Sunteți pe pagina 1din 46

1.

Principiile organizarii activitatii Serviciului Republican Asistenta Medicala


Perinatala.
Strategii de ameliorare a sanatatii perinatale
- Educatia pt sanatate printre femei
- Perfectionarea ingrij. antenat. axarea pe semnele complicatiilor cu pericol pt viata si
a nasterilor premature
- Ingrijiri in nastere
- Ameliorarea ingrijirlor nn
Principiile ingrijirii perinatale
- Demedicalizarea sarcina nu este boala; copilul nu este pacient.dar acordarea
asistentei adecvate in sarcina , nastere si postpartum
- Tehnologia oportuna rezolvarea problemelor concrete; eficacitatea si siguranta;
evaluarea cheltuielilor acceptate pt bolnavi si medicii specialist.
- Regionalizarea repartizarea nationala a srv medical pe tot teritoriul - 3 niv., trierea
gravid si nn din grupul de risc
Luind in considerare scaderea indicilor natalitatii, indic mortal si morbid, la nivel national ,
si-a gasit bine locul Programul National Fortificarea asistentei medicale perinatale in RM,
intarit prin hot govern 1997 si ord MS 98` si Programul promcarea serv perinat de
calitate aprob 2003
Scopul ameliorarea indicat de baza a sanat. mamei si copil.
In cadrul acestui program au fost :
- Introdus sistm regional de acord a as.medic
- Instruite cadrele medicale
- Implimentate politici nationale expuse in 3 Ghid (A,B,C)
- Creat sist de evaluare si monitoriz
Regionalizarea :
Niv I asig cu asist medcala de ambul si de stationar fem gravide fara antecedente obstr
agravate si maladii extragenit. Asist nasterilor 38-41, ingrijirea nn >2500
Sarcina de baza : posibilit efect USG, EKG,exam de labor
Niv II femeile gravide cu risc cescut, conduita nasterii 32-37. Nn >2000
Niv III risc obstr crescut, conduita nasterii 22-32spt, nn<2000

2.Organizarea asistentei medicale antepartum regionalizate . Volumul de regionalizare si


consultare la niv I, II, III. Categoriile de gravide.

Asist. Medicala antepartum proces de prestare a serviciilor md-soc orientate spre familie,
a scop scad. Risc de sanatate pt mama si nn, atit in tmp sarcinii, la nastere cat si dupa
nastere.
Organizarea asistentei include : consiierea gravidei; investigatiile initiale (acuze,
anteced,exam medical, laborat, consult specialistilor).; monitorizarea continua a sanat grav
si evolutie (6 vizite).; instruirea , consilierea, support (alim, regim,odhn); preg
psihoemotionala.
Supravegherea : 12spt, 16-18 ; 22-24; 28-30; 35-36; 38-40.
Regionalizarea :
Niv I asig cu asist medcala de ambul si de stationar fem gravide fara antecedente obstr
agravate si maladii extragenit. Asist nasterilor 38-41, ingrijirea nn >2500(ambulator md
fam, moasa, asist medical de profil perinatal, consult obstr , pediatru; spital sect obstr cu
salon mama-copil)
Niv II femeile gravide cu risc cescut, conduita nasterii 32-37. Nn >2000(md obstr-ginec
cabinat special, prematuritate, sterilitate, genetician, md psihol, jurist, spital s.obstr, s.pat
sarc, s. reanim, s. terap intens, ingrijirea nn, prematur).
Niv III risc obstr crescut, conduita nasterii 22-32spt, nn<2000.
Categorii de gravide :
Dupa stabilirea diagn de sarcina : 1.sanatoasa; 2 cu risc deaparitie a compl in tmp sarcinii si
nasterii; 3 cu patlog obstr/ extragenitale.

3.Asistenta si conduita preconceptionla. Evaluarea fact de risc preconceptionali in


survenirea sarcinii, gradul de risc si formularea recomandatiilor pt excluderea acestori fct
pt fiecare nivel.
Perioada de o mare importanta ce se rasfringe atit asupra rezultatului final al sarcinii cat si
sanat viitorului copil.
Este obgator ca fiecare cuplu inainte de a planifica un copil sa faca un consulting
preconceptional.
Fct. De risc :
-Socio-biologici : 1. Vs mamei <20 si >35, fct daunatori profesionali la mama si tata;
fumatul, alcoolismul, fct.stresanti, masa corp mare
-obstetricali : 1. >4 nasteri (risc de pl. praevia, hmoragii), av anamneza ( >2av, risc de n
premat), n. prematura, mortalitate in anamneza, anom cngenitala la copii preced, masa
copil <2500 si mm 4000, sterilitate in anamneza, cicatr uterin dupa o/c, anomal de dezv a
uterulu.
-extragenitali vicii cardiace, maladii renale, DZ, patol Gl tiroide, coagulopat, maladii
oftalm, anemie, insuf specifice cronice(SIDA, Sifilis..)
Consult preconceptional este primul pas pe care trebuie sa-l faca un cuplu care decide ca
a sosit mom sa conceapa un copil., presupune ca medicul sa faca un istoric medical
amanuntit al aprtenerilor, completat de un exam fizic gener, pt a putea stabili ce masuri
sunt necesare pt ca cei doi sa fie preg anteced obstr/ginec sarcini anterioare, ciclu mens,
COC, BITS,; anteced medicale /chirurgicale, stl de viata, mediu de la locul de munca fct
teratogeni.
Primele analize de laborator ; gr sinh+rhfct, teste serologice hep, HIV, sifilis. Secr vaginale,
glicemia, urocultura,TORCH, Spermograma.
Niv I, II,III asig cu asist popul la niv specialist institutiilor medicale primare (CMF,CS,OMF)

4.Probleme actuale demografice. Analiza mortalitatii materne , perinatale si neonat


precoce.
La 01.01.2016 conform estimarilor BNS (birou nat de statist), ppul RM- 3.553.056 (fara terit
transn si mun Tighina), cu 2.103 m putin fata de an preced. Din care femei fertile 900mii
Dupa proclam independ, situat demograf a RM a devenit una grea , cauzata de sit soc-
econ, si cresterea emigr.
Creste nr pop virstnice 16-18%
Indicatorii sanat reproductive : revolutia sexuala, viata sex precoce, multipli
parteneri,sterilitatea (cuplu sterin 16-18%).
An.2015 mortal infant 9.7%
An. 2015/1990 natalitatea 10.9/17.7%
Creste mortalit cu 9%, ce constituie 11.9%
Rata mortalit in mediu rural creste comp cu cel urban : inraut bunastarea matern niv scazut
asist medicala.
Creste ponderea copiilor nasc in famil incompl 11% -23%
Scade nr de casat si creste nr divort
Mortalitatea materna este unul dn principalii indic ai san reproductive., acest indice
reflecta capacitatea de util corecta a serv de maternit , situat s-ec, niv cult, si traiul popul.
Deces matern decesul femei survenit in cursul sarcinii , tmp nasterii sau 42 zile dupa.
IMM(ind mort mater)- nr de mame deced / 100 mii nn vii (in RM 30:100mii)
Cauza RM-hemor 25%; inf sept 22%; eclampsie 18%; tromboemb 11%; compl anest
8%.
Mortalit perinatala refl iv calit de deservire a femei atot in perioada preconc, cit si in tmp
sarcinii, nast si primele zile post-part. perioada perinatala de la 22 spt pan la 7 zi
postpartum. MP este formata din decese antenat, intrant, si pina la 7-a zi post-part(neon
prec). 8-28 neonat tardiva, 29 z-12luni postnat, infantil.
Madifesta o scadere lenta 19-20% --- 9%(2015)
Antenatal 30-40%; neonat precoce (primele 6 zil)-5%; neon tardiv
Mortalit neon precoce decesele in primele 7 zile / 1000nnvii (masa >1000g x 1000/nr nn
vii cu m >1000). Cause 52.7 prematur, 12.6 infect, 12.1 asfix, 11.7- asfixie, 3.2% SDR.
Mortinatalitatea nr total de decese survenite antenatal si intrant , dupa 28 zile spt gest,
raport la 1000nn vii si morti.
Mortinatalitatea / mort neon precoce = mortalit perinatala
5. Anatomie clinica si fiziologia org genit femin externe
Totalitatea organelor genitale externe alcatuiesc vulva, care este compusa din urmatoarele
formatiuni : - labiile mari ; labiile mici ;
-vestibulul ; himenul ;
glandele Bartholin ; clitorisul.
Muntele lui Venus numit si muntele pubian, este o regiune anatomica situata deasupra
simfizei pubiene, form de triunghi, acoperita cu par si avand sub tegument un strat mai
abundent de grasime.

Labiile (labiile mari) sunt 2 cute tegumentare avand o forma ovoida alungita, acoperite cu
par pe fata lor externa, fata lor interna are aspect de mucoasa si prezinta numeroase glande
sebacee care secreta smegma vulvara. Labiile mari se unesc la cele doua extremitati formand
o comisura anterioara si alta posterioara. Comisura anterioara se continua cu muntele lui
Venus ; cea posterioara este mai aparenta decat prima si este cunoscuta sub numele de
furculita.Costit din piele + gl sebacee + sudoripare, str adip subcut, fibre mm netede, strat
fibroadipos,

Labiile mici sunt doua repliuri cutanate cu aspect de mucoasa, care sunt situate in interioarul
labiilor mari, fiind acoperite in mare parte de acestea. Anterior ele se unesc sub clitoris
formand fraul clitoridian, iar pe fata dorsala a clitorisului formeaza preputul clitoridian ;
posterior labiile mici se pierd treptat in labiile mari. Constit din tes conj bogat in fibre elastice,
gl sebacee secr smegma vulvara.

Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, labiile mici si orificiul extern al uretrei (meatul).
Este o regiune de forma triunghiulara in care se deschid uretra si canalele glandelor Skene.

Canalul vulvar spatiu virtual, evident dupa indepartarea labiilor, anter delim de clitoris,
posterior comsura poster a lmici.; 2 reg : anter vestib uretral cu incl orif exter al uretr si
orif canal glSkene: poster vest vaginal ce corespunde orif infer al vaginulu (virgie membr
himenala).

Glandele Bartholin, in numar de doua, sunt situate la baza labiilor mari, de fiecare
parte cate una. Fiecare glanda are un canal excretor care trece prin baza labiilor mici si al carui
orificiu extern se deschide in santul dintre labii si himen, santul nimfo-himenal. Rolul glandei
este de a secreta un lichid filant care lubrifiaza organele genitale externe.

Gl. Uret Skene formatiuni omoloage prostatei la barb, canalele excret se situiaza pe partile
latero-poster al meatului uretral

Gl.vestibulare mici cu secr grasoasa, situate pe supraf labiilor

Organele erectile ale vulvei, Sunt reprezentate de clitoris- este un organ impar,
median, situat in partea anterioara a vulvei, inapoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea
sa este in general de 5-7 centimetri ; 2-3 pentru radacina, 2-3 pentru corp si 1 centimetru pentru
gland.Ca structura, el este format din doi corpi cavernosi, cu volum redus, inveliti intr-o
membrana fibro-elastica.

Bulbii vestibulului - denimure data de Kobelta - sunt organe erectile imperfect


dezvoltate, situate pe partile laterale ale deschiderii vaginului in baza labiilor mici,
reprezentand formatiuni analoage cu corpul spongios al uretrei de la barbat.

6. Anatomie clinica si fiziologia org genit femin interne


Organele genitale interne cuprind : vaginul ; uterul ; tuba ; uterina ; ovarul
Vaginul este un organ cavitar. Lungimea sa este variabila intre 7 si 9 cm. Canalul vaginal
este turtit antero-posterior, incat i se pot distinde un perete anterior in raport cu vezica
urinara si cu urtetra si un perete posterior, in raport cu rectul si fundul de sac peritoneal,
Douglas ; peretii laterali ai vaginului vin in contact cu muschiul ridicator anal, diferite
planuri ale perineului si bulbii vaginului. Limita extremitatii inferioare a vaginului este
formata de membrana himenala care se rupe la primul contact sexual.

Mucoasa vaginala nu contine glande, secretia provenind din glandele colului ; ea se


continua cu mucoasa vulvara la exterior si mucoasa uterina la nivelul orificiului extern al
colului. Secretia vaginala are o reactie acida, continand acid lactic. Epiteliul mucoasei contine
glicogen, care sub influenta bacililor Doderiein (bacili saprofiti ai vaginului), se transforma in
acid lactic. Reactia acida constituie un mijloc de protectie impotriva infectiilor.

Uterul. Este un organ musculos, cavitar, nepereche, asezat in mijlocul bazinului mic, intre
vezica si rect. Uterul are forma de para, extremitatea superioara mai lata din care pleaca
trompele uterine se numeste corpul uterin, iar cealalta inferioara mai stramta se numeste
colul uterin (cervix). Intre corp si col se gaseste o portiune numita istm. Uterul este turtit
dinainte-inapoi si prezinta prin urmare doua fete, una anterioara, numita vezicala, fiindca
este in raport cu vezica urinara si separata de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin si una
posterioara in raport cu rectul de care o separa fundul de sac recto-uterin. Are de asemenea
doua margini laterale - una dreapta, alta stanga - la nivelul carora circula arterele uterine.

Dimensiunile uterului la femeia care nu a nascut (nupilara) sunt de 8 centimetri


lungime, 4 centimetri latime si 2-2,5 centimetri grosime ; la multipare, uterul are 8-9
centimetri lungime, 5-6 centimetri latime si 3 centimetri grosime.

Clasic uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus in jos : Fundul uterului - partea
craniala a uterului, mai inalta, ce prezinta dinainte inapoi insertia celor doua tube uterine,
ligamentele utero-ovariene ligamente rotunde.Corpul uterin

Istmul uterin: este partea care in sarcina desparte corpul de colul uterin. Colul uterin (apit
pavim pluristr)este lung de aproximativ 3 centimetri; el se subimparte in doua subportiuni:
una superioara, supravaginala si alta caudala, proeminand in vagin, reprezentand partea
vaginala a colului. Cavitatea uterina este mai larga in partea superioara, reducandu-se spre col,
unde da nastere canalului cervical(cel ciliare cilindrice+ calciforme=secreta mucus) ce
comunica cu vaginul.

Str peretelui 3 str : intern endometru(epiteliu unistr cilindric cu 2 straturi functional si


bazal) ,mediu miometru(ext fibre long oblice, med = vascular fibre circulare, intern fibre
dispuse spiralat), exterm - perimetru

Trmp uterine in numar de doua, cate una de fiecare parte a uterului, sunt conducte
in forma de trompeta ce se intind intre uter si ovar.

Ele conduc ovulul capatat spre uter, adapostesc intalnirea garnetului feminin (ovulul)
cu cel masculin (spermatizoidul) si permite fecundarea in treimea exterioara a sa (a uneia
dintre ele). Fiecare tuba are lungimea de 10-12 centimetri. Descriptiv prezinta patru parti:
interstitiala (in peretele uterin), istmica (3-4 centimetri), ampulara de 7-8 centimetri si
pavilionara in forma de palnie cu fimbrii de 1,5-2 centimetri.

Tuba prezinta doua orificii : unul uterin, cu deschidere in cavitatea uterina in dreptul
fundului uterin si altul abdominal, in mijlocul pavilionului tubei, cu deschiderea in cavitatea
abdominala.

Ovarele sunt glande perechi, cu dubla functie excretorie (gametogeno, de producere a


celulelor germinate feminine-ovulul). Sunt situate in interiorul abdomenului, in cavitatea
pelvina, de o parte si de alta a uterului in retrouterin. Ele sunt fixate pe organele vecine prin
ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian, lombo-ovarian, mezo-ovarian) si prin formatiuni
vasculonervoase (artera ovariana, venele utero-ovariene, vase limfatice si nervi simpatici peri
vasculari), toate acoperite de peritoneu.

Au forma ovoida, cu lungime de 3-5 centimetri, latime 3 centimetri, grosime 1-2


centimetri, greutate de 6-8 g, culoare alb-galbui, consistenta elastica. In general de marimea
unei migdale.Pe suprafata ovarelor exista mici vezicule cu dimensiuni ce variaza de la o
gamalie de ac la o cireasa. Ele sunt foliculii ovarieni, De Graf.

Fiecare ovar contine la nastere aproximativ 400.000 de foliculi din care, pe parcursul
activitatii ovariene, se vor matura doar 300-400 foliculi primari ce vor ajunge sa fie ovulati,
restul degenereaza. Dezvoltarea foliculului si a ovarului se face sub influenta
foliculostimulinei (FSH) produsa de hipofiza.

7.bazinul osos feminin din punct de vedere obstetr . Pelvimetria.


Bazinul osos este format prin unirea celor doua oase coxale (ilion, ischion si pubis) cu sacrul
si coccisul.Solidarizarea acestora se face prin doua articulatii sacro-iliace, sinfiza pubiana si
ligamente sacro-sciatice (sacro-spinos si sacro-tuberal).
Bazinul osos este format din bazinul mare si bazinul mic.
Bazinul mare este delimitat de fata interna a aripilor osoase ilace, care formeaza fosele iliace.
Sustine organele abdominale si dirijeaza fatul spre bazinul mic. Are o importanta mai redusa
din punct de vedere obstetrical.

Diametrele : D biiliac super intre spinele iliace anterosuper, = 25-26cm


D transv maxim (bicrest) punctele cela mai indepartate ale crestei iliace = 28-29cm
D bitrohanteric punctele cele mai proeminente ale troh mari = 32cm
Conjugata externa de la marg super a SP pana la apofiza spinoasa a L5 = 20cm

Bazinul mic se mai numeste si bazin obstetrical.

