Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Asist. Medicala antepartum proces de prestare a serviciilor md-soc orientate spre familie,
a scop scad. Risc de sanatate pt mama si nn, atit in tmp sarcinii, la nastere cat si dupa
nastere.
Organizarea asistentei include : consiierea gravidei; investigatiile initiale (acuze,
anteced,exam medical, laborat, consult specialistilor).; monitorizarea continua a sanat grav
si evolutie (6 vizite).; instruirea , consilierea, support (alim, regim,odhn); preg
psihoemotionala.
Supravegherea : 12spt, 16-18 ; 22-24; 28-30; 35-36; 38-40.
Regionalizarea :
Niv I asig cu asist medcala de ambul si de stationar fem gravide fara antecedente obstr
agravate si maladii extragenit. Asist nasterilor 38-41, ingrijirea nn >2500(ambulator md
fam, moasa, asist medical de profil perinatal, consult obstr , pediatru; spital sect obstr cu
salon mama-copil)
Niv II femeile gravide cu risc cescut, conduita nasterii 32-37. Nn >2000(md obstr-ginec
cabinat special, prematuritate, sterilitate, genetician, md psihol, jurist, spital s.obstr, s.pat
sarc, s. reanim, s. terap intens, ingrijirea nn, prematur).
Niv III risc obstr crescut, conduita nasterii 22-32spt, nn<2000.
Categorii de gravide :
Dupa stabilirea diagn de sarcina : 1.sanatoasa; 2 cu risc deaparitie a compl in tmp sarcinii si
nasterii; 3 cu patlog obstr/ extragenitale.
Labiile (labiile mari) sunt 2 cute tegumentare avand o forma ovoida alungita, acoperite cu
par pe fata lor externa, fata lor interna are aspect de mucoasa si prezinta numeroase glande
sebacee care secreta smegma vulvara. Labiile mari se unesc la cele doua extremitati formand
o comisura anterioara si alta posterioara. Comisura anterioara se continua cu muntele lui
Venus ; cea posterioara este mai aparenta decat prima si este cunoscuta sub numele de
furculita.Costit din piele + gl sebacee + sudoripare, str adip subcut, fibre mm netede, strat
fibroadipos,
Labiile mici sunt doua repliuri cutanate cu aspect de mucoasa, care sunt situate in interioarul
labiilor mari, fiind acoperite in mare parte de acestea. Anterior ele se unesc sub clitoris
formand fraul clitoridian, iar pe fata dorsala a clitorisului formeaza preputul clitoridian ;
posterior labiile mici se pierd treptat in labiile mari. Constit din tes conj bogat in fibre elastice,
gl sebacee secr smegma vulvara.
Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, labiile mici si orificiul extern al uretrei (meatul).
Este o regiune de forma triunghiulara in care se deschid uretra si canalele glandelor Skene.
Canalul vulvar spatiu virtual, evident dupa indepartarea labiilor, anter delim de clitoris,
posterior comsura poster a lmici.; 2 reg : anter vestib uretral cu incl orif exter al uretr si
orif canal glSkene: poster vest vaginal ce corespunde orif infer al vaginulu (virgie membr
himenala).
Glandele Bartholin, in numar de doua, sunt situate la baza labiilor mari, de fiecare
parte cate una. Fiecare glanda are un canal excretor care trece prin baza labiilor mici si al carui
orificiu extern se deschide in santul dintre labii si himen, santul nimfo-himenal. Rolul glandei
este de a secreta un lichid filant care lubrifiaza organele genitale externe.
Gl. Uret Skene formatiuni omoloage prostatei la barb, canalele excret se situiaza pe partile
latero-poster al meatului uretral
Organele erectile ale vulvei, Sunt reprezentate de clitoris- este un organ impar,
median, situat in partea anterioara a vulvei, inapoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea
sa este in general de 5-7 centimetri ; 2-3 pentru radacina, 2-3 pentru corp si 1 centimetru pentru
gland.Ca structura, el este format din doi corpi cavernosi, cu volum redus, inveliti intr-o
membrana fibro-elastica.
Uterul. Este un organ musculos, cavitar, nepereche, asezat in mijlocul bazinului mic, intre
vezica si rect. Uterul are forma de para, extremitatea superioara mai lata din care pleaca
trompele uterine se numeste corpul uterin, iar cealalta inferioara mai stramta se numeste
colul uterin (cervix). Intre corp si col se gaseste o portiune numita istm. Uterul este turtit
dinainte-inapoi si prezinta prin urmare doua fete, una anterioara, numita vezicala, fiindca
este in raport cu vezica urinara si separata de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin si una
posterioara in raport cu rectul de care o separa fundul de sac recto-uterin. Are de asemenea
doua margini laterale - una dreapta, alta stanga - la nivelul carora circula arterele uterine.
Clasic uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus in jos : Fundul uterului - partea
craniala a uterului, mai inalta, ce prezinta dinainte inapoi insertia celor doua tube uterine,
ligamentele utero-ovariene ligamente rotunde.Corpul uterin
Istmul uterin: este partea care in sarcina desparte corpul de colul uterin. Colul uterin (apit
pavim pluristr)este lung de aproximativ 3 centimetri; el se subimparte in doua subportiuni:
una superioara, supravaginala si alta caudala, proeminand in vagin, reprezentand partea
vaginala a colului. Cavitatea uterina este mai larga in partea superioara, reducandu-se spre col,
unde da nastere canalului cervical(cel ciliare cilindrice+ calciforme=secreta mucus) ce
comunica cu vaginul.
Trmp uterine in numar de doua, cate una de fiecare parte a uterului, sunt conducte
in forma de trompeta ce se intind intre uter si ovar.
Ele conduc ovulul capatat spre uter, adapostesc intalnirea garnetului feminin (ovulul)
cu cel masculin (spermatizoidul) si permite fecundarea in treimea exterioara a sa (a uneia
dintre ele). Fiecare tuba are lungimea de 10-12 centimetri. Descriptiv prezinta patru parti:
interstitiala (in peretele uterin), istmica (3-4 centimetri), ampulara de 7-8 centimetri si
pavilionara in forma de palnie cu fimbrii de 1,5-2 centimetri.
Tuba prezinta doua orificii : unul uterin, cu deschidere in cavitatea uterina in dreptul
fundului uterin si altul abdominal, in mijlocul pavilionului tubei, cu deschiderea in cavitatea
abdominala.
