ELEMENTE DE PSIHOLOGIE MEDICAL

Psihologia medical este o ramur a psihologiei generale, aplicat la studiul aspectelor

psihosociale care nsoesc actul medical n toate etapele sale, avnd ca scop redarea sntii
persoanei i reinserarea ei n mediul familial i social.
Apariia oficial a psihologiei medicale coincide cu marile succese obinute de medicina
somatic asupra unor boli pn atunci incomprehensibile i devastatoare. A existat dintotdeauna
o opoziie ntre medicina centrat pe boal i medicina centrat pe bolnav, de orientare holistic,
la care boala constituie expresia unui dezechilibru care afecteaz ntreaga personalitate.
Dou elemente s-au conjugat pentru a delimita i organiza, ca disciplin autonom,
Psihologia medical:

1. Progresul realizat n domeniul tiinelor psihologice i descoperirile din aceste

domenii de studiu, care au adus n cercetare i practic metode tiinifice ce au condus
la noi cunotine despre funcionarea psihismului uman,
2. Succesul medicinii tiinifice (medicina de organ), care a permis sesizarea limitelor
metodei anatomo-clinice, astfel nelegndu-se mai bine locul ocupat de ali factori n
declanarea i meninerea unei boli. Astfel, specialitii, au putut s dezvluie rolul
patogenic al factorilor socio-economici, de mediu i, n mod special, al celor
psihologici i interrelaionali. De aici deriv i ntrebarea care preocup psihologia
medical: n ce msur, personalitatea unui pacient, determin un tip de rspuns
patogenic?

Psihologia medical se difereniaz de psihologia clinic prin faptul c nu se orienteaz

doar la studierea bolnavului din punct de vedere psihologic, ci i dintr-un punct de vedere mai
amplu, cel al contextului medical (vezi iatrogeniile, importana relaiei medic-pacient n
potenare efectului Placebo, etc). Psihologia clinic se focalizeaz pe:

1. Evaluarea, tratamentul i nelegerea tulburrilor i problemelor psihologice,

2. Interaciunea psihicului uman cu aspecte psihice, emoionale i sociale ale sntii i
suferinei.

n plan concret, cmpul preocuprilor din psihologia clinic ar cuprinde aspectele

psihologice ale modificrilor i tulburrilor psihice, simptomele i sindroamele psihoclinice cu
fondul lor psihodinamic psihotraumatic (angoas, depresie, somatizare), cognitiv, pulsional i
motivaional; raionamentul i analiza clinic (incluznd anamneza, investigaiile), sensurile
interveniilor terapeutice, personalitatea n dinamica ei.

Naterea psihologiei medicale moderne

Thomas Sydenham (1624-1689) reia i insist asupra etiologiei psihogene n ntreaga

patologie, merintndu-i, n acest fel, supranumele de Hipocrate al Angliei.
Phillipe Pinel (1745-1826), fondatorul psihiatriei franceze i Benjamin Rush (1746-
1813) printele psihiatriei americane care, dei au acionat independent, au introdus concepte i
metode cvasisimilare: o mai bun observare a bolnavilor, o atitudine mai uman fa de acetia i
propunerea unui tratament moral.
 Heinroth Johann Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858),
I.B.Friedric, Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883), Lotze
Tuke Daniel Hack (1827-1895)), Bechtereev Vladimir (1857-1927) introduc termeni legai de
psihologie medical n zona ei aplictat n clinic (psihosomatic, psihologie medical,
somatopsihic) aprnd i rpimele cri sau tratate (reviste precum les Annales Medico-
Psychologiques). Dou cercettori trebuie, cu deosebire, aminitii: Th. Ribot (1839-1916) care,
att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile sale
privind psihologia sentimentelor i problemele psihologiei afective deschide direcii importante
n studiul psihologiei afective. W. Lightner (1867-1956) fondatorul primei clinici de psihiatrie
din SUA (1896) i a revistei Psychological Clinic, folosete primul activitatea n echip pentru
examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor.
S. Freud influeneaz secolul XX prin lucrrile sale i prin cele ale colii de psihanaliz
dezvoltate, care vor avea un impact profund asupra medicinii i psihologiei. Psihanaliza va oferi
psihologiei medicale un cadru teoretic privind personalitatea i un model n ceea ce privete
transferul i contratransferul, ct i n aplicaiile ce privesc fenomenului nevrotic. n cadrul creat
de psihanaliz se vor dezvolta, urlterior, concepte precum stresul, behaviorismul, teoriile
nvrii. n 1913, n tratatul si de psihopatologie, K. Jaspers va introduce termenii de psihologie
comprehensiv i de fenomenologie. Dup 1950, psihologia medical va redeveni obiect de
studiu n Frana i SUA. Conceptele de baz ale abordrii psihanalitice freudiene sunt:

a. postulatul topografic: distinge trei niveluri ale instanelor psihismului: contientul,

precontientul i incontientul. Procesele mentale incontiente sunt considerate a fi acele
procese psihice care se desfoar fr controlul contiinei. Activitatea psihic incontient
include gnduri, dorine, nevoi, vise, fantasme considerate ca inacceptabile sau chiar
periculoase daca persoana le contientizeaz. Alte activiti psihice care funcioneaz n afara
cmpului contiinei sunt superegoul, mecanismele de aprare i comportamentele automate;
b. postulatul genetic: afirm c experienele timpurii, chiar cele din frageda copilrie, i
amintirea acestora, joac un rol primordial n comportamentul adultului. n anumite
circumstane, trecutul personal determin tulburrile psihopatologice din prezent;
c. postulatul dinamic: comportamentul uman este condus de dou pulsiuni: pulsiunea
libidoului i pulsiunea instincului morii. Ambele pulsiuni au deopotriv un potenial creativ
i distructiv. Termenul de libido a depit ns, n scrierile lui Freud, semnificaia de eliberare
a energiei sexuale, atingnd semnificaii legate de potenialul de iubire a sinelui i a celuilalt;
d. postulatul structural deceleaz trei entiti separate, dar interdependente, ale n cadrul
aparatului psihic: Sinele, Eul i Supraeul. Sinele este definit a fi rezervorul celor mai
primitive impulsuri sexuale sau agresive, el este sursa libidoului i acioneaz dup principiul
plcerii. Eul se fundamenteaz pe principiul realitii i se dezvolt n procesul de
interaciune dintre individ i lume. Acesta funcioneaz, n mare msura, contient. Supraeul
impune restricii normative att Sinelui, ct i Eului, prin generalizarea sistemului de valori
sociale i morale. Are o structur normativ, indicnd cerinele sociale n ceea ce privete ce
trebuie i ce nu trebuie s facem. Supraeul este guvernat de principiul moralitii. n
concepia lui Freud, exist un conflict permanent ntre cele dou instane: Sinele i Supraeul.
Mecanismele de aprare ale Eului menin aceste conflicte departe de zona contientului,
tocmai pentru a-l apra de crize sau sau de patologie. Dintre aceste mecanisme deaprare
menionm: refularea, proiecia, raionalizarea, represiunea, sublimarea etc;
 e. postulatul economic pornete de la viziunea referitoare la circulaia energiei n interiorul
fiinei umane, ca ntr-un sistem nchis. Energia, care este introdus n sistem sub forma
pulsiunilor primare, trebuie eliberat ntr-o manier direct sau transformat. Energia nici nu
se pierde, nici nu se ctig, psihicul tinde ntotdeauna spre un echilibru economic. n aceast
perspectiv, boala psihic constituie o ncercare de ajustare funcional la problemele
individului, probleme care nu s-au putut rezolva n alt mod (de exemplu, regresia psihotic);
f. stadiile dezvoltrii psihosexuale a personalitii: care sunt determinater de transformrile
progresive ale pulsiunilor, de la debutul lor, n perioada micii copilrii, i pn la stadiul de
adult. Cele cinci perioade distincte pe care individul le traverseaz pn la definitivarea
personalitii sunt: stadiul oral, stadiul anal, stadiul falic, perioada de laten i stadiul
genital. Fixarea ntr-un anumit stadiu intermediar de dezvoltare determin tulburri
identificabile la vrsta adult, traduse fie prin anumite trsturi dizarmonice de personalitate
fie prin tulburri psihopatologice.