Cavitatea bm este divizat n urmatoarele planuri :


Planul strm supr-este delimit de linia termin, alcatuita astfel de liniile arcuate ale celor doua
coxale, prelungite prin crestele periniale, anterior de marg superioara a SP care continua
crestele pectiniale : Diametrele
1.D promontosuprapubian(conj anatomica) se intinde de la Promon la marg superioara a SP
= 11.5cm
2.D promtoretropub(conj obstetr)- de la Prmt la fata poster-super a SP = 11cm
3.D transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale lin arcuate = 13.5cm
4.D transv clinic (D util) =13cm
5.D oblice de la art sacroiliaca dintr`o parte la eminenta iliopub de partea opusa = 12cm
(constituie D de intrare-angajare a ovoidului fetal)
Partea lata : mai jos de str superioara, ocupa suprf limitata anter de supr mediana intern a SP
de art vertebr sacrale II si III, lateral de mijl planseului cavit cotiloide
1.D ateropost de la marg super a vert sacrale III pina la mijl supraf interne a SP=12.5cm
2.D transv intre punctele mediane ale cavit votiloide = 12.5cm
Partea ingusta : spatu dintre planul partii late a cav baz mic si str inferioare
D.anteropost de la apex art sacrococigi pina a marg inferioara a SP = 11.5cm
D transvers linia care uneste spinele sciatice = 10.5cm
Strimtoarea inferioara : este formata anterior de marg inferioaraa SP, poster de virful coccis
si lateral de cele doua tuber ischiatice.
D. anteropost uneste virful coccis cu marg iner a SP = 9.5cm, in timpul naster se mareste,
ajungind 11.5cm(datorita mobilizarii posteriare a cocc)
D transv = biischiat uneste fetele mediale ale celor doua tuber ischiatice = 11cm
D oblice unesc mijl ligam sacrospin cu mijloc ramurii ischiopub de partea opusa = 11cm
La masurarea bazinului se va tine cont de grosimea oaselor, conf marimii artic radiocarp =15cm

8.anatomia planseului pelvi perineal femin


Planseul b moale este format din str de sustinere a viscerelor pelvine si abdominale
1.peritoneul pelvin acopera viscere , si determina excavatia recouterina si
vezicouterina.Tes conj dintre periton si diafrg pelvica contine vase , nervi si condensari conj,
formind ligam de fixare si sustinere a org pelvine.
2.Diafragma pelvina formata din mm ischiococcigieni ridicatori anali si fasciile care ii
acopera

impartit de linia biischiatica in doua triunghiuri perineale: anterior (perineu anterior sau
urogenital)si posterior (perineu posterior sau ano-rectal)

-strabatut de trei hiatusuri: uretra, vagin si rect (acestea constituind tot atatea puncte slabe)

-are urmatoarele straturi (dinspre exterior spre interior):

tegumentele la care se deschid meatul urinar, vulva si anusul


tesut celulo-grasos, cuprinzand glandele perimeatale ale lui Skeene si glandele lui
Bartholin
aponevroza perineala superficiala
planul muscular superficial: muschii bulbocavernosi, ischiocavernosi, transversi
superficiali si sfincterul striat si sfincterul extern anal care impreuna formeaza rafeul
anococcigian
aponevroza perineala mijlocie
planul muscular profund: muschi transversi profunzi, constrictor al uretrei si ridicatorii
anali formand centrul tendinos al perineului.
aponevroza perineala profunda care inchide planseul spre zona viscerala endopelvina

Mm ridicatori anali din 3 portiuni : mm iliococcigian p.posterioara putin dezvlt,


pubococcigian cel maiimportant directionat sagital de la pubis spre coccis. Cateva fibre
ale acestuia se insereaza pe vagin (mm pubovaginal), celelalte, impreuna cu mm
contralateral, incnjoara vaginul si uretra mm sfincter extern. Mm puborectal
Mm ischicocgieni sunt situati posterior de levator ani, inserinduse pe spinele ischiatice si
marg later ale coccis si partea inferioara a sacrului.
1.str structurii urogenitale piele;
- fascia periniala superficiala care se insereaza pe ramurile
ischipubiene si corpul perineal;
- fascia perineala profunda care continua anterior cu fascia mm
oblic extern al abdom si posterior cu teaca rectului.;
- spatiul perinial superficial contine mm transv uperficial al
perineului, ischiovenos, bulbocavernos;
- membrana perinealacondensare de fibre conjunctive dintre
arcul pubic si ram ischiopubiene;
- spatiu perineal prof, ce contine mm externi ai uretrei si mm
transvers profund al perineului
In cadrul perineului se disting urmatoarele fascii :
1.fascia superficiala continuarea fasciei subcutanate comune si acopera str superficial de
mm al diafrg urogenitale
2. fascia pelviana continuare a fasciei iliace in regiunea b mic
3. fascia diafrg urogenitl laminele superioare si inferioare care acopera mm profund
transvers al perineului si sfincter al uretrei.
Vscular din a. pudentala interna cu ramurile sale; rectale inferioare, perineale si dorsala
ale clitorisului
Inerv nn pudentali, rectali inferiori, perineali siano-coccigieni

9.caracteristica fatului la diferiti termeni de sarc.


Prematur : capul mm mare in raport cu corpul si cu nn la termen
Circumferinta cran > 3cm decat CIrcm torac
Oasele cran despartite prin suture largi, fata mica ,triunghiulara,gatul subtire, toracele
ingust, lipsa tes adipos, pielea lucioasa, incretita,lanugo abundant, unghiile scurte
La termen l 50-56cm, masa 2800-3200; unghiile bine dezv, pielea roza, sebum, testicl
coborite in scrot.
D bipar = 9.5; D bitemp = 8; D frontooccip = 12; D mentoocip = 13-13.5
D submentobreg = 10; D suboccipitobreg = 9.5; D suboccipfront = 10
Postermen Sindr Ballantyne-runge - lung, slab, pielea incretit care se desuama, fata
ridata si ochii larg deschisi, lanugo abs, unghiile lungi, abs tes sucut adip.

10. metode de investig in obstetr. Explorari invazive placentare si fetale


1.Diagnosticul graviditatii in I trim :
Smn prezumtive ale sarcinii amenoree, manif functionale si modif neuroveget(digestive-
apetit, greata, voma; urinare polachiurie; neurops irascibilitate, fatigabilitate; ), semen
locale la niv sanilor si org genitale, pigm tegum.
Smn probabile ale gravid apar incepind cu luna II
-marirea uterului(cu spt 5-6; la sfarsitul lun II ca un ou de gasca, luna III- la niv simfizei)
-modif de consist a uterului semn Hegar(ramolire pronuntata a istmului uterin); smn
Piskacek palparea unei deformari unilaterale pronuntate a uterului(datorita horm
placentari- moale si lipsit de rezistenta); smn Sneghiriov la excitarea mecanica, la exam
bimanual, uterul isi schimba consistenta, devenind mai dur.; Smn Gubarev-Gauss in I luna
de sarc , mobilitatea acentuata a col uterin, legat de inmuierea pronuntata a istmului.; Smn
Genter in tmp tactului bmanual se observa o crestere a flexiei anterioare a uterului.
Imaginea ultrasonica a fatului structurile ovulare pot fi evidentiate incep cu spt 2-6 gest.
Intrespt 5-8-a se vizualizeaza sacul ovular + ecouri (de la trofoblast);spt 9-11-a in
interiorul cavit amn apare o mica zona mata, ce corespunde embrionului. Din spt 12-13-
sacul amn se vizualizeaza in continuare bine, dar mult m mare si inconjurat de ecouri
determinate de masa vilozitara. Spt 15-16 incepe sa fie vizibil si trunchiul fatului, spt 20
membrele.
Diagn paraclini reactiile biologice de sarcina determinarea horm de sarcina, a
gonadotrofinei corionice in singe sau urina, atinge valori maxim in spt 8-11; metode
imunologice reactia dintre gonadotrofina corionica si antiser, se determina formarea de
complexe antigen anticorp, cu aparitia de precipitate.
Teste imunometrice masurarea conc de antigen(b HCC), prin ELISA, ni mai m de 25-50
mui/ml (B test, evatest, one step)
11. LA in sarcina fiziologica si patologica
Produs biologic care umple cav amniotoca, constit med amb al fatului.
Originea difera pep arc sarcinii: cavitatea niotica se izoleaza in 19-a zi dupa fecund.LA in I
trim provine din plasma embrionului.
Sisitem resp, GI,Com,supraf fetala a plac, sunt surse suplimentare in producerea LA, odata
cu consilidarea corionului si amnionului la sf trm II, la formarea LA incepe sa contr si membr
fetale. Dupa 29 spt apare o corelatie puternica intre vol LA si vol plasmei materne.
Caile de pasaj a LA : 2 surse primare urina fetala si lichidul pulmonar; 2 rute orimare :
deglutitia de catre fat si abs in sangele fetal, ce perfuzeaza supr fetala a placcentei.calea
potentiala finala a schimb este cea dintre LA si sangele matern(transmemranara).
Reglarea volumului LA :luind in considerare ca calea urn, secretarea lich pulmonar si
deglutitia se regleaza, iar absorb intramembr estr regl de factorii ce controleaza
permeabilitatea i/mem si suprafata ei.
Rolul ; Protejeaza copilul de socurile exterioare
Asigura copilului un mediu cu o temperatura constanta
Mentine cordonul ombilical in pozitie normala (daca acesta este comprimat, cantitatea
de oxigen transferata copilului va scadea si va duce la decesul acestuia)
Ajuta copilul sa-si dezvolte tonusul muscular si oasele, oferindu-i imponderabilitate si
permitandu-i sa se miste in voie
Ajuta la dezvoltarea corespunzatoare a plamanilor

Influenta hipoxiei fetale


s-a demonstrat ca oligoamn este una din cauzele hipox fetale.dar incidenta poli m mare.
Volumul LA(700-800)
1. pe parcurs prim 20spt LA creste trept si este in corel cu G fat.
2. In ultimele 20 spt aceasta corel dispare si se atesta o reducere trept a vol LA
3. Incep cu spt 32 vol descreste lent, iar dupa 36 rapid
4. Volumul variaza in limite f mari, dar valoarea max de 2000ml polihramn,m putin
250 oligo,.
Compozitia LA : 96.4- apa, 1-elem neoraganice (cationii Na, K,Mg,Ca;); elem organice toti
aminoac alanine, glutamine, lizina, prolina,valina.; const biochimce bilirubina in forma
libera, reflecta direct niv bilir., creatinina de la 10 sa la termen 22mg/l; glucoza 0.65 la
debut si 0.10 la termen.
Enzime diaminoxidaza enz. Hepat , prezenta ei la niv secr cervico-vaginale forme
atipce de RP; Colinesterazele defect de tub neural se constata de origine neuronala.
Hormoni Prolactina regleaza vol LA,este secretat de cel deciduale
Lipide lecitinele tensioactive niv lor reflecta compozitia surfactantului pulmonar,
produs de pneumocitele tip II.
Proteinele 1alfa-fetoproteina- marker fetal, datorita fabrizarii sale exclusiv de ficat fetal4
Metode de invest a LA USG Indx LA
Masurarea cantitatii de lichid amniotic se face prin:

-apreciere clinica: determinarea inaltimii fund uter si balotare fetala


-apreciere echografica prin metode :
a) cantitative: -Gohari
b) semi cantitative :
- Chamberlain: masoara diametrul vertical al celei mai mari pungi de lichid amniotic definind 4 grade:

1. oligoamnios sub 1 cm
2. marginal 1-2 cm
3. normal - 2-8 cm
4. hidramnios peste 8 cm

- Phelan imparte uterul in 4 cadrane prin 2 drepte perpendiculare la nivelul ombilicului


masoara cea mai mare punga de lichid amniotic din fiecare cadran
insumeaza valorile
imparte in 5 grade :

1. oligoamnios 0-5 cm
2. marginal 5,1-8 cm
3. normal 8,1-18 cm
4. exces 18,1-25 cm
5. hidramnios peste 25 cm

Amnioscopia : morfofiziologia si biologia fetala. are valoare atat diagnostica prin dozarea acetil
colinesteraza si alfa1 feto proteina, fosfataza alcalina, gama glutamil transpeptidaza si leucin amino
peptidaza, cat si de tratament. Indicatii suspiciune la depas de termen, izoimuniz, susp la moarte
i/uter, suferinta fetala prin deregl de ritm card
Amniocenteza : punctarea transabd a cavitatii amn, dupa aprecierea prealab a localiz placentei.indicati :
izoimun severe,feti morti antepartum,malform,depasirea termn,DZ,afectiuni genet.

12.embriogeneza. formarea si functionarea sistem feo-


placentar.
Include urmatoarele etape : 1-fecund si formarea zigotului; 2- segmentarea si formarea
blastulei; 3 gastrularea cu formarea foitelor embrionare si a complexului axial de org; 4-
histogeneza si organogeneza oganelor si extraembrionare.
Fecundatia- fuzionarea cl sexuale masc cu cea feminzigotul.fec se prodce prin
patrunderea in citoplasma ovo a unui singur spermatozoid,sperm pot ajunge in preajma
ovocitului la 15 min de la ejaculare, fara insa a fi capabili de fecundatie, aceasta propriet
este obtinuta printr1un lant de fenom fizico chimice- chimiotactismul(capacitatea unei cel
mobile de a`si directiona miscarea spre o sursa de subst boil active), capacitatia(obtinerea
de catre spr a abilitatii de a se ancora in zona pelucida pt a patrunde in citopl), reactia
acrozomala(apare atunci cand un spermatozoid capacitat atinge olul, aceasta reactie fiind esentiala pentru
penetrarea olului. O glicoproteina ZP3 din zona pellucida ar putea induce reactia acrozomala. In timpul reactiei
acrozomale, membrana acrozomala externa fuzioneaza cu membrana plasmatica a spermatozoizilor.).
In tmp de S strabate Memb O se produc 2 evenim import : cea dea 2 diviziune meiotica a O
si Rct corticala(form membr de fecundate).
1 diviz meiotica are loc concom cu ovuatia,
Respective in a 2-a div meiot S fecundeaza ovocitul de gr 2.
Segmentarea zig se transf in blastula, prin diviziuni mitotice successive.24h 2; 3 zile -8;
4-5 zile 32 blastomere ce poarta denumirea de morula- cel aflate la periferie vor vonstitui
trofoblastul care incep a aculula in citoplasma lor lichid, cealalta parte embrioblastul,
lichidul acumulat de trofobl se pune intre trofo si embryoblast , transformind embrionul in
vezicula blastocist.
Implantarea la 5-6 zi conceptul e adus in cav uteruluiunde se produce implantarea in
profunzimea emdometrului, fixinduse de emdom , trofoblastul initiaza prin semnalizare
paracrinaapoptoza cel epiteliale, fapt ce condtioneza traversarea barierei epitelale pt a face
posib expansiunea coceptului in tes conjunctiv al endometrului. Mai intii formeaza 2
coloane (1- intern-citotrofoblast; 2- extern sincitotrofibast==ambele participa la formarea
volozitatilor primare, prin care circula singe matern, spre a 3-a spt apar vilozi secundare, iar
cu aparitia mezenchimului vaselor vil tertiare.astfel se istaleaza crculatia
placentara.Implantarea se incheie in ziua 14-15.
Gastrularea multiplicarea celul si deplasarea maselor celulare , materialul blastulei se
organizeaza in embrion tridermic si complexul de organe axiale axul fiind coarda dorsala,
dealungul si deasupra e placa neurala si lateral crestele neurale.

Placenta n sptmna a treia Se caracterizeaz prin apariia vilozitilor teriare. ntre


a 18 i a 21 zi vilozitile primare se transform n viloziti secundare prin
ptrunderea unor travee mezenchimatoase de origine cifotrofoblastic la baza
vilozitilor primare. n interiorul acestor travee se difereniaz insule
hematoformatoare i muguri vasculari, vilozitile secundare devin teriare.
NEURULAIA
Este considerat faa final gastrulaiei. Este momentul n care pornete organogeneza.
Fiecare foi i urmeaz schema proprie de difereniere. Diferenierea celor trei foie se
realizeaz ns n strns corelaie. Dac diveri factori perturb interrelaia dintre ele pot
apare malformaii.
Placa neurala A. Tubul neural : neuronii si neuroglia ; B.crestele ganglionare neuronii si
neuroglia SNP, subst medulara a suprarenalelor, miocitele gl.ocular, melanocitele pielii.
Ectodermul epidermul cu derivatele sale; epiteliul de captusire si glandele Sist esp,
cavit. Bucale, faringelui, regiunii anale, port distale a vaginului.
Mezodermul Mezodermul paraxial tes.osos al vertebrelor si coastelor, tse.muscular, tes.
Conj.; Mezodermul intermediar parenchimul rinichilor si gl.sexuale, ureterele. Caile
genitale ; Mezodermul lateral epitel de captusire a cavit periton, pleurala si pericardica,
mioepicardul; Mezenchimul singele, tes. Conj, tes.cartilag., tes osos, tes muscul neted
Entodermul epiteliu de captusire si glandele- stomacului si intestinelor; parenchimul
ficatului, pancresului; Vez urinara, uretra.
Luna III-a
Organogeneza
La sfritul lunii a III-a placenta este format att anatomic ct i funcional. Vezicula
alantoidian este atrofiat, lichidul amniotic i membranele oului sunt evidente. Ftul
msoar 9 cm i are o greutate pn la 55 gr., capul este format, degetele sunt difereniate,
organele genitale sunt difereniate pentru fiecare sex.
La sfritul lunii a 4-a placenta este complet dezvoltat ftul msoar 16 cm i o greutate de
270 gr. Prile corpului fetal sunt foarte bine difereniate ncepe s schieze micri este
acoperit cu o piele subire pe suprafaa creia se gsesc firioare de lanugo.
La sfritul lunii a cincia, (sptmna 21-22) ftul are o lungime de 25 cm i cntrete 650 gr.
Glandele sebacee ncep s secrete, pielea fiind acoperit cu vermix caseosa. Se percep btile
cordului fetal, micrile membrelor devin active i puternice. Intestinul conine meconiu, rezultat al
secreiilor intestinale, rinichiul i ncepe funcia n vezic gsindu-se urin.

La sfritul luni a VI-a (sptmna 26) ftul are o lungime de 35 c, i o greutate de 1000 de
grame, toate organele sunt n stare s funcioneze, dar nu sunt definitivate.

Circulaia omfalo-mezenteric
Acesta este primul tip care dureaz pn n sptmna a 6-a a vieii intrauterine.

Aceast circulaie se realizeaz prin legtura dintre embrion i vezicula ombilical.

Circulaia alantoidian sau fetoplacentar

Este a doua circulaie i dureaz din sptmna a 6-a pn la natere. Din tubul umflat ia
natere cordul cu cele patru ncperi: dou auricule i dou ventricule. Din arterele
hipogastrice se nasc arterele ombilicale care trec n cordonul ombilical, ajung n placent i
se ramific n micile arteriole din vilozitile coriale. Din reeaua celor dou artere iau natere
dou vene care se unesc i formeaz vena ombilical. Vena ombilical se ncarc cu
substane nutritive i snge oxigenat luat din sngele matern la nivelul placentei strbate
cordonul ombilical, intr n abdomenul ftului, ajunge la ficat unde se mparte n dou ramuri:
canalul venos al lui Arantius care duce sngele oxigenat direct n vena cav inferioar i
vena port care ptrunde cu snge oxigenat n ficat. Din ficat sngele este colctat de venele
suprahepatice care trec tot n vena cav inferioar. Prin vena cav inferioar i cea
superioar sngele ajunge n auriculul drept, trece n cea mai mare parte prin orificiul lui
Botalo n auriculul stng, din auriculul stng trece n ventriculul stng i este pompat n artera
aort i de aici n tot organismul fetal. O parte din snge va trece din hipogastrice n arterele
ombilicale i va fi readus placentei pentru oxigenare. Alt parte din sngele venit n auriculul
drept din venele cave nu trece prin gaura lui Botalo ci trece n ventriculul drept i de aici este
pompat n artera pulmonar ajungnd la plmn iar restul de snge printr-un canal arterial
trece direct n aort (canalul arterial este un mic canal care n viaa intrauterin leag artera
pulmonar stng de crosa aortei). n viaa intrauterin circulaia mic pulmonar fiind foarte
redus sngele nu va fi atras n acest circuit. El este deviat prin orificiul lui Botalo i canalul
arterial spre circulaia mare, deci sngele este oxigenat numai ntre placent i ficat de la
ficat ncolo sngele este amestecat oxigenat i venos.

Concluzii
Spre deosebire de circulaia definitiv de dup natere n circulaia fetoplacentar este
exclus circulaia pulmonar adic mica circulaie deoarece funcia de respiraie a ftului se
realizeaz prin intermediul placentei.

