Abordri n

promovarea sntii
Disciplina de Sntate Public i
Management
2016
Continutul cursului
Definirea promovarii sanatatii
Directii politice de actiune in promovarea
sanatatii
Modele de abordarea a promovarii sanatatii
si prevenirea bolilor
Niveluri de preventie
Teorii schimbare comportamentala
Ce factori influeneaz
sntatea?
Determinanii strii de sntate
modelul Dahlgren and Whitehead,
1992

4
 Promovarea sntii
Promovarea sntii este procesul care
ofer oamenilor posibilitatea de a avea un
control mai mare asupra propriei snti i
de a-i mbunti sntatea.
Pentru a atinge o stare complet de bine
(bunstare) fizic, mental, social, o
persoan trebuie s:
Ii identifice obiectivele,
S i realizeze aspiraiile
S i satisfac nevoile
S i modifice mediul 5
Charta de la Otawa de promovare a sntii i
relaia cu modelul socio-ecologic al factorilor
determinani ai strii de sntate
Construirea politicilor de sntate
public

Crearea de medii suportive,

benefice sntii

Intrirea aciunilor la nivel

comunitar

Dezvoltarea aptitudinilor
Reorientarea serviciilor de personale
sntate 6
Direciile de aciune stabilite de Charta de
la Otawa pentru mbuntirea sntii
1. Dezvoltarea aptitudinilor personale:
prin oferirea de informaii educaie
pentru sntate, mbuntirea
practicilor personale.
Scopul: creterea abilitii personelor de a
- Dezvoltarea face alegeri sntoase, n cunotin de
aptitudinilor cauz, fr a depinde de alii.
personale: prin
oferirea de informaii
Unde? n coli, locuri de munc i alte locuri
- Crearea de medii de la nivelul comunitii.
benefice Aptitudinile vizate: comunicarea, rezolvarea
- ntrirea aciunilor la
problemelor, planificarea, luarea deciziei,
nivelul comunitii
- Reorientarea serviciilor stabilirea de obiective, rezolvarea de conflicte.
de sntate Sunt aptitudini care permit unei persoane s
- Elaborarea politicilorde caute informaii, s fie autonom, s 7

sntate public rspund schimbrilor vieii.

Direciile de aciune stabilite de Charta de
la Otawa pentru mbuntirea sntii
2. Crearea de medii suportive, benefice
sntii ariile n care triesc, nva,
muncesc se joc-recreaz oamenii.

Scopul: creterea posibilitii ca oamenii s

- Dezvoltarea aptitudinilor fac alegeri sntoase.
personale: prin oferirea Ariile vizate: Medii sociale i fizice ( locurile
de informaii
de munc, grupurile de suport, colile,
- Crearea de medii
benefice serviciile de sntate, mass media, familia pot
- ntrirea aciunilor la sprijini crearea de medii suportive)
nivelul comunitii Exemplu: politicile smoke free la locul de
- Reorientarea serviciilor
de sntate
munc, regulile privind eliminarea deeurilor
- Elaborarea politicilorde toxice.
sntate public 8
 Direciile de aciune stabilite de Charta de la
Otawa pentru mbuntirea sntii
3. ntrirea aciunilor la nivelul
comunitii

Scopul: mputernicirea comunitilor pentru

a identifica i realiza aciuni care s vin n
- Dezvoltarea aptitudinilor
ntmpinarea grijilor i preocuprilor legate
personale: prin oferirea de sntate.
de informaii Ariile vizate: locuri de munc, coli,
- Crearea de medii autoriti locale, medici, cabinete medicale
benefice
- ntrirea aciunilor la i centre comunitare, grupuri de aciune
nivelul comunitii local, grupuri mass media.
- Reorientarea serviciilor Exemplu: spitale fr fumat, spitale
de sntate
- Elaborarea politicilorde
prietene ale copilului, programe de
sntate public promovare a sntii de la nivelul colilor.
9
 Direciile de aciune stabilite de Charta de la
Otawa pentru mbuntirea sntii
4. Reorientarea serviciilor de
sntate