Fiecare ovar contine la nastere aproximativ 400.000 de foliculi din care, pe parcursul
activitatii ovariene, se vor matura doar 300-400 foliculi primari ce vor ajunge sa fie ovulati,
restul degenereaza. Dezvoltarea foliculului si a ovarului se face sub influenta
foliculostimulinei (FSH) produsa de hipofiza.
impartit de linia biischiatica in doua triunghiuri perineale: anterior (perineu anterior sau
urogenital)si posterior (perineu posterior sau ano-rectal)
-strabatut de trei hiatusuri: uretra, vagin si rect (acestea constituind tot atatea puncte slabe)
1. oligoamnios sub 1 cm
2. marginal 1-2 cm
3. normal - 2-8 cm
4. hidramnios peste 8 cm
1. oligoamnios 0-5 cm
2. marginal 5,1-8 cm
3. normal 8,1-18 cm
4. exces 18,1-25 cm
5. hidramnios peste 25 cm
Amnioscopia : morfofiziologia si biologia fetala. are valoare atat diagnostica prin dozarea acetil
colinesteraza si alfa1 feto proteina, fosfataza alcalina, gama glutamil transpeptidaza si leucin amino
peptidaza, cat si de tratament. Indicatii suspiciune la depas de termen, izoimuniz, susp la moarte
i/uter, suferinta fetala prin deregl de ritm card
Amniocenteza : punctarea transabd a cavitatii amn, dupa aprecierea prealab a localiz placentei.indicati :
izoimun severe,feti morti antepartum,malform,depasirea termn,DZ,afectiuni genet.
La sfritul luni a VI-a (sptmna 26) ftul are o lungime de 35 c, i o greutate de 1000 de
grame, toate organele sunt n stare s funcioneze, dar nu sunt definitivate.
Circulaia omfalo-mezenteric
Acesta este primul tip care dureaz pn n sptmna a 6-a a vieii intrauterine.
Este a doua circulaie i dureaz din sptmna a 6-a pn la natere. Din tubul umflat ia
natere cordul cu cele patru ncperi: dou auricule i dou ventricule. Din arterele
hipogastrice se nasc arterele ombilicale care trec n cordonul ombilical, ajung n placent i
se ramific n micile arteriole din vilozitile coriale. Din reeaua celor dou artere iau natere
dou vene care se unesc i formeaz vena ombilical. Vena ombilical se ncarc cu
substane nutritive i snge oxigenat luat din sngele matern la nivelul placentei strbate
cordonul ombilical, intr n abdomenul ftului, ajunge la ficat unde se mparte n dou ramuri:
canalul venos al lui Arantius care duce sngele oxigenat direct n vena cav inferioar i
vena port care ptrunde cu snge oxigenat n ficat. Din ficat sngele este colctat de venele
suprahepatice care trec tot n vena cav inferioar. Prin vena cav inferioar i cea
superioar sngele ajunge n auriculul drept, trece n cea mai mare parte prin orificiul lui
Botalo n auriculul stng, din auriculul stng trece n ventriculul stng i este pompat n artera
aort i de aici n tot organismul fetal. O parte din snge va trece din hipogastrice n arterele
ombilicale i va fi readus placentei pentru oxigenare. Alt parte din sngele venit n auriculul
drept din venele cave nu trece prin gaura lui Botalo ci trece n ventriculul drept i de aici este
pompat n artera pulmonar ajungnd la plmn iar restul de snge printr-un canal arterial
trece direct n aort (canalul arterial este un mic canal care n viaa intrauterin leag artera
pulmonar stng de crosa aortei). n viaa intrauterin circulaia mic pulmonar fiind foarte
redus sngele nu va fi atras n acest circuit. El este deviat prin orificiul lui Botalo i canalul
arterial spre circulaia mare, deci sngele este oxigenat numai ntre placent i ficat de la
ficat ncolo sngele este amestecat oxigenat i venos.
Concluzii
Spre deosebire de circulaia definitiv de dup natere n circulaia fetoplacentar este
exclus circulaia pulmonar adic mica circulaie deoarece funcia de respiraie a ftului se
realizeaz prin intermediul placentei.
Principiilea analgeziei
Durerile travaliului cauzate de contr uterine si dilatarea cervxului sunt transmise prin nervii
simpatico viscerali aferenti care intra la niv maduvei spina T10-L1.Mai tirziu in timpul
nasterii, destinderea perineului tranmite stimuli durerosi prin nervul rusinos si nervii
sacrati S2-S4.
Analgezia si sedare in tmp travaliului
Protoxidul de azot 50%, penetreaza membr placentara si trece la fat rapid. Peste 2-10 min
de inhalare concetr in sangele CO atinge 80% de la niv matern, duce la nasterea unui fat cu
scor Apgar scazut.
Promedolul(trimeperidine) cel mai popular analgezic. Adm parenterala efectui analgetic apare
peste 10 min si dureaza 2-4 ore. scade usor tonusul uterin si frecventa contractiilor, dar creste amplitudinea
lor, favorizand astfel efectuarea dilatatiei cervicale. Trece usor bariera placentara. De fapt, promedolul adm
calitativ nu produce efc secundare, insa in unele cazuri poate provoca o depresiune respiratorie la n-n,
cauzata de efectele sale asupra centrului respirator si a proceselor de glicoliza.
Diazepamul - Dupa adm perorala nivelul max in plasma apare peste 1-1,5 ore. Are un efect sedativ, reduce
incidenta greturilor si vomei, micsoreaza dozele de analgezice, are loc o usoara actiune relaxanta, o
putemica actiune anticonvulsivanta. Datorita posibilitatii de a grabi deschiderea colului uterin si de a scadea
starea de tensiune psihica, s-a observat ca administrarea de diazepam in timpul travaliului scade durata
acestuia in medie cu 33%, fara a da efecte secundare la mama si la fat.
Ketamina Dupa adm iv a ketaminei efectui peste 30 s. cu durata de 5-10 min. Are un efect analgezic
pronuntat, nu relaxeaza muschii, nu suprima reflexele respiratorii, mareste tonusul uterin. La adm
majoreaza TA si frecventa contracpilor cardiace cu 20-30%. Stimuleaza functia suprarenalelor. Este
binevenit la pacientele cu hemoragii. Ketamina trece bariera placentara si in doze mai mari de 1,2 mg/kg
poate duce la depresiunea nou-nascutului.
