Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Protocol Moldovean PDF
Protocol Moldovean PDF
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
CANCERUL
GLANDEI MAMARE
Protocol clinic naional
PCN-102
Chiinu 2012
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din
proces verbal nr. 4 din 27.11.2009
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 94 din 09.02.2010
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cancerul glandei mamare
Recenzeni oficiali:
P. Pihut Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
L. Dudareva Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
2
CUPRINS
PREFATA 2
A. PARTEA INTRODUCTIVA 3
A.1. Diagnosticul 3
A. 2. Codul bolii (C.50) 3
A. 3 Utilizatorii 3
A.4. Scopurile protocolului: 5
A. 5 Data elaborarii protocolului 4
A.6. Data urmtoarei revizuiri 4
A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului 4
A.8. Definiiile folosite n document 5
A.9. Informaia epidemiologic 5
B. PARTEA GENERAL 6
B.1. Nivel de asisten medical primar 6
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) 8
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) 10
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) 14
ANEXE 50
Anexa 1. Cum se efectueaz autocontrolul snilor. 50
BIBILIOGRAFIE 51
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
CGM Cancerul glandei mamare
GM Glanda mamar
ES Estrogen
MFC Maladia fibrocistic
MG Mamografie
HT Hormonoterapia
USG Ultrasonografia
CT Chimioterapie
RT Radioterapie
TC Tomografie computerizat
FSH Hormon foliculostimulant
Cor Cortizol
DHEAS Dehidroepiandrostenolon
LH Hormon luteinizant
PCT Polichimioterapia
Pg Progesteron
Pl Prolactina
T3 Triiodtironin
T4 Tiroxin
Test Testosteron
TSH Tireotropin
IMSP Instituia Municipal Sanitar Public
MS Ministerul Sntii
PCN Protocol clinic naional
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din RM.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n
problema cancerului glandei mamare la femei i va servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul Clinic
Naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Cancerul glandei mamare
Exemple de diagnostice clinice
5
A.8. Definiiile folosite n document
Cancer al glandei mamare proces malign care se dezvolt din epiteliul ductal sau lobular al glandei
mamare.
Cancer Padget una din formele cancerului glandei mamare care se dezvolt din epiteliul
mamelonului.
Cancer in situ cancer intraepitelial, fr invazie a esuturilor subepiteliale.
Extinderea loco-regional afectarea tumoral a glandei mamare i ganglionilor limfatici
regionali externi.
Generalizarea procesului tumoral apariia metastazelor CGM la distan: n ganglionii limfatici
neregionali, alte esuturi, organe i sisteme.
2
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia primar Trauma psihic cronic deasemenea contribuie Obligatoriu:
C. 2.2 la dereglri hormonale, iar acestea la rndul su
Informarea pacientelor privitor respectarea
mresc riscul n CGM. modului sntos de via:
Trauma fizic a glandei mamare scade cantitatea combaterea traumei fizice i psihice;
IgA pe membrana celulei glandulare a GM, ce combaterea tabagismului,
micoreaz imunitatea tisular anticanceroas. evitarea consumului abuziv de alcool,
Tutunul conine mai mult de 4000 substane limitarea folosirii grsimilor de origine
toxice, inclusiv cancerigene. animalier,
Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n
diminund diferite funcii ale lui, inclusiv alimentaie ori suplimente;
funcia metabolic i de eliminare a hormonilor. combaterea sedentarismului,
n esutul adipos periferic se petrece meninerea masei corporale n limita
aromatizarea testosteronului (trecerea lui n normei (IMC 25),
estron), prin urmare obeze au o surs limitarea pn la 2 ore la expunerea la
suplimentar de estrogeni, ce le ridic riscul n cmpul magnetic (TV, computer etc.)
procese benigne i maligne ale glandei mamare. Familiarizarea cu autocontrolul snilor.
Grsimile de origine animalier conin o
cantitate sporit de colesterol, care este sursa
sintezei suplimentare a hormonilor steroizi.
Cmpul magnetic are o aciune cancerigen
asupra oricrui esut, inclusiv asupra esutului
mamar.
2. Profilaxia secundar Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia Obligatoriu:
C. 2.2 contribuie la majorarea riscului n CGM.
ndreptarea pacientelor cu patologie a
Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele organelor endocrine i participante la
cronice i alte afeciuni cronice ale ficatului,
3
contribuie la estrogenemie de cumulare. metabolismul i epuraia hormonilor la
Hipertensiunile intracraniene, microadenome specialiti i supravegherea n cadrul
hipofizare, patologia cronic a ficatului tratamentului indicat de aceti specialiti.
contribuie la hiperprolactinemie.
3. Diagnosticul
3.1 Suspect ori confirm cancer n glanda Obligatoriu:
mamar.
Colectarea anamnezei (caseta 4)
Investigaii clinice (caseta 5)
Investigaii paraclinice (tabelul 3)
Mamografia (conform recomandrilor)
USG (conform recomandrilor)
Radiografia cutiei toracice
ECG
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Biochimia sngelui
Indicii coagulogramei
Efectuarea diagnosticului diferenial (tab. 3)
4. ndreptarea la consultaia Tratamentul CGM e complex, inclusiv tratament Obligatoriu:
mamologului IMSP Institutul Oncologic neoadjuvant (CT sau RT), intervenia
Toate pacientele la care au fost suspectate
chirurgical, tratamentul adjuvant (CT sau RT), sau confirmate cu CGM se ndreapt la
HT; elaborarea strategiei de tratament se consultaia mamologului la IMSP Institutul
efectueaz n baza multor criterii oncologici de Oncologic.
aceia elaborarea tacticii de tratament e necesar
de efectuat numai n IMSP Institutului
Oncologic unica instituie republican care
dispune de cadre (mamologi, chimioterapeui,
radioterapeui, reabilitologi), utilaj pentru
efectuarea investigaiei morfologice urgente i
definitive, specialitii morfologi cu calificaie
corespunztoare care ar stabili corect caracterul
4
procesului i medici mamologi, chimioterapeui,
radioterapeui i efectuarea tratamentului
ulterior.
5. Supravegherea dup finisarea Scopul supravegherii este de a monitoriza Obligatoriu :
tratamentului la IMSP Institutul efectul att al tratamentului indicat de ctre
Supravegherea se va face n comun cu
Oncologic mamologul IMSP Institutul Oncologic, ct i al medicul de familie conform recomandrilor
maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, mamologului IMSP Institutul Oncologic
neurologice, ginecologice etc.) (caseta 18)
La apariia simptoamelor clinice de recidiv
sau metastaze la distan oncologul raional
ndreapt bolnava la IMSP Institutul
Oncologic.
