1.

Principiile organizarii activitatii Serviciului Republican Asistenta Medicala

Perinatala.
Strategii de ameliorare a sanatatii perinatale
- Educatia pt sanatate printre femei
- Perfectionarea ingrij. antenat. axarea pe semnele complicatiilor cu pericol pt viata si
a nasterilor premature
- Ingrijiri in nastere
- Ameliorarea ingrijirlor nn
Principiile ingrijirii perinatale
- Demedicalizarea sarcina nu este boala; copilul nu este pacient.dar acordarea
asistentei adecvate in sarcina , nastere si postpartum
- Tehnologia oportuna rezolvarea problemelor concrete; eficacitatea si siguranta;
evaluarea cheltuielilor acceptate pt bolnavi si medicii specialist.
- Regionalizarea repartizarea nationala a srv medical pe tot teritoriul - 3 niv.
Luind in considerare scaderea indicilor natalitatii, indic mortal si morbid, la nivel national ,
si-a gasit bine locul Programul National Fortificarea asistentei medicale perinatale in RM,
intarit prin hot govern 1997 si ord MS 98` si Programul promcarea serv perinat de
calitate aprob 2003
Scopul ameliorarea indicat de baza a sanat. mamei si copil.
In cadrul acestui program au fost :
- Introdus sistm regional de acord a as.medic
- Instruite cadrele medicale
- Implimentate politici nationale expuse in 3 Ghid (A,B,C)
- Creat sist de evaluare si monitoriz
Regionalizarea :
Niv I asig cu asist medcala de ambul si de stationar fem gravide fara antecedente obstr
agravate si maladii extragenit. Asist nasterilor 38-41, ingrijirea nn >2500
Niv II femeile gravide cu risc cescut, conduita nasterii 32-37. Nn >2000
Niv III risc obstr crescut, conduita nasterii 22-32spt, nn<2000

2.Organizarea asistentei medicale antepartum regionalizate . Volumul de regionalizare si

consultare la niv I, II, III. Categoriile de gravide.

Asist. Medicala antepartum proces de prestare a serviciilor md-soc orientate spre familie,
a scop scad. Risc de sanatate pt mama si nn, atit in tmp sarcinii, la nastere cat si dupa
nastere.
Organizarea asistentei include : consiierea gravidei; investigatiile initiale (acuze,
anteced,exam medical, laborat, consult specialistilor).; monitorizarea continua a sanat grav
si evolutie (6 vizite).; instruirea , consilierea, support (alim, regim,odhn); preg
psihoemotionala.
Supravegherea : 12spt, 16-18 ; 22-24; 28-30; 35-36; 38-40.
Regionalizarea :
Niv I asig cu asist medcala de ambul si de stationar fem gravide fara antecedente obstr
agravate si maladii extragenit. Asist nasterilor 38-41, ingrijirea nn >2500(ambulator md
fam, moasa, asist medical, consult obstr , pediatru; spital sect obstr cu salon mama-copil)
Niv II femeile gravide cu risc cescut, conduita nasterii 32-37. Nn >2000(md obstr-ginec
cabinat special, prematuritate, sterilitate, genetician, md psihol, jurist, spital s.obstr, s.pat
sarc, s. reanim, s. terap intens, ingrijirea nn, prematur).
Niv III risc obstr crescut, conduita nasterii 22-32spt, nn<2000.
Categorii de gravide :
Dupa stabilirea diagn de sarcina : 1.sanatoasa; 2 cu risc deaparitie a compl in tmp sarcinii si
nasterii; 3 cu patlog obstr/ extragenitale.

3.Asistenta si conduita preconceptionla. Evaluarea fact de risc preconceptionali in

