Model nr.

CERERE PENTRU OBINEREA ATESTATULUI DE LIBER PRACTIC

CTRE
COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMNIA

COMISIA: DE PSIHOLOGIE
SPECIALITATEA:
NUMELE:
NUMELE ANTERIOR(dac este cazul):
PRENUMELE:
DATA NATERII:
CNP: 1

DATE DE CONTACT:
DOMICILIU:
LOCALITATEA JUDEUL
STRADA NR. BLOC SC. AP.
SECTOR COD POTAL TELEFON
ADRESA E-MAIL
LOC DE MUNC:
DENUMIREA INSTITUIEI/LOCULUI DE MUNC

LOCALITATEA JUDEUL
STRADA NR. BLOC SC. AP.
SECTOR COD POTAL TELEFON

Prin prezenta, v rugm, s analizai dosarul personal n vederea obinerii atestatului de

liber practic:

psiholog practicant n supervizare

psiholog practicant autonom
psiholog specialist
psiholog principal

Data,
Semntura,