Un loc aparte trebuie oferit colii de la Travistok Clinic, reprezentat strlucit prin
lucrrile lui Michael Balint care, n lucrarea sa Medicul, bolnavul i boala i propune descrierea
procesului privind relaia medic-bolnav, cu efectele secundare neprevzute sau nedorite de
remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care s permit recunoatere n timp util a
procesului patologic i modelul corespunztor de psihoterapie n cadrul acestor relaii complexe.
El a subliniat importana transferului i a ncrcturii afective negative pe care medicul, n
continu confruntare cu boala, o capt, i nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest
tip.
Medicina care ignor psihologia este o medicin biologic i nu antropologic,
depersonalizat, rupt att de dinamica vieii personale ct i de dinamica vieii sociale. (A.
Atanasiu)

Interaciunile psihologiei medicale cu alte domenii de cunoatere i cercetare:

Cu toate aceste domenii are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii.
Psihologia medical interacioneaz i cu psihologia social n cele mai diverse moduri,
de la relaia sociologic medic-pacient la impactul profesiunii medicale cu alte profesiuni conexe
(biologi, chimiti, etc), de la modelul biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind
lumea medicamentului, de la calitatea vieii ca indicator modern de aprecierii a interveniei
terapeutice i a activitii medicale la atitudinea fa de boal i suferin a instituiilor.
Psihologia medical este legat de psihologia diferenial care, prin metodele
psihometrice, testologia i psihodiagnoza, se ncadreaz n principiile generale de evaluare,
etalonare i diagnoz.
O interesant legtur este cu psihologia moral (V.Enchescu), orientnd-se asupra
modalitii n care persoana se concentreaz asupra valorilor morale cu ajutorul crora ea i
cunoate propriile sentimente morale, fiind complementar na cest fel psihanalizei. Psihologia
moral caut s neleag natura individului din punct de vedere sufletesc i moral i s-i
rspund dilemelor legate de sensul vieii i destin. Cutnd s neleag persoana aflat n
suferin, psihologia moral ofer salvarea nu doar ca reparaie, ci i ca psihoterapie.
Psihologia medical are conexiuni strnse cu psihologia culturii i cu problemele teoriei
valorilor. Lumea specific uman este o lume a valorilor (culturale, religioase, etice, estetice etc).
Atitudinea bolnavului fa de medic, fa de boal, fa de moarte depinde de coordonatele sale
culturale. Pentru medicin sunt importante att procesele psihice cu rdcini sociale, ct i cele
cu rdcini biologizante puternice, care in de pulsiuni i temperament, ca i cele care in de
particularitile biografice individuale.
Psihologia medical nu este o psihologie general, care s rein numai caracteristici
comune, nespecifice individualitilor umane, ci este o psihologie difereniat i tipologic. n
cea mai mare parte este o psihologie clinic (n sensul de metoda clinic, adic la patul
bolnavului), dar nu se reduce doar la studiu individului sntos sau bolnav ci pune accentul att
pe date obiective, ct i pe date subiective (introspecia bolnavului, intuiia medicului etc), pe
interaciunea specific medic-pacient i rolurile bine definite ale acestora, pe problematica
profesiunii medicale i pe implicaiile etice.
Psihologia medical nu se reduce la psihopatologie, cu care i ncrucieaz sfera.
Patologia psihicului intereseaz, mai degrab, pe psihiatri. Este mai curnd o patopsihologie,
adic psihologia omului bolnav cu psihicul sntos. (A.Atanasiu) Acest lucru este de real folos
pentru medici, deoarece se tie c marii medici au fost i buni psihologi. Vocaia de medic
include, pe lng calitile intelectuale necesare, i acea cldur sufleteasc i empatie care s se
reflecte n planul interrelaional i s-l apropie de persoana aflat n suferin. Nietzsche spunea
c medicul ideal trebui s aib calitile tuturor celorlalte profesii: elocven de orator, energie
viril de lupttor, suplee de diplomat, fineea spiritului unui detectiv i elocvena unui avocat.
