Catedra Obstetrica si Ginecologie

Sef catedra:Olga Cernetchi

d.h.s.m. professor universitar

Referat
Tema:Hemoragia in
perioada tardiva de
sarcina

Medic rezident Turuta Alina

Hemoragia Vaginală în Perioada Tardivă de Sarcină
Hemoragia vaginală după prima jumătate a sarcini este asociată cu riscuri materne și fetale. În
afară de morbiditatetea maternă, secundar hemoragiei acute și nașterii prin cezariană, fătul poate
fi compromis din cauza insuficienței uteroplacentare, nașterii premature și deces perinatal.1
Managementul optimal al hemoragiei vaginale în perioada tardivă de sarcină este bazat pe
identificare precisă a cauzei și intervenția la timp, în dependență de severitate.

CAUZELE HEMORAGIEI VAGINALE ÎN PERIOADA TARDIVĂ DE SARCINĂ

Cele patru condiții care reprezintă cauzele cele mai frecvente de hemoragie severă sau care pun
viața în pericol sunt: placenta previa, decolarea de placentă, dehiscența cicatriciului pe uter și
vasa previa. Cauzele non-emergente ale hemoragiei includ dilatarea cervicală în timpul
travaliului normal, care este însoțită în mod obișnuit de o cantitate mică de sânge sau de
eliminări muco-sanguiolente. Multe femei gravide acuză la apariția a câteva picături de sânge
sau sângerări neâsemnate după un act sexual sau după un examen vaginal. Cervicita, ectropionul
cervical, polipii colului uterin și cancerul de col uterin sunt alte cauze de sângerare minoră.

Anamneza, examinarea fizică, ultrasonografia pentru localizarea placentară și o scurtă perioadă

de observație ajută la diferențierea cauzelor minore de cauzele grave de sângerare vaginală.
Evaluarea per speculum poate fi efectuată în siguranță înainte de evaluarea ultrasonografică:
totuși, tușeul vaginal nu trebuie să fie efectat, până când ultrasonografia nu exclude placenta
previa.2

MANAGEMENTUL HEMORAGIEI ANTEPARTUM

Cauzele majore ale sângerării vaginale în timpul sarcinii și factorii de risc sunt enumerați în
Tabelul 1. Managementul initial al sângerării semnificative în perioada tardivă a sarcinii este
similar, indiferent de etiologie. Determinarea semnelor vitale și evaluarea instabilității
circulatorii reprezintă primii pași împreună cu stabilirea accesului intravenos și începutul
tratamentului prin resuscitare promptă cu fluide. Tahicardia ușoară este normală în timpul
sarcinii, dar modicarea ortostatică a tensiunii arteriale sau a pulsului pot fi semnificative.
Semnele și simptomele șocului sunt constatări târzii la femeile gravide și reprezintă o pierdere de
sânge de peste 30% din volumul sanguin. Hipotensiunea arterială, tahicardia și simptomele
materne de instabilitate hemodinamică sunt indicatori amenințători, iar femeile cu aceste semne
necesită intervenții imediate prin administrarea intravenoasă a fluidelor și disponibilitatea
produselor din sânge.

Trebuie efectuată o examinare fizică general, inclusiv pentru traumă. Examinarea abdomenului
trebuie să includă: evaluarea înălțimii fundului uterin, a greutății fetale estimate, prezentației
fetale. Trebuie să se noteze localizarea sensibilității dolore și să se evalueze contracțiile.
Estimarea vizuală a pierderilor de sânge trebuie înregistrată, dar poate fi inexactă și nu reflectă
hemoragia ascunsă.

Testele de laborator de bază includ hematocritul, numărul de trombocite, nivelul fibrinogenului,

testele de coagulare, grupul de sânge și screeningul anticorpilor. În unele cazuri, pot fi necesare
testările pentru preeclampsie sau testarea urinii pentru droguri. Valorile fibrinogenului mai mici
de 250 mg / dl sunt anormale, iar fibrinogenul mai puțin de 150 mg / dl este sugestiv pentru
diagnosticul de coagulopatie. Timpul de tromboplastină parțial activată și protrombina pot avea
valori anormale, iar nivelul trombocitelor poate fi scăzut. Produsele de degradare a fibrinei pot fi
crescute, dar prezența D-dimerilor fibrinei este slab corelat cu diagnosticul de decolare. În cazul
în care testele de coagulare nu sunt ușor disponibile, se poate efectua testul de formare a
cheagului. Dacă nu se formeaza cheag de sânge sau cheagul este de slabă calitate, după șapte
până la zece minute, atunci coagulopatia este prezentă. Femeile care sunt Rh negative ar trebui să
primească imunoglobulină Rh(D) (Rhogam); testul Kleihauer-Betke ar trebui efectuat pentru a
determina doza corespunzătoare.4

Se recomandă monitorizarea continuă a fătului pentru a determina dacă este necesară operația
cezariană urgentă.5 Decelerarea bătăilor cordului fetal, tahicardia sau pierderea variabilității pot
să fie rezolvate cu o resuscitare maternă adecvată; totuși, o persistare patologică a ritmului
cardiac fetal, poate necesita finalizarea urgentă a nașterii, înainte de stabilirea etiologiei
hemoragiei.

Tabelul 1. Factorii de risc pentru cauzele majore ale hemoragiei vaginale în perioada tardivă a
sarcinii 6

Placenta previa 7 Ruptura uterine 11,12

*Hipertensiunea arterial cronică * Placenta anormală

*Multiparitatea * Istoric de chirurgie pe uter

*Sarcini multiple * Boala țesutului conjunctiv la mamă

* Vârsta înnaintată * Anomalii uterine

* Cezariană anterioară * Trauma

* Fumatul * Admiterea la naștere per vias naturalis la

gravide cu uter cicatricial (TOLAC)
* Chiuretajul uterin

Decolarea de placenta 8,9,10 Vasa previa 13,14

* Hipertensiune arterială cronică * Anomalii fetale

* Multiparitate * Fertilizare in vitro

* Preeclampsia * Placenta jos înserată sau placenta previa în

trimestrul doi
* Abrupția anterioară
* Inserție marginală a cordonului omblical
* Cordon ombilical scurt
* Sarcina multiplă
*Decompresia bruscă a uterului
supradestins * Lob accesoriu sau placentă bilobată
 * Trombofilii

*Utilizarea tutunului, cocainei sau

metamfetaminei

*Traumă abdominală sau decelerare

bruscă

*Nivel înalt matern de alfa fetoproteină-

inexplicabil

* Fibroame uterine

PLACENTA PREVIA

Definiții și patofiziologie

Placenta previa apare atunci când placenta implantează peste sau în imediata vecinătate a
orificiului intern al colului uterin.15 Fiziopatologia placentei previa nu este pe deplin înțeleasă. În
mod normal, implantarea placentară are loc în regiunea fundică. Pe masura ce progreseaza
sarcina, aparenta "migrație" a placentei de la nivelul segmentul uterin inferior, cauzată de
creșterea trofoblastelor placentare către fundus și de dezvoltarea sau alungirea segmentului uterin
inferior. Implantarea anormală a placentei poate apărea atunci când există discontinuitate sau
cicatriciu la nivelul cavității uterine.

