unirea r. apicale-superioare (r. apicalis-

34
afluent r. bazaia anterioara (r. basalis anterior),
formata dintr-o parte infra-intersegmen- tara
(pars infra-intersegmentalis) i o parte
intrasegmentara (pars intrasegmentalis).
Privind in ansamblu dispozitia vaselor
circulatiei functional constatam in primul rand
ca ramurile aa. pulmonare i colectoarele ve-
noase sunt in raport de stransa vecinatate la
nivelul alveolelor. incepand din septurile
interlobulare pana in apropierea hilului partii
intersegmentare ale tmnchiurilor venoase se
situeaza la distanta de arterele bronhiile
corespunzatoare. La nivelul segmentelor, nu-
mai artera, bronhia i vena intrasegmentara se
1. V.pulmonalis sup. dextra; 2. R. apicalis; 3. Pars inlraseg- situeaza in axul acestora, partea interseg-
mentalis; 4. Pars infrasegmentalis; 5. R. anterior; 6. Pars mentara a venei gasindu-se in septuri. Din
intrasegmentalis; 7. Pars infrasegmentalis; 8. R. posterior; aceasta cauza o vena strange sangele de la
9. Pars intralobaris; 10. Pars infralobaris; 11. R. lobi medii; segmentele vecine, iar pe de alta parte un
12. Pars lateralis; 13. Pars medialis; 14. V pulmonalis inf. segment dreneaza sangele functional in mai
dextra; 15. R. apicalis; 16. Pars infrasegmentalis; 17. Pars
infrasegmentalis; 18. V. basalis communis; 19. V. basalts su-
multe vene. Aceasta precizare avertizeaza pe
perior; 20. R. basalis anterior; 21. Pars intersegmentalis; chirurg asupra faptului ca planurile
22. Pars in trasegmen talis; 23. V. basalis inferior; 24. Vv. intersegmentare nu sunt avasculare, fapt de care
pulmonales dextrae; 25. Vv. pulmonales sinistrae; 26. V. trebuie sa tina seama in segmentectomii. in
pulmonalis sup. sinistra; 27. R. aptcoposterior; 28. Pars general venele prezinta o variabilitate mai mare
intrasegmentalis; 29. Pars infrasegmentalis; 30. R. anterior;
decat arterele, iar acestea decat bronhiile
31. Pars intrasegmentalis; 32. Pars infrasegmentalis; 33. R.
linguaris; 34. Pars superior; 35. Pars inferior; 36. V. pulmo-
In al doilea. rand, pulmonul prezinta in
nalis inf. sinistra; 37. R. apicalis; 38. Pars intrasegmentalis; sens transversal trei zone: zona interna din
39. Pars infrasegmentalis; 40. V. basalis communis; 41. V. apropierea hilului, in care se gasesc ramurile
basalis superior; 42. R. basalis anterior; 43. Pars intraseg- mari ale bronhiilor i vaselor pulmonare, zona
mentalis; 44. Pars infrasegmentalis; 45. V. basalis inferior mijlocie care contine ramificatiile acestora i
zona externa ocupata de ramurile cele mai miei
Fig. 35 Venele pulmonare - ramuri -
ale arborelui bronho-vascular. Elasticita- tea
superioara stanga (v. pulmonalis superior si- parenchimului scade de la. hi! la periferie.
nistra). Primele doua ramuri provin din unirea Leziunile traumatice care intereseaza prima zona
partii intrasegmentare (pars intrasegmentalis) sunt cele mai grave i de regula mortale, pe cand
cu partea infra-intersegmentara (pars ale celorlalte, sunt de regula compati- bile cu
infrasegmentalis-intersegmentalis), pe cand r. viata.
lingulara dintr-o parte superioara (pars supe- Circulatia functionala pulmonara
rior) i o parte inferioara (pars inferior). prezinta unele particularitati fata de circulatia
Y. pulmonara inferioara stanga (v. mare. In primul rand, datorita micarilor respi-
pulmonalis inferior sinistra) se formeaza prin ratorii, vasele sunt supuse unor schimbari rit-
confluenta r. apicale-superioare (r. apicalis- mice de volum. Ele se lasa u^or destinse fiind de
superior) cu v. bazaia comima (v. basalis obicei putin colabate, incat sangele circula cu o
communis). R, apicala provine din unirea partii presiune de 1/5 - 1/7 fata de cea din circulatia
intrasegmentare (pars intrasegmentalis) cu generala. De aceea. la creterea fiu- xului prin a.
partea inter sau infrasegmentara (pars inter- pulmonara (de ex. in efortul fizic) presiunea in
infrasegmentalis). In v. bazaia co- muna se mica circulatie create foarte putin, variatii mari
varsa v. bazaia superioara (v. basalis superior) de presiune aparand numai in in- suficienta
i v. bazaia inferioara (v. basalis inferior). V. ventriculara stanga cu staza puimo- nara
consecutiva. De asemenea, spre deosebire
bazaia superioara are ca

35
de alte organe, arteriorele pulmonare nu sunt m bronice ale pulmo- nului drept se varsa in v.
general prevazute cu sfinctere. Aezarea azygos, iar ale celui stang in v. hemiazygos. Mai
circulatiei funcponale pulmonare intre cele 2 rar vv. bronjice drepte se pot varsa in w.
pompe ventriculare permite ca in plaman, intercostale superioare drepte sau chiar direct in
respiratia externa sa se cupieze cu functia apa- v. cava su- perioara, iar cele stangi in v. toracica
ratului cardio-vascular. Diametrul i distensibi- interna sau chiar in v. brahiocefalica stanga.
litatea capilarelor sunt influentate de schimba- rile Cele doua tipuri de vascularizatie din
tensiunii superficiale alveolare. Relatiile stranse plamani - functionala i nutritiva nu sunt inde-
dintre pulmoni i cord explica afecta- rea ambelor pendente. Cercetarile clinice i de laborator au
organe in boli cronice (de ex. in- suficienta evidentiat atat existenta anastamozelor dintre ele,
ventriculara dreapta consecutiva ob- stacolelor cat i rolul lor in stare normala i patolo- gica,
cronice i circulatia pulmonara). Astfel, in parenchimul pulmonar, intre ramurile
VASCULARIZATIA NUTRITIVA - a arterei pulmonare i cele ale aa. bronice exista
plamanului apartine marii circulatii. Sangele anastomoze numite segmente arteriale de control.
oxigenat este adus prin rr, bron^ice (rami Din acestea pot pleca co- laterale la reteaua
bronchiales) cu originea in aorta toracica i mai venoasa tributara w. bronice din peretii
rar in aa. intercostale superioare poste- rioare. De bronhiilor mici. Prin intermediul acestei retele se
obicei, plamanul drept primegte o singura ramura, pot stabili legaturi cu colectoarele tributare w.
iar cel stang doua. Structural, ele apartin arterelor pulmonare. De asemenea, aa. bronice se
de tip muscular i iriga peretii arborelui bronsic, anastomozeaza cu rr. pleurale ale a. pulmonare in
pana in bronhiola respiratorie, peretii vaselor apropierea hi- lului subpleural. Aceste cai de
pulmonare, gg. limfatici $i pleura. In peretii legatura partici- pa atat la reglarea tensiunii in
bronhiilor ele formeaza un plex intramuscular, din teritoriul a. pulmonare, cat i in punerea in acord
care se desprind vase care alimenteaza reteaua intre irigatia alveolara si ventilatie. Segmentul
submucoasa. La acest, nivel se pot staibili arterial de control are rol de stavilar, derivand in
anastomoze cu capilare ale a. pulmonare, in aa anumite conditii sangele din a. pulmonara spre a.
fel incat o parte a sangelui venos sa fie drenat prin b.ronica. in cazul in care acest segment este
vv. pulmonare. Astfel de anastomoze s-au descris contractat circulatia se stabilete prin colate- rale
i in peretii alveole- lor. Unele ramuri ale aa. spre reteaua venoasa din peretele bronjic, iar de
bron$ice iriga alveo- lele pulmonare direct, fara aici in v. pulmonar. Aceasta dispozitie explica
intermediul anastomozelor cu a. pulmonara. In existenta zonelor normale atelectatice de rezerva.
aceste ca- zuri, sangele venos va. fi drenat spre w. In conditii normale, prin aceste cai de legatura, 1 -
bron$ice. Din aorta se mai pot desprinde i alte 2% din minut-volumul cardiac nu este oxigenat,
ramuri mid, care patrund in pulmon pe calea ocolind reteaua capilara alveolara.
ligamentului pulmonar. Existenta lor explica Anastomozele dintre vaseie din pulmoni
hemoragiile consecutive sectionarilor in constituie rezerva functionala a acestora, crescand
lobectomiile inferioare. capacitatea lor de adaptare in hipoxii (TBC
Drenajul venos se face prin vv. bron^ice pulmonar, insuficienta cardiaca, embolii i
(w. bronchiales). Acestea au originea intr-o retea tromboze pulmonare), cazuri in care solicitarile
profunda i alta superficiala. Reteaua superficiala sunt crescute. In toate aceste star!, patul capiiar
strange sangele venos de la pleura viscerala, este diminuat, sangele functional ocolind reteaua
bronhiile extrapulmonare i de la ganglionii alveolara. El va circula din ramurile a. pulmonare
limfatici i vegetativi din hi!.. O parte din gg din prin anastomoze arterio-arteriale spre a. bronica,
hil i din parenchim pot drena sangele in reteaua iar de aici prin anastomoze arterio-venoase spre
w. pulmonare. Sangele venos de la peretii plexul
bronhiilor lobare i al vaselor pulmonare este
colectat prin reteaua profunda. Retelele capilare
din musculatura si din submucoasa bronhiilor
lobare stabiiesc comunicatii cu trunchiurile
vendor pulmonare, in special la nou-nascut.
Restul bronhiilor intrapulmonare dreneaza
sangele venos in special in w. pulmonare. Vv.

36
venos din peretii bronhiolelor. De la acest nivel gg. traheobronici (pentru restul plamanilor).
sangele este orientat prin anastomozele venoase Partea bazala a lobului inferior drept dreneaza ?i
in tributarele w. pulmonare. Astfel, in circulatia in gg. mediastinali posteriori, iar a celui stang in
generala va ajunge sange partial incarcat cu C0 2 . gg. mediastinali anteriori.
Sensul circulatiei prin cana- lele de legatura este Aceste cai limfatice au importanta in
mipus de diferenta de pre- siune dintre capetele patologie. Astfel, particulele de praf inspirate
anastomozelor. Datorita acestor anastomoze, cele ajung de obicei pana in gg. traheobronici, care
doua circulatii, functionala si nutritiva, nu sunt capata o coloratie cenuie, asemanatoare cu cea a
izolate, putandu-se suplini reciproc in caz de organului. De asemenea, in TBC-ul pui- monar,
nevoie. infectia se propaga din releu in releu, pana in gg
LIMFATICELE PLAMANULUI - traheobronici i mediastinali. Acedia ajung la
formeaza un plex profund i altul superficial. dimensiuni mari, uneori cat o prana, i vor
Plexul profund se afla in lungul rarnurilor va- reprezenta surse ale diseminarii bolii ducand la
seior pulmonare i al arborelui bronze, pana la aparitia formelor sale extrapulmonare sau
nivelul canalelor alveolare. Dupa majoritatea generalizate. Radioscopic, adenopatia apare sub
autorilor, alveolele i septurile interalveolare sunt forma unei opacifieri ovalare situate in hil,
lipsite de vase limfatice. Pe traiectul bronhiilor paratraheal sau paraaortic de partea bolnava, de la
mari se gasesc gg. pulmonari. care reprezinta care pleaca spre ancrul de inoculare umbre
primul releu al plexului profund. Plexul reticulate, care corespund limfadenitei, realizand
superficial este situat subpleural, vasele sale find in ansam- blu faza bipolara a complexului primar.
prevazute cu valvule, care orienteaza limfa numai Limfa este filtrata numai de catre capilarele
spre hil, impiedicand refluarea ei in profunzime. circulatiei nutritive. Capilarele circulatiei
Cele doua plexuri sunt legate prin vase functionale pot filtra limfa numiai in conditii
anastomotice, prevazute cu valvule, in special la patologice (edem pulmonar).
copii. Aceste anastomoze se dilata in obstacole INERVATIA PLAMANILOR. Fibrele
ale circulatiei limfatice profunde, simpatice preganglionare au originea in coar- nele
Ambele plexuri dreneaza in gg. laterale ale maduvei T 2 - T 5 . Dintre aces- tea,
bronhopulmonari situati in hil. Vasele aferente ale unele fac sinapsa cu neuronul postganglionar in
gg. bronhopulmonari ajung fie direct in gg. gg. cervical inferior, fibrele postganglionare
traheali (pentru cea mai mare parte a lobilor ajungand la pulmoni pe calea nervilor cardiac!
superiori), fie dupa ce au trecut mai intai prin inferiori. Altele, fac sinapsa in primii 5 ganglioni
simpatici toracali fibrele postganglionare, ajun-
V Azygos gand in pulmoni pe calea nervului vag. Unele
Arcus aortas Nodi fibre simpatice pot ajunge la plamani ca ramuri
lymphatici independente. Fibrele parasimpatiee
sinistri
provin din ner- vul vag, care in hilul
pulmonar da ramuri anterioare i posterioare.
In hil, fibre vegetative se aeaza pe fata
anterioara i posterioara a bronhiei principale,
for- mand un plex pulmonar anterior, res pect u
posterior. In ganglionii acestor plexuri, se face
sinapsa intre neuronul pre- i postganglionar al
fibrelor para- simpatice, precum i pentra unele
fibre simpatice, care nu au facut sinapsa in
ganglionii amintiti mai sus.
Din aceste plexuri, fibrele ner-

Nadi lymphatici tra


cheobranchkks inf er tores

Fig. 36 Drenajul limfatic alpldmdnilor

37
voase vegetative patrund in puimoni formand
plexuri secundare de-a lungul arborelui bronic
sau de-a lungul vendor pulmonare. Din plexurile
peribronice se formeaza un plex submucos. Pe
aceasta cale, ajung la muscula- tura broniilor
fibre postganglionare efectoare, iar pe de alta
parte pleaca de la mucoasa broniilor i de la
alveolele pulmonare fibre senzitive. Acestea din
urma au rol in declanarea tusei precum i in
semnalarea modificarilor de volum alveolar,
necesare reglarii respiratiei. In alveolele
pulmonare s-au descris baioreceptori, dintre care
unii se descarca lent la grade scazute de
distensie al- veolara, iar altii rapid la distensie
fortata. De-a lungul broniilor, se gasesc
ganglioni vegeta- tivi in care se poate realiza
sinapsa intre neuronul pre- i postganglionar.
Stimularea ner- vului vag produce
bronhodilatatie, vasodilatatie i hipersecretia
glandelor bron^ice, Stimularea simpaticului are
efecte inverse.
PLEURA
(pleura)

Pleura este membrana seroasa care mediastinala. Pleura costala (pleura costalis) este
captuete peretii cavitatii toracice i acopera groasa si captuete in sens ante- ro-posterior:
pulmonii, fiind astfel formata din doua foite: sternul, m. transvers toracic, va- seie toracice
pleura parietala i pleura pulmonara. Intre cele interne, cartilajele costale, coas- tele i spatiile
doua foite se afla cavitatea pleurala. intercostale, simpaticul toracic, ligg.
PLEURA PULMONARA (pleura costoveitebrale anterioare ajunge pe laturile
pulmonalis) este subtire, lucioasa i lasa sa se copurilor vertebrale, de unde se continua
vada prin transparent bazele lobulilor pulmo- anterior cu pleura mediastinala. Intre pleura
nari. Ea adera la pulmoni prin fibrele conjunc- costala i pereteie toracic se interpune fascia
tive ale septurilor interlobulare, care patrund in endotoracica (fascia endothoracica). Aceasta
stratul ei profixnd. Pleura pulmonara pa- trunde captu?ete cutia toracica, continuan- du-se
in fisurile interlobare, permitand astfel posterior i superior cu lama prever- tebrala a
alunecarea lobilor intre ei. Superior de hil ea fasciei cervicale, in dreptul cupulei pleurale cu
acopera pulmonul de la stern la coloana verte- membrana suprapleurala, iar inferior la nivelul
brala. In dreptul hilului ea se reflects pe pleura diafragmei cu fascia frenico- pleurala (fascia
mediastinala, formand o teaca ce inconjura phrenicopleuralis). Insertiile diafragmei separa
partea laterala a pediculului pulmonar. Inferior fascia endotoracica de fascia endoabdominala.
de hil, linia de reflexie se continua cu lig. Prezenta ei permite decola- rea cu uurinta a
pulmonar (lig. pulmonale). Acesta este triun- pleurei parietale, in special la nivelul spatiilor
ghiular, dispus sagital intre fata mediala a pul- intercostale. Fata pleurei costale care vine in
monului i marginea laterala a esofagului. V contact cu pleura pulmonara este lucioasa i
aril: i sail se gasete in dreptul hilului, iar baza umezita de lichidul pleural.
la diafragma pe care se poate insera. El este Pleura diafragmatica (pleura
format din doua foite, una anterioara i mediala, diaphragmatica) mult mai subtire, invelete
iar alta posterioara, i laterala. Pentru a hemidiafragma eorespunzatoare cu exceptia
evidentia lig. pulmonar este necesar ca pulmo- partii ocupate de pericard. Ea ade- ra la
nul sii fie tras lateral i putin posterior (fig, 37). diafragma in special in dreptul centrului frenic,
Lateral se continua cu pleura costala, iar medial
cu pleura mediastinala, de-a lungul insertiei
Pleura
parktatis
pericardului fibres pe dia-
Pleura fragma.
visctiraiis Pleura mediastinala
(pleura mediastinalis)
limiteaza lateral mediastinul,
fiind uor decolabila de
organele acestuia, datorita in-
terpunerii unui strat de tesut
con- junctiv lax. In dreapta ea
acopera pericardul, partea
superioara a ve- nei cave
superioare, v. brahiocefa- iica
dreapta, trunchiul arterial
Lig. pulmonale
brahiocefalic, n. vag drept,
Fig. 37 Pleura traheea, esofagul i partea
PLEURA PARIETALA (pleura parie- terminals a v.
talis) captuete peretii cavitatii toracice, avand
trei portiuni: costala, diafragmatica i

39
azygos, intre pericard i pleura tree anterior de tratamentul chirurgical al TBC pulmonar, pentru
pediculul pulmonar n. frenic drept i vasele a se pune in repaus pulmonul se procedeaza la
pericardio-frenice. Pleura mediastinala este sectionarea lor (apicoliza).
deplasata spre stanga datorita pozitiei cordu- lui. In special in dreapta cupula pleurei
La stanga planului median, ea acopera pe- patrunde in regiunea gatului ajungand anterior ia
ricardul, aorta ascendent!, v. brahiocefalica 1 - 2 cm superior de extremitatea mediala a
stanga, arcul aortic, a. subelavie stanga, a. ca- claviculei; posterior, de regula nu depaete
rotid! comuna stanga, v. intercostal! superioa- ra prima coasta.
stanga, canalul toracic, aorta descendenta i Astfel, ea intra in raport cu partea
esofagul. Intre pericard si pleura mediastinala supraclaviculara a plexului brahial i in special
stanga coboara n. frenic stang insotit de vasele cu ramurile anterioare ale nn. Cg - Tj, fapt care
pericardo-frenice. La cadavru se pot intalni explica iradierea in brat a durerilor in cazul
freevent aderente pleuro-pericardice, conse- inflamatiilor pleurale la acest nivel. Lateral de
cinte ale proceselor inflamatoare din timpul cupula se gasesc mm. scaleni i marginea me-
vietii. In dreptul partii inferioare a esofagului diala a primei coaste, iar medial esofagul, tra-
toracic, pleura patrunde intre acesta, aorta heea i partea interscalenica a arterei subclavii
descendenta i v. azygos, formand fundurile de din care se desprind aa. toracica interna i in-
sac interaortico-esofagian i interazygo-esofa- tercostala suprema. Anterior, cupula este in
gian raport cu vasele subclaviculare i cu mm. sca-
La trecerea de pe un perete pe altul, leni.
intre diferitele parti ale pleurei parietale se Intre cele doua foite pleurale se afla un
formeaza fimduri de sac numite recesuri pleurale spatiu virtual - cavitatea pleurala (cavum
(recessus pleurales). Astfel, in partea anterioara pleurae). Acesta confine o lama fina de lichid
a toracelui, intre pleura costal! i cea numit lichid pleural. Cavitatea pleurala se in-
mediastinala se formeaza recesul tinde i intre lobii pulmonari i in recesuri.
Presiunea negativa i prezenta lichidului pleural
costomediastinal (recessus costomediasti- nalis),
fac ca cele doua foite sa fie aderente i sa
iar inferior, intre pleura costala i cea
alunece una pe cealalta, in timpul micarilor
diafragmatica recesul costodiafra gm atic
respiratorii. In inflamatii suprafetele cu care ele
(resessus costodiaphragmaticus). La patrupe- de,
vin in contact devin rugoase. In aceste ca- zuri la
din cauza aezarii mai profunde a cordului, cele
palp are i auscultatie se percep freca- turi, iar ia
doua recesuri costomediastinale se pot atinge
percutie matitate, In cazul aderen- telor pleurale
anterior, acoperind cordul. La om, cor- dul este
partiale (sinechii), cavitatea pleurala este
aezat superficial, incat cele doua recesuri vin in
compartimentata. Pleura pulmonara poate stabili
contact numai la partea su- perioara a toracelui
prin intermediul acestor aderente contacte
(vezi proiectia organelor toracelui). puternice cu perefii toracici, ceea ce antreneaza
Pe varfiil pulmonului, pleura costala se dupa sine jena in respiratie. De asemenea, in
continua cu cea mediastinala, formand cupula condifii patologice, cavitatea pleurala poate
pleurei (cupula pleurae). Acesta este singurul loc deveni reala prin acumulare de sange
in care pleura se muleaza compiet pe suprafata (hemotorax), puroi (piotorax), lichid
organului. Cupula pleurei este intarita de (hidrotorax) sau aer (pneumotorax). Daca li-
membrana suprapleural! (mem- brana chidul patoiogic se acumuleaza lent, el poate
suprapleuralis) care se prinde pe proce- sul ajunge chiar i la o cantitate de 3 litri. Cand
transvers al vertebrei C 7 si pe marginea medial! cantitatea de lichid depa$ete 2 litri, organele
a primei coaste. Intre fasciculele sale de origine mediastinului sunt Impinse de partea opusa, iar
se afla gg. stelat, iar anterior de acesta a. hemidiafragma corespunzatoare se turtete. In
vertebral!. Din m. scalen mijlociu se desprinde cazul in care umplerea cavitatii se face brusc,
in, scalen minim (m. scalenus minimus), care are exist! pericolul aparitiei asfixiei, datorita
originea pe procesele transverse ale vertebrelor scoaterii brutale din functie a unei mari
Ce-C 7 i se insera pe cupula i pe prima coasta. suprafete din pulmon.
Formatiunile mus- culare si fxbroase descrise au Pleura este irigata de ramuri din aa.
rolul de aparat suspensor al pleurei. In bronice, intercostale, toracica interna,

40
musculofrenica. Venele sunt tributare v. azygos. sara o punctie pleurala, punctia pericardica sau
Drenajul limfatic ai pleurei visceraie a fost pneumotoraxul - introducerea de aer in cavi-
expus la pulmoni. in ce privete pleura parietala, tatea pleurala etc.
aceasta dreneaza limfa in gg. parie- tali toracici. Pentru proiectia organelor toracice sau a
Inervatia pleurei visceraie provine din aceleai recesurilor pleurale pe peretele toracelui se
surse ca i ale pulmonului. Pleura parietala folosesc reperele osoase precum i urmatoa- rele
primete nervi in raport cu partea de perete linii de referinta, conventionale, de la ni- velul
careia ii corespunde. Astfei, pleura costa.a toracelui:
primejte ramuri din nn. intercostali i din linia mediana anterioara (Linea media- na
simpaticul toracic, pleura mediastinala din nn. anterior);
vagi, frenici, intercostali, din plexul cardiac i linia steraala. (Linea sternalis), care este
din cel aortic, iar pleura diafragmatica din nn. verticala ce corespunde marginii laterale a
frenici i intercostali. Cupula pleurala este sternului;
inervata de ramuri din nn, frenici inferiori, din linia parasternal a (Linea parasternalis), ce
ramurile anterioare Cg-Ti, din simpaticul toracic trece vertical la distanta egala intre linia
i din plexul simpatic din jural a. subclavii. Spre steraala i medioclaviculara;
deosebire de pleura viscerala, cea parietala linia medioclaviculara (Linea mediocla-
reprezinta un vast camp reflexogen. De aceea, vicularis), sau verticala ce trece prin
excitarea sa brutala in traumatisme sau punctii jumatatea claviculei;
pleurale poate constitui punctul de pie- care ail linia matnelonara (Linea mamillaris),
unor reflexe ocogene. inexact suprapusa liniei medioclavi-
cuiare;
linia axilara anterioara (Linea axillaris
PROIECTIA PLEUREI 1 anterior), ce corespunde plicii axilare
PLAMANILOR PE PERETELE anterioare;
TORACIC linia axilara medie (Linea axillaris me-
dia), care trece vertical prin varful axi-
Regiunile pleuropulmonare se gasesc de lei;
o parte i de alta a mediastinului i in fieca- re linia axilara posterioara (Linea axilaris
se afla plamanul si pleura respective. Peretii sunt posterior), ce corespunde plicii axilare
urmatorii: superior este deschis, existand la acest posterioare;
nivel spatiul diutre primele coaste i coloana linia scapulara (Linea scapularis), sau
vertebrala, in care proemina cupula pleurala verticala ce trece prin varful scapulei;
(Cupula pleurae), clasic domul pleura!, regiunea linia paravertebrala (Linea paraver-
in care pleura se muleaza complet pe suprafata tebralis), care radiologic corespunde
varfului plamanului, inferior este diafragma; varfului apofizelor transverse, sau verti-
medial se afla pleura mediastinala, iar lateral, cala ce trece la jumatatea distantei dintre
anterior $i posterior, urrnand curbu- ra coaistelor linia scapulara i linia mediana
se gasete regiunea costala. Fieca- re cavitate posterioara;
pleuropulrnonara este invelita de pleura linia mediana posterioara (Linea mediana
parietala, sub care in regiunea costala se afla posterior), ce corespunde proce- selor
fascia endotoracica (Fascia endotho-- racica). spinoase, in general,
Topografia toraco-pleuro-pulmonara, Linia de proiectie a recesului costo-
prin care se intelege proiectia pleurei i a mediastinal drept incepe de la articulatia
plamanului pe peretele toracic, necesita o buna stemoclaviculara dreapta, depaete linia
cunoatere deoarece este de mare importanta in
practica medicala. Ea confera date despre
pozifia organelor, marime, deplasare, existenta
de lichid, prezenta zgomotelor normale i pa-
tologice. De asemenea, permite localizarea
exacta a unui organ in cazui in care este nece-

41
mediosternala ajungand in apropierea marginii articulatii sternocostale. De aici coboara para-
stangi a sternului in dreptul celei de a doua lei cu marginea stanga a sternului, in apropie-
pana la a IV-a articulatie sternocostala
stanga. De aici se abate spre dreapta
depaind linia mediosternala i ajunge
Piamini* in dreptul celei de a VI - VTI-a
articulatii condrocostaie drepte. Din
acest punct se continua cu linia de
proiectie a recesului costodiafrag-
matic drept. Aceasta incrucieaza
Rssura Cord coasta a VUI-a pe linia medio-
hdrison claviculara, coasta a IX-a pe linia
tab's axilara anterioara, coasta a X-a pe
Rssura' linia axilara medie, coasta a Xl-a pe
obliqua linia axilara posterioara i coasta a
XH-a pe linia scapulara, (fig. 38).
Linia de proiectie a recesului
Fie at costomediastinal stang coboara de la
articulalia stemoclaviculara stanga,
indreptandu-se medial pana la unghiul
sternal, unde ajunge in apropierea
celui drept. De aici coboara medial pe
Fig. 38 Proiectiile viscerelor toracice si abdominale pe marginea stanga a sternului pana la a
peretele anterior al toracehu IV-a articulatie sternocondrala stanga.
Din acest punct se abate spre stanga,
gasindu-se in al V-lea spatiu in-
tercostal stang la 1 cm de stem, iar in
al Vl-lea la cca. 2 cm de stern. De la al
VH-lea cartilaj costal stang in- cepe
linia de proiectie a recesului
costodiafragmatic stang, care are
aceleaji repere ca i cel drept. Astfel
recesul costomediastinal stang des-
crie o curba concava medial, intre a
IV-a articulatie sternocostala i al VII-
lea cartilaj costal numita incizura
cardiaca, (fig. 39,40).
Proiectia marginii anterioa- re
a pulmonilor corespunde in inspiratie
celei a receselor costome- diastinale,
pe cand in expiratie, intre pulmon i
reces exista un spatiu de 1,5 cm.
Marginea inferioara a pulmonilor
ocupa in mult mai mica masura
recesul costodiafragmatic, diferenta de
spatiu fiind de 3 cm in inspiratie i de
9 cm in expiratie.
Astfel, proiectia marginii in-
Fig. 39 Proiectiaplamdnului p a pleurei pe hemitoracele
drept

rea proiectiei recesului costomediastinal stang,


42
Fig. 40 Proiectia plamdnului i a pleurei pe hemitoracele
stdng

Cupula
pfeurae
Apex
pulmonis
Lobus
superior Ft
ssura
ottiqua
lobus
inferior
Pleura
mediastinalrs

Fig. 41 Proiectia plamanilor i pleurei pe peretele posterior al toracelui


ferioare a pulmonului incepe de la extremitatea culara, linia axilara anterioara, pe coasta a
anterioara a celui de-al Vl-lea cartilaj costal i VH-a, linia axilara medie pe coasta a VUI-a,
incrucieaza coasta a Vl-a pe linia medioclavi- linia axilara posterioara pe coasta a IX-a, iar

43
Margo inferior
Pleura
diaphragmatica
Recossus
cosiod ia phragmat i cus

44
S basale posterior
S faasafe laterals
S basale mediate S basale anterius S
S, apieale basale lateral e S
' - posterius
basale posterius
S apieale
S apicoposterius S
apicjale
S posterior

S medialis
S lateralis S
anterius
Dreapta S basale anterius Stanga
Anterior
Fig. 42 Proiectia segmentelor bronhopulmonare pe peretele anterior p lateral al toracelui

cea scapulara pe eoasta a X-a, ajungand in IV-a cu linia axilara posterioara, pana la a Il-a
dreptul capului coastei a Xl-a. De aid, pe linia articulatie stemocostala dreapta. In acest fel, pe
paravertebrala, atat in dreapta cat i in stanga se fata posterioara a hemitoracelui drept se
proiecteaza pana la vertebrele T 2-T 5 partea proiecteaza lobii superior i inferior, pe cea
vertebrala a pulmonului (fig. 41). laterals lobii superior, mijlociu si inferior, iar
Cupula pleurala se intinde de la vertebra anterior lobii superior i mijlociu. Pe fata
T 2 la articulatia sternoclaviculara cores- posterioara i laterals a hemitoracelui stang se
punzatoare i trece prin partea cea mai mediate proiecteaza ambii lobi, iar pe cea anterioara
a fosei supraclaviculare (fig. 42). lobul superior.
Proiectia fisurii oblice a ambilor pul- Proiectia recesurilor costomediastinale
moni incepe pe fata posterioara a toracelui in determina pe fata anterioara a toracelui dona
dreptul coastei a IV-a se sfarete ia a Vl-a zone triunghiulare: superior triunghiul timic, iar
articulatie costocondrala. Fisura orizontala se inferior triunghiul pericardic, Triunghiul timic
proiecteaza pe hemitoracele drept, pe linia care are varful la unghiul sternal, iar baza la
se intinde de la incrucijarea coastei a marginea superioara a manubriului sternal.

45
MEDIASTINUL
(mediastinum)

MEDIASTINUL, o alta regiune de care corespunde tirnusului i res- pectiv cordului


importanta vitala a cavitatii toracice, ocupa partea (vezi fig.43). La copil, cordul are raport mai redus
mediana, dintre cei doi pulmoni, a acestei cavitati. cu peretele anterior tora- cic fund acopeiit de
El este turtit lateral i se intinde mult timus care este foarte dezvoltat i coboara pana la
antero-posterior dar in special in inaltime, fiind nivelul ventricu- lului drept. in acest fel recesurile
un culoar anatomic de trecere atat in perioada costomediastinale sunt departate lateral, mai ales
fetala cat i la adult. La embrion, gatul, viito- rul in partea superioara, iimitand intre ele o arie
torace i abdomenul, comunica larg intre ele. triunghiulara cu baza superioara, i'ntinsa din
Ulterior, formarea organelor cervicoto- racice i dreptul cordului pana la manubriul sternal (fig-
alungirea corpului embrionului, implied o migrare 43).
generala in sens craniocaudal, aa cum a fost La nou-nascutul care nu a respirat, limita
aratat in primul capital. Astfel se explica de ce intre pleura mediastinala i cea costala este mai
unele organe (cordul, diafragma) au sursa de iner departata de stem deoarece pulmonii inca nu s-au
vatic si uneori de vascularizatie la nivelul gatului. extins In toata cavitatea pleurala. Primele
La sfaritul lunii a 3-a intrauterine, mediastinul respiratii modifica aceste raporturi. Sternul se
apare complet constituit, umplut cu mezenchim, departeaza de coioana, iar recesurile pleurale i
i se intinde ante- ro-posterior intre stern i marginale anterioare ale pulmonilor se apropie de
coioana vertebrala, iar supero-inferior, de la baza linia mediana. Ex- pansiunea pulmonilor se
gatului la diafragma. Limita superioara a realizeaza la inceput in partea inferioara dar in
mediastinului co- respunde planului aperturii cursul primei saptamani prin aerarea i a partilor
superioare. Limita lui inferioara este reprezentata superioare ei se insinueaza intre timus i peretele
de partea cen- trala a fetei superioare a toracic. Spatiul ocupat de timus ajunge in acest
diafragmei. In cele 2/3 anterioare diafragma este fel mai ingust dar mai adanc antero-posterior.
aproape onzon- tala. In 1/3 posterioara diafragma Dupa o luna, situatia devine asemanatoare ceiei
coboara oblic spre coioana lombara, ceea ce de la adult, iar intre cele doua triurighiuri libere,
alunge^te vertical mediastinul pana la limita recesurile pleurale se apropie atat de mult incat in
inferioara a coloanei toracice. Inaltimea unele cazuri se depajesc unul pe altul.
mediastinului in partea lui anterioara este mai
mica i cores- pund(2 inaltimii sternului intre
recesurile pleu- rale costomediastinale.
Lateral, mediastinul este limitat de ple-
urele mediastinale. Acestea se muleaza strans pe
organele mediastinului intre care tind sa se
insinueze i astfel nu au o dispozitie paralela intre
ele.
In ceea ce privete grosimea mediasti-
nului, acesta create catre paitea inferioara unde se
afla cordul. Ea ramane mica posterior de cord,
unde mediastinul prezinta o zona de gro- sime
mijlocie.
Limita anterioara a mediastinului difera la Fig. 43 Vedere anterioara a cavitatii
adult de cea de la nou-nascut. La adult dis- tanta toracice dupa ridicarea plastronului
dintre cele doua recesuri pleurale sternocostal
costomediastinale este foarte ingusta in portiunea
mijlocie a sternului, iar superior i inferior de
acesta, se delimiteaza cate o arie triunghiulara

46
Mediastinul nu este nici o cavitate i nici frontal; densificarile perivasculare, celelalte li-
un sept ci o regiune viscerala ocupata de organe gamente pericardice etc. Zonele de mare suplete
strans legate intre ele. care realizeaza un tot. In sunt locul in care de altfel se produc berniile
ele se gasesc: cordul cu pericardul i vasele mari; mediastinale 1 se gasesc in partile an- tero-
partea toracica a canalului ali- mentar; partea superioare (posterior de manubriu) i res- pectiv
mijlocie i inferioara a arborelui respirator postero-inferioare (posterior de cord) ale
extrapuimonar; timusul; o retea vas- culara mediastinului. In mediastin se descriu doua
limfatica complexa presarata cu statii formatiuni adipoase bine constitute, repre- zentate
ganglionare; trunchiurile nervoase i tesut de corpul adipos retrosternal i spatiul subcardic.
conjunctiv mediastinal. Faptul ca in pneumomediastin aerul
Acest tesut umple spatiile dintre organe patrunde in tot mediastinul, dovedete incon-
sub forma i grosimi variabile, asigurandu-le sistenta sau caracteml incomplet, discontinuu, al
acestora o anumita independents, anatomo- diverselor septuri care sunt larg permeabile la aer
fimtionala. Textura histologica este realizata de i apar lipsite de semnificatie functionals.
fibroblaste, adipocite, substanta fundamentals i Aa cum s-a descris, mediastinul nu este
fibre colagene i elastice, cu densitate, suplete, un spatiu inchis ci comunica cu regiunile vecine.
permeabilitate i laxitate va- riabila in functie: de Superior, lipsa limitelor anatomice face
specia animala, de individ i de regiunea ca unele procese patologice cervicale sa poata
considerata. Acest tesut conjunctiv nu este inert. migra sau sa se poata extinde in mediastin sau
El nu are doar rolul de a umple golurile, ci are invers (ex. gua toracica).
elemente active receptive la influente mecanice, Inferior, diafragma prezinta la nivelul ei
clinice, neurovegetative, hormonale etc. numeroa.se orificii care permit legatura cu
cavitatea abdominala.
Lateral, anturile costaie situate prin
defmitie posterior i in afara limitelor teoretice nu
V. thyreoidea ima N
Trachea
V. brachio ar trebui ataate spatiuiui visceral me- dio-toracic,
cephalic
dextra dar absenta limitelor nete cu par- tea posterioara a
pyV brachio
Thymus cephalica mediastinului, precum ?i interactiunile patologice
sinistra
caie se intalnesc in mod obijnuit intre aceste
Recessus
.costomedi zone contigui, de- termina in practica sa fie
astinalis
Cavum
pleurae
sinister
incluse in mediastin. De asemenea in hil, tesutul
mediastinal se continua fara limits cu tesutul
Fig. 44 Vedere anterioard a toracelui la nou
nascut (in stg. inainte de expansiunea
pulmomdui
Structura lui este fixa i rigida in jurul interstitial peribronjic $i pulmonar aa incat
inimii, a trunchiurilor arteriale i a traheei, care stabilirea unei demarcatii nu poate fi decat
sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai putin conventionala. Patologia acestei regiuni impu- ne
ferma i mai labila in jurul vaselor venoase i ca pe de o parte cele doua bronhii principal cu
limfatice, a esofagului i a nervilor. Ca zona de toata. originea extrapulmonara sa nu fie ataate
rezistenta se admit: ligamentul sternoperi- cardic, mediastinului ci sistemului respirator de care sunt
teaca conjunctiva periesofagotraheala care este indisociabile patologic. Cancerele bronice sunt
totui neomogena i discontinua; ligamentul considerate astfel afectium pul- mo nare care doar
interpleural care unete fundurile de sac pieurale in mod secundar invadeaza in mediastin, Pe de
interazygoesofagian i interaorti- coesofagian sub alta parte ganglionii limfatici din hil pana la
forma unei condensari in plan ganglionii interbronjici trebuie considered ca
apartinand mediastinului deoarece patologia lor
nu poate fi disociata de aceea a ganglionilor

47
situati in plin mediastin.
Din punct de vedere functional,

48
Mediastinul joaca deci un rol de amortizor, de
lubrefiant i izolant, asigurand un echilibru static
i dinamic intre cele doua hemitorace. Situ- atia
lui mediana se pastreaza nu doar in caz de
simetrie a presiunilor din cele doua cavitati
pleurale, ci i in caz de pneumotorax unilateral,
prin functia sa regulatoare proprie. Presiu- nea in
interiorul mediastinului este egala cu cea
atmosferica.
Intoarcerea venoasa este favorizata de
aspiratia diastolica a cordului i de aspiratia
toracica in inspiratie (vis a fronte) fapt mai
evident la cei cu mediastin suplu la care exista o
aritmie cardiaca legata de respiratie.
Impartirea mediastinului s-a facut dupa
criterii anatomice diferite, anatomochirur- gicale,
radiologice etc., dar toate acestea nu sunt decat
conventionale deoarece nu au substrat anatomic
evident cu toate ca prezinta o reala important
practica.
In sens vertical s-a descris un mediastin
superior i altul inferior cu limita la nivelul
planului orizontal care trece prin partea supe-
rioara a arcului aortic, fie la cel prin bifurcatia
traheei. in sens artero-posterior s-a descris un
mediastin anterior i altul posterior separat printr-
un plan frontal tangent la fata anterioara a
bifurcatiei traheei. Partea anterioara care in acest
caz cuprinde 2/3 din mediastin este sub- impartita
mediastinul realizeaza un tot caruia i se atribu- fie in doua etaje (inferior cardiac i superior) fie
ie un rol de echilibrare, amortizare i izolare a in trei (inferior cardiac, mijlociu al marilor vase i
elementelor pe care le confine, un rol in hemo- superior timic). In sfarit, sunt autori care descriu
dinamica circulatiei venoase de intoarcere, o loja mediastinal a mijlocie limitata de un plan
precum i alte roluri dintre care uncle ipoteti- pre- i altul retro- traheobronic, in care lateral
ce. este inglobat hi- lul.
In ceea ce privejte primul rol, trebuie Impartirea anatomo radiiologica in 9
mentionat ca mediastinul prin intermediul ple- campuri prin doua planuri orizontale i doua
urelor sufera variatiile manometrice i cinetice frontale este de asemenea conventionala dar este
ale ciclului respirator. El Ti marete volumul utila in practica, pentru localizarea mai uoara a
in inspiratie odata cu cutia toracica, defor- unui proces patologic la nivelul mediastinului.
marile respiratorii fund absorbite in special la Nomenclatura Intemationala recunoa- te
nivelul celor doua zone slabe. In el se transmit o parte superioara, mediastinul superior, i
impulsurile sistolodiastolice ale masei cardi- inferior de acesta, mediastinul anterior, mijlociu
oaortice sau modificarile din timpul deglutitiei i posterior.
La toate aceste solicitari el opune o rezistenta Mediastinul superior (mediastinum
plastica legata de stractura sa anatomica. superius) se Intinde de la planul aperturii tora-
Rezulta astfel o adaptare semiactiva- cice pana la planul care trece prin unghiul
semipasiva 1a. modificarile de forma, pozitie i
presume, prin care organele mediastinale sunt
sustrase influentei ritmice a micarilor respi
ratorii, avand asigurata i independent moto- rie
reciproca necesara bunei lor functionari.