Scopul: tranziia de la orientarea

tradiional a serviciilor (diagnostic,
- Dezvoltarea aptitudinilor
tratament, reabilitare) ctre promovarea
personale: prin oferirea sntii, prevenirea mbolnvirii i suportul
de informaii bunstrii (wellbeing).
- Crearea de medii Ariile vizate: Schimbarea atitudinii tuturor
benefice
- ntrirea aciunilor la celor care sunt implicai n planificarea,
nivelul comunitii organizarea si oferirea de servicii de
- Reorientarea sntate.
serviciilor de sntate
- Elaborarea politicilorde
Exemplu: programe cantina sntoas
sntate public (corn i lapte?). 10
 Direciile de aciune stabilite de Charta de la
Otawa pentru mbuntirea sntii
- 5. Elaborarea politicilor de sntate
public vizeaz toate deciziile luate
la nivel guvernamental.
Scopul: conlucrarea tuturor sectoarelor
decizionale pentru a uura sarcina
oamenilor de a lua decizii de calitate
- Dezvoltarea aptitudinilor
personale: prin oferirea privitoare la propria sntate.
de informaii Ariile vizate: toate ariile guvernamentale
- Crearea de medii medicale i non-medicale sectorul de
benefice
- ntrirea aciunilor la
locuine, angajre, financiar,etc -tot ce are
nivelul comunitii legatura sau poate s influeneze
- Reorientarea serviciilor sntatea.
de sntate Exemplu: purtarea obligatorie a centurilor
- Elaborarea politicilor
de sntate public de siguran, etichetarea produselor 11

alimentare.
 Milestones n Promovarea sntii

Strategia OMS Sntate pentru toi pn n anul 2000 (1979)

Charta Otawa pentru Promovarea sntii (Noiembrie 1986)
Recomandarea de la Adelaide pentru Politici Publice Sntoase
(Aprilie 1988)
Declaraia de la Sundsvall privind mediile benefice, suportive
pentru sntate (Iunie 1991)
Declaraia de la Jakarta privindPromovarea Sntii n Secolul
21(Iulie 1997)
Declaraia Ministerial de la Mexico privind promovarea Sntii
de la idei la aciune (iunie 2000)
Charta Bangkok pentru Promovarea sntii ntr-o lume
globalizat (august 2005)
Declaraia Helsinki privind Sntatea n toate politicile (iunie 2013)
12
Politica european pentru sntate i
bunstare SNTATE 2020 (Health
2020)
Arii prioritare:
Investiii n sntate folosind abordarea preventiv pe
parcursul ntregii viei i mputernicirea oamenilor
Reducerea poverii celor mai importante boli
netransmisibile i netransmisibile de la nivelul Europei
mbuntirea sistemelor de sntate centrate pe cetean
i a capacitii sntii publice, inclusiv capacitatea de a
nfrunta urgenele
Crearea de medii suportive, benefice i comuniti
adaptabile.

13
 Spectrul preventiv

Influenarea politicilor i legislaiei

Schimbarea practicilor organizaionale
Promovarea coaliiilor i reelelor
Educarea furnizorilor de servicii
Promovarea educaiei comunitii
mbuntirea cunotinelor i abilitilor individuale
 Un model de promovare a
sntii Activitati educationale:
promovarea utilizarii
timpului liber pt
Educaie sanatate
pentru
Educarea profesionistilor
sntate 1 Eductie cu efect
protectiv persuasiune
4 6 sociala

Decizii
Prevenie Protecia institutionale:
5 sntii directionare
fonduri pt
2 3 activitati cu
Procedee efecte + asupra
preventive: sanatatii
screening, Decizii care incurajeaza masuri preventive
imunizare Adaptare dup What is health promotion- health Education Journal
Modele de abordare a promovrii
sntii i prevenirii bolilor
1. Modelul bazat pe nelegerea
etiologiei bolilor

2. Modelul epidemiologic (al bolilor

transmisibile, tip cauz-efect) - valabil pt
un nr. redus de boli - imp. modelul
multifactorial