Ultrasonografia transvaginală permite o evaluare precisă a distanței dintre orificiul intern și

marginea placentei. Placenta este descrisă ca- previa completă atunci când acoperă orificiul
intern și ca- previa marginală când marginea se află la 2 cm de la orificiul intern. Atunci când
marginea este de la 2 până la 3,5 cm (1,4 inci) de la ostium intern, placenta poate fi descrisă ca
fiind jos înserată.16

Epidemiologie

Placenta previa este o constatare frecventă la ultrasonografia din trimestrul al doilea, prezentă la
aproximativ patru la sută din studiile cu ultrasunete efectuate la gestația de la 20 până la 25 de
săptămâni,17 dar numai la 0,4 la sută din sarcinile la termen.7 Probabilitatea unei previa persistă
odată cu creștera termnului de sarcină, dacă: previa este completă, este prezentă la un termen
tardiv de sarcină sau dacă există nașteri prin cezariană în anamneză.18 Măsura în care placenta se
suprapune orificiului intern de la 18 până la 23 săptămâni este foarte predictivă pentru
persistența placentei previa.19,20 Dacă distanța este mai mică de 1,5 cm (0,6 inci) de la 18 la 23 de
săptămâni, placenta previa de obicei se rezolvă;20 dacă distanța este de 2,5 cm (1 inch) sau mai
mare de la 20 până la 23 săptămâni, persistența ei la termen este probabilă.19 Ecografia de rutină
în ultimul trimestru la grupul cu risc scăzut sau grupul de control nu conferă beneficii mamei sau
bebelușului și poate crește rata operației cezariane.21
Factorii de risc asociați cu placenta previa sunt: hipertensiunea cronică, multiparitatea, gestațiile
multiple, creșterea vârstei materne, operație cezariană anterioară, consumul de tutun, chiuretajul
uterin, îngrijirea prenatală inadecvată, si sex masculin la făt.7,22 Incidența placentei previa este de
2,3 la suta în rândul femeilor care au uter triplu cicatricial.23

Morbiditate

Morbiditatea maternă asociată cu placenta previa poate rezulta din hemoragie maternă, cezariană
sau aderență anormală a placentei, în mod specific: placenta accreta, increta sau percreta.
Placenta previa completă este asociată cu o morbiditate mai mare decât placenta jos înserată sau
marginală.24,25 Hemoragia maternă apare rareori, cu excepția cazului cînd este efectuat examenul
digital sau instrumental.

Femeile care au o cezariană anterioară și au avut placenta previa sau placenta anterioară, jos
înserată, la sarcinile ulterioare au un risc crescut de atașament anormal al placentei.26,27 Riscul
de placenta accreta, increta sau percreta ajunge la aproximativ 10% când placenta previa coexistă
cu istoricul de cezariană anterioară.28,29 Riscul de aderarea anormală a placentei crește, de
asemenea, odată cu numărul de nașteri anterioare prin cezariană. Femeile cu antecedente de
cezariană, care prezintă placentă previa sau placenta situată la locul cicatricelui, trebuie evaluate
Doppler-color de către un ecografist experimentat pentru o placentă accreta potențială.30,31
Imagistica prin rezonanță magnetică a bazinului poate ajuta la confirmarea diagnosticului unei
placente invazive și delimitarea implicării organelor la femeile cu placentă percreta.32 O placentă
acreta suspectată necesită pregătire pentru o posibilă histerectomie după cezariană, inclusiv o
expertiză chirurgicală adecvată și disponibilitatea preparatelor de sânge.

Morbiditatea și mortalitatea perinatală asociate cu placenta previa sunt în principal legate de

complicațiile prematurității, deoarece pierderea de sânge provine din circulația maternă.33 Astfel,
managementul placentei previa, și momentul nașterii, este influențat de raportul dintre vârsta
gestațională și maturitatea plămânilor fătului față de gradul de hemoragie și de urgența stării
materne.

Prezentare clinică

Placenta previa simptomatică se manifestă, de obicei, ca sângerare vaginală la sfârșitul celui de-
al doilea sau al treilea trimestru, adesea după raport sexual. Sângerarea este nedureroasă, cu
excepția cazului în care survine travaliul sau apare decolarea de placentă. O placentă previa
centrală va prezenta în mod obișnuit o sângerare la 26-28 săptămâni de gestație - așa-numită "în
santinelă". Acest sentinel de sângerare, în lipsa examinarii vaginale, de obicei, nu produce
instabilitate hemodinamică și nu amenință fătul.

Diagnostic

Placenta previa trebuie suspectată la pacientele cu prezentație necorespunzatoare, persistentă a

fătului. O prezentație craniană poate fi imposibilă datorită prezenței unei placente mari, care
umple pelvisul.

Diagnosticul placentei previa este confirmat de determinarea ultrasonografică a localizării

placentei. Când placenta previa este suspectată la ecografia transabdominală, ar trebui efectuată
ultrasonografia transvaginală.34 Ultrasonografia transvaginală este sigură35 și este mai exactă
decât ultrasonografia transabdominală, pentru localizarea marginii placentare și a orificiului
intern. Aceste structuri sunt ascunse de umbrele acustice date de simfiză sau făt în 50% din
ultrasonogramele transabdominale și adăugarea ultrasonografiei transvaginale clarifică
34
diagnosticul în 26% dintre cazuri.

Cunoașterea poziției fătului36 și localizării placentei sunt importante înainte de operația

cezariană, deoarece acestea pot influența modul inciziei uterine. Introducerea blândă a unui
specul pentru a vedea fornixul vaginului și colul uterin nu duce la decolarea placentei previa.