Relaxantele musculare(succinilcolina (suxamethonium, myorelaxin, lysthenon, ditilin) si decametonium.)
sunt substante care blocheaza transmisia influxului nervos la nivelul placii neuro-musculare, determinand
relaxarea musculaturii striate. Avantajele utilizarii relaxantelor sunt urmatoarele: - permit intubapa
traheala; - creeaza condipi de liniste operatorie; - dau posibilitatea administrarii de anestezii generale mai
superficiale, scazand toxicitatea; - stopeaza starile convulsive paroxistice.
M-colinolitice Atropina nu patrunde practic in sistemul nervos central si inlatura spasmul muscular neted,
folosindu-se la premedicatie pentru inlaturarea efectelor anestezice nedorite. Trece bariera placentara fara
efecte negative asupra fatului si nou-nascutului
Blocurile de nervi periferici n.rusinos, paracervicali si neuroaxiali(spinali, peridurale si
combinat).
Cele mai des folosite anest pt anest loco-regionala : bupivacaina 0.25%,0.5% 0.75%,durata
60-120minperidurala p travaliu, cezariana, spianla pt cezariana
Lidocaina infilt locala, bloc pudental, perid pt travaliu sau spinala.
Ropivacaina peridurala pt travaliu, cezariana.
Bl. N rusinosi durerea in tmp nasterilor pe cale vaginala se datoreaza stimulilor transmisi
de la niv tract genit inferior, trans prin ramurile periferice a perineului, anusului, vulvei,
clitorisului.N rusinos trece sub fata post a lig sacrospinos, la niv unirii cu spina ischiatica.
Un stilet este introdus pt a ghida si pozitiana acul chiar sub cresta ileaca. In mucoasa se
adm 1ml-1% lidocaina, apoi la atingerea ligam 3ml, si dupa penetrarea lui in tes din spate
tot 3 ml., la 3-4 min apare blocajul.
Bloc paracervical acest bloc ofera o algezie in prima parte a trav. Se inj 5-10ml Lidocaina
sau chloroprocaina 1% in cervix, lateral dreapta ora 3 si stinga ora 9.durata scurta
.Bradicardia fetala este o complicatie ce apare la 15% --vasospasm imediat indus de
medicam.
Blocurile regionale neuraxiale
Tehnicele peridurale , spin sau combinate cele m folosite metode de comb a durerii in tmp
trav /nasterii.
Analgezia peridurala via cateter este folosita pt comb durerii in timp travaliului, desi poate
fi folosita si ca anestezie in tmp nasterii pe cale vag sa cez.
Anlgezia spin-epid o singura inject intratecala si plasarea cateterului in spt epidural, cu
adm anesteticului. Tehnica combinata prezinta avant combaterii imediate a durerii datorita
inject spinale cuplate cu posibila analgezie continue prin cateter peridural.
Bl spinal(subarahnoidian) tmp scurt al efectuarii procedurii, debut apid al efectelor.
Pe cale vagin pozitia sezinda favorizeaza distributia caudala a sol, laterala- ipsilaterala;
Lidocaina + glucoza(sol. Hiperbara mai desa decat lich cefalorah), produce aalg
excelenta,debut rapid su durata relativ scurta. Bupivacainaa+ Dextroza 8.25% anest pt
vaginul infer si perineu, pt m m e 1h.
Cezar- se doreste o blocada a sensibilitatii senzoriale care sa se extinda pana la T4.
Bupivacaina 10-12 mg sau 50-70 mg Lidocaina + sol hiperbara., adaugarea de fentanyl crste
instalarea anest si cade frisoanele.
Complicatii :
hTA consecinta vasodilatatiei in urma blocului simpatic + compresia uterului a
venelor.(decubit lateral+ hidratare i/v+ efedrina/fenilefrina)
Bloc spinal inalt (hTA +apnee) consecinta unei doze excesive (decubit lateral, ventilatie
eficienta,hidratare i/v si efedrina )
Cefalee post punctie durala scurgerile de LCR, cauza punctii multiple, ace dim
mari.(cafeina vasoconstr cerebral), in cefalee severa (10-20 ml de sange autolog iject la
locul punctiei)
Convulsii se crede ca sunt cauzate de hipotensina LCR
Disfunctiile vez rinare
Contraindicatiile :
hTA, hipovolemia materna, Coagulopatie materna, Trombocitopenie, bacteriemia materna
netratata, infectie la locul plasarii acului, Presiune i/cran crescuta.
Analgezia peridurala - Aestezic in spt peridural
Anestezia peridurala favorizeaza travaliul la o nastere prematura, ea scurteaza perioada de dilatare a colului
uterin si prelungeste perioada de expulzie, dand posibilitate capusorului sa se adapteze cailor de nastere. in
acelasi timp relaxarea muschiului perineului diminueaza presiunea asupra capusorului.
se bazeaza pe blocarea de catre anestezic, introdus in spatiul peridural, a nervilor subdurali in segmentele
D10- L1,. Pentru puncpe se foloseste intervalul L3 L4 ori L2- L3 pe linia mediana a coloanei vertebrale.
se foloseste pe larg lidocaina, fiindca bupivacaina are un efect cardiotoxic vadit, iar novocaina -neurotoxic.
Lidocaina trece usor peste bariera placentara. Un adaos de adrenalina in anestezicul local scade esential
concentrapa acestuia in sangele fatului. 0 doza test de 3 ml de lidocaina in 1,5% de solupe adrenalizata
1:200 000 trebuie sa fie intotdeauna injectata, in primul rand, pentru a elimina o injectare accidentals
subarahnoidiana sau intravascu
Analgezia peridurala in prima perioada a na@terii Dupa doza-test si plasarea cateterului in spapul peridural
se efectueaza infuzia de lidocaina de 0,5% cu viteza initials de 10 ml /ora. in continuare viteza poate fi
schimbata in functie de reacpa la durere a parturie
Analgezia peridurala in perioada a II-a a nasterii La efectuarea anesteziei peridurale continue concentrapa
solupei trebuie marita pana la 1,5-2%. Prioritatea anesteziei peridurale continue este blocul motor slab si
posibilitatea de a dirija screamatui parturientei. De regula, durata perioadei a II-a nu se schimba esenpal. In
momentui nasterii fatului perineui are nevoie de o protejare anestezica maxima, care se pastreaza la
gravide timp de 15-20 min dupa incetarea inf. Daca in prima perioada a nasterii nu a fost efectuata
anestezia peridurala continua, ea poate fi administrata fractional. Dupa administrarea dozei-test, peste 5
min se introduc 10@15 ml de solutie cu o viteza de 5 ml in 30 sec. Presiunea arteriala trebuie sa fie
monitorizata la fiecare 2 minute pe parcursul primelor 15 min, apoi la fiecare 5 min.
in caz de intervenpe de urgenta, anestezia generals constituie o tehnica de elecpune..