3. Modelul etapelor vieii - elem nefav

apar cu probabiliti diferite n diferite
etape ale vieti (adaptat problematicii
actuale a strii de sntate) 16
Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor
Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare
defecte i afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberati
cromozomiale, independente de mediul ambiental i comportament- nu
pot fi in mod practic influenate-frecvena lor este nsa rar,
Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar n
perioada intranatal (nidarea oului i primele faze de multiplicare) prin
interferarea acestor faze cu unii factori infecisi, toxici, fizici (rubeola,
talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se tie prea mult,
carena de iod care este tot mai frecvent citat n literatura, etc.); rezulta
ca unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate.
Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carene sau agresiuni
a factorilor de risc din mediu.
bolile nutriionale-malnutritia; pot fi prevenite i controlate
bolile infecto-parazitare;
bolile legate de carene igienice.
Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a
populatiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model
de via determinat de apariia de tehnologii noi, cerine sociale noi,
incapacitatea adaptarii organismului la viteza cu care societatea absoarbe
tehnologii noi. Apar modificari de comportament i bolile legate de stilul 17

de viata.
 Modelul epidemiologic I monofactorial

este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent

cauzal-efect)

masurile de interventie se vor adresa fie receptorului

prin cresterea rezistenei specifice i/sau nespecifice, fie
vectorului, prin ntreruperea cilor de transmitere.

acest model este valabil pentru un numar limitat de

boli- nu pentru pentru cele cu caracter plurifactorial

18
 Modelul epidemiologic II plurifactorial
A.Bolile inimii B.Bolile vasc. cerebrale C.Cancerul
-fumatul -HTA -fumatul
-HTA -alcoolul
-hipercolesterolemia -dieta
-diabetul -comportamentul sexual
-sedentarismul -radiatia solara
-comportamentele -radiatia ionizanta
-riscurile locului de munca
-contaminantii mediului
-medicamente
-agenti infectiosi

D.Accidente de circulatie E.Gripa-pneumonia F.Alte accidente

-alcoolul -starea vaccinala -alcoolul
-viteza -rezistenta scazuta -proiectarea de produse
-proiectarea autovehiculului -fumatul -riscurile domestice
-drumurile -disponibilitatea armelor de foc
-medicamente

G.Sinucideri/omucideri H.Ciroza I.Diabetul

-alcoolul -alcoolul -obezitatea
-armele -hepatitele
-drogurile
-stressul Catedra de Sanatate Publica 19

si Management, UMF "Carol

Modelul epidemiologic II plurifactorial
Factor de BCV AVC Cancer BPOC Diabet Ciroza Malf.

risc
Fumat * * * * * *

Alcool * * *

Colesterol * * * *

HTA * * *

Dieta * * * * * *

Obezitate * * * * *

Sedentarism * * * *

Stress * * *

Droguri * * * *

Profesie * * * * * * *

Mediu * * * * *

Mediu social (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)

20
 Modelul etapelor vieii
Examene si proceduri 20-39ani 40-59ani

greutate si inaltime * **

aprecierea dezvoltarii - -

TA * **

auzul - **

vazul - **

vorbirea - -

screenig scolioza - -

tegumente * -

ex. sin - **

ex. rectal - *

mamografie(>50 ani) - *

ECG - *

colesterolemie - *

VDRL * -

Babes-Papanicolau - *

culturi gonococ - -

rubeola - titrul * -

glicemie - **

hematocrit - *

ex. urina (proteine, germeni) - **

hemoragii oculte - ** 21
Limitele utilizarii abordarilor individualizate
pentru a modifica determinantii sanatatii
Actiune preventiva
orientata spre individ Factori care
ameninta
sanatatea
Actiuni
preventive
orientate catre
comunitate

Saracie

Sursa: Pauline Ginnety, Community Develoment and Health

Network, NI 2001 Tools of the Trade
 Strategii preventive
O lucrare clasic evidenia nevoia de a impri modelele
de prevenire a bolii n funcie de focus-ul acestora:
individul-populaia.
Strategia bazat pe demersul individual intereseaz
boala i cauzele bolii individului, act. se adreseaz
exclusiv individului - aparine sectorului clinic