Management

O revizuire efectuată de Cochrane a găsit câteva studii randomizate despre intervențiile pentru
placenta previa.37 Managementul ambulatoriu după ce o perioadă inițială de observație în
staționar este adecvat pentru pacientele selectate, care nu au sângerări active și care pot ajunge
rapid la spitalul ce oferă servicii de naștere prin operație cezariană.38 Femeile cu placenta previa
asimptomatice în cel de-al doilea trimestru pot continua activitățile normale până la efectuarea
ulterioară a ultrasonografiei la aproximativ 28 de săptămâni. Femeile cu placentă previa
persistentă în al treilea trimestru trebuie să raporteze orice sângerare și să se abțină de la actul
sexual și de la utilizarea tampoanelor vaginle. Când are loc sângerarea, femeile cu placentă
previa sunt de obicei internate în spital pentru evaluare.39

Deoarece majoritatea morbidității și mortalității neonatale asociate cu placenta previa rezultă din
complicațiile prematurității, principala strategie terapeutică este de a prelungi sarcina până la
maturarea pulmonară a fătului.40 Agenții tocolitici pot fi utilizați în condiții de siguranță pentru a
prelungi sarcina dacă se produce sângerare vaginală cu contracții premature.41 Corticosteroizii
trebuie administrați femeilor care au hemoragii din cauza placentei previa la 24-34 săptămâni de
gestație.42

Cerclajul cervical a fost propus ca mijloc de prelungire a sarcinilor complicate de placenta

previa, deoarece sângerarea apare la sfârșitul sarcinii o dată ce placenta este detașată din cauza
formării segmentului inferior și dilatării cervicale.43 O metaanaliză realizată de Cochrane a
constatat că cerclajul a scăzut riscul de apariție a nașterii premature înainte de 34 săptămâni (risc
relativ = 0,45; 95% interval de încredere 0,23-0,87); cu toate acestea, este recomandat realizarea
studiilor suplimentare privind cerclajul, înainte de introducerea acestei practici clinice.37

La gravidele cu placentă previa completă, o lungime cervicală de 31 mm sau mai puțin, măsurată
transvaginal la USG poate prezice riscul operației cezariene de urgență cezariană secundară unei
hemoragii masive înainte de 34 de săptămâni.44 Pentru femeile cu placenta previa marginală, se
recomandă să nu se ia nici o decizie cu privire la modul nașterii până la USG de la 36 de
săptămâni.45 Gravidele a căror margine placentară este la 2 cm sau mai mult de la orificiul intern,
la termen, pot sa fie admise pentru naștere vaginală, cu excepția cazului în care au loc sângerări
grave.46 Gravidele a căror placentă este situată de la 1 la 2 cm (de la 0,4 la 0,8 inci) de la orificiul
intern, pot fi admise pentru naștere vaginală în instituțiile capabile să ofere conversia rapidă a
tacticii la operație cezariană urgentă în caz de necesitate, cu o rată de aproximativ 69% nașteri pe
cale vaginală fară hemoragie marcantă, conform unui studiu.15,16 Gravidelor cu placenta previa,
fără sângerare în sarcină, se poate de efectuat amniocenteza de la 36 la 37 săptămâni pentru a
documenta maturitatea pulmonară a fătului înainte de operație cezariană programată.10
Indicațiile pentru operația cezariană includ prezența hemoragiilor vaginale persistente, care
prezintă o amenințare materno-fetală sau la orice sângerare vaginală într-o sarcină în care fătul
este suficient de matur pentru a fi extras în siguranță. Anestezia generală a fost asociată cu
creșterea hemoragiei intraoperatorii și necesitatea transfuziei de sânge. Anestezia regională pare
a fi o alternativă sigură, deși ar putea fi transformată în anestezie generală, dacă intervenția
chirurgicală este prelungită.31

DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL ÎNSERATĂ

Epidemiologie

Decolarea prematură de placentă normal înserată este separarea placentei de peretele uterin
înainte de naștere. Poate fi parțială sau completă și poate fi de diferite grade. Decolarea
prematură de placentă normal înserată este cea mai frecventă cauză de hemoragii vaginale grave,
care apar într-un procent din sarcini.46 Incidența decolării a crescut între 1979 și 2001, eventual
ca rezultat a ratelor crescute de hipertensiune arterială și a abuzului stimulant și a diagnosticului
crescut prin ultrasonografie.9

Factorii de risc asociați decolarii premature includ: consumul de tutun, amfetamină sau cocaină,
hipertensiunea cronică, preeclampsia, trombofiliile, traumatismele abdominale, corioarnionita,
oligohidramniosul, ruptura prematură a membranelor și decolarea prematură de placentă normal
înserată într-o sarcină anterioară.8,46 Factorii de risc suplimentari pot include anemia cu deficit de
fier47 și trombofiliile ereditare.48

Fiziopatologie

Decolarea prematură de placentă normal înserată se poate datora diferitor cauze. În unele cazuri,
anomalii ale dezvoltării placentare și implantarea care începe în primul trimestru duc la
modificări patologice specifice care, la rândul lor, conduc la decolare prematură.46
Traumatismele abdominale pot duce la alterarea interfeței utero-placentare și la detașarea
placentară și hemoragie care poate fi vizibilă sau retroplacentară.49 Intr-un studiu mare,
retrospective, al tuturor gravidelor cu traumatisme de nivelul I și II, 84% au suferit traumatism
bont și 16% au avut leziuni penetrante. Decolarea prematură de placentă normal înserată a fost
cea mai frecventă complicație, apărută la 3,5% dintre gravidele traumatizate și a cauzat o rată de
peste 50% de deces intrauterin.50 Alte etiologii ale decolării premature de placentă normal
înserată sunt vasoconstricția asociată cu consumul de cocaină și decompresia bruscă a uterului
după ruperea membranelor sau nașterea primului făt din duplex.10

Profilaxie

Incidența decolării premature de placentă normal înserată poate fi redusă prin încetarea
consumului de tutun, cocaină sau amfetamină, și îngrijirea corespunzătoare a tulburărilor
hipertensive în sarcină.46 Un studiu a demonstrat o reducere a incidenței decolării premature de
placentă normal înserată prin tratamentul intrapartum al preeclampsiei folosind sulfat de
magneziu.51

Femeile însărcinate implicate în accidente rutiere grave sunt expuse unui risc crescut de decolare
prematură de placentă și în mod corespunzător centurile de siguranță nu sunt utilizate frecvent,
din cauza disconfortului.52 Trebuie încurajate eforturile de proiectare a unor noi sisteme de
siguranță pentru gravide.

Prezentare clinică

Decolarea prematură de placentă normal înserată se manifestă tipic ca sângerare vaginală

asociată cu durere abdominală, care poate varia de la crampe ușoare, până la durere severă.
Pacientele cu decolarea prematură de placentă posterioară pot acuza dureri de spate, mai degrabă
decât dureri abdominale, iar pacientele după traumatism pot să acuze durere fără sângerare
(hemoragie ascunsă). Decolarea prematură de placentă fără hemoragie externă sa raportat în 20
până la 63% din decolări.53,54,55,56 Deși incidența hemoragiei ascunse variază foarte mult și nu a
fost studiat un număr mare de femei, este important ca clinicianul să fie conștient de o posibilă,
decolare masivă în absența sângerării vaginale.57

Colectarea anamnezei trebuie să includă întrebări privind trauma (inclusiv violența domestică),
prezența durerii și contracțiilor, ruptura membranelor și evaluarea factorilor de risc, incluzând un
istoric al hipertensiunii arteriale, semne și simptome ale preeclampsiei, și stimulente (cocaină,
amfetamine).

