Ischemia acut

Extrem urgen medico-chirurgical !

Intervalul de aur= 4-6 ore de la debut
Frecven n cretere (odat cu creterea
speranei de via)
 Ischemia mezenteric acut
Mortalitate 59-93% (Schwartz 2005)
Interval debut-internare - crescut
Diagnostic incert = timp pierdut
=>infarct entero-mezenteric constituit
+/- peritonit
+/- oc/MOF
IMPUNE Sesizarea urgenei majore
Diagnostic rapid, fr explorri
inutile
Atitudine terapeutic agresiv
Participarea chirurgului vascular
ATENIE ! Coexistena altor leziuni ischemice
acute
Tromboza IMA
Embolii distale (membre / cerebrale)
 Caracteristicile anatomo-funcionale ale
sistemului arterial intestinal

Circulaia visceral 10-20% din DC

(500-1000ml/min)
Capacitatea de mrire a fluxului post
ingestie alimentar
75% din flux dirijat la nivelul mucoasei
Circulaie colateral bogat
capacitate compensatorie antero i
retro-grad
Ischemia cronic devine
simptomatic atunci cnd dou sau
trei axe vasculare principale sunt
obstruate sau prezint stenoze Circulaia colateral a intestinului (J. D.Beard 1998)
 Ischemia acut entero-mezenteric
50% din cazurile de ischemie intestinal
0,1% din totalul internrilor

CAUZE
Embolie AMS 50%
Tromboz acut AMS
Arterial Ischemie acut non-ocluziv 25 %
Ischemie acut iatrogen

Venoas Tromboz venoas mezenteric (infarct venos) 5-15%

Disecia de aort
Arteritele (de iradiere / Poliarterita nodoas / LES)
Alte cauze Boala Kawasaki
Displazia fibro-muscular
Contraceptivele orale
 Embolia AMS (bolnav cardiopat)
50% din cazuri
Origine cardiac antecedente
arterial (aort) embolie arterio-
arterial
(complicaie a plcilor de aterom)
Localizare frecvent distal de originea arterei colice
medii prognostic favorabil
Raport F/B = 2/1
Vrsta medie 70 de ani
 Tromboza AMS (bolnav vasculopat)
Cauza principal ATEROSCLEROZA
Complicaiile evolutive ale plcii de aterom (stenoz ulceraie
tromboz)
Andecedente angor abdominal
boal aorto-iliac

ATENIE la factorii ce contribuie la vulnerabilitatea plcii (Schwarz

2005)
Numr mic de celule musculare netede

Nucleu lipidic mare PERICOL nveli subire

Coninut bogat n macrofage

Caracteristici: obstrucie la originea AMS ischemie extensiv

stenoze la nivelul altor axe vasculare
colaterale dilatate manifestri clinice lent progresive
 Ischemia acut non-ocluziv
Scderea DC n teritoriul splahnic
Insuficien cardiac congestiv
Aritmii
Infarctul miocardic + insuficien ventricular stng
ocul septic
Traumatisme + hipotensiune
Arsuri ocogene (ntinse)
Hipovolemia de orice cauz
Utilizarea drogurilor inotrope (n special digitala)
Insuficiena aortic

Diagnostic dificil mascat de starea critic generatoare

 Ischemia acut iatrogen

Cauze:
Procedee de radiologie intervenional
Ligaturi inadvertente
Tratamentul anevrismelor aortei abdominale cu
ligatura AMI ischemie colon stng
Frecvena 2% (0,2 10%)
Mortalitate 10%
 Ischemia colic
dup reconstrucie aortic clasificare
i evoluie
Anatomie
Tip Clinic Evoluie
patologic
Ischemia
mucoasei
Reversibil fr
Edem sau Diaree +/- snge
I sechele
hemoragie Febr
submucoas Mortalitate 0%
Ulceraii mucoase
Reversibilitate
Penetrarea Simptome variate ntre tipul I
II
muscularei i III Posibile stricturi
postischemice
Modificri fiziologice
Interesare profunde Ireversibil
III intestinal Sepsis, acidoz Mortalitate 70+/-
transmural Perforaie - Peritonita 10%
 Tromboza venoas mezenteric
(infarctul venos)
Cauz rar
Localizare vena mezenteric superioar (95%)
vene mezenterice proximale
vena port rar
Etiologie
Primar necunoscut 1/3 din cazuri
Secundar
Traumatismele abdominale Ciroza hepatic
Contraceptivele orale Neoplazii (compresiuni)
Stri cu debit cardiac sczut Anomalii hematologice
Infeciile / inflamaiile abdominale Deficiena antitrombin III
Colecistite / angiocolite Deficiena protein C sau
Apendicita acut S
Diverticulita Policitemia vera
Colita ulcerativ / boala Crohn Anemia falcipar (hematii
Sarcina n secer)
Trombocitoz
Laparoscopie diagnostic poate identifica tromoza venoas n
stadiul incipient
Mortalitate mai mic dect n ischemia arterial 10-30%
 Consecinele ischemiei acute
intestino-mezenterice
Mucoasa cea mai sensibil la ischemie
La 10 minute modificri celulare ultrastructurale
30 minute leziuni histologice necroz
3 ore necroza mucoasei
6 ore infarct intestinal constituit