Strategia populaional - intereseaz incidena bolii n

populaie,-aparine sectorului de sntate public
Strategia riscului nalt
Strategia ecologic

Dup Geoffrey Rose, Sick Individuals and Sick Populations, International

24
Journal of Epidemiology 1985;14:3238.
 Strategia bazat pe demersul
individual
Apartine exclusiv sectorului clinic, este adresat
persoanei bolnave-persoanei care s-a adresat medicului.
ntrebarile pe care si le pune medicul cnd are bolnavul
in fa:
"De ce a facut boala?"
"De ce a facut-o acum?"
"Ce-ar fi trebuit sa faca bolnavul ca boala sa nu fi
aparut?"
Este strategia n care, in fiecare moment, n mintea
medicului trebuie sa apar ideea riscului relativ ca
expresie a forei asociaiei epidemiologice.
Este o strategie importanta pentru practica medicala in
raport cu persoana bolnav.
25
 Strategia populaional: Strategia
riscului nalt
Principiu: se adreseaza persoanelor cu cea mai mare
probabilitate de a face boala.
Necesita identificarea persoanelor cu risc inalt
(Screening, selectia pers expuse la anumiti FR;
profesionali,grupa de varsta,etc. )

26
 Strategia riscului nalt - avantaje si
limite
Interveniile sunt Identificarea dificil a
adecvate intereselor persoanelor cu risc
individului (clinic) - crescut, costuri asociate
beneficiu individual mare identificrii
Motivatie mai mare de a Protejeaza doar grupul
participa, atat a identificat iniial (efecte
individului, ct i a paleative, limitate i
medicului temporare)
Cost/eficace Segregare etic
Rap beneficiu/risc Neprotejarea persoanelor
favorabil la risc mic si mediu, care
sunt cele mai numeroase27
 Strategia populaional: strategia
ecologic
Se adreseaza ntregii populatii, pornind de la prezumia
ca indivizii cu risc nalt sunt puini, iar cei cu risc mediu si
mic foarte numeroi
Scade incidena bolii, prin scderea nivelului mediu al
FR (ncearca s modifice distributia factorilor de risc n
populatie)

28
Strategia ecologic - avantaje si limite
Nu necesita identificarea
grupurilor cu risc crescut
Efecte radicale (modific
distributia FR)
Potential mare pt
ntreaga populatie
(beneficii mari)
Adecvat
comportamental si
psihologic
Efectele se mentin in timp
Avantaje mici pt cei la
risc nalt (beneficiu
individual redus) -
paradoxul preveniei
Motivatie redusa si pt
indivizi si pt medic
Rap beneficiu/risc mai
mic
29
Exemple de aciuni preventive a BTS:
model individual versus model
populaional
Individual Populaional
Obiective ale Prevenirea infectrii Prevenirea transmiterii
preveniei
Screening Cautarea i tratarea Screening bazat de factori de
contacilor risc pt raspandirrea BTS

Promovarea Promovarea utilizrii de Promovarea utilizrii de ctre

utilizrii ctre brbai cu soiile barbai cu lucrtoare sex
prezevativului comercial

Imbunatatirea Asigurarea serviciilor ctre Asigurarea de acces liber la

accesului la asigurai servicii pt persoanele la risc
servicii pt ex: utilizatori de droguri
BTS injectabile

30
Exemplu preluat dup Individual and Population Approaches to the epidemiology and prevention of STD and HIV, The Journal of Infectious Diseases, 1
 Concluzie

Conduita optim ar consta in mbinarea celor

doua strategii, deoarece ele sunt
complementare, nu competitive!

31
 Model de intervenie preventiv -
Nivelurile de prevenie

Acest model, dezvoltat de [Leavell and Clark[ n 1975 i

reformulat de Winston Mendez Davidson are aplicaie att
n medicina clinic, dar i n sntatea public.
Modelul delimita iniial trei, n prezent patru niveluri de
aplicare a msurilor preventive care pot fi utilizate pentru
promovarea sntii i oprirea procesului de mbolnavire
n diferite puncte ale continuumului _fara boala- factor de
risc-boala _
Obiectivul principal al modelului Nivele de prevenie este
de a menine sntatea i de a preveni boala.