49
V. branch iocepbabc a sinistra -^A.etvv- tboracicae
N. phrenicus cum vasa internae brachiocephalica
pericardiaco- phrenicae sinistra clextra
N phrenicus cum vasa
N.vagus sinister A, subciavia pericardiacophremcae dexttm
sinistra Truncus branch iocephalicus N.
vagus dexter
Ductus thoracicus
N, iaryngeus reccurens sinister Esophagus
V. intercostalis superior sinistra Trachea
V. intercostalis superior
Truncus sympathicus sinister dextra
dexter
sympathicus

N. pi! renit
us cam
A. caratis communis Ya sa ' - ' p eric ardio phrenic ae
sinistra dexttde
phrenicus

V
.

dg. 46 Sectiune transversala prin mediastin la nivelul vertebrelor T2~ T3 (schema) c


a
Arcus aorta# . et YY.tboracicae internae v
ctim, vasa
pericardtacoph a superior
ren / cae Trathe a
sinistrae N.vagus dexter azygos
N. vagus Esopha
sinister
N, Iaryngeus gus Ductus thoracicus
v
reccurens s Xj Bimo
inister dexter
V. hemiazygos
accessorial fiVra N vr-Tr uncus
sympa- > v
------ y
^runcus thicus dexter
sympa
thicus s?
sinister
sternal i fata fig. 16 cu apertura toracica
inferioara a superioara). in mediastinul
corpului vertebrei superior sunt cuprinse originile
T 4 , fund marginita muchilor sternohioidieni i
anterior sternotiroidien
de i i partea
manubr inferioara a
iul ster- muchilor
nal, Fig. 47 Sectiune transversala prin mediastin la nivelul vertebrei T4 (schema) lungi ai
posterio gatului;
r de primele patru vertebre toraci- ce, iar lateral
de pleurele mediastinale (vezi

50
arc ga; nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recu-
ul rent stang; traheea, esofagui i ductul toracic;
aort resturile timusului i ganglionii limfatici
ic (paratraheali, mediastinali anteriori i o parte din
Truncu cu cei traheobronici).
sympathi Mediastinul anterior (mediastinum
cus Oesophagus anterius) este cuprins intre corpul steraului i
V. azygos cava su pericard. Intre unghiul sternal i perechea a 4-a
perior
Orta de cartilaje costale el este foarte ingust datorita
ascenders apropierii celor doua recesuri pleurale
Radix ,
pulmonis costomediastinale care la copil pot ft chiar su-
vas prapuse unul altuia. In (esutul conjunctiv lax
N spicm- Co care umple mediastinul anterior se gasesc li-
chnicus r
major gamentele sternopericardice, 2-3 ganglioni
ele limfatici i mici ramuri mediastinale ale arterei
Aorla care
desconciei toracice interne.
Diaphragm
plea Mediastinul riiijlociu (mediastinum
ca medium) cuprinde inirna cu pericardul, aorta
din ascendenta, partea intrapericardica a venei cave
el superioare, partea terminals a venei azygos,
(tru bifurcatia traheei cu ceie doua bronhii princi-
Fig. 48 Vedere laterald drecipta a mediastinului pale, tranchiu! pulmonar cu arterele pulmonare
n- chiul brahiocefalic, artera carotida comuna dreapta i stanga, venele pulmonare drepte i
stanga i artera subciavie stanga); venele stangi, nervii frenici, o parte a plexului cardiac i
brahiocefalice i partea superioara. a venei cave cativa ganglioni limfatici traheobrongci.
superioare, vena intercostala superioara stan Mediastinul posterior (mediastinum
posterius) are ca limita anterioara bifurcatia
N. phrenicus cum vasa pericarcfacophrenic ae
traheei, venele pulmonare, pericardul i partea
Truncus
vv.thcracicae
pulmonalis
mternae
Pericardium Aorta
ascendens
'gh
A. pulmonalis sinistraYJVrt N.phrenicus cum vasa
pericardraiophrenlcae
N. vagus sinister dexttve
Auriculas dexter A.
Bronchus pul mar) alis d extra
principalis Bronchus princbalis
sinister dexter
Aorta descehden
v, hemiazigos accessona' Esophagus N. vagus
dexter V. azygos
Pul mo sinister
Raima dexter Ductus
Truncus
thoracicus Truncus
sympathi cus
sinister sympthicus dexter

Fig. 49 Sectiune transversald prin mediastin la nivelul vertebrei 7) (schema)

51
Pericardium
.et YV. thoracicae intern ae
N. phrenicus cum vdso
pericardiacophrenicae sinistrae _ 'iTT-jCvyg.^ ___ __

phrenicus cum
vasa pericardiaco-
phrenic ae dextern
'/Yp^'r^^Sinus ob(iquus
pericardii
N. vagus sinister
Pulmp dexter
Esophagus N. vagus
Pul mo sinister - dexter -Ductus
thoracic us
A subclavia sinistra V.
Trachea
hemiazygos
Truncus sympathicus sinister Truncus syrnphathi
cus dexter

Fig. 50 Seciitme transversala prin mediastin la nivelul vertebral T? (schema)


posterioara a diafragmei, care este mult incli-
nata inferior in aceasta treime posterioara.
Dispozitia diaffagmei face ca inaltimea medi-
astinului posterior sa corespunda la toata in-
tinderea ultimelor vertebre toracice. in medi-
astinul posterior se gasesc: esofagul, aorta
descendenta toracica, venele azygos i
hemiazygos, canalul toracic, nervii vagi i
splanchnici i ganglionii limfatici mediastinali
posteriori.
Raporturile viscerale in interiorul me-
diastinului sunt evidentiate pe figurile
subschematice 4-9 unde se poate distinge
aezarea spatiala a tuturor elementelor com-
ponente.

Fig. 51 Vedere later ala stdngd a mediastinului

52
TIMUSUL
(thimus)

GENERALITATI: 0RIG1NE EM- steroizi: cortizon, hormonii sexuali i ACTH.


BRIOLOGICA, EVOLUTIE, FUNCTII. Ti- Dupa incetarea actiunii agentului cauzal, de cele
musul este organul central al sistemului iniun al mai multe ori organul regenereaza.
organismului i ia natere la om in regiunea Recent datele privind marimea i gre-
cervicala - respectiv branchiala, din endoder- utatea timusului la adulti i batrani sunt puse la
mul partii anterioare a pungii a treia branchiale indoiala. Din cercetarea timusului la decedati
interne. In stadiul definitiv insa, el devine organ accidental prin traumatisme, deci la indivizi fara
toracic - mediastinal, datorita procesului de afectiuni patologice, s-a constatat ca di-
"descensus" visceral pe care il formeaza mensiunile i greutatea organului sunt mai mari
impreuna cu inima i pericardul - de acesta din decat cele clasice (prezentate mai sus) obtinute
urma fiind legat inca din primele faze ale pe bolnavi decedati in spital in urma afectiunilor
dezvoltarii sale. patologice. Acest fapt sugereaza persistenta unei
Datorita originii embrionare din pun- functii tiinice dupa varsta pubeitatii.
gile branchiale, timusul cu glandele paratiroide Inca in 1841, timusul impreuna cu ti-
i corpul ultimobranchial sunt numite i orga- roida, splina i suprarenala au fost incluse de
ne biranhiogene In cursul dezvoltarii, mugu- rii Henle in grupa organelor cu secretie interna, dei
acestor organe ii pierd legatura cu peretele secretia sa endocrina a ramas necunoscuta pana
intestinului branchial - viitorul faringe - i se astazi. Incadrarea in grupa acestor organe a avut
aseaza in regiunile in care le gasim definitiv la baza mai mult aspectul structurii sale
situate. microscopice, fiind format din grupuri de celule
La om i multe alte mamifere timusul epiteliale in stransa relatie cu reteaua capilara.
are origine endodermala. La pore i marsupi- Totui acest aspect nu demonstreaza o structura
ale, la formarea sa, participa si ectodermul, deci de glanda cu secretie interna tipica. Nici datele
este de provenienta ecto- endo-dermala. de patologie i observatia clinica nu au adus
Ciclostomele nu au timus (Hammar 1936). argumente solide care sa ateste ftmetia endocrina
Timusul este un organ cu dezvoltare i a timusului, ca in cazul tiroi- dei sau altor glande
functii depline in copilarie, iar dimensiunile sale endocrine. Moartea timica brusca, la indivizi cu
sunt variabile cu varsta. La om cantarete la hipertrofie i hiperfunctia organului, descrisa
nastere 12 g i crete repede pana la varsta de 2-3 inca in secolul trecut (Kopp 1830) i explicata
ani dupa care isi mentine greutatea i marimea ulterior prin scaderea pronuntata a glicogenului
castigate sau create lent pana la pubertate, cand in miocard sub actiunea unui hormon timic
are greutatea de 35-40 g. Dupa pubertate incepe (Bomskov, Holscher i Hartman 1942)
procesul de involutie naturals sau involutie de neidentificat i el a ramas o ipoteza de domeniul
varsta a timusului, incat la 25 ani cantarete 25 istoriei medicinii. Astazi se recunoate insa ca in
g, la 60 ani 12 g, iar la 70 ani 6 g. In involutie extracted timice exista o serie de factori umorali,
parenchimul timic este inlocuit cu tesut hor- moni timici, cu structura chimica
conjunctiv adipos i fibres. Cu toate acestea neprecizata care aetioneaza local in timus, sau
organul ilsi pastreaza forma generala. Pe langa intra in circulatia sistemica. influentand
involutia naturala sau fizi- ologica exista i o transmisia neu- romusculara, calcemia, glicemia
involutie accidentals a timusului produsa de sau dezvolta- rea i mentinerea structurii
boll infectioase, cancer, inanitie, avitaminoze, organelor limfoide periferice (sau secundare).
iradiere cu raze X, involutie de sarcina, involutie Functiile principaie
de stress, involutie sezoniera etc. Bolile
infectioase din copilarie determina freevent o
involutie prematura a timusului. Involutia
timusului poate fi determinate de hormonii

53
ale timusului au fost precizate in ultimele doua originea initiala in timus, multa vreme crezandu-
decenii, acestea fund; fimctia imunologica i cea se ca ele sunt produse de celulele
de stimulate a sinapselor neuromuscu- lare epitelioreticulare timice sau de mezenchimul
(placile motorii). timic local. Cercetarile recente au aratat insa ca
ele provin inca in primele faze ale organo-
genezei timusului din celulele stem (matca)
(hemocitoblati) produse la inceput in peretii
sacului vitelin, ulterior in ficat i splina - cand
aceste organe indeplinesc funetii hematopoe-
tice - i in final in maduva oaselor. De aici prin
circulate sanguina aceste celule ajung in timus
unde populeaza mai intai partea perife- rica a
corticalei lobulilor timid, dand na^tere 1a.
limfoblati. in continuare, prin procese de
multiplicare i diferentiere celulara, in corti- cala
lobulilor timusului ?i progresand spre jonctiunea
corticomedulara, in contact cu celulele
epitelioreticulare sau sub influenta fac- torilor
umorali produi de acetia, limfocitele ii
catiga in timus imunocompetenta. Ele devin
astfel limfocite T sau timodependente, celule T
sau timocite (de talie mica) care la jonctiunea
corticomedulara strabat peretele venulelor
postcapilare i tree in circulatia sistemica prin
care ajung in organele timodependente
periferice: splina, ganglioni limfatici i placile
Payer. In splina ele populeaza i se inmultesc in
tecile periarterio- lare ale pulpei albe, iar in
ganglionii limfatici in zonele paracorticale.
Limfocitele T nu pro- duc anticorpi umorali dar
au rol esential in imunitatea celulara, De aici
rolul major al timusului in respingerea grefelor
de tesuturi straine i in bolile autoimune.
Prezenta limfo- citelor T este insa indispensabila
in produce- rea anticorpilor umorali de catre
celulele sau limfocitele B cu origine in maduva
oaselor i care in reactiile imunologice de
aparare se diferentiaza in plasmocite, celule
produca- toare de anticorpi umorali. Limfocitele
T sunt celule helper care aetiveaza limfocitele B
in formarea de plasmocite. Cea mai mare parte a
limfocitelor care circula in sange sunt limfocite
T, de aceea ele mai sunt numite i limfocite
circulante. Aceasta din cauza ca ele parasesc
organele limfatice periferice dupa ore sau zile i
intra in sange, indirect (pe cale limfatica) din
Fig. 52 Timusul de diverse origini ganglionii limfatici sau indirect prin pulpa roie,
Imunoiogic timusul este un organ limfoid - dar in splina. Limfocitele B sunt mai stabile ca
limfocitele de un anumit tip pe care le produce sediu. S-a constatat ca limfa
(limfocite T, celule T, timocite), care constituie cea
mai mare parte

din populatia celulara a organufui, nu-i au


54
ductului toracic contine 10-20% limfocite B i dupa 4-5 luni de la timectomie. Se crede ca

80-90% limfocite T. Dupa o recirculatie de atrofia organelor limfoide periferice sau se-
cateva ore ele se reintorc in ganglioni i splina. cundare (timodependete) este consecinta lipsei
Durata de viata a majoritatii limfocitelor T este unui factor umoral care in mod normal
lunga fiind denumite i limfocite de viata lun- stimuleaza dezvoltarea tesuturilor limfoide.
ga, caci traiesc pana la 500 de zile; limfocitele B Timectomia la animalele adulte nu este urmata
sunt in general de viata scurta, traiesc pana la 12 de efecte atat de pronuntate ca la cele tinere.
zile. In rejectia grefei de tesuturi straine, ti-
Cercetarile experimentale au aratat ca la mocitele T patrund in transplant i prin actiu- ne
obolanii nou-nascuti timectomia este ur- mata local! distixig celulele tesutului transplantat
de depletia limfocitelor T in corticala lo- bulilor AEZARE $1 RAPORTURI. In to- race
timusului, de atrofia organelor limfoide timusul este situat la om in mediastinul superior,
timodependente i de limfopenie cu scaderea retrosternal i anterior de vasele mari, trahee i
reactiilor de aparare imuna i chiar moarte pericard. La acest nivel este

55
Trachea _
A. carotis communis dextra A, carotis communis sinistra
Truncus brachiocephalicus A.
A. subclavia sinisti'a
subclavia dextra
V. subclavia dextra

V.cava
superior

Pericardium
Fig. 55 Thymus

V brachiocephalica
sinistra
Thymus
Lobus dexter
Pulmo
sinister
Lobus
sinister
aezat posterior de manubriui sternal i ocupa lama tiropericardiaca; lateral loja este formata din
trigonul timic sau extrapleural superior a! me- tesutul conjunctiv al tecii carotice a manunchiului
diastinului (neomologat in N.I.).Acest trigon este vasculonervos al gatului, care se continua. in
marginit pe laturi de recesurile costomedi- astinale, mediastin spre pericard, clavi- cula i peretele
care de cele mai multe ori acopera partile laterale toracic
ale timusului i este oriental: cu varfol in jos. La
fat i nou-nascut extremitatile superioare sau
coarnele timusului (partea cervical!) pot ajunge
pan! la glanda tiroida, iar inferior extremitatile
organuiui ating deseori diafragma. Rouviere
descrie timusului o adevarata loja fibroasa m care
este cuprins. Aceasta. este formata: anterior, de
lama mijlo- cie a fasciei cervicale i prelungirile ei
in medi- astin - ligamentele sternopericardice,
posterior, de o lama de tesut conjunctiv ce vine de
pe fata anterioara a glandei tiroide, trece peste
vena brahiocefalica stanga i ajunge in peri- card -

56
La om, mai ales in copilarie, cand lobii
timusului prezinta coarne superioare, acestea au
raporturi posterioare cu traheea, manun- chiurile
vasculonei"voase ale gatului, nervii cardiaci
simpatici, neivii frenici i anterior cu mujchii
sternotiroidian sternohioidian.
Fata anterioara a timusului servete in
clinica la delimitarea matitatii timice care
corespunde, in general, trigonului timic al me-
diastinului. Inferior, matitatea timica se continua
cu cea cardiaca, asa cum umbra radiologi- ca a
timusului se continua cu cea a cordului.
Limita inferioara a timusului este i ea
variabiia, dar in medie corespunde spatiului trei
sau patru intercostal.
Anterior i lateral are raporturi cu
marginile anterioare ale plamanilor, cuprinse in
recesurile costomediastinale.
Fata posterioara a timusului vine in raport
prin intermediul pericardului cu atriul drept,
trunchiul pulmonar 51 aorta ascendenta. in
mediastinul superior, posterior de timus se alia
vena cava superioara, arcul aortic cu trunchiul
arterial brahiocefalic, originea carotidei

57
comime stangi i arterei subclavii stangi, Timusul este un organ parenchimatos,
vena brahiocefalica stanga, nervii cardiaci inferior! de forma alungita, turtit anteroposterior. El este
1 nervn ffenici, iar posterior de vasele mari pe alcatuit dintr-un lob drept (iobus dexter) de
linia median!, traheea. regula mai mare i altul stang (lobus sinister)
In chirurgia modern! timusul se uniti intre ei prin tesut conjunctiv. Planul care
abordeaza pe cale mediostemala, calea de ac- ces separa lobii trece oblic de la dreapta liniei
mai veche, cervical! a fost abandonata. Datorita mediosternale catre stanga i posterior. Lobii
acestei aezari i raporturilor pe care ie are, in sunt formati la randul lor din Sobe.li timid
hipertrofii sau tumori timice se produe (lobuli thymi). La periferie se gasegte capsuia
compresiuni pe trahee cu tulburari respi- ratorii sau conjunctiva din care pleaca trabecule sau
pe venele mari cu staza venoasa in teritoriui septuri incomplete ce separa lobulii intre ei.
tributar lor. Acelea.i raporturi explica dificultatile Pana la pubertate capsuia este subtire, ulterior
i incidentele din chirurgia ti- musului se ingroaa. In capsuia timica, diferit de
reprezentate de lezarea vaselor mari i a ganglionii limfatici, nu intra nici un vas
pericardului. limfatic. Microscopic, lobulii sunt formati dm
STRUCTURA TIMUSULUI La corticala i medulara mai deschisa la culoa- re.
petii teleosteni timusul se prezinta ca o pat! Corticala invelete medulara ca o caciula,
albicioasa in cavitatea branchiilor, rezultata prin deoarece medulara fiecarui lobul timic se con-
dnerentierea epiteliului acestuia asemanandu-se cu tinua cu un cordon niedular central care
tonsilele amfibienilor i mamiferelor. La amiibieni strabate lobii stang i drept longitudinal. Acest
este un organ cervical ajezat posterior de branhii i cordon solidarizeaza lobulii timici intre ei i
de organul auzului. La pasari se prezinta ca doua prin el patrund in lobul vasele sanguine.
cordoa- ne segmentate dispuse in lungul venei CORTICALA este format! din celule
jugulare de la baza craniului pan! la inima, iar la epiteliale de origine endodermala dispuse in retea,
reptile este format din doi lobi situati ventral si de unde i denumirea lor de ceiuie
medial de vena jugular! i in dreptul glandei epitelioreticulare. In ochiurile retelei i deci in
tiroide. jurul celulelor se afla limfociteie mari, mijlo- cii i
mici. Acestea din urma numite i celule T se
observa in partea profunda a corticalei catre
jonctiunea corticomedulara, unde ajung prin
spatiile perivasculare prin care circula. Un alt tip
de celule sunt macrofagele - fara desmozomi si
tonofilamente de origine mezenchimala,
cozinofile i rare mastocite.
MEDULARA este format! din
acelea$i tipuri de celule dar demsitatea limfo-
citelor este mai mica decat in corticala. Me-
dulara prezinta ca formatiuni microscopice ca-
racteristice corpusculii Hassal, proveniti din
celule epitelioreticulare i care cresc numeric in
mvolutia timusului. Rolul corpusculilor Hassal
este inca neprecizat.
V ASCULARIZATIE. Timusul este
vascularizat de artere cu originea in arterele
toracice interne, mediastinale anterioare,
pericardofrenice i mai putin freevent de ra-
muri provenite din arterele tiroidiene inferioare
i tiroidiana ima cand ea. exist!. Corticala ti-
musukii este irigata numai de capilare san-
guine, care iau natere din arteriole situate la
jonctiunea corticomedulara. Capilarele

58
Truncus Trdched A. carotis
brachiocsphalic interna
u
A, subclavia
sinistra
V brachiocephct
lica dextrd _V. brachio-
cephalica
Vv. pericardo
sinistra
frenice

Vv. siaa.
N,
phrenicus
timice: N.

phrenicus
Ttymus

Fig. 57 Vascularizatia timusului


formeaza in corticala arcade anastomozate dupa (ansa hipoglosului) care ar fi fibre simpatice ca
care se remtorc spre partea profunda a corticalei i cele din nervul frenic. Nervii intra in organ pe
i se varsa in venele postcapilare situate tot la fata posterioara (Cordier i Coulouma 1933).
jonctiunea corticomedulara. Prin peretele
acestora din urma limfocitele T tree in sange.
Intre sange i limfocitele din corticala timusului
se interpun: peretele capilar, spatiul pericapilar
i un manon de celule epitelioreticulare cu
membrana lor bazala for- mand a.ja numita
BARIERA TIMK'A. analogs. barierei
hematoencefalice. Rolul acestei bariere este de
protejare sau impiedicare a contactului dintre
antigenii din sange i populatia limfocitara a
timusului in timpul in care acestea ii catiga
imunocompetenta. Sangele venos este drenat din
medulara prin vene din jurul car ora se afla mult
tesut con- junctiv ji care sunt tributare vendor
toraciice interne, venei brahiocefalice stangi,
vendor ti- roidiene inferioare i
pericardofrenice.
Timusul nu are vase limfatice aferen-
te, iar in corticala lobulilor nu exista nici un fel
Fig. 58 Vasele timusului (trei lobuli timid)
de vase limfatice. Limfa circula in corticala prin
spatiile pericapilare. In schimb prezinta vase
limfatice aferente care pleaca din medulara.
Eferentele limfatice au fost studiate amplu de
Severeanu in 1906 i de Barteles in 1909. Ele
due limfa la ganglionii peritraheali,
peribronici, mediastinali anteriori iar o parte
din ele insotesc venele toracice interne.
INERVATIE. Nervii timusului vin de la
organ pe calea vaselor i sunt ramuri din nervul
vag, nervul frenic, rareori din nervul
laringeu recurent i ramuri din ansa cervicala
59
%

IMIMA 1 PERICARDUL

Organogeneza. Anomaliile congenitale ale inimii

Dezvoltarea eordului, organul central al miocardului i celuleie mezoteliale ale epi-


aparatului cardiovascular, incepe inca la cardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispare,
embrionul de 1,5 mm, la sfaritul saptamanii a iar tubul cardiac ramane legat de pericard doar la
IH-a, Circulatia sangelui la embrionul uman extremitati, in rest fiind liber in cavitatea
apare in stadiul de 7 somite, respectiv in pericardica. Tubul cardiac are un capat arterial,
saptamana a IV-a de viata intra uterina. cefalic i altul venos, caudal, intre extremitati se
De timpuriu, la nivelul viitoarei diferentiaza dilataitiile, separate la exterior de
extremitati cefalice, anterior de placa neurala i anturi, Dilatatia dinspre capatul arterial poarta
lama procordala (viitoarea membrana numele de bulbul primitiv al eordului (bulbus
bucofaringiana), in regiunea numita arie cordis primitivus), dupa care urmeaza ventriculul
cardiogena, se diferentiaza din mezenchim primitiv (ventriculus primitivus) i atriul primitiv
primele celule angioformatoare. Acestea, vor (atrium primiti- vum) in care se deschide sinusul
forma un piex vascular endotelial in stransa venos (sinus venosus) care are doua coarne
relatie cu splanchnopleura, din care iau nagtere (cornua sinus), unul stang $i altul drept.
doua tuburi endoteliale, unul stang i altul drept. Comunicarea dintre atriul primitiv i ventricul se
Datorita flexiunii laterolaterale a discu- lui numete canal atrioventricular (canalis
embrionar ceie doua tuburi se apropie median tot atrioventricularis). De mentionat ca initial atriul
mai mult i treptat fuzioneaza unul cu altul in primitiv i coar- nele sinusului venos sunt
directie cranio-caudala. Se formeaza astfel tubul extrapericardice, ele fiind ulterior incorporate in
cardiac primitiv unic, stratul sau endotelial cavitatea pericardica.
devenind endocardul eordului defi- nitiv. Bulbul eordului se continua cranial cu
Concomitent se formeaza cavitatea pe- ricardica. sacul aortic sau cu aortele ventrale din care
Tubul cardiac este suspendat de pe- ricard prin pleaca succesiv arcurile arteriale aortice sau
mezocardul dorsal Formarea i accentuarea arterele branchiale, care dupa ce strabat an- tero-
flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar posterior arcurile branchiale se deschid in crib
(vezi fig. 59) determina bascularea cu 180 in dorsala
jurul unui ax transversal a
. . Sinus venos
primordiu- lui Atnu prupitiv
pericardului i cor- Vena precarclihala- cardmaia cornund
dului. Ca urmare acestea Arcuri arterial aortice Vena posicardinala
Vena ombilicala
se vor situa anterior de intestinul
anterior i superior de sacul vitelin A ombilicala
i septul transvers unde formeaza Cordon ombrlicai
umflatura cardiaca (prominentia
cordis). Odata cu aces- te procese
celuleie mezenchimale din
splanchnopleura se dispun ca o
manta in jurul tubului Bulbus cordis
endocardic. Din ele se Ventriculul
vor diferentia celuleie primitiv
musculare ale Vena vitelin a Vilozrtdti coriaie

Fig. 59 Embrion de 4mm. Cordulprimitiv.


Vasele intra- si extraembrionare

60
Notocord

Somatopleui

Olule
miocardo-
angioformatoare Splanchnopieura Tub epicardice
endocardf'c
Fig. 60 Dezvoltarea cordului
' Aorta dorsala
* Intestin anterior

Mezocard dorsal Celom


,

i n t r a e m b r i o n a r 11 Tubi endocardici pe
cale de fuziune S- Cavitatea pericardica

Fig. 61 Dezvoltarea cordului


aortele dorsale. La extremitatea opusil in fiecare ramane rectiliniu, ci se curbeaza, mai intai lu-
com al sinusului venos se deschid cate o vena
viteiina, vena ombilicala i vena cardinals
comima (ductul lui Cuvier) formata prin
Liziunea venei precardinale cu vena
postcardinala de aceeai parte.
In etapa care urmeaza cordul primordial iprimiti-,
(cor primordiale) nu se dezvolta uniform, ci > Vus i
bulbul cordului i ventriculul prezinta un ritm
mai rapid de cretere in lungime fata de
celelalte eavitati ale sale. Ca urmare, el nu mai Sinus
vsnosus
A&rt vtntrale
By i bus Trunous ... and
cordi s Cwum
N arteriosus form
\ /M r ..if pericar a de "U"
Ventricu-/ mi", .' N ius / I- -i \ ,
dii
Bui bus - 1
s
buiimntri~
cuiaris
cordis
Atrium
prsmitivum \ v, // - ;:.Jr
cu
inus \ concavita
venosus ^
Ventricuius tea
anterior
i la dreapta, iar apoi
Fig. 62 Etape succesive ale dezvoltarii cordului
forma literei "S" cordul
58 sigmoid (cor
sigmoideum) cu atriul situat posterior de
ventricul (vezi fig. 62).
Schimbarile de pozitie ale cavitatilor
cordului se continua i in dezvoltarea ulterioa-
ra, pana cand se ajunge la forma sa definitiva
Concomitent cordul i pericardul cob oar a in
regiunea cervicala spre torace - "descensus
cordis" - i tot acum are loc procesul de septare
al cavitatilor primitive ale cordului.
Sulcus
SEPTAREA CORDELL!I Truncus
arteriosus
Separarea sangelui venos de
cel arterial la nivelul cordului, s-a Atrium- w..
-Atrium sin l
realizat treptat in filogeneza. La PE$TI dextrum strum
M: '
inima ramane ca un tub mic cu parti ($:: tp
-.-
mai dilatate dispuse succesiv.' 'Jg*:,-
La AMFIBIENl atriul primitiv se arteriosus [c ::
septeaza in doua cavitati. Un atriu A-
primete sangele circulatiei sistemice
-k ;
i altul sangele oxigenat din plamani. ^;.
' ^Ventriculus
Ventriculul, camera de expulzie a Ventriculusdexter sinister
cordului, ramane unic. Ca urmare se-
pararea la aceste vertebrate este in- completa,
sangele fund amestecat. La REPTILE separarea
se extinde i la ventriculi. Dar, cu exceptia Stjieus
crocodi- lilor la care septul interventricular este interventricular is interior
aproape complet, la celelalte reptile san- gele se Fig, 63 Dezvoltarea cordului (embrion de 5 mm)
amesteca in mare parte. La vertebratele cu sange
cald, PASARI, MAMIFERE, la care
metabolismul mai intens cere un sistem circu- SEPTAREA ATRIULUI PRIMITIV 1
lator mai eficient, separarea intre inima venoa- SOARTA SINTJSULUI VENOS
sa i cea arteriala dupa natere este completa. La nivelul canalului atrioventricular care
are pozitie transversala, apar prin prolifera- rea
celulelor endocardice. doua proeminente -
Saccus aorticus
Truncus
arteriosus

Conus_
arteriosus

Atrium Atrium
dextrum sinistrum

Canalis atrio-
ventriculaiis
Ventriculus
primitivus Ventriculus
dexter primitivus
sinister
Septum interventriculare
(pars muscularis)

Fig. 64 Dezvoltarea cordului - Embrion umart de 6 mm -


(cord secponat)
pernute endocardice - una ventrala i alta clor- sa libera, delimiteaza cu marginea libera, a parfii
sala, denumite in Nomenclatura Embriologica inferioare a septului prim un orificiu de
Internationala - tuber endocardiale atrioventri- comunicare intre atrii, numit FORAMEN
culare. Prin fuziunea lor ia natere septul in- OVALE. Marginea libera a partii inferioare a
termediar (septum intermedium), care im- parte septului prim indeplinete rol de valva la ni-
canalul atrioventricular intr-un ostiu velul lui foramen ovale. El impiedica trecerea
atrioventricular drept i altul stang. Con- sangelui din atriul stang in cel drept permitand
comitent cu acest proces, pe tavanul atriuiui doar trecerea in sens in vers. In acest fei o parte
primitiv se dezvolta septul prim (septum a sangelui din atriul drept trece in atriul stang i
primum) care create descendant spre a fuziona mai departe in circulatia generala (sistemiea),
cu septul intermediar. Dar, precedand aceasta ocolind astfel circulatia mica sau pulmonara,
fuziune, intre marginea septului prim i septul caci dupa cum se tie pana la natere plamanul
intermediar se delimiteaza un orificiu numit fetal nu indeplinete functii de hematoza. Dupa
FORAMEN PRIMUM. Inainte ca foramen natere, in mod normal, foramen ovale se
primum sa dispara prin obliterare, in partea include i intreg sangele ve- nos din atriul drept
centrala a septului prim, prin proces de resorbtie trece in ventriculul drept i de aici la plaman
se formeaza un alt orificiu numit FORAMEN pentru hematoza. Inchiderea se realizeaza prin
SECUNDUM. Prin acest orificiu atriul drept fuziunea septului prim cu cel secund. Datorita
este in comunicare cu atriul stang. Tot acum, de creterii presiunii in atriul stang septul prim este
pe tavanul atriuiui drept se dezvolta septul impins catre cel secund realizand astfel fuziunea
secund (septum secundum) care create i separarea completa a celor doua atrii.
descendent i tinde sa oblitereze foramen Marginea septului secund devine limbul fosei
secundum. Septul secund nu ajunge insa sa ovale (limbus fossae ovalis).
fuzioneze cu septul intermediar. Marginea
Septum primum- eptum primum
Septum secundum
Foramen primum
Tuber
Ostium Foramen
endocardiale sinuatriale secundum
atrioventriculare
Septum
intermedium M Foramen
in terven -
Capalis atnoven- triculare
. tricular/s vKS Ventricalt
dexter ____ __ ^ Septum rnterven
triculare

NSeptum Ventnculus sinister yVCava f&^/Limbus


i fossae ovalis sup.
Septum -Septum secundum Foramen Crista terminalfs
spurlum ovale
Septum primum*

Foramen ovale

Crista terminalis

fVentricuius
nter- sinister
ventricular
e
Valvula dreapto si Valvula v.cave inferioare Sting'S a sinusului Sulcus in terventri -
venos Valvula sinusutui coronar cutar/s anterior
j^memfiranacea M rif-Pars muscular
is
Fig. 65 Septarea cavitatilor corduhii

60
Odata cu schimbarea pozitiei atriului in saptamana a IV-a pe planeul ventriculului
primitiv se schimba i pozitia SINUSULUI VENDS primitiv. El create ascendent catre pernitele sau
AL INIMII. De asemenea cornul drepl; al sinusului tuberculii endocardiaci care prin fuziune au
venos create mai rapid decat cel stang. Acesta din format septul intermediar. Ventriculul in acest
urma prin obliterarea partii terminale a venei stadiu nu este septat complet. fntre margined
viteline stangi i a ve- nei ombilicale stangi prime semiinelara libera a septului muscular i
$te o cantitate mai mica de sange. in final cornul pernutele endocardice, se delimiteaza orifi- ciul
stang al sinusului venos devine sinus coronar, cea interventricular (foramen interventriculare).
mai mare vena a inimii, care eoleeteaza sangele Acest orificiu se va include odata cu formarea
venos din peretii cordului. Treptat sinusui venos i partii membranoase (pars membra- nacea) a
cornul sau drept care create rapid vor fi incorporate septului interventricular care rezulta din fuziunea
in atriul drept. Ostiul sinoatrial, initial in pozitie septului spiral bulbar cu septul intermediar.
transversala, devine vertical. El are forma ovala i Odata cu septarea ventriculilor din
este marginit de o valvula ve- noasa dreapta i alia partea proximala a bulbului cordului, care se
stanga, Prin fuziunea extremitatilor craniale ale septeaza prin aparitia septului spiral aortico-
acestor valvule ve- noase se formeaza septum pulmonar, se formeaza i se incorporeaza in
spurium. Dupa in- corporarea sinusului venos in ventriculul drept defmitiv conul arterial (conus
atriul drept, septum spurium devine creasta arteriosus) sau infundibulum. In partea stanga
terminals (crista terminal)s) a atriului drept, din el ia nasjtere vestibulul aortic.
marcand la interior iimita dintre partea sinusala i Circulajia sangelui in
atriul drept propriu-zis, careia la suprafata ii cores- trunchiul
punde >antul terminal (sulcus terminalis). pulmonar
Totodata, valvula stanga a ostiului sinoatrial
involueaza i dispare, iar valvula dreapta va da
natere valvulei veaes cave inferioare (Eustachio) i
valvulei sinusului coronar al inimii (Thebesius).
In ATRIUL STANG se deschide vena
pulmonara care are patru afluenti venoi mari. In
cursul dezvoltarii, vena pulmonara va ti In-
corporata in peretele atriului stang, iar cei patru
Septul spiral
afluenti a.i sai ajung sa se deschida in atriu, formand
aorticopulmonar
ceie dona vene pulmonare drepte i dona vene
pulmonare stangi. Partea perete- lui atriului stang
dintre varsarea vendor pulmonare stangi i drepte Circ. sangelui in aorta
provine din peretele venei pulmonare, i nu din cel
al atriului primitiv. Totodata, la nivelul atriului
drept i stang se dezvolta cate un diverticul care
devin auricul drept i auricul stang (urechiuje).