survenirea sarcinii, gradul de risc si formularea recomandatiilor pt excluderea acestori fct
pt fiecare nivel.
Perioada de o mare importanta ce se rasfringe atit asupra rezultatului final al sarcinii cat si
sanat viitorului copil.
Este obgator ca fiecare cuplu inainte de a planifica un copil sa faca un consulting
preconceptional.
Fct. De risc :
-Socio-biologici : 1. Vs mamei <20 si >35, fct daunatori profesionali la mama si tata;
fumatul, alcoolismul, fct.stresanti, masa corp mare
-obstetricali : 1. >4 nasteri (risc de pl. praevia, hmoragii), av anamneza ( >2av, risc de n
premat), n. prematura, mortalitate in anamneza, anom cngenitala la copii preced, masa
copil <2500 si mm 4000, sterilitate in anamneza, cicatr uterin dupa o/c, anomal de dezv a
uterulu.
-extragenitali vicii cardiace, maladii renale, DZ, patol Gl tiroide, coagulopat, maladii
oftalm, anemie, insuf specifice cronice(SIDA, Sifilis..)
Consult preconceptional este primul pas pe care trebuie sa-l faca un cuplu care decide ca
a sosit mom sa conceapa un copil., presupune ca medicul sa faca un istoric medical
amanuntit al aprtenerilor, completat de un exam fizic gener, pt a putea stabili ce masuri
sunt necesare pt ca cei doi sa fie preg anteced obstr/ginec sarcini anterioare, ciclu mens,
COC, BITS,; anteced medicale /chirurgicale, stl de viata, mediu de la locul de munca fct
teratogeni.
Primele analize de laborator ; gr sinh+rhfct, teste serologice hep, HIV, sifilis. Secr vaginale,
glicemia, urocultura,TORCH, Spermograma.
Niv I, II,III asig cu asist popul la niv specialist institutiilor medicale primare (CMF,CS,OMF)

4.Probleme actuale demografice. Analiza mortalitatii materne , perinatale si neonat

precoce.
La 01.01.2016 conform estimarilor BNS (birou nat de statist), ppul RM- 3.553.056 (fara terit
transn si mun Tighina), cu 2.103 m putin fata de an preced
Dupa proclam independ, situat demograf a RM a devenit una grea , cauzata de sit soc-
econ, si cresterea emigr.
An.2015 mortal infant 9.7%
An. 2015/1990 natalitatea 10.9/17.7%
Creste mortalit cu 9%, ce constituie 11.9%
Rata mortalit in mediu rural creste comp cu cel urban : inraut bunastarea matern niv scazut
asist medicala.
Creste ponderea copiilor nasc in famil incompl 11% -23%
Scade nr de casat si creste nr divort
Mortalitatea materna este unul dn principalii indic ai san reproductive., acest indice
reflecta capacitatea de util corecta a serv de maternit , situat s-ec, niv cult, si traiul popul.
Deces matern decesul femei survenit in cursul sarcinii , tmp nasterii sau 42 zile dupa.
IMM(ind mort mater)- nr de mame deced / 100 mii nn vii
Cauza RM-hemor 25%; inf sept 22%; eclampsie 18%; tromboemb 11%; compl anest
8%.
Mortalit perinatala refl iv calit de deservire a femei atot in perioada preconc, cit si in tmp
sarcinii, nast si primele zile post-part. perioada perinatala de la 22 spt pan la 7 zi
postpartum. MP este formata din decese antenat, intrant, si pina la 7-a zi post-part(neon
prec). 8-28 neonat tardiva, 29 z-12luni postnat, infantil.
Mortalit neon precoce decesele in primele 7 zile / 1000nnvii (masa >1000g x 1000/nr nn
vii cu m >1000). Cause 52.7 prematur, 12.6 infect, 12.1 asfix, 11.7- asfixie, 3.2% SDR.
Mortinatalitatea nr total de decese survenite antenatal si intrant , dupa 28 zile spt gest,
raport la 1000nn vii si morti.
Mortinatalitatea / mort neon precoce = mortalit perinatala

5. Anatomie clinica si fiziologia org genit femin externe

Totalitatea organelor genitale externe alcatuiesc vulva, care este compusa din urmatoarele
formatiuni : - labiile mari ; labiile mici ;
-vestibulul ; himenul ;
glandele Bartholin ; clitorisul.
Tot aici se afla si formatiunea anatomica numita muntele lui Venus.
Muntele lui Venus numit si muntele pubian, este o regiune anatomica situata deasupra
simfizei pubiene, form de triunghi, acoperita cu par si avand sub tegument un strat mai
abundent de grasime.
 Formatiunile labilare : sunt plici tegumentare ce delimiteaza despicatura vulvara. In functie
de dimensiuni se delimiteaza labiile mari si labiile mici.