Pentru inducpe mai des se foloseste thiopentalul. Dupa administrarea de thiopental (4-6 mg/kg) pierderea
de constiin^a apare peste 30-60 sec., fara faza de excitare, fara hiperreflexii. Este prioritar la gravidele cu
gestoze, in hipoxia fatului, sindromul convulsiv. Contraindicapi: astmul bronsic, insuficien^a cardiaca si
hepatica. Un alt preparat este ketamina, care are si un efect analgezic. Se administreaza 1-1,2 mg/kg. Se
recomanda la hipotonice, la gravidele cu stomacul plin si cu boli ale organului respirator. Contraindicapi:
hipertensiunea la gravide, hipertensiunea intracraniana, convulsii, suspecpe la ruptura de uter. Sombrevinul
este un anestezic ultrascurt, al carui efect apare peste 20-40 sec dupa injectare. Doza recomandata este 6-8
mg/kg. Factorii negativi: hiperventilapa, alergii. Contraindicapi: alergie, gestoze, hemoragii. in ultimul timp,
cu toate atentionarile firmei producatoare, au aparut pu- blicapi asupra folosirii propofolului in obstetrics-
,utilizat pentru inducpa( 1,3-1,5 mg/kg) si menpnerea anesteziei in timpul operapilor cezariene, constituie o
variants sigura .Efectui analgezic poate fi atins prin administrarea a 30 mg de fortral ori 50-100 mg de
tramal, care nu au un efect negativ asupra fatului. Intubarea se efectueaza rapid, dupa administrarea de
succinilcolina 1,5 mg/kg. Relaxarea se menpne cu doze repetate de succinilcolina 25-50 mg, pancuronium 3-
4 mg, arduan 3-1 mg, tracrium 15-29 mg. Se evita hiperventilapa. Dupa clamparea cordonului se
aprofundeaza anestezia dupa o metoda, pe care anestezistui o poseda mai bine, pnand cont de starea
pacientei. Tot timpul se menpne perfuzia, in funcpe de necesitap. in cazurile unei forme de gestoza grava, a
unei hemoragii masive, a unei patologii extragenitale grave respiratia mecanica se va efectua timp de 1-2
ore pana la restabilirea indicilor hemodinamici, reflexelor si constiintei. Pentru a evita complicapile in
perioada postoperatorie, se va trece la reabilitarea pacientei. Pentru aceasta se va efectua: - aportui
volemic cu imbunataprea reologiei sangelui; - lupta cu pareza intestinului; - combaterea durerii; - prevenirea
complicapilor septice. in cele din urma putem spune ca numai o conlucrare stransa in cadrul brigazii ce
participa la operape poate duce la rezulta
16.diagnosticul sarcinii in termene precoce
I trimestru :
Amenoree, manifestari functionale si modificari neurovegetaive(digestive modif apetitului, G,
V; urinare polachiurie-efect natriuretic al progest; neuropsih emotivitate, irascibilitate,
fatigabilitate), semne locale - modificari la niv sanilor(hiperestezie, furnicatura mameloanelor, senz
de tensiune, din spt 6 cresc in dimensiuni, intesificarea pigmentarii, reteua venoasa mai abundenta),
org genitale(lividitatea epiteliului vestibului genital, glera cervicala compacta, colul uterin se
inmoaie,), pigmentarea tegum.
Semne probabile (apar incep cu luna a 2-a) 1. Marirea uterului incep cu spt 5-6 ; 2.modificari de
consistenta(semnul Hegar diferentele dintre consistenta segm uterului, ramolire pronunt a istmului;
Sm Piskacek palparea unei deformitati unilaterale pronuntate a uterului; Smn Sneghiriov la
excitarea mecanica in tmp exam biman uterul isi schimba consistenta, devine mai dur.; Smn
Gubarev- in 1 luna se depisteaza mobilitatea accentuata a col uterin; Sm Genter in tmp actului
bimanual sse observa o crsete a flexiei nterioare a uterului; smn Ahlfeld luna 3 spasme neregulate
ale segmn uterului. 3. Imaginea ultrasonica- struct ovulare pot fi evid incep cu spt 2-6a; in spt 5-8 se
vizualiz sacul ovular; in spt 9-11 in inter cav amniotice, apare o zona mata e coresp embrionului. ;
spt 12-13sacul amniotic + ecouri ce determ masa vilozitara, extrem cefalica vizibila.
Teste cantitative : imunologice :evidentierea HcG se face printr`o reactie Ag- Ac, tmp reactiei
variaza 2 min 2 ore iar sensibilitatea 250-3500 mUHcG/ ml, cle mai multe teste se pozitivizeaza la
4-7 zi dupa abs menstr la data asteptata.
Dozarea radioimunologica a HCG poate depista ft precoce prezenta sarc, se
odzeaza bete-HCG specifica, evitind reactiile incrucisate cu LH, FSH, TSH, reactive datorate
subunitatii alfa commune.
Teste imunol pot da reactii fals positive rct incrucisate cu LH in perioada ovulatorie,,
tireotoxicoza, proteinuria,
Trim II (17-28spt)
1. Amenoree cu durata m m de 16spt
2. Cresterea progresiva a abd
3. Percpeereaprimelor miscari fetale (
4. Inspectia (masca gravidica=cloasma; sanii- ret venoasa Haller, tubeculii Montogomery, prez
verget; abdm marit in volum,pigm accentuata a liniei mediane; dupa 21-sa ausc BCF)
5. Valve- pigm perineului perivulvar; color violacee a mucoasei vulvo-vag; col uterin usor
marit in vol- la tact vag moale.
6. Smen de certit- palparea polilor fetali, miscarile fet, BCF
7. USG- virsta Gest; local placnetei,morfologia fetala, scorul biofizic fetal- active cardiac, misc
respire, misc active ale trunchiului si memn, LA.