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia primar Trauma psihic cronic de asemenea contribuie Recomandabil:
C. 2.2 la dereglri hormonale, iar acestea la rndul su Informarea pacientelor privitor respectarea
mresc riscul n CGM. modului sntos de via:
Trauma fizic a glandei mamare scade cantitatea combaterea tabagismului,
IgA pe membrana celulei glandulare a GM, ce evitarea consumului abuziv de alcool,
micoreaz imunitatea tisular anticanceroas. limitarea aportului grsimilor de origine
Tutunul conine mai mult de 4000 substane animalier,
toxice, inclusiv cancerigene. ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n
Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, alimentaie, ori suplimente;
diminund diferite funcii ale lui, inclusiv combaterea sedentarismului,
funcia metabolic i de eliminare a hormonilor. meninerea masei corporale n limita
n esutul adipos periferic se petrece normei (IMC 25),
aromatizarea testosteronului (trecerea lui n limitarea pn la 2 ore la expunerea la
estron), prin urmare obeze au o surs cmpul magnetic (TV, computer etc.)
5
suplimentar de estrogeni, ce le ridic riscul n Familiarizarea cu autocontrolul snilor.
procese benigne i maligne ale glandei mamare.
Grsimile de origine animalier conin o
cantitate sporit de colesterol, care este sursa
sintezei suplimentare a hormonilor steroizi.
Cmpul magnetic are o aciune cancerigen
asupra oricrui esut, inclusiv asupra esutului
mamar.
2. Profilaxia secundar Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia Recomandabil:
C. 2.2 contribuie la majorarea riscului n CGM..
ndreptarea pacientelor cu patologie a
Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele organelor endocrine i participante la
cronice i alte afeciuni cronice ale ficatului metabolismul i epuraia hormonilor la
contribuie la estrogenemie de cumulare. specialiti i recomandarea supravegherii
Hipertensiunile intracraniene, microadenomii acestor specialiti i medicilor de familie n
hipofizari, patologia cronic a ficatului cadrul tratamentului.
contribuie la hiperprolactinemie. Maladiile
fibrocistice ale glandei mamare se pot maligniza Tratamentul bolnavelor de MFC i
cu frecvena de 2,5 5,0% cazuri. supravegherea lor n cadrul tratamentului i
dup tratament (conform protocolului
Maladii benigne ale glandei mamare).
3. Diagnosticul
3.1 Diagnosticul clinic Obligatoriu:
Colectarea anamnezei (caseta 4)
Investigaii clinice (caseta 5)
Mamografia (2 proiecii)
USG (conform recomandrilor)
Biopsie aspiratorie cu ac fin pentru confirmare
3.2 Metode de depistare a caracterului citologic
procesului n glanda mamar Afectarea g/l axilari prin investigaie clinic,
axilografie, investigaie citologic a
punctatului din g/l.
6
Afectarea g/l supraclaviculari i axilari
contralaterali prin investigaia clinic i
citologic a punctatului din ei.
Pentru afectarea altor organe:
R-grafia cutiei toracice + tomografia
mediastinului.
USG organelor abdominale, retroperitoniale
bazinului mic, glandei tiroide.
3.3 Metode pentru determinarea extinderii Scanarea scheletului n regim corp integru
CGM Tomografia computerizat sau RMN
(conform recomandrilor)
Tomografia prin emisie de pozitron (conform
recomandrilor)
Patologia concomitent hepatic, cardiac
(ECG, Eco CG, color Doppler), tiroidian,
renal, genital, etc.
Analiza general a sngelui.
Analiza general a urinei.
Biochimia sngelui
Indicii coagulogramei
Homeostaza hormonal (prolactina,
progesteron, cortizol, estradiol, testosteron,
3.4 Metode de determinare a T4, TSH, DHEA, somatotropina). Indicii
particularitilor organismului imunologici (CD19, B-limfocite, T-limfocite,
CD4 T-helperi, CD8 T-supresori /citotoxici,
CD 16 Kileri naturali, CD HLA DR B-
limfocite, T-activate,CD4/CD8-indicile
imunoregulator IIR1(clasic), CD4+
CD8/CD3-indicile imunoregulator IIR 2
Not: * n caz c procedura nu a fost
efectuat la etapa precedenta.
7
Efectuarea diagnosticului diferenial
(tabelul 4, tabelul 5)
4. Deciderea tacticii de tratament Obligatoriu:
Toate pacientele cu CGM dup investigaii
complexe i stabilirea stadiului conform
extinderii procesului tumoral se discut la
consiliumul din 3 specialiti mamologului,
chimioterapeutului i a radioterapeutului,
care elaboreaz tactica de tratament.
Conform deciziei consiliumului din 3
specialiti pacientele sunt internate n
seciile specializate ale IMSP Institutul
Oncologic pentru tratamentul respectiv.
Toate pacientele care au indicaii pentru
tratamentul chirurgical sunt consultate n mod
obligatoriu de ctre mamologul chirurg din
staionar, care le prezint unui consiliu
medical n secia de mamologie.
5. Supravegherea Scopul supravegherii este de a monitoriza Obligatoriu:
efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea
Eficacitatea tratamentului va fi confirmat
metodelor speciale i a coreja schema
prin metode clinice, USG, MG. dup
tratamentului n caz de ineficacitate.
indicaii - TC, scanarea scheletului n regim
corp integru". In caz de lipsa a eficacitii
schimbarea tacticii de tratament se va
efectua prin consiliu din 3 specialiti
mamolog - chirurg, chimioterapeut,
radioterapeut.(caseta18)
8
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare:
Suspecie de CGM sau CGM confirmat
citologic.
La suspecie de CGM. bolnava v-a fi
spitalizat n secia Mamologie pentru trepan-
biopsie sau rezecie sectoral cu investigaie
morfologic urgent i definitiv.
Se interneaz n secia Mamologie bolnavele
cu suspecie sau diagnosticul clinic de CGM
care au patologie somatic sever i nu pot fi
investigate n condiii de policlinic.
n cazurile de CGM confirmate citologic
bolnava va fi spitalizat n secia specializat
conform primei etape de tratament elaborat
de consiliu din 3 specialiti.