13.modificarile morfo-fiziologice in organizmul matern pe parcursul sarcinii


Infatisarea se modifica in special in al 2-a lea trim. se maresc dimensiunile membrelor si ale partii
inferioare a mandibulei. in urma cresterii abdomenului, coloana vertebrala se verticalizeaza; umerii si
occiputui se deplaseaza posterior; se mareste curbura lombara, care in asociere cu imobilitatea articulatiilor
bazinului, creeaza "mersul balansat al insarcinatei" (cauza lombalgiilor).
Sistemul osteoarticular. Se constata o crestere a fluxului sangvin la nivelul maduvei osoase, iar la
numeroase gravide apare o decalcifiere usoara, explicata de cresterea nivelului hormonului paratiroidian,
antagonist al vitaminei D3, si de cerintele fetale sporite. La niv articulatiilor, in special al centurii pelviene
(simfiza pubiana, sacroiliaca si sacrococcigiana) apare o imbibitie ligamentara accentuata, datorita actiunii
relaxinei - hormon proteic sintetizat de corpul galben si placenta.
Modificarile cutanate. Datorita vascularizarii bogate si activitatii intense a glandelor sebacee si sudoripare,
pielea este destinsa, lucioasa si usor infiltrata. Creste melanogeneza, apare pigmentarea caracteristica, mai
pronuntata in zonele de electie: fata, mameloane, areole mamare, linia alba si organele genitale externe,
fiind mai intensa la femeile brunete. Modificarile cutanate sunt tranzitorii, majoritatea dispar dupa nastere.
Curba ponderala. Cresterea ponderala in sarcina este estimata la aproximativ 12,5 kg, cu variatii importante
individuale.
Temperatura corpului. in primajumatate a sarcinii - subfebrilitate, care se normalizeaza in a 5-a luna, din
cauza lipsei excitarii centrului de termoreglare de catre progesteron, in urma degenerarii corpului galben.
Glandele mamare. In timpul sarcinii glandele mamare se pregatesc pentru lactatie, devin tensionate,
balanseaza usor. Progesteronul stimuleaza dezvoltarea tes glandular al gl mamare. Pregatirea glandelor
mamare pentru alaptare are loc sub influenta h placentari si prolactinei sintetizata de hipofiza anterioara.
Oxitocina contribuie la contractia fibrelor musculare si a celulelor mioepiteliale, care impreuna
conditioneaza lactejectia. Lobulii glandei se maresc in cantitate si volum, se palpeaza in forma de noduli
duri. Mamelonul se mareste in dimensiuni si se pigmenteaza. Se determina nodulii glandelor sebacee -
glandele areolare (Montgomery). Venele subcutanate se dilata.
Modificarile hemodinamice
Cordul. Uterul gravid, Tn ultimul trimestru al sarcinii, prin deplasarea diafragmei, va modifica diametrul
cutiei toracice, realizand diminuarea inaltimii si cresterea circumferintei. Cordul va fi deplasat in sus, la
stanga si inainte, putand ocupa uneori mai mult de jumatate din latimea toracelui.
Sistemul vascular, in peretele tuturor vaselor mamei colagenul se inmoaie, iar tunica medie arteriala se
hipertrofiaza usor.
Volemia. Volumul sangvin (VS) creste substantial incepand de la 7-8 saptamani de sarcina, pentru a atinge
un maxim de 4700-5200 ml la 32 de saptamani. 0 mica scadere a volumului sangvin se observa in
saptamanile 17-19. Asfel, la finele sarcinii VS atinge valori de 4800 ml, iar volumul plasmatic - de 3400 ml.
Debitui cardiac. (DC) creste cu 30-50%.
Modificarile DC se datoresc cresterii debitului bataii si frecventei cardiace. Tahicardia sinuzala a mamei este
maxima la 32 de saptamani, mentinandu-se pana la nastere (15-20 bat/min in plus fata de frecventa
sinusala pana la sarcina).
Tensiunea arteriala (TA) scade in timpul gestatiei incepand cu saptamana a 7-a. Reducerea TA se datoreste
discordantei dintre cresterea insuficienta a DC fata de scaderea rezistentei vasculare periferice (RVP). RVP
scade datorita efectelor vasodilatatoare ale progesteronului si prostaglandinelor, precum si fistulelor
arteriovenoase deschise la nivelul circulatiei utero-placentare.
Sist respirator in timpul sarcinii, ca urmare a cresterii necesitatilor metabolice ale tuturor organelor
materne supuse adaptarii si necesitatilor specifice ale fatului, creste consumul de oxigen pana la 250-330
ml/min (cu 32-58 ml/min fata de valorile anterioare gestatiei). Datorita cresterii concentratiei hormonilor
steroizi sexuali, se mareste profunzimea respiratiei si volumul curent (de la 500 ml pana la 700 ml), marcant
se majoreaza ventilatia alveolara (cu circa 40%), la fel ca si ventilatia medie pe minut (de la 7,5 1 pana la
10,5 1); se reduce rezistenta pulmonara sumara, are loc dilatarea bronhiilor si cresterea permeabilitatii lor.
MODIFICARILE TRACTULUI GASTROINTESTINAL Gustul se modifies in aproximativ 2/3 cazuri: apar
preferinte pentru unele alimente, aversiune pentru altele, in unele cazuri - perversiuni gustative. Secretia
salivara este crescuta, reprezentand un simptom subiectiv - sialoreea de sarcina". Incidenta crescuta a
cariilor este explicata prin scaderea pH-lui salivar sau hiperemiei locale induse de estrogeni. Gingivitele
frecvente pot avea aspect hiperplazic. Stomacul poseda aciditate scazuta in primele doua trimestre.
Pirozisul apare din cauza hipotoniei cardiei si refluxului esofagian al continutului gastric. Motilitatea
stomacului este redusa. Atonia intereseaza intregul tract digestiv. Scade tonusul si peristaltismul
musculaturii netede sub influenta impregnarii progesteronice. Aparitia constipatiei este explicata prin
hipoperistaltismul si hipersimpaticotonia din a II-a jumatate a perioadei de sarcina, fapt ce poate genera
atonie intestinala, ce caracterizeaza ileusul de sarcina", manifestat prin paralizie intestinala. Constipatia
cronica la gravide constituie un factor favorizant de aparitie a hemoroizilor, manifestare accentuata post-
partum datorita stazei circulatorii pelviene.
Caile biliare extrahepatice si colecistui prezinta starea de atonie, evacuarea careia se infaptuieste cu mai
mare dificultate, fiind posibila aparitia fenomenelor de staza, care, impreuna cu modificarea biochimica a
bilei, favorizeaza aparitia calculilor biliari. Pancreasul creste in greutate; are loc hiperplazia tuturor lobilor lui
si majorarea functiilor exocrine si endocrine. Pe parcursul sarcinii survine hipertrofia si hiperplazia celulelor
p-insulare. Insulinemia creste progresiv de la sfarsitui trimestrului I pana la nastere.
Sarcina induce modificari morfologice ale rinichilor si cailor urinare inferioare, precum si alterari
functionale renale. Ca urmare a modificarilor hemodinamicedincursul sarcinii, Se constata o crestere a
dimensiunii rinichilor cu circa 1 cm si o marire a volumului acestora. Exista si o majorare in diametru a
glomerulilor, care au la baza o hipertrofie celulara. Inca in trimestrul I de sarcina se constata o dilatare
apelvisului renal, calicele si ureterele fiind si ele dilatate, predominant pe dreapta. Dilatatia ureterelor
intereseaza portiunile lombare, fiind insotita de hipertrofia musculaturii netede la nivelul ureterului si
hiperplazia tesutului conjunctiv. Refluxul vezico-ureteral este observat datorita schimbarilor de pozitie a
ureterelor intravezicale. Aceste modificari se explica prin cateva mecanisme: - efectui progesteronului
produs in exces asupra fibrelor musculare netede; - compresiunea mecanica exercitata de catre uterul
gravid asupra ureterelor in dreptui stramtorii superioare a micului bazin. Sigmoidul protejeaza intr-o
anumita masura ureterul stang. Compresiunea mai accentuata, la care este supus ureterul drept, face ca de
aceasta parte arborele pielo-caliceal sa fie mai dilatat. Vezica urinara nu sufera modificari morfologice in
trimestrul 1. Din luna a 4-a, insa, este supusa unei compresiuni progresive din partea uterului gravid, iar In
ultimele luni, de catre partea prezentata. In cursul trimestrelor II si III de sarcina, vezica urinara se destinde
progresiv, volumul ei creste pana la 450-600 ml, comparativ cu 400 ml la femeia negravida.
Glanda tiroida Sarcina se asociaza, de obicei, cu hipotiroidie, deoarece glanda tiroida se confrunta cu trei
probleme majore pe parcursul ei: 1. cresterea nivelului seric de globulina ca raspuns la nivelul ridicat de
estrogeni; 2. influenta factorilor de origine placentara (hCG) asupra hipofizei. Avand structura moleculara
similara cu TSH, hCG-ul stimuleaza secretia hormonilor tiroidieni. Astfel, Tn caz de boala trofoblastica, cand
este ridicat hCG, pacienta sufera de hipertiroidism; 3. sarcina este asociata cu deficit iodat relativ din cauza
cresterii filtratiei glomerulare si a clearence-ului renal de ioduri, la fel ca si utilizarea iodului Tn complexul
fetoplacentar.
Glanda paratiroida atesta hipofunctie determinata prin hipocalcemie, si manifestata prin frisoane, spasmul
partii pilorice a stomacului.
Glandele corticosuprarenale Se determina un grad de hipertrofie, Tn special Tn zona fasciculara. Creste
secretia de glucocorticoizi (preponderent din contui suprarenalei mateme) si mineralocorticoizi.
Mineralocorticoizii (aldosteronul si dezoxicorticosteronul), sintetizati la nivelul zonei glomerulare a
corticosuprarenalelor, stimuleaza resorbtia Na+ si eliminarea Cl.
VAGINUL. Tunica mucoasa se hiperemiaza, capata nuanta violacee. Se atesta hipertrofia muschilor peretilor
si imbibitia tunicii seroase cu plicaturarea ei si proeminenta plicelor la baza himenului. Eliminarile vaginale
devin abundente, mucoase (din cauza cresterii secretiilor cervicale si vestibulare), poseda culoare alb-
laptoasa.
UTERUL. Suporta modificari importante morfofunctionale. Creste Tn dimensiuni prin hipertrona
elementelor musculare si vasculare si distensia progresiva a peretilor.
COLUL si ISTMUL UTERIN. Suporta modificari mai putin pronuntate. in primele luni colul este dens Tn raport
de corpul si istmul moale. Ulterior se majoreaza cantitatea de tesut conjunctiv, fibrele elastice se situeaza
Tn partea lui externa, se umple cu sange si devine cianotic
14.cauzele declanarii travaliului. Fiziologia contractiilor uterine.morfologia si biochimia
miometrului catre nastere.
Factorii care intervin in determinismul travaliului, precum si mecanismele de declansare a acestuia sunt,
deocamdata, necunoscut.
Fenomenele care intervin in declansarea travaliului sunt variate si pot reflectate prin mai multe teorii:
Teoria imnnologica - antreneaza respingerea produsului de conceptie de catre organismul matem , ca
urmare a diminuarii proceselor imunologice speciale - toleranta imunologica si facilitatea imunologica.
Teoria biochimica - consta in cresterea nivelului de proteine de tip actomiozina.
Teoria hormonala - una din cele mai importante, avand la baza: - originea materna: oxitocina si
prostaglandinele; - originea placentara: estrogenii si progesteronul; - originea fetala: hormonii suprarenali si
posthipofizari.
Teoria hemodinamica - antreneaza modificarea circulapei uteroplacentare.
Teoria mecanica - implica distensia uterului, in special, a zonelor segmentara si cervicala, micsorarea
cantitativa a lichidului amniotic, cresterea mobilitatii fatului si coborarea partii prezentate, care contribuie la
excitarea mecanica a receptorilor miometrului sensibili la estrogeni.
Teoria metabolica - reflecta acidoza compensatorie a fatului, care conduce la cresterea mobilitafii lui, la
schimbari trofice degenerative in placenta, la perfectionarea sistemului de contractii al miometrului
(miofibrilelor, actomiozinei), la activitatea functionala maxima a proteinelor sarcoplasmei fibrei miometrale
cu cresterea eficacitatii proceselor oxidative (cresterea succinatdehidrogenazei, citocromoxidazei) si a
consumului de oxigen celular.
Teoria neuroreflexa - scaderea excitabilita^ii cortexului cerebral spre sfarsitui gravidita^ii si, paralel,
cresterea reflexa a excitabilitafii maduvei spinale (la nivelul receptorilor uterini), fbrmarea dominantei
nafteni in cortex, denervarea partiala fiziologica a receptorilor uterini.
Teoria bioenergetica - evidentiaza gradul de pregatire al miometrului la sfarsitui graviditati pentru
activitatea contractila, sinteza maxima de actomiozina, glicogen, ATP si alte conexiuni fosforice, electroliti
(Ca, K, Na), microelemente (Co, Zn, Fe).
fortelor de contractie - contracti ale musculaturii netede a corpului uterin, ce se repeta periodic (forte de
deschidere), care la randul lor, sunt si forta principala de expulzie (forte de expulzie). Forfele de contractie
sunt involuntare, se repeta periodic la un anumit interval de timp, sunt dureroase, insa intensitatea
senzatiilor de durere si perceperea lor la diferite parturiente are limite largi. Pe parcursul nasterii cu evolutie
fiziologica contractiile miometrice se realizeaza sub forma de unde ce se raspandesc de la cornurile uterului
(centre de automatism) spre segmentui inferior si colul uterin. Conform parerii mai multor cercetatori, sursa
initials de excitatie (generator de ritm") poate fi numit un grup de celule localizate, de obicei, in regiunea
cornului uterin drept - ,,celulele pacemaker", de unde activitatea electrica in timpul contractiei se
raspandeste in toate directiile. Nasterea fiziologica se caracterizeaza prin excitatia ,,celulelor pacema- ker"
de la fundul uterului, de unde unda de excitatie se deplaseaza spre corpul uterin, apoi spre segmentui
inferior, micsorandu-se. in consecinta, fundul uterului si corpul in nastere sunt in contractie, iar segmentui
inferior - relaxat. Daca, insa, focarul de excitatie incepe in alt sector al uterului (segmentui in- ferior), efectui
contractiilor musculare se micsoreaza evident, iar daca unda de excitatie are o directie de jos in sus,
contractiile uterine nu sunt eficiente si nasterea nu se poate realiza. Contractiile uterine se dezvolta intr-o
ordine anumita: incepand spontan, unda de contractie treptat se intensifies (stadium incremente), atingand
intensitatea cea mai inalta (stadium acme), se mentine la acest nivel un timp anumit (de obicei, cateva
secunde), dupa care muscula- tura se relaxeaza, fiind insotita de scaderea intensitatii (stadium decremente),
apoi se prelungeste in pauza (intervalul dintre contractii).
Lasf sarc are loc sinteza max de actomiozina, glicogen, Ca,Na,Zn, aceste elem se aduna in miom sub infl
estrogen, ceea ce asigura activ contract a traval.
Dezv compl a elem musculare, fibr elastice, conjuct, deasemnea activ funct maxima a protein seroplasminei
cel muscul --- la crest eficacit energetice a proc de oxidare
Sub infl estr are loc hiperpl si hipertrof cel muscul, se modif sensib miometr fata de subst biol active
Crest corticotropinei si cortizolului stim sintezei prostogland si crest excitabil miom. Oxitocina creste
sinteza de prostogl in tes deciduasi miom.
15. anestezia in nastere. Metode alternative in nastere
Colegiul American al Obstr si ginec (2008) a reafirmat , impreuna cu societatea Americana
a anest faptul ca cererea unei femei de a`I fi diminuate durerile in travaliu reprezita o
indicatie medicala suficienta pt ca toate mijloacele sa ii fie puse la dispoz.identificarea
oricaror fact de risc ar trebui sa impuna consult med anest pt a permite elaborarea unui
plan comun.
Scopurile optimizarii anesteziei obstetricale :
1.disponibilittea unui med anest de a admn un anesthetic efficient oricand acesta se
impune sip t a mentine functiile vitale intr`o urgenta obstetrical.
2.disponibilitatea personalului de anestezie de a permite inceperea unei op/cez in decurs
de 30 min de la luarea deciziei.
3.personalul de anestezie disponbil imediat in cazul nasterilor prin op/cez in tmp travaliului
activ al unei femei care incearca nasterea vaginala dupa o/cez.
4.desemnarea unui anestezis calificat care sa fie responsabil pt toate anestezicele admn

Fct materni care necesita consut anestezic promt :


Obezitatea morbida
Edem sever al fetei , diformitati ale col vertebr, incluzind traumat sau interventii chir anter.
Dentitie anornala, mandibular mica sau difficult in deschiderea gurii.
Statura extrem de mica, gat scurt sau spondiloza cervicala
Gusa
Probl medic severe ale mamei precum b.card, pulm,neurol
Tulb de coagulare
Preeclamps severa
Istoric de compl in urma unei anest.