Labiile (labiile mari) sunt 2 cute tegumentare avand o forma ovoida alungita, acoperite cu
par pe fata lor externa, fata lor interna are aspect de mucoasa si prezinta numeroase glande
sebacee care secreta smegma vulvara. Labiile mari se unesc la cele doua extremitati formand
o comisura anterioara si alta posterioara. Comisura anterioara se continua cu muntele lui
Venus ; cea posterioara este mai aparenta decat prima si este cunoscuta sub numele de
furculita.Costit din piele + gl sebacee + sudoripare, str adip subcut, fibre mm netede, strat
fibroadipos,

Labiile mici sunt doua repliuri cutanate cu aspect de mucoasa, care sunt situate in interioarul
labiilor mari, fiind acoperite in mare parte de acestea. Anterior ele se unesc sub clitoris
formand fraul clitoridian, iar pe fata dorsala a clitorisului formeaza capisonul sau preputul
clitoridian ; posterior labiile mici se pierd treptat in labiile mari. Constit din tes conj bogat in
fibre elastice, gl sebacee secr smegma vulvara.

Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, labiile mici si orificiul extern al uretrei (meatul).
Este o regiune de forma triunghiulara in care se deschid uretra si canalele glandelor Skene.

Canalul vulvar spatiu virtual, evident dupa indepartarea labiilor, anter delim de clitoris,
posterior comsura poster a lmici.; 2 reg : anter vestib uretral cu incl orif exter al uretr si
orif canal glSkene: poster vest vaginal ce corespunde orif infer al vaginulu (virgie membr
himenala).

Himenul este un sept membraniform care inchide intrarea in vagin. Prezinta un

orificiu a carui forma poate fi : inelara, cribiforma (ciuruit), semilunara.

Glandele Bartholin, in numar de doua, sunt situate la baza labiilor mari, de fiecare
parte cate una. Fiecare glanda are un canal excretor care trece prin baza labiilor mici si al carui
orificiu extern se deschide in santul dintre labii si himen, santul nimfo-himenal. Rolul glandei
este de a secreta un lichid filant care lubrifiaza organele genitale externe.

Gl. Uret Skene formatiuni omoloage prostatei la barb, canalele excret se situiaza pe partile
latero-poster al meatului uretral

Gl.vestibulare mici cu secr grasoasa, situate pe supraf labiilor

Organele erectile ale vulvei, Sunt reprezentate de clitoris- este un organ impar,
median, cu structura erectila omoloaga corpilor cavernos ai penisului, situat in partea
anterioara a vulvei, inapoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este in general de 5-7
centimetri ; 2-3 pentru radacina, 2-3 pentru corp si 1 centimetru pentru gland.In
hermafroditism clitorisul poate simula un penis. Ca structura, el este format din doi corpi
cavernosi, cu volum redus, inveliti intr-o membrana fibro-elastica.
 Bulbii vestibulului - denimure data de Kobelta - sunt organe erectile imperfect
dezvoltate, situate pe partile laterale ale deschiderii vaginului in baza labiilor mici,
reprezentand formatiuni analoage cu corpul spongios al uretrei de la barbat.

6. Anatomie clinica si fiziologia org genit femin interne

Organele genitale interne cuprind : vaginul ; uterul ; tuba ; uterina ; ovarul
Vaginul este un organ cavitar care se intinde de la colul uterin la vulva. Lungimea sa este
variabila intre 7 si 9 cm. Canalul vaginal este turtit antero-posterior, incat i se pot distinde un
perete anterior in raport cu vezica urinara si cu urtetra si un perete posterior, in raport cu
rectul si fundul de sac peritoneal, Douglas ; peretii laterali ai vaginului vin in contact cu
muschiul ridicator anal, diferite planuri ale perineului si bulbii vaginului. Limita extremitatii
inferioare a vaginului este formata de membrana himenala care se rupe la primul contact
sexual. Prin extremitatea superioara, vaginul se insereaza pe colul uterin, inconjurand
portiunea vaginala a colului. Se realizeaza astfel un sant circular numit dom sau fundul de
sac vaginal. Acestui fund de sac i se descriu mai multe portiuni : o portiune anterioara, putin
adanca, care este in raport cu vezica urinara numita fundul de sac vaginal anterior ; doua
portiuni laterale sau fundurile de sac laterale in raport cu parametrele, prin care trec la acest
nivel artera uterina si uterul ; o portiune posterioara sau fundul de sac posterior, cel mai
adanc, care este in raport cu fundul de sac Douglas, deci cu peritoneul.

