Care este termenul optimal de gestaie pentru naterea unui copil cu VGM?

La ftul prematur cu VGM, la care la artera ombilical s-a detectat VEDAI mai
devreme de 32 de sptmni de gestaie, se recomand naterea , atunci cnd DV
Doppler devine anormal sau apar pulsaii la DV, cu condiia c ftul este viabil iar
cura de steroizi este finalizat.

Chiar i atunci cnd Doppler-ul venos este n norm, este recomandat naterea
ncepnd cu termenul de 32 de sptmni, dar ar trebui s fie luat n considerare i
termenul cuprins ntre 30-32 sptmni de gestaie.

Dac la Doppler ACM este anormal, este recomandat naterea nu mai trziu de
37 de sptmni de gestaie. C

La ftul cu VGM detectat dup 32 de sptmni de gestaie cu Doppler-ul arterei

ombilicale anormal, este recomandat naterea nu mai trziu de 37 de sptmni
de gestaie.

La ftul cu VGM detectat dup 32 de sptmni de gestaie cu Doppler de arter

ombilical normal, un obstetrician senior ar trebui s fie implicat n determinarea
momentului i modului de natere a acestor sarcini. Naterea trebuie s aib loc la
a 37-a sptmn de gestaie. A

n prezent, nu exist nici o intervenie efectiv pentru modificarea cursului RCF,

cu excepia naterii. Natrerea la timp este, prin urmare, o soluie critic care
echilibreaz riscurile de prematuritate cu cele ale continurii vieii intrauterine;
moartea i afectarea organelor datorat perfuziei inadecvate de esuturi.

Vrsta gestaional este un factor determinant n luarea deciziilor. Exist diferite

instrumente pentru a prezice supravieuirea la o naterea foarte prematur, cum ar
fi scorul de evaluare a riscului prematuritii (PREM), care este un sistem derivat
din cohortele din Marea Britanie i ncorporeaz vrsta gestaional i MFE. n
RCF detectat nainte de 33 de sptmni de gestaie, vrsta gestaional s-a dovedit
a fi cel mai semnificativ determinant: al supravieuirii totale pn la 27 sptmni
i al supravieuirii intacte pn la 29 de sptmni.

Al doilea determinant critic n luarea deciziilor este interpretarea testelor de

supraveghere care ar trebui s prezic cu precizie rezultatele perinatale importante
(deces, morbiditate major i ntrziere a dezvoltrii neurologice).

Studiile existente care investigheaz relaia dintre testele de supraveghere fetal i

rezultatul neurodezvoltrii au fost recent analizate.
Mai multe studii au raportat prezena modificrilor n parametrii Doppler i
biofizici, pe msur ce RCF se nrutete. n timp ce majoritatea fetuilor au
prezentat o nrutire a indiciilor Doppler arteriale nainte de apariia unor
anomalii DV INV sau anomalii biofizice, relaia dintre Doppler venos i anomaliile
biofizice nu a fost consecvent. De exemplu, mai mult de 50% din fetuii nscui
din cauza anomaliilor CTGc au avut un DV INV normal.

11.1 Feii cu VGM prematuri

Studiile randomizate cu privire la cercetarea procesului de intervenie a restriciei
de cretere a comparat efectul naterii precoce (dup finalizarea unui curs de
steroizi) cu cel al naterii amnate ct mai mult posibil (adic pn cnd
obstetricianul nu mai era sigur). Au fost implicai 588 de fetui cu termenul de 24-
36 de sptmni de gestaie,. Media timpului de natere a fost de 0,9 zile n grupul
timpuriu i de 4,9 zile n grupul de ntrziere. Nu a existat nici o diferen n
numrul total de decese nainte de externare (10% fa de 9%, OR 1.1, 95% CI 0,6-
1,8), reiese c obstetricianii asigur naterea fetuilor prematuri bolnavi la timpul
potrivit, astfel minimalizind mortalitatea acestora.