Principiilea analgeziei
Durerile travaliului cauzate de contr uterine si dilatarea cervxului sunt transmise prin nervii
simpatico viscerali aferenti care intra la niv maduvei spina T10-L1.Mai tirziu in timpul
nasterii, destinderea perineului tranmite stimuli durerosi prin nervul rusinos si nervii
sacrati S2-S4.
Analgezia si sedare in tmp travaliului
Protoxidul de azot 50%, penetreaza membr placentara si trece la fat rapid. Peste 2-10 min
de inhalare concetr in sangele CO atinge 80% de la niv matern, duce la nasterea unui fat cu
scor Apgar scazut.
Promedolul(trimeperidine) cel mai popular analgezic. Adm parenterala efectui analgetic apare
peste 10 min si dureaza 2-4 ore. scade usor tonusul uterin si frecventa contractiilor, dar creste amplitudinea
lor, favorizand astfel efectuarea dilatatiei cervicale. Trece usor bariera placentara. De fapt, promedolul adm
calitativ nu produce efc secundare, insa in unele cazuri poate provoca o depresiune respiratorie la n-n,
cauzata de efectele sale asupra centrului respirator si a proceselor de glicoliza.
Diazepamul - Dupa adm perorala nivelul max in plasma apare peste 1-1,5 ore. Are un efect sedativ, reduce
incidenta greturilor si vomei, micsoreaza dozele de analgezice, are loc o usoara actiune relaxanta, o
putemica actiune anticonvulsivanta. Datorita posibilitatii de a grabi deschiderea colului uterin si de a scadea
starea de tensiune psihica, s-a observat ca administrarea de diazepam in timpul travaliului scade durata
acestuia in medie cu 33%, fara a da efecte secundare la mama si la fat.
Ketamina Dupa adm iv a ketaminei efectui peste 30 s. cu durata de 5-10 min. Are un efect analgezic
pronuntat, nu relaxeaza muschii, nu suprima reflexele respiratorii, mareste tonusul uterin. La adm
majoreaza TA si frecventa contracpilor cardiace cu 20-30%. Stimuleaza functia suprarenalelor. Este
binevenit la pacientele cu hemoragii. Ketamina trece bariera placentara si in doze mai mari de 1,2 mg/kg
poate duce la depresiunea nou-nascutului.
Relaxantele musculare(succinilcolina (suxamethonium, myorelaxin, lysthenon, ditilin) si decametonium.)
sunt substante care blocheaza transmisia influxului nervos la nivelul placii neuro-musculare, determinand
relaxarea musculaturii striate. Avantajele utilizarii relaxantelor sunt urmatoarele: - permit intubapa
traheala; - creeaza condipi de liniste operatorie; - dau posibilitatea administrarii de anestezii generale mai
superficiale, scazand toxicitatea; - stopeaza starile convulsive paroxistice.
M-colinolitice Atropina nu patrunde practic in sistemul nervos central si inlatura spasmul muscular neted,
folosindu-se la premedicatie pentru inlaturarea efectelor anestezice nedorite. Trece bariera placentara fara
efecte negative asupra fatului si nou-nascutului
Blocurile de nervi periferici n.rusinos, paracervicali si neuroaxiali(spinali, peridurale si
combinat).
Cele mai des folosite anest pt anest loco-regionala : bupivacaina 0.25%,0.5% 0.75%,durata
60-120minperidurala p travaliu, cezariana, spianla pt cezariana
Lidocaina infilt locala, bloc pudental, perid pt travaliu sau spinala.
Ropivacaina peridurala pt travaliu, cezariana.
Bl. N rusinosi durerea in tmp nasterilor pe cale vaginala se datoreaza stimulilor transmisi
de la niv tract genit inferior, trans prin ramurile periferice a perineului, anusului, vulvei,
clitorisului.N rusinos trece sub fata post a lig sacrospinos, la niv unirii cu spina ischiatica.
Un stilet este introdus pt a ghida si pozitiana acul chiar sub cresta ileaca. In mucoasa se
adm 1ml-1% lidocaina, apoi la atingerea ligam 3ml, si dupa penetrarea lui in tes din spate
tot 3 ml., la 3-4 min apare blocajul.
Bloc paracervical acest bloc ofera o algezie in prima parte a trav. Se inj 5-10ml Lidocaina
sau chloroprocaina 1% in cervix, lateral dreapta ora 3 si stinga ora 9.durata scurta
.Bradicardia fetala este o complicatie ce apare la 15% --vasospasm imediat indus de
medicam.
Blocurile regionale neuraxiale
Tehnicele peridurale , spin sau combinate cele m folosite metode de comb a durerii in tmp
trav /nasterii.
Analgezia peridurala via cateter este folosita pt comb durerii in timp travaliului, desi poate
fi folosita si ca anestezie in tmp nasterii pe cale vag sa cez.
Anlgezia spin-epid o singura inject intratecala si plasarea cateterului in spt epidural, cu
adm anesteticului. Tehnica combinata prezinta avant combaterii imediate a durerii datorita
inject spinale cuplate cu posibila analgezie continue prin cateter peridural.
Bl spinal(subarahnoidian) tmp scurt al efectuarii procedurii, debut apid al efectelor.
Pe cale vagin pozitia sezinda favorizeaza distributia caudala a sol, laterala- ipsilaterala;
Lidocaina + glucoza(sol. Hiperbara mai desa decat lich cefalorah), produce aalg
excelenta,debut rapid su durata relativ scurta. Bupivacainaa+ Dextroza 8.25% anest pt
vaginul infer si perineu, pt m m e 1h.
Cezar- se doreste o blocada a sensibilitatii senzoriale care sa se extinda pana la T4.
Bupivacaina 10-12 mg sau 50-70 mg Lidocaina + sol hiperbara., adaugarea de fentanyl crste
instalarea anest si cade frisoanele.
Complicatii :
hTA consecinta vasodilatatiei in urma blocului simpatic + compresia uterului a
venelor.(decubit lateral+ hidratare i/v+ efedrina/fenilefrina)
Bloc spinal inalt (hTA +apnee) consecinta unei doze excesive (decubit lateral, ventilatie
eficienta,hidratare i/v si efedrina )
Cefalee post punctie durala scurgerile de LCR, cauza punctii multiple, ace dim
mari.(cafeina vasoconstr cerebral), in cefalee severa (10-20 ml de sange autolog iject la
locul punctiei)
Convulsii se crede ca sunt cauzate de hipotensina LCR
Disfunctiile vez rinare
Contraindicatiile :
hTA, hipovolemia materna, Coagulopatie materna, Trombocitopenie, bacteriemia materna
netratata, infectie la locul plasarii acului, Presiune i/cran crescuta.
Analgezia peridurala - Aestezic in spt peridural
Anestezia peridurala favorizeaza travaliul la o nastere prematura, ea scurteaza perioada de dilatare a colului
uterin si prelungeste perioada de expulzie, dand posibilitate capusorului sa se adapteze cailor de nastere. in
acelasi timp relaxarea muschiului perineului diminueaza presiunea asupra capusorului.
se bazeaza pe blocarea de catre anestezic, introdus in spatiul peridural, a nervilor subdurali in segmentele
D10- L1,. Pentru puncpe se foloseste intervalul L3 L4 ori L2- L3 pe linia mediana a coloanei vertebrale.
se foloseste pe larg lidocaina, fiindca bupivacaina are un efect cardiotoxic vadit, iar novocaina -neurotoxic.
Lidocaina trece usor peste bariera placentara. Un adaos de adrenalina in anestezicul local scade esential
concentrapa acestuia in sangele fatului. 0 doza test de 3 ml de lidocaina in 1,5% de solupe adrenalizata
1:200 000 trebuie sa fie intotdeauna injectata, in primul rand, pentru a elimina o injectare accidentals
subarahnoidiana sau intravascu
Analgezia peridurala in prima perioada a na@terii Dupa doza-test si plasarea cateterului in spapul peridural
se efectueaza infuzia de lidocaina de 0,5% cu viteza initials de 10 ml /ora. in continuare viteza poate fi
schimbata in functie de reacpa la durere a parturie
Analgezia peridurala in perioada a II-a a nasterii La efectuarea anesteziei peridurale continue concentrapa
solupei trebuie marita pana la 1,5-2%. Prioritatea anesteziei peridurale continue este blocul motor slab si
posibilitatea de a dirija screamatui parturientei. De regula, durata perioadei a II-a nu se schimba esenpal. In
momentui nasterii fatului perineui are nevoie de o protejare anestezica maxima, care se pastreaza la
gravide timp de 15-20 min dupa incetarea inf. Daca in prima perioada a nasterii nu a fost efectuata
anestezia peridurala continua, ea poate fi administrata fractional. Dupa administrarea dozei-test, peste 5
min se introduc 10@15 ml de solutie cu o viteza de 5 ml in 30 sec. Presiunea arteriala trebuie sa fie
monitorizata la fiecare 2 minute pe parcursul primelor 15 min, apoi la fiecare 5 min.
in caz de intervenpe de urgenta, anestezia generals constituie o tehnica de elecpune..
Pentru inducpe mai des se foloseste thiopentalul. Dupa administrarea de thiopental (4-6 mg/kg) pierderea
de constiin^a apare peste 30-60 sec., fara faza de excitare, fara hiperreflexii. Este prioritar la gravidele cu
gestoze, in hipoxia fatului, sindromul convulsiv. Contraindicapi: astmul bronsic, insuficien^a cardiaca si
hepatica. Un alt preparat este ketamina, care are si un efect analgezic. Se administreaza 1-1,2 mg/kg. Se
recomanda la hipotonice, la gravidele cu stomacul plin si cu boli ale organului respirator. Contraindicapi:
hipertensiunea la gravide, hipertensiunea intracraniana, convulsii, suspecpe la ruptura de uter. Sombrevinul
este un anestezic ultrascurt, al carui efect apare peste 20-40 sec dupa injectare. Doza recomandata este 6-8
mg/kg. Factorii negativi: hiperventilapa, alergii. Contraindicapi: alergie, gestoze, hemoragii. in ultimul timp,
cu toate atentionarile firmei producatoare, au aparut pu- blicapi asupra folosirii propofolului in obstetrics-
,utilizat pentru inducpa( 1,3-1,5 mg/kg) si menpnerea anesteziei in timpul operapilor cezariene, constituie o
variants sigura .Efectui analgezic poate fi atins prin administrarea a 30 mg de fortral ori 50-100 mg de
tramal, care nu au un efect negativ asupra fatului. Intubarea se efectueaza rapid, dupa administrarea de
succinilcolina 1,5 mg/kg. Relaxarea se menpne cu doze repetate de succinilcolina 25-50 mg, pancuronium 3-
4 mg, arduan 3-1 mg, tracrium 15-29 mg. Se evita hiperventilapa. Dupa clamparea cordonului se
aprofundeaza anestezia dupa o metoda, pe care anestezistui o poseda mai bine, pnand cont de starea
pacientei. Tot timpul se menpne perfuzia, in funcpe de necesitap. in cazurile unei forme de gestoza grava, a
unei hemoragii masive, a unei patologii extragenitale grave respiratia mecanica se va efectua timp de 1-2
ore pana la restabilirea indicilor hemodinamici, reflexelor si constiintei. Pentru a evita complicapile in
perioada postoperatorie, se va trece la reabilitarea pacientei. Pentru aceasta se va efectua: - aportui
volemic cu imbunataprea reologiei sangelui; - lupta cu pareza intestinului; - combaterea durerii; - prevenirea
complicapilor septice. in cele din urma putem spune ca numai o conlucrare stransa in cadrul brigazii ce
participa la operape poate duce la rezulta
16.diagnosticul sarcinii in termene precoce
I trimestru :
Amenoree, manifestari functionale si modificari neurovegetaive(digestive modif apetitului, G,
V; urinare polachiurie-efect natriuretic al progest; neuropsih emotivitate, irascibilitate,
fatigabilitate), semne locale - modificari la niv sanilor(hiperestezie, furnicatura mameloanelor, senz
de tensiune, din spt 6 cresc in dimensiuni, intesificarea pigmentarii, reteua venoasa mai abundenta),
org genitale(lividitatea epiteliului vestibului genital, glera cervicala compacta, colul uterin se
inmoaie,), pigmentarea tegum.
Semne probabile (apar incep cu luna a 2-a) 1. Marirea uterului incep cu spt 5-6 ; 2.modificari de
consistenta(semnul Hegar diferentele dintre consistenta segm uterului, ramolire pronunt a istmului;
Sm Piskacek palparea unei deformitati unilaterale pronuntate a uterului; Smn Sneghiriov la
excitarea mecanica in tmp exam biman uterul isi schimba consistenta, devine mai dur.; Smn
Gubarev- in 1 luna se depisteaza mobilitatea accentuata a col uterin; Sm Genter in tmp actului
bimanual sse observa o crsete a flexiei nterioare a uterului; smn Ahlfeld luna 3 spasme neregulate
ale segmn uterului. 3. Imaginea ultrasonica- struct ovulare pot fi evid incep cu spt 2-6a; in spt 5-8 se
vizualiz sacul ovular; in spt 9-11 in inter cav amniotice, apare o zona mata e coresp embrionului. ;
spt 12-13sacul amniotic + ecouri ce determ masa vilozitara, extrem cefalica vizibila.
Teste cantitative : imunologice :evidentierea HcG se face printr`o reactie Ag- Ac, tmp reactiei
variaza 2 min 2 ore iar sensibilitatea 250-3500 mUHcG/ ml, cle mai multe teste se pozitivizeaza la
4-7 zi dupa abs menstr la data asteptata.
Dozarea radioimunologica a HCG poate depista ft precoce prezenta sarc, se
odzeaza bete-HCG specifica, evitind reactiile incrucisate cu LH, FSH, TSH, reactive datorate
subunitatii alfa commune.
Teste imunol pot da reactii fals positive rct incrucisate cu LH in perioada ovulatorie,,
tireotoxicoza, proteinuria,
Trim II (17-28spt)
1. Amenoree cu durata m m de 16spt
2. Cresterea progresiva a abd
3. Percpeereaprimelor miscari fetale (
4. Inspectia (masca gravidica=cloasma; sanii- ret venoasa Haller, tubeculii Montogomery, prez
verget; abdm marit in volum,pigm accentuata a liniei mediane; dupa 21-sa ausc BCF)
5. Valve- pigm perineului perivulvar; color violacee a mucoasei vulvo-vag; col uterin usor
marit in vol- la tact vag moale.
6. Smen de certit- palparea polilor fetali, miscarile fet, BCF
7. USG- virsta Gest; local placnetei,morfologia fetala, scorul biofizic fetal- active cardiac, misc
respire, misc active ale trunchiului si memn, LA.
Trim III (28-40sa)
1. Amenoree, cresterea bd in volum, percep miscarilor fetale, polakiuria,
2. Aceasi k m sus =
3. USG masa prob, placenta si gradul de maturizare, LA, Doppler.

17.evolutia si conduit nasterii fiziologice. Perioadele travaliului


semne prodromale sau prodroamele de nastere, care denota ca organismul este pregatit pentru nastere.
Cele mai relevante dintre ele sunt: 1. Cresterea excitabilitatii miometrului, ce se manifesta prin contractii
uterine la palparea abdomenului, la eforturi fizice, miscari. Aceste contractii uterine slabe, neregulate, de
scurta durata nu conduc la cresterea presiunii intrauterine si la modificari structurale ale colului uterin .La
majoritatea femeilor inainte de nastere se observa coborarea inaltimii fundului uterin provocata de o
deplasare mai joasa a capului fetal, prezentat catre stramtoarea superioara a micului bazin (la primipare),
iar la multipare - de o inclinare a uterului in pozitia anterioara. 2. Datorita acestor miscari, diafragma nu mai
este apasata si gravida respira mai usor. 3. Unele femei inainte de nastere percep slabirea miscarilor fatului
si eliminarea din vagin a unor secretii cu o consistenta seromucoasa lipicioasa, ca rezultat al impingerii din
canalul cervical a ,,dopului gelatinos". 4. Nu cu mult inainte de nastere sunt bine reprezentate semnele
,,maturitatii" colului uterin. Colul se ,,deplaseaza" in pozitia mediana dupa axul bazinului (din pozitia
extracentrala), se inmoaie pe parcursul intregii lungimi, se scurteaza, canalul cervical este intredeschis (la
multipare canalul cervical este deschis pana la 2 cm).
In practica obstetricala sunt delimitate 3 perioade ale nasterii: Prima perioada -perioada de dilatare -
incepe cu depistarea contractiilor uterine regulate si se termina cu deschiderea completa a colului uterin.
Aceasta perioada este cea mai lunga dintre toate perioadele nasterii si are o durata de 8-10 ore la primipare
si de 6-8 ore la multipar.
A doua perioada -perioada de expulzie -incepe din momentui deschiderii complete a colului uterin si se
termina prin nasterea fatului. Comparativ cu prima perioada, aceasta perioada este scurta, cu o durata de 1-
2 ore la primipare si de la cateva minute (5-10) pana la 1 ora la multipare. Din punctui de vedere al utilizarii
energetice, perioada de expulzie depaseste cu mult utilizarile energetice pe parcursul intregii perioade de
dilatare. Expulzia fatului se desfasoara in doua faze: in prima au loc coborarea si rotatia fatului, iar in cea de-
a doua - expulzia propriu-zisa. Scremetele constituie al doilea component al fortelor de expulzie. Asocierea
scremetelor cu contracpile expulzive inseamna inceputui procesului de expulzie a fatului.Sub actiunea
acestor forfe are loc conformarea fatului, coloana vertebrala se indreapta, mainutele incrucisate si
picioarele se alipesc strans catre trunchi, umerii se ridica si toata partea superioara a fatului capata o forma
cilindrica ce favorizeaza expulzia lui.I Obstetrica clasica recomanda interventia activa doar in expulzie,
urmarind prin dirijarea expulziei pastrarea integritatii partilor moi ale canalului pelvi-genital. Terminarea
rapida a nasterii era recomandata doar la aparipa semnelor de suferinta fetala acuta sau de depasire a unei
durate medii a expulziei ce variaza intre 1-2 ore. in obstetrica moderna conduita in expulzie este practic
diferita. Durata acesteia nu trebuie sa depaseasca 1,5 ore la primipare si 45 min la multipare. In asistenta la
nastere se verifies, in primul rand, gradul de angajare al craniului la dilatatia completa, precum si orientarea
acesteia @ gradul de rotare (varietaple anterioare roteaza mai rapid decat cele posterioare). Se deoseb:
a) capul fixat la strdmtoarea superioard a micului bazin. 0 porpune mica a capului se gaseste la
intrarea in micul bazin.
b) capul angajat cu segmenful mic in strdmtoarea superioard a micului bazin
c) capul angajat cu segmentui mare in strdmtoarea superioard a micului bazin
d) capul este angajat in planul larg al cavitdtii micului bazin.
e) capul este angajat in planul ingust al excavatiei micului bazin. in procesul examenului obstetrical
extern capul nu se palpeaza deasupra pubisulu.
f) capul angajat la ie^irea din micul bazin (capuforulpe planseui pelviperineal): la examenul obstetrical
extern capusorul nu se determina deasupra simfizei. Prin tactui vaginal se constata ca excavatia
sacrala este complet ocupata de cap.
Perioada a treia - perioada de delivrenta a placentei- incepe imediat dupa nasterea fatului si se termina
prin expulzia placentei si a anexelor ei din cavitatea uterului. Durata perioadei de delivren^a este de la 10
pana la 30 de minute, neexistand deosebiri intre primipare si multipare.