Mucoasa vaginala nu contine glande, secretia provenind din glandele colului ; ea se

continua cu mucoasa vulvara la exterior si mucoasa uterina la nivelul orificiului extern al
colului. Secretia vaginala are o reactie acida, continand acid lactic. Epiteliul mucoasei contine
glicogen, care sub influenta bacililor Doderiein (bacili saprofiti ai vaginului), se transforma in
acid lactic. Reactia acida constituie un mijloc de protectie impotriva infectiilor.

Uterul. Este un organ musculos, cavitar, nepereche, asezat in mijlocul bazinului mic, intre
vezica si rect. Are rolul de a primi in cavitatea sa ovulul fecundat, sa-l protejeze, sa-l
nutreasca in timpul dezvoltarii sale si sa-l elimine la exterior cand a ajuns la maturitate.
Uterul are forma de para, extremitatea superioara mai lata din care pleaca trompele uterine
se numeste corpul uterin, iar cealalta inferioara mai stramta se numeste colul uterin (cervix).
Intre corp si col se gaseste o portiune numita istm. Uterul este turtit dinainte-inapoi si
prezinta prin urmare doua fete, una anterioara, numita vezicala, fiindca este in raport cu
vezica urinara si separata de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin si una posterioara in
raport cu rectul de care o separa fundul de sac recto-uterin. Are de asemenea doua margini
laterale - una dreapta, alta stanga - la nivelul carora circula arterele uterine.

Dimensiunile uterului la femeia care nu a nascut (nupilara) sunt de 18 centimetri

lungime, 4 centimetri latime si 2-2,5 centimetri grosime ; la multipare, uterul are 8-9
centimetri lungime, 5-6 centimetri latime si 3 centimetri grosime.
Clasic uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus in jos : Fundul uterului - partea
craniala a uterului, mai inalta, ce prezinta dinainte inapoi insertia celor doua tube uterine,
ligamentele utero-ovariene ligamente rotunde.

Corpul uterin - usor turtit anteroposterior cu o fata ventrala plana (fata vezicala si o
fata dorsala - fata intestinala).

Istmul uterin: este partea care in sarcina desparte corpul de colul uterin. Colul uterin
(apit pavim pluristr)este lung de aproximativ 3 centimetri; el se subimparte in doua
subportiuni: una superioara, supravaginala si alta caudala, proeminand in vagin, reprezentand
partea vaginala a colului. Cavitatea uterina este mai larga in partea superioara, reducandu-se
spre col, unde da nastere canalului cervical(cel ciliare cilindrice+ calciforme=secreta
mucus) ce comunica cu vaginul. El comunica cu vaginul prin orificiul uterin extern
punctiform la virgine si transversal cu margini neregulate citiceale la multipare.

Str peretelui 3 str : intern endometru(epiteliu unistr cilindric cu 2 straturi functional si

bazal) ,mediu miometru(ext fibre long oblice, med = vascular fibre circulare, intern fibre
dispuse spiralat), exterm - perimetru

Trmp uterine in numar de doua, cate una de fiecare parte a uterului, sunt conducte
in forma de trompeta ce se intind intre uter si ovar.

Ele conduc ovulul capatat spre uter, adapostesc intalnirea garnetului feminin (ovulul)
cu cel masculin (spermatizoidul) si permite fecundarea in treimea exterioara a sa (a uneia
dintre ele). Fiecare tuba are lungimea de 10-12 centimetri. Descriptiv prezinta patru parti:
interstitiala (in peretele uterin), istmica (3-4 centimetri), ampulara de 7-8 centimetri si
pavilionara in forma de palnie cu fimbrii de 1,5-2 centimetri.

Tuba prezinta doua orificii : unul uterin, cu deschidere in cavitatea uterina in dreptul
fundului uterin si altul abdominal, in mijlocul pavilionului tubei, cu deschiderea in cavitatea
abdominala.

Ovarele sunt glande perechi, cu dubla functie excretorie (gametogeno, de producere a

celulelor germinate feminine-ovulul). Ele determina caracterele sexuale principale si
secundare ale femeii si au rol deosebit in constructia endocrina a acesteia. Sunt situate in
interiorul abdomenului, in cavitatea pelvina, de o parte si de alta a uterului in retrouterin. Ele
sunt fixate pe organele vecine prin ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian, lombo-ovarian,
mezo-ovarian) si prin formatiuni vasculonervoase (artera ovariana, venele utero-ovariene,
vase limfatice si nervi simpatici peri vasculari), toate acoperite de peritoneu.