SEPT AREA VENTRICULULUI


PRIMITIV 1 SOARTA BULBULUI
CORDULUI

Septarea ventriculului primitiv se realizeaza


prin formarea septului interventricular (septum
interventriculare). Acesta apare

61
Fig. 66 -I. Truncus arteriosus
(septul spiral aorticopulmonar)

Septum
intermedium
Foramen
interventriculare

Septum
interventriculare
(pars muscularis)

Fig. 66 - 2. Bulbtts cordis - partea proximala


(formarea septului spiral)

62
muchiului cardiac. El este aezat sub endo-
Aorta
Truneus _ card i incepe sa bata ritmic din saptamana a
pulmonalis lV-a.
Septum bulbar
ANOMALIILE CONGENITALE ALE
INIMII
Ostia Septum Cordul, dupa cum s-a constat este un
atrioveiP intermedium organ cu o dezvoltare complicata, de aceea 51
tricular anomaliile sale congenitale - determinate de
drept diverse cauze - sunt destul de frecventc, in
comparatie cu ale altor organe.

_
Dintre factorii determinant!, cei mai
3. Formarea septului interventricular (pars
gravi sunt cei infectioi, in special rubeola contractata
membranacea)
de mame in primele 8-9 saptamani de sarcina, Virusul
Fig. 66 - 3. Septarea bulbului cordului si a rubeolei este raspunzator in cca. 10% din anomaliile de
dezvoltare ale corpului. Iradierea cu raze X, carentele
trunchiului arterial
vitaminice, liipoxia etc. pot fi alte^ cauze de Truneus
Valvula__ pulmonalis anomalii cardice. In general,
semilunaris se admite astazi ca factory
anterior exogeni (enumerati mai sus
Valvula
semilunaris pnilere ma:
sterior sinistr ;terior dextra mare decat factorii genetici Valvula
Valvula
in determinismul acestor Isemilunaris anomalii.
semilunaris
anterior sinistra anterior dextra Dintre anomaliile de
Valvula
semilunaris posterior
poarta numele de trunchi arterial (truneus
Fig. 67 Septarea trunchiului arterial
Partea distala a bulbului cordului arteriosus), care prin formarea septului spiral
aorticopuimonar va da nateie paitii
proximale a aortei i trunchiului pulmonar
(truneus pulmonaris).
Dupa individualizarea ostiilor
atrioven- triculare, prin formarea septului
intermediar, din mezenchim se diferentiaza
valvele tricuspid! i mitral! sau dicuspida,
legate prin cor- daje tendinoase de muchii
papilari la nivelul ostiilor arteriale prin
septarea trunchiului arterial de catre septul.
spiral aorticopuimonar, se formeaza valvulele
semilunare pulmonare, una anterioara i
doua posterioare i valvulele semilunare
aorticc, doua antcrioaic una posterioara.
Jesutul nodal al ininth format din no-
dul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul
sau trunchiul atrioventricular - cu crusdextei i
crussinister, precum i reteaua Purkinje, se
dezvolta prin diferentierea local! a celulelor

63
este DEXTROCARDIA, ca-
racterizata prin inversarea
aezarii cordului in torace - cu varful oriental spre
dreapta. Se consider! ca este determinate de
inversarea capetelor tubului cardiac primi- tiv, in
cursul etapelor initiate ale organogene- zei. Ea se
poate insoti de situs inversus partial sau total. De
asemenea, dextrocardia se
insotete uneori de TRANSPOZITIA
ARTERELOR MARI ale inimii, in care aorta ia
natere din ventriculul drept i trunchiul pulmonar
din ventriculul stang. ECTOPIA CORDULUI, o
anomalie rara, poate fi cervical!, cand cordul nu a
coborat in torace; abdominal! cand inima este
situata in epigastru mai freevent to rack a in ectopia
toracica inima este situata superficial, sub tegument,
datorita lipsei de fuziune a barelor stemale pe linia
median! i uneori chiar iipsa de inchidere a
pericardului.
Anomaliile interne sunt mai freevente
decat cele de pozitie. Dintre defectele de sept
interatrial, cea mai freeventa este PERSIS-

64
vj V/, Uu
A art a
Can ali s
arterial is

Tr uncus Truncus ,,
pulmanalr s putmonah
s
Truncus
arteriosus Defect septa!
interventricular
Defect septal
interventricular

1. PERS/STENTA TRUNCHIULUi ARTERIAL 2. TRANSPOZ/TJA ARTEFtELOR MARi

Persistent a foramen

Fig. 68 Anomalii congenitale ale inimii


TENTA GAURII OVALE (FORAMEN OVALE),
prin lipsa de fuziune a septului prim cu septul
secund. in cca. 25% din cazuri persists un foramen
ovale de dimensiuni mici (sub 1cm2) fara tulburari
circulatorii. Daca orificiul este mai mare se
realizeaza pntul stanga- dreapta, cand sangele din
atriul stang - unde presiunea este mai mare trece in 3. ATREZiE AORTIC A
O anomalie congenitala grava a inimii este
atriul drept, determinand in final hipertrofia inimii
TETRALOGIA FALLOT, determinate indeosebi
drepte, cianoza i intarzieri de cretere la copii.
prin defecte de septare a bulbului cordului. Ea. se
Aceste defecte de sept interatrial se pot insoti de
caracterizeaza prin: defect de sept interventricular
transpozitia arterelor mari sau de stenoza
mare, stenoza trunchiului pulmonar, originea aortei
trunchiului pulmonar. Mai grava este PERSIS-
situata superior de defectul interventricular (aorta
TENTA LUI FORAMEN PR 1 MEM in care septul
calare) i hipertrofia pronuntata a ventriculului
interatrial aproape lipsejte, iar tulburari- le
drept. Cianoza este intensa iar defectele amintite
circulatorii mari pun viata in pericol.
pericliteaza viata in cativa ani. PERSISTENT A
DEFECTUL SEPTAL INTERVEN-
TRUNCHIULUI ARTERIAL res- pectiv a partii
TRICULAR este mult mai rar intalnit decat cel distale a bulbului cordului, este o anomalie rara;
interatrial. Este situat in partea membra- noasa a cand exista se insotete de regula de un defect de
septului interventricular i poate fi de forma i sept interventricular foarte larg, ceea ce marete cu
marimi diferite. Sangele trece din ventriculul stang mult gravitatea.
in cel drept, suprasolicitand inima dreapta, care O alta categoric de anomalii congeni- tale
dupa faza de hipertrofie cedeaza. De regula cianoza ale cordului sunt cele ale ostiilor atrioventriculare i
lipsesjte in aceasta anomalie. arteriale. Ele sunt de tipul atreziilor (lipsa de
dezvoltare) sau stenoze orificiale ca: ATREZIA DE
TRICUSPIDA, ATREZIA DE MITRAL A,
STENOZA AORTICA i STENOZA
PULMONARA - valvulara sau infundibulara.
Deseori anomaliile cordului mai sus
prezentate, se msotesc de o anomalie arteriaia:

65
PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL
dintre originea a.pulmonara stangi i cea a
aortei descendente toracice. In mod normal
acesta se oblitereaza prin proliferarea intimei i
modificarea mediei, transformandu-se in 1-2
luni dupa natere in ligament arterial. Persis-
tenta sa scurtcircuiteaza sange din circulatia
pulmonara in circulatia sistemica i astfel sange
incarcat err C0 2 i sarac In 0 2 ajung(2 In
tesuturi.
Astazi, cele mai multe dintre anomaliile
congenitale ale cordului beneficiaza de trata-
rnent chirurgical. De aceea diagnosticarea lor in
timp util i dirijarea bolnavilor spre centrele de
chirurgie cardiovasculara este o datorie im-
portanta a oricarui medic.
Cunoaterea organogenezei cordului i
anomaliilor congenitale stau la baza intelegerii
manifestarilor clinice ale acestor afectiuni.

66
IN IMA
(cor)
Cordul este un organ musculo-cavitar, cu mai verticala $i ajunge superior de procesui xifoid,
rol de pompa aspiro-respingatoare a san- gelui. El pe cand in expiratie axul ei se apropie de
este format din patru cavitati: doua superioare - orizontala. Aceasta mobilitate este considerabil
atriile (drept i stang) cu rol de aspirare a sangeluiingreunata in pericardite, aderen(e ale foitelor
adus prin cele doua vene cave, i prin cele patru w. pericardice (simfize pericardice), pleurezii,
pulmonare i doua inferioare - ventriculele (drept pneiunotorax etc. In sclerozele pleuro-pulmonare
i stang) cu rol de a pompa sangele in arterele inima cu sacul pericardic poate fi trasa. de partea
micii gi marii circulatii. pul- monului bolnav. La omul in viata cordul este
Activitatea inirnii se manifesta prin aproximativ conic, mai rotunjit in sistola. As-
contractile (sistole) i relaxarile (diastole) pectul sau globulos este mai evident la noul nascut.
succesive ale atriilor i ventriculelor. Sistolele La acesta axul mare al inirnii este mult
(atriala i ventriculara) expulzeaza sangele din orizontalizat, datorita volumului mare al timu-
compartimentul respectiv, iar diastolele (atriala gi sului i pozitiei inalte a diafiragmei. La cada- vrul
ventriculara) permit umplerea aces- tora, (fig. 70). formoiizat, forma inirnii este de prisma
Inima se gasegte in mediastinul mijlo- ciu. triunghiulara turtita, limitele intre fetele i
7ixul sau este oblic orientat de sus in jos, de la marginile sale devenind evidente. Suprafata
dreapta la stanga gi dinapoi inainte, in aga fel meat exterioara a inirnii se poate examina prin
1/3 din organ se gasegte la dreapta li- niei mediane transparent epicardului. Ea este de culoare bran
(atriui drept, jumatatea dreapta a atriului stang i orocata, prezentand zone galbui de tesut adipos in
mica parte din ventriculul drept) iar restul la stangajural vaselor, in an.turi, pe marginea dreapta a sa.
acestuia. Acest ax este inclinat la 45 fata de cele In lipomatoza cardiaca intreaga suprafata a
trei planuri ale spatiului. Inima poate fi deplasata la
cordului capata cu timpul culoarea galbuie, datorita
dreapta (dextrocardie) sau la stangaabundentei de tesut adipos. Consistent inirnii este
(sinistroeardie). mai mare in sistola decat in diastola. Peretii atriilor
sunt depresibili, pe cand cei ai ventriculelor sunt
rezistenti ?i elastici. Capacitatea inirnii este de 500
- 700 end, avand o greutate medie de 250 - 300g.
La fat, cordul este proportional mai volumi- nos,
deoarece trebuie sa pompeze sangele in
circulatia placentara. Normal, volumul sau co-
respunde aproximativ celui al pumnului per-
soanei respective. Greutatea inirnii este data in
cea mai mare parte de miocard, dezvoltarea
acestuia fund proportionala cu cea a museu-
laturii scheletice. Atrofia sa consecutiva
inaintarii in varsta este mai mica ca 1a. alte or-
gane, datorita faptuiui ca ea continua sa aiba de
invins rezistenta din arborele atrial, Cordul
prezinta urrnatoarele diametre: longitudinal
(masurat de la originea aortei pana la varful
Fig. 70 Dinamica cordului inirnii) 8,5-9 cm, transversal (masurat la baza
Degi vasele mari de la baza suspenda ventriculelor) 9,2 - 10,5 cm i grosime (masurat la
inima in interiorul sacului pericardic, totugi ea are baza ventriculelor, intre originea aortei i fata
un anumit grad de mobilitate. Astfel, ea se poate diafragmatica) 6 - 7 cm. Aceste
deplasa in functie de miscarile corpuiui, sau de
migcarile respiratorii, coborand in inspiratie i
ridicandu-se in expiratie. in inspiratie inima devine

67
diametre pot fi micjorate m atrofii a inimii, ajungand pe fata ei diafragmatica; in el se
(caexii, anemii) sau marite. Hipertrofia gasesc a. coronara dreapta i v. coronara mica.
ventriculului stang create diametrul longitudinal, Segmentul stang pleaca de la stanga trunchiului
cea a ventriculului drept create diametrul pulmonar, trece inferior de urechiu^a stanga peste
transversal, iar in hipertrofia globala cresc toate fata pulmonara, ajungand pe faja diafragmatica; el
diametrele (cordul bovin). contine r. circumflexa a a. coronare stangi. antul
coronar indica limita dintre atrii i ventricule.
CONFIGURATIA EXTERIOARA Fata sternocostala a inimii vine in ra- port
Cordul prezinta 3 fete (sternocostala, prin intermediul pericardului fibros cu pe- retele
diafragmatica i pulmonara) margine dreapta, baza anterior al toracelui. Pana la nivelul coastei a 4-a,
i varf. Fata sternocostala (facies sternocostal]s) pericardul este acoperit de mar- ginile anterioare
este convexa, orientata ante- ro-superior. Cele 2/3 ale plamanilor i de recesurile costomediastinale,
inferioare ale ei cores- pund ventriculelor, iar cea (v. proiectia viscerelor to- racice). Raporturile
superioara atriilor, aceasta din urma fiind acoperita dintre cord $i plaman explica posibilitatea aparitiei
de aorta as- cendenta la dreapta i de trunchiul suflurilor extracar- diace. In sistola ventriculara,
pulmonar la stanga. Atriile se prelungesc lateral cu cordul se contracts, iar aerul patrunde cu putere in
cele doua auricule (auricula atrii), cuprinzand cu partea mvecinata de puimon, deterrriinand astfel
acestea cele doua vase intr-o concavitate - corona aparitia suflului.
cordis. Auriculul drept (auricula dextra) Fata diafragmatica (facies diaphrag-
inconjoara aorta i are forma triunghiulara, cu baza matica) este plana, ajezata pe diafragma, in dreptul
situata posterior. Inferior, el accspera partial partea centmlui tendinos. Prin diafragma, cordul vine in
dreapta a ^antului coronar. Li- mita dintre auricul raport cu fornixul gastric i cu fata diafragmatica a
i atriu poate fi reprezen- tata de o incizura situata ficatului, pe care lasa. impresiunea cardiaca.
pe marginea. superioara a auriculului. La stanga, Raportul inimii cu fornixul gastric explica aparitia
varful auri- culului poate ajunge pe trunchiul palpitatiilor in aerogastrie. Pe aceasta fata antul
pulmonar. Auriculul stang (auricula sinistra) mai interventricular anterior se continua cu santul
lung i mai ingust, inconjura trunchiul pulmonar, interventricular posterior al cordului (sulcus
de- limitand inferior partea stanga a antului coro- interventricularis cordis posterior). Acesta din
nar. Superior, ajunge pana la a, pulmonara stanga. urma se afia in apropierea marginii drepte i
Pe fata sternocostala se gasesc doua contine vasele interventriculare omo- nime. De
anturi: unul longitudinal - antul interventricular asemenea, pe aceasta fata se gasete continuarea
anterior i altul transversal - jantul coronar. antul antului coronar, ocupat in partea sa stanga de
interventricular anterior al inimii (sulcus sinusul coronar, Fata diafragmatica este formata in
interventricularis cordis anterior) pleaca de la cea mai mare parte din ventricul $i in special de cel
stanga tmnchiului pulmonar se indreapta oblic spre stang; numai posterior de antul coronar se ga$ete
marginea dreapta, pe care determina incizura o mica portiune formata din atrii.
varfului inimii (incisura apicis cordis). Acest ant Baza cordului (basis cordis) situata
indica pe aceasta fata limita superficiala dintre cei superior, posterior i la dreapta, corespunde fetei
doi ventriculi, i contine r. interventriculara ante- posterioare a atriilor in special a celui stang. Atriul
rioara a a. coronare stangi i v. mare a inimii. drept este reprezentat in special de partea sa
Datorita directiei gantului interventricular anterior, sinuzala. Limita dintre atrii este putin evidenta,
ventriculul stang ocupa o portiune mai redusa din reprezentata posterior de pre- lungirea antului
fata sternocostala in comparatie cu cel drept. longitudinal posterior, pe cand anterior este
Acesta din urma se prelungete superior cu o mascata de originea aortei i trunchiului pulmonar.
portiune mai ingusta ?i mai bom- bata numita con Baza se continue. fara limita aparenta cu fata
arterial sau infundibul (conus arteriosus - sternocostala, dar formeaza un unghi eu cea
infiindibulum). diafragmatica. Pe ea se gasesc ostiile vendor cave
antul coronar (sulcus coronarius) este i ale w. pulmo- nare. Baza cordului corespunde in
impartit de emergenta aoitei a trunchi- ului ortostatism vertebrelor T4 - TV Prin intermediul
pulmonar intr-un segment drept i altul stang. pericar- dului atriul stang vine in raport cu esofagul
Segmentul sau drept incepe la dreapta aortei, trece iar cel drept cu pulmonul drept.
inferior de auriculul drept, peste marginea dreapta Limita aintre fetele sternocostala i

68
diafragmatica este marcata 1a. dreapta. de mar- Atriile comunica cu ventriculele prin
ginea dreapta (margo dexter), mai ascutita la ostiile atrioventriculare drept $i stang (ostia
cadavru i rotunjita la cordul in sistola. Ea se atrioventricularia dexter et sinister). Fiecare ostiu
intinde de la orificiul venei cave inferioare pana la este prevazut cu 0 valvli atrioventri- culara,
varful inimii. La originea acestei mar- gini se afla alcatuita din cuspide. Valvele au forma de palnie,
partea inferioara a antului termi- nai (sulcus cu varful trunchiat, orientat spre ventricul, i cu 0
tenninalis), care indica limita din- tre cele doua baza aderenta la inelul fibres. Inelul fibros
parti ale atriului drept. La nivelul ventriculului corespunde ostiului atrioventricular. Fiecare
drept aceasta margine este frec- vent acoperita la cuspida prezinta o fata orientata spre axul cavitatii
adult de tesut adipos. ventriculare i o alta spre peretii acestuia.
La stanga, intre fetele sternocostala i Suprafata interioara a ventri- culelor i in special a
diafi'agmatica se interpune fata pulmonara (facies celui stang prezinta pro- eminente musculare
pulmonalis). Ea lasa impresiunea cardi- aca pe numite trabecule carnoase (trabeculae carneae).
plamanul stang, la acest nivel intre pleura i Dintre acest ea unele adera la peretele ventricular
pericard gasindu-se n. frenic i vasele pericardo- numai prin cele doua extremitati, pe cand altele
frenice. Fata pulmonara este formats in special de prin toata intinderea lor. De pe peretii ventriculelor
ventricului stang i numai posterior de antul por- nesc mm. papilari (musculi papilares), care
coronar, din atriul i auri- culul stang. se insera prin intermediul corzilor tendinoase
Varful inimii (apex cordis) este oriental (chordae tendineae) pe marginea libera i pe fata
anterior, inferior $i spre stanga, fund acoperit de care privete spre perete a cuspidelor. Pentru
pleura i de pulmonul stang. In mod normal el se mtelegerea configuratiei interioare a inimii
deplaseaza cu 3 - 4 cm in decubitul lateral, precizam faptui ca atriul i ventricului drept sunt
mobilitate care scade in ca- zuri de aderente situati anterior de compartimentele stangi
pleuropericardice. In dilatatiile abdominale (ascite, corespunzatoare, in aa fel incat fata dreapta a
meteorism, tu- mori) varful inimii este impins septului interatrial i a celui interventricular
superior. Dimpotriva, in emfizemul pulmonar sau privete i spre anterior, pe cand cea stanga i spre
in ra- hitism el este coborat. posterior.

CONFIGURATIA INTERIOARA A CAVITATILE INIMII


INIMII Atriul drept (atrium dextrum) are din
Spre deosebire de ventriculi, atriile au punct de vedere embriologic doua parti: una
capacitatea mai mica, peretii mai subtiri, nu au provenita din cornul drept ai siriusului venos
muchi papilari i sunt cuboidale, Grosimea mai numita parte simisala a atriului (sinus vena- rum
mare a peretilor ventriculilor se datoreaza faptului cavarum) i cealalta cu originea in atriul primitiv.
ca ei au rol in pomparea sangelui in arborele atrial. Anterior, peretele este format din
Cei doi ventriculi sunt separati prin septul
interventricular (septum inter- ventriculare), a
carui fata ce privete spre ventricului drept este
convexa. superior i anterior. El este format din
doua parti: partea musculara (pars muscularis)
situata inferior, mai intinsa i partea
membranoasa (pars membranacea) situata
superior, mai mica. Partea musculara se dezvolta
din septul interventricular, pe cand cea
membranoasa in septul aortic (v. dezvoltarea
inimii). Cele doua ventricule pot cornunica printr-
un orificiu interventricular, situat intre cele doua
parti ale septului. Prezenta acestuia nu afecteaza
insa circulatia sanguina, datorita presiunii mai mari
a sangelui in ventricului stang, Intre cele doua atrii
se gasete septul interatrial (septum interatriale).

69
mu?chi in forma de dinti de pieptene numiti interatrial. Pe acesta se gasete o zona subtiata i
mm. pectinati (mm. pectinati). Ei permit di- denivelata numita fosa ovala (fossa ovalis).
latarea acestui perete in diastola. Lateral, la Aceasta este marginita anterior de o proemi- nenta
locui in care acetia intalnesc peretele sinusal denumita limbul fosei ovale (limbus fossae
se formeaza creasta terminala (crista termi- ovalis). Cornul inferior al acestuia se continua cu
nalis), careia ii corespunde la exterior antul valvula v. cave inferioare. Intre ostiul v. cave
terminal. Mm. pectinati se intind de la creasta inferioare i ostiul atrioventricular drept se deschid
terminala pe peretele anterior spre orificiul venele mici ale inimii prin orificiile vendor mici
atrioventricular drept. De la jonctiunea (foramina venarum minimarum). In circa 20% din
peretilor superior i lateral ai atriului pleaca cazuri (Braus) in septul interatrial poate persista
auriculul drept, in interioail caruia se prelun- gaura ovala (foramen ovale), dar aceasta poate sa
gesc mm. pectinati sub forma de retea (fig, ). nu duca
la tulburari im- portante datorita
-If uncus pulmandis
dimensiunilor mici ale orificiuiui,
Lurtulae valvularum ceea ce nu permite tre- cerea
semilunartum unei cantitati prea marl de san-
ge. Daca defectul septal are
Crista supraventricu- dimen- siuni de 3 -
Valva trunci . laris
4 cm o cantitate
pulmonctlis
Infundibulum
apreci- abila de sange
Cusph posterior
trace in atriu! drept,
Cuspis seplahs. ceea ce duce la hi-
Trabecula
septomarginaiis pertrofia cordului
Cuspis anterior drept. In paralel, inima
stanga se poate atrofia In cazul In care
M, Papillaris an tetior presiunea in atriui drept crete,
concentratia In CO2 a sangelui
din atriui stang create, ceea ce duce la
Fig. 71 Configuratia interioara a ventriculului drept cianozarea extremitatilor 51 a
in atriui drept se deschid cele doua ve- mucoaselor.
ne cave: vena cava superioara prin ostial v. cave In partea antero-mediala a atriului
superioare (ostium venae cavae superior), iar se alia ostiul atrioventricular
inferior v. cava inferioara prin ostial v. cave drept, Intre ostiul v. cave
inferioare (ostium venae cavae inferioris). inferioare i cel atrioventricular
Ostiul v. cave inferioare este prevazut de obicei drept se gasegte ostiul simisului
de valvula v. cave inferioare (valvula venae coronar prevazut cu o valvula
inferioris), rudimentara, concava superior, care incompleta - valvula sinusului
inchide incomplet orificiul. Valvula insai poate coronar (valvula sinus coronarii).
prezenta numeroase orificii. Lipsa valvulei la Orificiul sinusului coronar poate
orificiile venei cave permit staza retrograda in fi folosit ca reper pentm
cazurile in care pre- siunea in atriui drept este localizarea nodului
crescuta. atrioventricular. Acesta co-
Intre orificiile celor doua vene cave se respunde triunghiului delimitat de
gasete tuberculul intervenos (tuberculurn valvula sinusului coronar, ostiul
intervenosum), mai pronuntat la mamifere. In atrioventricular drept i 0 banda
viata fetala el are rol in dirijarea sangelui din conjunctiva care le unete, numita
vena cava superioara spre ostiul atrioventricular tendonul Todaro.
i din vena cava inferioara spre orificiul Partea sinusala se deosebegte de
interatrial. restul atriului prin faptul ca peretii
Peretele posterior al atriului drept este sai sunt netezi. Ea este insa
reprezentat de fata anterioara a septului cuprinsa intre ostiiie celor doua
vene cave i este separata de

70
atriui propriu-zis prin creasta terminala. Creasta
terminala incepe din partea superioara a septului
interatrial, trece

71
anterior i la dreapta ostiului v. cave superioa- cea septala. Muchii papilari sunt orientati asemenea
re, apoi la dreapta ostiului v. cave infertoare, cuspidelor. Astfel, de pe peretele anterior al
terminandu-se la extremitatea dreapta a val- ventriculului pleaca m. papilar anterior (m. papillaris
vulei acesteia. anterior), de pe cel diafragmatic m. papilar posterior
Ventriculul drept (ventriculus dexter) (m. papillaris posterior), care poate lipsi, iar de pe sept
are forma piramida! triunghiulara, cu baza co- mm. papilari septali (mm. papillares septalis), mai
respunzahd ostiului atrioventricular drept. mici, Frec-vent cordajele tendinoase ale m papilar
Peretii sat anterior i inferior corespund fetelor anterior se insera pe cuspidele anterioara i posterioara,
sternocostala i diafragmatica iar cel stang iar ale celui posterior pe cuspidele posterioara i
septului interventricular. Ostiu! atrioventri- septala. Valva atrioventriculara permite curgerea
cular1 drept (ostium atrioventriculare dextrum) sangelui in ventricul. Mm. papilari i cordajele
situat in plan frontal, privete uor spre stanga. tendinoase ancoreaza cuspidele, impiedicandu-le sa se
El este prevazut cu valvula atrioventriculara resfranga in atriu in timpul sistolei ventriculare. M.
dreapta sau v. tricuspida (valva papilar anterior este legat de peretele septal prin
atrioventricularis dextra - v. tricuspida- lis). La trabecula septomarginala (trabecula septo-
necropsii, in absenta unor leziuni val- vulare, marginalis). Aceasta contine ramura dreapta a
ostiul strioventricular permite patrun- derea a fasciculului atrioventricular. Se pare ca trabecula
trei degete. Aceasta valva este formata din trei septomarginala ar impiedica distensia exagerata a
cuspide orientate asemenea peretilor. Astfel se ventriculului in diastola, de unde i numele de banda
descriu: cuspida anterioara (cuspis anterior), moderatoare. Ea se prelunge^te pe peretele septal prin
care este mai intinsa, cuspida posterioara creasta su praventriculara (crista supraventricularis),
(cuspis posterior) $i cuspida septala (cuspis care ajunge pana la ostiul trunchiului pulmo- nar.
septalis). Cuspidele sunt mai groase i mai Trabecula septomarginala impreuna cu marginea libera
opace in centru decat la perife- rie. Insertia a cuspidei. anterioare i cu n. papilar anterior
cuspidei septale delimiteaza cu insertia cuspidei cicumscriu un orificiu care im- parte cavitatea
anterioare a ostiului atrioventricular stang, pe ventriculului in doua compar- pos terror j~ C uspis
septul interventricular membranes septul sept a I es
atrioventricular (septum atrioventricular).
Inchiderea ostiului atrioventricular drept se face
prin alipirea cuspidei
Cusp! s

Cuspis posterior
Ostium
atrioventriculare dex Ostium a trioven trkularis
trum sini strum

Valva bicuspid alts


Valva
bicuspidali s Cuspis A.Coronaria sinistra Cuspis

anterior anterior

A.Coronaria dextra

Valvula semilunaris
sinistra
Valvula semilunaris
dextra

Valva truei pul mono! is Valvula semilunaris anterior

Ostium trunci pulmonalis


Fig. 72 Ostiile atrioventriculare yi arteriole
69

anterioare i posterioare, aplicare lor pe


timente: cel de receptie a sangelui situat inferior sterior
de acest orificiu i cel de evacuare situat
superior de acesta. in sistola ventriculara ostiul
pulmonar se deplaseaza superior i la stanga
celui atrioventricular. Compartimentul de
evacuare se continua superior cu conul arterial
sau infundibulul (conus arteriosus -
infundibulum). Peretii interiori ai conului arte-
rial spre deosebire de cei ai restului ventricu-
lului sunt netezi, fara trabecule carnoase. In-
fundibulul este delimitat anterior de partea
corespunzatoare a fetei sternocostale (aceasta
portiune reprezentand zona cea mai subtire a
peretilor ventriculului drept), posterior de
creasta supraventriculara, iar medial de septul
interventricular. Lumenul sau se continua su-
perior cu ostiul trunchiului pulmonar (ostium
trunci pulmonalis), situat in apropierea septului
interventricular i prevazut cu valva
trunchiului pulmonar (valva trunci pulmona-
lis). Aceasta valva este formata din trei valvule
semilunare i este situata la jonctiunea dintre
conul arterial gi trunchiul pulmonar. Cele trei
valvule sunt orientate una anterior: valvula
semilunara anterioara (valvula semilunaris
anterior) gi doua posterior: valvula semiluna
ra dreapta (valvula semilunaris dextra) gi

V cava inferior
valvula semilunara
stanga (valvula
semiluna- Atrium dexter
Musculi pectinati

Valvula v. cavae

Valvula
sinus
coronarii
Cuspis
medialis,
valvulae
tricuspidal
i
s
M. papillaris posterior V,) '
Trabeculae camae ' /
C
uspis
p
Ventriculus dexter
o
Fig 73 Cavitatile inirnii
70
ris sinistra). Fiecare valvula prezinta pe margi-
nea libera cate un nodul -- nodulii valvulelor
semilunare (noduli valvularum semilunarium).
Zonele situate de o parte gi de alte a nodulilor se
numesc lunulele valvulelor semilunare
(lunulae valvulae semilunarium); ele sunt
subtiate uneori cu mici fisuri. Dupa Ewald no-
dulii, ca gi cei de la nivelul aortei, ar avea rolul
unor dinti de oprire, impiedicand alunecarea
valvulelor una pe cealalta gi asigurand astfel
mchiderea etanga a valvei In sistola ventriculara
valvulele se apropie de peretii trunchiului
pulmonar, pe cand in diastola se apropie intre
ele, sangele umpland buzunarele care se
formeaza intre ele gi perete.
Atriul stang (atrium sinistrum) are
peretii mai rotunjiti gi mai grogi decat cel drept.
Anterior este separat de atrmi drept prin septu!
interatrial. Partea corespunzatoare fosei ovale
este denivelata, fund marginita de o pro-
eminenta semilunara concava superior gi ia
stanga numita valvula gaurii ovale - falx septi
(valvula foraminis ovalis - falx septi). Pe
peretele posterior al atriului stang se gasesc
orificiile vendor pulmonare (ostia venaram
pulmonalium). Orificiile de aceeagi parte sunt
apropiate intre ele, venele in special cele stangi
putand tuziona intre ele, la varsarea in atriu;
V. pulmonalis dextra inferior
V. pulmonalis sinistra
inferior

Atrium sinistrum
, Septum interatriale
Cuspis posterior valvulae bicuspidalis
r I: Chordae tendineae
1/ rnltV ib Ventriculus sinister
U;, .
' T M papillaris posterior
valvulae bicuspidalis

Septum
interventriculare
distanta intre orificiile din dreapta i cele din stanga tricular se afla ostiul aortei (ostium aortae)
este mai mare. prevazut cu valva aortei (valva aortae). Aceasta
Pe pereteie anterior a! atriului stang se este formata din trei valvule: valvula semilunara
gasete orificiul de eomunicare cu auricuiul stang. posterioara (vaJvula semilunaris posterior) i doua
Limita dintre acesta i pereteie atrial este data de anterioare: valvula semilunara dreapta (valvula
fasciculele musculare care proemina in interiorul semilunaris dextra) i valvula semilunara stanga
auriculului. In rest, peretii atriului stang sunt netezi. (valvula semilunaris sinistra). Mai groase si mai
In partea infe- rioara a atriului se afla ostiul opace decat valvulele pulmonare, valvulele aortei
atrioventricular stang. Organele cu care atriul stang prezinta i ele nodulii valvulelor aortei (nodull
vine in ra- port, esofagul-posterior, aorta ascendenta valvularum aortae) i, lunulele valvulelor aortei
i trunchiul pulmonar-anterior, pot proemina in (lunulae valvularum aortae). Intre valvulele
interiorul atriului. In peretii sai se gasesc de anterioare i pereteie bulbului aortic se gasesc
asemeni orificii de deschidere ale vendor mici. sinusurile aortice (sinus aortae), la ni- velul carora
Ventriculul stang (ventricuius sinister) are au originea cele doua artere coro- nare.
cavitatea inimii cu cei mai groi pereti. In
apropierea varfolui inimii, trabeculele carnoase STRUCTURA INIMII
formeaza o retea densa in care postmortem se Inima este acoperita la exterior de epi- card
fixeaza cheagurile. Peretii sai anterior i lateral i captujita de endocard. Intre cele doua straturi se
corespund septului interventricular i fefei afla miocardul, caure reprezinta cea mai mare parte
pulmonare a inimii. Baza sa este formata de ostiul din grosimea organului.
atrioventricular stang (ostium atrioventriculare Epicardtil reprezinta lama viscerala a
sinistrum) prevazut cu valva atrioventriculara pericardului seros (v. pericardul). Endocardul
stanga sau mitrala (valva atrioventricularis sinistra (endocardium) se continua cu intima vaselor care
- v mitralis). Ostiul este ovalar, mai stramt decat cel vin sau pleaca de la inima. Dinspre interi- orul
drept, permitand patrunderea a numai doua degete inimii spre exterior este alcatuit din: celu- ie
la autopsie. La femei diametral sau este mai mic endoteliale alungite in directia curgerii san- gelui,
decat la barbati, ceea ce ar explica frecventa mai strat subendotelial format din fibre i celule
mare a stenozei mitral e la acestea. Valva conjunctive, strat conjunctivo-muscular format din
atrioventriculara stanga este formata din doua fibre colagene elastice i musculare, bogat in
cuspide: cuspida anterioara (cuspis anterior) i terminatii nervoase i strat subendo- cardic format
cuspida posterioara (cuspis posterior). Cuspida din tesut conjunctiv lax cu vase sanguine i
anterioara delimiteaza partea antero-mediala a
limfatice, continand terminatii nervoase i elemente
ostiului, pe cand cea posterioara partea lui postero-
ale tesutului muscular de conducere. Stratul
mediala. In mod corespunzator exist a doi muchi
subendocardic se continua cu tesutul interstitial
papiiari mai dezvoltati decat cei din dreapta: m.
miocardic. El lipsete in dreptul mm. papiiari i al
papilar anterior (m. papillaris anterior) i m.
cordajelor tendinoase.
papilar posterior (m. papillaris posterior), care se
Endocardul acopera pe ambele fete lama
desprind de pe peretii corespunzatori ai
fibroasa care intra in alcatuirea vaivelor
ventriculului i se insera pe cuspide ( frecvent pe
atrioventriculare. Fibrele conjunctive ale lamei
ambele) prin cordaje tendinoase. Cand are loc
fibroase se insera pe inelul fibres atrioventricular,
inchiderea orificiului, convexitatea m. papilar
anterior patrunde in concavitatea m. papilar continuandu-se de partea opusa cu
posterior. Cuspida anterioara impreuna cu septul
interventricular delimiteaza un. orificiu prin care
cavitatea ventriculara este subimpartita intr-un
compar- timent de receptie sau atrial i un altul de
eva- cuare sau arterial. Primul este situat posterior
la stanga cuspidei anterioare, imediat sub ostiul
atrioventricular. Compartimentul de evacuare se
continua cu bulbul aortei (bulbus aortae). Peretii
compartimentului de evacuare, spre deosebire de cei
ai compartimentului de receptie sunt netezi.
Anterior i la dreapta ostiului atrioven-

71
tendmoase. deOSet)U S dci VSLI-
> ventricul are, valvele semilunare sunt 3co/5e/-
rt : e; c? ej'acioc.'arrf t i u i ^7 J-r aAr/a:/,^;
decat cel drept. De mentionat ca, supratc' r :
X5J /Joarzi
acestor irxesle, ce corespund ostiilor atriovien&-
srzjsie:
este acoperita de endoteliu. Tesutul Fibros din <r/ts- /z/.v// r e/zZy/ &S grj ma s- ~
valvulele aortei este mai dens decat cel din valvuieie limita dintre atrii i ventricul. Planul ve.i: irf
puimonarei, fapt explicabil prin re- zi stent a mai mare pe
inimii este mo hit $i nu fix . In sistola v error-

care primele o opnn pie- sinnii sanguine.


lara, prim scurgerea fibrelor musculare, pi am _____________
Miocardui (myocardium) - Fascicu- ventil ester tras catre varful inimii, in timp ce peretele posterior
al atriilor corespunzand ba-
lele musculare ale inimii se insera
cor claj eA e zei inimii ramane fixat de pericard la ni\e__
pe un schelet fibros format pe venelor mari. Prin aceasta se mare$te cap,. -
partea membranoasa a sep- tului tatea atriilor i creste deci presiunea nega::. 1 din
interventricular, de inelele i de trigoa- nele interiorul lor. Ca urmare create aspiratii sangelui
fibroase. venos in cele doua atrii, in tirr.rc sistolei
Ineleie fibroase (anuli fibrosi) delimi- ventriculare.
teaza ostiile atrioventriculare i arteriale. Inelele Inelele fibroase ale ostiilor arter.a.; >;
fibroase ale ostiilor atrioventriculare sepa- ra continua cu media arterelor i sunt formate ecare
miocardui atrial de cel ventricular $i au forma din trei arcuri fibroase pe care se inserl valvulele
unor cilindri in cea mai mare parte fibro$i, de la
semilunare. Un fascicui fibros ma. bine
care pleaca fibre ce alcatuiesc scheletul
reprezentat leaga inelele fibroase ale ceior doua
cuspidelor. Partea lor postero-laterala este
aitere formand tendonul conului arterial.
formata dm tesut conjunctiv lax. Aceste inele
Ostiile atrioventriculare aortice se
servesc pentru insertia valvelor. Corespun- zator
gasesc in acelai plan, pe cand cel al trunchiu-
grosimii peretelui ventricular stang, ine- lul
lui pulmonar este mai aproape de baza cordu- lui
fibros atrioventricular stang este mai gros
cu aproximativ 5 mm.