Hemoragia poate fi de culoare roșu aprins, întunecată sau împreună cu lichid amniotic. Sângele
din hemoragia ascunsă este de obicei întunecat, fiind izolat în spatele membranelor. Cantitatea
hemoragiei vaginal nu indică severitatea decolării. Este greu de stabilit dacă sângerarea
reprezintă un episod de sângerare abundentă sau decolare.46 Dacă se observă sângerare în
momentul ruperii membranelor, trebuie de avut în vedere și vasa previa.

Examenul Obiectiv și Diagnosticul

Bătăile cordului fetal și activitatea uterină trebuie documentate prin monitorizare continuă.5
Contracțiile "tetanice" pot fi prezente și, dacă sunt măsurate cu ajutorul unui cateter de presiune
intrauterină, sunt de obicei înregistrate ca tonus uterin înalt cu contracții mici, frecvente,
suprapuse. Prezența acestei constatări este semnificativă, deoarece este adesea însoțită de un
traseu suspect sau patologic al bătăilor cordului fetal.

Examinarea cu ultrasunete poate demonstra cheaguri sau hemoragii retroplacentrale; cu toate

acestea, cheagurile recente de sânge și placenta sunt hiperechogene la ultrasonografie, și pot fi
dificil distinse.58 Diagnosticul de decolare este în mare parte un diagnostic clinic și nu trebuie
amânată rezolvarea de urgență, până la confirmarea ultrasonografică. Dacă gravida și fătul sunt
stabili, evaluarea localizării și aspectului placentar, atitudinii și masei probabile a fătului poate fi
de ajutor în planificarea îngrijirilor ulterioare. Constatările la ultrasonografie dacă sunt prezente,
pot include- o colecție retroplacentară, îngroșarea anormală a placentei sau o margine a placentei
anormal rotunjită, detașată. Tomografia computerizată este capabilă să identifice decolarea de
placentă, iar graviele supuse examinării CT după traumă, trebuie evaluate atent la nivelul
placentei.

Management

Deoarece natura imprevizibilă a decolării premature de placentă nu permite a efectua studii

randomizate, controlate, managementul rămâne empiric. O analiză făcută de Cochrane nu a
constatat studii clinice randomizate, controlate care să evalueze intervențiile pentru decolarea de
placentă, care îndeplinesc criteriile de includere.60

Decolarea ușoară de placentă

O pacientă stabilă, cu o abrupție parțială, mică și un făt prematur, poate fi gestionată cu succes în
mod conservativ. Tocoliza este, în general, contraindicată, cu excepția unei abrupții ușoare
înainte de 34 de săptămâni de gestație, pentru a permite administrarea de corticosteroizi.61

Femeile care prezintă sângerări recurente atribuite separării placentei, pot fi diagnosticate ca
având o decolare cronică. Managementul se va baza pe gradul de sângerare și vârsta gestațională.
Când adoptați managementul expectativ în conduita abrupției cronice, ultrasonografia în serie
pentru creșterea fătului și supravegherea antepartum este indicată în al treilea trimestru din cauza
potențialului de insuficiență uteroplacentară.9

Decolarea severă de placentă

Gestionarea inițială include stabilizarea rapidă a stării cardiopulmonare materne și evaluarea

fătului. Întârzierea poate fi fatală pentru făt, 30 la sută din decesele perinatale într-o serie de
cazuri au avut loc în două ore de la internare.62

Stabilizarea maternă necesită monitorizarea semnelor vitale și a producției de urină, împreună cu

evaluarea în serie a hematocritului și testelor de coagulare, pentru a determina dacă este prezentă
coagularea intravasculară diseminată. Starea circulatorie a pacientei cu decolare de placentă
trebuie menținută pentru a permite o marjă de rezervă. Diureza pe oră trebuie să fie menținută la
sau peste 30 cm3 pe oră. Hematocritul trebuie menținut peste 30%. La pacientele cu
preeclampsie sau alți factori confuzi, monitorizarea presiunii sanguine centrale poate contribui la
gestionarea lichidelor.

Un traseu suspect sau pathologic la CTG impune operație cezariană urgentă.63,64 Un interval de
20 de minute sau mai puțin, de la decizie până la extragere a dus la îmbunătățirea rezultatelor
neonatale într-un studiu de caz-control al decolării severe. Ocazional, abrupția survine în timpul
perioadei a doua și poate impune nacesitatea unei intervenții vaginale. Personalul de resuscitare
neonatală trebuie să fie disponibil pentru toate extragerile, vaginale sau abdominale.

Când moartea fetală apare ca urmare a decolării de placentă, nașterea vaginală trebuie să fie
obiectivul.65 Travaliul trebuie permis atâta timp cât se fac progrese adecvate și statutul matern
este stabil. Deși travaliul în caz de decolare este deseori hipertonic, poate fi de asemenea și
hipotonic. Stimularea cu oxitocină nu este contraindicată, ci ar trebui să fie utilizată în mod
judicious, cu monitorizarea presiunii intrauterine. Indicațiile pentru nașterea prin cezariană în caz
de decesul fetal: alte indicații materne pentru naștere prin cezariană, eșec progresiv al travaliului
și hemoragia masivă ce nu poate fi compensată prin transfuzie.

Aproximativ o treime dintre pacientele cu decolare de placentă cu deces fetal vor dezvolta
coagulopatie. Coagulopatia nu este de obicei observată la pacientele care prezintă decolare și un
făt viu. Coagulopatia în caz de decolare poate fi legată de două etiologii: coagulopatia de consum
și coagularea intravasculară diseminată. Administrarea trombocitelor și a plasmei proaspăt
congelate trebuie imediat înainte de operație, pentru a asigura o eficacitate maximă. În plus,
crioprecipitatul sau factorul VIII au beneficiu specific în cazurile de coagulopatie severă.
Transferul matern din sediul rural se bazează pe numeroși factori. Pacientele care prezintă
decolare de placenta și un făt viu, nu sunt de obicei stabile pentru transfer, deoarece operația
cezariană urgentă poate fi necesară în orice moment în timpul travaliului. În acest caz, transferul
neonatal (mai degrabă decât materno-fetal) poate fi necesar pentru nou-născutul prematur sau
bolnav. Dacă a avut loc decesul fetal, și nu este coagulopatie și pacienta este stabilă
hemodinamic, pot fi acordate îngrijiri adecvate cu surse proprii.

Hemoragia feto-maternă poate să apară la ruperea vaselor fetale în placentă. Testul Kteihauer-
Betke este util pentru a determina doza de imunoglobulină Rh necesară la pacientele Rh
negative, dar nu este util pentru diagnosticul de decolare.66,67

RUPTURA DE UTER

Epidemiologie și patofiziologie

Dereglarea continuității cicatricelui uterin include un spectru larg, de la dehiscență ocultă

descoperită la operația cezariană repetată, la ruptură uterină completă care necesită laparotomie
de urgență. În ruptura completă, fătul sau placenta, poate fi extrudat parțial sau complet din uter.
În acest capitol ne vom concentra doar pe ruptura uterină însoțită de hemoragie, în al treilea
trimestru.