2. Diagnosticul
Obligatoriu:
2.1 Diagnosticul clinic Colectarea anamnezei (caseta 4)
Investigaii clinice (caseta 5)
2.2 Metode de depistare a caracterului Mamografia (2 proiecii)
procesului n glanda mamar USG (conform recomandrilor) *
Biopsie aspiratorie cu ac fin pentru
confirmare citologic
Trepan-biopsie pentru confirmarea
morfopatologic (varianta morfologic,
9
indicele G, caracteristica biologic a tumorii
- ReEs, RePg, Her2/neu, FECT, Ki 67, etc)
Rezecie sectoral glandei mamare cu
investigaia morfologic urgent a esutului
tumoral (n caz de lipsa confirmrii
citologice)
Extinderea local se apreciaz prin
investigaia clinic, mamografie,USG.*
2.3 Metode pentru determinarea
extinderii CGM Afectarea g/l axilari prin investigaie clinic,
axilografie, investigaie citologic a
punctatului din g/l. *
Afectarea g/l supraclaviculari i axilari
controlaterali prin investigaia clinic i
citologic a punctatului. *
Axilografia (n caz de date clinice neclare de
afectare a g/l axilari). *
R-grafia cutiei toracice+tomografia
mediastinului.*
USG organelor abdominale, retroperitoniale,
bazinul mic, glandei tiroide.*
Scanarea scheletului n regim corp
integru.*
Tomografia computerizat sau RMN (conform
recomandrilor)*
Tomografia prin emisie de pozitron (conform
recomandrilor).*
Investigaia morfopatologic a piesei
10
nlturate la intervenia chirurgical
(tumor, fonului n jurul tumorei, g/l axilari
Rotter i subclaviculari: determinarea
formei morfopatologice, tipului de cretere a
cancerului, indecelui G, gradul de expresie a
ReEs, RePg, Her2/neu, grupului de g/l
afectai de metastaze i numrul acestora, a
gradului de patomorfoz curativ n cazurile
de tratament preoperatoriu.)
2.4 Metode de determinare a Patologie concomitent-hepatic, cardiac
particularitilor organismului. (ECG, EhoCG, color Doppler), tiroidian,
renal, ginecologic, etc.
Analiza general a sngelui*
Analiza general a urinei*
Biochimia sngelui*
Indicii coagulogramei*
Homeostaza hormonal (prolactina, LH,FSH,
progesteron, cortizol, estradiol, testosteron,
T3, T4, TSH, DHEA, somatotropina)*
Indicii imunologici (CD 19 B-limfocite,
CD3 T-limfocite, CD4 T-helperi, CD8 T-
supresori / citotoxici, CD16 Kileri naturali,
CD HLA DR B-limfocite, T-activate,
CD4/CD3, indicile imunoregulator IIR 1
(clasic), CD4+CD8/CD3 indicile
imunoregulator*
*se efectueaz n caz c nu au fost efectuate la
etapa precedent.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul chirurgical Obligatoriu:
11
Conduita preoperatorie (caseta 10)
Intervenia chirurgical (caseta 9,caseta 11)
Conduita postoperatorie (caseta 12)
12
C. 1. ALGORITMUL CONTEMPORAN DE DIAGNOSTIC
N CANCERUL GLANDEI MAMARE
Homeostaza hormonal
13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea Internaional TNM, ediia VI (revizuit n anul 2010 de ctre Centrul
Internaional Anticancer).
Caseta 1. Clasificarea cancerului glandei mamare
Regiunile anatomice:
1.Mamelon (C50.0)
2.Cadranul central (C50.1)
3.Cadranul superior intern (C50.2)
4.Cadranul superior extern (C50.3)
5.Cadranul inferior intern (C50.4)
6.Cadranul inferior extern (C50.5)
7.Coada axilar lobul accesoriu al glandei mamare (C50.6)
Ganglionii limfatici regionali:
1. Axilari (ipsilaterali), interpectorali (Rotter) i grupurile ganglionare situate de-a lungul
venei axilare i ramurilor ei, distribuii fiind pe urmtoarele nivele:
a) Nivelul I (zona bazal/inferioar a fosei axilare) include grupul ganglionar situat
lateral de marginea muchiului pectoral mic.
b) Nivelul II (zona medie a fosei axilare) sunt ganglionii situai sub muchiul pectoral
mic ntre marginile laterale i mediale ale acestuia i ganglionii interpectorali (Rotter).
c) Nivelul III (zona apical) sunt ganglionii situai median de muchiul pectoral mic.
2. Grupul ganglionar subclaviculari (ipsilaterali).
3. Grupul ganglionilor intramamari (ipsilaterali) situai n regiunea intercostal la
marginea sternului n fascia endotoracic.
Metastazele n oricare alte grupuri ganglionare, se apreciaz ca metastaze la distan
(M1), incluznd grupurile ganglionare controlaterale intramamare i/ sau cervicale.
Clasificaia clinic a cancerului glandei mamare
Sistemul TNM reprezint expresia extensiei anatomice a tumorii maligne a glandei
mamare i se bazeaz pe definirea a trei componente:
T- tumora primar
Tx date insuficiente pentru aprecierea extinderii tumorii primare.
To tumor nonpalpabil n glanda mamar
Tis carcinom preinvaziv (carcinom in situ)
Tis (DCIS) carcinom in situ ductal
Tis (LCIS) carcinom lobular in situ
Tis (Paget) - maladia Paget a mamelonului fr tumor n esutul glandular
Maladia Paget se clasific n funcie de mrimea tumorii.
T1- tumor de maxim 2cm.
T1a- tumor de minim 0,1cm, dar nu mai mult de 0,5cm.
T1b - tumor de minim 0,5cm, dar nu mai mare de 1cm.
T1c - tumor diametrul creia nu depete 2cm.
T2 - tumor cu diametrul mai mare de 2cm, dar care nu depete 5cm.
T3 - tumor mai mare de 5cm.
T4 tumor de orice dimensiune cu afectare direct a peretelui toracic sau a pielii. Peretele
toracic include coasta, muchii intercostali, muchiul dinat anterior i nu muchiul pectoral.
T4a rspndire pe peretele toracic.
14
T4b edem (inclusiv semnul ,,coajei de lme), ulcerarea pielii i prezena metastazelor
intracutane n pielea glandei mamare.
T4c semnele descrise la T4a i T4b.
T4d forma edemo-infiltrativ a cancerului glandei mamare.
N.B. Forma edemo-infiltrativ a cancerului glandei mamare se caracterizeaz prin mrirea n
volum a glandei mamare, esutul glandular este indurat difuz, mamelonului poate fi retras i
deviat, iar areola edemaiat. n tesutul glandular nu se palpeaz formaiuni tumorale. Pielea cu
sectoarele proeminente sau umbilicate, retracia mamelonar sau alte modificri cutanate (cu
excepia T4b i T4d) vor fi evaluate n funcie de diametrul tumorii, neinfluennd clasificarea.
N - ganglionii regionali
Nx date insuficiente pentru aprecierea ganglionilor limfatici regionali.
N0 nu sunt metastaze regionale.
N1 metastaze n ganglionii limfatici axilari homolaterali.
N2 metastaze n ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixai ntre ei.