A. Carotis communis simstra


Truncus brachiocep Viaticus
X Subclavia simstra \
V. Cava superior

A. Pulmonalis dextra
V. Pulrnoraalis dextra superior
JLig. aiteriosum
Atrium de* trum
V. Pulmonalis Auricula dextra
sinistra sup
Mm. pectinati
A. Pu/monafe sinistra Septum interatriale

Cuspfs anterior vafvufae


Auricula sinistra tricuspidales

Septum interventriculare Ventriculus dexter


(pars membranacea) Trabeculae carneae

M. Papillaris anterior
M. Papillaris Min. papilares
posterior

Fig. 74 Cavitdtile inimii (vedere postero-anterioara) 72


cordajele tendinoase. Spre deosebire de val- vele decat cel drept. De mentionat ca, suprafetele acestor
atrioventriculare, valvele semilunare sunt acoperite inele, ce corespund ostiilor atrioventriculare, sunt
de endocard numai pe fata lor axiala; fata opusa, aezate in aceiai plan. El poarta numele de plami!
care privete spre peretele vasului este acoperita de ventil al inimii i marcheaza limita dintre atrii i
endoteliu. Tesutul fibros din valvulele aortei este ventricul. Planul ventil al inimii este mobil i nu
mai dens decat cel din valvulele pulmonarei, fapt fix. In sistola ventricu- lara, prin scurgerea fibrelor
explicabil prin re- zistenta mai mare pe care primele musculare, planul ventil este tras catre varful inimii,
o opun pre- siunii sanguine. in timp ce peretele posterior al atriilor corespunzand
Miocardul (myocardium) - Fascicu- lele ba- zei inimii ramane fixat de pericard la nivelul
musculare ale inimii se insera pe un schelet fibros vendor mari. Prin aceasta se marete capaci- tatea
format pe partea. membranoasa a sep- tului atriilor i create deci presiunea negativa din
interventricular, de inelele i de trigoa- nele interiorul lor. Ca urmare create aspiratia sangelai
fibroase. venos in cele doua atrii, in timpul sistoiei
Inelele fibroase (anuli fibrosi) delimi- teaza ventriculare.
ostiile atrioventriculare i arteriale. Ine- lele Inelele fibroase ale ostiilor arteriale se
fibroase ale ostiilor atrioventriculare sepa- ra continua cu media atlerelor i sunt formate fi- ecare
miocardul atrial de cel ventricular i au forma unor din trei arcuri fibroase pe care se insera valvulele
cilindri in cea mai mare parte fibroi, de la care semilunare. Un fascicul fibros mai bine reprezentat
pieaca fibre ce alcatuiesc scheletul cuspidelor. leaga inelele fibroase ale celor doua art ere formand
Partea lor postero-laterala este formata din tesut tendonul conului arterial.
conjunctiv lax. Aceste inele servesc pentm insertia Ostiile atrioventriculare i aortice se gasesc
valvelor. Corespun- zator grosimii peretelui in acelaji plan, pe cand cel al trunchiu- lui pulmonar
ventricular stang, ine- lul fibros atrioventricular este mai aproape de baza cordu- lui cu aproximativ
stang este mai gros 5 mm.

, A. Carotis communis sinistra


A. Subclavia sinistra Truncus
brachiocephalicus
V. Cava superior A. Pulmonalis
dextra . V. Pulmonalis dextra
Lig. arteriosum superior

V. Pulmonalis Atrium dextrum


sinistra sup
Auricula dextra
A. Pulmonalis sinistra Mm. pectinati Septum
interatriale
Cuspis anterior valvulae
Auricula sinistra tricuspidales

Septum interventriculare Ventriculus dexter


(pars membranacea)
Trabeculae caraeae

M. Papillaris anterior
Mm. papilares
M, Papillaris
posterior

Fig. 74 Cavitatile inimii (vedere postero-anterioard)


72
Trigonurile fibroase (trigona fibrosa) sunt posterioara a inelului atrioventricular drept, tree
doi noduli fibroi, la batrani putand fi osificati. peste marginea dreapta, ajungand in dreptul antului
Trigonul drept se gasete intre ostiile interventricular anterior. Cele ale ventriculului stang
atrioventriculare i aortic pe cand cel stang intre pleaca de pe fata sternocostala i ajung pe fata
ostiul aortic i cel atrioventricular stang. diafragmatica, trecand peste fata pul- monara.
Miocardul atrial este subtire in comparatie Fibrele circulare se termina in septul
cu cel ventricular de care este se- parat prin inelele interventricular, in mm. papilari i In trabeculele
fibroase atrioventriculare. El este format din fibre carnoase ale ventriculului eorespunzalor. Stratul
superficiale i din fibre profunde. Fibrele profund este format din fibre longitudinale. Unele
superficiale sunt comune celor doua atrii. Dintre din acestea pleaca de pe septul interventricular i
acestea unele formeaza un fascicul orizontal care patrund in trabeculele carnoase ale peretilor opui
pornejte de pe mar- ginea posterioara a inelelor celor de pe care au originea.
atrioventriculare. El trece peste fata puimonara, se Din punct de vedere structural i functional
dedubleaza in dreptul auriculelor i invelete miocardul este format din tesut muscular de tip
anterior ultima parte a v. cave superioare. Fibrele adult i din tesut excito-conductor. Miocardul de tip
orizontale se teirmina pe fata diafragmatica a adult sau de lucru are rol in executarea contractiei,
atriului drept. Unele din aceste fibre se termina in El este format din miociti care contin miofibrile
septul interatrial. Altele formeaza un fascicul striate. Contactul intre celulele sale se realizeaza la
orizontal care trece de la un atriu la altul peste baza nivelul discurilor intercalare loc in care stimulul
inimii, terminandu-se in apropierea santuiu! coronar trece de la una le cealalta. Miocardul se aseamana
de pe fata diafragmatica. Fibrele profunde se cu fibra musculara schele- tica prin prezenta
prezinta ca ingroari ale peretilor fiecarui atriu. In miofibrilelor striate, precum i prin faptul ca
atriul drept astfel de fibre corespund crestei dezvolta contractii rapide. Pe de alta parte,
terminale, limbului fo- sei ovale, peretelui dintre miocardul se apropie de tesutul muscular neted prin
orificiile celor doua vene cave. Aceste fibre activitatea sa ritmica i in- voluntara. De asemenea
formeaza inele in jurul orificiilor w. cave i din punct de vedere functional el reprezinta un
pulmonare, avand rol de sfmcter. sincitiu deoarece depolarizarea sa se propaga
Datorita rolului in propulsia sangelui, extrem de rapid in toate celulele.
miocardul ventricular este mai bine dezvoltat decat SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR este
cel atrial; in acest sens miocardul ventricular stang format din miocite de tip ernbrionar, mai mici decat
este de trei ori mai gros decat cel al ventriculului cele de lucru, mai bogate in sarco- plasma, cu
drept. Musculatura ventricula- ra este dispusa. in miofibrilele dispuse neregulat, avand striatiiie mai
trei straturi care se continua unul cu celalalt. Stratul putin evidente. Celulele sale formeaza o retea
superficial, mai subtire, este comun ambilor cuprinsa. intr-un tesut conjunctiv dens. El are rol in
ventriculi. El este format din fibre longitudinale generarea stimulilor contractili i in conducerea
care au originea pe scheletul fibros al inimii. Fibrele acestora in masa miocardica. In interionil inimii
provenite de pe fata diafragmatica tree peste acest tesut este dispus in noduli si fascicule. Astfel,
marginea dreapta i incmcieaza fata sternocostala in atriul drept subepicardic, in apropierea ori-
pen- tru a ajunge la varful inimii. Cele de pe fata ficiului de deschidere ai venei cave superioare
sternocostala incrucieaza fata puimonara
terminandu-se tot la varf, insa pe fata diafragmatica.
La varful inimii fibrele superficiale se incrucieaza
in sensul acelor de cea- sornic; ?i formeaza vartejul
inimii (vortex cortis), patrunzand in profunzime
unde intra in alcatuirea mm. papilari i a
trabeculelor carnoase pentru a se termina. pe inelele
fibroase. Patrunderea in profunzime a fibrelor su-
perficiale se face pe toata inaltirnea ventricu- lelor.
Cele doua straturi sunt formate din fibre
proprii fiecarui ventrical. Stratul mijlociu dispus
circular este cel mai gros din cele trei, in special in
ventriculul stang, avand rol pro- pulsor. Fibrele
apartinand ventriculului drept pornesc de pe partea

73
se gasete nodul sinoatrial Keith-Flack (nodus sa posterioara este subendocardica, pe cand cea
sinuatrialis Keith-Flack) care se prelungeste la anterioara este mai profunda, acoperita de fibre
stanga crestei terminale. In conditii normale musculare atriale. Spre deosebire de nodul
nodul sinoatrial imprima frec- venta batailor sinoatrial, artera nodului atrioventricular este
inimii. La aceasta contribuie atat pozitia pe care situata excentric, in apropierea marginii sale
o are in organ cat i vascularizatia i inervatia posterioare, fapt care o face mai vulnera- bila la
sa, Astfel, in centrul sau se afla artera nodului stresurile reprezentate de contractiile
sinoatrial, fapt care are importanta in emiterea miocardice.
impulsurilor contractile. S-a aratat ca variatii ale De la extremitatea anterioara a nodului
presiunii i pulsatiilor in aceasta artera due la atrioventricular pleaca fascieulul atrioven-
modificari al freeventei impulsurilor contractile. tricular (fasciculus atrioventricularis). Acesta
De aserne- nea, in cazurile de moarte subita de reprezinta singura cale de legatura deci de
origine cardiaca aceasta artera poate fi aproape propagare a stimulilor contractili intre atrii i
com- plet obliterata. Influentele exercitate pe ventriculi. Prima sa parte numita trunchiul
cale vasculara asupra activitatii nodului se mani- fasciculului atrioventricular - fascieulul Hiss
festo pentru perioade scurte de timp. Pe de alta (truncus fasciculi atrioventriculari - fasciculus
parte activitatea acestuia este influentata i de Hissi) se afla pe partea dreapta a septului
nervii vegetativi. Nodul sinoatrial este bo- gat interatrial, in partea anteroinferioara a
inervat, fund in raport de stransa vecinatate cu acestuia. De aici se indreapta oblic anterior i
celulele ganglionare parasimpati- ce care inferior, strabate trigonul fibros drept i se
reprezinta al doilea neuron pe calea fi- brelor aeaza pe fata dreapta a septului
vagale destinate inimii. Influenta exer- citata pe interv'entricular membranos La unirea acestuia
aceasta cale se exercita pe perioade mai lungi de cu partea musculara, fascieulul Hiss se imparte
timp. Dupa cum se tie, nervii extrinseci nu au in cele doua ramuri ale sale. In prezent origi-
rol in generarea stimulilor contractili, ci numai nea embriologica a fasciculului este discutata,
in modelarea activitatii inimii in functie de dupa unele date avand originea in nodul
cerintele organismului. S-a semnalat de atrioventricular, iar dupa altele in miocardul
asemenea capacitatea nodului de a elibera
mediatori colinergici, precum i sen- sibilitatea
sa deosebita la substantele adrener- gice din
circulatie,
Fibrele nodului sinoatrial se continua cu
miocitii de lucru din atrii Irnpulsurile contractile
sunt conduse apoi prin musculatura atriala pana
la nodul atrioventricular, in mio- cardul atrial nu
exista cai preferentiale de minima rezistenta prin
care sa fie condui stimulii, Acetia se
raspandesc rapid in toate directiile, iradiind ca
lamele unui evantai ja- ponez, din partea
inferioara a nodului sinoatrial. Din aceasta
cauza, blocaju! complet al stimulilor in atrii este
foarte greu de reali- zat.
Nodul atrioventricular Aschoff-
Tawara (nodus atrioventricularis AschofF-
Trawara) este situat in partea inferioara a.
septului interatrial, pe fata acestuia care privete
spre atriul drept. Pentru localizarea sa se
folosete triunghiul descris de Koch (v.
configuratia interioara a atriului drept). Partea

73
ventricular primitiv, Tn aceasta din urma posi- INERVATIA INIMII
bilitate urmand sa migreze pentru a se uni cu
nodulul. Spre deosebire de elementele prece- Inima este vascularizata de cele doua
dent ale tesutului nodal, fasciculul atrioventri- artere coronare, care au originea in bulbul aortei.
cular este omogen, format aproape in totali- tate Traectul lor pe suprafata inimii este si- nuos
din celule nodale. Nodul atrioventricular poate pentru a se adapta modificarilor de vo- lum ale
prelua comanaa cand activitatea nodului sinusal inimii i variatiilor de presiune din in- teriorul
este deprimata, imprimand ventriculilor un ritm lor.
propriu (ritm nodal). Distrugerea fas- ciculului Artera coronara stanga (a. coronaria
atrioventricular suprima transmiterea stimulilor sinistra) are originea in sinusul aortic, la nive- lul
la miocardul ventricular, ducand la disociatia valvulei semilunare stangi. Diametrul ei este mai
atrioventricular! In astfel de cazuri, atriul se mare decat al celei drepte. De la ori- gine ea se
contracta dupa ritmul impus de nodul sinoatrial indreapta anterior ji spre stanga nitre trunchiul
cu o frecventa de 70 batai / minut, pe cand pulmonar i auricului stang, patrunzand in
ventriculii dupa un ritm propriu de 35 batai. / segmentul stang al ^antului co- ronar de pe fata
minut in ritm numit ritm idioventricular. sternocostala a inimii. Dupa un traiect de 1
Urmarirea in timp a animalelor al caror fasci- cul 1,5 cm. se bifurca in ramurile interventriculara
atrioventricular a fost distrus, a aratat ca functiile anterioara. i circumflexa stanga.
sale nu sunt preluate de alte formatiuni, precurn Ramura interventriculara anterioara
i faptul ca nu regenereaza. (ramus interventricularis anterior) coboara in
Bifurcatia fasciculului atrioventricular antul interventricular anterior la dreapta venei
incaleca limita dintre cele doua parti ale sep- omonime. Ea trece peste marginea dreapta la
tului interventricular. Rainura dreapta (crus nivelul incizurii varflilui inimii i se termina pe
dextnjm) continua traectul trunchiului pe fata fata diafragmatica a varflilui prin a$a zisa artera
dreapta a septului interventricular, subendo- apexiana posterioara. Ramura interventriculara
cardic, indreptandu-se spre varfiil ventri- culului. anterioara iriga fata sternocostala a ventriculului
Ea patrunde in trabecula septomar- ginala, stang i partea din ventriculul drept situata in
impreuna cu care ajunge la miocardul ventricular apropierea antului interventricular anterior.
la baza m, papilar anterior i se ramified Lungimea colatera- lelor destinate ventriculilor
formand reteaua Purkinje. Aceasta ra- mura este scade de sus in jos, dar diametrul lor ramane
mai subtire i mai scurta decat cea stanga, motiv acelai, fapt explica- bil prin aceea ca teritoriul
pentru care ventriculul drept se contracta cu un irigat corespunde portiunilor groase ale varflilui
decalaj nesemnificativ de 0,01-0,02 secunde inimii. Dintre colateralele destinate ventriculului
inaintea celui stang. stang, cea mai superioara este nurnita i artera
Ramura stanga (crus sinistrum) trece in diagonals a ventriculului stang. Aceasta
dreapta fostei gauri interventriculare, pe fata traverseaza oblic fata sternocostala a
stanga a septului interventricular, unde se ventriculului stang, indreptandu-se spre varfiil
gasete subendocardic. Ea se termina prin cate o inimii. Piima dintre colateralele ventriculului
ramura pentru baza fiecarui muchi papilar al drept iriga conul pulmonar ei.
ventriculului stang. Uneori, o a treia ramura se Ramura interventriculara anterioara
poate indrepta spre varfiil inimii. Intrerupe- rea fumizeaza de asemenea 7 - 1 5 ramuri septale
drumului pe una din ramurile fasciculului pentru cele 2/3 antero-superioare ale septului
atrioventricular duce la decalaj in contractia celor interventricular. Dintre acestea cele superioare
doi ventriculi (bloc de ramura). sunt oblic descendente fata de suprafata inimii,
Prin reteaua Purkinje impulsurile cele mijlocii aproximativ perpendiculare, iar cele
contractile strabat miocardul ventricular de la inferioare oblic ascendente. Cea de-a doua
varf la baza i de la endocard spre epicard. Fi- colaterala septala participa la irigarea m papilar
brele sale se continua cu miocitii de lucru. in anterior al ventriculului drept.
septul interventricular s-au semnalat fibre care
tree de la un ventricul la celalalt.
VASCL LARIZATIA 1

73
Ramura circumflexa (ramus circum- se evidentiaza aa zisa artera a marginii stangi
flexus) se gasete mai intai in jumatatea stanga a care urmeaza fata pulmonara a inimii pana la
antului coronar de pe fata sternocostala a inimii varf. In afara de ramurile pentru nodul sinoatrial
trecand cu aceasta peste fata pulmonara pentru a a. coronara stanga mai iriga ramura dreapta a
ajunge pe fata diafragmatica unde se oprete de fasciculului atrioventricular i partea anterioara a
obicei la intalnirea antuiui coronar cu antul ramurii stangi a acesteia.
interventricular posterior. Din aceasta ramura se Artera coronara dreapta (a. corona-
desprind colateralele atr ale i ventriculare. ria dextra) are originea in sinusul aortic in
Primele dintre acestea sunt mici si iriga cea mai dreptul valvulei semilunare drepte i apare la
mare parte a atriului stang. Dintre ele se remarca suprafata inimii intre trunchiul pulmonar i atriul
a. atriala a margi- nii stangi care incruciseaza drept, pentru a patrunde in jumatatea dreapta a
fata laterala, a atriului, trece anterior de v. gantului coronar de pe fata sternocostala. Apoi
pulmonara stanga pentru a se termina in ocolete marginea dreapta a inimii $i ajunsa pe
apropierea locului de varsare al v. cave fata diafragmatica parasete antul coronar
superioare. In 40% din ca- zuri din ea se poate patrunzand in antul interventricular posterior,
desprinde o arteriola care iriga nodul sinoatrial. unde se continua cu ramura interventriculara
Colateralele ventriculare iriga fata pulmonara i posterioara, care se termina la oarecare distanta
in parte pe cea. diafragmatica a ventriculului de varful inimii. Ramura interventriculara
stang. Pe aceasta cale este irigat n. papilar posterioara se poate anastomoza cu r.
anterior stang i partial cel posterior. Dintre interventriculara anterioara din a. coronara
aceste colaterale stanga.
A carotis communis sinistra
A
A.subclavis sinistra ur
Arcus aortae ic
U ul
a
-Truncus pulmonahs
s
V, cava superior i
ni
st
ra
ci
rc
Aorta ascenclen u
m
fl
e
Auricula x
dextra u
s
c
A coronaria or
dextra o
n
a
ri
a
e
si
ni
st
ra
e
Apex cordis
A

Fig. 76 Vasele fetei sternocostale a inimii c


or
76 onaria
sinistra R interventri-
cuiaris a core naricte
sims trae
-V
cordis
magna

73
Artera coronara dreapta da colaterale
pentru bulbul aortei, conul pulmonarei, atriul drept
pentru partea anterioara a septului interatrial,
pentru partea juxtaseptala a atriului stang, pentru
cea mai mare parte a fetei sternocostale a
ventriculului drept i pentru fata diafragmatica a
acestuia. Dintre colatera- lele atriale, una se gasete
pe marginea dreapta a atriului drept, iar o alta,
numila i ramura atriala anterioara se desprinde in
locul in care auriculul drept continua atriul; aceasta
din ur- ma ajunge la stanga locului de varsare al v.
cave superioare, putand reprezenta in 50 - 60% din
cazuri sursa de irigatie a nodului sinoatrial. Printre
ramurile interventriculare se disting artera marginii
drepte i artera diagonals inferioara a ventriculului
drept.
Ramura interventriculara posterioara
vascularizeaza fata, diafragmatica a ventriculului
drept, o faie din fata diafragmatica a ce- lui stang,
fasie care este situata imediat la stanga antului
interventricular posterior, la locul in care acesta se
apropie de santui coro- nar; de asemenea aceasta
ramura iriga 1/3 postero-inferioara a septului
interventricular, trunchiul comun al fasciculului
atrioventricular i parte din ramura stanga a
acestuia.
Din artera coronara dreapta se mai
desprind ramuri pentai mm. papilar inferior i
septali ai ventriculului drept i pentru o parte din
m. papilar anterior al ventriculului drept i cel
papilar posterior al ventriculului stang. Fig. 77 Tipuri de irigatie a inimii A
In general, granita dintre teritoriile color - Tipul echilibrat B - Predominentd
doua coronare trece pe fata sternocostala a inimii la stanga C - Predominentd dreapta
jumatatea conului pulmonarei i coboara la 1 cm la septului. Infarctul la aceste cazuri este de re- gula
dreapta antului interventricular anterior pentru a vindecabil. La 48% din cazuri exista o
trece peste marginea dreapta. Pe fata diafragmatica predominanta dreapta, a. coronara dreapta iri-
ea incrucieaza ?antu! interventricular posterior la gand i peretele diafragmatic al ventriculului
jumatate, trece la stanga acestuia i atinge stang. La bolnavii cu astfel de distributee infar-
jumatatea segmentului stang al antului coronar. cteie sunt vindecabile de 2/3. Restul de 18%
De aici urea la stanga limitei dintre atrii. Astfel, prezinta predominanta stanga, a. coronara stanga
circa 80% din inima este vascularizata de a. irigand prin ramura ei circumflexa in- tregul sept
coronara stanga (50% revenind ramurii sale interventricular i zonele Invecinate al
circum- flexe, iar restul ramurii interventriculare ventriculului drept, Acest tip de distribute este cel
ante- rioare) i 20% de coronara dreapta. in 34% mai putin fiziologic i cel mai expus infarctelor,
din cazuri, teritoriile celor doua artere sunt care de regula sunt letale.
echililbrate, in sensul ca a. coronara dreapta iriga Colateralele destinate atriilor au. dia-
ventriculul drept i jumatatea posterioara a septului metrul mic, traectul lor devenind tot mai sinu- os
interventricular, pe cand cea stanga iriga in apropierea ramificatiilor capilare. Colateralele
ventriculul stang i jumatatea anterioara a ventriculare au diametral mai mare i
patrund 'in unghi drept sau ascutit in miocard, unde
se dispun radiar, cu varful spre interioml
ventriculului. Ele se termini, in smocuri (penicilat),
mai bogate fund ceie din ventricu- lul stang. Din

73
vasele situate in partea superfi- ciala a miocardului vasele vecine, acestea sunt rare. Ele s-au descris la
se desprind ramuri recu- rente care se intorc in nivelul vasa vasorum ale aortei i trunchiului
epicard, unde se pot anastomoza cu vasele din pulmonarei, cu ramurile din aa. mediastinale,
tesutul adipos de pe suprafata inimii. In stratul pericardice, pericar- dofrenice, toracica interna,
profund al miocardului se gasesc ramificatii al bronice, esofagie- ne. Acestea sunt localizate in
caror diametru create in apropierea endocardului. grasimea de pe suprafata cordului i in jural
Aceste vase formeaza arcade, care se orificiilor de des- chidere in cord ale vaselor mari.
anastomozeaza, alcatuind un plex subendocardic. Pornind de la existenta lor s-au preconizat o serie
Din plexul subendocardic se desprind ramuri care de metode chirurgicale, care constau in implantarea
iriga preponderent endocardul Muchii papilari acestor vase in miocard, in pudrarea inimii cu talc
sunt strabatuti de la baza spre varf de arteriole, care pentm a crea o hiperemie inflamatorie, sau chiar
patrund apoi in cordajele tendinoase. In interiorul plastii de epiploon mare sau de muchi pectoral
mm. papilari i al trabeculelor carnoase aceste mare. Pana in prezent valabilitatea acestor Incercari
arteriole se ramifica formand un plex care este in este discutata.
legatura cu cel subendocardic. Cuspidele Un tip aparte de anastomoze il prezinta
arterioventriculare sunt irigate de capilare care comunicarile dintre aa. coronare i cavitatile
patrund in ele odata cu fibrele musculare provenite ventriculare Ele pot fi arterio-sinusoidale, cu
din atriu. De subliniat bogata vascularizatie a diametrul de 50 - 250 microni i arterio-lumi- nale
tesutului excitoconductor, fiecare din cei doi noduli al caror diametm ajunge pana la 1 mm, vasele
primind cate o arteriola voluminoasa cu peretii acestora din urma pastrand caracterul de artere
bogati in musculara. pana ia iocul de desehidere in ventri- cul. Eficienta
In mod normal ramificatiile arterelor lor este dovedita de faptul ca in conditii
coronare sunt de tip terminal, adica arteriolele cele experimentale bataile cordului izolat pot fi
mai fine reprezinta unica cale de aprovizi- onare cu mentinute cca. 1 ora daea se asigura per- fuzia
sange a capilarelor in care se ramifica. In inimii cu o eanula introdusa in ventricul.
obstiuctiile coronariene cu evolutie lenta, care due Circulatia colaterala este deosebit de bine
la anghina pectorala, in anemii, boli valvulare, reprezentata in cazurile in care a. corona- ra stanga
hipertrofie cardiaca, se dezvolta anastomoze are originea in trunchiul pulmonar. In astfel de
eficiente. Eficienta lor este demonstrata. de faptul cazuri, la nou nascut, tabloul clinic este mut.
ca circulatia sanguina nu este complet suprimata Ulterior, se poate dezvolta o circulate colaterala
nici in zonele de infarct. Din studierea distribute lor bogata, care sa permita supravietuirea chiar in
s-a tras concluzia ca apar numai $i unde este nece- conditii de efort fizic, fara simptoame particulare.
sar, ele sporind cu varsta. In septuri anastomozele Moartea se poate produce subit, uneori la varste
mcep sa apara in a doua decada de viata i ating avansate, ano- malia fiind depistata cu ocazia
maximum la 70 de ani. In obstructii brutale nu au necropsiei.
timp sa se formeze, miocardul respectiv este lipsit In sistola circulatia coronariana este
de aportul nu- tritiv i bolnavul moare subit. stanjenita. Astfel, trecerea sangeiui prin ramurile
S-au descris anastomoze intre cele doua mari ale coronarelor, asczaic superficial este
artere coronare, intre ramuri]e aceleiafi ar- tere, aproape complet oprita in perioada izo- metrica,
intre coronarele 51 vasele vecine, precum i Acest blocaj temporal se datoreaza comprimarii
anastomoze arterio-venoase. Anastomozele intre vaselor profunde, ceea ce face ca sangele sa reflu
vasele coronare se pot gasi In antul co- ronar in eze in cele superficiale, opunandu-se curentului
apropierea varfului inimii. Ele sunt de nivel capilar venit din aorta. In va- sele profunde de calibru mic,
i arteriolar, fiind insuficiente in cazul In care circulatia nu se opregte complet, semnalandu-se
obstructia afecteaza o ramura mai mare. Vase de numai doua scaderi brujte ale debitului, care
legatura de calibru mai mare se gasesc in septul corespund perioadei izometrice i sfaritului
interventricular, la varful inimii, in mu^chii expulziei ventriculare. Deci, ca o particularitate
papilari, $i ia nivelul infundi- bulului pulmonarei. distincta de alte organe, miocardul are un flux
Anastomoze intre ramurile aceleiai artere predominant in diastola.
se stabilesc in plexul subendocardic, la loeui de Vasele coronare sunt bogat inervate
comunicare intre acesta i vasele mio- cardice vegetativ. Ramurile lor mari primesc in proportie
profunde, pe suprafata fibrelor musculare intre egala atat fibre simpatice cat i para- simpatice.
capilarele vecine. In ce privete anastomozele cu Simpaticul produce vasodilatatie, pe cand

73
parasimpaticul vasoconstrictie. Dintre mediatorii configurafia interioara a inimii). Debitul sau
chimici, adrenalina are efect mode- rat sufera variatii, in fimctie de etapa ciclului car-
vasodilatator, probabil prin intermediul diac. Astfel, in a doua jumatate a sistolei atriale
substantelor vasoactive eliberate in urma se inregistreaza o uoara cretere a acestuia,
intensificarii metabolismului organuiui. In schimb, datorita compresiunii exercitate de musculatura
acetilcolina are efect invers celui scontat, fund de atriaia asupra peretelui sinusului. O crestere
asemenea vasodilatatoare. mai mare a acestui debit apare in
Circulatia coronariana este una din cele
mai scurte din organism, timpul de circulate fund
de 8 secunde. Acest timp este i mai mult scurtat in
efortul fizic i in anoxie. Anoxia actioneaza rapid
i intens, sporind de 5 ori flu- xul coronarian prin
vasodilatatie, consecutiva crejterii ionilor de H i
histaminei. In efortu! fizic, creterea circulatiei
coronariene se datoreaza atat vasodilatatiei cat i
creterii presiunii in aorta. Circulatia capilara din
inima este mai bogata decat in oricare alt organ.
Fie- care iibra miocardica este irigata de un capilar
propiiu, acest raport de 1/1 fiind prezent i in
inimile atrofiate. In hipertrofia cardiaca, cregterea
in volum a miocardului, nu este ur- mata de
creterea numarului de capilare. Deci raportul
numeric ramane acelai, dar numarul de vase pe
unitatea de suprafata este scazut, ceea ce face ca
inima sa aiba o irigatie insufici- enta. Capilarele
cardiace sunt aezate paralel cu fibrele cardiace,
Anastomozele dintre retelele capilare ale teritoriilor
vecine sunt re- duse.
Capacitatea mare de adaptare a cor- dului
la stresuri se datoreaza i faptului ca nu toate
capilarele sunt deschise simultan, densi- tatea celor
deschise fiind mai mare in efortul fizic. Cu varsta
numarul de capilare se reduce prin obliterare. Se sistola ventriculara, datorita pomparii sangelui din
pare cfi sporirea de capilare afluentii sinusului sub actiunea contractiei
deschise in timpul efortului fizic la tineri, s-ar ventriculare. La sfaritul sistolei ventriculare
datora ADN, care se sintetizeaza in celulele aceasta compresiune dispare i fluxul prin tri-
endoteliale ale obolanului dupa maturizare. butarele sinusului scade. Afluentii sinusului co-
Debitul in teritoriul coronarian este foarte mare ronar sunt: v. oblica a atriului stang, v. mare a
daca ne referim la greutatea organuiui. El inimii, v. posterioara a ventriculului stang, v. medie
reprezinta 5% din debitul cardiac in timp de a inimii i v. mica a inimii.
repaus. In efort fizic mare poate ajunge la 2 Vena mare a inimii (v. cordis magna) ii
1/minut, iar consumul de oxigen de catre mio- face aparitia ia varfi.il inimii unde poate sa. se
card sa echivaleze cu cel al intregului organism anastomozeze cu v. interventriculara posterioara.
in repaus. Ea patrunde in antui interventricular anterior,
Circa 60% din sangele venos al inimii trece peste bifurcatia a. coro- nare stangi i
este colectat de sinusui coronar, prin afluentii patrunde apoi in segmentul stang al antului
sai. Sinusui coronar (sinus coronarius) este
coronar, superior de a. cicumflexa. Ultima sa parte
situat in partea stanga a jantului coronar pe fata
trece Impreuna cu antul coronar peste fata
diafragmatica a inimii superior de ultima parte
pulmonara, pe fata diafragmatica i se varsa in
a a. circumflexe. El este inglobat in pe- retele
extremitatea stanga a sinusului coronar. V. mare a
atriului stang, fiind din punct de vedere
inimii dreneaza sangele ve- nos din ambii ventriculi
embriologic un rest al canalului Cuvier stang.
i din atriul stang.
Sinusui coronar se deschide in atriul drept (v.

73
Vena oblica a atriului stang (v obliqua coronar ?i tributarele mari ale acestuia, avand astfel
atrii sinistri) se formeaza in apropierea locului de rolul de canale de derivatie a sangelui venos.
varsare al w. pulmonare stangi, dupa care coboara Cercetarile de microangiografie au evidentiat
pe peretele posterior al atriului stang pentru a se bogatia anastomozelor dintre vene, a anastomozelor
varsa in extremitatea stanga a sinusului coronar. arterio-venoase precuni i dintre w. inimii i vasa
Originea acestei vene se prezinta ca un cordon vasorum ale aortei i trunchiului pulmo- narei.
fibrozat numit plica v. cave stangi (plica v. cavae LIMFATICELE INIMII - au originea In
sinistrae). Ea reprezinta restul v. cave superioare cele trei straturi ale acestuia formand retele dense
stangi, perforeaza pericardul, ajungand in anastomozate intre ele. Vasele de origi- ne au
apropierea v. intercostale superioare stangi. calibrul mare i spre deosebire de co- lectoarele
Vena posterioara a ventriculului stang (v. mai mari sunt avalvulate. Limfati- cele atriale sunt
posterior ventriculi sinistri) trece peste fata mai reduse ca numar Ele se pot varsa lie in
diafragmatica a ventriculului stang i se varsa in. trunchiurile colectoare ale inimii, fie direct in gg.
sinusul coronar, imediat la stanga v. cardiace medii. din jural v, cave inferioa- re, in gg. traheobronici,
Uneori, se poate varsa in v. mare a inimii. Ea sau mediastinali ante- riori. Rainer a descris un
dreneaza sangele venos din peretele posterior al colector propriu pentru auriculul stang.
ventriculului stang. Ventriculul stang i partea situata la
Vena medie a cordului (v. cordis media) dreapta antului interventricular anterior a ce- lui
se afla in antul interventricular posterior. Ea se drept dreneaza in 2-3 trunchiuri stangi. Unul din
anastomozeaza la varfi.il inimii cu v. mare a inimii. acestea se gasete in panful intei*ventricular
V. medie a cordului se varsa in si- nusul coronar, anterior, dupa care trece in cel coronar, unde
intre orificiile de varsare ale w. mare i mica ale prime$te un vas care a parcurs antul
inimii. Ea dreneaza sangele venos de la ambii interventricular posterior. Apoi urea intre trunchiul
ventriculi. pulmonar i atriul stang pentru a
Vena mica a inimii (v. cordis parva)
incepe pe fata sternocostala a inimii, in apropierea
marginii drepte. Ea intra in segmentul drept al
antului coronar de pe fata diafragmatica i de
regula se varsa in sinusul coronar. Uneori se poate
varsa independent in atriul drept, in imediata
apropiere a orificiului de deschidere a sinusului.
Tributarele sinusului coronar pot avea valvule
incomplete, de obicei la locul de varsare.
Circa 40% din sangele venos al inimii este
drenat prin venele anterioare i prin ve- nele mici
ale inimii, care se deschid direct in cavitatile inimii.
Astfel, vv. anterioare ale inimii (w.cordis
ariteriores) aduna sangele venos de la peretele
anterior al ventriculului drept. Ele ii fac aparitia
pe fata anterioara a acestuia, in apropierea marginii
drepte a inimii. Dupa ce mcrucieaza segmentul
drept al antului coronar de pe fata sternocostala se
varsa in atriul drept prin orificii numite foramine.
Vv. mici ale inimii (w. cordis minimae) se
formeaza in grosimea miocardului cel or pat m
cavitati, fiind mai numeroase in atrii decat in
ventriculi, i mai multe in ventri- culul drept decat
in cel stang. Ele se varsa in cavitatile inimii prin
orificii numite foraminule. Se pare ca aceste vene
se pot suplea in oareca- re masura arterelor
coronare in obstructii lente ale acestora. Pe de alta
parte, ele stabilesc co- municarea intre sinusul

73
se varsa in gg. traheobronici. rna au originea in coarnele laterale ale maduvei
Fata diafragmatica a ventriculului drept i toracice (T 4 - X 5 ) i fac sinapsa cu al doilea neuron
paitea din atriul stang dreneaza limfa intr-un in primii patru ganglioni toracici.
trunchi limfatic drept. Acesta are originea pe fata Fibrele parasimpatice provin din n. vag prin
diafragmatica a inimii, trece in segmentul drept al rr. cardiace cervicale superioare infe- rioare. In
an|ului coronar de pe fata steraocostala, perforeaza torace toate aceste ramuri formeaza plexul cardiac
pericardul anterior de aorta i se varsa in gg. (plexus cardiacus) situat la baza inimii.
mediastinaii anteri- ori. Componentele acestuia sunt dispuse intr-un plan
Colectoarele limfatice ale inimii se pot superficial sau anterior i altul profund sau
varsa direct in gg. amintiti mai sus, sau dupa stajie posterior. Planul superficial se gase^te in jurul
prealabila in gg. intermediari descrii de Reiner. primelor doua parti ale aortei toracice, intre acestea
Acetia sunt situati subepicardic, anterior de aorta i trunchiul pulmonar. Planul profund este situat
ascendenta intre orificiile de des- chidere ale w. intre bifurcatia trun- chiului pulmonar i a traheei
pulmonare sau postero-lateral de trunchiul precum i in apropierea v. cave superioare. Plexul
pulmonar. cardiac confine gg. cardiaci (gg. cardiaca). Dintre
INERVATIA INIMII este vegetativa. acedia, gg. descrii de Wrisberg se afla intre arcul
Fibrele simpatice provin din lantul cervical prin nn. aortic i bifurcatia trunchiului pulmonar. Partea
cardiaci cervicali superiori, mijlocii i inferior! i superficiala a plexului este formata in special din
din lantul toracic prin nn. cardiaci to- racici (nn. rr. cardiace superioare ale n. vag i din nn. cardiaci
cardiaci thoracici). Acedia din ur- cervicali superiori. Din plexul cardiac pleaca fibre
care formeaza o retea de-a lungul aa. coronare,
impreuna cu care ajung in inima. De-a lungul a.
N.Recurrens s Ay et R.cardiacus coronare stangi predomina fibrele provenite din
inF y Ov partea profunda a plexului cardiac. Ele sunt
destinate atriului i ventriculului stang.
Fibrele pentru atriul i ventriculul drept
ajung pe calea a. coronare drepte, avand
originea in special in partea superficiala a
plexului cardiac. Unele ramuri destinate
N. Vagus
fetei diafragmatice ajung pe calea
mezourilor inimii.
FI.Cardiacus sup. In interiiorul organului se formeaza
plexuri: subendo-
N.Candiacu s cardic, subepicardic i intra-
cervicalis miocardic. Acestea contin ganglioni in
R.Cardiac us superior care se realizeaza sinapsa intre primul i
medius
.Cardiacus al doilea neuron de pe calea n.
inferior vag. Microganglionii sunt situati
A.Carat in special subepicardic, in muscu-
is
communis iatura atriilor, in jurul ostiilor
dextra venoase, in fasciculul atrioventricular, in
dreptul antului terminal i al celui coronar
A. 5 uhclavia posterior. Filetele pleaca de la aceste
dextra

IV
Plexus
cardiacus

V.Cave sup.