Trim III (28-40sa)
1. Amenoree, cresterea bd in volum, percep miscarilor fetale, polakiuria,
2. Aceasi k m sus =
3. USG masa prob, placenta si gradul de maturizare, LA, Doppler.
In scopul urmaririi obiective a evolutiei nasterii, se foloseste inregistrarea partogramei, care reprezinta
diagrama dilatarii colului uterin in raport cu durata travaliului si a avansarii partii prezentate fetale prin
canalul de nastere.
Informapa despre pacienta (se completeaza in partea de sus a partogramei).
2. Informatia despre fat, care cuprine urmatorii parametri: BCF, starea membranelor si a LA, starea oaselor
craniene. BCF se inregistreaza la fiecare 30 min, limitele unei activitati cardiace normale plasandu-se intre
120 si 160 batai in 1 min. Frecventa mai mare de 160 (tahicardie) sau sub 120 (bradicardie) indica o stare
patologica a fatului si necesita masuri curative urgente. Starea membranelor fetale fi a lichidului amniotic:
membranele sunt intacte - 1 (intact); membranele sunt rupte, iar lichidul amniotic este clar, curat - C (clar);
lichidul amniotic conpne amestec de meconiu - M (meconiu); sange - S (sangvinolent); membranele sunt
rupte, iar lichidul amniotic lipseste - A (absent). Starea oaselor craniene se inregistreaza in 4 variante: oasele
sunt separate si suturile pot fi usor palpate - ,,0"; oasele la palpare se ating - ,,+"; oasele se suprapun
moderat -++; se suprapun pronuntat-,,+++".
3. Informatia despre evolutia nasterii (partea centrals a partogramei) reflecta gradul de dilatare al colului
uterin, angajarea si coborarea partiii prezentate in raport cu timpul. Dilatarea colului uterin - in partea
stanga a diagramei, pe verticals sunt indicate cifrele de la ,,0" pana la ,,10", care corespund gradului de
dilatare al colului uterin in centimetri (fiecare diviziune corespunde dilatarii de 1 cm). Pe orizontala se indica
timpul in ore (fiecare diviziune - 1 ora). Gradul de dilatare a colului se estimeaza cu semnul ,,x" si se
determina la examenul vaginal, efectuat la internare si, ulterior, la fiecare 4 ore (la multipare - mai
frecvent).
Angajarea fi progresarea pdrtii prezentate - se determina prin palparea transabdominala a craniului asupra
simfizei pubiene si se exprima in latimi de deget, luandu-se ca unitate de masura 1/5 (o lapme de deget):
5/5 - craniul este mobil si se palpeaza prin 5 degete deasupra simfizei; 4/5 - craniul este aplicat la intrarea in
bazinul mic; 3/5 - craniul este fixat; 2/5 - craniul este angajat; 1/5 - capul este coborat in cavitatea bazinului
mic; 0/0 - craniul este coborat pe planseui pelviperineal. In partograma descinderea craniului fetal se
noteaza prin semnul ,,0". 4. Informatia despre contracpile uterine (frecventa si durata contractiilor).
Partograma se indeplineste numai atunci cand medicul este convins ca s-a inceput nasterea (contracpi
uterine regulate, frecvente si eficace). Aprecierea contracpilor uterine se efectueaza sub 2 aspecte:
frecventa contracpilor (in mod normal se observa 2 contractii in 10 min) si durata contractiilor.
Pe partograma sub linia timpului se afla o arie din 5 patratele, ce se intinde pe toata lungimea diagramei.
Fiecare patratel reprezinta o contracpe si, deci, daca in 10 min sunt percepute 2 cont urate 2 patratele.
Determinarea frecventei si duratei contracpilor uterine se efectueaza o data pe ora in faza latenta si o data
la 30 min in faza activa.
in funcpe de durata contracpilor, patratelele sunt hasurate in 3 moduri: - durata contractiilor < 20 s; - durata
contractiilor = 20-40 s; - durata contractiilor > 40 s. 5.
Regimul ocitocinic si alte medicamente administrate. Sub coloana destinata contracpilor uterine exista o
arie de inregistrare a titrarii oxitocinei.
6. Informapa despre starea parturientei (presiunea arteriala, pulsul, tem- peratura, diureza,
determinarea proteinei si a corpilor cetonici in urina). Se fixeaza presiunea arteriala (1 data la 4 ore,
dupa indicapi - mai des), pulsul (1 data la 30 min), temperatura corpului (1 data la 4 ore), diureza (1
data la 4 ore), deter- minarea proteinei si a corpilor cetonici in urina (dupa indicapi).
Principiile de completare a partogramei: 1. inainte de a incepe completarea partogramei trebuie sa fim
siguri ca s-a inceput nasterea (se vor diferenpa contractiile uterine regulate de cele din perioada
preliminara). 2. La completarea partogramei trebuie sa se tina cont de faptui ca perioada de dilatare a
colului in nastere este constituita din doua faze: latenta si activa. Faza latenta incepe cu primele contractii
uterine regulate, caracteristice pentru debutui nasterii (cu frecventa de minimum 2 contracpi in 10 min si
^durata de circa 20 s), si se termina cu stergerea si deschiderea colului uterin la 3 cm. Viteza de dilatare a
colului in aceasta faza este minima (0,35-0,37 cm/ora), iar durata fazei latente nu trebuie sa depaseasca 8
ore. Faza activa incepe din momentui deschiderii colului uterin la 3 cm si se termina cu dilatarea lui
completa (10 cm), in aceasta faza frecventa contracpi- lor este intre 2 si 5 pe parcursul a 10 min cu o durata
de la 40 s si mai mult, iar viteza de dilatare constituie in medie 1 cm/ora.
3. Durata perioadei de dilatare a colului in nastere trebuie sa nu depaseas- ca in total 15 ore. 4. Pentru
completarea corecta a partogramei in scopul evaluarii gradului de dilatare a colului uterin, se recomanda
efectuarea examenului vaginal din 4 in 4 ore (la multipare examenul vaginal poate fi efectuat mai des).
5. Pe partograma, in sectorul ,,faza activa", este trasata o linie oblica, ce cuprinde indicii deschiderii
cervicale intre 3 si 10 cm. Aceasta este Jinia de alarma". La o evolutie normals a nasterii, curba cu
informapa despre deschiderea colului uterin se va situa de-a lungul ,,liniei de alarma" sau putin spre stanga.