N2a metastaze axilare cu ganglioni adereni ntre ei sau la alte structuri tisulare adiacente.
N2b metastaze n ganglionii intramamari cu lipsa manifestrii clinice a metastazelor axilare.
N3 metastaze n ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali cu sau fr afectarea
ganglionilor limfatici axilari; sau a ganglionilor intramamari, axilari ipsilaterali; sau metastaze
supraclaviculare i axilare cu sau fr afectarea metastatic a ganglionilor limfatici intramamari
ipsilaterali.
N3a metastaze n ganglionii subclaviculari (poate fi afectat un ganglion sau un grup de
ganglioni).
N3b afectarea metastatic a ganglionilor limfatici intramamari i axilari.
N3c metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari.
Not: Expresia ,,clinic stabilite se aplic pentru cazurile de prezena a simptomelor clinice de
afectare metastatic a ganglionilor limfatici sau de vizualizarea acestora prin alte metode (cu
excepia limfoscintigrafiei).
M metastaze la distan
Mx date insuficiente pentru aprecierea prezenei metastazelor la distan.
M0 semne de metastaze la distan nu-s.
M1 exist metastaze la distan.
n cazul M1 i pM1 se precizeaz localizarea afectrii:
PUL afectare pulmonar
OSS oase
HEP ficat
BRA creer
LUM ganglioni limfatici neregionali
MAR mduva osoas
PLE pleura
PER peritoneu
ADR suprarenale
SKI piele
OTN altele
Clasificarea morfopatologia a extinderii procesului tumoral - pTNM
pT tumora primar
Clasificarea morfopatologic necesit examinarea carcinomului primar, pe marginele rezeciei
macroscopic nu trebuie s fie prezent esutul tumoral. Se clasific ca pT cazul n care tumora e
solitar sau asociat cu tumori microscopice i atunci clasificarea pT corespunde clasificrii
15
categoriei T. n clasificarea pT mrimea tumorii corespunde componentului invaziv. Dac
exist o tumor de o extindere mare (de exemplu 4 cm ) cu un component invaziv mic (</=0,5
cm ) tumora va fi clasificat ca pT1a.
pN metastaze n ganglioni limfatici regionali
pN1 micrometastaze sau metastaze n 1 3 ganglioni limfatici ipsilaterali sau
intramamari,inclusiv n ganglionul limfatic santinel, nedetectabil clinic.
pN1 mi micrometastaz mai mic sau egal cu 0,2 mm sau mai mare de 200 celule maligne,
ins nu mai mare de 0,2 mm.
pN1a metastaze n 1-3 ganglioni limfatici axilari, din care unul va fi de maxim 2 mm.
pN1b metastaze microscopice n ganglionii limfatici axilari mai mari de 2 mm.
pN1c micrometastaze n 1-3 ganglioni axilari i intramamari.
pN2 metastaze n 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau manifestri clinice de metastaze n
ganglionii limfatici intramamari ipsilaterali fra afecterea celor axilari.
Meniune: ,,fr manifestri clinice semnific nedepistarea lor la examenul clinic obiectiv sau
alte metode de vizualizare (excepie limfoscintigrafia); ,,cu manifestri clinice semnific
depistarea ganglionilor la examenul clinic obiectiv sau prin alte metode de vizualizare (excepie
limfoscintigrafia).
pN2a metastaze n 4-9 ganglioni axilari, printre care, minimum unul atinge dimensiuni de
2mm;
pN2b - metastaze clinic manifeste n ganglionii intramamari fr afecterea celor axilari;
pN3 metastaze n 10 i mai muli ganglioni axilari ipsilaterali; sau n cei subclaviculari
ipsilaterali; sau manifestri clinice de metastaze n ganglionii intramamari cu afectarea cel
puin i a unui ganglion axilar; sau afectare a mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari fr
manifestri clinice i micrometastaze n ganglionii intramamari; sau metastaze n ganglionii
limfatici supraclaviculari ipsilaterali;
pN3a metastaze n 10 i mai muli ganglioni axilari (minimum unul atingnd dimensiuni de
mai mult de 2 mm) sau metastaze n ganglionii limfatici subclaviculari;
pN3b manifestri clinice de metastaze n ganglionii intramamari cu afectarea cel puin i a
unui ganglion axilar; sau metastaze n mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari i
micrometastaze n ganglionul intramamar santinel stabilite la investigaia histologic, fr
manifestri clinice;
pN3c metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari;
pM metastaze la distan.
Categoria pM corespunde categoriei M.
Tumorile reziduale (Clasificaia R.)
Prezena sau lipsa tumorii reziduale dup tratamentul specific se noteaz cu R.
Indicii clasificrii R:
Rx prezena tumorii reziduale nu poate fi stabilit;
Ro - lipsa tumorii reziduale;
R1 - tumor rezidual microscopic;
R2 - tumor rezidual macroscopic.
Stadializarea cancerului glandei mamare:
St. 0 Tis No Mo
St. IA T1 No Mo
St. IB To, T1 N1min. Mo
St. IIA To N1 Mo
T1 N1 Mo
T2 No Mo
St. IIB T2 N1 Mo
16
T3 No Mo
St. IIIA To N2 Mo
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3 N1, N2 Mo
St. IIIB T4 No,N1,N2 Mo
orice T N2 Mo
St. IIIC orice T orice N3 Mo
St. VI orice T orice N M1
17
C.2.2. Factorii de risc
Factori de risc se apreciaz acei factori care contribuie la hiperestrogenie, hiperprolactinemie sau
alte tipuri de dereglri hormonale precum i imunodepresie. Sunt comuni n tumorile benigne,
procesele proliferative i cancer. Aceste procese se caracterizeaz prin multitudinea factorilor de
risc. Numrul factorilor de risc i gradul lor de manifestare crete de la tumori benigne pn la
cancer. Factorii de risc pot fi diferii n diferite populaii feminine i pentru elaborarea unei
strategii concrete de profilaxie este necesar aprecierea rolului acestora n populaia concret. Se
consider ca factori de risc caracteristici pentru orice populaie posesorii genelor BRCA-1 i
BRCA-2, care se depisteaz ns numai la 10% - 30% de bolnave de CGM. Pn la studiul
frecvenei acestor gene la bolnavele din ara noastra pentru populaia RM sunt considerai ca
factori de risc n CGM:
Trauma psihic cronic
Trauma fizic a glandei mamare
Factorul genetic prezena cancerului organelor hormonodependente la rudele de snge,
ndeosebi pe linia mamei (caracteristic pentru procese maligne ale glandei mamare).