Fig. 79 Inenatia inimii

73
plexuri, stabilesc jonctiunea cu miocitii cardi-
aci. Miocardul atrial, nodul sino-atrial si partea
superioara a celui atrioventricular primesc atat
inervatia simpatica cat i parasimpatica. Nodul
sinoatrial priraete ramuri din vagui i simpati-
cul de pe partea dreapta, pe cand nodul
atrioventricular din vagui i simpaticul de
partea stanga. Miocardul ventricular i fasci-
culul atrioventricular au numai inervatia sim-
patica.
Dupa cum s-a aratat, tesutui cardioex-
citator are rolul de a genera contractiile cardi-
ace, nervii extrinseci, adaptand activitatea ini-
mii la cerintele organismului. De aceea
sectionarea nervilor inimii nu suprima
contractiile cardiace. Ramurile cardiace ale n.
vag contin fibre cardiomoderatoare, pe cand
cele simpatice fibre cardioacceleratoare. Am-
bele componente vegetative conduc de aseme-
nea i aferentele, respectiv stimulii senzitivi de
la inima.
PERICARDUL
(pericardium)
Pericardul este sacui fibro-seros care pleura mediastinala coboara nn. frenici insotiti
invelete inima. El este format la exterior din de vasele pericardicofrenice. La acest nivel se
pericardul fibros, iar la interior de pericardul exercita forta de aspiratie pulmonara prin
seros. intermediul pleurei, asupra pericardului i a
PERICARDUL FIBROS (pericardium inimii. Acesta actioneaza in special asupra
fibrosum) are forma unui tranchi de con cu baza atriilor, care au peretii mai subtiri precum i
in jos la nivelul diafragmei i cu varful in sus In asupra partii intrapericardice a vaselor mari. in
dreptul vaselor mari. Mentinerea sa In pozitie se vivo pericardul este diktat datorita tractiunilor
datoreaza pediculilor vasculari de la baza exercitate de pulmoni, precum i datorita
cordului, sprijinirii sale pe diafragma pre- cum legaturilor sale cu organele toracice i peretii
i formatiunilor fibroase care II leaga de peretii toracelui. De aceea, el se mentine intins, chiar
toracelui i de organele vecine. La om, daca intre pleura i pericard nu exista aderente.
pericardul vine In raport cu centrul tendinos al La omul viu, inima fiind um- pluta cu sange
diafragmei i cu o parte din hemidiafragma ocupa sacui pericardic. La ca- davru ea se
stanga, pe cand la patrupede se sprijina pe stem. gole^te i se colabeaza, meat peri- cardul se
El este solidarizat de diafragma prin formatiuni cuteaza. Modificarile de forma ji ca- libru ale
fibroase, care au fost descrise ca li- gamente sacului pericardic in timpul vietii la individul
frenopericardice situate pe laturile venei cave normal, se datoreaza creterii sau scaderii
inferioare, unele din componentele acestora tensiunii intrapulmonare In inspiratie sau
ajungand pana la radacina pulmoni- lor. expiratie.
Posterior, se gasesc tracturi conjunctive descrise Varful pericardului se continua cu ad-
ca ligamente vertebro-pericardice, care pieaca venticea vaselor de la baza inimii i cu partea
din partea inferioara a lamei prevertebrale a inferioara a lamei pretraheale a fasciei cervicale.
fasciei cervicale, merg pe laturile esofagului i El ajunge pana la bifurcatia trunchiului
traheei i se prind pe radacina pulmonului, pulmonar, venind in raport cu bifurcatia traheei,
ajungand anterior pe pericard in dreptul arcului vena brahiocefalica stanga i arcul aortic.
aortic. De asemenea, fibre conjunctive Pericardul fibros este format din fibre
nesistematizate II leaga de trahee, bronhiile colagene i elastice, structura sa perrnitandu-i sa
pulmonare i de esofag. Anterior, intre reziste la fortele de traejiune i presiune
pericardul fibros si stern se mtind ligg. exercitate asupra mi in timpul migcarilor inimii.
sternopericardice (ligg. sternopericardiaca) El este format din fibre externe i interne,
superior i inferior. Ligamentul sternopericar- Fibrele externe se intind de la marginile peri-
dic superior se Intinde de la pericard, din dreptul cardului spre locul in care acesta vine in contact
bulbului aortic pana la manubriul sternal. cu diafragma, pe cand cele interne sunt dispuse
Ligamentul stemopericardic inferior leaga perpendicular pe primele. Datorita acestei
pericardul de procesul xifoid. structuri, pericardul este rezistent, putin
Anterior, pericardul este in raport cu extensibil i lipsit de elasticitate, avand de aceea
peretele toracic, in cea mai mare parte prin rol de protectie mecanica i de fixare a inimii.
intermediul recesurilor costomediastinale i a Rolul sau de protectie se exercita In prirnul rand
pulmonilor (vezi proiectia viscerelor toracice). asupra atriilor, auriculilor i vaselor de la baza
De asemeni, pana la pubertate, partea su- inimii, care fiind mai fragile ar ceda uor la
perioara a pericardului mai vine In raport cu crejterile de presiune intercardiaca. Aa se
timusul. Posterior de sacui pericardia se gasesc explica i faptui ca in dreptul lor pericardul are
esofagul, nn. vagi, bronhiile principale, aorta o structura mai den-
descendenta i lig. pulmonar. El se proiecteaza
pe vertebrele T5 - Tg. Lateral, pericardul vine in
raport cu pleura mediastinala. Intre pericard i

73
Atrium Truncus
sinistrum
pulmonaiis
V. Pulmonaiis Aorta
superior sinistra V . Cava superior Sinus
V. Pulmonaiis. transversus pericardii V.
inferior sinistra Pulmonaiis superior dextia
Sinus Atrium dextrum V.
obliquus Pulmonaiis interior dextra
pericardii
V. Cava inferior

A. Pulmonaiis dextra i
" Pediculul arterial
Sinus transversus Truncus pulmonaiis
pericardii Truncus
brachiocephalicus Aorta
Epicardium Lamina
Vv. pulmonales
parietal is
Fis- 80 Sinusurile pericordice
Sinus obliquus
Lama viscerala a pericardului seros
sa S-a aratatpericardii
ca peretii inimii rezista la o pre- formeaza cate o teaca fiecarui pedicul.
siune interioara de maximum 1 atmosfera pe In mtenorul teen, elementele
cand pericardul rezista la 2 atmoslere. Dato- pediculului arterial sunt stems solt- darizate prin
rita acestui fapt este posibil ca m bolile valvu- tesut conjunctiv fibres In schimb elementele
lare, dilatarea inimii sa se faca progress. Totusi pediculului venos sunt situate la distanta unui de
se admite ca prezenta iui nu este absolut altul, lama viscerala
indispensabila bunei functionan a mimu. Astfel formand intre ele funduri de sac.
in caz de absenta congemtala a pencar- dului La nivelul pediculului venos lima tie
sau in cazul rezectiei intinse de pericard nu reflexie a pericardului are forma unui T cuicat,
apar consecutiv tulburan hernodinarnice^ format din 2 cute. Cuta verticala se mtrnde de la
PERICARDUL SEROS (pericardum vena cava superioara la vena cava mtenoa- ra
serosum) este format din doua lame: lama pa- cuprinzand intre aceste doua vase w pulmonare
rietala (lamina parietalis) care capture pe- drepte. Ea este situata m kmgul santului interatrial.
ricardul ftbros la care adera, i lama viscerala Cuta orizontala se mtrnde de la vena pulmonara
(lamina visceralis) care adera la suprafata inimii superioara dreapta la cea stanga, unde se
confundandu-se cu epicardul. Intre ctle doua prelunge^te inferior spre a cu- prinde i vena
lame se afla cavitatea pericardica (cavum pulmonara stanga mfenoara delimitand astfel i
pericardii), care contine o lama fina de lichid - spre stanga smusul oblic al pericardului.
lichidul pericardic. La baza immu lama visceral Cuta verticala, formata pe lima de te- flexie
a, dupa ce a acopent cordu 1 partea a pericardului seros visceral, incepe de la stanga
intrapericardica a vaselor mart se ie- flecta venei cave superioare, imediat interior de trunchiul
continuandu-se cu lama parietala. ^ brahiocefalic. De aici, trece anterior ? i apoi la
Vasele rnari de la baza inimn formeaza doi dreapta venei cave supenoa- re i coboara pe fata
pediculi. Pediculul arterial este format de aorta postenoara a atnului drept la dreapta antului
ascendenta i de trunchiul puimonar, tar pediculul interatrial i a w.
venos de venele cave si pulmonai e.

73
pulmonare drepte. In acest traiect patrunde mai pulmonare drepte. Un reces asemanator se afla.
intai intre vena cava superioara i vena intre artera pulmonara stanga i vena pulmonara
pulmonara dreapta superioara, apoi intre cele stanga, fiind folosit pentru ligatura
doua vene pulmonare drepte i in cele din ur- ma transpericardica a arterei pulmonare stangi.
intre vena pulmonara dreapta i vena cava Cele doua lame ale pericardului seros
inferioara. Dupa ce inconjura vena cava infe- secreta lichidul pericardic. Acesta se absoarbe i
rioara, trece la stanga celor doua vene pulmonare se secreta necontenit, fapt pe care se bazeaza
drepte, pana in dreptul venei pulmonare administrarea intrapericardica a unor
superioare drepte. Din acest ioc se continua cu medicamente. Prezenta lichiidului pericardic
foita inferioara a ramurii orizontale a T-ului, care permite alunecarea inimii in timpul revolutiei
ajunge la cele doua vene pulmonare stangi. In cardiace, ceea ce realizeaza economie de energie
continuare, linia de reflexie coboara posterior de i contribuie intrucatva la solidarizarea celor
acestea, ocolejte inferior de vena pulmonara doua lame. Prin aceasta se realizeaza so-
stanga inferioara, trecand pe fata anterioara a lidarizarea functionala a inimii la peretele tora-
venelor pulmonare stangi i ajun- gand astfel la cic. Aceasta permite ca in inspiratie accentua- rea
locul de plecare, formand foita superioara a presiunii negative intratoracice sa fie transmisa
ramurii orizontale a T-ului. in special atriilor i vaselor de la baza lor,
In acest fel, pe fata diafragmatica a ducand la distensia mai accentuata a acestora.
inimii. intre ramurile T-ului i prelungirea ce Crejterea presiunii intrapericardice
cuprinde w. pulmonare stangi, se delimiteaza (hemopericard, insuflare de aer) limiteaza um-
sinusal oblic ai pericardului (sinus obliquus pierea cordului in inspectie i duce la creterea
pericardii). Acesta se evidentiaza ridicand varfui presiunii in cele doua vene cave 1 apoi in res-
cordului i abatand apoi cordul la dreapta. Baca tul sistemului nervos in timpul expiratiei. Acesta
se introduce indexul pe fata diafragmatica a are repercusiuni defavorabile deoarece in
inimii acesta se oprete la li- mita superioara a expiratie scade presiunea arteriala, ceea ce
sinusului formata de ramura orizontala a liniei de antreneaza dupa sine scaderea debitului sisto- lic.
reflexie, situata intre ve- nele pulmonare drepte Pericardul este irigat in cea mai mare
i stangi, Peretele anterior al sinusului (aflat pe parte de ramuri ale arterei toracice interne,
pulpa degetului ex- piorator) este format de fata precum i de arterele frenice superioare i infe-
posterioara a atriului stang, iar cel posterior (aflat rioare, de arterele bronice, esofagiene i timice.
in contact cu fata dorsala a degetului) de Artera toracica interna furnizeaza ramuri
pericardul de pe fata posterioara a inimii. Prin pericardice, i artera pericardico-frenica. Primele
pericardul fibres, peretele posterior al acestui. sunt in numar de 5-6 i vascularizeaza partile
sinus este in ra- port cu esofagul. anterioara i laterale ale pericardului, dand
La nivelul pediculului arterial, care este ramuri i pentru limes i pleura mediastinala.
cuprins intr-o teaca seroasa unica, linia de re- Artera pericardico-frenica se desprinde din artera
flexie a lamei viseerale difera pe fata anterioara toracica interna, dupa in- trarea acesteia m
de cea de pe fata posterioara a pediculului. torace, i Insotita de nervul firenic coboara intre
Astfel, anterior ea urea pana la emergenta pleura ji pericard dand ramuri acestora i
trunchiului brahiocefalic i trece superior de diafragmei.
bifurcatia trunchiului pulmonar. Aceasta linie Artera frenica inferioara, cu originea in
ocolete pe stanga trunchiul pulmonar i ajun- aorta abdominala, iriga mai intai fata inferioara a
gand posterior se situeaza la un nivel inferior, diafragmei, unele ramuri perforand muchiul
trecand peste a. pulmonara dreapta, apoi la 2 mm pentru a iriga fata inferioara a pericardului. Toate
superior de originea aortei ajungand ji pe fata aceste ramuri sunt bine anastomozate. Un interes
anterioara a atriului slang. particular s-a acordat. anastomozei dintre aceste
In afara de aceste sinusuri se mai des- ramuri i vasele teritoriului coro-
criu si alte recesuri, mai mici, neomologate in
NT. Un astfel de reces, se afla posterior de vena
cava superioara, intre vena pulmonara superioara
dreapta i artera pulmonara dreapta. Acest reces
servete pentru ligatura transpericardica a arterei

73
narian (vezi irigatia inimii). punctiile pericardice.
Sangele venos al pericardului este dre- Proiectia inimii pe peretele anterior al
nat in vena toracica interna, frenica superioara, toracelui se numefte aria matitatii relative i are
azygos, preeum i in veneie brahiocefalice i in forma patrulatera cu marginile uor convexe. In
vena cava superioara. dreapta, punctul sau superior se afla la nivelul
Limfa este drenata in gg. freniei si in cei celei de-a 3-a articulatii condrosternale, iar cel
de la bifiircatia traheei. inferior pe a 7-a articulatie condrosternala
Inervatia pericardului fibros i a la- mei dreapta. Punctele din stanga sunt situate la o
parietale a celui seros provine din nervii freniei, oarecare distanta de stern. Astfel, cel superior se
vagi i din simpaticul toracic. Lama viscerala gasete in al doilea spatiu intercostal stang la 2
este inervata de ramuri ale plexului cardiac. S-a cm de stern, iar cel inferior in a! 5- lea spatiu
aratat ca pericardul seros, i Tn special lama lui intercostal stang in dreptul liniei
viscerala are o bogata inervatie senzitiva, ceea ce medioclaviculare, in dreptul ultimului reper stang
explica aparitia aritmiilor dupa excitarea sa
mecanica sau electrica.

PROIECTIA PERICARDULUI 1 A
INIMII

Proiectia pericardului corespunde unei


arii patrulatere cu marginile convexe excentric.
In stanga, punctul superior al acestei arii co-
respunde primei articulatii condrosternale, pe
cand cel inferior se afla in al V-lea spatiu in-
tercostal stang la 10 cm de linia mediosternala. In
dreapta, punctul superior se afla la 2 cm de stem,
pe marginea superioara a celui de-al clo- ilea
cartilaj costal drept, iar punctul inferior pe
marginea superioara a celui de-al 6-tea cartilaj
costal drept, tot la 2 cm lateral de stern. Fig. 81 Proiec tia inimii pe fata anterioara a
In aceasta arie se Inscrie triunghiul pe- toracelui
ricardic (v. proiectia pleurei i pulmonilor) care se palpeaza ocul apexian.
corespunde partii de pericai'd ce nu este In aria matitatii relative se inscrie aria
acoperita de recesurile pleurale, i numai partial matitatii absolute, corespunzand suprafetei in
de stern. Astfel, acest triunghi are var- ful in care inima vine in raport direct cu peretele to-
dreptul celui de-al 4-lea cartilaj stang, la stanga racic, fara interpunerea pleurei i pulmonilor.
liniei mediosternale iar baza la procesul xifoid, Aceasta arie este delimitata la stanga de linia
corespunzand liniei care trece prin a 7- a care une^te al 4-lea cartilaj costal stang cu varful
articulatie sternocondrala, Laturile acestui inimii iar la dreapta de marginea stanga a
triunghi sunt date de proiectiile celor doua sternului. Limita inferioara nu se poate apre- cia
recesuri costomediastinale. In triunghiul peri- prin percutie, deoarece se suprapune matitatii
cardie se inscrie o alta zona de proiectie in care hepatice. In aria matitatii absolute se proiecteaza
pericardul nu este acoperit nici de stern. Aceasta partial ambii ventriculi.
zona are forma triunghiulara, cu var- ful la a 4-a
articulatie condrosternala stanga, baza pe stern in PROIECTIA OSTIILOR ATRIO-
dreptul cartilajelor 6-7, marginea sa dreapta VENTRICULARE 1 ARTERIALE. FOCA- RE
corespunzand marginii stangi a sternului, iar cea DE AUSCULTAT1E ALE INIMII Ostiul
stanga proiectiei recesului costomediastinal atrioventricular drept se proiecteaza la dreapta
stang. In aceasta zona se fac liniei mediane, pe linia care unete al 4-lea spatiu
intercostal stang cu al 6-lea cartilaj

73
Ostium trunci pul
mono Its
Ostium aortae
Ostium
a triaventriculare
sinis t rum
Ostium
atrioventriculare dex
trum

Fig. 82 Proiectia orificiilor inimii

Focor Focar putmonaf


aortic

. Focar
tricuspidia focar mitral

Fig. 83 Focarele de auscultatie ale inimii


costal drept. Proiectia ostiului atrioventricular stanga sunt situate mai profund, fapt care face ca
stang se face pe linia care unete al treilea cu al zgomotele produse de inchiderea val- velor lor sa
patrulea spatiu costal stang, pe marginea stanga a se suprapuna celor ale ostiilor drepti;. In sfarit,
sternului. al treilea motiv este repre- zentat de propagarea
Ostiile pulmonare si aorta se proiec- zgomotelor cardiace de-a lungul curentului
teaza in dreptul celui de-al treilea cartiiaj costal sanguin. Astfel, focarul de auscultatie al ostiului
stang i respectiv in al treilea spatiu intercostal atrioventricular stang se afla la varful inimii, pe
stang. Primul are traiect orizontal, fund situat cand cel al ostiului atrioventricular drept
aproape jumatate retrosternal, pe cand ultimul are corespunde proiectiei anatoimice. Datorita
traiect oblic fiind situat doua treimi retrosternal sensului fluxului sanguin de 1a. originea aortei
Proiectia anatomica a ostiilor nu co- spre arcul aortic, focarul de auscultatie al
respunde focarelor de auscultatie, care sunt acestuia se afla in al doilea spatiu intercostal
folosite in clinica. In dreptul acestor focare drept, in apropierea marginii
zgomotele inimii se percep cu maximum de
intensitate. Aceasta se datoreaza mai multor
cauze. In primul rand, unele din ostiile de
proiectie anatomica sunt mascate de tesut
pulmonar. In afara de aceasta, ostiile din par- tea

73
drepte a sternului, iar cel al pulmonarei in ai
doilea spatiu intercostal stang in apropierea
marginii stangi a sternului.

73
VASELE MED IA STIN ULU1

La om circulatia este dubla i completa. arcuri subtiri uor transparente. Atunci cand
Dubla pentru ca sangele trece de doua ori pe la valvulele semilunare inchid orificiul, marginile
cord pentru a-i realiza functiile sale i lor libere formeaza un "Y", nodulii avand un rol
completa pentru ca sangele oxigenat cu mici mecanic de a completa centrul aparatului
exceptii (venele minime ale cordului, venele valvular Fetele axiala i parietal! ale valvulelor
bronhiolelor respiratorii etc.), nu se amesteca cu sunt netede. Intre fiecare valvula i peretele
cel neoxigenat. Se descriu doua circulatii: - mica arterial din dreptul ei se formeaza o mica di-
circulatie - cord, pulmon, cord sau de oxigenare, latare numita sinusul trunchiului pulmonar (si-
in care sangele neoxigenat este tri- mis la nus trunci pulmonalis) vizibila i pe fata externa
pulmon din ventriculul drept (VD) prin sistemul a originii trunchiului pulmonar.
trunchiului pulmonar i se Intoarce oxigenat in Lungimea TP este de 5 cm, diametral de
atriul stang (AS) prin sistemul vendor 3 cm, iar in traiectul lui aproape orizontal
pulmonare, i - marea circulatie - cord, descrie un arc cu o concavitate spre dreapta in
organism, cord, sistemica, nutritiva in care care este cuprinsa aorta ascendent!.
partea arterial! este reprezentata de sistemul Dintre cele trei vase mari vizibile dea-
aortic (aorta cu toate ramurile ei), care por- nind supra cordului, trunchiul pulmonar (TP), este cel
din VS impratie sangele oxigenat in toate mai la stanga; aorta ascendent! este la mijloc iar
organele i tesuturile, de unde acesta se intoarce la dreapta ei se afla vena cava su~ perioara
neoxigenat la cord prin sistemul vendor cave in (VCS), cele doua art ere apar ca rasucite una in
AD. In marea circulatie alaturi de intoarcerea jural celeilaite, deoarece TP porne^te anterior de
venoasa trebuie adaugata i cea iimfatica, prin originea aortei, se indreapta posterior uor
care o parte din componentele sangelui ascendent, ocolete aorta ascendent! pe flancul
transvazate la tesuturi se reintorc la cord tot prin ei stang i ajunge posterior i inferior de arcul
intermediul sistemului venos care il colecteaza aortic. In dreptul vertebrei T5 In concavitatea
in final i pe cel limfatic. arcului aortic, TP se divide in arterele
pulmonare dreapta i stanga.
Sacul pericardic fibros invele|te In to-
ARTERELE MARI ALE talitate trunchiul pulmonar i se continua apoi
MEDIASTINULUI pe adventicea celor doua artere pulmonare, care
iau natere imediat dupa ieirea din peri- card a
TRUNCHIUL PULMONAR (truncus trunchiului lor de origine.
pulmonalis) pornejte de la nivelul unui inel fi- In interiorul sacului pericardic fibros,
bros (anulus fibrosus trunci pulmonalis) situat in trunchiul pulmonar i aorta ascendent! sunt
VD la partea terminal! a conului arterial (conus cuprinse intr-o teaca comuna format! de peri-
arteriosus) numit i infundibul (infim- dibulum) cardul seros. Anterior, trunchiul pulmonar co-
superior de creasta supraventricular! (crista respunde extremitatii sternale a celui de-al do-
supraventricularis). ilea spapu intercostal stang i a cartilajelor care
Orificiul este prevazut cu o valva a il delimiteaza. La origine este acoperit de
trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis) urechiusa stanga i apoi de pericardul seros.
aicatuita din trei valvule semilunare (valvulae Pericardui fibros i pleura recesului
semilunares: anterior, dextra et sinistra). Fie- costomediastinal stang se interpun intre trun-
care valvula de forma unui cuib de randunica cu chiul pulmonar i peretele toracic iar Intre
convexitatea spre ventricul are o margine aceste elemente se alia timusul la copti sau
aderenta pe inelul fibros al orificiului. La mij- resturile fibrozate ale acestuia la adulti. La
locul marginii libere se gasesc nodulii valvu- originea trunchiului pulmonar, posterior se afla
lelor semilunare (noduli valvularum semiluna- aorta ascendent! cu artera coronara stanga apoi
rium - Morgagni) de o parte i de alta carora se aorta se aeaza pe flancul lui drept. La
afla lunulele valvulelor semilunare (lunulae
valvularum semilunarium) cu aspectul a doua

73
yA.Caro tis communis dextra
y jugular/s interna dextra
-Esophagus
AI. vagus dexter &
A . suhclavia sinistra
A.etv. subclavtae
dextrae
Trachea

A. carat is communis sinistfa

Arcus aorta*

Trunc

us

branc

hioce
'Aorta
ascenders phafic

Truncus put mo -us


nalis
A, pul mop
V,
Its de.

Auriculus azygo
sinister
V.Putm, s
superior
dextra Atrium s ini
strum
V. Cava
superior
Atrium
dexfru m
'
f/ A', phr&nicus dexter cum vasa
Pericardiacophrenic ae
//
,
zig. 84 Aorta ascendenfd si trunchiulpulmonar

acest nivel, posterior de trunchiul pulmonar / se stanga.
afla peretele anterior al AS cu care pediculul > Artera pulmonara dreapta (arteria
arterial delimiteaza sinusul transvers al peri- pulmonalis dextra) se indreapta orizontal spre
cardului. in stanga trunchiului pulmonar se afla dreapta pe sub arcul aortic, posterior de vena
artera coronara stanga acoperita W
de urechiua cava superioara, superior de vena pulmonara
Auricuius dexter
stanga, tot aici fiind in continuare i orificiul superioara stanga, anterior de esofag i de
stang al sinusului transvers. Cel drept se afla bronhia dreapta i patrunde in radacina pul-
intre aorta ascendents, i vena cava su- perioara. monului drept, unde se va divide in ramurile ei
arcul
Intie bifincatia trunchiului pulmonar i aortic lobare, Ea delimiteaza superior sinusul transvers
este cuprinsa partea superficiala a plexului al pericardului.
cardiac. Artera pulmonara stanga (arteria
Ramurile trunchiului pulmonar ii au pulmonalis sinistra) are la origine fata ei su-
originea sub arcul aortic i se aseaza aproape perioara legata de concavitatea arcului aortic
paralel cu acestea, artera pulmonara dreapta fiind print]-o formatie fibroasa numita ligamentul
ceva mai lunga i mai larga decat cea arterial (ligamentum arteriosum) care este

73
permeabil (canal arterial - ductus arteriosus) m fata exterioara la originea aortei, care apare astfel
tjerioada fetala i cateva saptaraam dupa na^xere, mai dilatata i care a capatat numele de
Y.a AangaXxgamvM'cs&'ox -ssvsxvdx, intre artera
pulmonara stanga $1 arcu\ aortic trece nervui \-i ortgwvs 'MV 5
laringeu recurent stang, iar in dreapta acestui cordon cm diametru, aorta se indreapta superior intai
fibros partea superficial;! a plexului cardiac. Intre spre dreapta i apoi spre stanga, iar dupa cca.
marginea inferioa- ra a arterei pulmonare i vena 5 cm se arcuiete posterior i spre stanga, tre-
pulmonara su- perioara stanga se afla o plica a cand superior de radacina pultnonului stang
pericardului seros ridicata de vena cardinala stanga pentru ca ajunsa la nivelul flancului stang al
fibrozata. vertebrei T 4 sa devina descendenta. Pe masura
In truncbiul pulmonar unde presiunea ce aorta coboara prin torace ea se apropie treptat
hidrostatica este de doar de 25/10 mm Hg, de linia rnediana, patrunde in abdomen prin
conditiile hemodinamice difera de cele dm rna- hiatul aortic al diafragmei se termina prin
rea circulatie in care presiunea este de circa 5 ori bifurcare (arterele iliace comune dreapta i
mai mare. In patul capilar, datorita insa unei stanga) la marginea inferioara a vertebrei L 5
descrejteri foarte lente, presiunea rarnane 12/7 nivel la care diametrul ei a ramas doar de 1,75
mm Hg. cm.
in cazul unei ridicari a presiunii in mica In mod conventional, dupa directie i
circulatie, ventriculul drept este suprasolicitat i aezarea lor topografica, aortei i se descriu
dupa o scurta adaptare prin hipertrofie se dilata i urmatoarele portiuni: aorta ascendenta, arcul
devine insuficient functional (cord pulmonar - aortic i aorta descendenta cu o parte toracica i
cor pulmonale). De remarcat ca insuficienta alta abdominaia.
ventriculara dreapta se instaleaza rapid atunci Aorta ascendenta (aorta ascendens).
cand sunt obstacole periferice ca in emfizemul Aceasta portiune incipienta, cuprinsa intre ori-
cronic sau in alte afectiuni in care prin hipoxie se ficiul aortic i emergenta trunchiului
determina o vasoconstrictie re- fiexa. Ea nu apare brahiocefalic, este aezata in mediastinul tnij-
in schimb decat la pierderi importante de peste lociu fund in intregime intrapericardica, peri-
1/3 - 1/2 de parenchim pulmonar care a trebuit sa cardul fibros continuandu-se cu adventicea partii
fie rezecat in cazuri de necesitate, dar care nu terminale a aortei ascendente.
declaneaza vasoconstrictia reflexa intalnita in impreuna cu trunchiul pulmonar ea este
celelalte afectiuni. cuprinsa intr-o teaca comuna formata de
ARTERA AORTA (aorta) pleaca de la pericardul seros, iar pediculul arterial astfel
baza ventriculului stang, orificiu! aortic (ostium alcatuit, limiteaza anterior sinusul transvers al
aortae) fund a^ezat la dreapta i superior de pericardului, loc de electie pentru pensarea
orificiul atrioventricular stang, de cuspida pediculului atunci cand trebuie instalata
anterioara a acestuia i de portiunea circulatia extracorporala.
membranoasa a septului interventricular, la De la orificiul aortic care se proiecteaza
capatul unui canal care reprezinta comparti- in dreptul marginii inferioare a celui de al treilea
mentul de evacuare al ventriculului stang. cartilaj costal in spatele jumatatii stangi a
De inelui fibres al orificiului (anulus sternului, aorta urea anterior i spre dreapta,
fibrosus aortae) se prind trei valvule semiiu- nare rasucindu-se in jurul trunchiului pulmonar i
(valvulae semilunares: posterior, dextra et ajunge ramanand in continua- re posterior de
sinistra) cu un aspect asemanator celor ale stern pana la marginea su- perioara a celui de al
trunchiului pulmonar alcatuind valva aortica doilea cartilaj costal drept.
(valva aortae). Intre fata parietala a fiecarei Dupa bulbul aortic, diametrul ei
valvule i peretele aortic corespunzator se descrete pentru ca in portiunea ei terminals,
delimiteaza cate o punga valvulara ca o mica aorta ascendenta sa se dilate iar, prin bomba- rea
dilatatie, numita sinus aortic (sinus aortae peretelui drept care primete toata presiunea
Valsalva). Cele trei sinusuri sunt evidente pe sangelui impins de sistola ventriculara. Aceasta
dilatatie (sinus maximus aortae) este

73

,1
locul de eiectie al anevrismelor i al rupturii de stang, impreuna cu care trece pe sub arcul aortic.
aorta. Vena intercostala superioara stanga, atunci cand
Anterior, in partea inferioara, aorta as- exista, urea printre vag i frenic spre vena
cendent! este in raport cu infundibului, cu ori- ginea brahiocefalica stanga. Pleura i pulmonul stang la
trunchiului pulmonar i cu urechiua dreapta. In rest, nivelul caruia se formeaza un ant caracteristic
este separata de peretele tora- cic prin pericardul i separa aceasta fata a arcului aortic de peretele tora-
pleura recesului costomediastinal drept, intre care se cic.
afla timu- sul la, copil, sau resturile acestuia i tesut Inferior, concavitatea arcului vine in raport
adi- pos la adult. cu bifiircatia trunchiului pulmonar dupa care trece
Posterior, prin intermediui sinusului peste artera puimonara i bronhia stanga. La capatul
transvers pericardic, ce este in raport cu fata ei, concavitatea arcului aortic este legata prin
anterioara a atriilor (in special cel stang), cu artera ligamentul arterial de originea arterei pulmonare
puimonara i cu bronhia dreapta. stangi. Nervul vag i bucla nervului laringeu
La dreapta, superior de urechiua dreapta se recurent stang sunt la stanga acestui ligament. Intre
afla portiunea intrapericardica a ve- nei cave arcul aortic, ligamentul arterial i cele doua artere
super!oare, intre aceasta i aorta fund orificiul drept pulmonare se delimiteaza un patrulater in care este
de comunicare al sinusului transvers cu cavitatea situat plexul cervical superficial.
pericardica. Fata postero-mediaia este i ea conca- va i
Foita stanga a aortei ascendente este in vine in raport: succesiv cu traheea, nervu! laringeu
raport cu trunchiul pulmonar. Intre cele doua vase se recurent stang, esofagul, canalul tora- cic i coloana
gasesc doua mici formatiuni cu struc- tura vertebrala. Tot pe aceasta fata se afla plexul cardiac
asemanatoare glomusului carotic (chemoreceptor) profund.
numite corpuri paraaortiee (corpora paraaortica) unul Fata superioara convexa este aceea de pe
superior intre aorta i artera puimonara dreapta iar care se desprind in ordinea succesiunii lor trei mari
altul inferior, mai apropiat de bulbul aortic. artere colaterale: trunchiul
Din sinusurile aortice stang i drept se brahiocefalic, artera carotida comuna stanga i artera
desprind arterele coronare respective. Orificiul de subclavie stanga. Punctul culminant al arcului se
plecare al acestora este situat imediat superior de proiecteaza la adult la distanta de incizura jugulara a
marginea valvulei semilunare atunci cand tn sistola sternului (cca. 2,5 cm) pe cand la copil datorita
ventricular! ea este aplicata pe peretele aortic, aa ca inaltimii reduse a sternului, iar la batrani prin
intrarea sangelui in arterele coronare nu este alungirea aortei, el ajunge imediat sub aceasta
stanjenita nici in aceasta faza a revolutiei car diace. incizura.
Arcu! aortic (arcus aortae). Aceasta portiune Exista o variabilitate anatomica accentuata
curb! in a carei concavitate inferioara este cuprinsa la nivelul aortei. Uneori arcul aortic trece peste
radacina pulmonului stang, se intinde de la radacina pulmonului drept (situatie normals, la
emergenta trunchiului brahioce- falic pan! la insertia pasari), dupa care aorta poate cohort fie pe flancul
ligamentului arterial. De la nivelul unde continua drept al coloanei vertebrale cand se asociaza de
portiunea ascendent!, aorta se indreapta posterior i regula o transpozitie i a alter viscere toracice i
spre stanga des- criind o alta concavitate mai putin abdominale, fie revine la pozitia ei normals din
accentuata in care sunt cuprinse traheea i esofagul stanga coloanei, cand anomalia poate ramane
i ajunge pe flancul stang al marginii inferioare a localizata doar la aorta. Alteori arcul aortic este
vertebrei T 4 unde schimbandu-i din nou directia dedublat, iar in butoniera astfel format! sunt cuprinse
devine descendenta. traheea i esofagul (situatie normal! la reptile prin
Aixul aortic impreuna cu arterele care pleaca par
din ele sunt cuprinse deci in mediastinul superior
unde formeaza un plan arterial ajezat posterior de
planul venos i anterior de trahee.
Fata anterioara i laterala a arcului aortic
este incruciata de nervul frenic stang, nervii
eardiaci superiori stangi simpatici i trunchiul
nervului vag stang, care este situat cel mai posterior
ji care la acest nivel da ner- vul laringeu recurent

s'1
Trachea Oesophagus et v. subciaviae
V.brachiocephalica
/Truncus sympathicus A
sinistra sinistrae
Acarotie
communis
sinistra
N.
phrenicus .
sinister T
Pleura _4'-
Truncus mediasttnaU
broGhio s
cephalic us f v a g
u s
sinister
P2^P~~cum
Arcus aortae n. laringeus
reccurens
sinister
sistenta Lig. arteriosum
aortei
Aorta ___ dreapta este ultima colaterala a arcului aortic, si
aseendens trebuie sa treacaBronchus
in dreapta prin spatele
dorsale esofagului (arteriaprincipalis
lusoria). Aceasta situatie
drepte) sinister
poate determina disfagie la batrani sau cand
. artera devtne rigida, fapt care o deosebeyte de
Truncus toate celelalte anomalii prezentate, care nu au
puimonaiis rasunet clinic, ele fiind descoperiri intampla-
toare intraoperatorii
A. puimonaiis sinistra sau necroptice.
Trunchiul brahiocefalic (truncus bra-

Coiater chiocephalicus). Prima


Fig. 85 Arcul aortic i cea mai targa colate-
(raporturi)
alele rala a arcului aortic are o lungime de cca. 4 cm.
arcului De la originea care marcheaza conventional
aortic inceputul arcului aortic i care se proiecteaza
pot avea de asemenea emergence in centrul manubriului sternal, urea oblic prin
variabile, numarul dmu- nuand sau fata traheei spre fiancui drept al acestuia pana
crescand. Astfel, se vede ?i in stan- la nivelul marginii superioare a articulatiei
ga un tranchi brahiocefalic, alteori stemoclaviculare drepte, unde se
dintr-un trunchi comun se desprind ceie patru
artere de ia baza gatului, dupa cum i fiecare
dmtre ele poate avea origine separata in arcul
aortic. Daca arterele vertebrate pleaca i ele
direct din arc, coiateralele lui pot ajunge la 5
sau 6. In unele cazuri se observa un trunchi unic
pentru primele trei, artera subclavie stanga
desprin- zandu-se separat, sau situatia in care
exista un trunchi unic pentru cele doua carotide
comu- ne. In transpozitia de aorta, trunchiul
brahio- cefalic este in stanga. O anomalie destul
de frecventa este i aceea in care artera
subclavie

73
bifurca in arterele carotids comuna i subclavie, s
drepte.
Anterior, vine in raport cu vena
brahiocefalica stanga si vena tiroidiana infe-
rioara dreapta care ll separa de timus sau de
vestigiile acestuia. Prin intermediul acestor
formatiuni este separat de originile muchilor
sternohioidian i sternotiroidian.
Posterior, are la inceput traheea i apoi
cand trece lateral de ea, este acoperit de pleura
mediastinala, intre el i pleura gasindu-se nervul
vag drept. )fJJ
Lateral de el se afla vena brahiocefalica
dreapta i in continuare portiunea extraperi-
cardica a venei cave superioare. Aceasta fata, prin
intermediul pleurei mediastinale care o acopera,
vine in raport cu pulmonul drept.
Medial, are originea arterei carotide
A. carotis communis sinistra
Truncu Trachea
s _^
costoce A, subclavia
rvicalis dextra
^ f\
sinister \
V.cava
I superior
A