Ruptura uterină spontană este raportată la 0,03 până la 0,08 la sută din toate nașterile, dar în
aproximativ 0,8 procente din femeile cu cicatrice pe uter după o intervenție chirurgicală
anterioară.68 Operația cezariană anterioară este cea mai comună cauză a rupturii uterine. Alte
cauze includ chiuretajul uterin anterior sau perforația, utilizarea inadecvată de oxitocină și
trauma.

Condițiile care predispun la întreruperea cicatricilor uterine include: intervenția chirurgicală

uterină anterioară (de exemplu, miomectomia) care implică întreaga grosime a miometrului,
anomaliile uterine congenitale, supradistensia uterină, instalarea intraamniotică, neoplazia
trofoblastică gestațională, obezitatea maternă sau adenomioza.12 Două sau mai multe cesariene în
antecedente și inducerea travaliului, fiecare crește incidența rupturii uterine cu aproximativ 0,9 -
1,8% și 0,77 -2,24 % respectiv.68 Condițiile prezente în timpul travaliului care predispun la
ruptura uterină sunt: anomaliile fetale, presiunea uterină viguroasă, îndepărtarea manuală dificilă
a placentei sau anomaliile de implantare a placentei.12

Cea mai frecventă morbiditate maternă asociată cu ruptura uterină este hemoragia și anemia
ulterioară, necesitând transfuzii de sânge. Alte morbidități includ leziuni ale vezicii urinare
(8,8%)69 și histerectomia care însoțește de la 14 până la 33% din rupturile uterine.70 Nu au
existat cazuri raportate de deces matern cauzate de ruptura uterină.70 Atât morbiditatea fetală, cât
și cea maternă sunt mai mari în cazurile de ruptură uterină decât în caz de uter integru.69

Prezentare clinică

Prezentarea clasică a rupturii simptomatice și semnificative a uterului include: sângerări

vaginale, durere, încetarea contracțiilor, absența bătăilor inimii fetale, pierderea nivelului părții
prezentate, părțile fetale ușor palpabile prin abdomenul gravidei, tahicardie și hipotensiune
arterială marcantă. Cu toate acestea, cele mai multe cazuri (67 la 70 la suta) de ruptură de uter
prezintă inițial o monitorizare fetală anormală.68,69
Într-o revizuire a 159.456 nașteri, cea mai frecventă constatare asociată cu ruptura uterină a fost
alterarea bătăilor cordului fetal.11 Poate fi o progresie a semnelor de la nespecifice, decelerații
variabile severe, la retragerea caracteristică a capului fetal sau a bombării suprapubice.
Contracțiile pot indica o amplitudine descrescătoare treptată pe tocodinamometrie.72

Treisprezece procente din rupturile uterine apar în afara spitalului. Pacientele cu o cicatrice pe
uter trebuie să vină la spital pentru evaluare la debutul contracțiilor, durerii abdominale sau
sângerării vaginale, cât mai curând posibil.11 Ruptura spontană antepartum la femeile care nu
sunt în travaliu este extrem de rară și este tipic, asociată cu factori de risc identificabili. Într-o
serie de cazuri de ruptura uterină spontană, în al doilea sau al treilea trimestru, șase din șapte
evenimente (peste 13 ani) au implicat placenta previa sau percreta și cinci dintre cele șapte
rupturi uterine au apărut la femei cu nașteri prin cezariană în anamneză.72 Aceste constatări
sugerează că cicatricea anterioară a uterului și placenta anormală joacă un rol important în
ruptura uterină.73

Management

În cazul unei modificări bruște a valorilor ritmului bazal sau în cazul apariției unor decelerații
frecvente ale ritmului cardiac, trebuie schimbată poziției parturientei, administrate fluide
intravenos, întrerupt perfuzia cu oxitocină, administrat oxigen și luat în considerare ulitilizarea
subcutanată a terbutalinei. Dacă aceste măsuri nu sunt eficiente atunci este necesară finisarea
nașterii prin cezariană sau vaginal, după situația obstetricală. Ruptura asimptomatică a
cicatriciului poate fi găsită în timpul operației cezariene sau la palparea cavității uterine după
nașterea vaginală, în ultimul caz, conduita este expectativă.

VASA PREVIA

Vasa-previa este inserția velamentoasă a cordonului ombilical în membranele la nivelul

segmentului uterin inferior, ducând la prezența vaselor fetale între cervix și partea prezentată.
Deși este ceva neobișnuit (incidenta este una la 1275 - 5000 născuți vii),14 este important pentru
medici de a fi familiarizați cu vasa previa, deoarece intervenția rapidă este esențială pentru
supraviețuirea fătului.13

Epidemiologie și patofiziologie

Această cauză neobișnuită de hemoragie obstetricală severă apare, de obicei, la sarcini cu

placentă jos înserată și inserție velamentoasă, placentă bilobată sau placentă cu lob accesoriu.14
Semnificația acestei tulburări este că este singura cauză de hemoragie obstetricală majoră în care
sângele este în primul rând fetal, crescând urgența diagnosticului. Studiile demonstrează o rată
de mortalitate perinatală de la 33 până la 100% în vasa previa,13 cu toate că diagnosticul
antenatal este asociat cu o reducere a ratei morbidității și mortalității neonatale.14 Factorii de risc
pentru vasa previa includ: fertilizarea în vitro, placenta previa, placenta bilobată și placenta cu
lob accesoriu.13,74

Prezentarea clinică și diagnosticul

Vasa previa poate fi detectată antenatal la ultrasunonografia transvaginală cu Doppler color.14 Cu
toate acestea, vasa previa se manifestă prin hemoragie la momentul amniotomiei sau rupturii
spontane a membranelor. Hemoragia provine din sângele fetal, iar exsanguinizarea poate apărea
rapid datorită volumului mediu de sânge de aproximativ 250 ml, pentru fătul la termen.75 Vasa
previa poate fi diagnosticată deasemenea la RMN, amnioscopie și identificarea intrapartum a
sângelui fetal amestecat cu sîngele din vagin.14 Rareori, vasele sunt palpate prin membranele
amniotice prezentate, astfel impiedicând amiotomia și nașterea vaginală.