Patologia organelor endocrine (patologia hipofizei, hipertensiunea intracranian, hipotiroidia,
dereglrile funciei ovarelor, suprarenalelor, diabetul zaharat, HTA etc.) sau participante la
metabolismul hormonilor (patologia hepatic, renal etc.);
Toi factorii care determin hiperestrogenemie i hiperprolactenemie, alte tipuri de dereglri
hormonale, precum i imunodepresie.
Factorii modului de via: alimentarea incorect, abuzul de grsimi de origine animal,
abuzul de alcool, fumatul.
Factorii profesionali i ecologici: aciunea radiaiei i contactul cu pesticidele, herbicidele;
Consecinele mastitelor.
AUTOCONTROLUL
USG Mamografia
< 35 ani anual anual nu se face
LUNAR
35-49 ani anual -* o dat n 2-3 ani
50-64 ani anual -* anual
65 i mai mult anual numai la numai la
depistarea depistarea
patologiei clinice patologiei clinice
Not: * se aplic n lipsa mamografului.
Tabelul 2. Etapizarea procedeelor de screening pentru depistarea CGM
Organizaia Medicul Persoanele Procedeul Termenii de
efectuare
Medicul de Toate femeile (>18 Investigaia clinic a 1 dat n an
Centrul medicilor familie ani) GM
de familie Ginecologul Cele cu patologie a Investigaia clinic a La adresare cu
organelor genitale GM patologia
organelor
genitale
Cabinetul Cele care n-au Investigaia clinic a La adresare
profilactic trecut investigaia GM+investigaia
profilactic la ginecologic cu
medicul de familie colectarea frotiului
n ultimul an. pentru testul
papanicolau
Centru consultativ Cabinetul de n vrsta pn la Anual
investigaii 35 ani USG GM i
USG ganglionilor limfatici
axilari.
Cabinetul de n vrsta de 35-50
mamografie ani:
a. fr risc 1 dat n 3 ani
19
genetic
b. cu risc Mamografie 1 dat n 2 ani
genetic
c. cu vrsta Mamografie 1 dat n 2 ani
>50 ani
Mamografie
20
muli ganglioni limfatici axilari pe partea afectat.
II. Formele difuze se ntlnesc n 3 5% cazuri.
Se manifest prin absena tumorii n glanda mamar i mrirea n volum a acesteia. n formele
difuze ale cancerului glandei mamare poate fi prezent simptomul coaj de lmie, infiltraia
esutului glandular are contururi neclare. Sunt prezente edemul, hiperemia i dereglrile
ulceroase ale pielii n rezultatul alimentaiei insuficiente a tumorii cu snge. Mamelonul poate fi
plat, retractat sau deplasat.
Forma difuz unete 3 feluri de cancere:
1. Cancerul edemo-inflamator sau mastitofor - se caracterizeaz prin mrirea glandei
mamare n volum, prin prezena edemului i infiltraiei esutului glandular. Pielea glandei
mamare poate fi hiperemiat, poate fi prezent i temperatur local, simptomul cojii de
lmie poate fi pozitiv, mamelonul poate fi plat, edemaiat. Cancerul edemo-inflamator sau
mastitofor apare, de regul, la femeile tinere, mai des dup o dereglare hormonal: graviditate,
avort, etc. Aceast form de cancer deseori este confundat cu mastita acut. Se difereniaz de
mastit acut prin lipsa simptoamelor de intoxicaie, a febrei. Mastita acut, spre deosebire de
cancerul edemo- inflamator mai frecvent apare la femeile care alpteaz copilului la sn.
2. Forma de erizipel - se caracterizeaz prin hiperemia pielii fr hotare clare, sub form de
limbi de foc, care uneori trec de hotarul glandei mamare pe cutia toracic. Este un cancer
acut, care progreseaz foarte repede. Diagnosticul difereniat trebuie de efectuat cu erizipelul,
unde avem prezente simptomele de intoxicaie, a febrei, pacienta ne poate arta la locul pe
unde a ptruns infecia.
3. Forma de cuiras se manifest prin micorarea n volum a glandei mamare cu formarea
cutelor pe ea, retracia mamelonului i areolei. La palpare toat glanda mamar reprezint un
infiltrat tumoral de consisten dur, care capt aspectul unui plast n form de cuirace, care
este fixat de cutia toracic. De obicei infiltreaz nu numai muchii pectorali, ci i intercostali.
III. Forma intracistic se ntlnete pn la 0,5% cazuri. Este o variant a cancerului care apare
pe fondalul peretelui unui chist. Clinic se caracterizeaz prin prezena unei formaiuni elastice,
moi, care puin poate s adereze le piele i la esuturile adiacente. La puncia chistului putem
cpta un coninut sangvinolent. Ultrasonografia glandelor mamare, mamografia i investigaia
citologic a coninutului acestui chist pot confirma diagnosticul de cancer.
IV. Maladia Paget sau cancerul mamelonului se ntlnete n 0,7-1% cazuri.
Se caracterizeaz prin apariia pe mamelon , uneori i pe areol, a crustelor, fisurilor, a scuamelor
cu suprafaa granulat. Din aceste fisuri se elimin limf ,iar uneori chiar snge. Dac maladia este
depistat la timp, atunci este afectat numai epiteliul mamelonului i n acest caz avem un cancer
intraepitelial, adic in situ. n caz contrar, tumora afecteaz derma i avem deja un cancer
infiltrativ, uneori cu afectarea tumoral a glandei mamare. n acest caz cancerul se clasific
conform dimensiunilor tumorei palpabile. Diagnosticul difereniat se face cu exema mamelonului.
21
Tabelul 3. Etapizarea momentelor de diagnostic ale patologiei oncologice a
glandei mamare
22
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 6. Diagnosticul diferenial al CGM.
Se efectueaz ntre diverse forme clinice ale CGM (tabelul 4) i procesele benigne tumorile benigne i MFC (tabelul5)
Tabelul 4. Manifestrile clinice n diverse forme ale cancerului glandei mamare i diagnosticul diferenial
Simptomele SIMPTOAMELE CLINICE
formelor Caracteristica formaiunii
Simptomul de
Simptomul de
de
umbilicare a
Eliminri din
Concreterea
clinice a
culorii pielii
ganglionilor
Schimbarea
Ulcerizarea
formaiunii
mamelonar
mobilitatea
Simptomul
Formaiuni
intracutane
consistena
CGM i
mamelon
suprafaa
suprafa
Prezena
hotarele
lmie
patologiile
durere
axilari
coaja
Starea
pielii
pielii
pielii
benigne a
GM
CANCER Dur Incerte microno Mobil Normal sau + + + + + + -
23
cutia
toracic
Cancer + - Poate fi , Dur Incerte -//- Mobil Mamelonul Poate fi - + + + - -//-
Padget (CP) n forme cu esutul macerat, n forme
mixte adiacent acoperit cu mixte
(CP + cruste,fisuri CP +
f.nodoz) pe f. nodoz
mamelon,
la
nlturarea
crustelor
eliminri
sangvine
25
C.2.4.5. Tratamentul
C.2.4.5.1. Principiile generale de tratament.