'
V.azygos
A.
subclav
ia
sinistra

dexter

A. bronchica
I
Aa.
intercosta
lea
posteriore

Oesophagus

Fig, 86 Aorta descendenta toracicd (vedere posterioard)

73
comune stangi, venele tiroidiene inferioare i
apoi traheea.
In general este lipsit de ramuri, dar
uneori se pot desprinde ramuri timice i bronice,
iar mai ffecvent o artera thyroidea ima care urea
anterior de trahee spre regiunea istmului tiroidian.
Ea poate avea originea i in arterele carotida
comuna, subclavie, sau tora- cica interna din
dreapta.
Artera carotida comuna stanga (arteria
carotis communis sinistra). Portiunea
sntratoracica a arterei urea din arcul aortic pana
in dreptul articulatiei sternoclaviculare stangi
unde patrunde in baza gatului. Anterior are
raporturi asemanatoare trunchiului brahiocefalic
situat la dreapta ei. in triunghiul cu varful inferior
delimitat de cele doua vase este cuprinsa traheea,
vena tiroidiana inferioa-

Oesophagus
Bronchus
principalis
T; < 5L7.~V- VV.
pulm.on.ali
s dextrae

73
ra i artera tiroidiana ima. Nervii vag i frenic (arborele intercostale 3 - 11, arterele subcostale i
stangi coboara pe marginea stanga a arterei, iar arterele frenice superioare) i visceraie (arterele
posterior de ea se afla artera subclavie stanga cu pericardice, bronjice, esofagiene, mediastinale).
artera vertebrala stanga i canalul toracic. Artera Traiectul i distributia lor sunt desense la peretele
carotida comuna nu da ramuri colaterale. trunchiului i la organele respective.
Artera subclavie stanga (arteria sub-
clavia sinistra). De la locul de origine urea
vertical spre baza gatului, unde se arcuiete VENELE MARI ALE
lateral, superior de cupula pieurala, pentru a MEDIASTINULUI
strabate prin hiatul dintre muchii scaleni anterior
i mediu. Anterior de portiunea intratoracica a
arterei subclavii stangi, se afla originea venei Intre venele mari ale mediastinului tre-
brahiocefalice stangi de care este separata prin buie descrisa vena cava superioara cu originea ei
artera carotida comuna stanga, nervul vag stang din confluarea celor doua vene brahiocefalice
i nervii cardiaci stangi. Medial, se afla esofagul dreapta i stanga, cu afluentii ei reprezentati de
cu nervul la- ringian recurent stang i canalul sistemul venelor azy'gos pre- cum, ji partea
toracic. Lateral, prin intermediul pleurei are toraciea a venei cave inferioare.
raport cu pui- monul stang pe care formeaza un Vena cava superioara aduna sange de la
gant caracte- ristic iar posterior, artera sta pe jumatatea supradiafragmatica a corpului ca i de
coloana vertebrala, acoperita de muchii 1a. o mica portiune a peretelui posterior al
prevertebrali. in aceasta prima portiune artera abdomenului prin sistemul venelor azygos.
subclavie nu da ramuri colaterale. Ea se formeaza prin unirea celor doua
Aorta toraciea (aorta thoracica). Aorta vene brahiocefalice dreapta i stanga, fiecare din
toraciea este prima portiune a aortei descendente ele fund rezultatul confluentei venei jugu- lare
(aorta descendens) situata in in- tregime in pianul interne cu vena subclavie de aceeaji parte. Vena
cel mai profund al mediasti- nului posterior. La jugulara interna primete in general sange de la
nivelul marginii inferioare a flancului stang al extremitatea cefalica, pe cand vena subclavie
vertebrei X 4 ea continua. ar- cul aortic i coboara aduna mdeosebi sangele membrului superior i al
apropiindu-se de pianul median spre a se termina toracelui. La confluenta celor doua vase se varsa
anterior de marginea inferioara a vertebrei TI 2 , la i colectoarele mari limfati- ce.
nivelul hiatului aortic al diafragmei. Pianul venos alcatuit de cele doua vene
in prima portiune are medial i apoi brahiocefalice din afluentii lor i cu vena cava
posterior, coloana vertebrala pe care coboara superioara pe care ele o formeaza este asezat in
trunchiul simpatic stang i vena hemiazygos. mediastinul anterior in spatele tirnusului sau a
Anterior se gaseste radacina pulmonului stang, vestigiilor lui i anterior de pianul arterial in care
sub care vine in raport cu pulmonul pe care se gasesc arcul aortic i arterele care merg din el.
VENELE BRAHIOCEFALICE,
determina un ant in continuarea celui format de
Vena brahiocefalica dreapta (vena
arcul aortic.
brachiocephalica dextra). De la originea ei din
In portiunea inferioara ea se aeaza
spatele articulatiei sternoclaviculare drepte,
anterior de vertebrele T 7 - Ti 0 i posterior de
coboara aproape vertical posterior de marginea
esofag. Acesta incrucieaza fata anterioara a
dreapta a manubriului sternal, indreptan- du-se
aortei toracice i din dreapta trece spre stanga ei
uor medial spre a se uni cu cealaita ve-
in partea inferioara. Initial posterior de aorta i
apoi pe flancul ei stang pana la T 4 urea canalul
toracic, care o desparte de vena azygos. Pe fata ei
Iaterala este pleura mediastinala care se
insinueaza intre aorta i esofag determinand
recesul pleural interaorticoesofagian. Prin in-
termediul pleurei, fata Iaterala este m raport cu
fata mediala a pulmonului stang pe care aa cum
a fost amintit, determina un ant caracte- ristic.
Ramurile aortei toracice sunt parietale

73
na brahiocefalica in dreptul marginii inferioare a este nervul vag stang, traheea, trunchiul
primului cartilaj costal drept sau la nivelul brahiocefalic i nervul frenic stang. Inferior de ea
articulatiei lui cu sternul. Este mai scurta decat este arcul aortic. Diametral ei este de 16 mm ca i
cea stanga avand o lungime de 25 - 30 mm si un la cea dreapta.
diametru de cca. 16 mm. Afluentii venelor brahiocefalice sunt
Acoperita de pleura mediastinala si deci reprezentati de:
de pulmonul drept la acest nivel, tree posterior de venele tiroidiene inferioare care uneori fac
ea nervul vag drept care o incrucieaza, iar lateral un plex tiroidian impar m care pot conflua
nervul frenic. Tot posterior se alia i originea sau nu venele timice, venele traheale i
arterei toracice interne drepte. In partea mediala venele esofagiene;
urea pe langa vena trunchiul brahiocefalic. venele vertebrate care aduna sangele re-
Vena brahiocefalica stanga (vena giunii bucale i de la o parte din encefal.
brachiocephalica sinistra) se formeaza ca Ele se vor forma prin confluenta venelor
precedenta in spatele articulatiei sternocla- vertebrale anterioare i accesorii cu vena
viculare stangi, dupa care se indreapta medial cervical a profunda;
avand o directie mai putin verticals. Dupa un venele toracice interne care mainte de
traiect mai lung (60 mm) prin spatele varsare fac un vas unic;
manubriului, de pe care ii au originea muchii venele intercostale supreme (ale primului
sternohioidian i sternotiroidian, depaete lima spatiu intercostal),
mediana i unindu-se cu omonima formeaza vena uneori vena intercostala superioara stanga,
cava superioara. In partea ei terminals este vene pericardice, pericardofrenice,
acoperita anterior de recesul costomediastinal mediastinale $i mai rareori venele
drept (fig. 85). Trecand spre hemitoracele drept bronice (vezi cap. "Cap i gat")
ea incrucieaza prin fata ei posterioara: artera VENA CAVA SUPERIOARA (vena
subclavie stanga, artera toracica interna stanga, cava superior) este situata in m,ediastinul su-
carotida comuna stanga alaturi de care perior in partea ei extrapericardica i apoi

V, juguiaris interna
sinistra
Glanduia th_iroidea A. carets comunis
sinistra
V. juguiaris interna
dextra Plexus thiroideus
mpar
V. brachia cepha-
tica dextra ,V. brachiocefixili-
ca sinistra
V. subclavia
dextra V. t.a subclaviae
simstrae
Truncus
brachio
cephalic
V. cava Arcus aortas
superior N. vag us
sinister
Bronchus
principalis
Bronchus , sinister
principalis dexter
'-Aorta descendens

Fig. 87 Vena cava superioara


95
dupa patrunderea in sacul pericardic, in medi- dial de vena cava superioara se afla traheea cu
astinui mijlociu. Dupa formare coboara paraiel cu bronhia dreapta, vagul drept, ganglionii limfa-
marginea dreapta a sternului indreptandu-se tici traheobronici. Posterolateral i apoi lateral
posterior deci mai profimd, spre a se termina in se situeaza pleura i pulmonul drept, sub pleura
atriul drept, unde se deschide prin orificiul venei coboara nervul frenic drept. in partea mediala
cave superioare care se proiecteaza in dreptul vine in raport cu aorta ascendenta. Segmentul
marginii superioare a cartilajului costal in. intrapericardic are anterior urechiu- a dreapta,
Lungimea ei este de cca. 70 mm, iar dia- metrul posterior arterele i venele pulmo- nare drepte,
de 20 - 22 mm. medial bulbul aortic, iar lateral aceleai raporturi
Segmentul extrapericardic care este mai ca la primul segment, dar prin intermedin!
lung ca cel intrapericardic are anterior langa perieardului.
marginea dreapta a sternului cartilajele 2 - 3 i SISTEMUL VENELOR AZIGOS. Acest
primele doua spatii intercostale, unde sunt situate sistem aduna o mare parte din sangele venos al
i vasele toracice interne. Intre vena cava toracelui, iar prin originea sa in vene abdominale
superioara i elementele peretelui to- racic se i o mai mica parte din sangele venos al
interpune recesul pleural costomediastinal drept, abdomenului.
iar la tineri i timusul. Posterome Venele azygos deriva. din plexurile ve-

Ductus Trachea

V. Intercostalis x
superior dextra
V. Hemiazygos. -N. Vagus
dexter 4

Truncus
sympathicus 7
sinister JJ V. Azygos

Truncus sympathicus
V. Hemiazygos----- dexter
fi.

N. Splanchnicus
Aorta _____ major dexter
descendens M N. Splanchnicus
minor dexter

Fig. 88 Sistemul venelor azygos

73
noase vertebrale intern i extern, fieeare din ele a
subdivizate intr-un grup anterior i altul
posterior, bogat anastomozate mtre ele,
Primul este in interiorul canalului ver-
tebral (plexus venosi vertebral.es inter- ni- V. lurnbatts
anterior et posterior) i aduna sangele de la ascendens
vertebre, maduva spinarii i meningele spinale; lumbdes
celalalt este in jurul coloanei vertebrale (plexus
venosi vertebrates externi-anterior et posterior)
culege sangele de la vertebre i muchii
jgheaburilor vertebrate.
Dm cele doua plexuri sangele este adunat
de vene intervertebrale care se varsa in venele
lombare ascendente, Venele lombare ascendente
(cate 2 - 3 de fieeare parte) se unesc: in
apropierea diafragmei intr-un trunchi unic in care
vin i vene tributare ale venei cave inferioare
(colaterale din venele lombare 1 i 2) Trunchiul
comun (vena lumbalis ascen- dens) dupa ce
strabate pe sub pilierul lateral al diafragmei
(ligamentum arcuatum mediate) ajunge in torace
unde la nivelul vertebrei T !2 se unete cu vena
subcostala formand vena azygos in dreapta i
vena hemiazygos in stan-
ga-
V

intercostaiis
suprema sinistra
. intercostaiis
superior sinistra
V. interc.
superior
dektra
.hemiazygos
acc essoria

V azygos V. cavasuper/or

V. hemiazygos

c
o
s

t
a
V cava -
i
inferior
l
s

s
u
p
r
e
Fig. 89 Sistemul venelor azygos m

73
Vena azygos urea pe flancul ante- ro-
lateral drept al coloanei vertebrale pana la nivelul
vertebrei T 4 unde se areuiete anterior pe
deasupra radacinii pulmonului drept, spre a se
termina in vena cava superioara exact Ina- inte ca
aceasta sa intre in pericard,
Partea ascendenta a venei azygos are
raporturi anterioare cu esofagul de care o des-
parte partial un reces pleural interazygoeso-
fagian i in continuare o densificare conjunctiva
cunoscuta ca ligament interpleural (neomologate
in N.I.); posterior se afla corpul ultimelor opt
vertebre toraciee i ligamentul longitudinal
comun anterior i arterele intercostale posterioare
drepte; medial este situ- at ductul toracic i
dincolo de el aorta descen- denta toracica, iar
lateral nervul mare splanchnic abdominal, pleura
i pulmonul drept,
Partea terminate numita ji "crosa" venei
azygos, face un arc cu concavitatea infe- rioara pe
deasupra radacinii pulmonului drept ?i se
indreapta spre vena cava superioara. Medial, se
gasesc esofagul, traheea i nervul vag drept, iar
lateral pleura i pulmonul drept. Cele doua
portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca. un
ant pe fata mediala a pulmonului drept. In unele
cazuri ultima portiune a venei, printr-o anomalie
de dezvoltare este situata in plin parenchim
pulmonar i in drumul ei spre vena cava
superioara trage cu ea spre inferior atat pleura
parietala cat i pe cea viscerate. Se formeaza
astfel ca un mezou o falsa scizura (are i pleura
parietala) care izoleaza medial de ea un lob
supranumerar, nurnit i lob azygos.
Colectoarele venei azygos sunt repre-
zentate de venele intercostale posterioare drepte
cu exceptia celei dintai (vena intercos- tala
suprema) care se deschide in vena brahiocefalica
dreapta. Venele spatiilor II i III formeaza un vas
unic numit vena intercostala superioara dreapta
(vena intercostaiis superior dextra), iar celeialte
(IV - XI) se deschid de obicei individual (fig. 89).
Venele intercostale posterioare aduc i sange din
plexurile venoase vertebrale.
Ca vene viscerate se deschid: venele
esofagiene, bronice drepte, pericardice,
mediastinale. in vena azygos se inai deschid $i
venele hemiazygos i hemiazygos accesorie.
Vena hemiazygos (v. hemyazygos)

73
dupa formare urea anterior de coloana vertebral! diafragmei, intre foliola anterioara i dreapta, de
pan! la vertebra T 8 i mcrucieaza fata anterioara care adera strans. Patrunsa in to- race are o foarte
a coloanei prin spatele aortei des- cendente scurta portiune extrapericar- dica dupa care intra
toracice, a canalului toracic i a eso- fagului, spre in pericard i dupa un traiect oblic spre medial se
a se duce sa se verse in vena azygos. deschide in atriul drept.
In ea vin venele costale VIII - XI i de Lungimea portiunii toracice este de 3,5
asemenea cateva ramuri esofagiene i medias- cm la nivelul peretelui lateral i aproape jumatate
tinale. La origine ea este anastomozata cu vena la cel medial.
renal! stanga. Portiunea extrapericardica este in report
Vena hemiazygos accesorie (v. hemi- cu baza pulmonului drept unde uneori, determina
azygos accesoria) aduna venele intercostale o amprenta. Raporturile se fac prin intermediul
posterioare II - VII din stanga. Prima vena formatiunii fibroase ce leaga dia- fragma de
intercostal! stanga se varsa ca i cea din dreapta pericard i de pediculul pulmonar. Langa vena
in vena brahiocefalica. Celelalte doua fac vena cava inferioara in spatiul dintre pericard i
intercostal! superioara stanga (vena diafragma se gasesc cativa ganglioni limfatici
intercostalis superior sinistra) care se poate msa periesofagieni (Portal). Pe fata lateral! coboara
varsa i in vena brahiocefalica stanga, iar nervul frenic drept care strabate diafragma fie
ultimele se desehid separat printr-un colector prin orificiul venei cave inferioa- re fie imediat
comun. langa acesta.
Mai poate colecta i vene esofagiene, Intrapericardic vena cava inferioara are
mediastinale, pericardice, ca gi vene bron?ice anterior atriul drept iar medial sinusul oblic al
stangi. Inferior, la nivelul lui T? se Indreapta pericardului fiind inconjurata de o teaca in-
orizontal spre vena azygos in care se termini,. completa format! de linia de reflexie a peri-
Alteori se duce in vena hemiazygos i trunchi- ul cardului seros.
lor comun se va deschide in vena azygos.
In clinic! este important de cunoscut
sistemul venos al toracelui deoarece prin in- LIMFATICELE MEDIASTINULUI
termediul lui se stabilesc numeroase anasto-
moze intre diferitele sisteme care asigura o Dupa a^ezarea lor ganglionii limfatici ai
circulatie de derivatie extrem de important!. mediastinului pot fi impartiti in doua gru- puri.
Astfel in cazul blocarii sau comprimarii venei Primul dintre acestea cuprinde ganglionii aflati la
cave superioare printr-o tumor! a mediastinu- iui nivelul elementelor care ii delimiteaza i pot ft
anterior apare edem in jumatatea superioara a numiti ganglioni limfatici parietali, iar celalalt pe
corpului (edem in pelerina), marcand te- ritoriul cei din vecinatatea organelor continute in
care este drenat de vena cava superioara. Ulterior mediastin, alcatuind grupul gan- glionilor
se desehid anastomozele ca- vo-cave prin limfatici viscerali. In, incheiere se vor deserie i
plexurile venoase vertebrate, prin sistemul colectoarele iimfatice terminate reprezentate de
venelor azygos, prin venele toracice interne i canalul toracic si marea vena limfatica dreapta.
epigastrice (cu venele iliace) etc, in- tervenind in A. GANGLIONII LIMFATICI PARIETALI
mod ajutator faptul ca valvulele venoase sunt In primul grup se descriu alaturi de
foarte slab reprezentate in sistemul venelor ganglionii limfatici diafragmatici i parasternali
azygos. i ganglionii din vecinatatea coloanei vertebrate
Prin venele esofagiene se realizeaza i ai extremitatilor posterioare ale spatii- lor
anastomoze cu sistemul venos port hepatic, cale intercostale, regiune care a fost descrisa ca fiind
utilizata in caz de sindrom de hipertensiu- ne in afara limitelor propriu-zise ale mediastinului,
portal! (ciroza hepatica) i care se manifest! dar care prin fiziologia i patologia ei face ins! un
clinic prin dilatatii (varice) ale venelor esofagiene tot unitar cu acesta.
(vezi vena porta hepatica).
VENA CAVA INFERIOARA (vena cava
inferior) (partea toracic!). La nivelul vertebrei T 9
vena cava inferioara strabate un orificiu fibres,
inextensibil, situat in central tendinos al

73
Ganglionii limfatici intercostal! ganglioni limfatici pre- i laterovertebrali
(nodi limphatici intercostales). Acejti gangli- oni (neomologati N.I.) care reprezinta statii in-
sunt situati in lungul pachetului vasculonervos termediare in drumul limfei spre canalul toracic.
intercostal. Ei sunt mici i inconstanti in partea In drumul lor spre canalul toracic, efe-
anterioara a spatiului i cresc in dimensiuni rentele ganglionilor intercostal! tree posterior de
devenind constanti in portiunea juxtavertebrala a trunchiurile simpatice i de nervii splanchnic!,
acestuia, in apropi- erea colului si capului incruciand cel mai freevent pe partea
coastei. Pentru fiecare spatiu numarul lor variaza posterioara sistemul venos azygos.
intre 1 ~ 5 i sunt asezati anterior de vaseie Ganglionii limfatici diafragmatici
intercostale 51 posterior de fascia endotoracica i (nodi lymphatic! phrenici). Aceti ganglioni
pleura. sunt aezati pe fata convexa a diafragmei. Unii
Aferentele lor provin din colectoarele autori ii includ in grupele ganglionare
limfatice ale spatiilor intercostale, care mai aduna parasternale i mediastinale anterior i posteri-
i limfa de la pleura parietala. Cercetari recente or, iar altii cel putin pe primele le descriu sepa-
afirma ca la ei ajunge i o parte din li- chidul rat i considera:
cerebrospinal resorbit la nivelul tecilor durale un grup anterior sau prepericardie, dintre
radiculare ale nervilor spinali, restul lu- and calea care 2-3 sunt a.sezati median retroxifoidian
granulatiilor arahnoidiene pentru a strabate iar altii mai constanti, lateral, in dreptul
bariera hemomeningeala. cartilajuiui costal VII. Uneori acest grup
Vaseie ior eferente, in afara unor rare poate sa nu faca legatura cu ganglionii
anastomoze intre ganglionii dintre doua spatii parasternali, ceea ce le permite separarea
intercostale vecine, se desprind de pe fata interna descriptiva de ace1:ia. Aferentele lor vin
a ganglionilor aflati cel mai aproape de coloana de la cea mai mare parte a diafragmei, de la
vertebrala i dreneaza in continuare limfa spre partea anterioara i superioara a ficatului gi
colectoarele mai mari care au com- portare de la regiunea
diferita in raport cu numarul spatiului intercostal
din care provin.
Modi lymphata medsas Nodi tymphatici
Eferentele ganglionilor primului antenores cervicales
spatiu merg de obicei intr-un ganglion cer- rofundi
vical profund sau se deschid intr-unul din
trunchiurile colectoare terminal e de la baza
gatului. Nodi lymphatia
Vaseie eferente ganglionilor din spatii le tracheciles
2-6 merg sa se deschida in canalul toracic (CT),
fie separat, prin 2-3 colectoare comune pentru 2-
epi
3 spatii.
gas
In ultimele 5-6 spatii intercostale
tric
eferentele ganglionilor se aduna de obicei intr-un
colector comun care coboara pe flancul Nodi
coloanei vertebrale i apoi pe fata ei lymphatic!
anterioara, terminandu-se fie in canalul to- tracheo
racic (la nivelul vertebrei Tn) fie direct in bronchioles
irfenores
cisterne chyli daca aceasta are o pozitie mai Nodi
inalta. Uneori colectorul drept incrucieaza lymphaticr pul
posterior canalul toracic i se duce sa se verse pe monales
versantul stang al acestuia, sau coboara pana in
abdomen la cisterna chyli. a
Prin anastomozele intre colectoarele din
stanga i din dreapta coloanei se creeaza un plex
limfatic dens pe fata ei anterioara, plex in care se
gasesc i cativa Fig. 90 Ganglionii limfatici viscerali

/ixuui
lymphatic! j broncho
pul monales
73
Nodi lymphatia
mediasti
ties
posteriory

73
supraorabilicala a peretelui anterior al ab- de la timus, tiroida i trahee.
domenuiui; Ganglionii limfatici mediastinali
un grup lateral de pericard, care atat in posteriori (nodi lymphatici mediastinales pos-
dreapta cat i in stanga sunt asezati la locul de teriores). Acest grup este reprezentat de un
patrundere al nervilor frenici in diafrag- ma. numar de 5 - 7 ganglioni a$ezati in jurul esofa-
Acetia pot drena limfa fie in ganglionii gului aortei, aproximativ la nivelul vendor
mediastinali anteriori, fie in cei posteriori pulmonare inferioare. Cei mai caudali pot fi atat
juxtaesofagieni, fie chiar in ganglionii frenici anterior de esofag (mai frecvent) cat i posterior
prepericardici. Aferentele lor sunt de la de acesta. Ei primesc limfa de la partea
pericard, diafragma i pleurele din jurul lor posterioara a diafragmei cu pleura
precurn i de la ficat; corespunzatoare, de la pericard, esofag $i din
grupul posterior trebuie insa neaparat iobii inferiori ai pulmonilor. Eferentele lor se
inclus intre ganglionii limfatici mediaslinali mdreapta de obicei spre ganglionii
posteriori reprezentand elementele cele mai traheobronici inferiori sau mai rar i spre ca-
inferioare. nalul toracic.
Ganglionii limfatici parastemali Ganglionii limfatici traheali (nodi
(nodi lymphatici parasternales). Aceti ganglioni lymphatici tracheales). Ganglionii din acest grup
in numar de 6 - 10 pe fiecare parte se inira in sunt aezati atat in antui dintre trahee i esofag
lungul vaseior toracice interne cu aezare de-a lungul nervului recurent cat i ce- va mai
variabila fata de acestea, fiind in general mai lateral de acest ant. In ei vin limfati- cele
numero?i in dreptul primelor doua spatii traheei, esofagului, tiroidei, timusului, ca i
intercostale. Primesc aferente de la par- tea eferentele ganglionilor traheobronici care
superioara a peretelui abdominal de ia pe- retele dreneaza cea mai mare parte a limfei pulmonilor.
anterior al toracelui, de la muchii pec- torali i Dupa aezarea lor au fost numiti (neomologat
glandele rnamare. Prin intermediul ganglionilor N.I.), paratraheali drepti i stangi, retrosternali
frenici anteriori primesc limfa i de la teritoriul etc. De fiecare parte sunt a^ezati 3-6 ganglioni
acestora. Uneori originea lor este rezultata prin care au in final un colector unic care se duce sa
unirea a doua colectoare limfatice dintre care se termine in mod diferit de la caz la caz in vena
unul provine de la ganglionii frenici anteriori iar subciavie, in confluentul venos
celalalt de la partea anterioara a spatiilor jugulosubclavicular, intr-un ganglion cervical
intercostale. Deseori intre cele doua cai profund sau intr-unul din cele doua trunchiuri
parasternale exist! anastomoze transversale care colectoare limfatice terminate.
i>i ele pot explica metastazarea controlaterala in Ganglionii traheobron$ici superiori $i
unele tumori ale cadranelor interne ale sanului. inferiors (nodi tracheobronchiales superio- res et
B. GANGLIONII LIMFATICI VISCERALI inferiores). Primii sunt aezati de o parte $i de
Ganglionii limfatici mediastinali an- alta a traheei. in unghiurile pe care ea le
teriori (nodi lymphatici mediastinales anterio- formeaza cu fiecare din cele doua bronhii, iar
res). ceilalti in unghiul dintre bronhiile dreapta ?i
Ganglionii acestui gmp sunt situaji in stanga. Fiind aezati in centrul mediastinului
mediastinal superior, inaintea inimii i a vaseior intre esofag i pericard, in ei ca Intr-o rascruce
mari. In dreapta sunt anterior de vena cava vine limfa din toate organele vecine (diafragma,
superioara i vena brahiocefalica dreapta, pe cord, pericard, esofag, partea inferioara a
tnarginea dreapta a timusului. Cel mai constant
este unul situat anterior de unghiul format prin
unirea celor doua vene brahiocefalice. In stanga
sunt anterior de aorta i de originea arterei
carotide comune stangi, alaturi de marginea
stanga a timusului. Printre ei cel inferior mai
voluminos este aezat in dreptul ligamentuiui
arterial.
Alaturi de teritoriile pe care le drenea-
za prin intermediul ganglionilor limfatici
lateropericardici, ealea mediastinali anterioara
primete limfa de la cord, pericard, pulinoni i
timus Foarte des cele doua gmpuri drept $1 stang
sunt anastomozate prin cativa ganglioni dispui 73
transversal in lungul venei brahiocefalice stangi,
posterior de timus. La aceti ganglioni vine limfa
Ductus
iymphaticus

Nodi lymphatici
francheobro vehicles
supenares

odi lymphatici trachea


bronchioles interior es

Fig. 91 Ganglionii limfatici traheobronici


traheei, bronhii i pulmoni) fie direct fie prin
intermediul altor relee. Eferentele lor merg spre
ganglionii traheali.
Ganglionii limfatici bronhopulmo-
nari (nodi lymphatici bronchopulmonales). In
acest grup intra ganglionii care sunt situati in
radacina pulmonului, intre element el e acesteia.
Separarea lor de cei din interiorul pulmo-
nului este conventionala i este reprezen-
tata de planul hilului care corespunde fetei
mediastinale i care limiteaza lateral
radacina sau pediculul pulmonar.
Ganglionii limfatici pulmonari
(nodi lymphatici pulmonales), sunt situati
Ductus thoracic
in plin parenchim pulmonar, in jurul bron- us
hiilor lobare i segmentare. La cei care Truncus jugularis
inhaleaza prafuri industriale i in general la sinister
oraenii in varsta, devin negri prin de-
pozitarea carbunelui.
C. TRUNCHIURILE COLECTOARE Truncus
LIMFATICE TERMINALE subelavius
In completarea limfaticelor mediastinale avand in vedere ca vasele aferente sinister
Truncus
ale ganglionilor limfatici viscerali au tost Truncus subelavius dexter jugularis
dexter

Truncus broncho mediastinalis


dexter

Fig. 92 Partea terminala a colectoarelor limfaticelor


mari

73
dexter posterioara a pereteSui toracic $i de la jumatatea
stanga supradiafragmatica. Are o lungime de
cca. 25 cm cu un diametru de 2-4 mm i se
intinde de la trunchiurile lombare pana la
confluentul jugulosubcla- vicular stang, fund
situat profund inaintea coloanei vertebrale.
Calibrul lui este ade- sea neuniform prezentand
din loc in loc regiuni mai dilatate sau chiar
dedublari, iar valvulele doar la origine i la
varsare.
Originea este in dreptul vertebrelor Tn -
Ls i se face prin unirea celor doua trunchiuri
lombare drept i stang. Cand aceasta origine
este joasa (35%), trunchiul intestinal care aduce
limfa din teritoriul arterei mezenterice
superioare se varsa superior de confluenta
trunchiurilor lombare, adica la originea
canalului toracic. Aceasta prezinta in acest caz o
dilatatie alungita sau ampulara numita cisterna
chyli. Cisterna lipsete in restul cazurilor, atunci
cand trunchiul intestinal se varsa mtr-unul din
trunchiu-

prezentate odata cu limfaticele esofagului,


pulmonilor, cordului i pericardului, timu-
sului ca i al celorlalte viscere din medi- astin
trebuie descrise cele doua trunchiuri
colectoare terminale limfatice: canalul toracic Ductus lymphaticus
i marea vena limfatica, care due limfa dexter
intregului organism in sistemul ve- nos.
CANALUL TORACIC (ductus
thoracicus) este cel mai important colector al
sistemului limfatic deoarece aduna limfa de la
aproape toata partea subdiafragrnatica a
corpului, din partea

73
rile lombare, de obicei in cel slang. Originea important pentru descoperirea lui.
este acoperita de aorta i flancata de stalpii drept Deasupra vertebrei T 4 sau in segmentul
i slang ai diafragmei. La acest nivel vine in supraaortic el se apropie de artera subclavie
raport i cu radacina interna a venei azygos i stanga i de pleura avand anterior artera caro-
rareori cu nervii mare i mic splanchnic. Cand tida comuna stanga cu nervul vag stang, medial
pornete din cisterna canaiul toracic urea in esofagul i recurentul stang iar posterior
torace prin orificiul aortic. mu^chiul lung al gatului.
In partea inferioara pana la nivelul La baza gatului descrie un arc care tre-
vertebrei T 4 este situat intre vena azygos la ce printr-un spatiu triunghiular numit triunghi-
dreapta i aorta descendenta toracica la stan- ga, ul arterei vertebrale, delimitat medial de
posterior de esofag i de densificarea con- mu^chiui lung al gatului i de esofag, lateral de
junctiva cunoscuta sub numele de ligament catre muchiul scalen anterior avand inferior
interpleural i anterior de coloana vertebrala de prima coasta. La acest nivei canaiul toracic este
care il despart arterele intercostale drepte i lateral i anterior de pachetul vasculo- nervos al
segmentul transversal al vendor hemiazygos. In gatului (artera carotida comuna, vena jugulara
apropierea lui sunt i ganglionii limfatici interna, nervul vag) pe langa care coboara
juxtavertebrali deja descriji. trunchiul limfatic jugular; posterior i medial de
La nivelul vertebrei X 4 ocupa unghiul catre vasele vertebrale; medial de nervul frenic.
diedru posterior dintre esofag i aorta, reper
,Trachea

A, $ubc l avia
sinistra

Truncus
brachiocephalicus

N.Larjngeus

reecurens sinister

N.
Vagus
sinister
W pulm. sini s trae
l
Vv.Putm,
\- d ext roe

Nodi lymphatic!
midiast.
y poster
lores

Esophagus cum n. Ductus


vagus dexter thoracicus

Aorta thPracica

Fig. 93 Canaiul toracic


102
Trecand foarte aproape de unul dintre
ganglionii inferiori ai lantului cervical profund,
poate fi lezat in cazuri de adenectomii la acest
nivel,
Alaturi de aferentele descrise anterior, in
regiunea cervicala el primete de regula i
trunchiurile jugular, subclavicular i bronho-
mediastinal stangi. Trunchiurile jugular care
aduna limfa de la extremitatea cefalica i cel
subclavicular care aduna pe aceea de ia gan-
glionii axilari au fost descrise in fascicuiele
precedente. Trunchiul bronhomediastinal este
acela care aduna totalitatea limfei viscerelor
toracice $1 a unei parti a peretelui toracic prin
ganglionii parasternali. Odata format din va- sele
eferente ale ganglionilor respectivi, trun- chiul
urea prin apertura toracica superioara, trece
posterior de artera subclavie i ocoiind-o pe fata
ei superioara se duce sa se deschida fie direct in
sistemul venos, fie prin intermediul colectoarelor
limfatice terminale.
Variantele anatomice ale canalului to-
racic sunt numeroase i pot fi intalnite atat la
origine cat i pe traiect i la varsare. Varsarea se
poate face prin unul sau mai multe canale iar
uneori chiar i in confluentul venos drept.
MAREA VENA LIMFATICA (ductus
lymphaticus dexter). In stanga, trunchiurile
colectoare jugular, subclavicular i bronhome-
diastinal se deschid fie separat in sistemul venos
fie prin intermediul canalului toracic.
In dreapta cele trei trunchiuri in 10% din
cazuri pot forma un triunghi colector terminal
comun, denumit marea vena limfatica. Aceasta
are o lungime de 5 - 10 mm i se prezinta uneori
cu aspectul unui diverticul venos. Tot aici se mai
poate termina si colectorul lantului parasternal
drept. in restul cazurilor, modul de terminare al
acestor trunchiuri este foarte variabil fie ca unire
mtre ele, fie ca des- chidere in sistemul venos.
Teritoriul drenat de aceste colectoare este
reprezentat de jumata- tea dreapta
supradiafragmatica a corpului.