Au forma ovoida, cu lungime de 3-5 centimetri, latime 3 centimetri, grosime 1-2

centimetri, greutate de 6-8 g, culoare alb-galbui, consistenta elastica. In general de marimea
unei migdale verzi, volumul lor variaza cu varsta (pubertate, adolescenta, senescenta) si cu
starea fiziologica (preovulatie, ovulatie, sarcina). Pe suprafata ovarelor exista mici vezicule
cu dimensiuni ce variaza de la o gamalie de ac la o cireasa. Ele sunt foliculii ovarieni, De Graf.
 Fiecare ovar contine la nastere aproximativ 400.000 de foliculi din care, pe parcursul
activitatii ovariene, se vor matura doar 300-400 foliculi primari ce vor ajunge sa fie ovulati,
restul degenereaza. Dezvoltarea foliculului si a ovarului se face sub influenta
foliculostimulinei (FSH) produsa de hipofiza.

7.bazinul osos feminin din punct de vedere obstetr . Pelvimetria.

Bazinul osos este format prin unirea celor doua oase coxale (ilion, ischion si pubis)
cu sacrul si coccisul.

Solidarizarea acestora se face prin doua articulatii sacro-iliace, sinfiza pubiana si

ligamente sacro-sciatice (sacro-spinos si sacro-tuberal).

Bazinul osos este format din bazinul mare si bazinul mic.

Bazinul osos - bazinul mare este delimitat de fata interna a aripilor osoase ilace, care
formeaza fosele iliace. Sustine organele abdominale si dirijeaza fatul spre bazinul mic. Are o
importanta mai redusa din punct de vedere obstetrical.

Bazinul mic se mai numeste si bazin obstetrical. Are o poarta de intrare - stramtoarea
superioara - o poarta de iesire - stramtoarea inferioara - intre ele existand excavatia si
stramtoarea mijlocie.

Peretii
1.peretele anterior este format de corpurile si ramurile superioare si inferioare ale oaselor
pubiene, ce termina lateral in crpul si ramura ischionului si mm obturator intern cu fascia sa.
SP formeaza o parte importanta a peretelui pelvian anterior
2.Peretele lateral este in mare parte acoperit de mm obturator inter, partile superioare ale
caruia , in apropiere marginii pelvine, sunt acoperite de fascia pelvica. Medial sunt amplasati
n.obtur si ram arterei ilieace interne
3. peretele posterior este format de sacru, ilion, art sacroiliace si ligam acestor oase.
Muschii piriformi delimiteaza peretle si formeaza un pat muscular pt plexul sacral care se
situeaza medial, impreuna cu vaele iliace interne.

Suprafata ce separa BM de cel mic se numeste - Strimtoare superioara

8.anatomia planseului pelvi perineal femin

9.caracteristica fatului la diferiti termeni de sarc.
10. metode de investig in obstetr. Explorari nvazive placentare si fetale
11. LA in sarcina fiziologica si patologica
12.embriogeneza. formarea si functionarea sistem feo-placentar.
13.modificarile morfo-fiziologice in organizmul matern pe parcursul sarcinii
14.cauzele declanarii travaliului. Fiziologia contractiilor uterine.morfologia si biochimia
miometrului catre nastere.
15. anestezia in nastere. Metode alternative in nastere
16.diagnosticul sarcinii in termene precoce
17.evolutia si conduit nasterii fiziologice. Perioadele travaliului
18.deterinarea pregatirii organismului pt nastere.notiunea de col uterin matur. Gradele
maturizarii dupa Bishop.
19.perioadele nasterii.Completarea partogramei
20.evolutia si conduita perioadei de dilatare
21. evolutia si conduita perioadei de expulzie
22. evolutia si conduita perioadei III a travaliului
23.erioada de lauzie fiziologica. Caracteristica, condita
24.Biomecanismul nasterii in varietate anterioara a prezentatie occip.
25. Biomecanismul nasterii in varietate posterioara a prezentatie occip.
26.Prezentatia pelvina a fatului. Clasificarea, particularitatide conduita a sarcinii si
nasterii
27. biomecanismelenasterii in prez pelvina a fatului.
28.Metode de examin ginecologica
29. Infertilitatea in cuplu.Algoritmul de investigatie a culului steril
30.Infertilitatea feminine. Etiologie,algoritm de investigatie
31.infertilitatea de origine tbara peritoniala. Etiologie,metode de diagn, trata
32.Planificarea familiei.Metode contemporae de contraceptie.