Caseta 7. Repere pentru elaborarea tacticii de tratament
Tratamentul CGM la etapa contemporan e combinat sau complex n funcie de extinderea
procesului tumoral, riscului de progresare, gradului de difereniere (G), invazia tumoral a
vaselor, gradul de expresie a marcherilor tumorali (ReEs, RePg, Her2/neu), cantitatea
ganglionilor limfatici regionali externi afectai de metastaze, patologiile concomitente.
Conform diametrului tumorei, invaziei tumorale a vaselor, expresiei ReEs, RePg,
Her2/neu, vrstei bolnavei, numrului de g/l metastatici i n cadrul aceiai stadii bolnavele pot
avea risc de progresare minimal, intermediar i maximal (tabelul 6).
Tabelul 6. Categoriile de risc de progresare la bolnavele cu forme operabile ale CGM
(criteriile San-Gallen, 2007)
Categoriile de risc Factorii
Risc minimal Lipsa Mt n g/l (pN0), tumora d 2 cm., grad
de malignitate G1, lipsa invaziei tumorale a
vaselor, expresia ReEs i RePg pozitiv,
expresia Her 2 / neu lipsete, vrsta 35 ani.
Risc intermediar Lipsa Mt n g/l (pN0), n concordan cu unul
din urmtorii factori : pT > 2 cm., gradul de
malignizare G2-3; invazia peritumoral a
vaselor; ReEs i RePg negative; vrsta <35
ani. Prezena Mt separate (1-3) n g/l regionali
externi; ReEs +, RePg +; Her 2/neu negativ.
Risc maximal Prezena Mt separate n g/l regionali (1-3) n
concordan cu ReEs i RePg -; Expresia
Her2/neu pozitiv. Prezena Mt n 4 g/l
regionali externi
26
Tabelul 7. Principiile de tratament ale formelor operabile ale CGM n funcie de extinderea
procesului tumoral, gradul de risc de progresare.
Strategia terapeutic este influenat de: stadiul procesului tumoral , gradul de expresie al
receptorilor de estrogeni i progesteron, hiperexpresia HER2-neu, gradul de difereniere al
tumorii, vrst, statusul menstrual, patologiile concomitente (sistemului cardiovascular, hepatic,
renal, pulmonar diabet zaharat etc.), de risc de progresare al procesului tumoral.
Caseta 8. Tratamentul cancerului glandei mamare n dependen de stadiul maladiei
29
Chirurgul efectueaz volumul preconizat al interveniei chirurgicale.
n cancerele fr confirmare citologic, cnd pentru confirmarea morfopatologic a
diagnosticului se efectueaz rezecia sectorial, chirurgul dup nlturarea sectorului cu tumora,
disec sectorul, marcheaz tumora cu o sutur i se va efectua investigaia morfopatologic
urgent.
La confirmarea diagnosticului de cancer volumul interveniei chirurgicale se va mri conform
deciziei preoperatorie. Tehnica interveniei chirurgicale independent de tipul acesteia trabuie s
corespund principiilor de ablastic i antiblastic. Dup evadarea preparatului se instaleaz
dren activ pentru evacuarea limfei i se sutureaz plaga.
31
ganglionii limfatici parasternali ( mamari interni) de obicei nu sunt vizibile pe imagini CT,
aprecierea localizrii arterei i vene mamare interne poate ajuta n identificarea lor .
Dose tipice recomandate sunt 44-50 Gy cu 2 Gy pe edin (+- iradierea suplimentar (boost) a
cicatriciei postoperatorie cu 2 Gy pe edin pn la doza total de 60 Gy). Ritmul de iradiere - 5
ori pe sptmn.
Ganglionii limfatici parasternali ipsilaterali se iradiaz cnd sunt clinic sau patologic pozitive, n
caz contrar, radioterapia la ganglioni limfatici parasternali rmne la discreie a medicului-
radioterapeut curant. Planificarea tratamentului radiant bazat pe Tomografie Computerizat se
utilizeaz n toate cazurile n care este efectuat radioterapia la ganglioni limfatici parasternali.
Chimioterapie neoadjuvant :
Indicaii pentru radioterapie i aprecierea cmpurilor de iradiere trebuie s se bazeze pe
caracteristicile tumorii pretratament la pacienii tratai cu chimioterapie.
Radioterapia cancerului glandei mamare metastatic.
1.Metastaze n creier.
n caz de metastaz solitar n creier tactica de tratament se stabilete prin consilium medical
consultativ n componen : chirurg-mamolog, chimioterapeut, neurochirurg i radioterapeut
pentru a justifica refuz la tratament chirurgical sau chimioterapic.Se iradiaz creier ntreg cu o
doz de 30 Gy cu 3 Gy pe edin,
apoi se iradiaz intit zona metastazului cu 2 Gy pe edin pn la echivalentul dozei sumare de
60 Gy. Dup iradierea este obligatorie consultaia chimoterapeutului.
2. Boala metastatic osoas.
Cel mai frecvent regim folosit este de 3 Gy pe edin pn la doza sumar 30 Gy. n cazul n
care aceasta afecteaz coloana vertebral n volumul de iradiere se include vertebra afectat i
cte o vertebr mai sus i mai jos.
Alte regime de radioterapie paliativ:
-doza sumar 20-28 Gy cu 4 Gy pe edin .
-doza sumar 20 Gy cu 5 Gy pe edin .
-o edin unic cu 8 Gy la sindromul algic violent i lipsa comprimrii mduvei spinale.
3. Metastaze n ficat.
n caz de metastaz solitar n ficat tactica de tratament se stabilete prin consilium medical n
componen : chirurg, chimioterapeut i radioterapeut pentru a justifica refuz la tratament chi-
rurgical sau chimioterapic.Se iradiaz intit zona metastazului cu 2 Gy pe edin pn la doza
sumar 60 Gy.
n cazul metastazelor multiple ficatul poate fi iradiat cu 2 Gy pe edin pn la doza sumar 30-
40 Gy.
Tratamentul recidivelor locale este individual i depinde de tratamentul efectuat anterior.
Contraindicaii la radioterapie:
1.Lipsa verificrii morfologice a maladiei.
2.Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific.
3.Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate).
4.Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea
tratamentului specific.