18.deterinarea pregatirii organismului pt nastere.notiunea de col uterin matur. Gradele


maturizarii dupa Bishop.
Urmatoarele metode :
1. determinare aamturitatii col uterin
2. proba cu oxitocia
3. testul mamar
4. testul non-stres
5. colpocitologia hormon
determinarea maturit CU este cel m sigur si m usor test. Se deosebesc trei grade- matur, insuf
matur si imatur.Se iau in consid consist, lungimea, permeabilitatea, localizare in rap cu axul.
Exista o schema schema m simpla (Bisop), fiecare semn se puncteaza de la 0-2. Daca suma se
incadreaza in 0-2 imatur; 3-4 isuficient matur; 5-8 matur.Pt colul matur este caracteristica elimin
dopului gelat Kristeller.
Testul non-stres : nu doar aprecierea starii fatului, ci si aprecierea gradului de preg a rgan.tmp de
40-60 min cu autrul cardiotocografului se inregistreaza activitateaspontana a uterului si CTG
fatului, Daca org este gata pt nastere pe CTG se inreg react fatului la contr.
Testul colpocitologia horm :
Categ 1( vs tardiva a nasterii)- frotiu cel scafoide si intermediare 3:1(nasterea peste ~ 10z)
Categ 2 (putin inainte de nastere) cel str intermediar 1 :1 + cel superficiale ; ~ 4-8z
Categ 3 (ajunul nasterii) - prepond cel intermediare 3 :1 ~ 1-5z
Categ 4 (peroada sig a nasterii) cel superficiale 40-80%, ~2 z

19.perioadele nasterii.Completarea partogramei


In practica obstetricala sunt delimitate 3 perioade ale nasterii:
Prima perioada -perioada de dilatare - incepe cu depistarea contractiilor uterine regulate si se termina cu
deschiderea completa a colului uterin. Aceasta perioada este cea mai lunga dintre toate perioadele nasterii
si are o durata de 8-10 ore la primipare si de 6-8 ore la multipare. Timpul I - constituie flexiunea capului
fatului sau axei transversale . Spre sf sarcinii si in per I a nasterii capul fatului se afla la i/b/m intr`o pozit de
flex a capului., asa incit sutura sagit se situeaza in D.transv . cind cap coboara are loc flex lui, barbia adusa
incontact cu toracele. Dupa flexie, capul isi micsoreaza considerabil diametrele cu care va trece prin bazin cu
circumferinta ce va corespunde diametrului oblic mic (9,5 cm, circumferin^a capului 32 cm), in locul
diametrului occipito frontal (12 cm, circumferinta capului - 34 cm) cu care capul a fost aplicat la intrarea in
bazin la inceputui nasterii. Timpul II constituie coborarea si rotatia interna a capului cu occipitui inainte.
Coborarea consta din pasajul partii prezentate din marele bazin in micul bazin, prin excavatia pelvina. 0
importanta deosebita in desfasurarea coborarii au cele trei diametre ale bazinului osos: conjugata
anatomica (11 cm); conjugata vera (10,5 cm); conjugata diagonals (12,5 cm).In timpul rotapei interne capul
cu cea mai mica circumferinta a sa (32 cm) trece prin cele mai mari diametre ale bazinului: sutura sagitala,
aflata pe diametrul transversal (eel mai mare diametru al bazinului) ori putin oblic al intrarii in micul bazin,
in timpul coborarii capului trece pe diametrul oblic al excavatiei (la prima pozipe - pe diametrul oblic drept,
la pozipa a doua - pe diametrul oblic stang), iar la iesirea din excavatia micului bazin pe diametrul
anteroposterior.
Timpul III reprezinta deflexiunea si degajarea capusorului. Deflexiunea capului se executa atunci cand
regiunea fosei suboccipitale se sprijina de marginea inferioara a simfizei pubiene, unde se formeaza punctui
de sprijin. In timpul executarii acestui moment al biomecanismului in fanta genitals succesiv apare regiunea
parietala, fruntea, fata si barbia. Degajarea sau expulzia consta in iesirea prezentapei din canalul pelvin sau
din planul stramtorii inferioare.
Timpul IV- constituie rotatia interna a umerilor si cea extema a capului. La intrarea in bazinul mic umerii cu
diametrul lor transversal se angajeaza pe diametrul transversal (mai des) sau putin pe diametrul oblic (mai
rar). Rotatia interna a umerilor se transmite capului, care se intoarce cu fata spre coapsa dreapta a mamei in
cazul pozipei I si cu fata spre coapsa stanga in cazul pozipei II a fatului, cand umerii se angajeaza pe
diametrul anteroposterior al iesirii din micul bazin.
Dupa nasterea centurii scapulare, nasterea celorlalte parp ale fatului se infaptuieste, de obicei, fara piedici,
fiindca corpul lui este mai pupn voluminos in comparape cu capul si Centura scapulara.
A doua perioada -perioada de expulzie -incepe din momentui deschiderii complete a colului uterin si se
termina prin nasterea fatului. Comparativ cu prima perioada, aceasta perioada este scurta, cu o durata de 1-
2 ore la primipare si de la cateva minute (5-10) pana la 1 ora la multipare. Din punctui de vedere al utilizarii
energetice, perioada de expulzie depaseste cu mult utilizarile energetice pe parcursul intregii perioade de
dilatare. Perioada a treia - perioada de delivrenta a placentei- incepe imediat dupa nasterea fatului si se
termina prin expulzia placentei si a anexelor ei din cavitatea uterului. Durata perioadei de delivren^a este de
la 10 pana la 30 de minute, neexistand deosebiri intre primipare si multipare.

In scopul urmaririi obiective a evolutiei nasterii, se foloseste inregistrarea partogramei, care reprezinta
diagrama dilatarii colului uterin in raport cu durata travaliului si a avansarii partii prezentate fetale prin
canalul de nastere.
Informapa despre pacienta (se completeaza in partea de sus a partogramei).
2. Informatia despre fat, care cuprine urmatorii parametri: BCF, starea membranelor si a LA, starea oaselor
craniene. BCF se inregistreaza la fiecare 30 min, limitele unei activitati cardiace normale plasandu-se intre
120 si 160 batai in 1 min. Frecventa mai mare de 160 (tahicardie) sau sub 120 (bradicardie) indica o stare
patologica a fatului si necesita masuri curative urgente. Starea membranelor fetale fi a lichidului amniotic:
membranele sunt intacte - 1 (intact); membranele sunt rupte, iar lichidul amniotic este clar, curat - C (clar);
lichidul amniotic conpne amestec de meconiu - M (meconiu); sange - S (sangvinolent); membranele sunt
rupte, iar lichidul amniotic lipseste - A (absent). Starea oaselor craniene se inregistreaza in 4 variante: oasele
sunt separate si suturile pot fi usor palpate - ,,0"; oasele la palpare se ating - ,,+"; oasele se suprapun
moderat -++; se suprapun pronuntat-,,+++".
3. Informatia despre evolutia nasterii (partea centrals a partogramei) reflecta gradul de dilatare al colului
uterin, angajarea si coborarea partiii prezentate in raport cu timpul. Dilatarea colului uterin - in partea
stanga a diagramei, pe verticals sunt indicate cifrele de la ,,0" pana la ,,10", care corespund gradului de
dilatare al colului uterin in centimetri (fiecare diviziune corespunde dilatarii de 1 cm). Pe orizontala se indica
timpul in ore (fiecare diviziune - 1 ora). Gradul de dilatare a colului se estimeaza cu semnul ,,x" si se
determina la examenul vaginal, efectuat la internare si, ulterior, la fiecare 4 ore (la multipare - mai
frecvent).
Angajarea fi progresarea pdrtii prezentate - se determina prin palparea transabdominala a craniului asupra
simfizei pubiene si se exprima in latimi de deget, luandu-se ca unitate de masura 1/5 (o lapme de deget):
5/5 - craniul este mobil si se palpeaza prin 5 degete deasupra simfizei; 4/5 - craniul este aplicat la intrarea in
bazinul mic; 3/5 - craniul este fixat; 2/5 - craniul este angajat; 1/5 - capul este coborat in cavitatea bazinului
mic; 0/0 - craniul este coborat pe planseui pelviperineal. In partograma descinderea craniului fetal se
noteaza prin semnul ,,0". 4. Informatia despre contracpile uterine (frecventa si durata contractiilor).
Partograma se indeplineste numai atunci cand medicul este convins ca s-a inceput nasterea (contracpi
uterine regulate, frecvente si eficace). Aprecierea contracpilor uterine se efectueaza sub 2 aspecte:
frecventa contracpilor (in mod normal se observa 2 contractii in 10 min) si durata contractiilor.
Pe partograma sub linia timpului se afla o arie din 5 patratele, ce se intinde pe toata lungimea diagramei.
Fiecare patratel reprezinta o contracpe si, deci, daca in 10 min sunt percepute 2 cont urate 2 patratele.
Determinarea frecventei si duratei contracpilor uterine se efectueaza o data pe ora in faza latenta si o data
la 30 min in faza activa.
in funcpe de durata contracpilor, patratelele sunt hasurate in 3 moduri: - durata contractiilor < 20 s; - durata
contractiilor = 20-40 s; - durata contractiilor > 40 s. 5.
Regimul ocitocinic si alte medicamente administrate. Sub coloana destinata contracpilor uterine exista o
arie de inregistrare a titrarii oxitocinei.
6. Informapa despre starea parturientei (presiunea arteriala, pulsul, tem- peratura, diureza,
determinarea proteinei si a corpilor cetonici in urina). Se fixeaza presiunea arteriala (1 data la 4 ore,
dupa indicapi - mai des), pulsul (1 data la 30 min), temperatura corpului (1 data la 4 ore), diureza (1
data la 4 ore), deter- minarea proteinei si a corpilor cetonici in urina (dupa indicapi).
Principiile de completare a partogramei: 1. inainte de a incepe completarea partogramei trebuie sa fim
siguri ca s-a inceput nasterea (se vor diferenpa contractiile uterine regulate de cele din perioada
preliminara). 2. La completarea partogramei trebuie sa se tina cont de faptui ca perioada de dilatare a
colului in nastere este constituita din doua faze: latenta si activa. Faza latenta incepe cu primele contractii
uterine regulate, caracteristice pentru debutui nasterii (cu frecventa de minimum 2 contracpi in 10 min si
^durata de circa 20 s), si se termina cu stergerea si deschiderea colului uterin la 3 cm. Viteza de dilatare a
colului in aceasta faza este minima (0,35-0,37 cm/ora), iar durata fazei latente nu trebuie sa depaseasca 8
ore. Faza activa incepe din momentui deschiderii colului uterin la 3 cm si se termina cu dilatarea lui
completa (10 cm), in aceasta faza frecventa contracpi- lor este intre 2 si 5 pe parcursul a 10 min cu o durata
de la 40 s si mai mult, iar viteza de dilatare constituie in medie 1 cm/ora.
3. Durata perioadei de dilatare a colului in nastere trebuie sa nu depaseas- ca in total 15 ore. 4. Pentru
completarea corecta a partogramei in scopul evaluarii gradului de dilatare a colului uterin, se recomanda
efectuarea examenului vaginal din 4 in 4 ore (la multipare examenul vaginal poate fi efectuat mai des).
5. Pe partograma, in sectorul ,,faza activa", este trasata o linie oblica, ce cuprinde indicii deschiderii
cervicale intre 3 si 10 cm. Aceasta este Jinia de alarma". La o evolutie normals a nasterii, curba cu
informapa despre deschiderea colului uterin se va situa de-a lungul ,,liniei de alarma" sau putin spre stanga.
Daca linia cu inregistrarile deschiderii colului se deplaseaza la dreapta de Jinia de alarma", ceea ce inseamna
ca nasterea a capatat o evolutie patologica (nastere patologica), parturienta necesita o examinare urgenta
minutioasa cu scopul depistarii cauzei ei si luarii masurilor necesare in corespundere cu situatia obstetricala
creata.
6. La un interval de timp de 4 ore pe partograma este trasata o alta linie, paralela cu ,,linia de alarma",,linia
de actiune". Daca curba pe care se inregistreaza gradul de deschidere a colului uterin a atins Jinia de
actiune", este necesara o final izare urgenta a nasterii.
7. Intervalul de timp intre ,,linia de alarma" si Jinia de actiune" ale partogramei in sectorul de inregistrare a
fazei active a nasterii, daca aceasta include curba de inregistrare a dilatarii colului, semnalizeaza faptui ca
parturienta necesita o observare intensiva si luarea masurilor active de conduita ulterioara a nasterii.
8. Daca parturienta este spitalizata in faza latenta a nasterii, timpul internarii se noteaza prin ,,o" si toata
informatia despre deschiderea colului pana la 2 cm este descrisa in sectorul fazei latente. Daca nasterea
trece in faza activa mai devreme de 8 ore, informapa este transferata direct pe ,,linia de alarma" printr-o
linie intrerupta, folosindu-se literele ,,TR" (transfer). Segmentui necompletat de sub linia ,,TR" nu este parte
components a procesului de nastere si nu se include in durata nasterii. La internarea parturientei in faza
activa informapa despre dilatarea colului se inregistreaza direct pe ,,linia de alarma". Experienta multor
institupi medicate si informapile privind utilizarea partogramei confirms faptui ca ea este un mijioc simplu
de dirijare a nasterii, usor de folosit, necostisitor, neinvaziv .
20.evolutia si conduita perioadei de dilatare
In prima perioada a nasterii - perioada de dilatare - in urma contractibilitatii musculaturii uterine se
neutralizeaza ,,functia de inchidere" a muschilor colului uterin, se produce o scurtare treptata a colului, apoi
stergerea lui pana la gradul ce permite expulzia fatului din cavitatea uterina. Procesele de stergere a colului
si deschiderea lui se infaptuiesc sub influenza for^elor de contractie - contracpi ale musculaturii netede a
corpului uterin, ce se repeta periodic (forte de deschidere), care la randul lor, sunt si forta principala de
expulzie (forte de expulzie). Forfele de contracpe sunt involuntare, se repeta periodic la un anumit interval
de timp, sunt dureroase.
Pe parcursul nasterii cu evolutie fiziologica contractiile miometrice se realizeaza sub forma de unde ce se
raspandesc de la cornurile uterului (centre de automatism) spre segmentui inferior si colul uterin. Conform
parerii mai multor cercetatori, sursa initials de excitatie (..generator de ritm") poate fi numit un grup de
celule localizate, de obicei, in regiunea cornului uterin drept - ,,celulele pacemaker", de unde activitatea
electrica in timpul contractiei se raspandeste in toate directii.
contractiile uterine se dezvolta intr-o ordine anumita: incepand spontan, unda de contractie treptat se
intensifies (stadium incremente), atingand intensitatea cea mai inalta (stadium acme), se mentine la acest
nivel un timp anumit (de obicei, cateva secunde), dupa care muscula- tura se relaxeaza, fiind insotita de
scaderea intensitatii (stadium decremente), apoi se prelungeste in pauza (intervalul dintre contractii).
In timpul contractiilor, muschii uterului apasa asupra continutului cavitatii uterine, totodata constatandu-se
ridicarea tensiunii intrauterine, lichidul amniotic se indreapta in directia segmentului inferior uterin, catre
orificiul intern al canalului cervical. Sub actiunea tensiunii lichidul amniotic polul dejos de peretele uterului
si se aplica in orificiul intern. Pe parcursul contractiilor, punga amniotica coboara tot mai adanc in canalul
cervical si-1 deschide din interor.
Modificarile structurale ale colului uterin (scurtarea, stergerea, deschiderea), ce au loc in prima perioada de
nastere, se produc pe seama contractiilor uterine de nastere care conduc la distractie(distensiamusculaturii
circulare a colului uterin) si la introducerea pungii amniotice in forma de pana hidraulica in canalul cervical,
insa factorul principal care contribuie la deschiderea colului uterin in timpul nasterii este activitatea
contractila a miometrului. Ca rezultat al regruparii de retractiune a fasciculelor musculare, uterul ca si cum
ar luneca de pe produsul de conceptie. Ligamentele retin uterul contractat de la o deplasare prea
pronuntata. Cand contracpile uterine sunt destui de pronuntate se determina hotarul dintre musculatura
contractata (segmentui superior) si portiunea inferioara a uterului cu pereti subtiri si destinsi, care contin cu
mult mai pufine fascicule musculare, in component caruia intra istmul si o portiune nu prea mare corpului
uterin (segmentui inferior al uterului). Acest hotar poarta denumirea de inel de contractie^(hotar) si
reprezinta o brazda situata transversal, care se poate palpa prin peretele abdominal anterior deasupra
pubisul.
Pe parcursul intregii perioade de dilatare a colului uterin personalul medical, ce asista nasterea,
monitorizeaza starea parturientei si a fatului, apreciind caracterul activitatii contractile (frecventa si puterea
contractiei). in caz de necesitate a aprecierii objective, se inregistreaza contractiile uterine (histerografia) si
activitatea cordului fetal (electrocardiograma, fonocardiograma, cardiotocograma). inregistrarea
concomitenta a activitatii cordului fetal (frecvenfa, ritmul, electrocardiograma) si contractibilitatea uterului
(histerografia) se efectueaza cu ajutorul aparatelor speciale - monitoare. Pe parcursul supravegherii
parturientei de mai multe ori se repeta examenul obstetrical extern si numai dupa indicatii strict
determinate - examenul obstetrical intern (tactui vaginal). Folosind cele patru procedee manuale ale
examenului obstetrical extern, medicul determina situatia, pozitia si varietatea pozitiei fatului in cavitatea
uterina. 0 atentie deosebita se acorda gradului de coborare a partii prezentate prin canalul de nastere in
evolutie, mai exact - relatiilor ei fata de stramtoarea superioara a micului bazin (mobila, aplicata, fixata,
angajata, planul larg al bazinului mic etc.), dimensiunilor craniului, duritatii capului etc., concomitent se
masoara inaltimea fundului uterin, marginile uterului, consistenta peretilor lui in timpul contractiei si in
pauza, starea segmentului inferior (destins, dureros, subtiat) apreciat prin palparea santului de contractie
(pozitia sa si inaltimea deasupra pubisului) si a ligamentelor rotunde. Un element important in procesul de
supraveghere a parturientei este informatia despre starea fatului intrauterin, care se apreciaza prin
auscultarea batailor cordului fetal cu ajutorul stetoscopului obstetrical.
a de dilatare a colului cu punga amniotica intacta bataile cordului fetal trebuie auscultate la fiecare 25-30
min in prima jumatate a perioadei de dilatare pana la deschiderea colului de 4-5 cm si la fiecare 15-20 min
injumatatea a doua a acestei perioade, din momentui deschiderii colului de 5-6 cm. Dupa scurgerea
lichidului amniotic bataile cordului fetal se ausculta mai des (la fiecare 5-10 min). De fiecare data cand se
ausculta bataile cordului este necesar de a numara, de a aprecia claritatea sunetului si ritmul, aceasta avand
o importanta deosebita, intrucat informatia despre activitatea cordului fetal in practica este un criteriu de
baza.
Scurgerea lichidului amniotic in prima perioada a nasterii este un moment de mare responsabilitate, ce
necesita o atentie deosebita din partea personalului medical care dirijeaza nasterea. Ruperea pungii
amniotice spre sfarsitui primei perioade de nastere, cand orificiul este deschis complet (ori aproape
complet), este considerata proces biologic, in fisa de observare se indica cantitatea si caracteristicile
lichidului (transparent, tulbure, de culoare galbena sau verzuie, cu amestec de meconiu ori sange). In
conditii normale lichidul se scurge dupa ce s-a format inelul compact, de aceea, de obicei, se scurge lichidul
anterior intr-un volum de 50-200 ml, de culoare deschisa sau usor tulbure cu un amestec de vernix caseosa,
perisor pufos si epiderm fetal. Cantitatea lichidului amniotic scurs in practica se apreciaza dupa gradul de
umezire a scutecului asternut. Amestecul de meconiu in lichidul amniotic, in prezentatia cefalica, denota o
hipoxie fetala incipienta, striurile sangvine semnifica traumatizarea orificiului colului, decolarea prematura a
placentei si alte procese patolog.