32
 Model de intervenie preventiv -
Nivelurile de prevenie
Modelul se bazeaz pe modelul
epidemiologic al bolilor (agent
cauzal efect). Stadii: Nivelurile sunt:
A: adaptare Prevenie
B: expunere la risc ->contact primordial,
factor risc ->stadiu precoce Prevenie primar
modificari precursoare bolii
Prevenie
C: stadiu precoce de identificare secundar
boala - > stadiu tardiv de
Prevenie teriar
identificare boala -> boala
avansat
D: cronicizare/ reabilitare/
recuperare deces 33
 Niveluri de intervenie-tipuri de
preventie
Prevenie primordial
Preventia primordiala
(modificarea distributiei Factori de risc
factorilor de risc in Prevenie prim a r

populatie)
Preventia primara
Boal
(evitarea aparitiei bolii la
nivel de individ)
Preventia secundara Prevenie secundar
(dg. precoce pt.evitarea
cursului nefavorabil i Complicaii
consecinelor bolii) *

Preventia tertiara
(reinsertia socio P r e v e n i e t e r i a r

profesionala)
Deteriorarea calitii vieii
D e c e s

34
 Prevenia primordial

impiedic apariia i stabilirea unor modele

sociale/economice/culturale de via, despre care se
tie c pot contribui la creterea riscului de boal
(poluare atm, efect de sera, fumat).
Se modific distribuia factorilor de risc n populaie.
Reglementari stricte din partea guvernelor/statului;
aciune intersectorial la nivel instituional nalt
Exemple:
politici de control al consumului de tutun (accize, vanzare)
politici nutritionale (agricultura, industria alim, importul alim)

35
 Prevenia primar
Scderea incidenei bolii prin msuri destinate persoanei
sntoase. Sunt msuri de intervenie adresate scderii
expunerii la risc sau scderii contactului cu factorii de
risc: detectarea, evitarea, descurajarea, prevenirea
expunerii la cauze de boal-factori de risc.
Exemple:
utilizarea prezervativului pt preventia HIV, campanii de
informare-educare a populaiei despre modalitile de
transmitere a infectiei HIV
utilizarea instrumentarului medical de unic folosin

utilizarea centurii de siguran

Vaccinarea, profilaxia n cazul cltoriilor n zone cu potenial

infecios. 36

chimioprofilaxia
 Prevenia secundar

Depistarea precoce a bolii, pentru a preveni

instalarea complicaiilor
Efect: reducerea prevalenei, prin scderea duratei bolii
si grbirea vindecarii (P=IxD)
Imp: depistarea in faza preclinic - posibil daca exista
faza preclinica, e usor de identificat si e posibil de tratat
Ex: Screening pt K cervical, screening neonatal pentru
fenilcetonurie, diagnostic precoce TB, screening pentru
pierderea auzului la vrstnici

37
 Prevenia teriar
Prevenia teriar se face dup ce o boal a aprut deja.
Reduce evoluia i complicaiile unei boli (incapacitate,
handicap,sechele)
Presupune principii precum: re-stabilizarea, re-
antrenare, re-motivare, re-socializare, re-integrare.
Promoveaza adaptarea pacientilor la condiia unei boli
incurabile
Uneori e dificil de separat de tratamentul propriu-zis al
bolii

38
Teorii i modele de schimbare
comportamentala
Premisele utilizrii teoriilor i modelelor de
schimbare n promovarea sntii:
Comportamentul uman determin o mare
pparte de morbiditate i mortalitate
Comportamentul uman se poate schimba

Teoriile i modelele urmresc identificarea

factorii/ mecanismele care determin
comportamentele i schimbarea lor.
Modelul etapelor schimbarii
(Prochaska si DiClemente)
Teoria difuziei inovatiei
(Everret Rogers)