Conduita n cadrul tratamentului:
1. Analiza indicelor hematologici 1 dat n 10 zile.
2. Profilaxia epitelitei postradiante (aplicarea pe cmpurile iradiante a ungventelor cu
Metiluracil,Pantenol, Solcoseril, la necesitate cu antibiotici i corticosteroizi).
3. Monitorizarea apariiei complicaiilor postradiante precoce.
32
Evaluarea eficacitii: investigaiile clinice, USG, Mamografia.
Dup tratament:
1. Analiza general a sngelui (1 dat n 14 zile 1 lun dup tratament)
2. Tratamentul radioepidermitei (n caz de necesitate).
34
VP: Vinblastin 10mg/m2 i.v. 1 zi
-Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1 zi, fiecare 3 sptmni
Vinorelbine 25mg/m2 i.v. 1, 8, 15zi, fiecare 4 sptmni
Gemcitabine 1000mg/m2 i.v. perf. 1, 8, 15zi, fiecare 4 sptmni
Capecitabine 2500mg/m2 per os 14 zile,fiecare 3 sptmni
Tegafur 1200-1600mg zilnic
Chimioterapia adjuvant: se recomand aplicarea regimurilor CMF, CMF2, CAF, CAF2,
FAC, FEC, AC, AT (4-6 cure)
Chimioterapia neoadjuvant: se recomand aplicarea regimurilor CMF, CMF2, CAF, CAF2,
FAC, FEC, AC (3-4 cure)
Terapia intit:
Este indicat n:
Tratamentul pacientelor cu cancer mamar metastatic ale cror tumori supraexprim Her-
2/neu (fish, 3+ imunohistochimie), durata tratamentului pn la avansare
Tratamentul adjuvant al pacientelor cu cancer mamar ale cror tumori supraexprim Her-
2/neu (fish, 3+ imunohistochimie), durata tratamentului pn la 12 luni
Tratamentul pacientelor cu cancer mamar metastatic cu statusul Her-2/neu necunoscut n
caz de avansare pe fon de terapie standard
Protocoale de terapie intit:
Trastuzumab 42mg/kg i.v. perf., fiecare sptmn
Trastuzumab 86mg/kg i.v. perf., fiecare 3-4 sptmni
Hormonoterapia i chimioterapia pot fi combinate cu Trastuzumab:
Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat sau Anastrozol 1mg per os zilnic ndelungat sau
Exemestan 25mg per os zilnic ndelungat sau Letrozol 2,5mg per os zilnic ndelungat
Trastuzumab 86mg/kg i.v. perf., fiecare 3-4 sptmni
Paclitaxel 175-200mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni
Trastuzumab 42mg/kg i.v. perf. fiecare sptmn sau 86mg/kg i.v. perf. fiecare 3
sptmni
CMF, CMF2, CAF, CAF2, FAC, FEC, AC
Trastuzumab 42mg/kg i.v. perf.
fiecare sptmn sau 86mg/kg i.v. perf., fiecare 3 sptmni
n metastaze osoase sunt indicai bifosfonai:
1. Acid ibandronic 6 mg i.v. fiecare 3-4 sptmni pn la avansarea procesului
2. Acid zoledronic 4 mg i.v. fiecare 3-4 sptmni pn la avansarea procesului
3. Clodronat 300mg i.v. 1-5 zi, ulterior 1600mg per os zilnic ndelungat
Terapia antiangiogenic:
Poate fi recomandat n boala metastatic n asociere cu chimioterapia (scheme cu
antracicline, taxane):
Bevacizumab 10mg/kg i.v. fiecare 2 sptmni
C.2.4.6.Reabilitarea
37
4-5 ani -//- 6 luni Oncologul + + -//- -//- La 2 ani -//- La
raional necesi
tate
>5 ani Anual Oncologul + + -//- -//- -//- Numai La
raional la necesi
simpto tate
matic
clinic
C.2.5. Complicaiile
Caseta 19. Tipul complicaiilor tratamentului CGM.
Tabelul 11. Tipul complicaiilor n cadrul diverselor metode de tratament al CGM
Metoda de tratament Tipul complicaiilor Tratamentul
Chirurgical Complicaii precoce: Obiectul protocoalelor
Hemoragiile separate
Infectarea plgii
Necroza lambourilor
cutanate
Tardive:
Cicatrizare masiv
Sindromul
humeroscapular
RT Complicaii : Obiectul protocoalelor
Hematologice separate
Toxice
CT Complicaii: Obiectul complicaiilor
Hematologice separate
Toxice
38
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistenta medical de familie,
D 1. Instituiile
medic de laborator.
de asisten Aparataj, utilaj:
medical primar
material ilustrativ pentru informarea femeilor cu metoda de
autocontrol i necesitatea investigaiilor profilactice, inclusiv cele
instrumentale.
Personal:
medic oncolog
asistente medicale
D2 Seciile de
medic de laborator.
asisten medic funcionalist
medical medic imagist-radiolog
specializat de medic imagist - ecografist
ambulatoriu Aparataj, utilaj:
(oncolog raional) electrocardiograf;
cabinet pentru USG, dotat cu transductor pentru USG cu Doppler
pentru investigaia glandei mamare;
cabinet radiologic, inclusiv dotat cu mamograf;
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a
sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui
(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin,
ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.
Personal:
medic mamolog-oncolog
medic chimioterapeut
medic radioterapeut
D3. Instituiile de asistente medicale
asisten medic de laborator.
medical medic funcionalist
specializat medic imagist - ecografist
medic morfolog
ambulatorie
medic citolog
(Policlinica Aparataj, utilaj:
IMSP Institutul
Oncologic) electrocardiograf
cabinet pentru USG inclusiv dotat cu Doppler pentru investigaia
glandei mamare
cabinet radiomagistic, inclusiv dotat cu mamograf, tomograf
aparat pentru tomografie computerizat
39
laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a
sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui
(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza
sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei
laborator citologic
laborator morfopatologic
seringi de 10-20 ml pentru efectuarea punciei cu ac fin
sticle pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice
Medicamente i consumabile:
Alcool etilic
Iodonat
Tifon i bumbac
Emplastru
Mnui de gum pentru personal
Departamente: secii specializate
Mamologie
Anesteziologie
Reanimare
Bloc chirurgical
D4. Instituiile de Radioimagistica
asisten Chimioterapie
medical Radioterapie
spitaliceasc a Laboratoarele:
IMSP Institutul Citologic
Oncologic Morfopatologic
Clinico-biochimic
Funcional
Bacteriologic
Personal:
medic oncolog (mamolog chirurg);
medic anesteziolog;
medic chimioterapeut,
medic radioterapeut,
medic reanimatolog,
asistente medicale,
medic laborant;
medic funcionalist;
medic radiomagist;
medic ist imagist - ecografist;
medic bacteriolog;
medic morfolog;
medic citolog.