Dacă bătăile cordului fetal sunt în normă, se poate colecta o probă de sânge din porțiunea
superioară a vaginului, pentru a se verifica prezența celulelor sanguine fetale sau hemoglobinei
fetale. Atât testul Kleihauer-Betke, cât și electroforeza hemoglobinei care măsoară prezența
hemoglobinei fetale este sensibilă, dar este o procedură de durată pentru a fi utilizată clinic.14
Testul Apt (testul de denaturarea alcalină) este mai rapid de efectuat, dar nu este sensibil. Testul
Apt se bazează pe rezistența hemoglobinei fetale la acțiunea denaturantă a agenților alcalini și
poate fi efectuat în departamentul de obstetrică.14 Performanța testului Apt implică obținerea
unei probe de sânge din vagin și apoi amestecarea acestuia cu o cantitate mică de apă de la
robinet pentru a liza celulele roșii din sânge.76 După cinci minute de centrifugare, supernatantul (
partea lichidă) este îndepărtat și amestecat cu 1 ml de soluție de 1% de NaOH pentru fiecare 5 ml
de supernatant. Culoarea roză indică prezența hemoglobine fetale. Hemoglobina la adulți este de
culoare cafenie. În plus, colorația Wright a frotiului sângelui colectat din vagin permite evaluarea
prezenței eritrocitelor nucleate, care sunt frecvente în sângele fetal, dar mai puțin frecvente în
sângele la adult. Acest test poate fi efectuat rapid, asigurând stabilitate ritmului cardiac fetal.

Management

La femeile cu hemoragie severă sau la dereglarea bătăilor cordului fetal nașterea nu trebuie
amânată pentru confirmarea sângelui fetal. Dacă hemoragia a apărut odată și are loc dereglarea
bătăilor cordului fetal trebuie de efectuat imediat operație cezariană. Exsanguinizarea fetală este
cauza mortalității în această situație, deaceea este necesar pregătirea pentru resuscitare după
extragere prin disponibilitatea soluției fiziologice în doză de 10 până la 20 cm3 / kg pentru
administrare în cazul în care nou-născutul este în stare de șoc.

Ratele de supraviețuire a nou-născuților cu diagnosticul stabilit antenatal este de 97% comparativ

cu o supraviețuire neonatală de 44% fără diagnostic prenatal.13,14 În prezența diagnosticului
antenatal de vasa previa, ultrasonografia în serie este recomandată pentru evaluarea regresiei
vaselor, care poate apărea la aproximativ 15% dintre femei.14 În caz de vasa previa persistentă,
este necesară spitalizarea la 30 până la 32 săptămâni, ceea ce permite administrarea
corticosteroizilor pentru maturizaea plămânilor fătului și pentru efctuarea la timp a operației
cezariene în caz de ruptură de membrane.14 Managementul ambulatoriu poate fi luat în
considerare pentru femeile asimptomatice, fără activitate uterină și col uterin format, închis la
ultrasonografia transvaginală. Vâsta gestatională optimă pentru finisarea sarcinii nu este
determinată, dar operația cezariană la 35 până la 36 de săptămâni este recomandată pentru a
echilibra riscul dintre sindromul detresei respiratorii și riscul ruperii pungii amniotice și
exsanguinizării fetale.14

Profilaxie
Nu există strategii pentru prevenirea primară a vasa previa; totuși, hemoragia teoretic poate fi
prevenită prin screeningul prenatal pentru femeile cu risc crescut și efectuarea operației cezariene
de la 35 la 36 de săptămâni când vasa previa este prezent.77 Screeningul se efectuează cu
Doppler color, transvaginal pentru a identifica prezența vaselor în membranele fetale. Screening-
ul tuturor gravidelor nu a fost recomandat deoarece această afecțiune este rară (un diagnostic la
5,215 screeninguri). Screening-ul este recomandat femeilor cu risc crescut,8 inclusiv după
detectarea unei placente lobate, bilobate sau cu lob accesoriu la o investigație cu ultrasunete de
rutină sau la gravide după FIV.14 Evaluarea atentă a placentei, inclusiv locul inserției cordonului
la ultrasoografia de rutină facilitează identificarea femeilor cu risc crescut de vasa previa.

REZUMAT

Hemoragia vaginală la sfârșitul sarcinii poate apărea din cauza unor condiții potențial
periculoase pentru viața mamei și nou-născutului. Trebuie diferețiate cauzele urgente de
sângerare, de cele care sunt mai puțin urgente; trebuie de evitat examinarea vaginală atunci când
localzarea placentară este necunoscută; și trebuie de acționat rapid și echilibrat în stabilirea
hemoragiilor severe sau probabilile vasa previa. Diagnosticarea precoce a hemoragiilor vaginale
la sfârșitul sarcinii, inclusiv diagnosticul antenatal cu Doppler color, reduc mortalitatea
perinatală. Acest capitol a stipulat cauzele majore ale hemoragiei vaginale în a doua jumătate a
sarcinii; sa descris abordarea sistematică pentru a identifica cauza sângerării; și a descries
gestionarea adecvată a gravidei instabile cu hemoragie vaginală tardivă. Trebuie să existe politici
instituționale care să asigure răspunsul adecvat al băncilor de sânge în caz de hemoragii severe și
mobilizarea resurselor pentru efectuarea operației cezariene de urgență.

REZUMATUL RECOMANDĂRILOR

Categoria A

Placenta previa este o constatare frecvent întâlnită la ecografia celui de-al doilea trimestru și
trebuie să fie confirmată în al treilea trimestru.

Managementul ambulatoriu al placentei previa este posibil pentru gravidele care nu au

hemoragie activă și care au acces rapid la un spital cu posibilitatea efectuări operației ceariene
urgente.

Corticosteroizii trebuie administrați gravielor cu hemoragie din cauza placentei previa, de la 24

până la 34 de săptămâni de gestaţie.

Tratamentul preeclampsiei cu sulfat de magneziu reduce riscul de decolare de placenta și

îmbunătățește rezultatele materne.

Categoria В

Nașterea în sarcina complicată de placenta previa poate fi amânată în condiții de siguranță prin
utilizarea tocoliticii.

Ultrasonografia transvaginală poate fi efectuată în condiții de siguranță la femeile care au

placenta previa și are o sensiblitate mai mare de detectare a localizării placentei decât
ultrasonografia transabdominală.
În cazul pacientelor care prezintă decolare prematură de placentă, intervalul de 20 minute sau
mai puțin de la decizie până la extragere indică îmbunătățirea rezultatelor neonatale.

Categoria C

Examinarea per seculum poate fi efectuată în condiții de siguranță la femeile cu sângerări

vaginale în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină, înainte de evaluarea ultrasonografică a
localizării placentare. Tușeul vaginal trebuie evitat până ce placenta previa este exclusă prin
ultrasonografie.

Gravidele cu hemoragie la sfârșitul sarcinii, care sunt Rh negative trebui să primească

imunoglobulină Rho (D) (Rhogam) după efectuarea testului Kleihauer-Betke pentru a determina
doza corespunzătoare de imunoglobulină.

