DECOLAREA PREMATUR DE

PLACENT NORMAL INSERAT

Decolarea prematur de placent normal inserat este o urgen obstetrical major, care apare
n a doua jumtate a sarcinii i care determin risc vital att matern, ct i fetal. Are o inciden de
0,5% - 1% i risc mare de recuren la sarcinile ulterioare.

Clinic se manifest caracteristic, prin sngerare vaginal, contractur uterin i alterarea btilor
cordului fetal.

Principala complicaie CID, coagulareaintravascular diseminat apare prin

eliberarea n circulaia matern a tromboplastinei deciduale i placentare.

Din punct de vedere al prognosticului matern,mortalitatea este de 1% - 1,5%; riscul de

recuren este de pn la 25%. Prognosticul fetal este nefavorabil; mortalitatea se menine la
30% -60%, n ciuda progreselor contemporane n neonatologie i terapie intensiv, iar
mobiditatea la feii care supravieuiesc este important, fiind legat de hipoxia acut i de
prematuritate(sechele neuro-motorii grave)
Definitie

Sindrom anatomo-clinic acut, paroxistic, ce const n separarea placentei pe o suprafa variabil la

nivelul situsului ei de implantare, nainte de naterea ftului, cu formarea unui hematom retroplacentar.
Altereaz circulaia fetal, avnd drept rezultat creterea incidenei suferinei fetale i a decesului fetal in
utero
CLASIFICARE ANATOMIC
I CLINIC
Anatomic
1. decolare retroplacentar ntre placent i miometru; decolarea este sever cnd
depete 30-40% din suprafaa placentar,mortalitatea fetal fiind de 50% n cazul unei
sngerri mai mari de 60 ml snge. Sngerarea se poate exterioriza prin colul uterin sau poate
fi inaparent clinic.
2. decolarea marginal, subcorionic ntre placent i membrane.
3. decolare preplacentar, subamniotic ntre placent i lichidul amniotic, fr importan
clinic.
Clinic
1. decolare uoar intereseaz 1-2 cotiledoane, fr rsunet clinic.
2. decolare medie situat, de obicei, centroplacentar, interesnd peste 50% din cotiledoane, cu
simptomatologie clinic
3. apoplexia uteroplacentar forma grav, cu leziuni placentare, uterine (infarctizarea
masiv a peretelui uterin) i periuterine apoplectice (anexe, ligamente largi).
ETIOLOGIE / FACTORI DE
RISC
Cauza primar este necunoscut, dar au fost identificai mai muli factori de risc.
Factori de risc pentru decolarea prematur de
placent normal inserat.
1. Hipertensiunea arterial indus de sarcin (preeclampsia, eclampsia, hipertensiunea
gestaional), hipertensiunea cronic reprezint cele mai frecvent asociate stri
patologice
2. Vrsta matern naintat
3. Multiparitatea
4. Ruptura prematur a membranelor.
5. Decompresiunea brusc a unui uter supradestins, n caz de polihidramnios sau dup naterea
primului ft ntr-o sarcin gemelar
6. Anomalii uterine leiomiom localizat n dreptul ariei de inserie placentar, uter septat, uter
malformat
7. Diabet zaharat preexistent sarcinii
8. Sindrom antifosfolipidic
9. Trombofilii mutaii ale unei singure gene ce includ genele pentru factorul V Leiden,
protrombin, metilentetrahidofolat reductaza, proteina S i proteina C i antitrombina III
10. Factori iatrogeni versiunea extern, plasarea intrauterin a cateterului de presiune
11. Factori socio-economici cupluri destrmate, nivel sczut de educaie
12. Fumatul, abuzul de cocain
13. Traumatisme abdominale
14. Activitate fizic intens
15. Decolarea prematur de placent la o sarcin anterioar riscul de decolare crete de 10 ori
4. FIZIOPATOLOGIE evoluia
este gradual
Prima faz la nivelul circulaiei utero-placentare apare un vasospasm precapilar, cu hipoxie
capilar, urmat de vasodilataie cu staz i creterea permeabilitii capilare, cu extravazarea
plasmei i hematiilor
Faza a doua de decolare propriu-zis a placentei prin reducerea rezervelor de ATP datorit
anoxiei, contactul actinomiozinic se prelungete, cu apariia clinic hipercontractilitii iniial cu
normotonie, ulterior cu hipertonie i apoi a contracturii uterine permanente (uter de lemn).
Ulterior, contractura diminu prin alterri citoplasmatice ireversibile ale fibrelor musculare.
Faza a treia caracterizat prin starea de oc i apariia tulburrilor de coagulare.
ocul uneori este disproporionat fa de amploarea hemoragiei:
hidroelectrolitice;
arteriale, ulterior, n absena tratamentului,
aceasta se prbuete, cu apariia colapsului.

Insuficiena renal acut:

-tratamentul hipovolemiei este ntrziat sau incomplet;
-decolarea de placent, vasospasmul renal este intensificat;
-interesarea glomerulului, ca o consecin a scderii perfuziei renale prin centralizarea
circulaiei n cadrul ocului i a spasmului arteriolar secundar eliberrii de renin.