Daca linia cu inregistrarile deschiderii colului se deplaseaza la dreapta de Jinia de alarma", ceea ce inseamna
ca nasterea a capatat o evolutie patologica (nastere patologica), parturienta necesita o examinare urgenta
minutioasa cu scopul depistarii cauzei ei si luarii masurilor necesare in corespundere cu situatia obstetricala
creata.
6. La un interval de timp de 4 ore pe partograma este trasata o alta linie, paralela cu ,,linia de alarma",,linia
de actiune". Daca curba pe care se inregistreaza gradul de deschidere a colului uterin a atins Jinia de
actiune", este necesara o final izare urgenta a nasterii.
7. Intervalul de timp intre ,,linia de alarma" si Jinia de actiune" ale partogramei in sectorul de inregistrare a
fazei active a nasterii, daca aceasta include curba de inregistrare a dilatarii colului, semnalizeaza faptui ca
parturienta necesita o observare intensiva si luarea masurilor active de conduita ulterioara a nasterii.
8. Daca parturienta este spitalizata in faza latenta a nasterii, timpul internarii se noteaza prin ,,o" si toata
informatia despre deschiderea colului pana la 2 cm este descrisa in sectorul fazei latente. Daca nasterea
trece in faza activa mai devreme de 8 ore, informapa este transferata direct pe ,,linia de alarma" printr-o
linie intrerupta, folosindu-se literele ,,TR" (transfer). Segmentui necompletat de sub linia ,,TR" nu este parte
components a procesului de nastere si nu se include in durata nasterii. La internarea parturientei in faza
activa informapa despre dilatarea colului se inregistreaza direct pe ,,linia de alarma". Experienta multor
institupi medicate si informapile privind utilizarea partogramei confirms faptui ca ea este un mijioc simplu
de dirijare a nasterii, usor de folosit, necostisitor, neinvaziv .
20.evolutia si conduita perioadei de dilatare
In prima perioada a nasterii - perioada de dilatare - in urma contractibilitatii musculaturii uterine se
neutralizeaza ,,functia de inchidere" a muschilor colului uterin, se produce o scurtare treptata a colului, apoi
stergerea lui pana la gradul ce permite expulzia fatului din cavitatea uterina. Procesele de stergere a colului
si deschiderea lui se infaptuiesc sub influenza for^elor de contractie - contracpi ale musculaturii netede a
corpului uterin, ce se repeta periodic (forte de deschidere), care la randul lor, sunt si forta principala de
expulzie (forte de expulzie). Forfele de contracpe sunt involuntare, se repeta periodic la un anumit interval
de timp, sunt dureroase.
Pe parcursul nasterii cu evolutie fiziologica contractiile miometrice se realizeaza sub forma de unde ce se
raspandesc de la cornurile uterului (centre de automatism) spre segmentui inferior si colul uterin. Conform
parerii mai multor cercetatori, sursa initials de excitatie (..generator de ritm") poate fi numit un grup de
celule localizate, de obicei, in regiunea cornului uterin drept - ,,celulele pacemaker", de unde activitatea
electrica in timpul contractiei se raspandeste in toate directii.
contractiile uterine se dezvolta intr-o ordine anumita: incepand spontan, unda de contractie treptat se
intensifies (stadium incremente), atingand intensitatea cea mai inalta (stadium acme), se mentine la acest
nivel un timp anumit (de obicei, cateva secunde), dupa care muscula- tura se relaxeaza, fiind insotita de
scaderea intensitatii (stadium decremente), apoi se prelungeste in pauza (intervalul dintre contractii).
In timpul contractiilor, muschii uterului apasa asupra continutului cavitatii uterine, totodata constatandu-se
ridicarea tensiunii intrauterine, lichidul amniotic se indreapta in directia segmentului inferior uterin, catre
orificiul intern al canalului cervical. Sub actiunea tensiunii lichidul amniotic polul dejos de peretele uterului
si se aplica in orificiul intern. Pe parcursul contractiilor, punga amniotica coboara tot mai adanc in canalul
cervical si-1 deschide din interor.
Modificarile structurale ale colului uterin (scurtarea, stergerea, deschiderea), ce au loc in prima perioada de
nastere, se produc pe seama contractiilor uterine de nastere care conduc la distractie(distensiamusculaturii
circulare a colului uterin) si la introducerea pungii amniotice in forma de pana hidraulica in canalul cervical,
insa factorul principal care contribuie la deschiderea colului uterin in timpul nasterii este activitatea
contractila a miometrului. Ca rezultat al regruparii de retractiune a fasciculelor musculare, uterul ca si cum
ar luneca de pe produsul de conceptie. Ligamentele retin uterul contractat de la o deplasare prea
pronuntata. Cand contracpile uterine sunt destui de pronuntate se determina hotarul dintre musculatura
contractata (segmentui superior) si portiunea inferioara a uterului cu pereti subtiri si destinsi, care contin cu
mult mai pufine fascicule musculare, in component caruia intra istmul si o portiune nu prea mare corpului
uterin (segmentui inferior al uterului). Acest hotar poarta denumirea de inel de contractie^(hotar) si
reprezinta o brazda situata transversal, care se poate palpa prin peretele abdominal anterior deasupra
pubisul.
Pe parcursul intregii perioade de dilatare a colului uterin personalul medical, ce asista nasterea,
monitorizeaza starea parturientei si a fatului, apreciind caracterul activitatii contractile (frecventa si puterea
contractiei). in caz de necesitate a aprecierii objective, se inregistreaza contractiile uterine (histerografia) si
activitatea cordului fetal (electrocardiograma, fonocardiograma, cardiotocograma). inregistrarea
concomitenta a activitatii cordului fetal (frecvenfa, ritmul, electrocardiograma) si contractibilitatea uterului
(histerografia) se efectueaza cu ajutorul aparatelor speciale - monitoare. Pe parcursul supravegherii
parturientei de mai multe ori se repeta examenul obstetrical extern si numai dupa indicatii strict
determinate - examenul obstetrical intern (tactui vaginal). Folosind cele patru procedee manuale ale
examenului obstetrical extern, medicul determina situatia, pozitia si varietatea pozitiei fatului in cavitatea
uterina. 0 atentie deosebita se acorda gradului de coborare a partii prezentate prin canalul de nastere in
evolutie, mai exact - relatiilor ei fata de stramtoarea superioara a micului bazin (mobila, aplicata, fixata,
angajata, planul larg al bazinului mic etc.), dimensiunilor craniului, duritatii capului etc., concomitent se
masoara inaltimea fundului uterin, marginile uterului, consistenta peretilor lui in timpul contractiei si in
pauza, starea segmentului inferior (destins, dureros, subtiat) apreciat prin palparea santului de contractie
(pozitia sa si inaltimea deasupra pubisului) si a ligamentelor rotunde. Un element important in procesul de
supraveghere a parturientei este informatia despre starea fatului intrauterin, care se apreciaza prin
auscultarea batailor cordului fetal cu ajutorul stetoscopului obstetrical.