La gravidele cu placentă previa, imagistica prin Doppler color trebuie efectuată pentru evaluarea
unei posibile placenta accreta.

Imagistica prin rezonanță magnetică a bazinului ajută la confirmarea diagnosticului de placentă

invazivă și la identificarea organului implicat în caz de placenta percreta.

Reducerea mortalității fetale în caz de vasa previa depinde de diagnosticul antenatal și de

nașterea prin cezariană.

Ecografia și evaluarea Doppler color pentru vasa previa este recomandată la femeile cu risc
crescut, inclusive femeile care sunt însărcinate după FIV, când se atestă placenta jos înserată la
ultrasonografia trimestrului al doilea, și în caz de inserție joasă sau velamentoasă a cordonului
omelical, placenta bilobată sau lob placentar accesoriu.
BIBLIOGRAFIE

1. McCormack RA, Doherty DA, Magann EF, Hutchinson N1, Newnham JR Antepartum
bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy and pregnancy outcomes.
BJOG 2008 14517.
2. Chilaka VN, Korge JC, Clarke S. Taylor DJ. Practice observed: is speculum examination
on admission a necessary procedure in the management of all cases of antepartum
hemorrhage J Obstet Gynaecol 2000;20:396-8.
3. Neiger FT Krohn TJ, Trot at ter MO. Plasma fibrin D-dimer in pregnancies complicated
by partial placental abruption, Tenn Med 1997;900:403-5.
4. ACOG Committee on Practice Bulletins. Prevention of Rh D alloimmunization. ACOG
Practice Bulletin No. 4, May 1999. Int J Gynaecol Obstet 1999;66:63-70.
5. ACOG Committee on Practice Bulletins. Intrapartum fetal heart rate monitoring:
nomenclature, interpretation, and general management principles. ACOG Practice
Bulletin No. 106, July 2009. Obstet Gynecol 2009:114:192-202.
6. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am cam Physician
2007:75:119-206.
7. Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and
meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;13:175-90.
8. Hladky K. Yankowitz J, FI arisen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv
2002;57:299-305.
9. Ananth CV. Oyelese Y. Yeo L, Pradhan A, Vintzileos AMI. Placental abruption in the
United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J
Obstet G yn e с о /2005:192191-8.
10. Fleming AD. Abruptio placentae. Crit Care Clin 1991 ;7865-75.
11. Leung AS. Leung EK, Paul RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery
maternal and fetal consequences. Am J Obstet Gynecol 1993;77:465-70.
12. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC. Identifying risk factors for uterine rupture, Clin Perina
to I 2008;35:85-99,
13. Oyalese КО. Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy,
Obstet Gynecol Surv 1999:54:138-45.
14. Gagnon R. Guidelines tor the management of vasa previa. J Obtset Gynaecol Can 20 0
9:31:748-53.
15. Vergam P, Ornaghi S, Pozzi I, Beretta P, Russo FM, Follesa I, Ghidmie A. Placenta
previa: distance to the internal os and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol
2009:201:266.e1-5.
16. Bhicie A. Thilaganathan B. Recent advances in the management of placenta previa. Curr
Opin Obstet Gynecol 200416-447-51.
17. Mustafa SA, Brizoi ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal
ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:356-9.
18. Dashe JS. Mclntire DD, Ramus RM. Santos-Ramos R, Twickler DM. Persistence of
placenta previa according to gestational age at ultrasound detection. Obstet Gynecol
2002;99:692-7.
19. Becker RH. Vonk R, Mende BC, Ragosch V, Entezami M. The relevance of placental
location at 20-23 gestational weeks tor prediction of placenta previa at delivery:
evaluation of 8650 cases. Ultrasound Obstet Gynceol 2001:17496-501.
20. Taipale P Hiilesma, Ultrasound Obstet Gynecol 1998,12.422-5.
21. Bricker L. Neilson JP. Dowswell T. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks'
gestation). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Issue 4. Art, No. CD001451,
22. Yang Q. Wen SW, Phillips K, Oppenheimer L, Black D. Walker MC. Comparison of
maternal risk factors between placental abruption and placenta previa. American Journal
of Perinatology 2009;26:279-86.
23. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal
morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006 J и
n; 107( 6): 1226-32.
24. Bahar A, Abu sham A, Eskandar M. So bande A, Alsunaidi M. Risk factors and
pregnancy oulcome in different types of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can
2009;31:126-131.
25. Tuzovic L. Complete versus incomplete placenta previa and obstetric outcome. Int J
Gynecol Obstet 2006-9J10-H7
26. Chou MM, Chen WC, Tseng JJ. Chen YF, Yeh Tzu-Tinq. Ho, ESC. Prenatal detection of
bladder wall involvement m invasive placentation with sequential two-dimensional and
adjunctive three-dimensional ultrasonography. Taiwan J Obstet Gynecol 2009;48:38-45.
27. Wu S, Kochergmsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J
Obstet Gynecol 2005192:1458-61.
28. Miller DA. Chollet JA. Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-piacenta
accrete. Am J Obstet Gynecol 1997:177:210-214.
29. Zaki ZM, Bahar AM, Ali ME, Albar HA, Gerais MA. Risk factors and morbidity in
patients with placenta previa compared to placenta previa non-accreta. Acta Obstet
Gynecol Scand 1998:77:391-4.
30. Comstock CH, Love JJ Jr,. Bronsteen RA, Lee W. Vet tram o IM, Huang RR, et al.
Sonographic detection of placenta accrete in the second and third trimesters of
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1135-40.
31. Oppenheimer L; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and
management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can, 2007:29(3).261-73.
32. ACOG Committee on Obstetric Practice. Placenta am reta ACOG Committee Opinion
No. 266. January 2002 Obstet Gynecol 2002;99:169-70.
33. Zlatnik MG, Cheng YW, Norton ME, Thiet MR Caughey AB. Placenta previa and the
risk of preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007:20:719-23.
34. Smith RS. Lauria MR, Comstock CH. Treadwell MC. Kirk JS. Lee W. et al. Transvaginal
ultrasonography for all cTm who thal appear to be low-lying or over trie internal cervix-
Ultrasound Obstet Gynecol 1997.9:22-24.
35. Timor-Tritch tE. Yunis RA. Confirming the safety of transvaginal sonography in patients
suspected of placenta previa. Obstet Gynecol 1993;81:742-4.
36. Si mm A. Woods A. Fetal malpresentation. Curr Obstet Gynecol 2004;14:231-8.
37. Neilson JP. Interventions for suspected placenta praevia. Cochrane Database Syst Rev