73
FORMATIUNINERVOA.SE
SIMPAT1CUL TORACIC
(pars thoracica systematis autonornici)

Lantul simpatic toracic este format din in fiecare spatiu intercostal, manunchiul
ganglioni toracici (ganglia thoracica) unit! prin vasculonervos respectiv. Anterior, lantul simpatic
ramuri interganglionare (rami intergan- este acoperit de fascia endotoracica i pleura
glionares). Dispozitia ganglionilor toracici parietala costala prin intermediul carora vine in
pastreaza metameria primitiva, existand astfel raport cu plamanul.
initial 12 ganglioni. Primul ganglion toracic In partea superioara a toracelui, medial de
fuzioneaza de obicei cu gg. cervical inferioi i lant se gasegte trunchiul comun al arterelor
formeaza gg. cervico-toracic sau stelat. intercostale superioare. in partea inferioara,
raporturile difera: astfel in dreapta, medial de lant
se afla vena azygos, iar in stanga aorta
descendenta toracica i venele hemiazygos.
Ramurile ganglionilor simpatici toracici
dupa destinatia lor sunt de doua tipuri: somatice i
viscerale:
- ramurile somatice sunt reprezentate de aa
Nn, cardiaci t numitele ramuri comunicante cenuii
horacici Ganglia (neomologate In N.I.) deoarece ele se
thoracica ataeaza rarnurilor nervilor spinali din re-
giunea toracica i se distribuie in teritoriul
acestora
- ramurile viscerale pot fi Impartite in doua
grupuri dupa originea din lantul simpatic i
N splanchnicus teritoriul de distribute. Din primii 5 - 6
ajor ganglioni simpatici pornesc ramuri desti-
nate viscerelor toracice, iar din urmatorii,
ramuri ce se grupeaza In cei trei nervi
splanchnici, care vor traversa diafragma i
se vor distribui viscerelor abdominale
- nervii cardiaci toracici (nervi cardiaci
N. spianchmcus iexus thoracic!) pornesc din primii 5 gg. simpatici
minor aorticus toracici. Ei impreuna cu nn. cardiaci din
abdominal is
ganglionii cervicali, aduc eomponenta
simpatica in plexul cardiac (plexus
cardiacus). Aid, unele fibre pot face sinap-
sa In ganglionii cardiaci (ganglia cardia-
ca), componenti ai plexului.
Fig. 94 Simpaticul toracic Regiunea - ramuri pulmonare (rami pulmonales)
toracica are deci 11 ganglioni simpatici uniti pornesc din ganglionii 2, 3, 4 i insotind
prin ramuri interganglionare i fiecare din ei aa. bron$ice patrund In hilul pulmonar i
legat prin ramuri comunicante albe i cenu^ii de participa Impreuna cu fibrele parasimpatice
nervul spinal corespunzator ca numar. din vag la formarea plexului pulmonar
Raporturi - lantul simpatic toracic este (plexux pulmonalis)
cel mai profund element din mediastinul - fibre pornite din gg. simpatici toracici,
superior i apoi posterior, fund aezat pe linia participa de asemenea la formarea plexului
articulatiilor costovertebrale. El are posterior, aortic toracic (plexux aorticus thoraci- cus).
La acesta mai pot veni fibre dm ple-

73
xul cardiac i chiar din nn. splanchnici, ultimul ganglion toracic sau din micul
- fibre pomite direct din gg. simpatici toracici, splanchnic, strabate diafragma impreuna cu
din ramurile cardiace toracice, din plexul Iantul simpatic i se termina In plexul renal.
cardiac i aortic i din nn. splanchnici
participa impreuna cu nervii vagi la formarea
plexului esofagian (plexus oesophageus) NERVUL VAG IN TORACE
- Nervii splanchnici pornesc din ultimii 5-6
ganglioni toracici i se distribuie predominant Nervii vagi dupa un traiect in regiunile
viscerelor abdominale. lasand totui i in gatului intra in torace prin apertura toracica
torace fibre pentru esofag, pentru plexul superioara. In drum spre abdomen ei tree prin
aortic. Ei aduc componenta simpatica gan- cavitatea toracica, initial in mediastinul superior i
glionilor plexului celiac. Exprimarea, ca apoi in cel posterior.
aceti nervi pornesc din ganglionii simpatici, La baza gatului nervul vag drept trece
se refera doar la aspectul macroscopic ai anterior de a, subclavie dreapta, fiind cel mai
emergentei lor. Fibrele nervilor splanchnici in medial element din planul nervos care o des- parte
marea lor majoritate sunt fibre preganglionare de vena subclavie. Pe sub artera el da n. laringeu
mielinice de 1 - 3 mi- croni diametru, care tree recurent drept cu un traiect ascendent. Nervul vag
prin ganglionii respectivi fara sinapsa. Ele au drept aflat sub pleura mediastinala dreapta
originea reala in coarnele laterale ale maduvei incrucieaza pe partea laterala trunchiul
toracice. brahiocefalic, apoi in traiectul sau descendent
- Nervul spanchnic mare (n. splanchnicus trece medial de arcul venei azygos i posterior de
major) pornete de la nivelul ganglionilor pediculul pulmonar drept i se alatura flancului
toracici 5 - 9. In traiectul sau descendent se drept a! esofagului, la nivelul vertebrei T5.
indreapta medial spre coloana vertebra- la, Nervul vag stang situat la baza gatului
trecand anterior de manunchiurile vasculare lateral de a. carotida comuna stanga, coboara in
intercostale. Strabate diafragma printre stalpii torace sub pleura mediastinala avand anterior vena
sai i in abdomen majoritatea fibrelor sale se brahiocefalica stanga iar posterior artera subclavie
termina in partea laterala a ganglionului celiac stanga. Trece apoi pe partea stanga a arcului
corespunzator, O parte din fibre tree fara aortic, pe sub care da n. laringeu recurent stang.
sinapsa spre glanda su- prarenala, iar altele de Trece posterior de pediculul pulmonar stang i se
asemenea fara sinapsa, tree in ramurile alatura flancului stang al esofagului toracic sub
aferente ale plexului celiac. T7.
Pe traiectul nervului splanchnic mare, la Sub pediculii pulmonari cei doi nervi vagi ii
nivelul vertebrei a Xl-a sau a XII-a toracice exista schimba progresiv aezarea, cel drept deve- nind
un mic ganglion descris de Lobatein - g. posterior, iar ce! stang, anterior.
splanchnic (ganglion splanchnicus). El este In continuare cei doi nervi vagi se ra-
considerat ca facand paite din gg. celiac dar mifica plexiform, in jurul partii inferioare a
celulele sale s-au oprit in migrarea lor spre ca- esofagului toracic, schimba fibre intre ei, for-
vitatea abdominala. mand astfel plexul esofagian (plexus esophageus).
- Nervul splanchnic mic (n. splanchnicus minor) Aceasta dispozitie se poate pastra si dupa trecerea
pornete de la nivelul ganglionilor 9 i 10 sau prin diafragma, pana la nivelul stomacului. Cel
din ramurile interganglionare ce ii unesc. El mai freevent insa fibrele se concentreaza in partea
este aezat intre iantul simpatic toracic inferioara in doua trunchiuri: trunchiul vagal
(lateral) i n. splanchnic mare (medial). anterior (truncus vagalis anterior) si trunchiul
Strabate diafragma impreuna cu splanchnicul vagal
mare i se distribuie prin ramurile sale
ganglionilor aorticorenali i mezenterici
superior!. El poate da o ramu- ra
individualizata pentru gg. aortico-renal -
ramura renala (ramus renalis).
- Nervul splanchnic inferior (n. splanchnicus
imus) este inconstant. El poate porni din

73
posterior (truncus vagalis posterior). Trun- chiul ramuri:
anterior este mai subtire, iar cel posterior mai - nerv itl laringeu recureiit stang (n. laryn- geus
voluminos. Ele tree prin orificiul esofagian al recurrens sinister) se desprinde din nervul
diafragmei in cavitatea abdominala, in ra- port vag stang i are un traiect ascendent spre
intim cu fetele esofagului (anterioara i regiunile gatului. El se afla situat in unghiul
posterioara). format de trahee (anterior) i eso- fag
in torace nervii vagi dau mai multe (posterior), pe flancul stang al acesto-

Gangtfon super ius

Gani/ion infer/us

A.Caro t is communis

N. Laryngeus recurrens NLa/yngeus recurrens


Rami tracheales

Arcus
aortae
Ram/ Plexus
bronchioles pdmonghs

Esophagus -

Aorta
thoracic a

Plexus esophageus
Truncu s vagalis
posterior
Truncus vagalis anterior Rami

gastrici an tenures Rami gastrici


poster io res

Fig. 95 Nervul vag

73
ra. Nervul laringeu recurent stang da uirmatoarele desprind din n. n. vagi la locul unde ei
ramuri; traheale, esofagiene, n. laringeu inferior, tncrucieaza posterior pediculii pulmonari.
iar acesta o comuni- canta cu ramura laringeana Ele formeaza impreuna cu fibrele simpatice
interna, din laringeul superior. plexul pulnionar (plexus pulmonalis). Acest
ramuri cardiace toracice (rami cardiaci toracici). plex are o component!! anterioara i una
Aceste ramuri contin doua tipuri de fibre: posterioara in raport cu bronhia principals i
viscerale eferente - ele sunt fibre preganglionare se continua in parenchimul pul- monar in jurul
parasimpatice, care merg in plexul cardiac, unde ramificatidor bronice i a vaselor mari. La
fac sinapsa cu neuronul postganglionar care se aceste plexuri vin fibre eferente viscerale
distribuie struc- turilor cordului parasimpatice i simpatice preganglionare. De
viscerale aferente - care sunt dendrite ale asemenea, de aid pornesc fibre eferente
neuronilor din ganglionul inferior al va- gului, viscerale catre plamani $i bronhii.
fund viscerosenzitive pentru cord s?i vasele mari
de la baza sa.
In acest grup intra i fibre care provin de la corpii
paraaortic! (corpora paraaortica) dintre care unul NERVUL FRENIC IN TORACE
este cunoscut i sub nu- mele de glomus aortic.
Aceste formatiuni asemanatoare cu glomusul Originea i traiectul nervului frenic au
carotic, au ca i acesta functie chemoreceptoare. fost descrise pe larg in Anatomia capului i a
ramuri bronsice (rami bronchi ales) se gatului.
La baza gatului nervul frenic parasete
fata anterioara a muchiului scalen anterior i
Ramus trece intre artera subclavie (posterior) i vena
phrenico- subclavie (anterior). El este situat lateral de ansa
abdomi nails subclavie i nervul vag. Pe sub
artera subclavie poate prezenta o
anastomoza cu ganglionul stelat.
Nenml frenic drept coboara in
torace in mediasti- nul superior
pe cupula pleura- la, incrucigand
N. Phrenicus anterior artera toracica interna. El
trece apoi lateral de vena
brahiocefalica dreapta i
posterior de cava superioara i
Ramus incrucieaza anterior pedicuiul
pericardiacus pulmonar. In mediastinul
. mijlociu se afia in- tre pleura
mediastinala dreapta i peri car
dul fibres impreuna cu vasele
pericardofrenice. Nervul frenic
stang, la baza gatului coboara
intre artera ca~ rotida comuna i
artera subclavie stanga, posterior
de vena brahiocefalica stanga.
Trece apoi lateral de arcul aortic
i anterior de pedicuiul pulmonar
stang, urmand apoi acelai traiect
pana la diafrag-

Fig. 96 Nn. phrenici

73
ma tore pleura mediastinala stanga i pericard.
Datorita incizurii cardiace a plamanului
el are un traiect mai lung decat cel drept.
Cei doi nervi frenici dau in torace cate o
ramura pericardica (ramus pericardicus).
Inferior, deasupra diafragmei ei dau ramurile
frenicoabdominale (rami phrenicoabdomina-
les). Acestea patrund in mu$chi radiar prin
centrul tendinos i il inerveaza motor. De ase-
menea prin orificiui venei cave inferioare sau
prin partea sternala a diafragmei, rarnuri din
nervii frenici se pot anastomoza cu ramuri din
plexul celiac.

73
FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $1 TORACICE

Formatiunile glomice sunt entitati cu dezvoltarea lor din celulele ganglioni- lor de pe
structura morfologica 51 proprietati functional traiectul nervilor cranieni branchiali, in lungul
asemanatoare cu glomusul carotic. Ele se carora migreaza spre periferie, respects spre
aseamana i dm punct de vedere patologic, zonele in care sunt definitiv situate. Histogenetic
deoarece tumorile glomice, frecvent intalnite la i pe baza proprietatilor citochimice se considera
nivelul lor, nu se pot deosebi histologic de ca celulele tie sustiinere provin din crest ele
tumorile glomusului carotic (J. Kjaergaard 1973). neurale (celule neuroectodermale), iar celulele
Astazi exista tendinta de a se admite ca glomice prin- cipale din placodele branchiale
formatiunile glomice fac parte dintr-un sistem ectodermale, care sunt celule stem (sua, matca)
extins de la baza craniului pana in abdomen. La i pentru celulele sistemului nervos autonom
ora sunt cunoscute urmatoarele formatiuni simpatic i parasimpatic (Batten 1960, Rogers
glomice: glomusul carotic, glomusul subclavicular 1965, Murillo-Feroll 1967). Glomusul carotic
drept i stang, glomusul aorticopul- monar, subclavicular i aorticopulmonar iau najtere din
glomusul timpanojugular, glomusul vagal i celule care migreaza pe traiectul nervilor
tesutul glomic situat in alte regiuni ale corpului. glosofaringian i vag la nivelul arcurilor
Cercetarile histochiniice indeosebi branchiale 3, 4, 5 i 6, organizandu-se sub in-
electronomicroscopice recente au demonstrat ca fluenza zonelor vasculare baroreceptoare
formatiunile glomice se deosebesc morfolo- gic de branchiogene. Glomusul vagal i timpanojugular
ganglionii autonomi, de paraganglioni, de se crede ca sunt formatiuni aberante - datorita
glandele endocrine, de glomusunle vasculare, sau migrarii grejite in lungul ramurilor nervoase sau
de celulele APUD. Acestea din urma sunt dupa. prin retinerea greita a celuleior glomice in
cum le-a definit Pearse, celule endocrine care cursul migrarii.
secreta hormoni cu anumita structura Functional, formatiunile glomice sunt,
polipeptidica, din grupa lor facand parte:celulele chemoreceptori Impreuna cu zonele vasculare
secretoare de hormoni baroreceptoare, ele reprezinta receptorii caii
melanotrop ACTH din hipofiza, celulele beta aferente a reflexelor de ventilatie i circu-
(insulina), alfai i alfa 2 (glucagon) din in- sulele latorii, cu centrii in formatiunea reticulara a
Langherhans, celulele C (calcitonin!) ti- roidiene nevraxului, avand rol in mentinerea volemiei si a
i extratiroidiene, celulele argirofile i argentatine concentratiei de 0 2 in sange (Gernandt 1946,
(gastrin! ,secretina etc) din stomac i intestine etc. Witzleb 1970). Glomusul aorticopulmonar
Denumirea data de Pearse de celule APUD contribuie la reglarea circulatiei coronariene
provine de la termenii "amino and amine" - (Knoche i Schmitt 1963), cel timpanojugular ar
precursor "uptake and decarboxilation". Datorita interveni in reglarea circulatiei in urechea medie
unor proprietati citochimice, cum sunt: continutul etc.
de amine biogene (fluorescente), noradrenalina, Nakayama in 1961 introduce glomec-
dopami- na, 5-hidroxitriptamina, continutul de tomia glomusului carotic in tratamentul ast-
alfa glicerofosfat dehidrogenaza, ribozomi liberi, mului bronic; alti autori o practica in sindro-
reticul endoplasmatic rugos bogat etc., 0 serie de mul de ischemie periferica. Aceste incercari au
autori incadreaza celulele glomice princi- pale in ramas insa fara rezultate majore.
grupa celulelor APUD. Tumorile glomice, denumite de
In privinta originii embriologice a Burman (1956) "chemodectema" sunt destul
formatiunilor glomice se infrunta doua opinii.
Una, teoria branchiogena, care sustine ca se
dezvolta din mezodermul branhial in stransa
relatie cu zonele vasculare baroreceptoare
(Bo^/d 1937, Monroe 1950, Crahl 1962), Alta,
teoria branchiometrica sau neurogena, sustine

73
de frecvente i prezenta lor pe langa fenome- nele (Muratori si colab 1965, Battaglia 1970,
de compresiune pe care ie produc ridica Kjaergaard 1973).
num ~ GLOMUSUL CAROTIC a fost pri- ma
eroa formatiune glomica des- coperita prin disectie in
se V Jugular a interna 1740, El a fost considerat pana catre 1860, datorita
prob R. Auricular a a n. vag/ Glomus
conexiunilor sale cu lantul
leme de / timpanojugatar simpatic cervical, drept ganglion
diagnostic simpatic Fiind redus dimensional
Glomus vagal i crezandu-se ca are important
diferential.
functionala mica, i s-au dat diverse denumiri:
ganglion minutum (Tavbe 1743), ganglion
R.
Glomus exciguum (Haller 1762),
Timpanica a n. caroticum
glo&otarfrigian ganglion parvum (Nevbaver
Gg. inferior, a! n. Glomus 1772) i gangliolum
mg N. subclavjcular intercareticum (Andersch
Gtosofaringian dr opt
1797). In 1833 (Mayer,
A.Carotida
inter nd Glomus subclavicular sting Valentin) i mai tar- ziu in
A.Carotida ex Glomus aorticopulrmnar 1863 (Svtzer) se descopera ca
tern6 A.Carotida superior aceasta formatiune primete
comund Glomus
Trunchiul pulmonar aorticopulrmnor totoda- ta fibre din nervul vag
4. Subclavie mijlociu i din nervul glosofaringian.
Pri- mui studiu microscopic al glomusului carotic
A.Coronara stingd
1-a facut Luschka in 1862 care il considers.
N -Glomus aorticopulmonar inferior glanda endocrina de origine
.
Fig. 97 Formatiimi
V glomice cervicale i toracice la om endodermala, denumindu-1
ag glanda carotida. Aceeai parere o sustine i
Arcul aortic
Stieda In 1881, clar in 1896 Jacoby demonstreaza
ca Stieda a confundat glomusul carotic cu glanda
STRUCTURA FQRMATIUNILOR parati- roida inferioara care intr-adevar se dezvolta
GLOMICE. Populatia celulara a formatiuni- lor embriologic din endodermul pungii a 3-a bran-
glomice este alcatuita din: hiale. in 1900 Kohn, prin studii histologice i
- celule glomice (principale) legate prin embriologi.ee la mamifere II definete ca organ
desmozomi; cromafin, omolog cu medulosuprarenala,
- celule de sustinere (celule glomice de tip sustinand ca este un paraganglion cromafin.
n);
Aceasta conceptie s-a extins repede. Cerceta- rea
- pericite;
ampla a formatiunilor glomice mcepe in 1930. In
- celulele endoteliale ale vaselor;
aceasta perioada Watzka introduce termenul i
- celulele SCHWAN, care msotesc fibrele
sustine ca glomusul carotic este un paraganglion
nervoase.
necromafm, iar In 1939 Goormaghtigh i Pannier
Terminatiile nervoase stabilesc con- tacte
il numesc paraganglion senzitiv. Dupa 1950 a
speciale cu celulele glomice. Stroma, care confine
fost considerat anastomoza arteriovenoasa
vase i nervi tmparte glomusul in lobi i lobuli.
mioepi- telioida de origine mezodermala. Aceasta
Cantitatea de tesut conjunctiv care formeaza
teo- rie care il clasifica drept un organ vascular se
capsula i septurile dintre lobi i lobuli create cu
opune teoriei glandulare si paraganglionare.
varsta.
Structura glomusului carotic a fost
Histochimie s-a constatat ca celulele
glomice contin amine biogene, respectiv
catecolamine (adrenalina, noradrenalina, dopa-
mina) i serotonina (5-hidroxitriptamina).
Electronomicroscopic s-a precizat ca
amineie biogene se prezinta in celulele glomice
sub forma de granule osmiofile, specifi.ce

73
descrisa arrtplu in vol. Capul i gatul , iar situata in urechea medie, fara sa fie insotita de o
conceptia recenta asupra formatiunilor glomi- ce tumora a glomusului carotic. El sugera ca
a fost expusa la mceputul acestei prezen- tari. aceasta ar putea fi o tumora a formatiunii de-
Alte formatiuni glomice la om sunt urmatoarele: numita de Guild in 1941 "glomus jugularis". In
GLOMUSUL AORTICOPULMO- 1953 Guild publica un studiu in urma cercetarii
NAR este reprezentat de trei formatiuni glomice: timp de 12 ani a 88 capsule otice de la 44
ganglionul aorticopulmonar su persoane, la care pe sectiuni seriate gasete 248
perior, situat in tesutul conjunctiv dintre arcul de glomusuri, dintre care 135 situate pe ramura
aortic canalul arterial (la fat) sau ligamentul timpanica a nervului glosofaringian i 113 pe
arterial; ganglionul aorticopulmonar mijlociu, ramura auriculara a nervului vag. Ceie mai multe
aezat chiar la biforcatia trunchiului pulmonar i au fost gasite la adulti, tore 30 - 50 ani, putine la
ganglionul aorticopulmonar inferior, situat tore copii, adoiescenti i batrani. Dintre toate 50%
aorta ascendenta i trunchiul pulmonar, superior erau situate in fosa jugulara, 35% in canalele
de originea aortei coronare stangi. Datorita osoa- se i 12 % in urechea medie. Vascularizatia
aezarii lor glomusul mijlociu a fost numil: i este data de artera timpanica inferioara, ramura
glomus pulmonar, iar cel inferior glomusul din artera faringiana ascendenta. Aceasta din
coronar. Unii autori considers totui impartirea urma da i ramura de calibra mai mic, ce merge
glomusului aorticopulmonar in superior, in lungul ramurii auriculare a nervului vag.
mijlociu i inferior ca arbitrara, Celuiele Inervatia provine din fibre amielinice ale ramurii
glomiice sunt legate prin desmozomi i contin timpanice a nervului glosofaringian i a ramurii
noradrenalina, Glomusul aorticopulmonar su- auriculare a nervului vag. Despre acestea din
perior primete sange din arcul aortic sau urma se afirma ca ar vend tot din nervul
glosofaringian, prin ramura comuni- canta cu
trunchiul brahiocefalic, cel mijlociu din arte- rele
nervul vag.
pulmonare, iar cel inferior din artera co- ronara
GLOMUSUL VAGAL numit de Watzka
stanga. Este inervat senzitiv de nervul vag i
i Scharf (1951) paraganglionul nodos
primete cateva fibre postgangiionare (eferente)
(necromafin), iar de altii paraganglionul
simpatice.
juxtavagal, este un glomus situat in tesutul
In 1968 se semnaleaza in literature 28
conjunctiv al ganglionului inferior al vagului
de tumori glomice mediastinale, cu punct de
(nodos) de celuiele caruia este despartit printr-o
plecare glomusul aorticopulmonar.
capsula conjunctiva. Glomusul este bine
GLOMUSUL SUBCLAVICULAR
vascularizat i prezinta o retea de capilare cu
drept este cuprins in tesutul conjunctiv de la
lumen larg, interpretate de unii autori drept
biforcatia trunchiului brahiocefalic, iar cel stang la
capilare sinusoide. Iner\?at.ia este data, in cea mai
nivelul arcului aortic, anterior, posterior sau
mare parte, de fibre vagale (aferente sau eferente),
medial de nervul vag stang. Frecvent glomusul
iar extracapsular s-au gasit fibre mult mai subtiri
subclavicular stang lipse^te, Este vascularizat la
decat cele vagale, despre care se crede ca sunt
dreapta de o ramura din unghiul trunchiului
fibre simpatice. In 1969 Stanula i Wockel
brahiocefalic, iar la stanga de o ramura directa din
raporteaza in monografia lor cca. 50 - 60 tumori
arcul aortic. Venele, care urmeaza unui plex venos
ale glomusului vagal, ceea ce ar fi un record in
periglomic, se varsa pentru ambele glomusuri in
raport cu alte tumori glomice.
vena cava su- perioara. Inervatia este data de fibre
TESUTURI GLOMICE IN ALTE
din trunchiul simpatic (Patea 1966) i din nervul
vag. REG1UNI ALE CORPULUI au fost desco-
GLOMUSUL TIMPANOJUGU- LAR perite dupa cum urmeaza. La nivelul laringe- lui
este un complex format din mai multe au fost descrise: un glomus superior la ni- velul
glomusuri dispuse in lungul ramurii auriculare a plicilor ventriculare, mijlociu sau anterior in
ner/ului vag i a ramurii timpanice a nervului reiatie cu conul elastic i inferior (pe- reclte)
glosofaringian in reiatie cu adventicea bulbului situat dorso-laterai de cartilajul cricoid.
superior al venei jugulars i in urechea medie.
El a fost studiat cu interes din 1945, cand
Rosenwasser descrie prima tumora glomica
Tesut glomic s-a descris in vecinatatea gurii
esofegului 1 anterior de bifiircatia traheei,
precum i in plamani - cu roi de chemore-
ceptori pentru circulatia pulmonara. La baza
inimii langa epicardul peretelui posterior ai
atriilor, ia varsarea venei cave superioare, in
septul interatrial sau subpericardic, se afla de
asernenea tesut glomic, deseori punct de pie-
care al tumorilor glomice mediastinale. In ab-
domen s-au descris in ultimul deceniu cca. 20
de formatiuni de tesut glomic (Olson i Abell
1969). Elliot (1965) le gasejte frecvent la ori-
ginea arterei mezenterice superioare sau in ju-
rul trunchiului celiac.
A mai fost descris tesut glomic la ni-
velul membrelor inferioare, In trunchiul sim-
patic, in orbita - unde este de asernenea cau- za
unor tumori glomice i in lungul ramurilor
senzitive ale nervului mandibular.

112
ESOFAGUL
(esophagus)

PARTEA TORACICA (pars thoracica)


Esofagul este prima portiune a cana- lului trei stramtori (stricturi) care dei neomologate in
alimentar (canalis alimentarius). El este un organ N.L, au un mare in- teres practic. Astfel, exista o
tubular care face legatura Intre farin- ge i stomac. stramtoare su- perioara - cricoidiana (descrisa la
In raport cu regiunile topografi- ce pe care le esofagul cervical), o stramtoare mijlocie
strabate i se descriu trei parti: cervicala (pars (bronhoaor- tica) i una inferioara diafragmatica.
cervicalis), toracica (pars thoracica), i Stramtoa- rea mijlocie numita bronhoaortica se
abdominala (pars abdominalis). Partea cervicala a intinde pe o lungime de 4 - 5 cm iar diametrul
fost descrisa in vol Cap i gat, iar cea abdominala esofagului la acest nivel este cuprins intre 1 5 - 1 7
va fi descrisa odata cu viscerele abdomenului. mm. Ea este determinate de impresiunea lasata pe
Partea toracica a esofagului se afla initial in fata, anterioara a esofagului de bronhia principals
mediastinul superior, iar apoi pe tot traiectul, in stanga i de impresiunea facuta de arcul aortic pe
mediastinul posterior. Limita su- perioara, unde partea stanga. Cele doua compresiuni ex- trinseci
continue! partea cervicala, este la nivelul unui plan sunt situate aproximativ la acelayi nivel dar in
conventional, ce trece prin incizura jugulara a planuri diferite: cea facuta de bronhia stanga in plan
manubriului sternal i prin vertebra Ti (planul frontal iar cea determinate de aorta Tn plan sagital,
aperturii toracice superioa- re). Unii autori coboara fapt care a facut pe multi autori sa descrie separat
limita esofagului cervical pana la vertebra T 2 - T 3 cele doua stricturi.
(deci pana la un plan orizontal ce trece prin incizura Stramtoarea mijlocie se afla la nivelul
jugulara). Aeeasta delimitare este facuta mai mult vertebrelor T 4 - T 5 la o distanta de 23 - 27 cm fata
pe considerente practice, pe posibilitatea. de acces de arcul alveolo-dentar. Ea prezinta o im- portanta
chirurgicai a esofagului cervical. Limita infe- rioara cltnica deoarece aici se opresc cea mai mare parte a
a esofagului toracic se afla la hiatusul esofagian al corpilor straini ingerati accidental (ex. fragmente de
diafragmei, la nivelul vertebrei Tio. proteza, ace de siguranta deschise etc.). Prin
Partea toracica a esofagului mascara raporturile im- portante ale acestei regiuni
aproximativ 16 - 18 cm i nu are un traiect complicatiile corpilor straini ingerati pot fi foarte
rectiliniu. In plan sagital descrie o curbura concava grave - perforatii de arc aortic - mediastinite etc.
anterior. De la nivelul vertebrei T 4 - T 5 esofagul se
indeparteaza progresiv de co- loana, intre ele RAPORTURILE ESOFAGULUI TORACIC
insinuandu-se aorta descen- denta toracica i vena Partea toracica a esofagului este impartita
azygos. La hiatusul esofagian al diafragmei aorta se topografic, dar i pe criterii practice chirurgicale i
afla posterior de esofag. de vascularizatie in doua regi- uni: una supraaortica
In plan frontal intre Ti i T 4 esofagul (sau supraazygoaortica) i alta subaortica (sau
toracic este rectiliniu i situat pe linia mediana. subazygoaortica) in raport. cu arcul aortic i al
Intre T 4 i T 8 descrie o uoara curbura conve- xa la venei azygos (T t - T 5 ).
dreapta, datorita raportului cu arcul aortic, iar apoi Partea supraaortica a esofagului toracal are raporturi
in traiectul sau descendent depajete progresiv spre posterior cu coloana
stanga linia mediana. Aceste curburi descrise de
esofagul toracic nu constituie o piedica pentru
esofagoscopie, chi- ar cu tub rigid, deoarece se afla
intr-o masa de tesut conjunctiv lax care ii permite o
uoara mobilitate fata de organele din jur.
In stare de vacuitate, la omul viu, esofagul
toracic are lumenul intredeschis, datorita presiunii
negative din cavitatea toracica. Esofagul nu are un
calibru uniform pe toata lun- gimea sa. El prezinta

73
vertebrala i partea inferioara a muschilor putin la dreapta liniei mediane, iar esofagul
prevertebrali. Esofagul se indeparteaza pro- depaete uor traheea la stanga. Se explica astfel
gresiv de coloana incepand cu T 4 . Aici, poste- raportul fetei anterioare a esofagului cu bronhia
rior de esofag se gase?te un spatiu cu tesut stanga, sub arcul aortic. Intre muscu- latura
conjunctiv lax, continuarea celui situat inapoia longitudinals a esofagului i bronhia principals
esofagului cervical i retrofaringian (cale de stanga se afla un fascicul de fibre musculare netede,
propagare a proceselor supurative Tntre regiu- mu$chiul bronhoesofagi- an (musculus
nile profunde ale gatului si mediastin. bronchoesophageus).
Posterior de esofag in regiunea Lateral, de o parte i de alta, esofagul vine
supraaortica se gaseste canalul toracic - situat in raport cu pleurele mediastinale i prin acestea cu
la stanga (intr-un plan mai indepartat) i de fetele mediale ale piamanilor. Pe flancul drept este
aseraenea art era bronica dreapta i axterele incruci.at de arcul venei azygos, deasupra
pediculului pulmonar drept.
Pe partea stanga este incruciat de arcul aortei, din
care pleaca artera caro- tida comuna stanga -
Coasta / anterior - i artera subclavie
A.Car of is
Apex pulmonis
communis stanga - posterior - care are ra-
port cu esofagul in partea sa
Trachea A.Subclavia
initial! Pe sub arcul aortic din
intercostal nervul vag stang se des- prinde nervul
e 3 i 4. laringeu recu- rent stang care urea in un-
ghiul dintre trahee i esofag
Arcus aortas
pana in regiunea cervicala.
Tr Invadarea nervului laringeu in procese
V. Azygos Bifurcafio neoplazice ale esofagului
tracheae
uncus constituie unul Aorta thoraaca din
brachiace Bronchus
Bronchus -g"
criteriile de inoperabili- tate.
principalis
principal is sinister Una din caile de ac- ces
dex ter chirurgical a esofagului
Esophagus
supraaortic, se afla pe partea stanga in aria
phalicus unui triunghi, deliinitat anterior de artera
subclavie stanga, posterior de coloana
vertebrala i inferior de arcul aortic. In aria
Anterior acestui triunghi descris de Poirier, pleura
Hiatus mediastinala stanga are raporturi stranse cu
oesophageus Diaphragma esofagul. Imediat sub pleura se
, gasete un trunchi venos ce aduna primele
esofagul vene intercostale stangi i se varsa in vena
este m Hiatus aotticus brahiocefalica stanga.
raport A doua parte a esofagului toracic
cu Aorta abdominahs este cea subaortica i se
traheea Intinde pana la orificiul
pana la esofagian al diafragmei. In aceasta regiurse
Fig. 98 Raporturile esofagului esofagul se indeparteaza de coloana vertebra-
bifurcatia acesteia, de care este solidarizat
prin fibre conjunctive i fibre mus- culare
netede. Acestea din urma constituie
muchiul traheoesofagian neomologat in N.I.
Cele doua conducte nu sunt strict paralele
deoarece inferior bifurcatia traheei se afla

73
la, posterior de el insinuandu-se progresiv aorta posterior, mai vo- luminos. Aceste trunchiuri contin
descendenta toracica. Ea este strict posterioara de fibre din arnbii nervi. Trebuie remarcat ca uneori as-
esofag numai la trecerea prin diafragma. Pe flancul pectul plexiform se poate mentine in toata partea
drept, esofagul este insotit posterior de vena azygos, inferioara a esofagului pana la stornac. Acest aspect
in traiectul ei ascendent din regiunea loinbara, Intre trebuie cunoscut de cei ce efectueaza vagotomii,
vena azygos i aorta se gasete canalul toracic. Tot deoarece in acest caz o vagotomie eficienta se face
posterior de esofag, cu un traiect transversal tree numai prin sectionarea pe toata circumferinta
arterele intercostale posterioare drepte, care mu esofagului abdominal, a filetelor vagaie.
natere din aorta toracica. De aseme- nea, Sa un Nervii vagi pot fi cuprini in procesele
nivel variabil intre T7 - T9 esofagul este incruciat neoplazice ale esofagului. Daca procesul este situat
posterior de vena hemiazygos, care se varsa in vena in jumatatea inferioara a esofagului ei pot fi ridicati
azygos la dreapta coloa- nei. Cand vena hemiazygos (extirpati) odata cu tumoarea. Prinderea vagilor
accesorie nu face un trunchi comun cu hemiazygos, deasupra pediculilor pulmonari, constituie un
ea incrucieaza de asemenea posterior esofagul i criteriu de inoperabilitate, deoarece deasupra acestui
se varsa in vena azygos. nivel ei dau ramuri ce participa la plexurile
Anterior, sub planul arcului aortic, esofagul pulmonare i cardiace i deci. nu pot fi extirpati.
prezinta raporturi cu bifurcatia traheei, Unghiul Pe partile laterale, esofagul este acope- rit
deschis inferior al acesteia cuprinde un grop de de pleurele mediastinale, iar prin intermediul
ganglioni limfatici (din grupul ganglionilor acestora vine in raport cu fetele mediale ale celor
traheobron^ici inferiori) a caror inflamatie de doi plamani, Tn dreapta pleura se insinueaza intre
diferite etiologii poate fi cauza unei disfagii vena azygos i esofag, deter- minand un gant
importante. Sub bifurcatia traheei esofagul vine longitudinal - sinusul inter- azygoesofagian. in
anterior in raport cu pericardii! fibros. Prin stanga, de asemenea exista sinusul
intermediul acestuia are raport cu sinusul oblic al interaorticoesofagian, determinat in acelai mod.
pericardului i apoi cu cordul in dreptul atriului Aceste doua funduri de sac patrund posterior de
slang. in stenozele mitrale stranse, dilatatia atriului esofag i sunt unite de 0 condensare a tesutului
stang este mare i poate determina disfagii prin conjunctiv retroesofa- gian, numit ligamentul
compresiu- nea pe esofag. De asemenea in interpleural, descris de Morrosow (toate aceste
diagnosticul stenozei mitrale, marimea distensiei formatiuni nu sunt omologate inN.I.).
atriului stang poate fi apreciata prin examenul radio- De mentionat ca intre pleura mediastinala
logic cu bariu al esofagului (pasajul baritat stanga i stratul longitudinal muscular al esofagului
esofagian). Tot datorita raportului esofagului cu este descris mu$chiul pleu- roesofagian (musculus
pericardul trebuie mentionata disfagia ce apare ca pleuraoesophageus).
semn in pericarditele cu volum mare de lichid, care
prin compresiune ingreuneaza deglutitia. STRUCTURA ESOFAGULUI
Raporturi de mare importanta cu esofagul Peretele esofagului este format din pa- tru
prezinta i nervii vagi. La intrarea in to- race ei se tunici, adventicea (tunica adventitia), musculara
afla lateral de esofag. Vagul drept dupa ce trece (tunica muscularis), submucoasa (tela submucosa)
medial de "crosa" venei azygos i posterior de i mucoasa (tunica mucosa).
pediculul pulmonar drept, se alatura flancului drept Adventicea este formata din tesut
al esofagului la nivelul vertebrei T 5 . Vagul stang conjunctiv i se continua cu tesutul conjunctiv al
dupa intrarea in ca- vitatea toracica trece Tntai mediastinului, legand esofagul de organele din jur.
lateral de arcul aortei, pe sub care emite nervul Acest. tesut conjunctiv permite defbr- marea
laringeu recu- rent stang i apoi posterior de esofagului la trecerea bolului alimentar i de
pediculul pulmonar stang, alaturandu-se flancului asemenea permite disectia facila a orga- nului in
stang al esofagului la nivelul vertebrei Tg. Sub interventii chirurgicale.
pediculii pulmonari cei doi nervi vagi igi schimba Tunica musculara este formata din doua
agezarea: cel stang devine progresiv anterior, iar cei straturi, unul longitudinal extern i aitul circular
drept, posterior. Ei se ramifica plexiformin jurul intern, in treimea superioara tunica musculara este
esofagului, iar in partea inferioara, deasupra formata din fesut muscular striat; progresiv, acesta
orificiului esofagian al dia- fragmei se constituie in este inlocuit cu tesut muscular neted, care va forma
doua trunchiuri, unul anterior mai subtire i altul in exclusivitate tunica musculara in paxtea

73
inferioara a esofagului. VASCULARIZATIA ESOFAGULUI
Din stratul longitudinal pornesc o serie de TORACIC
fascicule care solidarizeaza esofagul cu formatiuni Artere. Vascularizatia arteriala a esofagului
din jur cum ar fi cele ce alcatuiesc muchii prezinta o mare importanfa tn practica chirurgicala.
pleuroesofagian, bronhoesogafian etc, Ea este segmentara, sursele arte- riale fiind diferite
Stratul circular este mai slab repre- zentat in functie de regiunile prin care trece.
in partea superioara a esofagului., iar inferior este Astfel partea supraaortica a esofagului
mai dens. De asemenea, in acest strat sunt descrise toracic este vascularizata din ramuri descen- dente
fibre oblice spiralate, care devin circulare inferior. din artera tiroidiana inferioara i de arte- rele
Aceasta dispozifie a stat la baza controversei daca esofagotraheale. Regiunea esofagului si- tuata
exista un sfinc- ter in partea inferioara a esofagului posterior de bifurcatia traheei i in raport. cu arcul
Acest sfincter nu este demonstrat anatomic, dar aortic, prezinta mai multe surse de vascularizatie.
exista functional. Principale sunt arterele bronice (una dreapta i de
Tunica musculara confine intre cele doua obicei doua stangi) care dau ramuri ascendente i
straturi plexul vegetativ mienteric descris de descendente ia contactul cu peretele esofagian. Mai
Auerbach. participa de asemenea ramuri din arterele
In partea inferioara a esofagului tora- cic, la intercostale posterioare - direct sau prin intermediul
trecerea prin diafragma, in jurul celor doua straturi arterei bronice drepte (cand aceasta face trunchi
de fibre musculare netede exista o patura subtire de comun cu intercostala HI sau IV). La locul unde
fibre striate. Acestea au originea in musculatura esofagul este in raport cu arcul aortic, din acesta
diafragmei i au fast descrise de Rouget i Juvara. pornesc una sau mai multe ramuri esofagiene scurte.
Tunica submucoasa este formata la nivelul
Cunoa^terea lor prezinta importanfa in interventiiie
esofagului din tesut conjunctiv dens. Ea este baza
pe esofag, deoarece fiind ramuri scurte i directe
structurii in interventiile pe eso- fag, celelalte
din arc, neligaturarea i sectionarea lor inainte de
straturi fund uor dilacerabile de catre firul de
mobilizarea esofagului poate duce prin smulgere la
sutura. Aceste particularitati de staictura fac din
sangerari importante sau chiar la rupturi ale
sutura esofagiana una din problemele chinxrgiei
peretelui aortic.
digestive. Tunica submucoasa confine glande
Segmentul subazygoaortic al esofagu- iui
esofagiene care sunt glande acinoase de tip mucos
toracic este vascularizat de ramurile esofagiene
?i de asemenea plexuri arteriolare i venoase. Tot
(rami esophagei) din aorta descen- denta toracica,
aid exista plexul vegetativ submucos descris de
Meissner, i capilare limfatice. Acestea sunt in numar variabil
Tunica mucoasa a esofagului este de
culoare ro^iatica - albicioasa i prezinta pliuri in
lungul organului, care permite distensia lu- menului
la trecerea bolului alimentar. Ea este alcatuita dintr-
un epiteliu multistratificat pavimentos
neeheratinizat i un corion. Epite- liul pavimentos
se intinde pana la 2 - 3 cm deasupra cardiei, unde
printr-o limita neta de demarcatie (vizibila
macroscopic) se continua cu epiteliul cilindric al
stomacului. Insule de epiteliu cilindric, dispuse an
or mai in mucoasa pavimentoasa a esofagului
inferior, pot fi cau- za ulcerelor esofagiene.
Corionul este format din tesut conjunctiv lax i
poate prezenta mici infiltrafii limfoide. El confine
canalele glande- lor esofagiene.
Musculara mucoasei pufin evidenta in
partea superioara a esofagului este bine repre- zenta
inferior, Ea este formata din fibre musculare netede
dispuse predominant circular.