Coagulopatia de consum.

ATENIE! Decolarea prematur de placent normal inserat se asociaz specific cu

coagulare intravascular diseminat (coagulopatie de consum).
COMPLICAII
Apoplexia uteroplacentar (sindromul Couvelaire) apare rar, n decolri severe, prin
infiltarerea hematic a miometrului cu sngele extravazat. Uterul devine albastru-violaceu,
hipotonic. Frecvent se impune histerectomia pentru a controla sngerarea prin atonie uterin.
Coagularea intravascular diseminat prin activarea coagulrii intravasculare de ctre
tromboplastina elibarat de placent i decidu. Necesit substituia rapid cu snge, plasm
proaspt congelat, crioprecipitat, mas eritrocitar i trombocitar, soluii cristaloide,
monitorizarea diurezei i a presiunii venoase centrale.
CLINIC simptomele i semnele decolrii de placent pot varia considerabil
Sngerarea vaginal apare n 80% din cazuri, de obicei discret, cu snge negricios, cantitatea
pierdut nefiind n raport cu starea general. Durere abdominal violent, produs de
contractura uterin. Semne generale: agitaie, anxietate, paloare, hipotensiune, puls filiform, stare
de oc. Examenul abdomenului:
la altul uter n acordeon;
Tueul vaginal: dac orificiul uterin este dilatat, membranele se simt n tensiune.
PARACLINIC
Ecografia permite excluderea placentei praevia i examibarea ariei retroplacentare pentru
evidenierea hematomului poate furniza imagini hipo, iso sau hiperecogene. De un real ajutor
este examenul Doppler color care arat lipsa fluxului sanguin la nivelul hematomului. Este
indicat examinarea ecografic repetat. Absena unei imagini evocatoare nu exclude
diagnosticul. RMN poate diagnostica hematomul, dar nu
este o investigaie practic pentru o situaie de
urgen.
Probe de coagulare:
-tromboplastin prelungite;
-hematiilor fetale n circulaia matern.
Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar retrospectiv, dup delivrena i inspecia placentei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Placenta praevia sngerare vaginal
abundent, indolor, cu snge rou coagulabil.
Ruptura uterin apare starea de oc, iar
examenul local identific dou formaiuni: uterul i
ftul, ale crui segmente se palpeaz sub peretele
abdominal.
Hidramniosul acut dureri abdominale, uter
n tensiune dar contractura uterin este absent.

ATITUDINE TERAPEUTIC

Profilaxie consultaii prenatale periodice, dispensarizarea gravidelor cu risc (n special a celor

cu hipertensiune indus de sarcin).
La internare:
-se recolteaza singe pentru hemoleucograma,grup sanguin, Rh, fibrinogen, timp de
protrombin, timp parial de tromboplastin, produi de degradare ai fibrinei;

monitorizarea urinei prin introducerea cateter Foley;

-monitorizarea semnelor vitale materne;

anestezist i
-monitorizarea cardiotovografica activitatii cardiac fetale
neonatolog
alertarea medicilor
-alertarea
- n
medicilor ati si neonatology in
vederea unei poteniale operaii cezariene de
urgen.
Decolarea limitat, cu pacienta stabil, asimptomatic sau cu simptomatologie minim,
impune monitorizarea mamei i ftului. Terapia tocolitic cu sulfat de magneziu poate fi util n
caz de persisten a contraciilor la o sarcin nainte de 37 sptmni i pentru amnarea
travaliului astfel nct corticosteroizii s-i fac efectul.

Decolarea extins impune:

-nastere rapida fie prin cale vaginala fie prin operaie cezarian, n funcie de gradul
sngerrii, prezena sau absena travaliului activ i a suferinei fetale;
-tratarea socului si hipovolemiei;
-corectarea tulburarilor de coagulare.
suferina
nd ftul este viu, dar este prezent
Naterea
- pe cale vaginal
-cind fatul este viu,dar este prezenta suferinta fetala
-cind fatul este mort
-amniotomia precoce accelereaza travaliul,mai ales n sarcina la termen;
-travaliul este caracterizat de hipertonie uterine
-daca tonusul crescut nu este insotit de contracii uterine ritmice
, este indicat perfuzia ocitocic n doze standard;
-dupa delivrenta placentei este necesar masajul uterin i stimularea uterin farmacologic,
pentru a realiza hemostaza la nivelul patului placentar.

Operaia cezarian
-Indicate in momentul aparitiei suferintei fetale pentru cauze obstetricale, cnd ocul datorat
hemoragiei nu poate fi controlat altfel sau cnd travaliul i naterea nu au avut loc ntr-o
sngerare
pot apare tulburri de coagulare, cu
-perioad rezonabil de timp, ntre 12 i 18 ore;
-pot apare tulburari de coagulare,cu singerare excesiva la nivelul inciziei abdominal si uterine