a de dilatare a colului cu punga amniotica intacta bataile cordului fetal trebuie auscultate la fiecare 25-30
min in prima jumatate a perioadei de dilatare pana la deschiderea colului de 4-5 cm si la fiecare 15-20 min
injumatatea a doua a acestei perioade, din momentui deschiderii colului de 5-6 cm. Dupa scurgerea
lichidului amniotic bataile cordului fetal se ausculta mai des (la fiecare 5-10 min). De fiecare data cand se
ausculta bataile cordului este necesar de a numara, de a aprecia claritatea sunetului si ritmul, aceasta avand
o importanta deosebita, intrucat informatia despre activitatea cordului fetal in practica este un criteriu de
baza.
Scurgerea lichidului amniotic in prima perioada a nasterii este un moment de mare responsabilitate, ce
necesita o atentie deosebita din partea personalului medical care dirijeaza nasterea. Ruperea pungii
amniotice spre sfarsitui primei perioade de nastere, cand orificiul este deschis complet (ori aproape
complet), este considerata proces biologic, in fisa de observare se indica cantitatea si caracteristicile
lichidului (transparent, tulbure, de culoare galbena sau verzuie, cu amestec de meconiu ori sange). In
conditii normale lichidul se scurge dupa ce s-a format inelul compact, de aceea, de obicei, se scurge lichidul
anterior intr-un volum de 50-200 ml, de culoare deschisa sau usor tulbure cu un amestec de vernix caseosa,
perisor pufos si epiderm fetal. Cantitatea lichidului amniotic scurs in practica se apreciaza dupa gradul de
umezire a scutecului asternut. Amestecul de meconiu in lichidul amniotic, in prezentatia cefalica, denota o
hipoxie fetala incipienta, striurile sangvine semnifica traumatizarea orificiului colului, decolarea prematura a
placentei si alte procese patolog.
Consultatia
Interogatoriul hipomenoree/hiper; oligomenoree <3z; polimenoree >7; metroragii
, menoragii.amenoree lipsa 6 luni; leucoree elim /secr vagin;dureri pelvine saabdomni;
sterilitate prim/second; deregl sexuale
Antecedente personale fizioogie
Anteced obsteri/familiale/somatice
Istoricul boli, debutul, caracterul
Exam general (tip constit, talia, greut,tegumentele,tes adipos, pilozit)/ ginecologic special
Gl mamare inspectia, palparea,secretii patologice
Examenul organelor genitale externe
semnele impregnrii hormonalecare regleaz troficitatea organelor
genitale externe i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare: pilozitatepigmentare (regiunii vulvare)
gradul de dezvoltare a labiilor mari i a clitorisului sub dependena androgenilor) gradul de dezvoltare a
labiilor mici (sub dependena estrogenilor)
COLUL UTERIN
VAGINUL
Culoarea i troficitatea mucoasei vaginale prezena malformailor vaginale prezena cicatricelor tumori
benigne sau maligne fistule uro- sau recto-vaginale leucoreea
poziia i orientarea consistena volumul forma mobilitatea starea orificiului /gradul de dilatare
Corpul uterin: dimensiunile forma poziia uterului n excavaia pelvian consistena mobilitatea
sensibilitate
Anexele: n mod normal se palpeaz numai ovarele prin fundurile de sac vaginale laterale.
Fornixurile vaginale: n mod normal sunt suple, largi,nedureroase. Faa posterioar a vezicii urinare i
uretraterminal.
Examenul bacterioscopic
Scopul
diagnosticul afeciunilor inflamatorii aleorganelor genitale/depistarea agenilorinfecioi
verificarea eficienei tratamentului efectuat
Materialul examinat
coninutul vaginal eliminrile din canalul cervical eliminrile din uretr
Examenul bacteriologic nsmnarea eliminrilor din tractul uro- genital pe medii de cultur
pentrudepistarea agenilor infecioi ideterminarea sensibilitii acestora la antibiotice.
Examinrile citohistologice
Testul citologic Babe-Papanicolaou
RECOLTAREA
Indicaii
Frotiurile cervico-vaginale trebuie s fie realizate o dat cu debutul vieii sexuale. n aceast
perioadfrotiurile trebuie s fie realizate anual timp de 3ani, iar apoi, dac acestea sunt normale, vor fi
efectuate la fiecare 2-3 ani n funcie de factorii de risc. Orice anomalie de tip displazie, constatatn
frotiuri, trebuie s fie confirmat prin biopsie.
interpretare
Biopsia de col
Indicaii:
leziuni macroscopice ulcerative sautumorale
aspecte colposcopice suspecte zone iod-negative
proliferri papilare
Contraindicaii:
sarcin infecii locale supraadugate procese inflamatorii acute utero-anexiale
Biopsia de endometru
Furnizeaz dou tipuri de informaii:
de ordin funcional cu semnificaiediagnostic asupra funciei hormonale ovariene.
de ordin lezional cu decelarea unor leziuni endocavitare cum ar fi: hiperplazie sau atrofie de endometru ,
adenocarcinom de endometrutuberculoza de endometru
Indicaii:
hemoragii uterine disfuncionale (metroragii)
sterilitate de origine hormonal (pentruaprecierea maturizrii endometrului pe parcursul
ciclului)
tuberculoza genital tumori uterine (fibromiom, cancer de corp uterin)
adenomioz
Contraindicaii:
sarcina sau suspiciunea acesteia
infecie genital nalt sau procese inflamatotii acute utero-anexiale
Frotiurile colpocitologice
Sub aciunea estrogenilor mucoasa vaginal secrete n grosime, are loca maturizarea deplin
a epiteliului vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar i superficial.