Aparataj, utilaj:
electrocardiograf;
aparat USG inclusiv cu Doppler pentru investigaia glandei mamare;
40
mamograf,
tomograf computerizat,
TRM.
trepan pentru trepanbiopsie a glandei mamare;
aparate pentru radioterapie (Rocus, Teragam, accelerator liniar)
aparataj pentru determinarea: analizei generale a sngelui +
trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui
(proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza
sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei
microscoape binoculare
criostat i alt aparataj pentru investigaiile morfopatologice
seringi de 10-20 ml pentru efectuarea punciei cu ac fin;
sticle pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice;
laborator bacteriologic.
Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.).
Set de instrumente pentru intervenii chirurgicale
Electrocauter (pentru blocul chirurgical)
Aparataj pentru anestezie general
Medicamente i consumabile:
Remedii pentru chimioterapie i hormonoterapie (conform schemelor
din C 2.4.5.3)
Remedii pentru efectuarea anestezie generale
Medicamente pentru tratarea patologiei concomitente
cardiovascular, hepatic, pulmonar, gl. tiroide, organelor
ginecologice
Antibiotice i alte preparate antibacteriene
Antialgice i desensibilizante (Sol. Metamizol 50%, Sol.
Difenhidramin 1%, Ketaprofen etc.)
Alcool etilic.
Iodonat.
Tifon i bumbac.
Emplastru.
Mnui de gum sterile pentru personajul medical
41
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Nr. Metoda de calculare a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. A implementa obligatoriu 1.1. Proporia femeilor (18 ani i mai Numrul femeilor (18 ani i mai Numrul total de femei
screening-ul clinic al glandei mult) supuse screening-ului clinic mult), supuse screening-ului (18 ani i mai mult), care
mamare cu indicaia rezultatelor anual a glandei mamare cu indicaia clinic anual a glandei mamare se afl la evidena
n fia de ambulator. rezultatelor n fia ambulatorie, pe cu indicaia rezultatelor n fia medicului de familie, pe
parcursul unui an. ambulatorie, pe parcursul parcursul ultimului an
ultimului an x 100
1.2. Proporia femeilor (18 ani i mai Numrul femeilor (18 ani i mai Numrul total de femei
mult) cu risc genetic supuse screening- mult) cu risc genetic, supuse (18 ani i mai mult) cu
ului clinic a glandei mamare de dou screening-ului clinic a glandei risc genetic, care se afl
ori pe an cu indicaia rezultatelor n mamare de dou ori pe an cu la evidena medicului de
fia ambulatorie, pe parcursul unui an. indicaia rezultatelor n fia familie, pe parcursul
ambulatorie, pe parcursul ultimului an
ultimului an x 100
2. A implementa screening-ul USG 2.1. Proporia femeilor (18-35 ani) Numrul femeilor (18-35 ani) Numrul total de femei
al glandelor mamare la supuse screening-ului USG anual al supuse screening-ului USG (18-35 ani), care se afl
persoanele pn la 35 ani glandei mamare, pe parcursul unui an. anual a glandei mamare, pe la evidena medicului de
parcursul ultimului an x 100 familie, pe parcursul
ultimului an.
3. A implementa screeningul 3.1. Proporia femeilor (35-64 ani) Proporia femeilor (35-64 ani) Numrul total de femei
mamografic a glandelor mamare supuse screening-ului mamografic al supuse screening-ului (35-64 ani), care se afl
la persoanele de la 35 ani pn la glandei mamare o dat n 2 ani.. mamografic al glandei mamare la evidena medicului de
64 ani o dat n 2 ani, pe parcursul familie, pe parcursul
ultimului an x 100. ultimului an.
4. A spori proporia pacientelor cu 4.1. Proporia pacientelor cu formele Numrul pacientelor cu forme Numrul total de
forme precoce ale CGM (T0- precoce ale CGM depistate conform precoce ale CGM depistate paciente cu forme
2N0M0) recomandrilor PCN ,,Maladii benigne conform recomandrilor PCN precoce ale CGM care se
42
Nr. Metoda de calculare a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
ale glandei mamare, pe parcursul ,,Maladii benigne ale glandei afl la evidena
ultimului an. mamare, pe parcursul medicului oncolog pe
ultimului an x 100. parcursul ultimului an.
5. A scdea proporia pacientelor 5.1. Proporia pacientelor cu st. III- IV Numrul pacientelor cu st. III- Numrul total pacientelor
cu st. III- IV prin ndeplinirea prin ndeplinirea prevederilor PCN IV prin ndeplinirea cu st. III- IV prin
prevederilor PCN Cancerul Cancerul glandei mamare pe prevederilor PCN Cancerul ndeplinirea prevederilor
glandei mamare parcursul unui an glandei mamare pe parcursul PCN Cancerul glandei
unui an x 100. mamare pe parcursul
unui an
6. A spori numrul investigaiilor, 6.1. Proporia pacientelor la care s-a Numrul pacientelor la care s-a Numrul total de
gradului de expresie a ReEs, efectuat determinarea gradului de efectuat determinarea gradului pacientelor la care s-a
RePg, Her2/neu conform expresie a ReEs, RePg, Her2/neu de expresie a ReEs, RePg, efectuat determinarea
prevederilor PCN Cancerul conform prevederilor PCN Cancerul Her2/neu conform prevederilor gradului de expresie a
glandei mamare glandei mamare pe parcursul PCN Cancerul glandei ReEs, RePg, Her2/neu
ultimului an. mamare pe parcursul ultimului conform prevederilor
an. PCN Cancerul glandei
mamare pe parcursul
x 100.
ultimului an.
7. A spori numrul pacientelor Proporia pacientelor supuse Numrul pacientelor supuse Numrul total pacientelor
supuse tratamentului radical tratamentului radical complex tratamentului radical complex supuse tratamentului
complex conform prevederilor conform prevederilor PCNCancerul conform prevederilor PCN radical complex conform
PCNCancerul glandei mamare glandei mamare pe parcursul Cancerul glandei mamare pe prevederilor PCN
ultimului an. parcursul ultimului an x 100. Cancerul glandei
mamare pe parcursul
ultimului an x 100.
43
ANEXE
Anexa 1. Cum se efectueaz autocontrolul snilor.
47
BIBILIOGRAFIE
1
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10618&nbr=005560&string=benign+AND+tumor+A
ND+breast
2
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12015&nbr=006199&string=benign+AND+tumor+A
ND+breast
3
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9027&nbr=004886&string=benign+AND+tumor+AN
D+breast
4http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5274&nbr=003601&string=benign+AND+tumor+AN
D+breast
48