2003. issue 2. Art. No.: CD001998.
38. Wing DA. Paul RH, Millar LK, Management of the symptomatic placenta previa: a
randomized, controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management. Am J
Obstet Gynecol 1996;175:806-11.
39. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Placenta praevia and
placenta praevia accrete: diagnosis and management, Guideline No, 27. London: RCOG,
2005.
40. Cotton DB, Read JA, Paul RH, Quilligan EJ. The conservative aggressive management
of placenta previa. Am J Obstet Gynceol 1980,137:687-95.
41. Sharma A. Sun V, Gupta I. Tocolytic therapy in conservative management of
symptomatic placenta previa. Int J Gynaecol Obstet 2004;84:109-13.
42. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation
for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
Issue 3. Art. No.: CD004454.
43. Cobo E, Conde-Augdelo A. Delgado J, Canava! H, Congote E. Cervical cerclage: an
alternative for the management of placenta previa9 Am J Obstet Gynecol 1998;179:122-
5.
44. Ghii T, Coni.ro E, Martina T, Piva M, Morandi R, Orsim LF, Menggiola MC. Pilu C.
Morselli-Labate AM. et al. Cervical length and risk of antepartum bleeding in women
with complete placenta previa. Ultrasound Obstet Gynecol 2009:33 209-12.
45. Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal care: routine care
for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline. London: RCOG, 2003.
46. Oyelese Y. Ana nth CV. Placenta! abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005-16.
47. Arnold DL, Williams MA, Miller RS, Qiu C, Sorensen TK. Iron deficiency anemia,
cigarette smoking and risk of abruption placentae. J Obstet Gynecol Res 2009;35:446-52.
48. Brenner B, Aharon A. Thrombophilia and adverse pregnancy outcome. Clin Penn at
2007;34:527-41.
49. Brown HL. Trauma in pregnancy. Obstet Gynecol 2009;114-147-60.
50. Rogers FB. Rozycki GS, Osier TM. et a!., A multi-irestilutional study of factors
associated with fetal death in injured pregnant patients. Arch Surg 1999;134:1272-7.
51. Altman D, Carroll G. Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et a!., for the Magpie
Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia and their babies, benefit from
magnesium sulfate? The Magpie Trial a randomized placebo-controlled Inal. Lancet
2002:359:1877-90.
52. Reis PM, Sander CM, Pearlman MD. Abruptio placentae after auto accidents. A case-
control study. Reprod Med 2000;45:6-10.
53. Golan A. Sandbank O. Tea re AJ. Trauma in iate pregnancy. S Air Med J 1980;57:161-5.
54. Leu sen K, Hall DR, Odendaal HJ, Grove D. The profile and complications of women
with placental abruption and intrauterine death. J Trop Pediatr. 2003 Aug:49(4):231 -4.
55. Pepperell RJ, Rubenstem E, Maclsaac IA. Motor-car accidents during pregnancy. Med J
Aust 1977;1:203-5.
56. Sinha P, Kuruba N. Ante-parlum hemorrhage, an update. J Obstet Gynecol 2008:28:377-
81.
57. Doyle C, Angelotti T. Diagnosis of an unsuspected maternal hemorrhage via feta! heart
rate fracing. J Clin Aneslh 2004;16:465-8.
58. Giants C. Purnell I. Clinical utility of sonmpennynmnosis and treatment of placenta!
dbrupww J ///Gwum' / v 1 2002;21:837-40.
59. Wei SH. CT evaluation of placental abruption in pregnant trauma patients. Emergency
Radiology 2009:16:365-373.
60. Neilson JP. interventions for treating placental abruption, Cochrane Database Syst Rev
2Q03;!ssue 1.CD003247.
61. Towers CV, Pircon RA, Heppard M. is focolysis safe in the management of third
trimester bleeding9 Am J Obstet Gynecol 1999;180(6.1):1572-8.
62. Knab DR, Abruptio placentae; an assessment of the time and method of delivery, Obstet
Gynecol 1978:52:625-9.
63. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C. Pregnancy outcome in severe placental abruption.
BJOG 2003,110:679-83.
64. Witlm AG, Sibai BM. Perinatal and maternal outcome following abruption placentae.
Hypertens Pregnancy 2001;20:195-203.
65. Burton R, Belfort MA. Etiology and management of hemorrage. in: Dildу GA, Belfort
MA, Saede GR, Hankins GD. Clark SL. : Blackwell Science. 2004:298-311.
66. Emery Cl, Morway LF, Churig-Park M, Wyatt-Ashmead J, Sawady J, Beddow TD, The
Kieihauer-Befke test. Clinical utility, indication, and correlation in patients with placental
abruption and cocaine use. Arch Pathol Lab Med 1995:119:1032-7.
67. AGOG Update: Major and minor trauma in pregnancy. Vol. 35, No. 6 December 2009
Medical Information Systems Inc. 2 Seaview Blvd. Port Washington. New York.’
http://www.acogupdate.com/
68. AGOG Committee on Practice Bulletins. Vaginal birth after previous cesarean delivery.
AGOG Practice Bulletin No. 115, August 2010. Obstet Gynecol 2010;116:450-463.
69. Zwart JJ. Richters JM, Ory F. de Vries JIP, Bloemunkamp KWM, van Roosmalen J.
Uterine rupture in dm Netherlands a nationwide population based-cohod study BJOG
2009;116:1069-80.
70. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. National
Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after
cesarean: new insights March 8-10. 2010. Obstet Gynecol 2010:115.1279-95.
71. Maisuo K. Scanlon JT, Atlas RO, Kopelman JN. Staircasesign: a newly described uterine
contraction pattern seen inrupture of unscarred gravid uterus. J Obstet Gynaecol Res
2008;34:100-4.
72. Vaknin Z, Maymon R, Mendlovic S, Barei О, Herman A. Sherman D. Clinical,
sonographic, and epidemiologic features of second- and early third-trimester
spontaneouos antepartum uterine rupture: a cohort study. Prenat Diagn 2008;28:478-84.
73. Jauregui I, Kirkendall C, Ahn MO. Phelan J. Uterine rupture: a placentally mediated
event? Obstet Gynecol 200095(SuppII ):S75.
74. Baulies S, Maiz N. Torrents M, Echevarria M, Serra B. Prenatal ultrasound diagnosis
of vasa previa and analysis of risk factors. Prenat Diagn 2007;27:595-9.
75. Nolle M. Zilow ER Kraus M, Basted G, Linderkamp0. The effect of Leboyer delivery on
blood viscosity and other hemorrheologic parameters in term neonates. Am J Obstet
Gynecol 1993;169:189-93.
76. Api L. Downey TVS Jr. Melena neonatorum: the swallowed blood syndrome; a simple
test for the differentiation of adult and fetal hemoglobin in bloody stools.,/ Pediatr
1955;47:6-12.
77. Lee W Lee VL, Kirk JS, Sloan CT, Smith RS, Comstock CH. Vasa previa: prenatal
diagnosis, natural evolution, and clinical outcome. Obstet Gynecol 2000;5:572-6.
78. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Sehachter M. Tovbin Y. et al. Vasa
previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004;103:937-42.