Celulele superficiale care se descuameaz sunteozinofile i au nucleu picnotic.
Cu ct exist mai multe celule superficialeeozinofile, cu att mai pronunat esteimpregnarea estrogenic.
Indicele cario-picnotic
reflect raportul dintre numrul de cellule cu nucleu picnotic la 100 de celule ncmpul de vedere.
Este exprimat n % fiind maximal nmomentul ovulaiei (70-90%).
Indicele eozinofil exprim numrul de cellule eozinofile din 100 de celule n cmpul de vedere.
Este maxim n timpul ovulaiei (70%).
Indicele de maturare este prezentat sub formaunei formule:
cel.parabazale /intermediare/superficiale/100celule n c.v.
Devierea formulei spre dreapta reflect cretereanivelului de maturare, care are loc sub influena
estrogenilor.
Examinarea glerei cervicale Capacitatea de extensie a glerei Semnul pupilei Fenomenul de cristalizare a
glerei
Dozrile hormonale
FSHLH
Probele hormonal-diagnostice
Histerometria
msurarea lungimii cavitii uterine aprecierea direciei axului cavitii uterine determinarea nodulilor
miomatoi submucoi aprecierea anomaliilor de dezvoltare a uterului aprecierea sinechiilor intrauterine
etc.
Contraindicaii:
sarcina cancer de col sau corp uterin procese inflamatorii ale organelor genitale
eliminri vaginale purulente
Examinrile endoscopice
Colposcopia
inspecia poriunii vaginale a colului i vaginului (mucoasei cervicale) cu ajutorul unui sistem opticnumit
colposcop
Colposcopia direct simpl. Const nexaminarea colului fr o prealabil prelucrare.
Histeroscopia
Indicaii:
hemoragii uterine
sterilitatea de genez necunoscut
anomalii uterine
noduli miomatoi submucoi endometrioza etc.
Contraindicaii:
sarcina
procese inflamatorii uterine sau anexiale acutesau subacute
hemoragii abundente
grad III i IV de puritate a coninutului vagina
Laparoscopia
PLANIFICAT
diagnosticul unei tumori pelviene de natur nedeterminat
diagnosticul anomaliilor de dezvoltare a organelor genitaleinterne
diagnosticul ovarelor polichistice diagnosticul etiologic al durerilor pelviene
bilanul sterilitii tubare cu determinarea permeabilitii tubare
DE URGEN
suspiciunea unei sarcini extra-uterine suspiciunea apoplexiei ovariene
suspiciunea perforrii uterului suspiciunea perforrii unui chist ovarian diagnostic diferenial al
maladiilor acute ginecologice i
chirurgicale
ineficiena tratamentului antiinflamator conservativ timp de 12-
48 ore cu agravarea strii generale a pacientei
METODELE RADIOLOGICE
Histerosalpingografia
Indicaii:
diagnosticul malformaiilor uterine sterilitate uterin sau tubar decelarea tumorilor intrauterine,
noduli miomatoi submucoi
adenomioza
tuberculoza genital
diagnosticul patologiei tubare (endometrioza etc)
Contraindicaii:
sarcina uterin infecii genitale acute i subacute intolerana la produsele/substanele iodate
hemoragii uterine abundente (chiagurile de snge acumulate n cavitatea uterin fac imposibil
interpretarea clieelor)
METODELE RADIOLOGICE
RMN
Pelvigrafia gazoas
Ginecografia
Radiografia cranian
Ecohidrotubarea
Indicaii:
sterilitatea tubar
Contraindicaii
infecii acute i subacute ale organelor genitale
hemoragii uterine
colpit
29. Infertilitatea in cuplu.Algoritmul de investigatie a cuplului steril
Imposibil dea concepe dupa 1 an de viata sex neprotej. Primara/secundara.
Toate cuplurile infertile vor fi chestionate.
Aderente pelvine
Aderentele apar in cavitatea pelvina dupa infectii, operatii, endometrioza.
Aderentele pot determina dureri pelvine si cresc riscul de sarcina extrauterina.
Endometrioza
Endometrioza este o afectiune in care, un tesut similar mucoasei uterului (endometrului) se dezvolta in alte
organe pelvine sau abdominale. La fiecare ciclu, acest tesut reactioneaza la schimbarile hormonale,
determinind o sangerare interna care poate afecta functia organelor reproductive.
Probleme la nivelul corpului uterin
Fibroame si polipi
Malformatii uterine
Aderente (sinechii) produse dupa o interventie in uter, cum ar fi chiuretajul
Utilizarea prelungita a unui dispozitiv intrauterin (DIU, sterilet) pentru contraceptie
Infectii ale endometrului
Afectiuni ale colului sau vaginului
Anomalii structurale ale vaginului sau colului
Mucusul cervical poate fi ostil pentru spermatozoizi, putand contine anticorpi sau fiind prea vascos pentru a
permite o motilitate normala a spermatozoizilor.
Disfunctii imunologice
Raspunsul imunologic anormal la sarcina poate duce la pierderea acesteia.
Femeile pot dezvolta anticorpi antispermatici care ataca si distrug spermatozoizii.
Cauzele disf ovulatorii :
Anovulatie cr cu hiperandrogenism (ova polich); hiperprolactinemie (adenoma hipofizar,
prolactinom,hipotiroidism), isuf hipotal hipofiz(hypogonadism hipogonadotrop), tumori ovariene,disgenezie
gonadala(sdr turner), tulb metabol sau endocrine tiroidiene, hepatize, renale, DZ..
Investing fct ovulatory anamnestin, CM, medic anterior, depistarea stigmatelor de hiperandrogenism,
virilizare, acne, hirsutism, hiperprolactinemiei; aprecierea rezerv foliculare dozarea FSH, AML;
Monitorizarea ovulatiei- investing fazei foliculare, luteale,termometria externa; dozarea Pg in ziua 21 care trebui
sa creasca peste 4 ng/ml si LH-urinar, evaluarea mucusului cervical; biops edometriala in ziua 20-22
maturareaendometrului.
In caz de hipogonadsim hipergonadotrop dtimul este inutila FIV;
Anovul cronica cu FSh si prolact N- rsp favorabil la inductia ovulatiei cu clomifen citrate 50-150 mg * 5 zile,
incep cu ziua 3,4 a CM., esec se utilizeaza hCG.
Anovul cu hiperprolactiinemie- bromcriptina, care normal conc de prolactina.