Ischemie intestinal la 2 ore Ischemie intestinal la 24 ore

Infarct intestinal constituit
 ISCHEMIE ACUT

Hipoxie grav
Leziuni microcirculatorii Leziuni parietale
musculare
Leziunea mucoasei
Pierderea integritii, PRECOCE Hipermotilitate
permeabilitii capilare (iniial)
Necroz hemoragie
Pierderea rolului de barier activ
Epuizare
Edem Parez
Infiltrat inflamator Distensie
Translocaie
Germeni
Exudat intraparietal Necroz
Endotoxine
intraluminal citokine (microperforaii)
intraperitoneal

Sepsis sever Peritonit

MOF
Revascularizarea tardiv

Sindrom de reperfuzie
(Radicali de oxigen: origine
Acizi grai liberi
Xantin
Activitatea PMN)

Efect toxic direct

Rspuns inflamator (local, general)

Agravarea necrozelor
ischemice
 Manifestri clinice
ATENIE la manifestrile clinice precoce
contextul antecedentelor patologice i vrstei
Durere violent
difuz, colicativ
periombilical (epigastric, suprapubian, hipocondrul
drept)
PRECOCE
Vrsturi abundente
Diaree exploziv
Semne fizice absente sau modest exprimate (moderat
sensibilitate difuz, distensie, zgomote intestinale prezente)
TARDIV
Distensie
Semne de iritaie peritoneal peritonism
Semnele peritonitei
Scaune sangvinolente
Absena zgomotelor peristaltice
Stare general profund alterat - oc
 Particulariti clinice
Emboli Tromboz Tromboz
e arterial Non-oclusiv
venoas
gradat/
brusc, gradat gradat
Durere sever absent n din
cazuri
Cardiopati Insuficien
Leziune IMA, e ischemic cardiac
cardiac aritmii Arteriopatii congestiv,
periferice DC sczut
Vrsturi + + + +

Leucocitoz + + + +
Accident
embolic n +
antecedente
Coagulopatie +
 Date de laborator

Leucocitoza (75% din

cazuri)
Acidoz
Amilazemie
LDH
 Imagistic
Arteriografia (aortografie, arteriografie selectiv AMS biplan)
Test diagnostic de elecie
Efectuat de urgen n momentul suspiciunii de diagnostic
Sensibilitate 75-100%
Specificitate 100%
Riscul angiografiei efectuate la cea mai mic suspiciune de debut a
ischemiei acute este minor n comparaie cu riscul ntrzierii diagnosticului
Prezena semnelor clinice de peritonit impun laparotomia !

Embolie acut la un pacient cu boal aorto-iliac Arter cu meandre (ischemie preexistent)

 Particulariti angiografice n funcie de
etiologie

Tromboz
Tromboz
Embolie Non-ocluziv
venoas
arterial
Originea
evident ocluzie vizibil vizibil
AMS
Trunchiul
ocluzie
principal ocluzie spasm evident
menisc
AMS
primele ramuri
Ramuri
jejunale ocluzie spasm vizibile
AMS
vizibile
Arcade nu sunt
ocluzie spasm prezente
vasculare vizibile
 Radiografie abdominal simpl
Diagnostic prezumtiv n 20-30%
din cazuri
Semne nespecifice
Precoce
Absena gazului n intestin
Tardiv
Distensia gazoas
Nivele hidroaerice
Aer intramural i n sistemul
venos portal
Pneumoperitoneul (n perforaie) Gaz n peretele colonic
 Computer tomografia
Sensibilitate
64-82%
90% n diagnosticul trombozei venoase
Nespecific n ischemia non-ocluziv

Gaz prezent n sistemul portal

Tromboza AMS (nu se opacifiaz) Pneumatizare intestinal ntins

 Ecografia Doppler (ex. Duplex)

Neinvaziv
Valoros n aprecierea leziunilor arteriale din ischemia
cronic i n tromboza venoas mezenteric

RMN
Experien limitat n ischemia acut mezenteric
 Tratament

Atitudinea agresiv pe plan diagnostic i

terapeutic poate determina reducerea
mortalitii
Embolie AMS RESUSCITARE RAPID Tromboz AMS
Anticoagulant heparin
Antibioterapie
Analgezie
Radiologie intervenional
Angioplastie+stent (Bertran)
LAPAROTOMIE
Explorare
Axe vasculare
Viabilitate intestinal
(fluorescein, Doppler
intraoperator

Dg. precoce
Dg. precoce
REVASCULARIZARE REVASCULARIZARE
Dg. tardiv Dg. tardiv
TEA
Embolectomie By-pass (agrefon venos preferat
(sonda Fogarty) Enterectomie +/- intestin scurt datorit rezistenei la infecie)
-Ao-mezenteric (Ao supraceliac)
-ilio-mezenteric

+/- Enterectomie +/- TPN

+/- Enterectomie

Second-look (24-48 ore) Second-look (24-48 ore)

+/- Rezecie iterativ ~ Transplant +/- Rezecie iterativ
 Tratament
Ischemia acut non-ocluziv
Tratamentul factorului declanant
Glucagon 2-4mg/h i.v.
Infuzie loco-regional / via cateterism selectiv AMS
Heparin

Rspuns

Urmrire Laparotomie
 Tratament
Tromboza venoas mezenteric
Heparin
Laparotomie +/- enterectomii
unturi porto-sistemice
 Sindromul de intestin scurt
< 200cm
Clinic
Diaree
Deshidratare
Malnutriie
Rezecia a 50% din intestinul subire bine
tolerat
Tratament
Medical: TPN
Chirurgical: non-transplant
transplant: 100/an USA