21. evolutia si conduita perioadei de expulzie


Succesul travaliului in mare parte va depinde de lipsa disproportiei intre dimensiunile fatului si cele ale
bazinului matern. in majoritatea cazurilor nasterea se realizeaza in prezentapa craniana a fatului, deci capul
fetal primul trece prin canalul de nastere.
Dimensiunile cap la nn
D frontooccip = 12
D mento-occip = 13-13.5
D suboccipitobregm = 9.5
D suboccipfront = 10
D submentobregm = 9.5 -10
D bipariet = 9.5
D bitemp 8
D biacrom = 12
D bitroh = 9
Expulzia fatului se desfasoara in doua faze: in prima au loc coborarea si rotatia fatului, iar in cea de-a doua -
expulzia propriu-zisa.
asocierea scremetelor cu contracpile expulzive inseamna inceputui procesului de expulzie a fatului, la
parturienta apare dorin^a inevitabila de a se screme. in timpul scremetelor parturienta isi repne respirapa,
diafragma coboara, muschii abdomenului se contracts, forta si presiunea intraabdominala sporesc si se
transmit uterului si fatului. Sub actiunea acestor forfe are loc conformarea fatului, coloana vertebrala se
indreapta, mainutele incrucisate si picioarele se alipesc strans catre trunchi, umerii se ridica si toata partea
superioara a fatului capata o forma cilindrica ce favorizeaza expulzia lui.
Obstetrica clasica recomanda interventia activa doar in expulzie, urmarind prin dirijarea expulziei pastrarea
integritatii partilor moi ale canalului pelvi-genital. Terminarea rapida a nasterii era recomandata doar la
aparipa semnelor de suferinta fetala acuta sau de depasire a unei durate medii a expulziei ce variaza intre 1-
2 ore. in obstetrica moderna conduita in expulzie este practic diferita. Durata acesteia nu trebuie sa
depaseasca 1,5 ore la primipare si 45 min la multipare. In asistenta la nastere se verifies, in primul rand,
gradul de angajare al craniului la dilatatia completa, precum si orientarea acesteia @ gradul de rotare
(varietaple anterioare roteaza mai rapid decat cele posterioare).
Timpul I - constituie flexiunea capului fatului sau axei transversale . Spre sf sarcinii si in per I a nasterii capul
fatului se afla la i/b/m intr`o pozit de flex a capului., asa incit sutura sagit se situeaza in D.transv . cind cap
coboara are loc flex lui, barbia adusa incontact cu toracele. Dupa flexie, capul isi micsoreaza considerabil
diametrele cu care va trece prin bazin cu circumferinta ce va corespunde diametrului oblic mic (9,5 cm,
circumferin^a capului 32 cm), in locul diametrului occipito frontal (12 cm, circumferinta capului - 34 cm) cu
care capul a fost aplicat la intrarea in bazin la inceputui nasterii. Timpul II constituie coborarea si rotatia
interna a capului cu occipitui inainte. Coborarea consta din pasajul partii prezentate din marele bazin in
micul bazin, prin excavatia pelvina. 0 importanta deosebita in desfasurarea coborarii au cele trei diametre
ale bazinului osos: conjugata anatomica (11 cm); conjugata vera (10,5 cm); conjugata diagonals (12,5
cm).In timpul rotapei interne capul cu cea mai mica circumferinta a sa (32 cm) trece prin cele mai mari
diametre ale bazinului: sutura sagitala, aflata pe diametrul transversal (eel mai mare diametru al bazinului)
ori putin oblic al intrarii in micul bazin, in timpul coborarii capului trece pe diametrul oblic al excavatiei (la
prima pozipe - pe diametrul oblic drept, la pozipa a doua - pe diametrul oblic stang), iar la iesirea din
excavatia micului bazin pe diametrul anteroposterior.
Timpul III reprezinta deflexiunea si degajarea capusorului. Deflexiunea capului se executa atunci cand
regiunea fosei suboccipitale se sprijina de marginea inferioara a simfizei pubiene, unde se formeaza punctui
de sprijin. In timpul executarii acestui moment al biomecanismului in fanta genitals succesiv apare regiunea
parietala, fruntea, fata si barbia. Degajarea sau expulzia consta in iesirea prezentapei din canalul pelvin sau
din planul stramtorii inferioare.
Timpul IV- constituie rotatia interna a umerilor si cea extema a capului. La intrarea in bazinul mic umerii cu
diametrul lor transversal se angajeaza pe diametrul transversal (mai des) sau putin pe diametrul oblic (mai
rar). Rotatia interna a umerilor se transmite capului, care se intoarce cu fata spre coapsa dreapta a mamei in
cazul pozipei I si cu fata spre coapsa stanga in cazul pozipei II a fatului, cand umerii se angajeaza pe
diametrul anteroposterior al iesirii din micul bazin.
Dupa nasterea centurii scapulare, nasterea celorlalte parp ale fatului se infaptuieste, de obicei, fara piedici,
fiindca corpul lui este mai pupn voluminos in comparape cu capul si Centura scapulara.

22. evolutia si conduita perioadei III a travaliului


Delivrenta sau perioada a III-a a nasterii reprezinta un ansamblu de fenomene fiziologice si clinice, care
conduc la dezlipirea si expulzia placentei si a membranelor in afara cailor genitale
Dezlipirea placentei este pregatita inca din ultima perioada a sarcinii, cand caduca bazala sau serotina se
divizeazaintr-un strat in contact direct cu uterul, care se hialinizeaza. Procesul de hialinizare diminueaza
conexiunile dintre placenta si uter. Decolarea se produce in functie de retractia si contractia uterina.
Imediat dupa expulzia fatului sub influenta retractiei uterului,raportul dintre grosimea si laptimea placentei
se schimba, grosimea se mareste si suprafata se micsoreaza. Dupa nasterea fatului, peste cateva minute,
incep contractiile de delivrenta, in timpul carora se contracts tot tesutui muscular al uterului. Dereglarea
legaturii dintre placenta si peretele uterin provoaca ruperea vaselor uteroplacentare, iar sangele se
acumuleaza intre placenta si peretele uterin, contribuind la dezlipirea completa a placentei de suprafata
placentara. Dezlipirea incepe sa se produca, de obicei, in centrul placentei, cand aceasta este inserata sus,
pe corpul uterin. La dezlipirea placentei de la centru, intre suprafata dezlipita si peretele uterului se
formeaza un hematom retroplacentar, a carui crestere contribuie la dezlipirea completa si la coborarea
placentei. Dupa dezlipirea completa sub actiunea contractilor si a scremetelor placenta se naste,
eliminandu-se din caile de nastere cu suprafata fetala in afara. Placenta nascuta duce dupa sine
membranele amniotice inversate (membrana amniotica se angajeaza dinafara, cea deciduala - in interior) si
se instaleaza pe suprafata materna a placentei. Modul de dezlipire centrals a placentei (modul Baudeloque-
Schultze) se intalneste in 85% din cazuri, intereseaza clasic placentele cu insertie normals, inalta sau
fundica. in acest caz, sangele se acumuleaza in uterul ce se mareste si nu apare la exterior decat dupa
expulzia placentei. Modul de dezlipire pelungul peretelui, decolarea membranelor fiind asimetrica.
Dezlipirea incepe la marginea inferioara a placentei, incat ea se prezinta la vulva cu fata matema. Acest mod
de delvrenta corespunde placentelor jos mserate, impunand o su- a placentei praveghere atenta. Deoarece
a dezlipirea incepe la marginea , ea va crea acces sangelui sa se scurga liber intre uter si membrana. in
evolutia normala a nasterilor, dezlipirea placentei de la peretii uterului se produce numai in perioada a Ill-a
a nasterii. Perioada de delivrenta este dirijata expectativ, observandu-se permanent cu o deosebita atenpe
parturienta (starea generals, acuze, Ps, TA, volumul sangelui pierdut). Pericolul cel mai mare in perioada de
delivrenta il reprezinta hemoragiile, care pot aparea in toate fazele acestei perioade. Masurile de grabire a
procesului de expulzie (tragerea de cordonul ombilical, masajul uterului etc.) deregleaza procesul fiziologic
de dezlipire a placentei, schimba ritmul contractiilor uterine, ceea ce poate cauza hemoragii grave,
dezinsertii de cordon, inversiune uterina. Masuri Ie active de inlaturare a placentei vor fi apl icate atunci
cand cantitatea de sange pierdut depaseste 400 ml, daca se inrautateste starea parturientei sau cand
placenta se retine in uter timp indelungat.
Pentru dirijarea perioadei de delivrenfa este necesar a cunoaste unnatoarele semne principale, care indica
dezlipirea placentei de la uter: 1. Modificarea formei si inalpmii fundului uterin (semnul Schroder). Imediat
dupa expulzia fatului, uterul are o forma sferica, fundul uterin se gaseste la nivelul ombilicului, iar dupa
dezlipirea placentei uterul devine mai ingust, adesea se inclina in dreapta, fundul lui se ridica mai sus de
ombilic pana la arcul costal. 2. Alungirea portiunii externe a cordonului ombilical (semnul Alfred). Dupa
dezlipirea completa de perepi uterului, placenta si membranele coboara in segmentui uterin inferior si, ca
urmare, portiunea extema a cordonului ombilical se alungeste. 3. Alungirea cordonului ombilical la
scremetele parturientei (semnul Klein). La scremetele parturientei, portiunea extema a cordonului
ombilical se alungeste. Daca dupa scremete portiunea externa a cordonului ombilical nu se retrage in fanta
genitals, placenta s-a dezlipit, iar daca se retrage - placenta nu s-a dezlipit. 4. Aparitia unei tumefieri
deasupra simfizei. Daca placenta s-a delivrat de peretele uterului, atunci ea coboara in segmentui inferior,
care are pereti mai subtiri, si peretele anterior al acestui segment impreuna cu peretele anterior al
abdomenului se ridica, formand o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5. Semnul Kustner consta in
infundarea, deprimarea cu varful degetelor a regiunii pubiene cu deplasarea corpului uterin in sus. in caz ca
placenta nu este decolata, cordonul ombilical se retrage in vagin si invers, daca ramane la aceeasi distanta, a
avut loc decolarea placentei. Daca perioada de delivren^a decurge fiziologic, placenta se elimina din
organele genitale de sine statator in limita de 10-15 min dupa nasterea fatului.
in caz ca expulzia placentei nu se produce timp de peste 30 min si lipsesc semnele de delivrenta, se recurge
la decolarea si eliminarea manuals a placentei. OMS recomanda conduita activa a perioadei a Ill-a (tracpa de
control de cordonul ombilical, combinata cu presiune asupra corpului uterin cu mana situata suprapubian).
Aceasta metoda ar conduce la micsorarea frecventei hemoragiilor masive post-partum si la scurtarea
perioadei de delivrenta. In opinia noastra, aceasta metoda trebuie folosita cu multa precaupe, deoarece ar
putea conduce la ruperea cordonului ombilical si la inversiunea uterului. Conduita activa ar fi motivata in
nasterile cu rise inalt de hemoragii post-partum si la femeile cu anemie grava. Dupa nasterea placentei
trebuie verificata integritatea ei prin exami-narea macroscopica a parpi mateme, membranelor si
cordonului ombilical . In caz de defectiune de tesut placentar.sevaefectuacontrolul manual al cavitatii
uterine sub anestezie intravenoasa. Un alt component al conduitei perioadei dedelivrenta este controlul
integritapi cailor moi de nastere in valve si, in caz de prezenta a leziunilor traumatice, se va recurge la
restabilirea structurilor anatomice.

23.erioada de lauzie fiziologica. Caracteristica, condita


debuteaza imediat dupa perioada a III-a de nastere si dureaza timp de 6-8 saptamani. Lauzia mai poate fi
definita prin termenii perioada post-partum sau puerperala (cuvant care provine de la latinescul puer, ceea
ce semnifica noundscut). Dupa parerea lui F. Stamatian (2003), perioada de lauzie poate fi divizata in 3
etape consecutive: 1. Lauzia imediata, care cuprinde primele 24 ore dupa nastere; 2. Lauzia propriu-zisa,
care cuprinde 2-12 zile post-partum, fiind caracterizata prin involupa uterina, cicatrizarea patului placentar
si modificarea caracterului lohiilor; 3. Lauzia tardiva, cuprinsa intre 13 zile si 6-8 saptamani post-partum,
care atesta refacerea treptata a endometrului, cu reaparipa ciclului menstrual la femeile care nu alapteaza
UTERUL. in perioada post-partum are loc regresia dimensiunii, masei, consistentei, structurii, pozipei si
funcpei uterine. nvolutia are loc prin resorbtia edemului interstitial si metaplazia conjunctiva a unora din
fibrele musculare, micsorarea dimensiunilor celulelor miometrale
a. Faza de regresie - in primele 4-5 zile de lauzie, in care se completeaza eliminarea celulelor din
stratui superficial al endometrului; b. Faza de cicatrizare pana in ziua a 25-a, care se caracterizeaza
prin reepitelizarea cavitapi uterine; c. Faza de pro liferare zilele 26-45 dupa nastere, in care se
reface endometrul sub influenta estrogenica; Faza de reluare a ciclului menstrual - intre zilele 42-48
dupa nastere, in condipile lipsei alaptarii. La femeile care alapteaza, endometrul ramane in faza de
proliferare precoce, ciclurile menstruale fiind blocate de nivelele crescute de prolactin.
masa scade cu 1,0-1,5 cm/zi, astfel incat dupa ziua a 12-a uterul redevine organ pelvin
Involutia colului este un proces mai indelungat, care incepe din regiunea istmica. Peste cateva ore colul
uterin se micsoreaza pana la 2-4 cm. Timp de 24 ore colul uterin se scurteaza, se ingroasa si devine ferm.
Datorita contracpei fibrelor musculare circulare, in a 3-a zi post-partum colul uterin este deschis la 1,5-2,0
cm.
Trompele uterine isi recapata pozitia orizontala obisnuita in bazinul mic in a 10-a zi post-partum.
VAGINUL. Vaginul revine treptat la dimensiunile sale inipale. Imediat dupa nastere, intrarea in vagin este
edemata si eritemata, aceasta situatie fiind mai pronuntata in cazul lacerapilor sau epiziotomiei.
La a 6-7-a zi post-partum are loc regenerarea organelor genitale externe si plagilor dupa epiziotomie. In
zona himenului se formeaza carunculae hymenales. VULVA. Dupa datele lui F. Stamatian (2003), in primele
zile post-partum dispare edemul, reapare tonicitatea si se reface fanta genitala, insa persists un anumit grad
de beanta vulvara. PERJNEUL se reface prin cicatrizarea leziunilor din nastere (rupturi spontane sau
epiziotomii). Majoritatea femeilor nu au durere perineala, insa poate persista o senzape de disconfort.
SISTEMUL CARDIOVASCULAR. Majoritatea modificarilor in SCV din sarcina dispar la sfarsitui saptamanii a 2-
a post-partum. in primele zile, nivelul tensiunii arteriale (TA), debitui cardiac (DC), consumul de oxigen si
cantitatea fluidelor corporale revin la valorile antepartum
SISTEMUL GASTR01NTEST1NAL. Mobilitatea si tonusul gastrointestinal se reintorc la valori normale timp de
2 saptamani post-partum. Frecvent, in lauzia precoce, se manifests constipatia, rezultata din relaxarea
intestinelor, cauzata de ileusul dinamic din sarcina si destinderea musculaturii abdominale. Aceste procese
sunt exacerbate de restricpa lichidelor si alimentelor din travaliu si de medicapa utilizata. Evacuarea
intestinala se restabileste in primele 2-3 zile post-partum.
SISTEMUL ENDOCR1N. Cele mai importante modificari endocrine care se produc in perioada post-partum
sunt caracterizate prin disparipa hormonului lactogen placentar in primele 2-4 ore post-partum, scaderea
nivelului de estrogeni si progesteron de origine feto-placentara in a 8-10-a zi dupa nastere, micsorarea
concentratiei gonadotropinei corionice umane hGC in a 6-12-a zi si scaderea brusca a prolactinei dupa 12-14
zile post-partum, daca femeia nu alapteaza. Aceste modificari in ansamblu, contribuie la sporirea secretiei
gonadotropinelor hipofizare.
Supravegherea clinica a lauzei se face in scopul diagnosticarii unor posibile modificari si complicatii care ar
putea pune in pericol starea sanatatii acesteia. In primele ore post-partum lauza ramane in sala de nastere,
fiind necesara aprecierea valorilor TA si a pulsului la fiecare 15 min, urmarirea in dinamica a uterului care
trebuie sa fie contractat si a cantitapi de sange pierdut. Durata spitalizarii este de 3-5 zile dupa nasterea per
vias naturalis necomplicata si 5@7 zile dupa o nastere prin operape cezariana. Ulterior, lauza este urmaritS
de catre medicul de familie, iar la 6 saptamani dupa nastere revine la medicul obstetrician-ginecolog pentru
o consultatie de rutina in dinamica. In timpul spitalizarii vorfi urmarite: starea generals, curbatermica,valori
Ie TA si pulsul lauzei, procesele fiziologice, starea glandelor mamare si procesul de lactape, involupa uterina,
aspectui si cantitatea lohiilor, starea organelor genitale externe, vindecarea plagilor, evoluarea curbei
ponderale si posibilele complicatii.
Curba termica a lauzei poate prezenta doua momente de ascensiune fiziologica (valori termice pana la
38@C, cu durata de pana la 24 ore, care se rezolva fara tratament): in prima zi dupa operatia cezariana si in
ziua a 3-a post-partum, datorita declansarii secrepei lactatiei.
Scara lohiometrica care atesta modificarile aspectului lohiilor poate fi prezentata in felul urmator: @ 1@3-a
zi @ lohia rubra (lohii sangvinolente). Poseda culoare rosieinchisa, se elimina in cantitate moderata. Conpn
ramasite de membrane deciduale, eritrocite, leucocite, uneori ramasite de meconiu, vernix caseosa, lanugo.
Nu contine cheaguri de sange. @ a 4-5-a zi - lohii serosangvinolente. in primele 3-4 zile dupa nastere,
cavitatea uterina ramane sterila, datorita activitapi proceselor de fagocitoza, proteoliza si neutralizarii
bacteriilor si toxinelor acestora. @ a 6-10-a zi - lohia serosa, fusca (lohii seroase). Sunt de culoare roza si
conpn ramasite de membrane deciduale necrotizate, eritrocite, leucocite, mucus al colului uterin si multiple
microorganisme. @ a 10-21 -a zi - lohii flavo (galbui). @ a 22-42-a zi - lohia alba (lohii alb laptoase). Se
elimina in cantitate redusa. Conpn preponderent leucocite, celule deciduale si epiteliale, mucus al colului
uterin, lipide, cristale de colesterol.
Colostrul reprezinta un fluid de culoare galbena, secretat in cantitate sporita in primele 2-3 zile dupa
nastere, care conpne multe proteine (cca 15% lactoalbumine si lactoglobuline) si saruri anorganice, dar mai
pupni carbohidrati si cazeina. Colostrul conpne Ig M, G, D si A (anticorp gastrointestinal important care
lipseste la nou-nascut), titrul carora este maxim in primele 4 zile post-partum. in componenta colostrului
sunt incluse limfocitele T si B, lizozima, interferonul, care contribuie la protecpa nou-nascutului de infectii si
formarea imunitatii locale a acestuia. Colostrul conpne o cantitate considerabila de lactoferina - proteina
necesara pentru hematopoieza nou-nascutului. Valoarea energetics a colostrului este de 150 kcal /100 ml.
in aceasta perioada de timp, lactapa este stimulata de reflexul de sugere al copilului, procesul producandu-
se fara stimulare suplimentara. in a 3-4-a zi post-partum se formeaza laptele de tranzitie, iar in a 2- 3-a
saptamanS @ laptele matur. Componentele de baza ale laptelui matur sunt proteinele (albumine,
globuline, cazeina), lactoza, apa, lipidele. Laptele matur este bogat in vitamine, enzime si acizi lipidici
saturati. Lipaza, din componenfa laptelui matern, descompune lipidele acestuia in cavitatea bucala si
stomacul copilului, moment important din cauza imaturitapi ficatului si pancreasului nou-nascutului. Laptele
matur este izotonic vis-a-vis de plasma sangvina si contine 88% apa, 1,5 proteine, 4,5 lipide, 7,5% lactoza,
0,3% saruri, vitamine, enzime, anticorpi. La sfarsitui primei saptamani post-partum, la o lauza sanatoasa,
cantitatea laptelui este de aproximativ 200-300 ml /zi. La sfarsitui saptamanii a 4-a dupa nastere, cantitatea
laptelui se dulbleaza - 600 ml/zi, ulterior atingand 900 ml /zi. Inhibitia lactatiei se produce la nivelul
glandelor mamare, hipofizei sau hipotalamusului. Cea mai simpla si naturals metoda este evitarea stimularii
glandelor mamare, care reduce reflexul ejecpei laptelui si micsoreaza eliminarea prolactinei.