La 2 ani ratele de mortalitate general sau cele ale dizabiliti severe au fost
similare (12% fa de 11%), definite ca un coeficient de dezvoltare al lui Griffiths
70, sau prezen de dizabilitate motorie sever sau perceptual (7% fa de 4%)
(OR 1.1, 95% CI 0,7-1,8). Aceste descoperiri sunt n concordan cu studiile
observaionale care sugereaz c deteriorarea fetal nu are un impact independent
asupra neurodezvoltrii la RCF cu debut precoce.

Pe baza studiului PIRC, dovezile revizuite n seciunea 10 i faptului c

mortalitatea perinatal crete de la 12%-39% la fetuii cu artera ombilical
VEDAI, atunci cnd DV INV este crescut (i 41% la absena sau inversarea valului
DV) ar fi rezonabil s se recomande naterea atunci cnd Doppler DV devine
anormal sau sunt prezente pulsaii UV, cu condiia ca ftul s fie considerat viabil
(de obicei cnd vrsta gestaional este 24 sptmni i MFE este> 500 g) i
dup finalizarea curei cu steroizi. Pe baza dovezilor disponibile, nu se tie dac
trebuie recomandat naterea imediat ce DV INV devine anormal sau dac naterea
trebuie amnat pn cnd valul A a DV devine absent / inversat.

Aceast ntrebare-cheie este abordat n studiul European randomizat, n curs de

desfurare care analizeaz fluxul ombilical i fetal, i are ca scop s determine
dac administrarea CTGc pe termen scurt poate conduce la un rezultat mai bun al
neurodezvoltrii la sugarii supravieuitori dect naterea bazat pe DV Doppler.
La 31 de sptmni de gestaie, mortalitatea neonatal i ratele de dizabilitate la
acest grup sunt sczute; n PIRC, ratele de mortalitate i dizabilitate la fetuii
nscui la 31-36 sptmni au fost de 5% i respectiv 4%, n timp ce n seria mare
de RCF cu debut precoce raportat de Baschat mortalitatea a fost de 8,6% la
fetuii nscui la 31 sptmni i de 2,6% la cei nscui la 32 de sptmni. Avnd
n vedere mortalitatea asociat VEDAI cu artera ombilical, pe baza acestei
constatri trebuie luat n considerare numai administrarea n monoterapie doar
dup 30 de sptmni de gestaie i nu mai trziu de 32.

11.2 Feii cu VGM aproape de termen/ la termen

Un studiu de echivalen randomizat exist prin compararea efectului induciei de
travaliu sau a monitorizrii anticipate la femeile cu vrsta mai mare de 36 de
sptmni de gestaie cu RCF suspectat .

Au fost cercetai 650 de fetui ntre sptmnile 36-41 de gestaie; 14 au avut artera
ombilical VEDAI. Monitorizarea expectativ a constat examinarea
ultrasonografic i CTG de dou ori pe sptmn. Grupul de sugari din grupul de
inducie s-au nscut cu 9,9 cu cteva zile mai devreme (CI 95% 8,6-11,3) i au
cntrit cu 130 g mai puin (95% CI 71-188). n total de 5,3% dintre sugarii din
grupul de inducie au prezentat un rezultat negativ (definit ca moartea, pH-ul
arterei ombilicale <7,05 sau internare n terapia intensiv) comparativ cu 6,1% din
grupul de urmrire (diferena -0,8%, 95% CI -4.3- 3.2). Operaia cezarian a fost
efectuat la 14% dintre femeile din ambele grupuri. Pe baza acestor rezultate, este
rezonabil s natem feii cu VGM la 37 sptmni de gestaie.

Avnd n vedere dovezile revizuite n seciunea 10 i riscul crescut de apariie a

unor efecte adverse la fetuii nscui la termen / fetuii cu VGM de lung durat cu
IP la artera ombilical crescut i la cei cu Doppler arterial ombilical normal, dar cu
ACM IP redus, naterea trebuie recomandat la 37 de sptmni de gestaie.

Un algoritm care ajut la managementul ftului cu VGM este prezentat n

apendicele 3.