73
intre 3 i 7, au un traiect uor descendent si Arterele enumerate patrund in adventi- cea
abordeaza esofagul pe fata lui posterioara. Ele dau esofagului, traverseaza tunica musculara unde dau
ramuri ascendente i descendente in lungui ramuri i apoi formeaza un plex arteriolar in
esofagului, fiind anastomozate cu ramuri supra- i submucoasa. Din acesta, ramuri fine perforeaza
subiacente. Doua din eie sunt mai constante i mai musculara mucoasei i se dis- tribuie glandelor i
voiuminoase; m tratatele de chirurgie sunt numite tesutului conjunctiv al co- rionului.
artera esofagiana su- perioara, cu originea la T ( , - Dei tratatele clasice araita ca pe lun-
T 7 j artera esofagiana inferioara la T 7 - T 8 . gimea esofagului ar exista mai multe zone
Partea inferioara a esofagului toracic mai paucivasculare care pot Ipericlita suturile, stu- diile
este irigata i de doua artere, ramuri ale aortei recente de angioarhitectonica prin injectari pe
descendente abdominale i anume: artera gastrica pediculi arteriali, nu confirms. acest lucru. Reteaua
stanga a trunchiului celiac i artera frenica arteriala jeste relativ
inferioara stanga. Ele se alatura esofagului
abdominal, urea prin hiatusul diafrag- matic $i sursele lor,
pe lungimea esofagului, ramurile arteriale prin
prezentand
asigura vascularizatia partii toracice a esofagului pe anastomoze
dinale i transversale eficiente. Fistulelelongitu-
esofa-
ultimii 2-3 cm. giene prin dezunirea suturii, tin de obicei de o A.
Aa, intercostales posteriares Subciavia dexira

VAzy
gas
A.Thoracica interna Trachea

Truncal,
brachiocephalicu s onchiales

ascendent

omogena

Rami e soph age i


sinistra)

Aorta
thordcica

A.Gastrica sinistra

Fig. 99 Vascularizatia esofagului


(vedere laterala dreaptd)
tehnica defectuoasa de executare a acesteia 51 in toate tributare a;e venei cave supenoare Par- tea
special de sutura in tensiune. O precaune necesara in inferioara a esofagului toracic dreneaza sangele prin
interventiile pe esofag este de a nu decola organul pe vena gastrica stanga in sistemul port, aici gasindu-se
0 lungime mare, protejand astfel pediculii arteriaii i o lmportanta anastomoza porto-cava. Asupra ei vom
neefectuarea suturii daca bontul esofagian prezinta reveni la jonctiunea esogastrica.
semne de vascularizatie insuficienta, preferand in Limfaticele. Vasele iimfatice ale esofagului
acest caz 0 rezectie mai intinsa. formeaza retele fine in submucoasa i mucoasa,
Venele esofagului formeaza un p'lex retele cu ochiuri alungite in sens longitudinal. De
submucos care prime$te venule fine din cori- on. De remarcat ca sensul drenajului limfatic in esofag este
asemenea exista un plex venos periesofagian in divergent - 0 parte spre grupe ganglionare superioare
legatura cu primul, care dreneaza sangele in mai i alta spre grupe ganglionare subdiaffagmatice.
multe colectoare. Din partea supraaortica dreneaza Astfel, partea supraaortica ii trimite limfa spre
spre venele tiroi- diene inferioare i de aici spre ganglionii cervicali profunzi i ganglionii traheali.
venele brahiocefalice i de asemenea spre vena Partea dinapoia bifiarcatiei traheei dreneaza spre
azygos. Din esofagul subaortic sangele este preluat ganglionii traheobronici inferiori i mediastinali
de vena hemiazygos i azygos, deci

Esophagus

Trachea A. Subclavia
sinistra

Arcus aortas

Rami
bronchioles
Rami esophagei
{Aorta thoracita)

Rami
e&ophagei
(A,Gastrica
sinistra I Diaphragma

Fig. 100 Vascularizatia esofagului


(vedere later aid stanga)

73
superiori, iar partea inferioara a esofagului in
ganglionii celiaci i gastrici stangi. Este foarte
important de cunoscut ca limfa esofagului inferior
poate drena retrograd pana in ganglionii pancreatico-
lienali i chiar in cisterne chyli. De aici necesitatea
explorarii ganglionilor din aceste grupe
subdiafragmatice, pentru depista- rea metastazelor in
cancerul esofagului inferior.
Inervatia Esofagul supraaortic prime^te fibre
parasimpatice din nervul vag drept i din nervul
laringeu recurent stang. Exista ideea, emisa de
Delmas ca musculatura striata din partea superioara
a esofagului primeijte inerva|ia somatica efectoare
din ner- vul XI, prxn nervul laringeu recurent stang,
fibre primite prin anastomozarea ramurii interne a
accesoriului cu nervul vag. in rest, esofagul toracic
primete ramuri parasimpatice din tot traiectul
nervilor vagi care il insotesc i care impreuna cu
fibre simpatice venite pe calea arterelor din plexul
periaortic, formeaza un plex autonom periesofagian.
In peretele esofagian, ca i in toata in-
tinderea tubului digestiv exista doua plexuri
autonome intramurale. Plexul mienteric descris de
Auerbach este a?ezat intre cele doua stra- turi ale
tunicii musculare, iar a! doilea, descris de Meissner,
in tunica submucoasa, Aceste plexuri sunt formate
din fibre amielinice i din doua tipuri de celule
multipolare - tip Doghiel I, neuroni de asociatie i
tip Doghiel II, neuron i efectori, Acetia din urma
predomina in plexul submucos. La aceste celule vin
fibre amielinice vagale, dar ele se pot termina i di-
rect pe fibra musculara. Interesant de cunoscut este
faptul ca leziuni inflamatorii pot determi- na chiar
disparitia celulelor ganglionare din plexul mienteric
(Auerbach) din esofagul inferior i sunt incriminate
in etiologia sindromului de achalazie.
Esofagul prezinta de asemenea i o inervatie
senzitiva - termica, dureroasa i de presiune -
preluata de receptori situati in mu- coasa, la care
ajung fibre senzitive ale vagului.

73
ANATOMIA RADI OLOGICA A TORACELIJI
Examenul radiologic al toracelui este bui la precizarea diagnosticului.
favorizat de faptul ca componentele lui prezinta un Ea este o excelenta metoda rapida de
contrast natural datorita diferentei dintre elementele examen concomitent morfologica i fiinctiona- la.
osoase bogate in Ca i Mg, putemic absorbante de De fapt orice examen radiologic al toracelui
raze X pe de o parte i partile moi, formate din trebuie sa inceapa cu o radioscopie. Cum insa
atomi uori de C, H, O mai putin absorbanti, pe de radioscopia pe de o parte nu are "memorie",
alta. La nivelul partilor moi care au aceeai aspectul observat nu poate fi transmis decat pariial,
compozitie chimi- ca, diferenta de absorbtie se iar pe de alta nici nu ofera suficiente detalii
realizeaza in functie de densitatea structurii lor, in morfologice, se impune completarea ei cu
sensul ca cordul i vasele pline cu sange vor fi mai examenul radiografic.
absorbante de cat portiunile mai putin dense sau
chiar pline cu aer cum sunt caile aeriene i pa- RADIOGRAFIA dei este o metoda
renchimul pulmonar in general. aproape exclusiv morfologica prin bogatia i finetea
Tehnica radiologica actuala pune la in- elementelor pe care le ofera i care depa^esc
demana numeroase mijloace de investigatie, dintre posibilitatile ocbiului, ramane un document obiectiv,
care unele de practica curenta ca radioscop i a, impersonal care poate fi ana- lizat in colectiv (ceea
radiografta, stereografia, teleradio- grafia, ce duce la scaderea indi- celui de eroare), precum i
bronhografia, kimografia, microradio- grafia etc., iar comparativ cu imagini ulterioare, permitand astf'el
altele de o specializare mai inalta ca aprecierea evolutiei in timp a unor modificari.
angiocardiografia, vasografia, cinedensigrafia,
scintigrafia i in ultimul timp ecografia cu
ultrasunete i tomografia com- puterizata. RADIOGRAFIA DE FATA
Nici una din aceste metode nu o exclude pe
vreuna din celelalte, ci dimpotriva, ele se intregesc Aceasta radiografie se executa pe cat posibil
reciproc, aducandu-i fiecare aportul de informatii in pozitie verticals i in incidents, postero-anterioara
despre morfologia sau fixnctia unor componente ale cu caseta care confine fil- mul radiologic lipita de
toracelui. Pe de alta parte trebuie cunoscute insa fata anterioara a toracelui, bolnavul fiind in apnee
limitele i posibilitatile reale alte metodei dupa o inspiratie profunda. Tubul radiologic este la o
radiologice, fapt care constituie un element esential distanta de cca. 1,70 m, fapt care evita deformarea i
la baza oricarui diagnostic riguros tiintific. De marirea diferiteior detalii anatomice normale ale
aceea trebuie sa se aleaga dintre aceste metode cele toracelui.
cu maximum de eficienta ss sa fie asociate logic, Pe radiografia toracica standard se vad
adaptate cazului clinic, elemente care apartin cutiei toracice sau
Dintre metodele uzuale de examen cele mai continatorului (scheletul toracelui, partile moi
folosite in radiodiagnostic sunt radiosco- pia i toracice, diafragina) i altele care corespund
radiografia. continutului adica viscerele situate in cavitatea
toracica (pulmonii i organele mediastinului).
RADIOSCOPIA este o metoda dina- mica In ansamblu se vad doua zone mari
ce permite examenul bolnavului in pozitii i transparente, simetrice, denuinite campuri
incidente diferite, care ajuta la disocierea imaginilor pulrnonare, separate intre ele printr-o opaci- tate
suprapuse i in diferite momente functionale mediana de forma neregulat triunghiulara.
(inspiratie, expiratie, tuse, deglutitie etc.), fapt care Delimitarea superioara i laterals a fiecarai camp
duce la evidentierea unor tulburari fiziopatologice pulmonar este data de arcurile co stale, iar inferior
care pot contri- de cele doua hemidiafragme cu aspect convex spre
torace. Varful este mai ro-

i I
tunjit, pe cand unghiurile interioare sunt apro- apare ca un accident de teb- nica sau cand in mod
piate de 90 in partea mediala i ascutite in intentionat s-au folosit radiatii mai penetrante, iar
partea laterala. Campurile pulmonare apar scapulele pot apare datorita unei greite pozitionari.
foarte transparente datorita continutului aerian Sternul este vizibil chiar pe radiografia corect
bogat, deci cu un coeficient de absorbtie foarte executata, mai putin la nivelul corpului i mai des la
scazut pentru razeie X. In schimb, median se ni- velul manubriului, putand crea dificultati in
observa o opacitate intensa, in urma sumarii interpretarea imaginii indeosebi la copil. Coloana
absorbtiei coloanei vertebrale, a sternului i a toracica este acoperita in intregime de opacitatea
tuturor organelor mediastinale situate intre ele. mediastinala, cu exceptia primelor 2-3 vertebre
ScheletuI toracic. Elementele osoase ale vizibile prin transparenta data de trahee. Uneori se
toracelui care pot apare mai mult sau mai putin vad mai ales in dreapta opacitatile date de procesele
evidente pe imaginea radiografica de fata transverse ale vertebreior toracice.
Sternul pe radiografia corect executata este
vizibil in regiunea incizurilor ciavicu- lare i ale
primelor coaste unde se proiecteaza articulatia
sternoclaviculara. La copil datorita lipsei de
osificare, aceste margini ale manubriului creeaza
imagini ovale care pot sugera false adenopatii
tuberculoase mediastinale.
Scapula se poate proiecta aproape de
pereteie toracic ca o dunga. opaca, verticala data de
imaginea marginii sale vertebrale, atunci cand nu s-a
putut face degajarea ei din campul pulmonar.
Claviculele sunt situate orizontal i
incrucieaza partea superioara. a grilajului costal de
fiecare parte. La o buna pozitionare cele doua
extremitati sternale ale claviculelor sunt situate la
egala distanta de linia mediotoraeica, fapt care
permite aprecierea obiectiva a pozitionarii i a
simetriei toracice. Claviculele servesc i ca reper
conventional in impartirea topografica radiologica a
pulrno- nului.
Coastele apar foarte evident cu cele doua
Fig. 101 Imaginea radiografica toracica arcuri componente: posterior i anterior, formand la
(pozitia de fata) - unirea lor in partea laterala un unghi ascutit care
1. Partile moi latero-toracice; 2.Parti moi corespunde 1/3 mijlocii a arcului costal, care apare
supraclaviculare; 3,4.Hemidiafragmele scurtat datorita efectului de proiectie.
dreapta stdnga; 5. Coasta I(arcul poste- Arcul posterior are corvvexitatea superior i
rior); 6. Arc posterior costal; 7. Arc late- este orientat oblic catre inferior lateral. Este bine
ral; 8.Arc anterior; 9.Marginea inferioara vizibil, iar in portiunea mijlocie mai ales sub coasta
(posterioard) a santulm costal; 10. Calcifi- IV apare ceva mai lat, datorita buzei superioare a
cari condrocostale; ll.Clavicula; antului costal.
12.Scapula; 13.Opaciiatea cardiovascula- Arcul anterior mai scurt se proiecteaza
rd; M.Recesul costodiafragmatic; mai jos ca cei posterior i are o eurbuia ori- entata
1.5,16. Unghiurile costodiafragmatice drepi invers, cu concavitatea in sus. hi este mai putin
i stdng; 17. Conturul opacitdtii mamelei; bine vizibii datorita grosimii sale refuse, iar in
18.Mamelonul; 19. Opaciiatea data de m. partea anterioara cartilaginoasa nu da imagine la
pectoral; 20.Pleura apicald; 21 .Proiectia tineri incat arcul anterior apare intrerupt brusc i
lohului venei azygos; 22. Traheea; 23. Um- separat de stem. La adult, dar mai ales la batrani,
bra de insotire a claviculei; 24.Marginea prin calcificare insulara sau in banda a cartilajelor,
m. stenocleidomastoidian se pot realiza ima-
sunt reprezentate de coaste, stern, clavicule, coloana gini foarte polimorfe.
toracica ?i scapule. Printre acestea coloana toracica Coastele fiind elementele anatomice

73
constant vizibile pe radiografie, constituie re- pere depaete campul pulmonar i se continua in partile
pentru localizarea diferitelor formatiuni toracice, moi latero-toracice.
Exceptie o fac primele trei coaste la care arcurile La femei umbra sanului reduce i ea
posterioare se suprapun i unde este necesar sa se transparent bazelor pulmoniior iar uneori proiectia
recunoasca in primul rand extremitatea lor mamelonului poate constitui o sursa de eroare.
anterioara, ca urmarind contu- ail lor sa se aiunga Imaginile date de muchii pectorali, sani sau
la nivelul arcului posterior. Aici, prin opacitatea mameloni, prin faptul ca se pot mobi- liza se
prime! coaste se vor pu~ tea recunoate arcurile deosebesc uor de modificarile din pa- renchimul
posterioare ale coas- telor II i III. Extremitatea pulmonar. Se mai poate aminti i coafura (cozi) care
anterioara a primei coaste se recunoate uor prin poate da false imagini pa- tologice la nivelul
articularea ei cu manubriul sternal imediat sub varfurilor pulmoniior.
clavicula.
Dupa ce s-a recunoscut arcul posterior al
coastei a Ill-a, se pot numara In continuare
celelalte arcuri posterioare pana la diafragma. Pe
radiografiile ceva mai dure (cu raze mai
penetrante) sunt vizibile i arcurile posterioare ale
coastelor X - XII prin grosimea diafrag- mei.
Partile moi toracice ?i ale portiunii
inferioare a gatului
Medial varful pulmonului este ocupat
simetric de o opacitate fma data de muchiul
sternocleidomastoidian. Marginea laterala a
muchiului sternocleidomastoidian are aspec- tul
unei linii nete, uor oblica superior i lateral.
Daea pozitionarea nu este corecta, opacitatea
celor doua varfuri este inegala.
In hiperextensia capului, partile moi ale
cefei se plicatureaza i pot da benzi opace
transversale separate de linii transparence, date de
aerul dintre aceste plici.
Deasupra claviculei se observa o fina
banda ingusta, bine trasata, paralela cu fata
superioara a claviculei, data de proiectia tan-
genta a tegumentului la acest nivel (umbra
insotitoare a claviculei). Uneori, aceasta este in
continuarea marginii laterale a sternului.
Tot la varf, dubland conturul primei sau al
celei de-a Il-a coaste se vede o opacitate lineara
fina data de pleura, care la acest
nivel este strabatuta ortograd (tangent).
La cei cu musculature foarte bine dez-
voltata, masele musculare ale centurii scapula- re pot
reduce discret transparent campurilor pulmonare in
regiunea axilara, voalare care se pierde difuz inspre
medial.
Muchii pectorali modifica transparent
campului pulmonar in dreptul spatiilor intercostale
III - IV aparand ca un voal destul de intens "in
banda" sau triunghiular, care prezinta intotdeauna o
limita inlerioara bine trasata (marginea inferioara a
muchiului), u^or de recunoscut prin faptul ca

73
Diafragma reprezinta limita inferioara numita regiune intercleidohilara (2),
a campurilor pulmonare. Imaginea radiologies - campul mijlociu este limitat inferior printr-o
este doar proiectia tangentiala a partii celei mai linie conventionala orizontala (II) caie trece
inalte a cupolei diafragmatice. Ea este re- prin arcul costal IV (sau prin partea
prezentata de doua opacitati semieirculare, inferioara a hilului). El este impartit printr-o
convexe superior, eu contur net, care sunt In linie verticals medio-claviculara (III) intr-o
dreptul arcului posterior al coastei X. Din punct parte mediala care cuprinde hilul (3) i alta
de vedere radiologic se descrie o laterala;
hemidiafragma dreapta i alta stanga, care pot - campul inferior sau regiunea bazaia, prin
avea prin inervatia lor separata o functionare aceeai linie verticals medio-claviculara
independents Intre ele. Hemidiafragma dreapta este Impartita Intr-o arie laterala (4) i alta
este mai sus situata cu 2 - 4 cm decat cea mediala (4') numit i infrahilara.
stanga prin faptul ca imediat inferior de ea este Notiunea de localizare poate fi preci-
situat ficatul. Pozitia i forma hemidiafrag- zata i prin termeni ajutatori ca: paracardiac,
melor va fi diferita In raport cu faza respirato- paraaortic, supradiafragmatic, supra- sau
rie. Regiunea care corespunde centrului tendi- parahilar etc.
nos este invizibila, ea facand corp comun cu Aa cum s-a amintit parenchimul pul-
opacitatea cardiaca. Hemidiafragmele formeaza monar ofera un contrast natural capabil sa dea o
cu opacitatea cardiaca medians un- ghiurile imagine de organ cu o structura caracteristi- ca,
cardiofrenice. Cel din dreapta este aproximativ dar in care nu toate elementele components sunt
un unghi drept iar cel stang este de regula uor egal reprezentate, caci arborele bronic de
obtuz. Diafragma formeaza cu peretele toracic exemplu nu se vizualizeaza pe radi- ografiile
unghiurile costofrenice net ascutite, situate standard. Din aceasta cauza, notiunea de
lateral, corespunzand portiunii laterale a structura radiologica a pulmonului nu se poate
sinusurilor costofrenice, tangenta la fasciculul suprapune celei anatomice, dar ea ofera alte
de raze. detalii deosebit de importante. Astfel In regiunea
Campurile pulmonare. Radiologic pulmonul hilurilor se obsen^a de fiecare parte
este impartit In trei regiuni:
- radacina lobara In care se gasesc bronlriile
principaie lobare. fot aici se gasesc vase
roari sanguine, ganglioni i vase limfatice
i tesut conjunctiv; la acest nivel nu se
gasesc alveole;
- nucleul lobar cu bronhii segmentare i
subsegmentare $i cu rari lobuli (fig, 102);
- iTiantaua, groasa de 3 - 4 cm reprezinta stratul
periferic de lobuli. Ea nu ajunge la
hil dar se insinueaza in nucleu la nivelul fi- ^
surilor.

1*
Imp art ire a topografica a campurilor
pulmonare Gifera dupa jeolile care au pro- pus-
o, in general, se descriu urmatoarele regiuni
(fig. 103): " .g
- campul superior cuprinde varful situat
deasupra claviculei (1), precum i regiunea
sub clavicular a. Aceasta este limitata infe-
rior printr-o lime orizontala (I)
conventionala trecuta prin marginea infe-
rioara a arcului anterior al coastei a Il-a
(sau la partea. superioara a hilului). Partea Fig. 103 Campurile pulmonare
mediala a regiunii subclaviculare a fost de-

73
cate o umbra de forma unei virgule cu varful in In unele anomalii de dezvoltare a venei
jos i cu concavitatea mediala care reprezinta azygos in toe ca ea sa se gaseasca in medias-
hilul radiologic (fig. 103). De la hil se distribuie o tin, se afla la oarecare distanta de el i atunci
multime de rarnificatii intretaiate care se pentni a se varsa in vena cava superioara isi
disperseaza radiar, adeseori prin dihotomizare, creeaza drum, prin lobul superior coborand
diminuand treptat de calibru spre periferia odata cu ea atat lama pleurala parietala cat i
campurilor pulmonare spre a dispare la 1 - 2 cm pe cea viscerala. Astfel se realizeaza un mezou
de limita acestora. Inferior, arborizatiile par sa cu patru foite, care apare ca o falsa fisura (nu
patrunda prin diafragma datorita efectului de are doar pleura viscerala), care delimiteaza
sumatie al partii poste- rioare a bazei pulmonului medial de ea o parte din lobul superior, un lob
in care ele sunt situate, parte care coboara mai supranumerar numit lobul venei azygos.
mult in recesul costofrenic. Aa cum s-a amintit, daca traheea este
Hilul radiologic este format de artera vizibila adesea pe radiografia cu raze mai dure,
pulmonara iar ramificatiile periferice care con- restul arborelui bronze intrapulmonar nu da
stitute asja-numitul "desen pulmonar" au ca direct o imagine distincta. Pentru a-1 face vizi-
substrat ramificatiile acestuia care prin continutul bil trebuie injectata in arborele bronic o
lor sanguin contrasteaza cu cel aeri- an al substanta de contrast (lipiodolul). Aceasta
alveolelor. Se impune astfel denumirea de desen metoda numita bronhografie are unele neajun-
vascular pulmonar. Alaturi de artere, intr-o
masura mult mai modesta participa la formarea
desenului pulmonar i venele pulmo- nare, fiind
de calibru. mai mic.
Umbra hilara stanga este superior situ- ata
fata de cea dreapta, deoarece artera pumonara
stanga se afla superior de bronhia lobara
respectiva.

Fig. 104 Lobul azigos LA:


lob azigos; SS:fisura later
ala; A: vena azigos cu Fig. 105 Imaginea radiografica a esofagului in
pseudofisura pe care o OAD
determine

73
suri, caci substanta opaca irita arborele bronsic care il detaeaza in spatiui clar dintre umbra
sau in alte cazuri nu se resoarbe compiet, de- cardiovasculara i coloana vertebraia.
terminand modificari secundare. Cand cantitatea de bariu este redusa i
Mediastinul. In pozifia de fata "umbra formeaza un strat subtire, se vad bine 4 - 5 piiuri
mediana" este o masa intensa opaca limitata net longitudinale de mucoasa late de cca. 1,5 mm sub
fata de campurile pulmonare, La formarea ei forma unor benzi clare nitre dungi opace date de
participa pe langa organeie din mediastin i substanta opaca patrunsa in an(urile dintre cutele
elementele osoase (coloana vertebraia i ster- mucoasei.
nul). Cand este plin cu substanfa de contrast,
Traheea spare ca o bands clara mediana lumenul esofagului apare in general cu un calibru
care pomete din regiunea cervicala, coboara inegal datorita stramtorilor pe care el le prezinta la
printre clavicule pana la nivelul verte- brei T2 sau gura esofagului, in dreptul ar- cului aortic, al
T3, ramanand invizibila in portiunea ei inferioara. bronhiei stangi i apoi la nivelul hiatusului
La adultii slabi si la co- pii pot insa sa transpara esofagian ai diafragmei. Continutul lui apare i
chiar 1 bronhiile prin- cipale. neomogen prin faptul ca odata cu suspensia
Esofagul ca de altfel aproape tot tubul baritata se inghite i 0 cantitate redusa de aer.
digestiv poate fi pus in evidenta doar prin Partea cervicala care este scurta incepe ia
opacificarea lui cu substanta de contrast, el C 6 . Ea se continua cu segmentul toracic mai lung
neavand un contrast natural care sa il diferentieze i prin intemiediul segmentului abdominal se
de parfile moi (fig. 105 a) vecine, care au aceeai deschide in stomac prin cardia situata in dreptul
densitate. in mod curent se folosejte suspensia de flancului stang al vertebrei TI 2 .
sulfat de bariu de consistent variabila in funcfie de Partea toracica interioara are raport
cerintele exarne- nului de efectuat. in pozi|ia de anterior cu atriul stang, raport util in clinica (fig.
fata, examina- rea lui este dificila datorita 106) unde o dilatatie de atriu stang (ste- noza
suprapunerii ele- mentelor scheletice. De aceea in mitrala) determina pe esofagul opacifiat cu bariu 0
cazul esofa- gului se vor utiliza pozitiile oblice amprenta earacteristica.
sau de profil In unele cazuri, imediat supradiafrag-

lug. 106 Modificarea de iraiect a esofagului prin mdrirea de vo-


him a atriului stang (a) .yi a ventriculului stang (b)

73
matic, esofagul prezinta o dilatatie pasagera, Examenu! radiologic al aparatului car-
simetrica cu axul organului fara semnificatie diovascular se bazeaza indeosebi pe modificarile
patologica, numita ampuia epitrenala, care dispare de forma, situatie i functionale ale miocardului
dupa trecerea bariului (fig. 105b). Uneori i nu pe modificari fine struc- turale ca la aparatul
imaginea radiografica poate surprinde i unde respirator. De aceea radi- oscopia rarnane metoda
peristaltice. principala iar radio- grafia pastreaza un rol de
Canalul toracic poate fi evidenpat doar in metoda documenta- ra, obiectiva.
cazuri speciale cand se injecteaza substanta de Opacitatea cardiovasculara prezinta pe
contrast in vase sau ganglioni limfatici radiografia de fata un contur drept i altul stang.
subdiafragmatici. Con tu nil drept este format din doua
Cordul ?i vasele mari. Cea mai mare parte arcuri aproximativ egale.
a opacitatii mediane este data de cord i de vasele - Arcul superior (fig. 107) drept este uor
mari. Complexitatea alcatuirii cor- dului i concav sau rectilin reprezinta limita dreapta a
juxtapunerea vaselor mari, neseparate intre ele pediculului vascular. El este mai apropiat de
prin contraste radiologice naturale, ingreuneaza linia mediana decat cel inferior i este format
examinarea amanuntita a diferi- telor cavitati in general de vena cava su- perioara care
cardiace sau a fiecarui vas mare in parte. Acest coboara aproape vertical in continuarea vend
lucru devine posibil numai prin metode speciale brahiocefalice drepte. Marginea laterals a
ca angiocardiografia i catete- rismul cardiac, care vend brahiocefalice poate fi vazuta ca o linie
pemiite disocierea radiologics a componentelor uor aixuita care coboara medial spre a se
opacitatii cardiovasculare. continua cu arcul superior drept. La batrani,
sau cand aorta ascendenta este mai larga, dei
situata medial de cava, ea o poate depasi i
deveni marginala va face ca arcul superior
drept sa devina convex.
- Arcul inferior drept este format de atriul
drept, situat marginal. El este convex, mai
intens opac i mai departat de linia medians
decat cel superior. In unghiul cardiofrenic
drept se poate proiecta in inspiratie profunda
o banda opaca scurta data de ultima por)iune
a venei cave su- perioare
Conturul stang este format de doua
arcuri putemic convexe intre care exista un al
treilea concav, denumit i golf cardiac.
- Arcul superior stang situat imediat sub
extremitatea stemala a claviculei stangi (la 1 -
1 , 5 cm) denumit i buton aortic este format
de conturul stang al portiunii distale a arcului
aortic, la locul de continu- are cu aorta
descendenta.
- Arcul mijlociu stang este format in partea
Fig. 107 Proiectia cavitati lor inimii in pozitie directa superioara de marginea stanga a trunchiu- lui
anterioard pulmonar, iar in partea inferioara de atriul
AP. trunchiul pulmonar; APS:a. pulmonard stanga; stang.
APD:A. pulmonard dreapta; AS:atriul slang; - Arcul inferior stang este cel mai lung i se
AD:atriul drept; VSiventriculul stang; VD:ventriculul pierde in partea lui inferioara, in cavitatea
drept; VCI. vena cava inferioa- rd; VCS. vena cava
superioard; TBC:vena brahiocefalicd dreapta;
US:urechiua stanga;
UD:urechiu$a dreapta

73
abdominala. Unghiul cardiofrenic stang este pendicularelor duse din puncte de departare
uor obtuz i este ocupat de regula de o maxima (T i T') ale conturului drept i
opacitate palida data de un depozit adi- pos stang pe o verticals medio-sagitala
situat intre perieard i pleura mediastinala. Diametrele parpale;
. Ortodiagrafia. Aceasta metoda radiologies - D'S' coarda VD
inregistreaza o proieefie paralela a opacitatii - SS1 coarda VS
cardiovasculare, care va reda dimen- siunile lor - Sageata VS este perpendiculara dusa pe
reale. Modificarile de forma i marime globala ale coarda VS din punctul cel mai indepartat de
cordului date de aceasta metoda au o reala valoare aceasta coarda (f)
clinica pe cand masuratorile diferitelor diametre - DD' coarda AD
ale umbrei cardiovasculare, dei nu au important - Distanfa AS este perpendiculara din S pe
linia medians
in vir- tutea unei rutine sunt solicitate de clinician.
n
w w general se utilizeaza urmatoarele
masuratori facute pe ortodiagrama (fig. 108) cu RADIOGRAFIA DE FROFIL
ajutorul a patru puncte de orientare:
- punctul D in unghiul cardiovasculare drept; , Radiografia de profil se obtine aezand
- punctul B' in unghiul cardiofrenic drept; subiectul in ortostatism, cu mainile deasupra
- punctul S (G) intre arcul mijlociu i inferior; capului, cu o parte laterals a toracelui in report
- punctul S (G1) sau varfiil cordului este stabilit cu caseta in care este filmul radiografic; planul
conventional fiind punctul unde o paralela la frontal fiind perpendicular pe caseta. Pe
D S este tangents a conturului cardiac. imaginea in aceasta pozifie trebuie descrise atat
Prin unirea punctelor de orientare intre ele elementele eonpnatorului cat si cele ale
se obfin o serie de diametre ale cordului. confinutului toracic.
Diametrele globaie:
- diametral bazal D'S
- diametral longitudinal DS'

diametral transvers obtinut din suma per

Pig. 109 Imagine radiologica a toracelui


(profil)

J$fr _ J$ f;
IIUOTICA t !
3
73
Seheletul ioracic. Inire elementele baritata.
scheletice se disting posterior peretele toracic cu
$anfurile pulmonare, iar imediat anterior de RADIOGRAFIA IN POZITII
acestea proiecjia de profil a coioanei verte- brale. OBLIGE
Peste campurile pulmonare transparente se vad
imaginile arcurilor costale perechi, su- prapuse Pentm completarea imaginii radiologi- ce
sau juxtapuse cu directi a descendenta spre a umbrei cardiovasculare se folosesc i i pozitii
anterior, unde se evidentiaza sternul. In aceasta oblice anterioare, dreaptS i stanga.
pozitie, portiunea laterals a arcurilor costale este In pozi|ia oblica anterioarS dreapta
bine vizibila pe toata intinderea ei. (OAD)(fig. 110) contuml drept (posterior) al
Omoplatii dau o imagine opaca inten- sS, umbrei cardiovasculare corespunde inferior
dubla, situata anterior de treimea superioa- rS a atriului drept (posterior), iar celui stang su-
coioanei. perior. Contuml stang (anterior) este format
Partite inoi toracice Acestea nu pot fi aproape in intregime in partea lui inferioarS de
degajate i de aceea acopera de regula var- furile cStre ventriculul drept. Superior de ventriculul
pulmonare. Masa muchilor pectorali determinS drept se vede o uoarS proeminen|;S datS de
anterior de proiectia scapulelor o opacitate mai infiindibulul i de tmnchiul puimonar care il
putin intensa limitata net anterior, prin marginea continuS.
muchilor care este foarte bine vizibila,
La feme! umbrele sanilor sunt proiec- tate
pe marginea inimii i in partea anterioarS a
bazeSor pulmonilor, reducand astfel netitatea
imaginilor i pretand la false interpretari.
Diafragma, Cupolele celor doua
hemidiafragme se vad separate, Forma i inal-
timile lor difera. Sinusul costofrenic coboara
posterior mai mult decat anterior. Hemidia-
fragma stanga se recunoate dupa. raportul ei
imediat cu punga de aer a stomacului.
Campul puimonar. In aceasta pozitie cele
doua imagini pulmonare sunt suprapuse, din care
cauza desenul puimonar se interpreteaza greu,
putandu-se aprecia doar ramificaiile din hilul
radiologic, Campul puimonar transparent dintre
stem i opacitatea cardiovasculara se numete
spatiu clar retrosternal, iar cel dintre coloana
vertebrala i marginea posterioara a umbrei
cardiovasculare poarta numele de spatiu clar
retrocardiac.
Mediastinul. Imaginea de profil da o
reprezentare mai clara a mediastinului i a or- Fig. 110 Proiectia cavitafilor cordului
ganelor lui. Superior de hil ca o banda transpa- i a marilor vase in O.A.D.
renta este vizibila traheea. Opacitatea cardio-
vasculara are un aspect piriform cu baza pe di-
afragma, Contural ei anterior este foarte aprb- piat
de stem in partea inferioara unde apare convex,
caci devine marginal ventriculul drept. In regiunea
pediculului vascular, unde aorta ascendenta este
marginals, conturul devine uor rectiliniu i se
departeazS de stem, deli- mitand spatiul clar
retrosternal. Contuml posterior, care delimiteaza
spatiul clar retrocardiac este important pentru
raporturile pe care cordul (aici atriui stang) le are
cu esofagul. In cazul unei dilatari a atriului stang
dupS o ste- noza mitralS aceasta poate determina
pe eso- fag o arnprenta sau o deviere a lui,
vizibilS prin opacificarea esofagului cu suspensie
73
in pozifia oblica anterioara stanga (OAS) dintre axul longitudinal al cordului i linia me-
marginea dreapta sau anterioara (fig. I l l ) este dio-toracica este de 45.
formata de cordul drept, superior de catre atriui Toracele longilin (astenic) are diametrul
drept i pe o scurta portiune din apropierea vertical mai mare ca cel bazal. Diafragma
diafragmei de ventriculul drept. Marginea stanga corespunde unui arc costal inferior de coasta X,
sau posterioara este formata superior de atriui iar unghiul amintit este mai mic de 45, cordul
stang i inferior de ventriculul stang. Cele doua basculand spre linia mediana. Cordul apare deci
arcuri ale atriului stang i ventriculului stang sunt uor verticalizat i suspendat la pe- dicul (cord in
aproximativ egale, dar cel al ventriculului stang picatura) iar contactul lui cu diafragma este foarte
este mai preeminent i face un unghi ascutit cu redus.
diafragma, La toracele brevilin (hiperstenic) pre-
Aspectele radiologice descrise mai sus domina diametml bazal. Diafragma este mai sus
sunt ale tipului normal. Alaturi de acestea au fost situata, cordul este orizontalizat, cu un contact
amintite tot ca normale, inca doua tipuri, cel intins cu diafragma iar unghiul dintre axul sau
longilin i cel stenic sau brevilin care se longitudinal i linia medio-toracica este aproape
caracterizeaza din punct de vedere radiologic dupa un unghi drept.
trei criterii: raportul dintre diametrul longitudinal
i transvers bazal, pozitia diafragmei in raport cu
arcurile posterioare ale coastelor i unghiul format
de diametrul longitudinal al cordului i linia
mediotoracica (fig 112).
Toracele stenic este bine proportional
avand cele doua diametre egale. Diafragma este
situata la nivelul coastei X iar unghiul

Fig. Ill Proiecfia cavitafilor cordului


i'i a marilor vase in O.A.S. Fig. 112 Tipuri constitutionals ale
toracelai

73
CUPRINS

Pagina
INTRODUCERE.......... .... ......................................................................................................................... 3
CAVITATILE SEROASE ALETRUNCHIULUl.... ..................................................................... 5
Formarea cavitafilor seroase ....................................... ... ........................................ 5
Structura i rolul seroaselor ..................................................................................... 11
TORACELE ................................................................................................................................................ 13
Cavitatea toracica ..................................................................................................... 16
APARATUL RESPIRATOR ............................................................................................................... 17
Grganogeneza ........................................................................................................................ 17
Traheea i bronhiile principale .............................................................................................. 20
Pulmonii................................................................................................................................. 25
Configura$ia exterioara a plamanului ...................................................................... 25
Structura plamanilor ................................................................................................. 27
Vascularizafia i inervatia plamanilor ..................................................................... 33
Pleura ..................................................................................................................................... 39
Proiecpa pleurei i plamanilor pe peretele toracic ................................................... 41

MEDIASTINUL......................................................................................................................................... 45

TIMUSUL........................................................................................................................................................ ...

IN IMA $1PERICARDUL ... ............................................................................................................. 57


Organogeneza ........................................................................................................................ 57
Septarea cordului ...................................................................................................... 59
Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos ................................................. 59
Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului...................................... 61
Anomaliile congenitale ale inimii ............................................................................ 62
Mma ....................................................................................................................................... 65
Configuratia exterioara............................................................................................. 66
Configuratia interioara a inimii ................................................................................ 67
Structura inimii......................................................................................................... 71
Vasculariza|ia i inervatia inimii .............................................................................. 75
Pericardul ............................................................................................................................... 33
Proiecfia pericardului i a inimii ............................................................................ 86
Proiectia ostiilor atrioventriculare i arteriale. Focare de auscultatie ...................... 86
VASELE MEDIAS TINULUI ............................................................................................................... 88
Arterele mari ale mediastinului ............................................................................................. 88
Venele mari ale mediastinului ............................................................................................... 94
Limfaticele mediastinului ...................................................................................................... 98
FORMATIUNINERVOASE ... ............................................................................ 104
Simpaticul toracic ...................................................................................................................... 104
Nervul vag in torace .................................................................................................................. 105
Nervul frenic in torace ............................................................................................................... 107

131
FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $/ TORACICE .......... ................................. 109

ESOFAGUL (partea tomcica) ................. ......................................................... 113


Raporturile esofagului toracic.................................................................................................... 113
Structure esofagului ................................................................................................................... 115
Vascularizatia esofagului toracic ............................................................................................... 116
ANATOMIA RADIOLOGICA A TORACELUI ...... ................................................ 120
Radiografia de fata..................................................................................................................... 120
Radiografia de profil ......... ... ................................................................................................... 127
Radiografie in pozitii oblice ...................................................................................................... 128

132
ISBN: 973-9266-18-5

9 7 7 9 266185
89 3