24.Biomecanismul nasterii in varietate anterioara a prezentatie occip.


Timpul I - constituie flexiunea capului fatului sau axei transversale . Spre sf sarcinii si in per I a nasterii capul
fatului se afla la i/b/m intr`o pozit de flex a capului., asa incit sutura sagit se situeaza in D.transv . cind cap
coboara are loc flex lui, barbia adusa incontact cu toracele. Dupa flexie, capul isi micsoreaza considerabil
diametrele cu care va trece prin bazin cu circumferinta ce va corespunde diametrului oblic mic (9,5 cm,
circumferin^a capului 32 cm), in locul diametrului occipito frontal (12 cm, circumferinta capului - 34 cm) cu
care capul a fost aplicat la intrarea in bazin la inceputui nasterii. Timpul II constituie coborarea si rotatia
interna a capului cu occipitui inainte. Coborarea consta din pasajul partii prezentate din marele bazin in
micul bazin, prin excavatia pelvina. 0 importanta deosebita in desfasurarea coborarii au cele trei diametre
ale bazinului osos: conjugata anatomica (11 cm); conjugata vera (10,5 cm); conjugata diagonals (12,5
cm).In timpul rotapei interne capul cu cea mai mica circumferinta a sa (32 cm) trece prin cele mai mari
diametre ale bazinului: sutura sagitala, aflata pe diametrul transversal (eel mai mare diametru al bazinului)
ori putin oblic al intrarii in micul bazin, in timpul coborarii capului trece pe diametrul oblic al excavatiei (la
prima pozipe - pe diametrul oblic drept, la pozipa a doua - pe diametrul oblic stang), iar la iesirea din
excavatia micului bazin pe diametrul anteroposterior.
Timpul III reprezinta deflexiunea si degajarea capusorului. Deflexiunea capului se executa atunci cand
regiunea fosei suboccipitale se sprijina de marginea inferioara a simfizei pubiene, unde se formeaza punctui
de sprijin. In timpul executarii acestui moment al biomecanismului in fanta genitals succesiv apare regiunea
parietala, fruntea, fata si barbia. Degajarea sau expulzia consta in iesirea prezentapei din canalul pelvin sau
din planul stramtorii inferioare.
Timpul IV- constituie rotatia interna a umerilor si cea extema a capului. La intrarea in bazinul mic umerii cu
diametrul lor transversal se angajeaza pe diametrul transversal (mai des) sau putin pe diametrul oblic (mai
rar). Rotatia interna a umerilor se transmite capului, care se intoarce cu fata spre coapsa dreapta a mamei in
cazul pozipei I si cu fata spre coapsa stanga in cazul pozipei II a fatului, cand umerii se angajeaza pe
diametrul anteroposterior al iesirii din micul bazin.
Dupa nasterea centurii scapulare, nasterea celorlalte parp ale fatului se infaptuieste, de obicei, fara piedici,
fiindca corpul lui este mai pupn voluminos in comparape cu capul si Centura scapulara.

25. Biomecanismul nasterii in varietate posterioara a prezentatie occip.


La varietatea posterioara a prezentapei occipitale mecanismul nasterii este compus din 5 timpi.
Timpul I- flexiunea capului - se efectueaza injurul axei transversale sub actiunea acelorasi factori mecanici,
ca si la varietatea anterioara a prezentatiei occipitale. Ca rezultat al flexiunii, la inceputui perioadei de
expulzie drept punct de reper temporar devine fontanela mica, iar la rotatia partii prezentate in cavitatea
bazinului drept punct de reper devine mijiocul portiunii dintre fontanela mare si cea mica, care primul apare
in fanta genitala.
Timpul II - rotatia interna a capului. Capul inainteaza prin canalul de nastere si concomitent se rasuceste
injurul axei sale longitudinale cu occiputui inapoi. Astfel, sutura sagitalatrece pe diametrul oblic al excavatiei
bazinului (in prima pozipe sutura sagitala se angajeaza pe diametrul oblic stang, in pozitia a doua- pe
diametrul oblic drept). La sfarsitui rotatiei la iesirea din bazin sutura sagitala se gaseste pe diametrul
anteroposterior, fontanela mica este adresata spre sacru, iar cea mai mare - spre simfiza pubiana.
Timpul III - flexiunea suplimentara la iesirea din micul bazin in timpul degajarii capului. Pentru a executa
flexiunea, capul se sprijina cu portiunea dintre frunte si portiuneaparietala pe marginea inferioara a simfizei
pubiene (primul punct de sprijin). In timpul flexiunii suplimentare se degajeaza partile parietale si occipitale
ale capului.
Timpul IV- deflexiunea capului. Mai apoi capul se sprijina de articulatia dintre coccis si sacru cu regiunea
fosei suboccipitale (punctui al doilea de sprijin) si executa deflexiunea, degajandu-se cu circuinferinta de 33
cm, ceea ce corespunde unuia dintre diametrele oblice (10 cm). In timpul deflexiunii consecutiv se naste
fruntea, fa^a si barbia fatului.
Timpul V@ rotapa extema a capului si intema a umerilor. Rotatia externa a capului se efectueaza cu fata
spre coapsa stanga a mamei la pozitia a II-a si spre coapsa dreapta - la pozipa 1.
Nasterea centurii scapulare si a trunchiului se efectueaza, de asemenea, ca si la prezentatia occipitala
anterioara. in legatura cu varietatea posterioara a prezentapei occipitale, capul este nevoit sa treaca prin
canalul de nastere cu o circumferinta mai mare de 33 cm decat la varietatea anterioara de 32 cm si de aceea
inaintarea lui se executa mai greu, iar perioada de expulzie este mai indelungata. Planseui pelviperineal este
supus la o intindere mai puternica, iar perineui poate fi mai des traumat.
26.Prezentatia pelvina a fatului. Clasificarea, particularitatide conduita a sarcinii si
nasterii
Prezentatia pelviana (PP) reprezinta o angajare longitudinals a fatului, in cazul careia catre iesirea din micul
bazin se ana extremitatea pelvica a fatului. Aceste nasteri, cunoscute din trecut, totdeauna erau considerate
nefavorabile pentru mama.
1. PP completa cand membrele inferioare intinse la nivelul genunchilor, sunt flectate pe partea sa
ventrala si, prin urmare, nu se pot palpa langa fese. Diametru de angajare 12
2. PP decompleta 3 moduri
- Modul feselor - coapsele pe abd, cu gambele in extensie. D bitroh 9 cm
- Modul genunchilor- gambele sunt flect pe coapse iar coapsele in extensie
- Modul picioarelor in orif vulvar se exterior plantele
Fact de risc pt prez PP
Bazin viciat,anomalii de dezv a uterului,pla prev,polihidr,oligo, Circ de CO.
Diagno
Palparea dupa leop, auscultatia focarele de ausc supra- siparaombil
Tuseul vaginal excavatie goala cind prezentatia nu este angajata, sau evidentierea partilor mici fetale.
Managementul
Incepind cu 32-34 pt in lipsa contractiilor, se recomanda un complex de exercitii fizice
Versiunea externa la 36-37 spt
La38 spt, se indica consltul in sct CP niv 2-3 pt aprecierea tacticii.
In caz de stabilirea indic pt Ocez plani si in prezenta fact de risc se va interna in stat la 38-39spt
Indic pt OCpro
BAS; masa fatului mm 3500, AOC(fat nascut mort,vs >35, boala abortiva,FIV)
>41spt; Col biol nepreg <5Bishop
Anomal de dezv si tumori ale uterului, uterc cicatr, RDIU 2-3gr., Insuf circulat
Circulara de CO dubla>
Prezent podalica; Malad extragenit grave; aomalii de plasare si insertie a placnetei;D bipariet >98mm
Indica pt OCurg
Insuf fort de contr; lipsa fortelor de contr tmp de 6 ore de la scurgerea LA la col biol nepreg
Hipoxia fatului
Prolapsul Co
Caderea piciorusului la deschiderea incompl
Conduita nasterii per vias naturalis :
Depinde de asocierea urmatorilor indici : vs materna, anamn obstr, masa fatului,gr de maturiz a col
uterin,stare i/ut a fatului, gr de deflexie a capului, pozitia, modul de prezentatie.
Manag in I-perioada
Respectarea regimului la pat pt mentinerea integrit PA, supravegherea BCF + partogrm
Manag in per 2
Amniotomie la dilatarea compl a CU
Adm de O2prin masca, monitor BCF dupa fiecare contr, sau CTG; infiltr perineului cu Lidocaina 1%
La sf perioadei de dilatare perf sl Oxitocina , pt prevenirea insuf scremetelor
Dupa degajarea pelvisului adm de Atropina 1% -0.5ml / antispastic i/v
Epiziotomie la perineu rigid sau primipare
27. biomecanismelenasterii in prez pelvina a fatului.
' Manevrele obstetricale in prezentatiile pelviene
a) Procedeui manual dupa metoda Tovianov in prezentafiile fesiere decomplete. La nivelul cutiei
toracice, volumul corpului impreuna cu manutele incrucisate si piciorusele intinse este cu mult mai
mare (in medie 42 cm) decat volumul capului (32-34 cm). De aceea nasterea capului se produce fara
dificultap. Tehnica manevrei consta in urmatoarele: cum numai au inceput sa se degajeze fesele,
sunt mentinute in lungul trunchiului membrele pelviene cu ajutorul cercului format din mainile
obstetricianului, care sunt orientate cu policele spre piciorusele strans lipite de abdomenul fatului,
celelalte degete ale ambelor maini sunt plasate de-a lungul sacrului . Asa repartizare a mainilor
preintimpina: caderea prematura a picioruselor, atamarea corpului fatului in jos. Corpul nascandu-
se se indreapta in sus, repetand axa longitudinals a bazinului. Pe parcursul nasterii corpului fatului,
mainile obstetricianului se deplaseaza spre fanta genitala a parturientei, continuand compresiunea
cu precaupe a picioruselor intinse de-a lungul abdomenului cu policele, celelalte degete se
deplaseaza de-a lungul spinarusii. Evitam caderea picioruselor inainte de nasterea centurii
scapulare. La degajarea centurii scapulare se nasc, de obicei, manutele de sinestatator. Daca
manutele nu se nasc spontan, sunt eliberate prin urmatoarele manevre: neschimband locul
mainilor, aducem Centura scapulara in diametrul drept al iesirei din micul bazin si indreptam corpul
fatului injos (posterior). Astfel manuka anterioara se naste de sub simfiza. Apoi corpul fatului este
ridicat in sus (anterior) si de sub perineu isi face aparipa manuta posterioara. Odata cu nasterea
manu^ei posterioare cad piciorusele fatului. Dupa aceea in fanta genitala apare barbia, gurita
fatului. La o activitate de nastere normala, capul se naste spontan, corpul fiind indreptat in sus.
Daca capul fatului se retine, este eliberat dupa procedeui Mauriceau-Levret-Smeillie-V
b) Ajutorul manual Bracht
Este principala metoda solicitata astazi mai in toate farile lumii dupa recunoasterea justei aprecieri a
mecanismului ce imita evolutia naturala. Se asteapta nasterea spontana a pelvisului si tnmchiului
fetal pana la varful omoplatilor fara a atinge fatui (de fapt se asteapta degajarea membrelor
pelviene in varietatea decompleta), in acest moment urmand a interveni: se apuca fatui cu ambele
maini de pelvis si membrele pelviene flectate (dar cu segmentele sale in extensie), mainile fiind
situate cu policele pe fafa dorsala a coapselor si celelalte degete pe sacru, apoi se face o miscare de
accentuare a lordozei coloanei vertebrale lombare, mem-band trunchiul fatului in jurul simfizei
pubiene a parturientei, culcand fatui cu spatele pe abdomenul mamei. Umerii se degajeaza in
diametrul transvers al stramtorii inferioare, cu membrele in flexiune, iar capul ultim - cu occipitui
sub simfiza, aratand pe rand mentoneui, guri^a, nasucul, bregma si occipitui . Ulterior, metoda a
fost ameliorata de alp practicieni: in momentui rotapei trunchiului fetal in jurul simfizei pubiene a
parturientei, se apasa, de catre un ajutor, capul fetal transabdominal, pentru a usura angajarea lui si
coborarea prin bazin. Toate aceste momente sunt suspnute de perfuzia de substance oxitocice si de
perineotomie obligatorie la primipare si multipare.
c) Manevrele obstetricale pentru eliberarea membrelor toracice in PP Ele se executa in situapa
intarzierii degajarii umerilor. Metoda clasica de eliberare a manv^elor (Pajot). Pentru indeplinirea
acestei manevre obstetricale e nevoie de un asistent. Ajutorul manual se efectueaza fara narcoza.
Eliberarea manu^elor se realizeaza in felul urmator: se elibereaza prima manuta posterioara. Pentru
aceasta cu o mana se apuca piciorusele fatului de gambe si se ridica in sus, apoi lateral (contra
spinarusii fatului). in vagin, de-a lungul spinarii fatului se introduc doua degete ale obstetricianului
(ca la tactui vaginal) corespunzator pentru eliberarea manu^ei stangi - se introduc degetele de la
mana stanga, pentru eliberarea manutei drepte - de la mana dreapta; mergand pe spinare, apoi pe
omoplat, se ajunge in articulapa cotului . Se aplica forta in regiunea cotului, astfel membrul
respectiv coboara "stergand" fata fatului. Se prinde, apoi, fatui cu ambele maini de regiunea
toracica cuprinzand si membrul toracic extras, situand policele pe spatele fatului si celelate degete
pe regiunea ventrala a toracelui si se roteaza la 180 in sensul planului sau ventral. Membrul toracic
situat vental se transforma in membrul situat dorsal, in acest timp fiind posibil sa se lateralizeze
bratui daca era ridicat la ceafa, sau sa "cada" la exterior daca era situat lateral capului. Aceasta
rotape se efectueaza numai dupa ce ne-am convins de imposibilitatea eliberarii manutei anterioare
de sub simfiza. Eliberarea celeilalte manute dupa transferarea ei in dorsala; se efectueaza ca la
inceputui manevrei pentru bratul situat initial dorsal.
d) ) Manevrele obstetricale pentru extragerea capului in PP Pentru eliberarea capului fetal sunt
propuse mai multe metode. 1. Mauriceau-Levret-Snieillie Dupa perineotomie fatui sesaza calare si
cu fata ventrala pe antebratui obstetricianului, omonim pozitiei fatului, cu mina introd in vagin,
patrunznd in gurita fatului cu indexul si mediusul care apasa baza limbii cu scopul de a flecta capul
fetal. Cealalta mina prinde gatul fetal ca o furca cu indexul si mediusul sprijinindu-se cu ultima
falanga in fosele supraclaviculare, dar apasarea se va face pe zonele scapulare supraspinoase,
cautand sa execute, in acelasi timp, cu cealalta mana: orientarea, angajarea, rotatia cu coborarea si
fixarea occipitului capului fetal sub simfiza. Din acest moment, mana "dorsala" prinde membrele
pelviene ale fatului la nivelul gleznelor si ridica fatui la verticals, in timp ce mana "ventrala" extrage,
pe rand, mentoneui, gurita, nasucul, glabela si occipitul
e) 2. Metoda Mauriceau inalta Este intrebuin^ata aceasta metoda cand capul s-a rotit intempestiv si
cauta sS se angajeze in diametrul ventro-dorsal al stramtorii superioare. Ea tinde sa aducS occipitui
spre una din eminen^ele ilio-pectinee, apoi se trece intr-un Mauriceau-Levert-Smeillie- Veil
obisnuit. 3. Daca rotapa paradoxala aduce capul fetal in occipito-sacrata, atunci se ivesc doua
situapi: Cand capul este flectat deasupra stramtorii superioare se intrebuin^ea- zS manevra
Mauriceau-La Chapelle, adica apasand putemic cu de- getele din gura fatului pe una din comisurile
bucale, se face o rotape de 180, transformand occipito-sacrata in occipito-pubiana. in caz de esec,
se trece la un Mauriceau inversat, extragand fatui prin rosto- golirea cu abdomenul pe abdomenul
parturientei, sau cu spatele spre spatele parturientei. Cand capul este deflectat, orice manevra ce
se va intrebuin^a, este aproape de regula feticida, barbia este repnuta dedesupt sau chiar deasupra
simfizei, urmand o anclavare, care poate fi, uneori, invinsa printr-o rotate in ansamblu a corpului
fetal, servindu-se de membrele toracice ca de tractore si prin impingerea maxilarului cu doua
degete introduse intre fa^a fatului si arcada pubiana a parturientei, cu degajare in deflexiune,
corpul fatului urmand a fi adus cu abdomenul pe abdo- menul mamei

28.Metode de examin ginecologica


1. consultatia ginecologica
2. examenul clinic : general, gl mamare, ginecologic special.
3.examinari complementare in ginecologie

Consultatia
Interogatoriul hipomenoree/hiper; oligomenoree <3z; polimenoree >7; metroragii
, menoragii.amenoree lipsa 6 luni; leucoree elim /secr vagin;dureri pelvine saabdomni;
sterilitate prim/second; deregl sexuale
Antecedente personale fizioogie
Anteced obsteri/familiale/somatice
Istoricul boli, debutul, caracterul
Exam general (tip constit, talia, greut,tegumentele,tes adipos, pilozit)/ ginecologic special
Gl mamare inspectia, palparea,secretii patologice
Examenul organelor genitale externe
semnele impregnrii hormonalecare regleaz troficitatea organelor
genitale externe i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare: pilozitatepigmentare (regiunii vulvare)
gradul de dezvoltare a labiilor mari i a clitorisului sub dependena androgenilor) gradul de dezvoltare a
labiilor mici (sub dependena estrogenilor)

anomaliile congenitale: hipoplazie vulvar, hipertrofia clitorisului etc.


prezena unei patologii infecioasea nveliului cutaneo-mucos sau a glandelor Skene sau Bartolin,
aspectul mucoasei vestibulului vaginal, hiperemie, edem, secreii patologice, ulceraii, formaiuni tumorale,
displazii sau leziuni precanceroase, etc.
Sechele obstetricale: rupturi de perineu, epiziotomie, fistule

Examenul cu specul / valve ginecologice

COLUL UTERIN

forma i mrimea Poziia i orientarea colului uterin Aspectul mucoasei exocolului


Zona de jonciune squamo-cilindric ntremucoasa endo- i exocolului
Prezena unor leziuni patologice: eroziuni,ulceraii, tumori, etc.
Prezena i aspectul glerei cervicale

VAGINUL

Culoarea i troficitatea mucoasei vaginale prezena malformailor vaginale prezena cicatricelor tumori
benigne sau maligne fistule uro- sau recto-vaginale leucoreea

TUEUL VAGINAL Colul uterin:

poziia i orientarea consistena volumul forma mobilitatea starea orificiului /gradul de dilatare

Corpul uterin: dimensiunile forma poziia uterului n excavaia pelvian consistena mobilitatea
sensibilitate

Anexele: n mod normal se palpeaz numai ovarele prin fundurile de sac vaginale laterale.