Psihosomatica a aprut n 1818, n scrierile lui Heinroth (internist i psihiatru). Acest
termen desemna influena psihicului asupra somaticului dar i reciproc, intervenia somaticului
asupra schimbrilor din sfera psihic. Studiile unor importani fiziologi, precum Canon i Selye
asupra modificrilor fiziologice aprute n stiuaii de stres, au evideniat faptul c echilibrul
homeostatic al organismului poate tulburat de orice modificare provenit din exterior, ct i din
interior. Cercetrile lui Freud au ntrit acest concept, deoarece el a demonstrat c factorii
psihologici sunt implicai n declanarea unor maladii organice. Ferenczi i Groddeck au
extrapolat modelul psihanalitic asupra bolilor somatice.
Au fost descrise corelaii ntre un anumit profil de personalitate (de exemplu
personalitatea de tip A i boala coronarian) i apariia unei boli.
Tulburarea psihosomatic este acea modificare corporal care are n determinismul su
un factor psihologic ce intervine n declanarea bolii. n contrast cu simularea, simptomele
somatoforme difer de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medicale prin aceea c nu
exist nici o situaie medical care s fie considerat pe deplin responsabil pentru simptomele
somatice.
O mare varietate de acuze somatice conving pacienii, suferinzi din punct de vedere
corporal, c sunt bolnavi, n ciuda unor probleme emoionale sau psihosociale demonstrabile.
Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are doar una parial. Manualul DSM IV (1994)
subliniaz trstura comun a tulburrilor somatoforme: prezena simptomelor fizice care
sugereaz o afeciune aparinnd medicinii interne dar care nu poate fi pe deplin explicat de o
situaie aparinnd medicinii generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare
mintal (cum ar fi atacurile de panic), n contrast cu simularea, nu exist control voluntar. De
cele mai multe ori, pacientul caut explicaiile n plan fizic negnd, uneori cu vehemen,
posibilitatea originii psihodinamice (deoarece sunt implicai factori sau conflicte psihologice) a
problemelor sale.
Somatizarea devine o problem de sntate public deoarece ea determin incapacitate de
munc, incapacitate social. n acelai timp, pacienii cu simptome somatice neexplicate,
recurente, sunt adesea investigai, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive,
cronofage, costisitoare, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode
recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli
somatoforme. n acest caz trebuie luate n considerare problemele emoionale i psihosociale
care sunt demonstrabile, dei acuzele psihosomatice ale bolnavului nu pot fi dovedite. A.
Atanasiu descria situaia unui bolnav cu acuze psihosomatice ca fiind identic cu cea a unui
copil. Bolnavul psihosomatic este comparabil cu copilul care, ascuns ndrtul unei perdele, nu
poate s se mpiedice s o agite pentru a-i semnala prezena. Simptomul psihosmatic provine
dintr-o nevoie interzis, trebuie s exprime aceast nevoie dar, n acelai timp, o disimuleaz.
Concepia aceasta pornete de la ideea c diferite organe au un rol specific n expresia emoiilor,
pentru acest motiv este denumit teoria specificitii perturbrilor psihosomatice. Cercetrile
psihoanalitice au adus o serie de argumente de susinere a interpretrii. Ca rezultat al dezvoltrii,
individul ctig n difereniere dar pierde n elasticitate. Cu ct persoana este mai structurat, cu
att este mai puin capabil s se adapteze la schimbri mare ale mediului. n anumite cazuri, n
faa unor schimbri prea brute, individul care nu are resurse adaptative ncearc s se rentoarc
la un stadiu infantil de funcionare fiziologic (regresie). Simptomele psihosomatice ar aprea
pentru c organele i-au pierdut capacitatea lor de a se adapta: organul atins poate fi acela care, n
copilrie, exprima i satisfcea nevoia actualmente frustrat. Aceasta ntoarcere la un mod
infantil de funcionare fiziologic nu poate s se efectueze dect prin mijlocire nervoas.
Tulburrile somatoforme n DSM-IV:

1. tulburarea de somatizare (care, din punct de vedere istoric, se referea la isterie sau la
sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic care debuteaz naintea vrstei
de 30 de ani, evolueaz mai muli ani i se caracterizeaz printr-o combinaie de
durere i simptome gastro-intestinale, sexuale i -neurologice,
2. tulburare somatoform nedifereniat, se caracterizeaz printr-o suferin fizic
inexplicabil care dureaz cel puin ase luni i se situeaz sub limita diagnosticului
de somatizare,

3. tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite care afecteaz

motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugernd o situaie neurologic sau
 alte situaii de medicin general. Factorii psihologici sunt apreciai c sunt asociai
cu simptomele su deficitele,

4. tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin dureri
care focalizeaz predominant atenia clinic. Factorii psihologici sunt apreciai ca
avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii, agravrii sau meninerii ei,

5. hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav, bazat pe greita
interpretare a somptomelor corporale sau a funciilor corporale,

6. tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un defect corporal imaginar sau

exagerarea unuia existent.

TIPURILE PSIHOCOMPORTAMENTALE

A. Tipul psihocomportamental A boli cardio-vasculare (colecionarii de stresuri sau

workoholicii) se caracterizeaz prin :

a. Competitivitate excesiv,

b. Sentimentul urgenei,

c. Agresivitate i ostilitate,

d. Insecuritate,

e. Activiti multiple,

f. Comportamente autodistructive (fumat, consum de alcool i cafea n exces)

Sistemul nervos este hiperactiv n mod constant la aceti subieci urmate de:
o hipersecreie de noradrenalin
o hipersecreie de testosteron care poate fi responsabil de creterea anabolismului
i de apariia obezitii
n cadrul relaiei medic-pacient nu se recomand ca medicul s cad n plasa simului
competitiv al personalitii de tip A. Nu se negociaz tratamentul sau dieta. Necesit o atenie
sporit din partea medicului i o foarte amre rbdare, mai ales cnd este vorba de schimbarea
regimului de via i al restriciilor (cafea, alcool, tutun)

B. Tipul psihocomportamental B descris n opoziie cu tipul psihocomportamental A

C. Tipul psihocomportamental C afeciuni din sfera oncologic

a. negarea i suprimarea emoiilor, n special a mniei,

 b. evitarea conflictelor,

c. dezirabilitate social exagerat,

d. obedien exagerat,

e. rbdare exagerat,

f. control rigid al emoiilor (antiemoionalitate)

Se consider c tipul psihocomportamental C este predispus la mbolnvire ca urmare a

impactului crescut al hormonilor acumulai (legai de depresie, neputin, disperare). Cea mai
documentat relaie este aceea ntre tipul psihocomportamental C i stresul interiorizat, pe de o
parte, i cancerul, pe de alt parte.

o in cadrul relaiei medic-pacient trebuie inut cont de faptul c :

o pacientul tinde s rmn tcut, indirect i formal, precaut,

o vorbete rar i sec

o este preocupat de calitatea tratamentului

o este contiincios, formalist,

o acord atenie lucrurilor care ar putea s mearg prost,

o investigheaz toate aspectele unei situaii.

D. Tipul psihocomportamental D - pacienii coronarieni - caracterizat prin afectivitate

negativ i inhibiie social.

a. Anxietate

b. Iritabilitate,

c. Stri depresive,

d. Izolare,

e. Reacii exagerate la situaii stresante,

f. Respect de sine redus.

Relaia medic-pacient trebuie s se axeze nu doar pe componenta medical ci i pe

suportul psihologic, tocmai din considerentele c aceti apcieni sunt predispui la anxietate i
depresie, ceea ce le nrutete starea de sntate.. unele studii arat c, dei se remarc
mbuntiri ale strii de sntate a pacienilor coronarieni, cei cu tipul de personalitate D au
nregistrat o stare de sntte mult mai precare comparativ cu pacienii care nu preyentau un tip de
personalitate D. n acest caz, consilierea psihologic este recomandat pentru mbuntirea
calitii vieii.