Fornixurile vaginale: n mod normal sunt suple, largi,nedureroase. Faa posterioar a vezicii urinare i
uretraterminal.

Examenul bacterioscopic

Scopul
diagnosticul afeciunilor inflamatorii aleorganelor genitale/depistarea agenilorinfecioi
verificarea eficienei tratamentului efectuat

Materialul examinat
coninutul vaginal eliminrile din canalul cervical eliminrile din uretr

Gradele de puritate a coninutului vaginal


Gradul I : reacia acid, bacili Doderlein i cellule epiteliale.
Gradul II: reacia acid, bacili Doderlein, cellule epiteliale pavimentoase, leucocite solitare
Gradul III: reacia slab alcalin, numr redus debacili Doderlein, coci, celule epiteliale i multe leucocite
Gradul IV: reacia alcalin, bacili Doderleinlipsesc, flora bacterian variat, leucocite n cantitate mare

Examenul bacteriologic nsmnarea eliminrilor din tractul uro- genital pe medii de cultur
pentrudepistarea agenilor infecioi ideterminarea sensibilitii acestora la antibiotice.

Examinrile citohistologice
Testul citologic Babe-Papanicolaou

RECOLTAREA

Vagin - de la nivelul fornixului posterior cu trecerepe fornixurile vaginale laterale.


Exocol - Scopul este de a obine celule de la nivelulzonei de jonciune
dintre epiteliul malpighian iglandular, locul unde iau natere displaziile de col.
Endocol - Din interiorul endocolului se recolteazcelulele glandulare i mucusul endocervica

Indicaii
Frotiurile cervico-vaginale trebuie s fie realizate o dat cu debutul vieii sexuale. n aceast
perioadfrotiurile trebuie s fie realizate anual timp de 3ani, iar apoi, dac acestea sunt normale, vor fi
efectuate la fiecare 2-3 ani n funcie de factorii de risc. Orice anomalie de tip displazie, constatatn
frotiuri, trebuie s fie confirmat prin biopsie.

Contraindicaii infecia vaginalhemoragia genital

interpretare

Exist 5 clase de frotiuri citologice


I. celule normale
II. modificri celulare benigne (de tip inflamator)
III. celule suspecte
IV. celule neoplazice solitare
V. celule maligne numeroase, izolate sau grupate

Biopsia de col

Indicaii:
leziuni macroscopice ulcerative sautumorale
aspecte colposcopice suspecte zone iod-negative
proliferri papilare

Contraindicaii:
sarcin infecii locale supraadugate procese inflamatorii acute utero-anexiale

Biopsia de endometru
Furnizeaz dou tipuri de informaii:
de ordin funcional cu semnificaiediagnostic asupra funciei hormonale ovariene.
de ordin lezional cu decelarea unor leziuni endocavitare cum ar fi: hiperplazie sau atrofie de endometru ,
adenocarcinom de endometrutuberculoza de endometru
Indicaii:
hemoragii uterine disfuncionale (metroragii)
sterilitate de origine hormonal (pentruaprecierea maturizrii endometrului pe parcursul

ciclului)
tuberculoza genital tumori uterine (fibromiom, cancer de corp uterin)
adenomioz

Contraindicaii:
sarcina sau suspiciunea acesteia
infecie genital nalt sau procese inflamatotii acute utero-anexiale

Teste pentru aprecierea strii funcionale a ovarelor


Temperatura bazal

prezena/lipsa ovulaiei durata de via a corpului galben Sarcin


Indicaii: bilanul sterilitii

Teste pentru aprecierea strii funcionale a ovarelor

frotiurile colpocitologice Indicele cario-picnotic Indicele eozinofil Indicele de maturare

Frotiurile colpocitologice
Sub aciunea estrogenilor mucoasa vaginal secrete n grosime, are loca maturizarea deplin
a epiteliului vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar i superficial.
Celulele superficiale care se descuameaz sunteozinofile i au nucleu picnotic.
Cu ct exist mai multe celule superficialeeozinofile, cu att mai pronunat esteimpregnarea estrogenic.

Indicele cario-picnotic
reflect raportul dintre numrul de cellule cu nucleu picnotic la 100 de celule ncmpul de vedere.
Este exprimat n % fiind maximal nmomentul ovulaiei (70-90%).

Indicele eozinofil exprim numrul de cellule eozinofile din 100 de celule n cmpul de vedere.
Este maxim n timpul ovulaiei (70%).
Indicele de maturare este prezentat sub formaunei formule:
cel.parabazale /intermediare/superficiale/100celule n c.v.
Devierea formulei spre dreapta reflect cretereanivelului de maturare, care are loc sub influena
estrogenilor.

Examinarea glerei cervicale Capacitatea de extensie a glerei Semnul pupilei Fenomenul de cristalizare a
glerei

Dozrile hormonale

Funcia ovarian estrogenicprogestativandrogen

Funcia gonadotrop hipofizar

FSHLH

Probele hormonal-diagnostice

Proba cu progesteron Testul cu estrogeni-gestageni


Testul cu dexametazon Testul cu gonadotropinM
Metodele instrumentare

Histerometria

msurarea lungimii cavitii uterine aprecierea direciei axului cavitii uterine determinarea nodulilor
miomatoi submucoi aprecierea anomaliilor de dezvoltare a uterului aprecierea sinechiilor intrauterine
etc.

Contraindicaii:

sarcina cancer de col sau corp uterin procese inflamatorii ale organelor genitale
eliminri vaginale purulente

Puncia exploratorie a fornixului vaginal posterior

Se folosete cu scop diagnostic pentrudeterminarea caracterului coninutuluispaiului recto-uterin


(Douglas) n unele situaii ginecolgice ca: sarcinaextrauterin, abces al spaiului Douglas,

Examinrile endoscopice

Colposcopia

inspecia poriunii vaginale a colului i vaginului (mucoasei cervicale) cu ajutorul unui sistem opticnumit
colposcop
Colposcopia direct simpl. Const nexaminarea colului fr o prealabil prelucrare.

Colposcopia lrgit:acid acetic 3% sol. Lugol (test Lahm Schiller)

Histeroscopia
Indicaii:

hemoragii uterine
sterilitatea de genez necunoscut

anomalii uterine
noduli miomatoi submucoi endometrioza etc.

Contraindicaii:

sarcina
procese inflamatorii uterine sau anexiale acutesau subacute
hemoragii abundente
grad III i IV de puritate a coninutului vagina

Laparoscopia

Explorarea endoscopica cavitii abdomino-pelvieneprealabil destinse cu unpneumoperitoneu


artificial,cu un sistem optic printr-unorificiu n pereteleabdominal anterior.

Indicaiile laparoscopiei diagnostice:

PLANIFICAT
diagnosticul unei tumori pelviene de natur nedeterminat
diagnosticul anomaliilor de dezvoltare a organelor genitaleinterne
diagnosticul ovarelor polichistice diagnosticul etiologic al durerilor pelviene
bilanul sterilitii tubare cu determinarea permeabilitii tubare

DE URGEN
suspiciunea unei sarcini extra-uterine suspiciunea apoplexiei ovariene
suspiciunea perforrii uterului suspiciunea perforrii unui chist ovarian diagnostic diferenial al
maladiilor acute ginecologice i

chirurgicale
ineficiena tratamentului antiinflamator conservativ timp de 12-
48 ore cu agravarea strii generale a pacientei

METODELE RADIOLOGICE
Histerosalpingografia

Explorarea radiologic (radiografia)


organelor genitale interne (col, istm, uter,trompe) opacifiate prin injectarea n interiorul cavitii (uterine)
a uneisubstane de contrast.

Indicaii:
diagnosticul malformaiilor uterine sterilitate uterin sau tubar decelarea tumorilor intrauterine,
noduli miomatoi submucoi

adenomioza
tuberculoza genital
diagnosticul patologiei tubare (endometrioza etc)
Contraindicaii:
sarcina uterin infecii genitale acute i subacute intolerana la produsele/substanele iodate
hemoragii uterine abundente (chiagurile de snge acumulate n cavitatea uterin fac imposibil
interpretarea clieelor)
METODELE RADIOLOGICE
RMN
Pelvigrafia gazoas
Ginecografia
Radiografia cranian
Ecohidrotubarea
Indicaii:
sterilitatea tubar
Contraindicaii
infecii acute i subacute ale organelor genitale
hemoragii uterine
colpit
29. Infertilitatea in cuplu.Algoritmul de investigatie a cuplului steril
Imposibil dea concepe dupa 1 an de viata sex neprotej. Primara/secundara.
Toate cuplurile infertile vor fi chestionate.

n vederea obineriiunui istoric complet, se apeleaz la un e x a m e n c l i n i c g e n e r a l


pentru a se ncerca s se exclud orice boal care ar putea filegat de infertilitate.
Istoricul sexual
, include frecvena i tipulrelaiilor sexuale, utilizarea duului, a lubrefianilor locali,consumul de
alcool, tutun, ct i infeciile zonei pelviene.
Pentru conceperea sarcinii sunt necesare
trei condiii
p r i n c i p a l e
: existena ovulului, a spermatozoidului, i un sistemde transport funcional pentru ovul,
spermatozoid i a produsului rezultat prin fecundare.
Dintr factorii implicai n etiologia infertilitii sunt:
Anovulaia aproximativ 15% din cazuri;
factori ce in de partener 40%;
penetrare deficitar a mucusului cervical de spermatozoid 15%;
factori pelvieni diveri
cum ar fi endometrioza, infecii, aderene, obstrucii tubare; i n final,exist un grup de cazuri cu
infertilitate de cauz idiopatic
Fct implicate spermatogeneza, ovulatia, fct cervical, uterin , tubar.
Inf mascul nr de spermat, cantit, calit..
Traumatisme, deficit de ejac si erectie,lezari testiculre, operatii,infectii, oreonul,BTS, util medicam
chimioterap, spironolactona,marihuanei.
Spermograma abstin de 2-4 zile; in max 2 h de la recoltare---aprecierea volumului 2.5-6 ml, nr
de spermatozoizi 60-120 mln/ml; < 20mln oligosp; mobilitatea 60-80% sunt mobili dupa 4h, 40%
dupa 8h.; astenospermie mobilit scazuta; teratospermia exces de spermatoz cu morfol anormala.
Test postcoital la aprox 2-8h dupa cont sex la mijl cicl, se recolt mucus din zona endocervicala .se
aprec nr tot de sprm vizuali pe campul microsc , % si calit. N->10 sprm mobili
Test de penetr in vitri comportarea S in glera cervicala. O monstra din mucus proven din mijl CM
care se pune pe o lama acoperita cu o bucata de hirtie.o picat de S pe marg hirtiei , invazia
mucusului in 15 min N
Ac pt sperm
Exam bacteriologice uretrale, iochimia S si dozari h
Fct femin : malf col uter, atrezii , aplazii; cervicite, sinechii.
Infect cronica, ope ranter pe col cu insuf seret iatrogena a gl cervicale, prez Ac
Inf uterina Endometrita, anomal Muleriene, sinechi uterine , endometrioza,
Biops de endometru, histerometria, histerosalpingografia forma, contur cav uter, permiab tromp,
histeroscopia- malf, polipi, tumor.. laparcopia.
Tubara 40%; chlamidia, BIP.
Fct ovarian
Cauzele sterilitii endocrine la brbai sunt de 2 tipuri hipo- i hipergonadotrop
Forma hipogonadotrop:
Sindrom Kaliman ereditar, tip dominant recesiv. Hipotalamusul nu e capabil s produc
GnRH, tractul olfactiv nu e dezvoltat i clinic se manifest prin reinerea dezvoltrii sexuale
i anosmie.
Diagnostic: biopsia testicular nedezvoltarea tubilor seminiferi. Tratament GnRH.
Sindrom Rud ereditar, tip autosom dominant.
Clinic hipogonadism hipogonadotrop + ihtioz, epilepsie, oligofrenie.
Insuficiena hipofizar clinica n dependen de vrsta la care a aprut. Tratament
substitutiv.
Forma hipergonadotrop.
Sindrom Klinefelter 47XXY virilism, oligo-, azoospermie, FSH crescut.
Sindrom XYY se caracterizeaz prin nivel nalt de FSH i LH, testosteron. Clinic statur
nalt, erupii pustuloase, spermatogenez dereglat i sterilitate incurabil.
Diagnosticul sterilitii endocrine
La femei to bazal, glera cervical, citologia vaginal, determinarea hormonilor FSH, LH,
prolactin, T3, T4, cortizol, biopsia endometriului, teste hormonale cu gestagene, estrogene
i gestagene, dexametazon.
La brbai evaluare hormonal, genetic.
Diagnosticul sterilitii mixte (imune):
Test postcoital la 2-4 ore dup coitus, se colecteaz secret din fornix, endo- i exocervix
se apreciaz numrul i starea spermatozoizilor (p/u determinarea compatibilitii
imunologice a cuplului)
Test de penetraie se determin capacitatea spermatozoizilor de ascensiune n glera
cervical.
Test microaglutinant de det.titrul Ac antispermatici aglutinizani n serul sangvin sau
mucusul cervical.
Test spermoimobilizant - de det.titrul Ac antispermatici imobilizani n serul sangvin sau
mucusul cervical

30.Infertilitatea feminine. Etiologie,algoritm de investigatie


Disfunctia ovulatorie
Aproximativ 25% din femeile infertile au disfunctii ovulatorii.
Ovarele micropolichistice afecteaza 5 10% din populatia feminina.
Simptomele pot include menstruatii neregulate sau absenta lor, hipertensiune arteriala, acnee, nivele ridicate
ale insulinei in sange, pilozitate excesiva, probleme cu greutatea
Dezechilibrul hormonal poate fi cauzat si de variatiile mari in greutate
Afectarea trompelor uterine
Trompele uterine sunt afectate sau se blocheaza datorita:
Infectiilor Boala inflamatorie pelvina , in special cu chlamydia .
Interventiilor chirurgicale abdominale

Aderente pelvine
Aderentele apar in cavitatea pelvina dupa infectii, operatii, endometrioza.
Aderentele pot determina dureri pelvine si cresc riscul de sarcina extrauterina.
Endometrioza
Endometrioza este o afectiune in care, un tesut similar mucoasei uterului (endometrului) se dezvolta in alte
organe pelvine sau abdominale. La fiecare ciclu, acest tesut reactioneaza la schimbarile hormonale,
determinind o sangerare interna care poate afecta functia organelor reproductive.
Probleme la nivelul corpului uterin
Fibroame si polipi
Malformatii uterine
Aderente (sinechii) produse dupa o interventie in uter, cum ar fi chiuretajul
Utilizarea prelungita a unui dispozitiv intrauterin (DIU, sterilet) pentru contraceptie
Infectii ale endometrului
Afectiuni ale colului sau vaginului
Anomalii structurale ale vaginului sau colului
Mucusul cervical poate fi ostil pentru spermatozoizi, putand contine anticorpi sau fiind prea vascos pentru a
permite o motilitate normala a spermatozoizilor.
Disfunctii imunologice
Raspunsul imunologic anormal la sarcina poate duce la pierderea acesteia.
Femeile pot dezvolta anticorpi antispermatici care ataca si distrug spermatozoizii.
Cauzele disf ovulatorii :
Anovulatie cr cu hiperandrogenism (ova polich); hiperprolactinemie (adenoma hipofizar,
prolactinom,hipotiroidism), isuf hipotal hipofiz(hypogonadism hipogonadotrop), tumori ovariene,disgenezie
gonadala(sdr turner), tulb metabol sau endocrine tiroidiene, hepatize, renale, DZ..
Investing fct ovulatory anamnestin, CM, medic anterior, depistarea stigmatelor de hiperandrogenism,
virilizare, acne, hirsutism, hiperprolactinemiei; aprecierea rezerv foliculare dozarea FSH, AML;
Monitorizarea ovulatiei- investing fazei foliculare, luteale,termometria externa; dozarea Pg in ziua 21 care trebui
sa creasca peste 4 ng/ml si LH-urinar, evaluarea mucusului cervical; biops edometriala in ziua 20-22
maturareaendometrului.
In caz de hipogonadsim hipergonadotrop dtimul este inutila FIV;
Anovul cronica cu FSh si prolact N- rsp favorabil la inductia ovulatiei cu clomifen citrate 50-150 mg * 5 zile,
incep cu ziua 3,4 a CM., esec se utilizeaza hCG.
Anovul cu hiperprolactiinemie- bromcriptina, care normal conc de prolactina.

31.infertilitatea de origine tbara peritoniala. Etiologie,metode de diagn, trata


Infectia, aderete ,endometrita Sapingita istmica nodoasa.
Tu- congenit, infect, iatrogene, ocluzia tub proximala, distala.
Reconstructia tubara, canulatie, reanastomoza chirurgicala.
Liza chirgicala a aderentelor
32.Planificarea familiei.Metode contemporae de contraceptie.

Contracep hormonala : utiliz analog sintet ai h sex feminini.


1. Estrogen + progestagene(COC, CIC)
2. Progestagene (pilule, iject,impl subderm,dispoz i/uterin)
3. Antag ai progesteronului
Progestagene- 2 grupe decompusi deriv 19-nortestosteronului si deriv 17alfa
oxiprogeinsteronului.
In componenta COC intre deriv 19 norsteroizilor, evidentierea a 3 grade de generatii COC :
1. Noretynodrel acetat- micsorarea dozei caruia a dus la dimin frecv inf mioc, HTA,
neajuns ca se transf in compn active in ficat, deregl functia
2. LNG si norgestrel(0.125-03), actiunea nu depinde de fct ficatului. LNG activ
androgenica puternica.
3. Norgestimat,desogestrel,gestogen- inhiba ovul in D m mici.activit androgenica
redusa, nu act negat asupra metb lipid,nu induc adaos ponderal.
COC 1.clasice; 2.cu continut mic de steroizi
Clasica EE 50mg, si 2 mod de util consecut (in primele pastile doar a estofgenului,
ulterior combin, bloc ovul se init de E, si necesita D mari, cu efecte sec
estrogendependente)/combinata(bloc ovulatiei prin efectul comun)
Prep monofazice EE 30-55mcg Diane(acetat cyprotenon 2.0); MARVELON 30; lng 0.15
Bifazice P+EE, cu cresterea D catre sf CM, control endometr mult m eficient(Triella
35; noethisteron 0.75, 7 pastile)
Trifazice intra o cant m mica de steroizi(Triclivar 30; LNG-0.125)
Cv-crste Vsistolic, minut vol, VSC,hipervolemie, reabs Na si H2o, pres osmot a sangelui, HTA
Hemostatic creste fibronog, protromb, agreabilit trombocit,toleranta la heparina, scade
tcoag,
Met glucidic scade tol la glucoza sens catre insul
Ficat icter colestatic,creste conc bilir conj.

3. Prep ce cont doar progestagene


Macrodoze 5-25zi; Linesterol
Micro- eintrerupt linesteron 0.5mg
4. Inject acetat de medroxiprogesteron(150mg 1/3luni) si enantat de noretisteron(200
1/in 2 luni4 luni, 1/3luni)
Suprima irful preovulat
5. DiU cupru, mirena 0.20mcg
6. Spermicide, diafragma, prezerv mascul
7. Chirugical : vasectomia, lez trompelor uterine.
Plan famil natur :
Calendar, temper bazala, mucusului cervcal, amenoree de lactatie, coitus intrerupt